時(shí)間：2023-02-07 07:46:41
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醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)依其實(shí)施方式有自愿保險(xiǎn)與強(qiáng)制保險(xiǎn)之分。責(zé)任保險(xiǎn)需求的產(chǎn)生不僅是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的結(jié)果，還往往與一國(guó)相關(guān)法律制度的變遷有密切關(guān)系。綜觀各國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，通常是在其商業(yè)性和非商業(yè)性雙重性質(zhì)通盤考慮的基礎(chǔ)上，將其構(gòu)筑為一個(gè)理論體系和運(yùn)作模式均相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)制度?？疾旄鲊?guó)責(zé)任保險(xiǎn)的成長(zhǎng)歷程，在責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展階段，特別是其初始階段，一國(guó)政府往往或秉持積極扶持政策，如日本，或采取強(qiáng)力推行措施，如法國(guó)。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度起步較晚，近年來(lái)隨著醫(yī)患矛盾的激化，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的完善，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求日益增加。然而雖然國(guó)內(nèi)很多省市引入了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保、保險(xiǎn)公司推廣的積極性卻均不見高漲。因此，國(guó)內(nèi)有學(xué)者及業(yè)內(nèi)人士提出應(yīng)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)實(shí)行以自愿投保為主、強(qiáng)制保險(xiǎn)為輔的雙軌制實(shí)施模式。其理由在于，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)依靠市場(chǎng)力量自然演進(jìn)而不是依靠行政力量強(qiáng)行推動(dòng)，依靠外在力量推動(dòng)的保險(xiǎn)需求缺少內(nèi)在動(dòng)力，一旦行政力量疲軟，投保情況會(huì)馬上出現(xiàn)反彈，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)甚至倒退的局面。［1］對(duì)此，筆者認(rèn)為在考慮社會(huì)利益、保險(xiǎn)原理等方面強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿保險(xiǎn)各自利弊的基礎(chǔ)上，應(yīng)從實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的價(jià)值目標(biāo)出發(fā)，在我國(guó)實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以有效分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制推行的正當(dāng)性基礎(chǔ)
(一)根據(jù)成本———收益法律經(jīng)濟(jì)分析理論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不適合采取自愿保險(xiǎn)的模式
正如德國(guó)法學(xué)家耶林所言，權(quán)利的本質(zhì)在于實(shí)現(xiàn)，法律制度的設(shè)計(jì)必須考慮實(shí)效。以多數(shù)人的行為作為其規(guī)范立足點(diǎn)的法律，往往從宏觀角度出發(fā)，在其制度運(yùn)行設(shè)計(jì)中更強(qiáng)調(diào)人的道德屬性而非經(jīng)濟(jì)屬性。經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門科學(xué)，不僅是一種理論，更是一種思維方式，是研究人類理性選擇的思維方法。［2］法律經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一種方法論上的突破，為法律制度的構(gòu)建、法律規(guī)則的解釋提供了全新的視角，充分體現(xiàn)了法律的平衡性。法律經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，成本———收益分析是人的基本思維方式。人們行為的積極性很大程度上來(lái)源于對(duì)于利益的權(quán)衡。就醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的理性人，其投保的目的在于通過交納較少的保費(fèi)而轉(zhuǎn)嫁一部分醫(yī)療損害賠償責(zé)任。根據(jù)納什均衡理論，如果要避免法律關(guān)系的當(dāng)事人因違反或者規(guī)避法律規(guī)定能使自己境況變得更好而不去遵循法律的狀況，則法律制度的設(shè)計(jì)必須實(shí)現(xiàn)納什均衡。具體到醫(yī)患關(guān)系問題，雖然醫(yī)師擁有相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，相較患者而言，在醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的預(yù)防上，成本更小、成功率更大，但問題是相互的。如果在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中對(duì)醫(yī)師苛以過重的責(zé)任，醫(yī)師必然趨向于增加防衛(wèi)性醫(yī)療行為，給病人做本無(wú)必要的化驗(yàn)、檢查，為了自保而因此增加患者的醫(yī)治成本;采取過度的預(yù)防保護(hù)措施，更多的采取保守治療而不愿作風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)、施行新的手術(shù)或突破性的醫(yī)療用藥方案;因恪守告知義務(wù)的履行，貽誤重大急難病癥的搶救時(shí)機(jī)等等，長(zhǎng)此以往，不僅會(huì)損害患者的利益，更會(huì)阻礙新技術(shù)、新療法的開展，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步也必將因此緩滯。根據(jù)選擇的條件約束理論，任何選擇都面臨著制約條件，這種制約可能是多方面的，一個(gè)人的選擇需要考慮別人的選擇。同時(shí)，一個(gè)人的選擇會(huì)隨著約束條件的變化而變化。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，醫(yī)療事故發(fā)生率是保險(xiǎn)人此后保費(fèi)設(shè)計(jì)的一個(gè)重要參考標(biāo)準(zhǔn)，而保費(fèi)的高低在很大程度上又決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保。病患也會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否投保，投保的多少，來(lái)決定是否以及確定的賠償金額，這是其作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的理性人應(yīng)有之義。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)人和病患均會(huì)在衡量相關(guān)當(dāng)事方的選擇的基礎(chǔ)上決定自己的行為，此即法律經(jīng)濟(jì)學(xué)之博弈本質(zhì)。［3］保險(xiǎn)因應(yīng)付風(fēng)險(xiǎn)的需要而產(chǎn)生。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，若要實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)招致的損失最小化，唯有將個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)層面加以分散。就醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而言，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危險(xiǎn)發(fā)生概率往往與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)療水平、醫(yī)療儀器的精密度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度的完善程度成反比。即便在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，不同科室的危險(xiǎn)發(fā)生概率也存在差異。如果醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)采取自愿投保的模式，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的投保熱情將會(huì)與危險(xiǎn)的發(fā)生概率成正比，也即學(xué)者通稱的“逆向選擇”。這將導(dǎo)致投保人的風(fēng)險(xiǎn)一般較大，賠付率較高，保險(xiǎn)人為了自己的利益只能提高保險(xiǎn)費(fèi)率，而當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)率高到一定程度的時(shí)候，該種保險(xiǎn)也就失去了存在的必要。［4］因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不適合采取自愿保險(xiǎn)的模式。
(二)根據(jù)保險(xiǎn)學(xué)理論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度采取強(qiáng)制模式方符合大數(shù)法則原理
大數(shù)法則也稱大數(shù)率，是保險(xiǎn)學(xué)中重要的數(shù)學(xué)法則，能夠解釋幾率出現(xiàn)的相對(duì)次數(shù)。保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)是純粹危險(xiǎn)，雖然每一次危險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、程度無(wú)法預(yù)知，但只要有足夠多的同質(zhì)事例可供觀察統(tǒng)計(jì)，即便這種危險(xiǎn)發(fā)生的損失仍然存在，但不確定性將可能在大數(shù)法則中幾近消失。保險(xiǎn)就是將單個(gè)個(gè)體的危險(xiǎn)移轉(zhuǎn)到專業(yè)的保險(xiǎn)組織中，由于保險(xiǎn)組織集合了多數(shù)個(gè)體的危險(xiǎn)，因此，可以利用損失發(fā)生的相對(duì)穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)消滅危險(xiǎn)發(fā)生不確定的功效。［5］眾所周知，醫(yī)療危險(xiǎn)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，如果保險(xiǎn)人對(duì)投保人的危險(xiǎn)狀況沒有切實(shí)掌握，則無(wú)法提供準(zhǔn)確反映危險(xiǎn)發(fā)生概率的保險(xiǎn)費(fèi)率。因此，根據(jù)大數(shù)法則的要求，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只有采取強(qiáng)制保險(xiǎn)模式，增加投保主體的范圍，才能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)人準(zhǔn)確厘定費(fèi)率提供充分詳實(shí)的數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而設(shè)計(jì)出切實(shí)可行的保單。即便責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的信息不對(duì)稱可能會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，逆選擇和敗德行為可能會(huì)影響保險(xiǎn)人根據(jù)大數(shù)法則厘定的保險(xiǎn)費(fèi)率，進(jìn)而保險(xiǎn)公司陷入應(yīng)付事故損失賠償力有不逮、產(chǎn)品和市場(chǎng)開發(fā)舉步維艱、保險(xiǎn)產(chǎn)品有效供給不足的局面，但保證大數(shù)法則的適用是首要前提。
(三)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任保險(xiǎn)制度采取強(qiáng)制模式有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益，增進(jìn)社會(huì)福祉
正是由于在事實(shí)不清情況下，證明責(zé)任的分配往往成為醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟結(jié)果的決定因素，而證明責(zé)任分配的合理性則成為影響司法裁判公正性的重要依據(jù)。但是我國(guó)既有的立法卻無(wú)法為法官適用法律提供即證明責(zé)任的分配提供更具說服力的推理依據(jù)。正如上文所述，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件的分配，現(xiàn)有的法律依據(jù)主要有2002年開始實(shí)行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》。其中，前者將過錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明;后者則統(tǒng)一將過錯(cuò)、危害行為、損害結(jié)果以及危害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系四要件交由患者證明，僅是通過法律規(guī)定三種情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失。在中國(guó)裁判文書網(wǎng)，輸入搜索關(guān)鍵詞“醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配”進(jìn)行檢索，通過對(duì)于最高人民法院公布的各地判決文書梳理后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)院在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，以及醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)與患者損害結(jié)果之間是否存在法律上的因果關(guān)系，司法實(shí)踐中主要存在兩種典型做法。在上訴人黃壯群(原審原告)訴被上訴人佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院(原審被告)醫(yī)療糾紛一案中①，一審判決醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯(cuò)，二審判決書中寫到:“黃壯群于2011年1月6日因牙齒外傷到丹灶醫(yī)院口腔科(為佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院下設(shè)科室)進(jìn)行治療，黃壯群上訴中主張丹灶醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)并要求丹灶醫(yī)院承擔(dān)損害賠償責(zé)任，黃壯群應(yīng)對(duì)其是否存在損害、丹灶醫(yī)院是否存在過錯(cuò)、損害后果與過錯(cuò)之間是否存在因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。但黃壯群未能提供有效證據(jù)予以證明，故本院對(duì)其主張不予采納?！弊罱K結(jié)果駁回上訴人上訴，維持一審裁判結(jié)果。在最高人民法院公布的這個(gè)案例中，廣東省佛山市中級(jí)人民法院將全部構(gòu)成要件分配給患者舉證證明，在黃壯群無(wú)法舉證證明證據(jù)合法有效的情況下最終承擔(dān)了敗訴后果。
