時(shí)間：2023-07-06 16:13:17
序論：在您撰寫顱內(nèi)高壓患者的護(hù)理時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
高血壓并腦出血,由于血腫及周圍組織水腫引起顱內(nèi)壓增高而影響顱內(nèi)血液循環(huán),使腦水腫進(jìn)一步加重,嚴(yán)重者可致腦疝,危及生命。必須及時(shí)、適量地給予脫水劑治療,緩解癥狀,使患者能度過急性期,進(jìn)入恢復(fù)期,但是,如果大劑量使用脫水劑,易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂,加重病情。筆者總結(jié)了1998年6月~2007年10月在本科住院腦出血顱內(nèi)高壓者采用脫水治療的護(hù)理體會(huì)及臨床觀察。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組38例中男26例,女12例,年齡50~70歲,平均62歲,高血?、羝?0例,未檢查過血壓而以腦出血就診8例。并發(fā)癥:肺部感染8例。意識(shí)狀況:神志模糊20例,昏迷5例。轉(zhuǎn)歸、好轉(zhuǎn)恢復(fù)出院30例,無變化6例,死亡2例。
1.2 方法 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,以防止腦疝形成急性期的主要治療原則。脫水劑的使用至關(guān)重要,臨床上使用快速靜脈滴注和靜推,短時(shí)間內(nèi)大量快速使用脫水劑可能致心、腎、肺功能急性衰竭,導(dǎo)致腦缺血、缺氧進(jìn)一步加重,因此,適量的脫水劑治療的關(guān)鍵,通常采用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的方法,甘露醇用量每次0.25g/kg,加壓靜滴20～30min內(nèi)完成,6～8h1次,心功能不全者要減速滴注,以不心慌、胸悶為度,高齡患者可給半量滴入,減少甘露醇的用量。
2 觀察及護(hù)理
2.1 意識(shí)狀態(tài)及生命體征顱內(nèi)高壓患者常表現(xiàn)劇烈頭痛,惡心、嘔吐、嗜睡,甚至昏迷,應(yīng)用脫水劑后,上述癥狀可減輕,說明降壓效果良好。伴有血壓升高,脈搏增快或緩慢,呼吸也趨向正常,神志清醒的患者能主動(dòng)要求飲水,以解除口渴等不適。而意識(shí)模糊,語言障礙的患者經(jīng)脫水劑治療后1～2d如未能及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì),可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,表現(xiàn)為非顱內(nèi)壓增高性躁動(dòng),脈搏細(xì)速,血壓降低,腦細(xì)胞降低,腦細(xì)胞因脫水萎縮,可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能受損,意識(shí)狀態(tài)可逐漸加深。如果觀察不細(xì)致,可誤以為原發(fā)癥所至而未引起重視。當(dāng)合并應(yīng)激性血糖增高,可誘發(fā)非酮證性高滲透壓血糖腦病。病人表現(xiàn)為高度脫水,并有意識(shí)障礙,抽搐,偏癱加重,必須認(rèn)真觀察患者神志,瞳孔、生命體征的變化,并限制糖量攝入。
2.2 尿量 使用脫水藥物后,可通過尿量來觀察判斷降顱內(nèi)壓的效果及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。如甘露醇注入后一般10min左右開始發(fā)生作用,2～3h利尿作用達(dá)最高峰,持續(xù)可達(dá)6h,應(yīng)用劑量(20%甘露醇250ml)4h應(yīng)有尿量500～600ml,平均每小時(shí)應(yīng)有尿量>100ml,才能達(dá)到降顱內(nèi)壓的目的。如果每小時(shí)尿量
【關(guān)鍵詞】脫水治療；腦出血；顱內(nèi)高壓；護(hù)理
腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也成自發(fā)性出血，占急性腦血管病的20%-30%，發(fā)病率為60-80人/10萬人口/年，急性期病死率約為30-40%，是急性腦血管病中最高的。腦出血常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)生病。高血壓患者發(fā)生此疾病的幾率很大，也為此疾病的高發(fā)因素之一?；颊甙l(fā)生疾病之后如仍有高血壓疾病發(fā)生，會(huì)致使患者的腦部疾病發(fā)展更加嚴(yán)重，故需給予患者及時(shí)的治療措施，以避免患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)患者因藥物應(yīng)用易于出現(xiàn)體液平衡失調(diào)的現(xiàn)象，對(duì)患者的影響很大，故需對(duì)患者進(jìn)行精心地護(hù)理，以保障患者的安全。筆者對(duì)2010年10月-2011年6月筆者所在醫(yī)院治療的58例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討應(yīng)用脫水治療腦出血顱內(nèi)高壓患者護(hù)理方法及效果，總結(jié)如下。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象筆者對(duì)2010年10月-2011年6月筆者所在醫(yī)院治療的58例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，22例患者為女性，36例患者為男性，患者的年齡為39-86歲，中位為64歲。1例患者有應(yīng)激性血糖升高的合并疾病，4例患者為肺部感染，10例患者為糖尿病，4例患者為腎功能不全，39例患者有高血壓?、笃诘暮喜⒓膊 Ｋ谢颊咧?例患者有昏迷表現(xiàn)，35例患者有神志模糊表現(xiàn)。所有患者經(jīng)治療后3例患者死亡，6例患者疾病出現(xiàn)惡化或沒有其他變化，49例患者治愈。所有患者中有40例（69%）患者的年齡大于60歲。
1.2方法所有患者中8例患者為輕度腦水腫，50例患者為重度，給予其進(jìn)行脫水治療，給予患者應(yīng)用125-250ml，20%甘露醇進(jìn)行靜點(diǎn)治療，4-5d為一個(gè)療程。患者腦水腫改善后開始減量。
2結(jié)果
所有患者中3例患者經(jīng)治療死亡，治療沒有效果或出現(xiàn)惡化的患者有6例，治療好轉(zhuǎn)的患者有49例。給予患者治療期間，3例患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的表現(xiàn)，2例患者出現(xiàn)高滲性脫水的表現(xiàn)，給予患者對(duì)癥處理后患者情況改善。
3護(hù)理措施
3.1對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切的觀察患者的各項(xiàng)生命體征可以反映患者的疾病情況，故在給予患者應(yīng)用藥物后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切地觀察，了解患者的脈搏、血壓、體溫、呼吸等情況。應(yīng)用藥物之后患者多想進(jìn)行飲水，這是因?yàn)樗幬锏脑颉Ｔ诮o予患者應(yīng)用藥物1-2d后為重點(diǎn)時(shí)段，此時(shí)應(yīng)對(duì)患者的各項(xiàng)體液平衡進(jìn)行觀察，此期間患者易于發(fā)生水電解質(zhì)平衡。如患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、躁動(dòng)的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予重視，不應(yīng)把此作為患者疾病的表現(xiàn)，出現(xiàn)延誤的情況發(fā)生。對(duì)于應(yīng)激性血糖增高的合并疾病應(yīng)首先控制患者的糖攝入量，對(duì)其進(jìn)行密切的觀察，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。
