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關(guān)鍵詞：長期護理保險；SWOT理論
本文系大學生創(chuàng)新訓練計劃項目：“老年長期護理保險的需求與供給研究――以石家莊為例”（項目編號：26）階段性成果
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
收錄日期：2016年1月15日
人口老齡化是現(xiàn)代經(jīng)濟的一大特征，世界上很多國家已經(jīng)進入老齡化社會。根據(jù)我國第五次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上老年人口已達8，000多萬人，占總?cè)丝诘?.98%，60歲以上人口達1.3億多人，占總?cè)丝诘?0.2%，我國已經(jīng)進入老齡化社會。這也意味著我國上億人口面臨著死亡的威脅。如今，老年長期護理保險在世界范圍內(nèi)廣泛興起并且快速發(fā)展，而在我國屬于起步階段，所以老年長期護理保險的開發(fā)將對老年人福利起到重要作用。
一、老年長期護理保險的內(nèi)涵
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學荊濤認為應將護理保險界定為“被保險對象因年老、意外傷害、患病等原因，導致其生活難以自理，需要在家中接受他人護理，或入院接受康復治療及護理支持，并對在此期間所發(fā)生的一切護理服務費用進行補償?shù)慕】当ｋU制度”。武漢大學社會保障研究中心薛惠元認為護理保險是指“保險對象在遭受意外事故、急慢性病等導致身體機能部分喪失，行動難以自理，需要接受護理服務的保險制度”。戴衛(wèi)東認為護理保險就是“由國家政府頒布護理保險相關(guān)法律法規(guī)，并以社會化籌資方式來共同分擔老年人生活及住院期間護理的費用”。結(jié)合國內(nèi)學者的研究成果加上我國國情，本文將長期護理保險定義為旨在提高人民生活質(zhì)量尤其是部分失能老人的生活水平，政府頒布實施的具有強制性的對那些生理或心理上存在缺陷導致生活無法自理的群體提供一種服務或經(jīng)濟援助的社會保險，并且將其納入到社會保障體系。
二、SWOT理論視角的老年長期護理保險現(xiàn)狀分析
SWOT分析是戰(zhàn)略研究設計學派的著名戰(zhàn)略分析模型，它是將與研究對象密切相關(guān)的各種內(nèi)部優(yōu)勢因素、內(nèi)部劣勢因素、外部機會因素與外部威脅因素通過調(diào)查羅列出來，并依照矩陣形式進行排列，然后運用系統(tǒng)分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應的結(jié)論。
（一）優(yōu)勢。建立老年長期護理保險制度可以解決目前我國面臨的老年長期護理問題，緩解家庭養(yǎng)老的負擔，促進社會文明程度的提高，更加注重老年人權(quán)益的保障，讓老年人生活得更體面、更幸福。老年長期護理保險制度通過提供專業(yè)的醫(yī)療護理服務如疾病質(zhì)量、康復復健等和居家護理服務如洗衣做飯、聊天、散步、生活指導、其他日?；顒拥妮o助等來幫助需要長期護理的老年人，使其能夠幸福地度過晚年生活。老年長期護理保險制度的建立既能夠解決我國老年群體長期護理需求日益加劇這一難題，又能減輕家庭因長期護理問題帶來的各種壓力，讓其他家庭成員能夠更好地投入工作，為社會進步貢獻力量。另外，一項制度的產(chǎn)生必然會帶動相關(guān)服務項目和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，我國養(yǎng)老和護理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需要老年長期護理保險的推動。這些都是老年長期護理保險的內(nèi)在優(yōu)勢。
（二）劣勢
1、護理服務機構(gòu)不足。2013年我國城市失能老年人口約3，750萬人，這說明我國有約3，750萬老人需要不同程度的長期護理服務。然而隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭照顧老年人起居也變得越來越困難。因此，機構(gòu)服務被眾多專家看作是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)長期護理服務的較有發(fā)展?jié)摿Φ耐緩?。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，目前一些專業(yè)的護理機構(gòu)已經(jīng)在一部分經(jīng)濟比較發(fā)達的城市出現(xiàn)，這在一定程度上滿足了城市部分失能老年人的護理需求。但相對于我國龐大的老齡人口來說，還遠遠不夠。2006年全國老齡辦李本公就提出，根據(jù)推算我國約有3，250萬老年人需要不同形式的長期護理，至今已經(jīng)10年，護理需求者數(shù)量不斷增加，機構(gòu)增加的速度遠遠不能滿足老年人的護理需求。
2、護理人員數(shù)量少、素質(zhì)低
首先，我國專業(yè)的護理人員數(shù)量不足。我國目前并沒有系統(tǒng)地培養(yǎng)專門針對老年長期護理服務的醫(yī)護人員，這也為老年長期護理服務的開展形成了人力資源上的障礙。按照世界衛(wèi)生組織制定的護理人員數(shù)量的標準，每千名人口中應至少擁有2名護士。而根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，目前我國每千名人口擁有1.82名執(zhí)業(yè)醫(yī)生和1.66名注冊護士，醫(yī)護比例為1∶0.91，與國外1∶3的比例差距懸殊。
其次，護理隊伍綜合素質(zhì)低。目前，我國長期護理服務的提供者大部分是下崗人員，“40、50人員”是服務提供者的主力軍，他們之前不僅沒有接受過專業(yè)的護理教育和上崗培訓，更沒有從事過相關(guān)工作。同時，老年長期護理保險對從業(yè)人員有著較高的要求，需要從業(yè)人員具備醫(yī)學、護理學、保險學等多學科的基礎(chǔ)知識，需具備一定的從業(yè)經(jīng)驗。目前，我國護理人員隊伍的整體素質(zhì)有待提高。