但是在遲明霞和溫明名訴瓦店房第二人民醫(yī)院案②、營(yíng)口市老邊區(qū)人民醫(yī)院訴許忠偉案③、呂林和施曉芬訴東港市中醫(yī)院案④、易新華訴華容縣人民醫(yī)院案⑤以及南京市棲霞區(qū)邁皋橋醫(yī)院訴呂甲案⑥中，法院認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的過錯(cuò)和危害行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)證明責(zé)任，即醫(yī)院在不能證明自己主觀無(wú)過錯(cuò)和危害行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的情形下則應(yīng)承擔(dān)敗訴的法律后果。這些案件中法官并沒有完全采用新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》，而是依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》作為審理案件的依據(jù)。通過筆者梳理不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)司法實(shí)務(wù)部門關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中的因果關(guān)系，以及醫(yī)院方在診療過程中的主觀過錯(cuò)這兩個(gè)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的重大問題，各地做法不一甚至是直接沖突。但這種沖突造成的原因并不是法律使然，因?yàn)樾碌那謾?quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配還是比較明確的，在法律已作出規(guī)定的情況下，各地法院卻出現(xiàn)了規(guī)避法律適用的情形。一定意義上而言，這是司法者對(duì)于立法者關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配不滿的體現(xiàn)。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟的司法實(shí)踐中，患者的證明活動(dòng)存在被醫(yī)方妨礙的客觀現(xiàn)實(shí)性，概括起來(lái)原因主要有如下幾個(gè)方面。首先，患者不具備專門的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，處于信息占有量方面絕對(duì)不對(duì)稱的地位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的診療措施與方法知之甚少。其次，一般就醫(yī)患者基于對(duì)醫(yī)方“治病救人”“永不存損害妄為之心”的天職的內(nèi)心確信，不會(huì)在診療過程中刻意對(duì)相關(guān)醫(yī)療證據(jù)進(jìn)行收集和保存。再次，病歷資料的生成和保管由醫(yī)方單方來(lái)完成，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，醫(yī)方出于對(duì)自身利益的維護(hù)，不可避免地會(huì)利用控制病歷資料優(yōu)勢(shì)，阻礙患方進(jìn)行舉證，而病歷資料在糾紛發(fā)生后存在被醫(yī)方篡改的極大可能性。因此，平衡醫(yī)患雙方在醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配則顯得至關(guān)重要。
二、醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任立法規(guī)定的域外考察
就如何證明醫(yī)療侵權(quán)訴訟中作為被告醫(yī)方的過錯(cuò)，從域外立法規(guī)定看，主要有德國(guó)的表見證明、日本的大致推定和英美法系中的不證自明三種模式。表見證明，是指“法院利用具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則，就一再重復(fù)出現(xiàn)的事件或現(xiàn)象(定型事象)，從已存在的某種事實(shí)，推斷作為證明對(duì)象的待證事實(shí)的過程”［4］。大致推定，是指“當(dāng)存在非因過失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)法則時(shí)，在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無(wú)過失的例外情形，法官便可據(jù)此推定被告存在過失”［5］238。在德國(guó)，對(duì)于一般的醫(yī)療糾紛訴訟，醫(yī)方過錯(cuò)證明采用“表見證明”來(lái)推定診療、護(hù)理主體在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)，但是對(duì)于特別重大的醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)案件則采取證明責(zé)任倒置，即由加害人承擔(dān)自身沒有過錯(cuò)和醫(yī)療結(jié)果與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。從減輕原告病患者的證明責(zé)任或證明負(fù)擔(dān)角度而言，證明責(zé)任倒置的減輕程度要大于表見證明。如何從訴訟法上界定表見證明的性質(zhì)，德國(guó)的民事訴訟理論和實(shí)務(wù)界存在一定的爭(zhēng)議:一種觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂表見證明只是法官在自由心證范圍內(nèi)適用經(jīng)驗(yàn)法則所要解決的問題，所以表見證明本身屬于法官對(duì)于證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的問題;而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，表見證明是法官在醫(yī)療侵權(quán)中用來(lái)克服主要事實(shí)真?zhèn)尾幻魉\(yùn)用的一種方法，因此表見證明的功能本質(zhì)上而言是轉(zhuǎn)移證明責(zé)任。上述兩種觀點(diǎn)，證據(jù)評(píng)價(jià)說是德國(guó)訴訟法學(xué)理論界的通說，也是司法實(shí)踐中法官判例用于采用的學(xué)說。
英美法系中的不證自明與德國(guó)訴訟法上的表見證明具有一定的相似性。具體是指法院利用人們的一般日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，就某一頻繁出現(xiàn)的特定事實(shí)，根據(jù)已經(jīng)證明的業(yè)已存在的客觀事實(shí)，來(lái)推斷某一類似待證事實(shí)也是客觀存在的。如果相對(duì)方提不出反證，該推斷事實(shí)即為真實(shí)的證據(jù)提出過程，不證自明是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的證明負(fù)擔(dān)減輕的問題。日本民事訴訟法學(xué)理論界的通說認(rèn)為，日本立法的大致推定與德國(guó)訴訟法上的表見證明二者內(nèi)涵是基本相同的。所謂大致推定，是指日本法院在訴訟過程中，為了緩解原告證明責(zé)任的負(fù)擔(dān)而使用的一種方法。具體是指“當(dāng)存在非因過失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)法則時(shí)，在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無(wú)過失的例外情形，法官便可據(jù)此推定被告存在過失”。大致推定的性質(zhì)，在日本的學(xué)者中主要有三種觀點(diǎn)。第一，事實(shí)推定說。堅(jiān)持該說的學(xué)者認(rèn)為，大致推定是法官根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則對(duì)事實(shí)所作出的推測(cè)性認(rèn)定，其屬于法官對(duì)于證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的范疇，因此在被告不能提出證明自身沒有過錯(cuò)的反證情況下，法律規(guī)定并沒有強(qiáng)行要求法官作出被告具有過失的司法認(rèn)定，法官根據(jù)自身自由確信和職業(yè)信仰，也可以認(rèn)定被告根本不存在過失行為。第二，證明度減輕說。堅(jiān)持該說的日本學(xué)者認(rèn)為，大致推定最終導(dǎo)致的個(gè)案證明標(biāo)準(zhǔn)的降低是大致推定制度的本質(zhì)。第三，大致推定屬于證明責(zé)任倒置說。堅(jiān)持該說的學(xué)者認(rèn)為大致推定已達(dá)到了倒置證明責(zé)任的效果，將應(yīng)由原告提供的過失證明責(zé)任轉(zhuǎn)移至被告，法官只要作出大致推定，就要由被告對(duì)自身行為不存在醫(yī)療過失承擔(dān)客觀證明責(zé)任［8］。在上述三種理論界的觀點(diǎn)中，事實(shí)推定說處于通說地位，也是日本當(dāng)今司法實(shí)務(wù)部門所采用的學(xué)說。通過筆者對(duì)于域外立法的梳理不難發(fā)現(xiàn)，上述幾個(gè)國(guó)家在處理醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件證明責(zé)任分配問題方面，邏輯上都是首先在認(rèn)定患方承擔(dān)證明責(zé)任的這一前提下，運(yùn)用了一些特定的方法來(lái)緩解作為原告方患者的客觀舉證困難這一現(xiàn)實(shí)問題。綜上所述，關(guān)于各國(guó)在醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配的學(xué)說在法學(xué)理論界和司法實(shí)務(wù)界的經(jīng)驗(yàn)都是相對(duì)成熟的，而各國(guó)對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明困境都在肯定患方負(fù)證明責(zé)任的前提下，為緩和患方的舉證困難所采取的一些特定原則與制度。這對(duì)我國(guó)是一種有益啟示，對(duì)我國(guó)相關(guān)制度的完善有一定的借鑒意義。
三、我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的再思考
醫(yī)療侵權(quán)賠償案件之所以復(fù)雜，它不僅涉及醫(yī)學(xué)與法學(xué)的交叉領(lǐng)域，并且如果妄加推斷，稍有偏差輕則不能使受害者得到應(yīng)有的保護(hù)，還雙方一個(gè)公正，更會(huì)讓兩個(gè)群體對(duì)立，激化矛盾。我們現(xiàn)今的這種“多樣化”的糾紛解決方式缺乏整體的權(quán)威性，尤其是關(guān)于賠償問題，因此必須及時(shí)的建立一個(gè)嚴(yán)格的賠償體制，將雙方的過錯(cuò)情形及是否該涉及賠償做一個(gè)界定。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療侵權(quán) 醫(yī)療服務(wù)合同 過錯(cuò)賠償 責(zé)任歸屬
Abstract： in the process of problems about medical tort， the current law has many scholars are studying. In the policy of our government are also actively promote the medical reform， its primary purpose is to make you sick can see， sick， sick can cure to afford. The current medical tort cases are mostly concentrated in the decision the responsibility， especially a medical institution party's responsibility， rational decision responsibility is to solve the medical tort disputes， only do important procedure fairness， impartiality， the next step fault compensation to make.
Medical tort compensation case is complicated， it is not only related to medicine and law of the cross area， and if the judgement inference， a slight deviation light is cannot make victims get due protection， but also both sides a fair， more will make two groups opposition， sharpened contradictions. We now this kind of "diversity" way to settle disputes the authority of the lack of overall， especially about compensation， and therefore must be timely to establish a strict compensation system， will both sides of the fault situation and whether it involves compensation do a definition.