3.2給予患者應(yīng)用藥物之后應(yīng)對(duì)患者的尿量進(jìn)行觀察，其可作為評(píng)價(jià)患者的一種標(biāo)準(zhǔn)。故護(hù)理工作中應(yīng)對(duì)患者的尿量進(jìn)行仔細(xì)地記錄，如患者的尿量比較少，應(yīng)馬上對(duì)患者進(jìn)行檢查，查處具體原因，避免其他疾病發(fā)生。如患者的顱內(nèi)壓出現(xiàn)上升的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)控制對(duì)患者的輸液量，可通過消化道給予患者補(bǔ)充。
3.3合理飲食如患者為昏迷表現(xiàn)可給予患者應(yīng)用鼻飼的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持?；颊叩臓I養(yǎng)應(yīng)給予保障，避免出現(xiàn)意外情況?；颊邞?yīng)多進(jìn)行飲水。
3.4皮膚黏膜的改變甘露醇脫水后，作用迅速，大部分從腎臟排出，并帶走大量水分，使患者呈輕度脫水狀態(tài)，表現(xiàn)皮膚彈性差，黏膜干燥，呼吸道分泌物粘稠，舌體干紅、粗糙。在護(hù)理中，對(duì)于吸痰困難，痰液粘稠的患者給予超生霧化吸入。同還需考慮液體量是否不足，結(jié)合臨床癥狀，給予糾正，對(duì)于臥床患者，應(yīng)定時(shí)給予翻身、叩背，每1-2小時(shí)一次，防止褥瘡的發(fā)生。
3.5加強(qiáng)對(duì)心肺功能的觀察甘露醇快速注入體內(nèi)短期內(nèi)可使血容量驟增，心臟負(fù)荷加重，已有心肺功能不全的患者，易誘發(fā)心衰，用藥后如發(fā)生呼吸困難、煩躁不安、心率增快應(yīng)及時(shí)停止使用甘露醇并報(bào)告醫(yī)生，對(duì)心功能不全者，最好使用速尿脫水。因?yàn)樗倌虿辉黾尤萘控?fù)荷，對(duì)腦水腫合并左心衰者尤為適用，遇有心功能不全，但又因?yàn)椴∏樾枰酶邼B性脫水劑時(shí)，可先給利尿劑，然后再給高滲透脫水劑，但更需注意水、電解質(zhì)平衡。
3.6電解質(zhì)的鑒定甘露醇及速尿除能迅速增加尿量外，還明顯增加尿鈉、鉀的排出，速尿還增加氯的排出，因過度利尿可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低血鈉、低血鉀癥，前者可表現(xiàn)表情淡漠、食欲不振、頭痛、視力模糊以及肌肉痙攣、脈搏細(xì)速、血鈉低于正常，后者主要表現(xiàn)為精神萎靡、惡心、嘔吐、腹脹、胸麻痹而發(fā)生尿潴留、肌無力、腱反射減弱或消失。循環(huán)反面可發(fā)生心律不齊，血壓下降，血鉀低于正常，心電圖呈缺鉀改變，由于腦出血患者年齡偏高，腎小球濃縮功能差。如脫水后未及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分，可導(dǎo)致血管痙攣，尿量減少，也可出現(xiàn)高血鈉、高血氯癥，并有呼吸深快，合并代謝性酸中毒。因此，須及時(shí)準(zhǔn)確做好血液生化及血?dú)鈾z查，隨時(shí)配合醫(yī)生了解水、電解質(zhì)及酸堿平衡變化。
3.7減少并發(fā)癥臨床中多應(yīng)用甘露醇治療藥物，此藥物為高滲藥物，給予患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意速度應(yīng)快，并避免液體出現(xiàn)外滲，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行巡視，檢查患者的輸液情況，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。
參考文獻(xiàn)
腰椎穿刺術(shù)（Lumbar Puncture， LP）是神經(jīng)內(nèi)科最常用的診療操作之一，通過刺入蛛網(wǎng)膜下腔來獲取腦脊液以協(xié)助臨床診斷，同時(shí)去除過多腦脊液或者緩解顱內(nèi)高壓［1］。顱內(nèi)高壓患者由于頭痛、嘔吐、血壓過高及其他心理社會(huì)因素的影響，導(dǎo)致不配合甚至拒絕腰椎穿刺，致使穿刺成功率下降、危險(xiǎn)性增加，直接影響到疾病的診斷、治療和預(yù)后。本科對(duì)2005年6月至2008年6月102名顱內(nèi)高壓腰椎穿刺患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，收到了較好效果。報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 對(duì)象
根據(jù)《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)具有以下2條以上顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)，需要做腰椎穿刺的102例患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)：（1）頭痛：頭部持續(xù)性脹痛或額部、兩顳部搏動(dòng)性頭痛，改變、咳嗽或用力時(shí)加重；（2）脫水劑使用后頭痛明顯減輕；（3）嘔吐，典型者呈噴射性；（4）脈搏徐緩，血壓升高；（5）腦膜刺激征陽性；（6）眼底檢查見視神經(jīng)水腫。102例中男58例，女44例；顱內(nèi)感染72例，腦血管疾病16例，其他14例；年齡16～73（42.4±9.4）歲；文化程度:小學(xué)及以下48例，中學(xué)39例，大專及以上15例。均為首次接受腰椎穿刺術(shù)。已排除：（1）意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則，生命體征不穩(wěn)定者；（2）顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)高壓者；（3）脊柱畸形、局部皮膚感染者；（4）有精神病病史者。
1.2 護(hù)理干預(yù)措施