（三）機遇。首先，從宏觀社會環(huán)境上來看，我國處在人口老齡化的初級階段，老年人口不斷增加，全球范圍內(nèi)癌癥、糖尿病、高血壓的發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢。隨著醫(yī)療和飲食水平的提高，我國居民的平均壽命不斷增長。失能、半失能老年人數(shù)量不斷增加，這些都使得老年長期護理保險勢在必行；其次，從微觀家庭環(huán)境來看，中國長期以來的計劃生育政策導致中國的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，一個家庭可能要贍養(yǎng)4～8個老年人。當今社會人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，子女不能長期在身邊侍奉老人，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。雇用保姆的費用對于一般家庭來說比較高，不是可操作性強的長久之計。
（四）威脅
1、相關(guān)政策法規(guī)不健全。雖然我國在2006年通過了《健康保險管理辦法》，但是并沒有對長期護理保險有一個明確的定位，沒有出臺具體的有針對性的法律措施來對長期護理保險市場進行規(guī)范。例如，我國護理機構(gòu)資質(zhì)的認定、醫(yī)護人員的考核、賠付標準、護理等級與護理服務內(nèi)容的劃分界定等都缺乏明確的衡量標準；針對老年失能群體喪失獨立完成日?；顒拥哪芰Φ慕缍ㄒ约叭粘；顒又惺褂霉ぞ吣芰Τ潭鹊膭澐忠矝]有一個統(tǒng)一的標準，從而導致保險賠付時所涉及的范圍及賠償額度不清晰，容易產(chǎn)生理賠糾紛，經(jīng)營風險較大。
2、政府對護理服務機構(gòu)扶持力度不足。政府對護理服務機構(gòu)的資金支持不夠。中國老齡事業(yè)發(fā)展報告指出，2012年國家投入31億元用于社會養(yǎng)老服務體系的試點設施建設，僅占當年公共財政支出的0.00025%，雖然說對養(yǎng)老服務的財政投入力度在不斷加大，但相對于全國公共財政支出總額125，712億元來說少之又少。而且，與發(fā)達國家相比，我國財政社會保障支出也是較少的。
三、老年長期護理保險的SWOT矩陣構(gòu)建及其發(fā)展策略
（一）提升型的SO策略。加大政府在長期護理保險中的作用。政府應該重點扶持老年長期護理保險，給予相應的稅收上的優(yōu)惠。對相關(guān)的護理產(chǎn)業(yè)在市場準入、業(yè)務開辦等方面給予必要的便利。政府部門還應制定相關(guān)法規(guī)，規(guī)范和推動老年長期護理保險。
（二）約束型的WO策略。首先，應當加快專業(yè)護理人員的培養(yǎng)和引進，政府要加大對高等院校護理專業(yè)的投入，開展相應的課程，并且開展社會實踐。通過實踐豐富學生的實際工作經(jīng)驗，使理論和實踐相結(jié)合；其次，大力發(fā)展護理機構(gòu)，加強護理人員的培養(yǎng)和在職培訓。老年長期護理保險離不開護理機構(gòu)的發(fā)展。要建立完善的配套護理系統(tǒng)，開展多樣化的護理服務，提高護理人員素質(zhì)。
（三）脆弱型的ST策略。利用內(nèi)部優(yōu)勢，避免外部威脅，深入分析，在調(diào)整中定位老年長期護理保險提升策略。例如對于商業(yè)制長期護理保險，建立再保險制度，分散老年長期護理保險的風險。由于開辦長期護理保險具有高風險率和高賠付率，保險公司可以通過再保險將自己承擔的風險和責任轉(zhuǎn)向其他保險人。這樣可以大量降低風險，有利于保險公司經(jīng)營穩(wěn)定。
（四）緊縮型的WT策略。即克服內(nèi)部劣勢，化解外部威脅，放棄選擇，另選方向的老年長期護理保險提升策略。比如，面臨老齡化日益嚴重的社會形勢，我國可以選擇一種不同于國外現(xiàn)有長期護理保險的模式，開辟一條新思路。
主要參考文獻：
關(guān)鍵詞：老年人護理現(xiàn)狀；社區(qū)服務；長期護理保險
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）12-0-02
人口老齡化是社會發(fā)展到一定階段必然產(chǎn)生的一個社會問題，它關(guān)系到國計民生，關(guān)系到我國未來發(fā)展走向的一個全方位立體化的社會性難題。眾所周知，我國正處于社會主義市場經(jīng)濟的高速發(fā)展階段，同時也處于發(fā)展的轉(zhuǎn)型期。我國人口老齡化問題的愈發(fā)嚴重，而社會保障中的養(yǎng)老保險存在巨大缺口。因此，商業(yè)養(yǎng)老保險的重要性越發(fā)顯現(xiàn)，而健康保險中，更為貼合老年人需求的長期護理保險也成為關(guān)注焦點。為研究養(yǎng)老與護理保險結(jié)合的合理性和必要性，我們對北京市老年人護理現(xiàn)狀進行了實地調(diào)研，主要選擇回龍觀社區(qū)、西王莊社區(qū)、清華大學老年社區(qū)等作為試點以及由中年人的視角側(cè)面反映，聚焦護理問題，將如今老齡化問題剖分更加細化、具體。
一、現(xiàn)狀
（一）老年人身體狀況不容樂觀
根據(jù)調(diào)查，患有心腦血管、“三高”、糖尿病等慢性疾病、患有類風濕、關(guān)節(jié)炎導致行動不便以及病情嚴重需臥床陪護的老人比例占到45%；再者，60歲以上老年人，具有以上所述情況的比例占到55%，70歲以上老年人高達60%以上。這說明接近一半的老年人需要日常家政服務、病情照顧、全天候陪護等不同級別的護理服務，且護理服務隨著年齡的增長而需求增加、種類增多。此外，在調(diào)查老年人的過程中，需全天陪護的人群是接觸不到的，故這部分數(shù)據(jù)低估了實際情況，實際比例定會上??；從對中年人人群的調(diào)查中可看出，其家中老人需陪護的比例占到4%，也就是說對高級、全天護理的需求亦不容小覷。
（二）抵抗老年風險方式單一