Keywords： medical tort medical service contract fault compensation responsibility
一、 現(xiàn)階段醫(yī)療侵權(quán)狀況之背景
我們?nèi)魏我粋€(gè)人的生活都會(huì)與醫(yī)院產(chǎn)生聯(lián)系，承擔(dān)著救死扶傷重任的醫(yī)院本來(lái)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)挽救生命于水火的純凈之地。令人遺憾的是，現(xiàn)階段，紛繁復(fù)雜醫(yī)療糾紛成為社會(huì)生活當(dāng)中的一大問題，我國(guó)學(xué)理界的通說是將醫(yī)生對(duì)患者的診治中所構(gòu)成的法律關(guān)系界定為一種服務(wù)合同，即為醫(yī)療服務(wù)合同，這種說法在實(shí)際的操作中存在很大的隱患。一方面，將醫(yī)療合同定為服務(wù)合同使得很多的患者的訴權(quán)無(wú)法得以實(shí)現(xiàn)，無(wú)奈之下只能通過人身侵權(quán)的問題提訟來(lái)進(jìn)行解決，而作為醫(yī)院這一方，患者與醫(yī)院的交涉，迫于醫(yī)院的壓力無(wú)法得到實(shí)際的補(bǔ)償，與此同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說，在確實(shí)不存在過錯(cuò)的情況之下，迫于縮小其所帶來(lái)的消極影響以及醫(yī)院的聲譽(yù)的維護(hù)等方面的原因往往試圖以相當(dāng)數(shù)額的金錢息事寧人，當(dāng)醫(yī)院確實(shí)存在著沒有過失的情形時(shí)，患者由于自然的原因（例如并發(fā)癥、或本身體質(zhì)較弱）死亡或病癥進(jìn)入晚期，如癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散等造成的必然死亡或造成某種損傷的時(shí)候，醫(yī)院出于同情等人道主義因素，面對(duì)這樣的死傷者家屬，多數(shù)皆不得不放棄自身的權(quán)益而對(duì)其家人予以補(bǔ)償。作為醫(yī)生在沒有醫(yī)院保護(hù)之下，獨(dú)自承擔(dān)著道德、職業(yè)前途等方面的損失，還要受到患者家屬對(duì)醫(yī)生家屬的騷擾和人身侵害，我國(guó)曾多次發(fā)生此類案例。患者本身作為弱勢(shì)群體，自身權(quán)益在大多數(shù)情況下無(wú)法得到保障，這種社會(huì)矛盾將會(huì)損著社會(huì)的發(fā)展會(huì)越發(fā)突出，
本文的擬從服務(wù)合同這一基本原理入手，對(duì)于平衡醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任歸屬做一個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)論，希望能夠在一定程度上緩解這一社會(huì)沖突和社會(huì)矛盾，為大家提供一點(diǎn)意見和建議。目的在于呼吁在醫(yī)療侵權(quán)糾紛發(fā)生時(shí)，能夠平衡醫(yī)院、醫(yī)生與患者或患者家屬之間的權(quán)利義務(wù)，做到權(quán)責(zé)明確，定分止?fàn)?，重要的是就患者一方所提出的索賠能夠在立法上予以規(guī)制，確立相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從法律的角度來(lái)化解雙方在糾紛發(fā)生時(shí)由于不理智而造成矛盾進(jìn)一步激化的局面，維護(hù)雙方的基本權(quán)益。
二、關(guān)于本論題國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀
我國(guó)著名民法學(xué)家，中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院楊立新教授在一次題為“醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任”的講座中提到對(duì)于醫(yī)患之間的的法律關(guān)系界定問題。他認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療糾紛的性質(zhì)具有雙重性，既具有違約責(zé)任性質(zhì)，也具有侵權(quán)責(zé)任性質(zhì)，構(gòu)成請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合。同時(shí)，楊教授認(rèn)為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的利益平衡方面，應(yīng)該小心翼翼的尋找一個(gè)利益的最佳平衡點(diǎn)，給醫(yī)院太多的責(zé)任是不對(duì)的，給責(zé)任不夠也不對(duì)。比如說，象這樣簽字之類的事情，責(zé)任應(yīng)該是很大的，但是又存在一個(gè)問題，如果給醫(yī)院過多責(zé)任的話，就會(huì)造成絕大多數(shù)患者的侵害。這種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的成本最終還會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者身上，因?yàn)檠蛎€是出在羊身上。
我國(guó)民法學(xué)者王利明教授曾在其發(fā)表的論文中談到對(duì)于一次美容手術(shù)的失敗，患者提訟要求賠償，適用侵權(quán)責(zé)任法或合同法會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，盡管該案中存在醫(yī)療合同關(guān)系。但長(zhǎng)期以來(lái)，司法實(shí)踐一直將其作為侵權(quán)案件處理，并要求按醫(yī)療事故進(jìn)行事故鑒定。
再俯瞰整個(gè)美國(guó)侵權(quán)法體系，我們不禁會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)，過失侵權(quán)行為當(dāng)之無(wú)愧的才是美國(guó)侵權(quán)法體系中最具代表性、最值得尋味同時(shí)理論形態(tài)也最為精細(xì)的一個(gè)組成。過失侵權(quán)憑借著工業(yè)大革命的東風(fēng)，乘載著講求靈活與實(shí)用，旨在恢復(fù)社會(huì)正義的現(xiàn)代侵權(quán)法的思維路線，成功取代了故意侵權(quán)長(zhǎng)期以來(lái)在侵權(quán)法審判實(shí)踐中的主流地位，一改古老英國(guó)法以令狀為基礎(chǔ)的僵化的救濟(jì)模式，獨(dú)辟出一條充滿荊棘的博弈之路。
過失侵權(quán)作為一種單獨(dú)的法律責(zé)任最早被適用于一些公共服務(wù)性的行業(yè)，比如大眾承運(yùn)人、旅館服務(wù)員、外科醫(yī)生等等。這一類人被認(rèn)為既擁有一定的專業(yè)技能，又面向社會(huì)公眾提供普遍的服務(wù)，從而使得公眾對(duì)于他們的行為自然而然產(chǎn)生安全與質(zhì)量上的期待與信賴，因此當(dāng)他們出于非故意的原因未能提供符合專業(yè)水準(zhǔn)的服務(wù)并傷害到顧客的利益時(shí)，過失侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)也就在所難免了。當(dāng)然，與此同時(shí)這也就為一些新興抗辯事由的出現(xiàn)提供了契機(jī)，如自冒風(fēng)險(xiǎn)、原告過失以及同工原則，從而對(duì)整個(gè)過失侵權(quán)法理論體系的良性發(fā)展起到了某種有益的制衡作用。
1939年《美國(guó)侵權(quán)法重述》（第一版）一書的問世，標(biāo)志著以過失侵權(quán)責(zé)任為主體的現(xiàn)代美國(guó)侵權(quán)法體系的最終穩(wěn)定與成熟。由此可見，在美國(guó)醫(yī)療侵權(quán)是屬于過失侵權(quán)范疇的，因此，我們?cè)趯?duì)醫(yī)療侵權(quán)加以討論時(shí)，勢(shì)必不能偏離過失侵權(quán)所設(shè)定的行為基調(diào)。
三、本文主要觀點(diǎn)、重點(diǎn)及難點(diǎn)
本文通過從合同違約以及侵權(quán)等法理分析入手，聯(lián)系《中華人民共和國(guó)侵權(quán)行為法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)行為法》），結(jié)合我國(guó)當(dāng)前在醫(yī)患糾紛中使用的解決方法方面存在的缺陷和不足，提出個(gè)人的一些完善性的建議。
本文的主要觀點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
首先，聯(lián)系我國(guó)現(xiàn)行《侵權(quán)行為法》，筆者發(fā)現(xiàn)，《侵權(quán)行為法》針對(duì)醫(yī)療賠償方面的條文規(guī)定甚少；并且，還存在對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)的規(guī)定不盡合理的問題。例如：我國(guó)（侵權(quán)行為法）第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：
（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；
……
前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
然而，作者在對(duì)大型醫(yī)院醫(yī)患診療案例的調(diào)查實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)有不少的患者在通過非專業(yè)途徑了解關(guān)于自身疾病的某些“診療方案”，之后再通過熟人介紹去找專家，而在看病時(shí)卻總是拿自己從別處掌握的“診療方案”在于醫(yī)生進(jìn)行“博弈”，大有測(cè)驗(yàn)醫(yī)生專業(yè)水平的意味，仿佛是兩個(gè)內(nèi)行在探討病例。更有個(gè)別患者及其家屬要求醫(yī)生在治療中做出百分百治愈的這種違背醫(yī)療科學(xué)規(guī)律的承諾。如此等等的情形已經(jīng)讓我們的醫(yī)生深切的感受到：這個(gè)患者根本不信任我，要么拿別人的診斷結(jié)果與我爭(zhēng)辯，或是提出不切實(shí)際的要求，他是否真的誠(chéng)心想找我看?。?！試問，這樣的情況下，醫(yī)生的治療要如何進(jìn)行？其中的過錯(cuò)有從何談起呢？