患者腰椎穿刺前，由統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)師對(duì)其實(shí)施認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)。（1）認(rèn)知干預(yù)：評(píng)估患者的受教育程度、學(xué)習(xí)能力，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的口教方法，對(duì)小學(xué)及以下文化程度者采取口頭講述為主，配合看圖說明、觀看錄象及動(dòng)作演示等，對(duì)中學(xué)及以上文化程度的患者采取書面與口頭講述相結(jié)合的方法，盡可能用通俗易懂的語言給患者解釋腰椎穿刺的整個(gè)操作過程、目的和注意事項(xiàng)等，使患者從主觀上能積極配合腰椎穿刺術(shù)。（2）情緒干預(yù)：首先要態(tài)度和藹、技術(shù)過硬，取得患者及其家屬的信任；了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者說出心中的焦慮，再針對(duì)產(chǎn)生焦慮的原因?qū)ζ溥M(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；請(qǐng)病區(qū)內(nèi)做過腰椎穿刺病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，減輕患者對(duì)腰椎穿刺的顧慮；介紹施行腰椎穿刺的醫(yī)生的相關(guān)信息，聯(lián)系醫(yī)生與患者進(jìn)行有效的溝通，增加患者對(duì)醫(yī)生的信任；請(qǐng)患者家屬參與心理支持的全過程，配合做好患者的心理支持工作；對(duì)實(shí)施認(rèn)知、情緒干預(yù)后仍有焦慮或躁動(dòng)不合作的患者在腰椎穿刺前5～10min遵醫(yī)囑予安定針5～10mg緩慢靜脈注射。（3）行為干預(yù)：訓(xùn)練患者床上排尿，預(yù)防尿潴留；做腰椎穿刺訓(xùn)練，使在腰椎穿刺時(shí)能更好地暴露穿刺部位；對(duì)患者進(jìn)行肌肉放松和深呼吸訓(xùn)練，使其在心理緊張時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。（4）危險(xiǎn)因素干預(yù)：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等，改變時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以免誘發(fā)腦疝；在腰椎穿刺前用周圍靜脈留置針建立靜脈通路；遵醫(yī)囑在腰椎穿刺前30～40min快速靜脈滴注20%甘露醇125～250ml（半小時(shí)內(nèi)滴完）；甘露醇輸完后血壓仍過高的患者根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予合適的降壓藥，以控制血壓，減輕頭痛，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腰椎穿刺過程中發(fā)生腦疝。
1.3 效果評(píng)價(jià)
發(fā)調(diào)查表，向患者做好解釋后，中學(xué)及以上文化程度的患者自行填寫，小學(xué)及以下文化程度者征得同意后，根據(jù)患者的口述記錄。分別于實(shí)施護(hù)理干預(yù)前及腰椎穿刺前10min對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。并在腰椎穿刺過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)患者的配合情況、穿刺成功率、有無并發(fā)腦疝、呼吸抑制等并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容分認(rèn)知評(píng)價(jià)、焦慮評(píng)定、頭痛評(píng)定和血壓過高評(píng)定。（1）認(rèn)知評(píng)價(jià)：一般情況，腰穿知識(shí)認(rèn)知是否正確，是否愿意接受腰椎穿刺。（2）焦慮評(píng)定：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）［3］，共20個(gè)項(xiàng)目4級(jí)，20題的得分相加總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得出標(biāo)準(zhǔn)分，≥50分即評(píng)定該患者存在焦慮。（3）頭痛評(píng)定：依據(jù)WHO疼痛程度4級(jí)評(píng)估法［4］，0級(jí)：無痛或稍感不適;1級(jí)：輕微疼痛，可忍受;2級(jí)：明顯疼痛，仍可忍受;3級(jí)：劇烈疼痛，不能忍受或大喊大叫。評(píng)分≥2級(jí)即評(píng)定存在頭痛。（4）血壓過高評(píng)定：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即評(píng)定該患者血壓過高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
護(hù)理干預(yù)前后從患者對(duì)腰椎穿刺的認(rèn)知是否正確、是否感到焦慮、是否愿意腰椎穿刺、是否感到頭痛和血壓是否過高5個(gè)方面進(jìn)行比較，經(jīng)配對(duì)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1 良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理干預(yù)取得成功的關(guān)鍵
護(hù)士要通過自己良好的語言、神情、態(tài)度和行為去影響患者，改變患者的認(rèn)知、情緒和行為，首先必須取得患者及其家屬的信任，建立起良好的護(hù)患關(guān)系。本科挑選了態(tài)度和藹、理論扎實(shí)、技術(shù)過硬、經(jīng)驗(yàn)豐富、有責(zé)任心的主管護(hù)師對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，得到了患者及家屬的普遍好評(píng)，使護(hù)理干預(yù)達(dá)到了良好的效果。
3.2 改變錯(cuò)誤認(rèn)知是提高腰椎穿刺依從性的前提
錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生異常的情緒反應(yīng)及行為障礙［5］?；颊哂捎谌狈ρ荡┐痰南嚓P(guān)知識(shí)，以及民間流傳的關(guān)于腰椎穿刺的誤解，使患者拒絕或不愿意進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。本組干預(yù)前有62例對(duì)腰椎穿刺的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知錯(cuò)誤，21例不愿意進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，經(jīng)過進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，提高了患者的認(rèn)知水平，消除了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，減輕了焦慮、恐懼，使102名患者全部愿意并接受了腰椎穿刺術(shù)，而且在腰椎穿刺過程中能積極配合。
3.3 正性情緒是保證腰椎穿刺質(zhì)量的內(nèi)在條件