由于老年風險使得老齡化的問題變得更加嚴重，所以目前人們抵抗老年風險單一的方式根本難以使得老齡化狀況好轉(zhuǎn)。一方面，調(diào)查結(jié)果顯示，老年人人群選擇家人照顧的比例達到45%，自身照顧9%。此外，選擇護理和敬老院、老年公寓的老年人近一半，且老年人選擇的護理通常是家政服務，較少涉及全天候護理、病情照顧等較為專業(yè)的護理服務。而且，多數(shù)老人對養(yǎng)老公寓、敬老院的高昂費用、床位緊張、服務不專業(yè)等問題存在擔憂。另一方面，對目前或者未來養(yǎng)老意向也從年齡層段上呈現(xiàn)出很大不同。50-60歲的老年人38%選擇了老年公寓、敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)；但70及以上的老年人較少選擇養(yǎng)老機構(gòu)，偏好護理服務，說明50-60歲的老年人更愿意接受西化的方式進行養(yǎng)老。但隨著年齡增長，老年人不愿意搬往老年公寓、敬老院居住的程度加深。與此相似的是30-50歲的中年人人群選擇老年公寓方式照顧老人的比例只占7%，而31%選擇了護理。由此可見，我國未來護理市場的前景是很好的。但是，當前有52%的意向傾向于家人照顧，這就反映出中國目前護理市場是存在很多問題的，只有達到人們預期的服務水平才能開辟出一片天地。
（三）護理費用支出少影響小
我們所調(diào)查人群75%左右家庭收入中等，生活狀況較為舒適，24%生活狀況較為富足，并且82%的人群認為請護工的支出對于家庭正常生活沒有較大影響。這說明，正常護理費用包括家政服務、護理等是足以承擔的。另一方面，18%認為對于家庭支出影響較大的是由于家中有病人、或者臥床不能自理的老人（由4%的老人需臥床陪護的數(shù)據(jù)可以看到）導致護理費用高昂無法承擔。那么，如果這部分費用能夠由余下82%的人共同分擔，就可達到分攤風險的效果。
（四）社區(qū)醫(yī)療服務不盡人意
調(diào)查中超過一半的人沒有去過社區(qū)醫(yī)療站，并不了解衛(wèi)生服務站的情況，而服務站的設立就是為了方便居民，但其普遍程度并不高。在接受過社區(qū)醫(yī)療服務站的服務的老年人群體中，對于其服務評價亦不高，超過一半都認為服務水平一般。這有違社區(qū)服務站建立的為大家服務的初衷，這是中國城市社區(qū)普遍存在的問題。社區(qū)是一個輔助養(yǎng)老便利的平臺，但并沒有實質(zhì)性的利用起來，這是很大的缺陷。
二、建議
由以上分析可知，我國老年人的護理需求還沒有得到開發(fā)與滿足，針對老年人護理現(xiàn)狀，筆者提出了以下幾點建議：
（一）養(yǎng)老機構(gòu)方面
根據(jù)以上的調(diào)查結(jié)果，未來十年左右，養(yǎng)老機構(gòu)的需求有較大的增長。但與此現(xiàn)在形成鮮明對比的是我國養(yǎng)老機構(gòu)與設施嚴重匱乏，截止2013年第2季度，城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老床位總計384.8萬張，平均每千位老人擁有養(yǎng)老床位22.24張。除數(shù)量嚴重不足以外，我國養(yǎng)老機構(gòu)還存在結(jié)構(gòu)不合理、護理質(zhì)量不高、服務設施不完善等諸多問題。
當務之急，是政府應加大建設力度以增加養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量，根據(jù)2011年國務院辦公廳出臺的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011-2015年）》，到2015年，我國“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30張”，即養(yǎng)老床位總數(shù)約663萬張。除了政府建設以外，也應出臺相應的政策扶持鼓勵民間組織創(chuàng)辦養(yǎng)老機構(gòu)，解決現(xiàn)在民辦養(yǎng)老機構(gòu)當前所面臨的資金短缺、地方局限、護理人員匱乏等困難。要解決養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)在的難題，僅僅靠新建是不夠的，在新建的同時，應加強對現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)的管理，提高其床鋪利用率及服務質(zhì)量。
其次，據(jù)調(diào)查，27.7%的被調(diào)查者選擇“護理人員素質(zhì)令人堪憂”為養(yǎng)老狀況不讓人滿意的最大原因，僅次于“兒女工作太忙沒時間照顧”。因此，隨著老年人年齡增長，身體狀況和生活能力不斷退化，對護理人員專業(yè)性的要求就越來越高。但目前，專業(yè)化程度不夠，護理人員素質(zhì)不高卻是困擾養(yǎng)老機構(gòu)和老年人的普遍問題。老年人的照顧需要系統(tǒng)而細致的專業(yè)知識，然而現(xiàn)在的專業(yè)服務人員卻極其匱乏。現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員多半是下崗職工經(jīng)過簡單的再培訓之后便就職，在專業(yè)知識方面和個人素質(zhì)方面有待提高。因此，我們建議擴大專業(yè)護理學校的招生人數(shù)，養(yǎng)老機構(gòu)與護校建立合作關(guān)系，將養(yǎng)老機構(gòu)作為護校學生的實習以及未來工作的去處之一，提高護理人員素質(zhì)。除此之外，在進行崗位培訓時，應加強專業(yè)技能的培訓，并且進行嚴格的考試，通過考試的人員才能上崗就職。并在培訓課程中加入老年人心理學有關(guān)內(nèi)容，防止老年人心理問題的產(chǎn)生。
（二）社區(qū)服務方面
據(jù)以上，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務站被大家接受度和認可度不高，所以，加強基礎(chǔ)設施建設，提高社區(qū)服務質(zhì)量是目前解決老齡化問題的必然需要。
首先，筆者建議，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務站的建設。第一，為社區(qū)所有老年人建立個人健康檔案，這樣不僅方便管理，并且會記錄老年人個人的病史，便于社區(qū)掌握老年人的身體狀況并根據(jù)其病史提供更有針對性的治療。第二，應增加社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務站工作人員人數(shù)，由于現(xiàn)階段衛(wèi)生服務站工作人員人手緊缺，提供的服務種類有限，上門看病更是不現(xiàn)實。但對于生活不能自理或半自理的老人來說，由社區(qū)醫(yī)護人員提供上門醫(yī)療服務的需求較大。