其次，關(guān)于醫(yī)療事故鑒定方面，由于原告、被告以及法官三方對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)和法律知識(shí)存在著不同程度的欠缺，在案件審理的過程中就有不可避免的內(nèi)在缺陷。而法官如何在這些雙方似乎對(duì)立的證據(jù)中明細(xì)各自的責(zé)任。另外醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療服務(wù)合同的糾紛中和判斷醫(yī)療醫(yī)療事故所引發(fā)的人身?yè)p害的賠償中所起到的作用也是不同的。針對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療事故鑒定的方式存在多種問題的現(xiàn)狀，本文也將用較大的篇幅來(lái)進(jìn)行論述、分析以及提出一些作者認(rèn)為可行性的建議。這也是本次畢業(yè)論文的一大重點(diǎn)問題。
在人身?yè)p害鑒定賠償?shù)膯栴}上，通過對(duì)中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院的張新寶教授撰寫的《人身?yè)p害鑒定制度的重構(gòu)》一文的閱讀，我們已經(jīng)知道我國(guó)現(xiàn)行的人身?yè)p害鑒定制度存在性質(zhì)繁多、主題繁雜、管理混亂等問題。而司法實(shí)踐中目前醫(yī)療事故鑒定則處在了一種尷尬的境地，出現(xiàn)了嚴(yán)重的公信危機(jī)。醫(yī)院一方努力將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》納入醫(yī)療事故鑒定的軌道，而患者一方則將此視為“陷阱”，它一度成為惡化醫(yī)患雙方關(guān)系的導(dǎo)火索，諸如此類。今后要重構(gòu)一個(gè)怎樣的鑒定制度體系是一個(gè)焦點(diǎn)問題。
再次，提到醫(yī)療事故鑒定就會(huì)涉及證據(jù)的問題。許多的糾紛實(shí)際上本不會(huì)發(fā)生。令我們感到遺憾的是，許多病人家屬前腳剛在手術(shù)同意書上簽字，后腳在發(fā)生術(shù)前談話所講的可能的并發(fā)癥而引起病人死亡后和醫(yī)院鬧，認(rèn)為醫(yī)生沒有盡力醫(yī)治?，F(xiàn)在的情況是：患者無(wú)法證明醫(yī)院有過錯(cuò)，而醫(yī)院卻也拿不出確鑿的證據(jù)患者的質(zhì)疑，因?yàn)榭陬^證明和術(shù)前同意書不能形成所謂的證據(jù)鏈條，但結(jié)果是病人確實(shí)死在了手術(shù)臺(tái)上或是術(shù)后若干天內(nèi)。醫(yī)院的結(jié)果是給那些患者家屬“撫慰金”，誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)不了了之。這絕不是解決問題的根本途徑。必須盡快完善證據(jù)制度，使得整個(gè)醫(yī)療過程力求清楚明白、沒有死角，責(zé)任到人。
本文的難點(diǎn)在于面對(duì)當(dāng)前牽涉到醫(yī)療糾紛諸多法律例如的《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，然而這些法律卻沒有在現(xiàn)期階段真正起到維護(hù)當(dāng)事人雙方切身利益的作用。而如何將這些法律予以重構(gòu)，建立健全這一領(lǐng)域的理論與實(shí)踐緊密契合的司法體制，是法律學(xué)者要認(rèn)真思考的問題。
四、思路及邏輯
作者擬從合同法意義出發(fā)，以法理作為切入口來(lái)討論對(duì)醫(yī)療合同的理解認(rèn)知和近年來(lái)醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)違約索賠問題。
首先，作者將從法律專業(yè)角度明晰對(duì)醫(yī)患之間的關(guān)系做一個(gè)定位，由于絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同將醫(yī)患之間的關(guān)系認(rèn)定為醫(yī)療合同關(guān)系，那么，我們要討論的就是，如果再去細(xì)分，醫(yī)療合同究竟屬于哪一類合同？
本文分兩種性質(zhì)來(lái)討論，筆者認(rèn)為從醫(yī)師的診療本身來(lái)說它應(yīng)當(dāng)是一種是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同，那么就從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同的一些要件來(lái)證明。所謂技術(shù)服務(wù)合同是指當(dāng)事人一方以技術(shù)知識(shí)為另一方解決特定技術(shù)問題所訂立的合同。而技術(shù)服務(wù)合同，是指當(dāng)事人一方以知識(shí)為另一方解決特定技術(shù)問題所訂立的合同。
技術(shù)服務(wù)合同具有以下特征：第一，合同標(biāo)的是解決特定技術(shù)問題的項(xiàng)目。第二，履行方式是完成約定的專業(yè)技術(shù)工作。第三，工作成果有具體的質(zhì)量和數(shù)量指標(biāo)。第四，有關(guān)專業(yè)技術(shù)知識(shí)的傳遞不涉及專利和技術(shù)秘密成果的權(quán)屬問題。
其次，是關(guān)于技術(shù)服務(wù)合同所引出的違約索賠問題。我們?nèi)绻麑⑨t(yī)療合同納入醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同的范疇，從文章寫作目的出發(fā)，必然就要涉及索賠的問題。
這是我們所做的一種分析，但目前學(xué)界有不同的說法，除了上文所提到的服務(wù)合同說，還有承攬合同說、委托合同說和雇傭合同說等其他的定性。例如中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的周榕，作為醫(yī)務(wù)部門的人員，長(zhǎng)期從事處理醫(yī)患矛盾，他認(rèn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)從整體把握，將其視為由委托（特別情況為承攬）、買賣、租賃等部分組成的混合合同。我們同樣要進(jìn)行甄別。
再次，在進(jìn)行上述的定位之后，我們要討論的就是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)合同中對(duì)于責(zé)任的歸屬和人身侵權(quán)的相關(guān)問題。2009年筆者曾以醫(yī)療過失中的歸責(zé)原則為題撰寫了本科畢業(yè)論文，但鑒于當(dāng)時(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》尚未問世，部分學(xué)術(shù)概念模糊，并且有字?jǐn)?shù)要求，無(wú)法展開論述，故不論研究范圍、系統(tǒng)性或是深度都有大的欠缺。此次在碩士論文中將從合同及侵權(quán)兩法入手，結(jié)合司法實(shí)踐，提出本人的一點(diǎn)見解。
第四，在醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)中有過錯(cuò)并導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害的情況下，就需要啟動(dòng)醫(yī)療事故鑒定，這也是我國(guó)現(xiàn)今處理醫(yī)療事故的一般性程序，其鑒定結(jié)論也是日后在醫(yī)療侵害訴訟中會(huì)被法院采納的重要證據(jù)之一。我們?cè)谶@里將就醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定程序立法、被侵害人訴權(quán)保護(hù)的程序立法、對(duì)于醫(yī)生保護(hù)和醫(yī)院名譽(yù)的實(shí)體法（特別是對(duì)于近年來(lái)新聞媒體方面侵害或者變相損害醫(yī)院、不客觀理智的丑化醫(yī)生形象的侵權(quán)）這幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行論述。
上文中提到只有在診療過程中力求責(zé)任清楚明晰，才能切實(shí)做到定紛止?fàn)?。那么我們?nèi)绾巫龅侥兀窟@里面涉及到多方面的問題，包括醫(yī)生在手術(shù)中如何為能夠證明自己的診療沒有過錯(cuò)，開的處方有否存在嚴(yán)重瑕疵；護(hù)士如何證明自己在送藥和打針的過程中沒有失誤。還有一點(diǎn)也是重點(diǎn)，患者及其家屬在診療過程中是否有不遵醫(yī)囑、任意停藥或未通知主管醫(yī)生擅自離院導(dǎo)致病情中途復(fù)發(fā)造成傷亡。
另有一點(diǎn)，建議醫(yī)院今后利用現(xiàn)在的高科技為手術(shù)，尤其是術(shù)前家屬存有疑慮的手術(shù)保存現(xiàn)場(chǎng)錄像。若日后產(chǎn)生糾紛，這不僅是醫(yī)生為自己準(zhǔn)備的有利的證據(jù)，也是法官判定責(zé)任歸屬的重要參數(shù)。
張新寶教授在他撰寫的《人身?yè)p害鑒定制度的重構(gòu)》一文中對(duì)于涉及到醫(yī)療行為、交通事故、以及食品藥品缺陷等事件中發(fā)生的對(duì)于人身?yè)p害的鑒定，曾寫道：“在人身?yè)p害賠償訴訟中，由交通事故和醫(yī)療行為引發(fā)的訴訟占相當(dāng)高的比例，多數(shù)損害都離不開人身?yè)p害鑒定。但遺憾的是，目前我國(guó)人身?yè)p害鑒定存在諸多的弊端，嚴(yán)重影響到案件事實(shí)的查明和侵權(quán)糾紛的解決，在此情況下，亟需對(duì)現(xiàn)行人身?yè)p害鑒定制度進(jìn)行重構(gòu)?！?/p>
看到張教授的這篇文章，令筆者深受啟發(fā)，盡管意識(shí)到我國(guó)的鑒定體制存在著缺陷，但對(duì)于人身?yè)p害鑒定的重構(gòu)所需要的完善性建設(shè)，由于理論水平所限，不能夠做到如張教授那樣的深入具體。通過進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和探討，在正文中也將對(duì)此問題談出個(gè)人的觀點(diǎn)。
最后，針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》中的不完善之處提出一些建議。
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[9] 丁國(guó)鋒.《我國(guó)將加快侵權(quán)責(zé)任法立法》.《法制日?qǐng)?bào)》：2008年6月15日第4版.