腰椎穿刺術(shù)是一項(xiàng)侵入性的診療技術(shù)，對(duì)患者來說是負(fù)性的生活事件，常使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒反應(yīng)，引起機(jī)體的痛苦體驗(yàn)，表現(xiàn)為心跳呼吸加快、面色蒼白、煩躁不安、肌肉緊張、身體僵硬甚至全身顫抖，易造成腰椎穿刺時(shí)患者主動(dòng)配合差，擺放困難，穿刺時(shí)間延長和反復(fù)穿刺。情緒干預(yù)和行為訓(xùn)練有效的緩解或減輕了患者的焦慮情緒，使患者情緒穩(wěn)定，肌肉放松，在腰椎穿刺時(shí)保持良好的姿勢(shì)和，積極主動(dòng)地配合腰椎穿刺術(shù)，保證了腰椎穿刺的質(zhì)量。安定針具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，也有中樞性肌肉松弛作用［6］，靜脈注射安定針能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，3min起效，所以術(shù)前5～10min靜脈注射安定后，能有效解除患者的焦慮恐懼心理，降低患者對(duì)疼痛的敏感性，使患者保持安靜甚至進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；颊呷淼募∪夥潘?，能幫助患者在腰椎穿刺時(shí)保持良好的姿勢(shì)和，縮短操作過程所需的時(shí)間，提高穿刺成功率，減少因穿刺姿勢(shì)不當(dāng)而造成的韌帶和肌膜損傷［7］。由于安定對(duì)呼吸中樞有抑制作用，靜脈注射速度宜緩慢，不應(yīng)超過2mg/min，并注意觀察呼吸情況。本組85例患者在干預(yù)前存在不同程度的焦慮心理，經(jīng)過情緒干預(yù)、行為訓(xùn)練，77例情緒轉(zhuǎn)穩(wěn)定，8例情緒干預(yù)后仍感焦慮的患者遵醫(yī)囑使用安定針，為腰椎穿刺術(shù)中的配合提供了有利條件，無呼吸抑制等副反應(yīng)發(fā)生，腰椎穿刺成功率達(dá)到了98%。
3.4 危險(xiǎn)因素干預(yù)是顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺安全的保證
腦疝是顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可壓迫延髓引起患者神志昏迷，呼吸突然停止而死亡，因此顱內(nèi)高壓患者必須嚴(yán)格掌握腰椎穿刺指征。如果顱內(nèi)高壓患者必須做腰椎穿刺明確診斷和治療時(shí)，應(yīng)先使用脫水劑，縮小顱腔與脊髓腔之間的壓力差，預(yù)防腦疝的發(fā)生［8］。20%甘露醇是臨床上最常用的高滲性降顱內(nèi)高壓。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免顱內(nèi)高壓因素同時(shí)，使用周圍靜脈留置針建立靜脈通路，在腰椎穿刺前30～40min快速靜脈滴注20%甘露醇125～250ml，并觀察脫水降顱內(nèi)壓的效果，血壓仍過高的患者遵醫(yī)囑使用降壓藥。在腰椎穿刺過程中專人護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合醫(yī)生做好搶救工作。本組有90例感到頭痛的患者，使用甘露醇后68例頭痛緩解，22例仍感到頭痛的患者頭痛程度較干預(yù)前明顯減輕；66例血壓過高的患者，干預(yù)后51例血壓降至正常，15例血壓仍過高的患者血壓較干預(yù)前明顯降低；無1例發(fā)生腦疝，保證了顱內(nèi)高壓患者在進(jìn)行腰椎穿刺過程中的安全。
參考文獻(xiàn)
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作者單位：255120淄礦集團(tuán)公司中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
正常人顱腔是由腦組織、腦脊液、血液這三種基本上不可壓縮的成份所組成，其中任何一種成分的增加都可很快導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是腦血管病患者的常見綜合征。死亡率和致殘率很高，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神創(chuàng)傷。因此，重要的護(hù)理工作就是嚴(yán)密觀察病情，以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征兆，并盡力減少致顱內(nèi)壓增高的各種因素。現(xiàn)將近6年臨床中遇到的顱內(nèi)壓增高的患者的觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
自2001年5月至2006年5月，以各種原因引起的顱內(nèi)壓增高男36例，女28例，共計(jì)64例。腦出血32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，其他原因6例。其中腦室引流患者8例。
2 觀察與護(hù)理
頭顱是一個(gè)基本密閉的腔，容積是不變的，顱腔內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液。這三種內(nèi)容物超過了允許的限度，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物給予顱腔內(nèi)的壓力。它由液體靜壓力和血管動(dòng)力兩個(gè)因素組成。由側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得腰大池腦脊液壓力超過1.80 KPa以上為顱內(nèi)壓增高。
2.1 將患者入院時(shí)所測(cè)得的各項(xiàng)指標(biāo)(如六聯(lián)觀察：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、Bp)作為以后觀察的基礎(chǔ)。
2.2 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化 意識(shí)、瞳孔的變化往往早于生命體征的變化，患者入院后不論有否意識(shí)障礙，應(yīng)經(jīng)常呼喚其姓名，或同時(shí)搖其上臂，觀察反應(yīng)程度。若患者意識(shí)清楚出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)朦朧，出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，提示有顱高壓或腦疝的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。正常瞳孔直徑2~5 mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，如瞳孔大小不等對(duì)光反射遲鈍，或瞳孔中等散大對(duì)光反射遲鈍，提示顱高壓嚴(yán)重，特別是一側(cè)瞳孔進(jìn)行散大，對(duì)光反射遲鈍或消夫，是腦疝早期癥狀，應(yīng)緊急脫水治療或作相應(yīng)處理。本組有18例出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)脫水、利尿治療，其中8例行急診開顱手術(shù)，均轉(zhuǎn)危為安［1］。4例一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，即行手術(shù)治愈。
2.3 觀察頭痛、嘔吐癥狀 患者由于顱內(nèi)壓增高，均有不同程度頭痛及嘔吐癥狀。對(duì)于頭痛劇烈，頸項(xiàng)疼痛強(qiáng)直，嘔吐頻繁者尤應(yīng)密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，并加強(qiáng)脫水治療，以降低顱內(nèi)壓防止發(fā)生腦疝。本組有24例頭痛劇烈，11例嘔吐頻繁，經(jīng)脫水、利尿、止吐治療后，頭痛、嘔吐癥狀減輕。
2.4 觀察生命體征 生命體征的觀察是判斷病情變化的重要依據(jù)之一，要定時(shí)測(cè)量，并作好詳細(xì)記錄：①呼吸：不規(guī)則的呼吸類型是顱內(nèi)壓增高的特征，臨床上常見的如潮式呼吸，畢奧式呼吸，抽泣樣呼吸及雙吸式呼吸等。對(duì)小腦、后顱窩腫瘤患者應(yīng)高度重視呼吸變化，防止枕骨大孔疝致呼吸突然減慢或停止。本組有4例呼吸節(jié)律變化，9~12次/min，2例呼吸突然停止，即行脫水治療、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理，轉(zhuǎn)危為安；②血壓和脈搏：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢而有力，常是顱內(nèi)壓增高所致，但當(dāng)血壓升高到一定程度仍不能保證腦組織血液供應(yīng)時(shí)，便迅速下降，脈搏變得不規(guī)則，細(xì)弱而快。