再者，社區(qū)衛(wèi)生服務站可以與家政公司進行合作，提供上門照護服務。在調(diào)查走訪中我們發(fā)現(xiàn)，超過一半的家庭都選擇家庭養(yǎng)老，即由子女照顧老人的養(yǎng)老模式。并且因為時間分配上的問題，很多中年子女都渴望一種請護工和家庭養(yǎng)老相結(jié)合的方式，而社區(qū)在這一方面，可以發(fā)揮巨大的作用。那么，社區(qū)即可以與家政公司合作，在社區(qū)中建立社區(qū)家政服務中心，為老年人提供需要的日常護理服務，這樣，既能保證子女白天工作繁忙時老人得到周照顧，又滿足中國人傳統(tǒng)的家庭式養(yǎng)老的需求。
此外，社區(qū)還應做好疾病的預防宣傳工作，或者和體檢機構(gòu)合作，定期為自愿參加體檢的老年人提供相應服務。
（三）保險公司方面
社會保障中的養(yǎng)老保險面臨的空賬問題日趨嚴重，作為社會保障體系重要補充的商業(yè)保險應當把握機遇，著重開發(fā)新型的養(yǎng)老護理產(chǎn)品。傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險僅僅提供金錢給付，在護理人員緊缺、養(yǎng)老院費用昂貴的現(xiàn)在，單純的金錢給付已難以滿足老年人日益增加的護理需求，即傳統(tǒng)意義上的護理保險并不能切實的解決養(yǎng)老問題。因此，保險公司可以參考日本德國等國家的長期護理保險的發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，將傳統(tǒng)養(yǎng)老保險與社區(qū)衛(wèi)生服務或社區(qū)中的家政公司相結(jié)合，開發(fā)一種以護理服務為給付的護理型養(yǎng)老保險。保險公司與社區(qū)衛(wèi)生服務站及家政服務公司形成合作模式，由社區(qū)衛(wèi)生服務站提供基礎(chǔ)的醫(yī)療服務、家政服務公司提供日常護理服務，即這些服務作為保險公司的養(yǎng)老保險金給付的一種方式，最終的醫(yī)療、護理費用由保險公司給付。此外，保險公司可抓住明年試點“以房養(yǎng)老”這一時機，加快研發(fā)與“以房養(yǎng)老”相結(jié)合的保險產(chǎn)品。如此一來，即解決了護理型養(yǎng)老保險不可避免的保費較高的問題，老年人在老有所居的條件下又能得到周到細致的護理服務。
參考文獻：
[1]國務院2011年12月16日《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011-2015年）》〔2011〕60號.
作者簡介：耿 榕（1993-），女，陜西西安人，本科學歷，保險專業(yè)，從事養(yǎng)老保險方向的研究。
【Abstract】 Objective：To analyze the teaching status of geriatric hursing in our school， to reform the teaching methods， so as to continuously improve the quality of nursing teaching.Method：A questionnaire survey were conducted with 700 cases of three-year vocational nursing students，included our school geriatric nursing teachers，teaching materials，teaching conditions，teaching equipment，teaching methods，experimental class satisfaction，trainee satisfaction，whether it could meet the pension services.The situation of teaching nursing students in elderly care in medical colleges were analyzed.Result：There were 291 cases satisfied with teacher resources，324 cases satisfied with teaching material，336 cases satisfied with teaching conditions， 213 cases satisfied with teaching device，187 cases satisfied with teaching methods，169 cases satisfied with the practical training course， 182 cases satisfied with the trainee.Only 126 cases of elderly nursing students agreed geriatric nursing teaching could meet the demand of pension service.Conclusion：At present geriatric nursing education lag，the concept of pension service talent is not unified，teaching resources is not complete，practical teaching conditions can not meet the demand. In order to improve the teaching quality of elderly care，the school and the community institutions can integrate the teaching resources，make full use of community nursing teaching resources， and increasing the proportion of practice.