1 特勤人員體檢與健康鑒定
大連療養(yǎng)院的代表報(bào)告了1 000例飛行人員高血壓調(diào)查分析，指出飛行人員作為特殊職業(yè)人群，精神經(jīng)常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，工作環(huán)境干擾影響，噪聲、振動(dòng)、高低氣壓、溫度和吸煙、飲酒、熱攝入量過高等職業(yè)環(huán)境特點(diǎn)及不良的生活習(xí)慣，均是高血壓病的誘發(fā)因素，應(yīng)早期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)干預(yù)，改正不良習(xí)慣，減少、降低發(fā)病率。要求各類人員做好預(yù)防工作。臨潼療養(yǎng)院的代表對(duì)飛行員24 h血壓變異性及其靶器官損害分析，采用24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀。對(duì)32例飛行員原發(fā)性高血壓患者和35例血壓正常者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)。正常血壓呈明顯的晝夜節(jié)律波動(dòng)性，血壓的變異性的機(jī)制目前尚不太清楚，其機(jī)制涉及以下幾方面：①受腦力、體力活動(dòng)的控制。②受交感神經(jīng)系和迷走神經(jīng)平衡的晝夜節(jié)律性變化的影響。③受人體內(nèi)體液、激素(AVP、ANP、RAAS、CGRP等)分泌節(jié)律的調(diào)節(jié)。原發(fā)性高血壓患者因上述調(diào)節(jié)機(jī)制中某一個(gè)或多個(gè)因素的異常，致使血壓波動(dòng)性異常。壓力感受性反射機(jī)制對(duì)維護(hù)機(jī)體血壓的相對(duì)穩(wěn)定性起著重要的作用，高血壓時(shí)常伴有壓力反射功能降低，故血壓變異性增大。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)告，血壓變異性的增大，尤其是收縮壓變異性的增大是早期靶器官損害的表現(xiàn)之一，高血壓病是現(xiàn)役飛行人員中停飛、停學(xué)的最常見原因之一，對(duì)飛行人員原發(fā)性高血壓患者的早期診斷、健康鑒定、延長(zhǎng)飛行年限、保證飛行安全、治療及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。杭州療養(yǎng)院的代表對(duì)改進(jìn)療養(yǎng)院飛行人員健康鑒定工作的建議包括：做了正確把握飛行人員健康鑒定的權(quán)限；正確認(rèn)識(shí)飛行人員健康鑒定的依據(jù)；嚴(yán)格執(zhí)行飛行人員健康鑒定程序；正確進(jìn)行“個(gè)別評(píng)定”；嚴(yán)肅簽署飛行人員健康鑒定結(jié)論；建立正確的飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定思維模式。并針對(duì)近年來(lái)軍隊(duì)療養(yǎng)院飛行人員健康鑒定工作存在的問題，指出了改進(jìn)建議及明確權(quán)限和責(zé)任。桂林療養(yǎng)院的代表重點(diǎn)介紹了艇員亞健康狀態(tài)調(diào)查，對(duì)近二年來(lái)院保健療養(yǎng)的艇員進(jìn)行人、出院兩次“特勤療養(yǎng)員亞健康調(diào)查問卷”測(cè)評(píng)，選用其中最常見的10種主要表現(xiàn)列表進(jìn)行比較。結(jié)果艇員亞健康人數(shù)及發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，體力下降、疲倦、乏力、焦慮、睡眠障礙、情緒低落、易激動(dòng)等因子分值均顯著高于對(duì)照組。經(jīng)過療養(yǎng)期間綜合療養(yǎng)治療癥狀較前明顯緩解，艇員亞健康人數(shù)及發(fā)生率較前明顯降低。提示艇員的亞健康狀況不容樂觀，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)艇員的亞健康防治，以提高艇員的健康水平。峨眉療養(yǎng)院的代表介紹了他們對(duì)飛行人員心律失常發(fā)病特點(diǎn)及健康鑒定進(jìn)行的回顧分析。指出飛行人員心律失常發(fā)病特點(diǎn)：高齡段飛行人員心電圖異常改變發(fā)生率較高；心電圖異常大多表現(xiàn)單一；飛行員心率變化范圍大；所有飛行人員心電圖異常者均無(wú)明顯的心血管病癥狀、體征。要求對(duì)首次出現(xiàn)的無(wú)癥狀飛行人員異常心電圖情況需要進(jìn)行臨床檢查，包括病史，體檢及運(yùn)動(dòng)心電圖研究，必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖及相關(guān)檢查，以確定是由器質(zhì)性心臟病引起還是出現(xiàn)在基本健康或自主神經(jīng)功能失調(diào)基礎(chǔ)之上。對(duì)于原有心電圖異常情況者，運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷心電圖對(duì)澄清或證實(shí)安靜心電圖這一類異常很有幫助，有許多變化，特別是T波的變化只有經(jīng)過一段時(shí)間并觀察以后的一系列心電圖后才能評(píng)定其意義。
2 航空生理心理訓(xùn)練與體能訓(xùn)練
北戴河療養(yǎng)院的代表介紹飛行員體質(zhì)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀及改進(jìn)措施。應(yīng)建立飛行人員體質(zhì)定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，規(guī)范飛行人員體質(zhì)檢查項(xiàng)目和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，為提高飛行人員體質(zhì)，提高其健康等級(jí)，提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)處方。對(duì)于增強(qiáng)體質(zhì)、提高飛行耐力、延長(zhǎng)飛行年限，是非常必要的。經(jīng)過篩選初步認(rèn)定介紹以下10項(xiàng)檢測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：人體成分測(cè)定儀、臺(tái)階實(shí)驗(yàn)測(cè)定儀、反應(yīng)時(shí)測(cè)定儀、坐位體前屈測(cè)定儀、10 m×4往返跑測(cè)定儀、握力測(cè)定儀、縱跳測(cè)定儀、身高體重測(cè)定儀、肺活量測(cè)定儀、旋轉(zhuǎn)平衡測(cè)定儀。杭州療養(yǎng)院的代表探討PHP動(dòng)作與L-1動(dòng)作的抗荷效果，介紹采用YD-1地面加壓供氧鍛煉器，對(duì)保健療養(yǎng)的64名高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員分別進(jìn)行PHP動(dòng)作、L-1動(dòng)作訓(xùn)練。利用肱動(dòng)脈收縮壓及心眼距，按公式計(jì)算出飛行員的抗荷耐力，并將兩組的抗荷效果進(jìn)行比較。結(jié)果采用PHP動(dòng)作、L-I動(dòng)作的兩組飛行員的抗荷耐力均達(dá)到了9 G，并能維持10 s，PHP動(dòng)作訓(xùn)練組的飛行員反映較L-1動(dòng)作組完成得省力、輕松。為了提高高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的抗荷耐力，提高適應(yīng)飛機(jī)高增長(zhǎng)率、高載荷、高角加速度和高認(rèn)知負(fù)荷的能力，主張飛行員采用PHP動(dòng)作。
3 疾病矯治
臨潼療養(yǎng)院的代表介紹了他們采用礦泉浴加藥物對(duì)飛行人員高脂血癥的療效觀察。因高脂血癥是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。資料顯示，飛行人員患高脂血癥呈增高趨勢(shì)，采用礦泉浴加藥物聯(lián)合治療，起到加速藥物吸收、轉(zhuǎn)化、增強(qiáng)脂質(zhì)代謝、抑制膽固醇的吸收、促進(jìn)排泄的作用，比單純藥物降脂效果好。使治療高脂血癥，預(yù)防冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生朝有利方向發(fā)展。青島第二療養(yǎng)院的代表對(duì)海勤人員疾病譜變化趨勢(shì)做了調(diào)查分析，在統(tǒng)計(jì)1 911名海勤人員中，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病640人，發(fā)生率占33.49％。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病包括頸椎病、腰肌勞損、腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰腿痛、外傷、坐骨神經(jīng)痛等。另有資料顯示，高脂血癥、脂肪肝在海勤人員中呈上升趨勢(shì)，前后10年相差、增長(zhǎng)26.75％和12.31％。消化系統(tǒng)疾病近10年呈明顯下降趨勢(shì)。通過前10年組與后10年組疾病譜分析，除運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病仍占第1位外，前5位的順序從第2位開始發(fā)生明顯變化。高脂血癥從前10年組的第8位上升到后10年組的第2位，脂肪肝從第10位上升到第3位，而消化性潰瘍從前10年組的第3位下降到后10年組的第10位，慢性胃炎下降到第4位。因此，海勤人員疾病的防治重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到預(yù)防運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病以及消化系統(tǒng)疾病方面上來(lái)。海勤人員所處在的艦艇部隊(duì)是擔(dān)負(fù)海上對(duì)敵作戰(zhàn)的主要力量，保障海勤人員的身體健康，對(duì)提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。
4 特勤人員醫(yī)學(xué)心理研究
大連療養(yǎng)院的代表著重介紹軍事飛行員應(yīng)對(duì)方式特點(diǎn)和自我和諧的關(guān)系。調(diào)查結(jié)果顯示測(cè)量的軍事飛行員使用最多的應(yīng)對(duì)方式是解決問題，其次選擇的是求助、退避、合理化、幻想、自責(zé)，說明軍事飛行員大多數(shù)采取成熟型的應(yīng)對(duì)方式。這就要求在對(duì)軍事飛行員心理素質(zhì)訓(xùn)練和心理健康教育中，應(yīng)注重多種因素，一方面從培養(yǎng)良好的自我和諧性入手，另一方面著重培養(yǎng)飛行員在各種應(yīng)激事件下正確積極的態(tài)度，形成正確的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，從而能夠采用解決問題一求助的成熟型應(yīng)對(duì)方式，提高軍事飛行員的心理健康水平。杭州療養(yǎng)院的代表分析潛艇遠(yuǎn)航中艇員的非健康心理狀態(tài)，分別是煩躁?duì)顟B(tài)、壓抑狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、恐懼心理。產(chǎn)生的主要原因是遠(yuǎn)航中的工作環(huán)境，遠(yuǎn)航中的生活環(huán)境。心理調(diào)節(jié)及疏導(dǎo)有限。采取的對(duì)策：積極有效開展心理衛(wèi)生宣教和訓(xùn)練；完善遠(yuǎn)航期間文化活動(dòng)設(shè)施和設(shè)備；物質(zhì)準(zhǔn)備充分合理。同時(shí)分別介紹飛行員家庭子女對(duì)婚姻質(zhì)量貢獻(xiàn)性研究；影響飛行員食欲的心理社會(huì)因素研究和軍隊(duì)跳傘運(yùn)動(dòng)員應(yīng)對(duì)風(fēng)格與人格特征心理健康的相關(guān)性研究?？傊岣咛厍谌藛T的心理健康應(yīng)針對(duì)心理健康水平、個(gè)性、生活事件、社會(huì)支持、社會(huì)交際等因素，采取合理的應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力和緩解由應(yīng)激造成的心理緊張是非常重要的。
5 管理
內(nèi)容提要: 目前，全國(guó)的醫(yī)療損害糾紛繼續(xù)呈上升態(tài)勢(shì)，而糾紛處理的法律依據(jù)要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立了“醫(yī)療損害責(zé)任”專章予以統(tǒng)籌解決。對(duì)于救濟(jì)的渠道，《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)新設(shè)醫(yī)療損害糾紛仲裁制度。對(duì)于救濟(jì)的法律依據(jù)，《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)在過錯(cuò)的認(rèn)定、因果關(guān)系的證明及司法鑒定與醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定之間的法律效力協(xié)調(diào)等方面作出權(quán)威性的規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》生效后，可以修訂《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》中的鑒定方式、賠償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定相協(xié)調(diào)。也可以將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》修改為《醫(yī)療損害處理?xiàng)l例》。對(duì)于舉證責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，需要具體規(guī)范來(lái)細(xì)化“不必要的檢查”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于賠償資金的來(lái)源，可借鑒北京等地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，建立賠償責(zé)任的社會(huì)化機(jī)制，提高單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
2009年年底頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立了第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理予以規(guī)制。針對(duì)條文設(shè)計(jì)的科學(xué)性，本文從以下方面予以研究。
一、《侵權(quán)責(zé)任法》調(diào)整的可行性
《侵權(quán)責(zé)任法》一頒布，便引起衛(wèi)生法學(xué)界的廣泛討論。有的學(xué)者提出，醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其產(chǎn)生的損害和傳統(tǒng)的侵權(quán)損害是不同的，主要的表現(xiàn)是：第一，醫(yī)療干預(yù)行為是為保障公共的福利和患者的健康而進(jìn)行的，具有合理性與合法性；而傳統(tǒng)的侵權(quán)行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的私法權(quán)益， 大多不具有合法性。第二，醫(yī)療行為本身是一種對(duì)人體有傷害或者副作用風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)方式，[1]其目的是保護(hù)、改善人體健康；傳統(tǒng)的侵權(quán)行為，除了不當(dāng)?shù)木o急 避險(xiǎn)和不當(dāng)防衛(wèi)等少數(shù)情況之外，目的就是損害。第三，醫(yī)療行為大多是因患方的請(qǐng)求而啟示，即患方的請(qǐng)求導(dǎo)致醫(yī)療傷害風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，這與傳統(tǒng)侵權(quán)損害的“不請(qǐng) 自來(lái)”的特點(diǎn)不符合。[2]本文認(rèn)為，用《侵權(quán)責(zé)任法》解決醫(yī)療傷害糾紛既可以滿足現(xiàn)實(shí)的需要，也可以從法理上找到一些根據(jù)或者啟示。