2.5 觀察腦疝的先兆癥狀 觀察期間出現(xiàn)躁動(dòng)不安者，應(yīng)提高警惕，可能是顱內(nèi)壓增高或腦疝的預(yù)兆，應(yīng)該觀察躁動(dòng)的原因，除顱內(nèi)因素外，尚可因不適，軀體任何部位疼痛以及膀胱膨脹等引起的躁動(dòng)，應(yīng)給予相應(yīng)處理。觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)的變化：意識(shí)改變是顱腦疾患患者最常見的體征之一。它反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、嗜睡、朦朧意識(shí)等是腦疝的先兆癥狀。顱腦損傷患者有昏迷-清醒-昏迷過程，即有中間清醒期再昏迷是硬膜外血腫的有力證據(jù)。瞳孔的調(diào)節(jié)、對(duì)光反應(yīng)靈敏度與動(dòng)眼神經(jīng)有關(guān)。瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。幕上腫瘤患者出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大、對(duì)光反應(yīng)遲純、消失，警惕顳葉疝的發(fā)生。顳葉疝首先出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)的障礙，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙在后期出現(xiàn)。枕骨大孔疝時(shí)突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的障礙，后出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔的改變。顱內(nèi)壓增高的患者宜在早期進(jìn)行治療，發(fā)生腦疝后再搶救則可留下不可彌補(bǔ)的后遺癥。
3 護(hù)理
3.1 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸道分泌物多且出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)行氣管插管或氣管切開。如嘔吐應(yīng)注意頭側(cè)向一邊，嚴(yán)防嘔吐物誤吸入呼吸道而引起窒息。有意識(shí)障礙者，應(yīng)防止鼻咽部分泌物流入呼吸道，以免引起呼吸道阻塞并發(fā)肺部感染。因此，呼吸道護(hù)理尤為重要。常規(guī)口腔護(hù)理，清除口腔及呼吸道的分泌物。應(yīng)用雙黃連粉60 mg、利多卡因5 ml加0.9%、生理鹽水20 ml超聲霧化吸入，并發(fā)肺部感染及時(shí)應(yīng)用抗感染治療。
3.2 休息與護(hù)理 患者血壓平穩(wěn)后頭部抬高15°~30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免各種不良刺激。
3.3 給氧 適當(dāng)?shù)土髁课?，可防止血管擴(kuò)張，減少大腦的血流量，有益于降低顱內(nèi)壓。
3.4 保持病室安靜 調(diào)整環(huán)境、心理護(hù)理：顱內(nèi)壓增高癥的患者病室宜安靜，避免噪音，保持室內(nèi)空氣新鮮流通。鼓勵(lì)和安慰患者，清除緊張和恐懼心理，說明疾病性質(zhì)，解除思想顧慮，配合治療避免用力動(dòng)作，保持大便通暢。
3.5 脫水治療的護(hù)理 ①20%甘露醇250 ml 30 min內(nèi)快速滴入，速尿20~40 mg靜注，交替使用，脫水治療期詳細(xì)記錄24 h出入量，顱高壓高峰期控制輸液量（輸液量
3.6 飲食調(diào)護(hù) 顱內(nèi)壓增高患者常伴有嘔吐，出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)。因嘔吐劇烈而影響進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。意識(shí)障礙患者應(yīng)暫禁食。意識(shí)清楚的患者，故飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富為原則，如奶類、魚類、核桃等?；颊咔逍押罂山o予健脾養(yǎng)心、安神，食物如蓮子、大棗、百合、桂元肉等。忌食辛辣、油膩、葷腥之物，應(yīng)多吃青菜、水果。保持大便通暢，大便干燥者，應(yīng)給予四磨飲口服液配合治療。
3.7 針刺療法及護(hù)理 通過針刺可以激發(fā)機(jī)體的抗病能力，調(diào)整機(jī)體的陰陽、氣血，達(dá)到治療疾病的目的。通過辯證施護(hù)，如昏迷期以通竅開閉為主，針刺人中穴，惡心嘔吐患者取側(cè)臥位，針刺內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴。出現(xiàn)高熱、抽搐、筋肉拘急時(shí)可針刺人中、涌泉、合谷穴，用強(qiáng)刺激。可選用紫雪驚丹、安宮牛黃丸口服。頭痛患者應(yīng)多休息，并針刺太陽、風(fēng)池、印堂等穴。失眠可用王不留行籽貼耳，取神門、心穴等，以鎮(zhèn)靜安神。
3.8 加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒 顱內(nèi)壓增高的患者，易產(chǎn)生急躁、焦慮的情緒，多數(shù)顱內(nèi)腫瘤患者長期被疾病折磨，多處求醫(yī)得不到很好的治療，加上失語，偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有較大的自卑感、絕望感，同時(shí)對(duì)腦部手術(shù)有懷疑和恐懼的心理。因此，要多與患者溝通，做好其思想工作，針對(duì)患者顧慮和關(guān)注的問題給予耐心解釋和指導(dǎo)，認(rèn)真做好每一項(xiàng)護(hù)理工作，并在生活上給予協(xié)助和照顧，防止因患者情緒激動(dòng)而致顱內(nèi)壓增高。護(hù)理的關(guān)鍵要熟悉各種可能發(fā)生的急癥情況及其早期征象，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合必要的搶救，減輕患者的痛苦，延長生命，提高生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征。由于引起顱內(nèi)壓增高的各種原因?qū)е嘛B腔內(nèi)容積代償失調(diào)所致。成人顱內(nèi)壓超過200mmH2O，即為顱內(nèi)壓增高。頭痛、噴射狀嘔吐和視神經(jīng)水腫是顱內(nèi)壓增高的三項(xiàng)典型表現(xiàn)。
1 密切觀察病情變化
需嚴(yán)密觀察病情，護(hù)理重點(diǎn)在于采用一切措施使顱內(nèi)高壓狀態(tài)得以部分緩解，同時(shí)要防止顱內(nèi)壓驟然增高導(dǎo)致腦疝發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。觀察時(shí)間可根據(jù)病情每15～60分鐘一次，穩(wěn)定后可適當(dāng)延長。