【Key words】 Pension； Geriatric Nursing Education； Nursing； Teaching
First-author’s address：Changsha Vocational College of Health，Changsha 410100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.043
老年護理教學主要是研究老年人群自身存在及潛在健康問題的學科，維持、恢復并促進老年人的健康，預防和治療各種疾病引起的殘疾，發(fā)揮老年機體的最佳功能[1]。我國已步入老齡化社會，要求護理專業(yè)的發(fā)展也要適應我國國情[2]。為了更好地應對日趨嚴重的老齡化社會問題，探討老年護理教學改革，提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)實用型老年護理人才，本校進行了本次調(diào)查，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2013年6月對我校700名3年高職護理學生進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象年齡17～20歲，平均（18.22±0.97）歲；男42名，女658名。700名學生中，家中有4位老年人231名，有3位老年人173名，有2位老年人105名，1位老年人117名，無老年人74名。116名學生既往均已參觀過養(yǎng)老機構(gòu)，對之有所體會，700名學生均無家屬在養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老。
1.2 方法 對700名學生進行問卷調(diào)查，調(diào)查量表由本校自制，量表主要包括兩部分。第一部分為學生的基本資料，包括年齡、性別、家庭情況等。第二部分為對我校老年護理教學滿意度進行調(diào)查，量表采用4級方法，包括非常滿意、滿意、不太滿意、不滿意，其中以非常滿意和滿意計算滿意度，不太滿意和不滿意計算不滿意度。項目包括：（1）對老年護理教學師資力量是否滿意；（2）對老年護理教學使用的教材是否滿意；（3）對本校老年護理教學的教學條件是否滿意；（4）對老年護理教學教學設備是否滿意；（5）對老年護理教學的教學方法是否滿意；（6）對老年護理教學的實訓課是否滿意；（7）對老年護理教學的見習安排是否滿意；（8）通過老年護理教學后自己的護理能力是否可以滿足目前養(yǎng)老服務。調(diào)查前要求學生仔細閱讀量表，并根據(jù)自己對老年護理教學情況進行調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
700名學生中，對師資滿意291名，教材滿意324名，教學條件滿意336名，教學設備滿意213名，教學方法滿意187名，實訓課滿意169名，見習滿意182名。僅126名學生認為通過老年護理教學后能夠滿足目前養(yǎng)老服務。其中學生滿意度最高的是我校教學條件，與其他項目的滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=277.78，P
3 討論
3.1 老年護理教學的現(xiàn)狀 本研究對700名學生進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，本校學生對老年護理教學的滿意度總體較低。其中對教學條件滿意度最高，也僅為48.00%，認為通過老年護理教學后能滿足養(yǎng)老服務需求的只占18.00%，說明本校老年護理教學急需改革，老年護理教育滯后，對于養(yǎng)老服務人才認識不夠統(tǒng)一，教學資源不夠完備，實踐教學條件尚不能滿足需求。
目前國內(nèi)很多高等醫(yī)學院校已經(jīng)逐步開展老年護理教學，但是在中等醫(yī)學職業(yè)院校仍有不足，尤其體現(xiàn)在對3年高職的護理教學方面[3]。因此需要更有計劃地制定高等院校、中等職業(yè)學校的老年護理專業(yè)，更好地培養(yǎng)老年護理人才，增設相關(guān)課程。目前，大部分老年護理教學多采用常規(guī)的課堂教學方法，教學模式單一落后，導致學生對老年護理教學認識不足，知識掌握較差[4]。目前，我校也缺乏老年護理的專業(yè)人才，在老年護理教學中，負責教學的仍為內(nèi)科教師，導致對老年護理專業(yè)學生培養(yǎng)不足。
同時，學生對教學模式等不滿意，也凸顯出我校老年護理教學課程設置仍缺乏先進性，可能導致護理教學停留在表面，無法吸引學生積極學習并掌握相關(guān)知識。
3.2 老年護理教學的改革建議
3.2.1 采用多元化的課堂教學模式 調(diào)查結(jié)果顯示，學生對老年護理教學方法的滿意度僅為26.71%。因此，在老年護理教學中，可采用多元化的教學方法，包括模擬護理查房、模擬標準化患者、角色扮演、PBL教學、小組討論等等，并根據(jù)教學內(nèi)容對教學的形式進行設計、改革，名如在講解老年癡呆時，可以使用角色扮演的方法，讓學生了解老年癡呆的常見癥狀，并針對性地給予護理。如在老年泌尿系統(tǒng)疾病護理方面，采用PBL教學的方法，教師根據(jù)患者的實際情況設定案名，并由學生發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、討論問題，最后對各項問題進行總結(jié)[5]。如講解臨終護理時，讓學生自己去查閱國內(nèi)外關(guān)于臨終護理的相關(guān)文獻、知識，并由5～7名學生組成一個小組，每組學生將查出的內(nèi)容整合，并由學生提出自己的意見。
3.2.2 調(diào)整實訓課的比名和內(nèi)容 調(diào)查中顯示，學生對實訓課安排的滿意度僅為24.14%，對見習安排的滿意度為26.00%。因此，在教學中，應對老年護理課程理實訓課比名進行適當調(diào)整，增大實訓課的比例，增加見習的次數(shù)?？蓪W校與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的教學資源進行有機整合，增加學生去社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的見習機會，也可將實踐地點設置為養(yǎng)老院、老年患者家庭、老干部活動中心，甚至老年人活動較多的場所如公園、廣場等[6]。在見習過程中，使學生不但熟悉老年患者的體格檢查，常見疾病的健康指導，還要學會如何與老年患者溝通，如何進行心理護理等[7]。讓學生盡早、盡可能多接觸老年人，了解老年人的生理需求、心理需求、患病特點、護理注意事項等，增強學生的感性認識[8-9]。在實踐教學過程中，根據(jù)老年人的身心變化特點，增設實訓課的內(nèi)容，讓學生掌握體格檢查的方法和內(nèi)容，學會多與老年患者進行溝通，適時進行心理護理等，從而樹立學生的社會服務意識，提高學生護理技能、理論知識掌握能力、人際溝通技巧等，進一步提高老年護理的教學效果[10]。