從現(xiàn)實(shí)需要看，全國(guó)醫(yī)療糾紛目前繼續(xù)呈上升態(tài)勢(shì)，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。僅2008年一年，全國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)到 100萬(wàn)起以上。[3]以上海為例，每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛多達(dá)6000-7000起，86.5％的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生各類醫(yī)療糾紛，70％以上的醫(yī)院遭到過聚眾圍 攻，醫(yī)務(wù)人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發(fā)生的沖擊衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達(dá)100余次。之所以發(fā)生上 述現(xiàn)象，主要的原因在于救濟(jì)的渠道、法律條款的適用、舉證責(zé)任的分配和救濟(jì)資金的來(lái)源等方面出現(xiàn)了一些問題，使處理過程和處理結(jié)果都無(wú)法令雙方當(dāng)事人滿意。醫(yī)療糾紛作為已演變?yōu)橛绊懮鐣?huì)穩(wěn)定的一個(gè)重要問題，需要新的法律規(guī)則予以協(xié)調(diào)解決。而《侵權(quán)責(zé)任法》專設(shè)第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”，正好為這一立法需求 提供了契機(jī)。
從發(fā)展的角度看，需要制定專門的法律解決醫(yī)療傷害糾紛。還必須等到衛(wèi)生法學(xué)發(fā)達(dá)到一定階段，特殊的醫(yī)療糾紛處理法律機(jī)制得到傳統(tǒng)法學(xué)界的普遍認(rèn)可時(shí)才可實(shí)現(xiàn)。就醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則發(fā)展的階段性看，目前，需要《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)立基本的私法規(guī)則，對(duì)醫(yī)療傷害糾紛的解決予以規(guī)范和闡釋。
從立法借鑒的角度看，中國(guó)環(huán)境侵權(quán)責(zé)任法律規(guī)則經(jīng)過30年的發(fā)展，可以為醫(yī)療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展提供一些啟示：第一，污染排放和生態(tài)開發(fā)行為一般是為了滿足國(guó)家和社會(huì)的需要而進(jìn)行的，具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，這與醫(yī)療行為開展的目的正當(dāng)性類似。第二，在現(xiàn)代科技條件下，環(huán)境污染和生態(tài)破壞具有發(fā)生的 高風(fēng)險(xiǎn)性，與現(xiàn)代醫(yī)療傷害的高風(fēng)險(xiǎn)性具有一定的類似性。第三，環(huán)境侵權(quán)糾紛處理所依據(jù)的法律規(guī)則，如無(wú)過錯(cuò)責(zé)任原則、因果關(guān)系間接反證原則、舉證責(zé)任倒置原則等，都是在傳統(tǒng)部門法律的框架內(nèi)創(chuàng)新民事法律規(guī)范實(shí)現(xiàn)的。為了體現(xiàn)這些創(chuàng)新性，各國(guó)現(xiàn)代民法都把環(huán)境侵權(quán)規(guī)則體系納入特殊侵權(quán)法予以對(duì)待。基于此，醫(yī) 療傷害糾紛處理法律規(guī)則的發(fā)展也可以采取這種模式，把醫(yī)療傷害作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊損害對(duì)待，把醫(yī)療損害責(zé)任作為《侵權(quán)責(zé)任法》所認(rèn)可的一種特殊侵權(quán)責(zé)任予以調(diào)整。這種模式，是有利于醫(yī)療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發(fā)展的。
實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法》已經(jīng)考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯(cuò)方面，《侵權(quán)責(zé)任法》盡管沿襲了傳統(tǒng)侵權(quán)法的過錯(cuò)原則，卻為醫(yī)務(wù)人員設(shè)立了系列注意義務(wù)，采取了客觀過錯(cuò)的歸責(zé)方法。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)……”在推定過錯(cuò)的立法確認(rèn)方 面，《侵權(quán)責(zé)任法》第6條規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！卑淹贫ㄟ^錯(cuò)和過錯(cuò)損害的間接反證原則結(jié)合起來(lái)了。這些創(chuàng)新，和環(huán)境污染侵權(quán)責(zé)任的規(guī)則創(chuàng)新一樣，都是在現(xiàn)代民法框架內(nèi)進(jìn)行的?；诖耍梢哉J(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療傷害糾紛納入調(diào)整范 圍，是符合現(xiàn)代法治科學(xué)性、發(fā)展性和階段性要求的?！肚謾?quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產(chǎn)品責(zé)任”、“機(jī)動(dòng)車 交通事故責(zé)任”、“醫(yī)療損害責(zé)任”、“環(huán)境污染責(zé)任”、“高度危險(xiǎn)責(zé)任”、“飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任”、“物件損害責(zé)任”七章納入第二編“特殊侵權(quán)責(zé)任”中，則有利于對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任特殊性的理解，消除部分分歧。
二、救濟(jì)渠道的拓展問題
目前，我國(guó)解決醫(yī)療糾紛主要有當(dāng)事人直接和解、行政調(diào)解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當(dāng)事人之間直接自行和解糾紛的案件數(shù)量最大。好處是當(dāng)事人能夠 直接地表達(dá)觀點(diǎn)和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協(xié)商過程中直接接觸，醫(yī)患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)的現(xiàn)象，容易引發(fā)沖突，或者使沖突升級(jí)。第二，和解的目的是平息紛爭(zhēng)，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下達(dá)成，無(wú)須也無(wú)法堅(jiān)持法律規(guī)則。第三，部分和解是在患方面對(duì)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)院面對(duì)巨大的社會(huì)壓力下進(jìn)行的，存在很多當(dāng)事方被迫接受和解協(xié)議的情況，容易為其他醫(yī)療糾紛的和解所仿效。
行政調(diào)解屬于形式上的公力救濟(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門在調(diào)解中擔(dān)任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)偏袒其管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印象，容易懷疑醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的中立性。相對(duì)而言，患方如果選擇公力救濟(jì)，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應(yīng)的案件受理費(fèi)，需要聘請(qǐng)律師，另外，面對(duì)通曉法律知識(shí)的法官，談判要價(jià)的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟(jì)，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫(yī)療糾紛的司法訴訟目前存在兩個(gè)方面的不足：一是法官一般不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，缺乏審判公正性的專業(yè)基礎(chǔ)；二是醫(yī) 療糾紛的司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定關(guān)系目前還沒有理順，兩者存在法律依據(jù)上的矛盾和鑒定結(jié)果的可能不一致性，使得重新鑒定經(jīng)常進(jìn)行，既浪費(fèi)司法資源，又增加訴訟當(dāng)事人的訴訟成本，延長(zhǎng)訴訟時(shí)間。另外，對(duì)一審判決不服的上訴率也較高?；谶@兩項(xiàng)不足，一些學(xué)者建議，一是中級(jí)以上人民法院可以設(shè)立專門審理醫(yī) 療損害案件的醫(yī)療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應(yīng)熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級(jí)以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的干預(yù)，維護(hù)醫(yī)療事故鑒定的獨(dú)立性。在雙方協(xié)商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。
相對(duì)司法訴訟而言，醫(yī)療糾紛仲裁不必委托另外的機(jī)構(gòu)做醫(yī)療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。加上醫(yī)患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔(dān)任仲裁員的醫(yī)學(xué)專家比較重視自己的名聲，社會(huì)信用比較高，因此仲裁結(jié)果比較容易為醫(yī)患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）的規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛仲裁委員會(huì)由有處理醫(yī)療過失損害賠償案件的豐富經(jīng)驗(yàn)的律師和退休法官組成。[6]但是，我國(guó)目 前的法律、法規(guī)對(duì)這一方式卻缺乏規(guī)定。目前，許多國(guó)家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補(bǔ)充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫(yī)師會(huì)設(shè)立的 醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)就是專門處理醫(yī)療事故的醫(yī)事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫(yī)療損害賠償改革法》(MICRA）特別強(qiáng)調(diào)仲裁在醫(yī)療糾紛處理機(jī)制中 的重要性。[7]
我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》屬于實(shí)體法，不可能對(duì)程序性的責(zé)任追究渠道作出專門規(guī)定。但從性質(zhì)上看，既然《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療糾紛作為民事性質(zhì)的侵權(quán)責(zé)任來(lái)規(guī)定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫(yī)療糾紛仲裁條例》，明確醫(yī)事仲裁的法律地位，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)或者專 門的仲裁機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家等公信度高的專業(yè)人士組成。[8]
三、法律條款的適用問題
目前，通過行政調(diào)解的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫(yī)療糾紛的常用法律依據(jù)，主要有 《中華人民共和國(guó)民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)民法通則》、《最高人民法院關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》沒有協(xié)調(diào)好，現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)了賠償依據(jù)二元化的局面。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定： “本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故?！币簿褪钦f，過失是構(gòu)成醫(yī)療事故的前提條件，無(wú)過失則不構(gòu)成醫(yī)療事故。構(gòu)成醫(yī)療事故的，患方按照該條例第49條的規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。但是，《最高 人民法院關(guān)于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！币簿褪钦f，醫(yī)療機(jī)構(gòu)非過失造成醫(yī)療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來(lái)處理，而應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法通則》來(lái)處理。由于《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國(guó)民法通則》為依據(jù)，且其第1條規(guī)定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請(qǐng)求賠償 義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理”并沒有把有無(wú)過錯(cuò)作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國(guó)民法通則》的法律效力高于 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，只要當(dāng)事人以“人身?yè)p害”為由提起訴訟，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過錯(cuò)，損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國(guó)民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定審理案件。由于《中華人民共和國(guó)民法通則》和 《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，因此，在醫(yī)療糾紛審 判活動(dòng)中，一些法院在社會(huì)壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國(guó)民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，給經(jīng)濟(jì)上處于弱勢(shì)的患方在法律適用上的傾斜。這就導(dǎo)致二元化賠償?shù)木置娉霈F(xiàn)。[9]另外，“二元化”賠償機(jī)制還存在一個(gè)問題，即按照《最高人民法院關(guān) 于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；而因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫(yī)療糾紛案件，以醫(yī)療事故為由提起訴訟的，醫(yī)療事故司法鑒定交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行；以侵犯人身權(quán)為由提起訴訟的，則按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。該規(guī)定既導(dǎo)致了究竟是適用醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導(dǎo)致了對(duì)鑒定報(bào)告采信的混亂。[10]現(xiàn)行兩套鑒定體制和賠償標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致目前醫(yī)療賠償案件難以處理的核心問題。
雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第7條規(guī)定：“行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無(wú)過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定?！钡窃摲▽?duì)于醫(yī)療損害的處理，卻明確設(shè)置了醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的前提條件。也就是說，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯(cuò)造成患者損害的，醫(yī)務(wù)人員或者其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須承擔(dān)賠償 責(zé)任。耐人尋味的是，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過錯(cuò)卻造成患者損害的，《侵權(quán)責(zé)任法》既沒有規(guī)定損害賠償責(zé)任，也沒有否定其他責(zé)任的發(fā)生。也就是說，如果《中華人民共和國(guó)民法通則》在《侵權(quán)責(zé)任法》生效時(shí)失效，那么，醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過錯(cuò)造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]
如果《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)，能夠針對(duì)無(wú)過錯(cuò)醫(yī)療損害設(shè)立相應(yīng)的法律后果，則可彌補(bǔ)現(xiàn)有的立法不足。當(dāng)然，《侵權(quán)責(zé)任法》由于太原則，還需要發(fā)揮條例的實(shí)施協(xié)助作用?！肚謾?quán)責(zé)任法》生效后，建議進(jìn)一步修改和完善《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《侵權(quán)責(zé)任法》中的鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定 相協(xié)調(diào)。如果可能，可將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》修改為《醫(yī)療損害處理?xiàng)l例》。
四、舉證責(zé)任的分配問題
舉證責(zé)任的科學(xué)分配與否，直接影響醫(yī)療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币恍W(xué)者稱之為“舉證責(zé)任倒置”。由于媒體對(duì)“舉證責(zé)任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確理解醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配，給廣大醫(yī)務(wù)人員造成了極大的心理壓力。90％的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，在“舉證責(zé)任 倒置”的壓力下，為了免責(zé)，有必要加強(qiáng)醫(yī)生的自我保護(hù)，把本來(lái)無(wú)須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術(shù)做了。[12]這種“辯護(hù)性醫(yī)療手段”會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。[13]前幾年一些醫(yī)院發(fā)生的天價(jià)醫(yī)療事件，有的甚至達(dá)到550萬(wàn)元，就是典型的例子。[14]
對(duì)于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任分配規(guī)定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)表面舉證責(zé)任，即應(yīng)當(dāng)對(duì)其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員之間存在事實(shí)上的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、其受到人身?yè)p害、損害的金額等承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患方不能提出這些證明，其請(qǐng)求權(quán)是 不能得到人民法院支持的。如果患方對(duì)損害救濟(jì)請(qǐng)求權(quán)達(dá)到了表見真實(shí)的程度，得到法院的初步認(rèn)可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員就負(fù)有下一步的舉證責(zé)任。也就是說，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移了。按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)，證明其醫(yī)療行為與患者所受損害之間不存 在因果關(guān)系，且其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出具有合理說服力的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。這一組規(guī)則具有合理性，因?yàn)榕e證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。診療過程中的檢查、化驗(yàn)、病程記錄都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面實(shí)施或掌握，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方， 由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。[15]對(duì)于這一套邏輯規(guī)則，《侵權(quán)責(zé)任法》正式公布時(shí)，只繼承了草案設(shè)立的主觀過錯(cuò)、過錯(cuò)推定和過錯(cuò)損 害舉證責(zé)任倒置相結(jié)合的過錯(cuò)認(rèn)定模式，卻擯棄草案設(shè)立的過錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系推定制度，即“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反 證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員過分害怕承擔(dān)責(zé)任，采取過分檢查和醫(yī)療的行為， 《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范，實(shí)施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛(wèi)生部頒布有關(guān)規(guī)范予以細(xì)化。
五、賠償資金的來(lái)源問題
醫(yī)療損害區(qū)別于其他侵權(quán)行為主要在于以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療人人都需要，是公益性的事業(yè)，具有活動(dòng)的社會(huì)正當(dāng)性特點(diǎn)。二是醫(yī)療具有高風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)既來(lái)自病人的特殊體質(zhì)，也來(lái)源于自然環(huán)境條件和醫(yī)療方式的固有風(fēng)險(xiǎn)。而且這種風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，一般不需要有大的過錯(cuò)。三是醫(yī)療服務(wù)不同于其他民事服務(wù)，它一般不 是等價(jià)服務(wù)，往往建立在政府的補(bǔ)貼之上?；诖?，一些學(xué)者目前反對(duì)將醫(yī)療損害納入《侵權(quán)責(zé)任法》之中。本文認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權(quán)行為。盡管這種侵權(quán)行為屬于特殊的侵權(quán)行為，但它畢竟屬于侵權(quán)行為，仍然可以作為侵權(quán)行為的一個(gè)特殊現(xiàn)象予 以規(guī)范。
無(wú)論古今中外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從事的都是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作。一方面，社會(huì)要求每位醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上精益求精、優(yōu)質(zhì)高效。另一方面，也要關(guān)心和愛護(hù)這支隊(duì)伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵(lì)他們進(jìn)行醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，減輕國(guó)家和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是，現(xiàn)在的立法，包括《侵權(quán)責(zé)任法》的制定，都給醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加 嚴(yán)格的注意義務(wù)，施加很大的舉證負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)上的賠償責(zé)任。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)具有社會(huì)正當(dāng)性的特點(diǎn)，我們不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)具有一兩次重大過失而使其陷入運(yùn)轉(zhuǎn)困難的境地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫(yī)人員。最好的分散賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的辦法是實(shí)現(xiàn)責(zé)任的社會(huì)化，集萬(wàn)家之財(cái)，保一家之難，提高單個(gè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。社會(huì)化的手段包括建立賠償基金和醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)兩種方式。如果建立賠償基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)向基金管理機(jī)構(gòu)繳納費(fèi)用。這需要額外成立一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)里，難以得到國(guó)家、社會(huì)和市場(chǎng)的有效響應(yīng)。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對(duì)重大 醫(yī)療事故賠付上相對(duì)捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)成為社會(huì)的必然要求。一旦建立醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司作為責(zé)任承擔(dān)方，不僅參與醫(yī) 療機(jī)構(gòu)平時(shí)的運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)管，也參與醫(yī)療糾紛的處理，這會(huì)有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)范化。另外，由于有賠償實(shí)力雄厚的保險(xiǎn)公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規(guī)范地解決了問題，患方也不會(huì)到醫(yī)院鬧事，也保證了醫(yī)院的正常工作。
但是，一些條件好的大醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較好的基層衛(wèi)生院，因?yàn)楹苌侔l(fā)生醫(yī)療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險(xiǎn)成本”的僥幸心理，不愿意參加醫(yī)療事故責(zé) 任保險(xiǎn)。而這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力爭(zhēng)取的對(duì)象。另外，一些條件差的小醫(yī)院和醫(yī)患關(guān)系較差的基層衛(wèi)生院，因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的已經(jīng)難以繼續(xù)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，普遍希望加入醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)自己的醫(yī)療損害賠償負(fù)擔(dān)。可是，這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)又是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)竭力遠(yuǎn)離的對(duì)象。面對(duì)大醫(yī)院和好醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的冷 淡，因這項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒有保險(xiǎn)規(guī)模效應(yīng)的保障，保險(xiǎn)公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協(xié)調(diào)下，一些地方已經(jīng)制定了相關(guān)的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛(wèi)生局了《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，規(guī)定從2005年1月1日起北京市所有國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。[18]
只有科學(xué)地設(shè)計(jì)理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患方等各方利益，必須對(duì)保險(xiǎn)方案的可操作性和各方的接受度進(jìn)行充分的調(diào)研和評(píng)估。科學(xué)預(yù)測(cè)保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一項(xiàng)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案。[19]在保險(xiǎn)政策的基本框架初步確定后，選擇一個(gè)或者幾個(gè)管理規(guī)范的保險(xiǎn)公司[20]制定初步的實(shí)施方案。方案運(yùn)作之前，衛(wèi)生行政管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門聯(lián)合組織力量，對(duì)初選方案進(jìn)行綜合評(píng)估，從保費(fèi)計(jì)算合理、保障程度高、具有前期運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)等方面綜合評(píng)估。例如，《關(guān)于北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》要求醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率要按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的大小、保 險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則和微利原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整。
醫(yī)療事故處理是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)成立一個(gè)專門的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理部門，聘請(qǐng)一些相關(guān)的專業(yè)人員，承擔(dān)定損、定責(zé)等處理和索賠工作。此外，醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，外國(guó)的長(zhǎng)期實(shí)踐表明，其運(yùn)轉(zhuǎn)需要政府的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、適 當(dāng)干預(yù)和補(bǔ)貼，因此，為了確保我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)的良性運(yùn)行，有必要建立政府推動(dòng)、政府補(bǔ)貼和市場(chǎng)運(yùn)作的良性機(jī)制。這些措施需要《侵權(quán)責(zé)任法》在有機(jī)會(huì)修訂時(shí)予以采納。