1.1觀察患者意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，可反映大腦皮層和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。意識(shí)障礙可表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷4種狀態(tài)，意識(shí)障礙的有無、深淺度、時(shí)間長短及期演變過程是分析病情輕重的重要指標(biāo)之一。護(hù)理人員要會(huì)識(shí)別患者的意識(shí)模糊(包括嗜睡和朦朧)、半昏迷和昏迷。觀察患者的表情與姿勢(shì)，并通過語言刺激，即定時(shí)喚醒患者作出簡單對(duì)話，如無反應(yīng)則進(jìn)一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)，或用針刺，或以手捏胸大肌外側(cè)緣等方法。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)(如面部表情、肢體活動(dòng)等)，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有無大、小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。
記錄時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)分析，判斷意識(shí)狀態(tài)是好轉(zhuǎn)或惡化。
1.2瞳孔觀察
在自然光下觀察兩側(cè)瞳孔的大小和瞳孔對(duì)光反應(yīng)，兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓，并應(yīng)連續(xù)了解其動(dòng)態(tài)改變。觀察瞳孔變化要結(jié)合患者狀態(tài)、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化，進(jìn)行綜合分析。護(hù)理人員必須熟練掌握判斷瞳孔的正常與異常變化，此外還要考慮年齡與藥物因素的影響。對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象，小腦幕切跡疝非常重要，小腦幕切跡疝時(shí)瞳孔性擴(kuò)大變化，是最應(yīng)引起關(guān)注的。
1.3生命體征變化 一般應(yīng)于0.5～1小時(shí)測(cè)量1次脈搏、呼吸、血壓、體溫等。在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)急性腦受壓時(shí)，早期表現(xiàn)為脈搏緩慢而有力，每分鐘少于60次；呼吸深而慢，血奪升高。顱腦損傷患者多有低熱，體溫常為38℃左右，而中樞性高熱多出現(xiàn)于丘腦下部損傷或手術(shù)以后，為間歇性高熱，四肢遠(yuǎn)端部分厥冷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行降溫處理。當(dāng)體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)升高，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系統(tǒng)感染的可能性。體溫低于正?；虿簧?，表明患者周身衰竭，也為瀕危征象。
1.4頭痛、嘔吐及視力障礙 觀察頭痛時(shí)應(yīng)不部位、持續(xù)的時(shí)間、嚴(yán)重的程度，并加以記錄。頭痛劇烈且伴有頻繁嘔吐，患者躁動(dòng)，常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及腦疝發(fā)生的可能性。顱內(nèi)血管性疾病出現(xiàn)急劇頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)注意血管破裂的可能性，需加強(qiáng)病情觀察。
1.5肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作情況 觀察患者有無肢體癱瘓或癲癎發(fā)作對(duì)判斷損傷部位與程度具有一定意義。傷后立即出現(xiàn)的一側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)障礙，而且相對(duì)穩(wěn)定，多是對(duì)側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)廣泛性原發(fā)性損傷所致。腦干損傷常出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓可發(fā)生于顱后窩延髓錐體交叉部位的損傷。這類損傷通常都很嚴(yán)重，可合并舌咽、迷走、副神經(jīng)麻痹。對(duì)癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察抽搐的部位、眼球和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的分析及發(fā)作后有無一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等，并詳細(xì)記錄，癲癇大發(fā)作常因顱內(nèi)壓增高引起，常伴有眼球向上凝視。
如發(fā)現(xiàn)上列變化之一時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極協(xié)助搶救。
2 護(hù)理
2.1保持安靜病人須絕對(duì)保持臥床休息，并避免約束病人，以防止因病人掙扎而導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步的增高，如果病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。
2.2 抬高床頭15～30度，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。頭頸部應(yīng)放置在一直線上，不要壓迫和扭轉(zhuǎn)頸靜脈。給予持續(xù)氧氣吸入，改善腦缺氧，高熱病人戴冰帽，降低腦耗氧量。
2.3控制液體人量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，神志清醒者可給予普食，但應(yīng)限制鈉鹽攝入，以免加重腦水腫。高熱時(shí)及時(shí)給予降溫處理。穩(wěn)定病人情緒，切勿因情緒急躁致血壓升高，加重頭痛。
2.4頭痛的護(hù)理 耐心傾聽病人的感受，并給予同情，分析引起頭痛的原因，指導(dǎo)病人采用分散注意力的方法，以提高痛閾，對(duì)不能忍受的頭痛，可遵醫(yī)囑使用適量鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，但禁用嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以免抑制呼吸中樞。避免病也能受涼、感冒。防止劇烈咳嗽、嗆咳、低頭及用力活動(dòng)，以免加重頭痛。
2.5合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素等基本營養(yǎng)的供給，必要時(shí)給予輔助喂養(yǎng)，以達(dá)到基本滿意的營養(yǎng)需要，保持大便通暢，避免因便秘、劇痛、情緒波動(dòng)、癲癇發(fā)作引起顱內(nèi)壓增高。