摘 要 目的：分析老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本現(xiàn)狀及陽性率低的原因，并提出相應的護理對策。方法：對134例院內(nèi)肺部感染患者的痰培養(yǎng)標本資料進行回顧性分析。結(jié)果：痰標本采集成功率為80.59%，影響標本正確采集的因素為采集前準備不充分，衛(wèi)生宣教不到位、采集后標本未能及時送檢等。結(jié)論：加強護理人員培訓，制訂相關(guān)操作規(guī)程，做好患者衛(wèi)生宣教是提高痰培養(yǎng)標本采集成功率的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞 院內(nèi)感染 痰培養(yǎng) 護理對策
中圖分類號：R446.5 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）12-0038-02
Analysis of the current situation of sputum culture and specimen
collection in the geriatric nursing hospital and the nursing countermeasure
BAO Dijia， FU Jihong， LIU Ping
（Shunchang Hospital of Huangpu District， Shanghai 200023， China）
醫(yī)院獲得性肺炎亦稱院內(nèi)肺部感染，是臨床上最常見的院內(nèi)感染[1]，痰培養(yǎng)是主要的病原學診斷方法。但目前在老年護理醫(yī)院較普遍的問題是痰培養(yǎng)標本采集不規(guī)范，不能指導臨床針對性用藥[2]，甚至影響或延誤疾病的診斷和治療[3]?，F(xiàn)對我院2011年7月-2012年6月108例院內(nèi)肺部感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析如下。
1 對象與方法
1.1 對象
2011年7月-2012年6月我院發(fā)生的院內(nèi)肺部感染患者134例，108例進行痰培養(yǎng)病原學檢查。其中男52例，女56例，年齡55～101歲，平均年齡（83.0±8.2）歲。
1.2 方法
收集108例患者的護理記錄和痰培養(yǎng)結(jié)果報告，采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，用百分比進行分析。
2 結(jié)果
26例痰標本采集不成功原因：因病情變化立即轉(zhuǎn)院5例（3.73%）；因煩躁不配合采樣6例（4.48%）；因痰液在氣管深部且黏稠或無痰15例（11.19%）。
108例痰標本培養(yǎng)檢驗結(jié)果：雜菌生長6例，占4.48%；條件致病菌68例，占50.75%，致病菌34例，占25.37%。
3 討論
3.1 影響標本采集的原因
由于老年護理醫(yī)院患者大多是老年患者，患者及家屬認為已經(jīng)得到了醫(yī)師的明確診斷，痰標本檢驗對疾病治療沒有多大意義，又增加個人經(jīng)濟負擔。且老年患者咯痰無力或痰液位于氣管深部且黏稠，無法通過自主咳嗽獲取痰標本是影響痰標本采集的一個重要因素[4]。患者病情變化快或有身心疾病，導致無法采集痰標本。
3.2 影響標本質(zhì)量的原因
采集標本前護理人員未進行健康指導或老年患者理解偏差，不能掌握正確的留痰方法，使標本內(nèi)混入唾液或鼻涕等，因此無法獲得符合要求的痰標本[5]。留取標本前準備工作不充分，未能做到漱口或刷牙，導致留取標本污染嚴重，影響痰標本的質(zhì)量[6]?；颊呒凹覍賹吮竞衼y扔亂放導致污染，影響標本質(zhì)量。還有痰培養(yǎng)采集時間不當，多數(shù)患者使用抗生素治療后再采集標本[7]?；颊卟杉臉吮疽话闶??7時清晨的第一口痰，但護士要到病房交班后再送至檢驗科，標本放置時間過長也影響到標本的檢查質(zhì)量。
3.3 護理對策
3.3.1 采集標本前的護理
組織護理人員進行正確留取痰標本的相關(guān)知識培訓，提高其業(yè)務水平。通過責任護士宣教和發(fā)放書面告知書等方法，向患者及家屬解釋留痰的目的和重要性、正確留取痰標本的方法及注意事項，以取得患者和家屬的配合。收集痰液的一次性無菌容器盒集中放置在治療室中，等收集痰標本時再統(tǒng)一發(fā)放至患者處，以減少容器因存放不當而造成的污染。采集前囑患者以冷開水漱口或刷牙，以保證口腔清潔。對于無法配合漱口或昏迷的患者應先給予口腔護理，清潔口腔。對于口腔內(nèi)有嚴重感染的患者可先給予洗必泰溶液漱口后再用生理鹽水漱口。
3.3.2 采集標本時的護理
告知患者正確用力咳出呼吸道深部的痰液，避免標本混有唾液、鼻涕等分泌物，避免患者作無效的多次輕咳而造成不必要的疲勞。囑患者深吸氣，在呼氣時用力咳嗽，并盡量咳出氣管深處的痰，同時護士協(xié)助拍擊其背部，促使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動、脫落。
對咳嗽無力、昏迷患者的痰標本進行采集，可用一次性嬰兒吸痰管連接吸引器為病員吸痰，將病員的痰液收集到吸痰器的儲痰瓶內(nèi)，留取痰標本2～5 ml，可以減少標本的污染[8]。對痰少或無痰患者的痰標本采集，可采用0.9%氯化鈉液加溫至45℃左右，再給予霧化吸入的方法，以濕潤呼吸道，有利于痰液的稀釋，促進痰液的排出[9]。
3.3.3 標本采集后
標本采集后最好在10～30 min內(nèi)送至實驗室，防止標本中的原始菌死亡或繁殖，以提高標本送檢的合格率。如確實無法及時送檢的可放置在4℃冰箱內(nèi)保存，在2 h內(nèi)送檢，以防止痰液干涸或污染[10]。
綜上所述，痰培養(yǎng)檢測結(jié)果的影響因素主要在于采集前準備，采集中方法和采集后送檢的三個環(huán)節(jié)。針對這些這些因素，采取相應的措施，提高送檢標本的質(zhì)量及檢出的陽性率，為臨床提供及時準確的信息，為合理使用抗生素提供準確依據(jù)。同時減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也提高臨床的醫(yī)療護理質(zhì)量。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：責任大包干制護理；老年骨科病人；現(xiàn)狀分析
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)07-0373-01
2010年初衛(wèi)生部開始在全國范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”[1]。我院護理部要求在2011年底在全院護理單元全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程。我科為老年骨科，為了積極響應衛(wèi)生部及我院護理部的號召，于2011年5月開始試行責任大包干制護理，現(xiàn)將實施后的效果及難點匯報如下：