注釋:
[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對(duì)人體的副作用等。
[2]少數(shù)情況是依醫(yī)生的職責(zé)而啟始。
[3]《全國(guó)醫(yī)療糾紛年逾百萬(wàn)衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。
[4]一些人也指出，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解制度也具有可供推廣的價(jià)值。參見《全國(guó)醫(yī)療糾紛年逾百萬(wàn)衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行調(diào)解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。
[5]《建立我國(guó)醫(yī)事仲裁機(jī)制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時(shí)間：2009年10月21日。
[6]楊立新、袁雪石：《美國(guó)醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時(shí)間：2009年11月1日。
[7]楊立新、袁雪石：《美國(guó)醫(yī)療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫(yī)療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時(shí)間：2009年11月1日。
[8]《醫(yī)療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時(shí)間：2009年10月25日。
[9]如梁慧星教授在《中國(guó)大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，二元化賠償機(jī)制的出現(xiàn)和人民法院的內(nèi)部認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一有關(guān)。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時(shí)間：2009年11月5日。
[10]《論處理醫(yī)療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時(shí)間：2009年11月2日。
[11]如梁慧星教授在《中國(guó)大陸侵權(quán)責(zé)任立法》一文中指出，《侵權(quán)責(zé)任法》生效后，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五章“醫(yī)療事故賠償”將同時(shí)廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時(shí)間：2009年11月5日。
[12]《“過度手術(shù)”當(dāng)止》，載《醫(yī)師報(bào)》2009年10月29日。
[13]劉以賓：《分析：醫(yī)生過度治療已成全社會(huì)風(fēng)氣》，載《中國(guó)青年報(bào)》2005年12月9日。
[14] 《550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時(shí)間：2009年11月2日。
[15]《最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時(shí)間：2009年11月4日。
[16]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國(guó)際金融報(bào)》2004年11月12日。
[17]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國(guó)際金融報(bào)》2004年11月12日。
[18]黃蕾：《強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)決“醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金”》，載《國(guó)際金融報(bào)》2004年11月12日。
醫(yī)院進(jìn)行過度檢查屬違法
新聞事件:今年5月8日,廣州龍先生的5歲女兒,誤吞一根3厘米長(zhǎng)的鐵制彎針,被送至廣州一家醫(yī)院治療。病愈出院時(shí),龍先生發(fā)現(xiàn)收費(fèi)清單上竟有217個(gè)檢查項(xiàng)目,包括梅毒、艾滋病、類風(fēng)濕檢查等。
法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。
律師解讀:一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益為目的,小病大治,開大處方,形成天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用。即將施行的《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的檢查進(jìn)行了約束。
醫(yī)療過錯(cuò)可申請(qǐng)精神賠償
新聞事件:2003年5月15日,河南一男子到醫(yī)院進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。由于醫(yī)院的過錯(cuò),造成李某壞死,最后被全部切除。男子將醫(yī)院告上法庭,二審法院判決醫(yī)院賠償該男子10萬(wàn)元精神損害賠償金。
法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定,侵害他人人身權(quán)益,造成他人嚴(yán)重精神損害的,被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。
律師解讀:該條規(guī)定同時(shí)也適用醫(yī)療損害責(zé)任?；颊咭蜥t(yī)療事故受到人身權(quán)益損害,造成嚴(yán)重精神損害的,有權(quán)要求精神損害賠償。
醫(yī)院泄露患者隱私屬侵權(quán)
新聞事件:張女士前不久因疼痛到醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)為她檢查的是一位男醫(yī)生,診室內(nèi)還有四五個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生,有男有女。檢查時(shí),暴露在眾目睽睽之下時(shí),張女士感到非常難堪。
法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條規(guī)定,醫(yī)院泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
律師解讀:患者的病情及健康資料屬于個(gè)人隱私。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定,結(jié)合去年實(shí)施的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》相關(guān)規(guī)定(學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生,在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán),不得損害患者的合法權(quán)益),張女士有權(quán)要求診室內(nèi)的實(shí)習(xí)醫(yī)生離開。
律師支招:如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱瞞實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床見習(xí)的情況,患者有權(quán)拒絕檢查,有權(quán)立即向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或衛(wèi)生主管部門反映,要求妥善處理。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療過錯(cuò)證明責(zé)任分配，過錯(cuò)原則過錯(cuò)推定，無(wú)過錯(cuò)原則
2010年7月1日施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，將醫(yī)療損害分為醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理?yè)p害和醫(yī)療產(chǎn)品損害。[1]在歸責(zé)原則上，明確了醫(yī)療技術(shù)損害和醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的成立，原則上適用過錯(cuò)原則，有條件地適用過錯(cuò)推定；醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無(wú)過錯(cuò)原則。醫(yī)療過錯(cuò)的有無(wú)是決定醫(yī)療損害責(zé)任是否成立的關(guān)鍵，過錯(cuò)的證明責(zé)任分配攸關(guān)訴訟的勝負(fù)。從表面上看，證明責(zé)任分配是提供證據(jù)責(zé)任（行為責(zé)任）的歸屬，而實(shí)際上是客觀證明責(zé)任（結(jié)果責(zé)任）在當(dāng)事人間的分配，更重要的這種責(zé)任的分配常常影響到訴訟結(jié)果。[①]因此，有必要對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)醫(yī)療過錯(cuò)條款進(jìn)行深度解讀，理解其立法價(jià)值選擇，以期對(duì)實(shí)踐有所裨益。
一、分配醫(yī)療過錯(cuò)證明責(zé)任應(yīng)當(dāng)考慮的因素
在我國(guó)民事立法上，對(duì)“醫(yī)療過錯(cuò)”要件的證明責(zé)任分配，經(jīng)過了《民法通則》的原告承擔(dān)到《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《民事證據(jù)規(guī)定》）的被告舉證，再到《侵權(quán)責(zé)任法》的修正，實(shí)質(zhì)反映出立法者對(duì)諸多利益、價(jià)值權(quán)衡的結(jié)果。立法者考慮下文論述的各種因素，分別依據(jù)不同的法律價(jià)值判斷，從而決定將“過錯(cuò)”的證明責(zé)任分配給何方承擔(dān)。
（一）醫(yī)療行為的復(fù)雜性與固有風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)療行為本質(zhì)上的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性、偶然性和不確定性決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)只能是一種方法義務(wù)而非結(jié)果義務(wù)。醫(yī)方所負(fù)擔(dān)的義務(wù)是診療行為本身法律論文，診療義務(wù)的抽象性表現(xiàn)為“進(jìn)行醫(yī)學(xué)上認(rèn)為適當(dāng)?shù)脑\療”。由于人體機(jī)能的復(fù)雜性及患者行為的不可預(yù)測(cè)性所導(dǎo)致的診療行為的不確定性，使得在診療全過程中所進(jìn)行的各個(gè)具體的診療行為，都不是能預(yù)定的，醫(yī)護(hù)人員只能根據(jù)某個(gè)時(shí)間、某個(gè)局面的實(shí)際情況，選擇、實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療行為。[2]診療行為的手段性，一般不能確保醫(yī)療行為必須發(fā)揮某種治療效用或?qū)崿F(xiàn)治療結(jié)果。
同時(shí)也應(yīng)考慮到，正是因?yàn)獒t(yī)療行為具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患者及其家屬不可能具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識(shí)，處于弱勢(shì)的一方。并且作為重要證據(jù)的病歷記載均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的勢(shì)力范圍內(nèi)，損害發(fā)生后，醫(yī)方有充分的時(shí)間篡改證據(jù)，將對(duì)其不利證據(jù)銷毀論文格式范文。因而，普通人對(duì)醫(yī)療行為的技術(shù)性無(wú)法清楚認(rèn)識(shí)，欠缺舉證能力。
（二）醫(yī)學(xué)的發(fā)展與成本
現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)可實(shí)現(xiàn)部分治愈疾患的目的，但也存在一定的傷害性，作為醫(yī)療侵權(quán)行為“受害人”的患者，同時(shí)也是“受益人”。如果不能正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療行為的特殊性，簡(jiǎn)單地將所有醫(yī)療損害糾紛的過錯(cuò)要件的證明責(zé)任分配給醫(yī)方，實(shí)質(zhì)是將醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，將會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)的不發(fā)展和不作為，阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康持續(xù)發(fā)展。
但是，醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要成本、風(fēng)險(xiǎn)也不應(yīng)由患者一方承擔(dān)。如果將醫(yī)務(wù)人員探索未知領(lǐng)域疾病而使患者遭受的損害或風(fēng)險(xiǎn)完全由患者承擔(dān)，相對(duì)于整個(gè)社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這對(duì)患者而言是個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。
（三）醫(yī)患雙方的公平性
目前人類發(fā)現(xiàn)的疾病一共是4萬(wàn)余種，能夠徹底治療的只有6%左右，60%的疾病依靠人體自身免疫系統(tǒng)自愈，30%多的疾病是至今無(wú)法醫(yī)治的。[3]每一患者主動(dòng)求醫(yī)時(shí)，其本身已罹患疾??；加之在治療過程中，由于患者個(gè)體的差異、并發(fā)癥，患者及其家屬是否配合等因素，無(wú)法證明患者的病患無(wú)法治愈甚至惡化是由于自身的原因還是醫(yī)方的過錯(cuò)。所以，將所有情形下醫(yī)療損害過錯(cuò)的證明責(zé)任分配給醫(yī)方不能體現(xiàn)法律的公平與平等。
對(duì)處于弱勢(shì)一方的患者而言，糾紛解決中的“沉默共謀”和“證明受阻”也是不能不考慮的因素。德國(guó)學(xué)者漢斯﹒普維庭提出過一個(gè)“證明受阻”的概念，是指負(fù)有證明責(zé)任的當(dāng)事人的對(duì)方當(dāng)事人由于故意或過失行為妨礙了可能證明的提出，因而提供證明落空。[4](271)而且醫(yī)療糾紛中的專家一般均為醫(yī)師法律論文，與被訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)有這樣那樣的聯(lián)系，在依據(jù)事實(shí)作證將會(huì)對(duì)醫(yī)方不利時(shí)，專家證人保持沉默是難以避免的。
立法者正是基于對(duì)上述因素的權(quán)衡，既考慮患者合法權(quán)益應(yīng)有的補(bǔ)償和救濟(jì)，又兼顧醫(yī)方的合法權(quán)益及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)“醫(yī)療過錯(cuò)”規(guī)定了多元的證明責(zé)任分配體系（詳見下表）。
歸責(zé)原則
《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定
患者的證明責(zé)任
醫(yī)方的證明責(zé)任
過錯(cuò)責(zé)任
54條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任
證明存在違法行為、損害事實(shí)、行為過錯(cuò)及因果關(guān)系
過錯(cuò)推定
58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料
證明存在違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系
證明不存在過錯(cuò)
無(wú)過錯(cuò)責(zé)任
59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償