2.6嘔吐的護(hù)理 吸痰時(shí)，勿刺激病人劇烈咳嗽，以免誘發(fā)嘔吐；對(duì)出現(xiàn)呃逆的病人，采用壓眶，嘔吐時(shí)防止嘔吐物嗆入氣管，頭應(yīng)偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑肌注藥物進(jìn)行控制；以免頻繁呃逆引起嘔吐；密切觀察嘔吐的伴隨癥狀，嘔吐物的量、氣味，嘔吐次數(shù)，并準(zhǔn)確做好記錄；病人嘔吐時(shí)給予安慰，并隨時(shí)清除嘔吐物，嘔吐期間暫禁食，以免加重胃腸癥狀。
2.7肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理 保持肢體功能位，禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止意外損傷。
3 心理護(hù)理
加強(qiáng)護(hù)患溝通，全面了解患者的具體情況，系統(tǒng)的觀察并綜合臨床資料，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，協(xié)助患者提高對(duì)身邊事物辨識(shí)。異常心理狀態(tài)影響患者情緒、飲食、休息等，會(huì)降低對(duì)疾病的抵抗力。關(guān)心照顧具有恐懼心理的患者，從而改善患者的心理狀態(tài)。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫； 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)； 護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.033
高血壓腦出血是中老年人的常見病和多發(fā)病之一，發(fā)病急，進(jìn)展快，治愈難，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]，筆者所在醫(yī)院采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫，并結(jié)合術(shù)后精心護(hù)理取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2009年7月-2011年7月在筆者所在醫(yī)院接受治療的高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫患者50例，其中男27例，女23例，年齡38～77歲，平均（62.5±3.6）歲。入院時(shí)臨床表現(xiàn)：17例頭痛，19例嘔吐，23例昏迷，7例有高血壓病史，6例肢體偏癱，21例失語。其中一側(cè)瞳孔散大27例，兩側(cè)瞳孔散大23例。所有患者均符合1995年全國腦血管病會(huì)議制定的高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查血腫部位包括：13例基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊出血，17例外囊出血，5例丘腦出血，4例枕葉皮質(zhì)下出血，3例額葉出血，3例腦室內(nèi)出血，5例小腦半球出血。血腫量為30～110 ml，平均血腫量為53 ml。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各25例，觀察組25例，其中男13例，女12例，年齡39～73歲，平均（59.7±4.1）歲；對(duì)照組25例，其中男14例，女11例，年齡38～77歲，平均（63.8.7±3.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療。研究組實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：在患者頭部備皮后將眶耳（OM）線和矢狀線標(biāo)出，參照頭部CT片確定血腫的最大層面，同時(shí)，將穿刺點(diǎn)在頭皮上明確標(biāo)出，其穿刺針的進(jìn)針深度為該層面血腫正中心矢狀線與頭皮的垂直交點(diǎn)間的距離。根據(jù)進(jìn)針深度選擇相對(duì)應(yīng)的一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，并將限位器安裝好，手槍式可變速充電電鉆連接好，且按照常規(guī)進(jìn)行消毒后，自穿刺點(diǎn)經(jīng)頭發(fā)向血腫中心點(diǎn)快速鉆顱骨，直至有明顯性突破方可停止。此時(shí)，將限位器取下，將針托部塑料卡環(huán)剪斷，除去電鉆和針芯，并插入圓鈍頭塑料針芯后將針緩慢刺入血腫中心，再次將圓鈍頭塑料針芯拔出并將塑料帽蓋緊。引流短管連接在側(cè)孔處，選用容量為5 ml的注射器將血腫緩慢吸出，抽吸完畢插入粉碎針，在生理鹽水反復(fù)沖洗之后，注入4 ml血腫液化劑（將2萬單位的尿激酶與12 500單位的肝素加至生理鹽水中），3～4 h的閉管后再進(jìn)行閉式引流。此后可依據(jù)血腫引流量，每天給予2～3次的沖吸和液化劑注入，滯留引流3～5 d后拔針。
1.3 術(shù)后護(hù)理
1.3.1 意識(shí)及瞳孔的觀察 若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不統(tǒng)一，對(duì)光反射遲鈍，且伴有意識(shí)障礙多為顱內(nèi)高壓、腦疝先兆，說明有再次出血可能，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)前已有腦疝者，術(shù)后雙側(cè)瞳孔等大等圓，反射靈敏，則說明腦疝消失。
1.3.2 血壓的觀察 血壓過高者應(yīng)將血壓控制在140/80 mm Hg上下，同時(shí)遵醫(yī)囑給予降壓藥物，但血壓下降不能過快，以防發(fā)生繼續(xù)出血。每30～60分鐘監(jiān)測(cè)1次，若出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、脈搏減慢或血壓升高等，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
1.3.3 引流管護(hù)理 （1）確定引流管高度：腦室無積血者將引流管自然放置在床頭低于血腫水平進(jìn)行引流；側(cè)腦室引流時(shí)，引流高度為側(cè)腦室水平上10～15 cm。（2）保持引流管通暢：如引流管堵塞需及時(shí)處理，煩躁不安患者應(yīng)制動(dòng)，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜處理。（3）觀察引流液的顏色：引流液初為深紅色混有血凝塊，逐漸變淡直至正常顏色。若引流液突然出血或顏色加深，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（4）記錄引流量：一般24 h引流量約200～400 ml，引流量反映患者的顱內(nèi)壓，以此指導(dǎo)脫水劑用量和補(bǔ)液量。（5）引流管放置時(shí)間：置管時(shí)間一般為6～8 d，對(duì)采取高位引流的患者，攜帶引流管復(fù)查CT時(shí)，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉引流管，以防顱內(nèi)低壓。拔管后可取頭高臥位，抬高床頭15°～30°，以利于降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液漏的發(fā)生[2]。