1臨床資料
科室床位共計50張，護理人員共計14人，主管護師1人，護師8人，護士5人，無助理護士，床護比為1：0.28，其中護士長一名，現(xiàn)兩名護士休產(chǎn)假，科室另設一名病房主管及記賬護士，所以真正管床管病人的護士只有9人。我科收治的大多為高齡老年骨科病人，并多發(fā)各種內(nèi)科疾病，而科室護理人員偏少，這就給護理上帶來相當大的難度，科室開展責任大包干制護理后效果顯著。但床護比不達標，科室主任在人員調(diào)配方面意見存在分歧，護理人員普遍存在倒夜班勤，超負荷工作狀態(tài)。
2實施步驟
2.1按照病房的結(jié)構(gòu)及護理人員的人數(shù)，我科將病房床位分成兩組，每小組有兩名責任組長，第一小組護理人員4名，分管床位24張，第二小組5人，分管床位26張，每人平均分管床位5～7張。從患者的心理、飲食、用藥、基礎(chǔ)護理、健康宣教到出院指導，都由管床護士完成。每周進行一至二次健康宣教，其它的項目如果值班就由管床護士本人完成，如不值班就由本小組人員代替其完成。
2.2每日由病房主管檢查和督促管床護士工作的完成情況，每周護士長抽查每位管床護士管床管病人的效果，每月由兩小組組長進行交叉檢查落實的情況，科室每月對各小組存在問題進行分析、改進措施及跟蹤，并與績效掛鉤。每季度由護理部對每個護理單元責任大包干制護理的各項指標進行飛行檢查，并對每個護理單元存在問題提出整改要求且追蹤效果。
3實施效果
3.1護理質(zhì)量及安全提高：因為護理部及科室的重視，檢查次數(shù)增多，護理人員有緊迫感，這就督促護理人員更好地去為病人做好各項護理及治療；質(zhì)量與安全與護理人員的績效掛鉤，因此護理人員的責任心加強，能嚴格按照分級護理制度巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并能積極有效配合醫(yī)生搶救，有效避免了差錯事故的發(fā)生。
3.2病房管理、病人滿意度提升：護理人員由于工作范圍、職責更明確，以積極的心態(tài)對待工作，微笑面孔對患者，護士的職業(yè)認同感也明顯增加，自身價值得到認可，工作起來更有責任心，服務質(zhì)量大大提高[2]。護士管床管病人，病人有問題知道找誰，病人的問題能第一時間得到解決，護士經(jīng)常巡視病房與病友溝通，建立了良好的護患關(guān)系，能做到及時整理病房，病房管理質(zhì)量及病人滿意度有了顯著提升。
3.3醫(yī)護滿意度提高：原來醫(yī)生所管病人有護理上的問題不知道找誰，現(xiàn)在護士管床管病人后責任明確，醫(yī)生有問題就知道找管床護士，醫(yī)護之間關(guān)系協(xié)調(diào)、融洽。原來功能制排班時護士經(jīng)常拖班，實施責任大包干分組護理后護護之間協(xié)調(diào)好，有比較、有競爭，工作進度與質(zhì)量提高，加之我院護理部對簡化護理文書的重視，護士再也不用拖班，護士的滿意度也在提高。
4難點
4.1醫(yī)院支持力度不夠，硬件設施配備不齊全，護士很難完全做到床旁工作制，還是不停在病房與護士站之間奔跑。
4.2護理學是一門獨立的科學，而科主任對護理業(yè)務、功能、特點畢竟不是很熟悉[3]。在如今科主任負責制下的科室護理管理中，在床護比不達標的情況下，科室主任在人員調(diào)配方面意見存在分歧，護理人員普遍存在倒夜班勤，超負荷工作狀態(tài)。
5體會
開展責任大包干制護理對護理工作是有明顯的促進及推動作用，但在如今科主任負責制下的科室護理管理中要如何更好地開展值得我們?nèi)ド钏?。在如今社會醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，做好責任大包干制護理，提高患者滿意度，融洽醫(yī)、護、患關(guān)系是我們每個醫(yī)務人員的職責。醫(yī)院、護理部及科主任的多一份支持與理解，是我們開展責任大包干制護理重要保障。
參考文獻
[1]衛(wèi)生部.2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案［Z］.2010
關(guān)鍵詞：痰培養(yǎng)；采集現(xiàn)狀；護理措施
痰液培養(yǎng)是診斷呼吸道感染病因的重要方法，痰液培養(yǎng)致病菌后進行菌種鑒定，得出病原菌，致病菌應高于污染菌，從而對痰液進行定量培養(yǎng)。目前老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本采集不規(guī)范現(xiàn)象較為普遍，嚴重影響疾病的診斷與治療。本次研究通過分析我院治療的860例肺部感染患者的臨床資料，分析老年護理醫(yī)院痰培養(yǎng)標本采集現(xiàn)狀，并提出相應護理措施。報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料 選取860例于2014年1月～2015年12月來我院治療的肺部感染患者為研究對象，其中832例進行痰培養(yǎng)病原學檢查，男420例，女412例，年齡在57-86歲，平均年齡為（76.4±1.8）歲。
1.2方法 收集8360例肺部感染患者的痰液培養(yǎng)資料，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，分析痰液培養(yǎng)結(jié)果。
1.3判斷標準 痰培養(yǎng)合格判斷標準：痰液由下呼吸道咳出，鱗狀上皮細胞較少、白細胞較多，量約3-5 ml，置于一次性無菌帶蓋痰杯中，1 h內(nèi)送檢，檢驗科不退回、不重留取則為合格。痰培養(yǎng)不合格判斷標準：痰液中含有唾液、鼻涕，盛痰盒未進行消毒、清潔，痰量過少或痰液被污染，留取1 h內(nèi)未送檢，或檢驗科退回則為不合格。
1.4統(tǒng)計學方法 根據(jù)SSPS19.0統(tǒng)計學應用軟件對收集到的研究資料和數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料（n、%）采用x2檢驗。P
2.結(jié)果
2.1痰標本采集不成功原因 參加本次研究的860例肺部感染患者中，28例培養(yǎng)標本采集不成功，其中15例因患者無痰或痰液處于氣管深部且黏稠，占比為1.74%，8例因患者煩躁不安而不配合采集過程導致采樣失敗，占比為0.93%，5例因患者病情變化臨時轉(zhuǎn)院，占比為0.35%。
2.2痰標本不合格原因 832份痰標本中，140份不合格，占比16.83%。其中9份因采樣時機錯誤，占比1.08%，16例口腔未徹底清潔，占比1.92%，48例標本量不足，占比5.77%，45例樣本水樣或唾液樣，占比5.41%，22例為非肺深部的痰液，占比2.64%。
3.討論