1.3.4 一般護(hù)理 每天采用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，并及時(shí)清除口鼻、氣管內(nèi)分泌物及嘔吐物，防止墜積性肺炎。每2小時(shí)翻身拍背1次，并進(jìn)行局部按摩和溫水擦洗以防止褥瘡[3]?；杳曰颊呶禃r(shí)，注意吸痰方式和時(shí)間，避免患者過度刺激引起顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致繼續(xù)出血。（5）飲食護(hù)理：由于意識(shí)障礙導(dǎo)致24 h不能進(jìn)食者，要給予高熱量、高營養(yǎng)鼻飼飲食，鼻飼前先回抽胃液，如抽出胃液為暗紅色，應(yīng)暫停鼻飼。采用止血藥物治療，直至出血停止，繼續(xù)給鼻飼飲食。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照神經(jīng)功能缺損評(píng)分將療效標(biāo)準(zhǔn)劃分為以下5個(gè)等級(jí)：治愈：功能缺損評(píng)分減少90%以上；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分減少不足18%或增加18%以內(nèi)；死亡[1]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
研究組的總有效率為76.00%，對(duì)照組的總有效率為40.00%，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
高血壓腦出血多發(fā)于中老年人，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，治愈難，對(duì)患者的構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫的一種較為理想的方法，而術(shù)后給予精心護(hù)理，對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致地觀察也是關(guān)系手術(shù)成功與否的重要條件[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫患者應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)行精心的護(hù)理，其總有效率要顯著高于內(nèi)科保守治療的對(duì)照組。
綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血致顱內(nèi)血腫，術(shù)后進(jìn)行精心護(hù)理，療效顯著，手術(shù)治療的成功率較高，且安全可靠。
參考文獻(xiàn)
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.252
高血壓腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血，具有起病急、病情重、病死率高的特點(diǎn)。近年來在立體定向及CT引導(dǎo)下，不斷開展微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，治療各種類型腦出血，通過對(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療各種高血壓性腦出血病例進(jìn)行觀察，療效較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
臨床資料
2006～2008年收治高血壓性腦出血患者36例，男28例，女8例，年齡38～47歲，平均年齡56歲，均有高血壓病史>2年，入院時(shí)血壓180～230/110～145mmHg。出血部位：小腦出血5例、丘腦出血6例、混合性腦出血3例、基底節(jié)出血12例，腦內(nèi)出血2例、出血并破入腦室8例。出血量20～40ml 14例。治療結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)28例，自動(dòng)出院4例，死亡4例。
護(hù)理措施
術(shù)前準(zhǔn)備：用冰生理鹽水、尿激酶及肝素溶液通過激光粉碎針高壓沖洗血腫部位，直至沖洗流出液顏色變淡變清為止，沖洗過程中要注意進(jìn)出量平衡，隨后用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面，夾管4小時(shí)，其間若患者意識(shí)障礙、煩躁不安，雙側(cè)瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高、呼吸緩慢不規(guī)則，應(yīng)立即開放封閉的引流管，同時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施。術(shù)前宣教應(yīng)簡單易懂，緩解患者及家屬緊張情緒，取得患者及家屬的理解與配合。評(píng)估病情并給予生命支持，判斷意識(shí)情況，觀察瞳孔及生命體征變化，肢體活動(dòng)情況，根據(jù)病情迅速將患者安置在搶救室，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。煩躁者用西地蘭鎮(zhèn)靜，昏迷患者注意保持呼吸道通暢，根據(jù)病情給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管或氣管切開、留置導(dǎo)尿、抽血等完善術(shù)前檢查。對(duì)于手術(shù)患者立即禁食。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，并做好配血，根據(jù)CT定位以2%龍蛋紫做頭部記錄，注意操作要輕柔，不能過頻，過度翻身以免出血加重或再出血。
術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：密切觀察病情變化，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)障礙的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷，注意觀察生命體征及瞳孔變化。再隔1小時(shí)觀察1次，必要時(shí)15～30分鐘觀察1次。特別是血壓一般控制在110～150/70～90mmHg，以防血壓過低引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫。如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等或散大，血壓、體溫驟升或驟降心率過快或過慢，出現(xiàn)腦疝跡象，應(yīng)立即快速靜滴20%甘露醇250ml，通知醫(yī)生搶救。功能障礙的觀察：肢體功能障礙程度與病情輕重有直接關(guān)系。如出現(xiàn)繼發(fā)性偏癱或偏癱程度加重提示顱內(nèi)有繼發(fā)性出血或引流不暢。做好出入量記錄及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。因術(shù)后甘露醇、速尿的應(yīng)用，需認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。特別注意每小時(shí)尿量的變化，若發(fā)現(xiàn)出入量不平衡或尿量
康復(fù)鍛煉指導(dǎo)
心理護(hù)理：高血壓患者應(yīng)勞逸結(jié)合，保持輕松愉快的情緒，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用降壓藥，應(yīng)定期測(cè)量血壓，情緒要穩(wěn)定，避免大喜大悲。對(duì)患者應(yīng)多加安慰與鼓勵(lì)，以消除不必要的顧慮。