痰培養(yǎng)屬于呼吸道感染疾病常用病原菌診斷方法，痰培養(yǎng)標本采集管理工作不足，使痰培養(yǎng)標本質(zhì)量不高、陽性率偏低，導致病原學診斷準確率不高，難以指導患者正確使用藥物治療，出現(xiàn)抗生素濫用的現(xiàn)象，且因臨床檢測結(jié)果不準確導致醫(yī)生錯誤診治疾病，錯失最佳治療時機。
3.1痰培養(yǎng)標本采集現(xiàn)狀分析
3.1.1患者自身因素 老年護理醫(yī)院多為老年患者，對痰培養(yǎng)、疾病治療等的了解不夠正確、全面，且痰培養(yǎng)增加個人經(jīng)濟負擔，存在一定抵觸心理?；颊邿o痰、痰液處于氣管深部且黏稠等，使得患者無法自主咳嗽而獲得痰液標本，導致痰液標本采集失敗。
3.1.2護理人員因素 痰培養(yǎng)標本采集前護理人員未向患者進行耐心、詳細的健康指導，使患者未準確掌握留痰方法，導致標本內(nèi)混入鼻涕、唾液等，降低痰液標本質(zhì)量；標本采集前準備工作不足，未徹底漱口、刷牙，導致標本污染嚴重；患者及家屬任意擺放標本盒，使標本受到污染，降低標本質(zhì)量。若患者在使用抗生素后采集痰標本也會影響標本質(zhì)量。采集標本一般在清晨6-7點，取患者的第一口痰，但護理人員需在病房交班后再送至檢驗科進行檢測，標本放置時間過長影響標本檢查質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：老年護理現(xiàn)狀展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質(zhì)量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國老年護理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達總?cè)丝诘?0.23％，65歲及以上達總?cè)丝诘?.96％［2］。預計2000～2025年，老年人口會占到總?cè)丝诘?9.3%。2025～2050年，老年人口將占到總?cè)丝诘?5.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達到3億，2002年達到6億多，占全世界總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國預測，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總?cè)丝诘?1%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。
2人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習慣和人際關(guān)系等方面，往往不能適應而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3老年護理的現(xiàn)狀
3.1老年護理的概念
3.1.1傳統(tǒng)觀念人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來，人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取的相應護理措施，大多數(shù)疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實踐證明，對老年人群的護理有別于對其他年齡段人群的護理。這些因素包括老年人對疾病的反應，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導致的身體、心理的反應及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護理工作的重點在于幫助老年人應付實際或潛在的健康問題。因此老年護理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護理［4］。
3.1.2新的觀念老年護理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護理活動，以護理程序為框架，滿足老年人的護理需求，適時給老年人及其照顧者以護理知識技能的教育及監(jiān)督指導，而不是讓老年人被動接受護理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續(xù)的自我護理及家人的護理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護理應重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時給予全補償、部分補償?shù)淖o理服務［5］。
3.1.3沒有統(tǒng)一的概念老年護理在德國沒有統(tǒng)一的概念，其特點是尊重老年人的、生活習慣及個性，注重老年人的心理護理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調(diào)回歸自然、貼近自然；對護理人員強調(diào)更多的是耐心與獻身精神［6］。
3.2國內(nèi)外的老年護理機構(gòu)發(fā)展史1870年荷蘭成立了第一支家居護理組織，以后家居護理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護理始于18世紀，1900年老年護理成為一種正式職業(yè)［6］。英國1859年開始地段訪問護理，19世紀末創(chuàng)建教區(qū)護理和家庭護理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護理醫(yī)院，1996年5月中華護理學會倡導要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護理，1997年在上海成立老人護理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護理服務機構(gòu)［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護理服務，每月接受服務的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護理機構(gòu)主要有：老年護理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個方面。
3.3老齡化所帶來的觀念轉(zhuǎn)變
3.3.1傳統(tǒng)老年歧視觀的改變傳統(tǒng)觀念一直把老人看成是衰弱、無價值、貧困的社會邊緣人群，是社會和家庭的沉重負擔。這種負面、消極的老年歧視觀也嚴重影響著醫(yī)療護理服務業(yè)，表現(xiàn)為治療護理環(huán)境較差、資金投入不足、設備簡陋、醫(yī)護人員素質(zhì)低，老年人受歧視、被忽視，得不到公正的待遇和應有的尊重，更談不上優(yōu)先權(quán)和高質(zhì)量的醫(yī)療護理。1991年第46屆聯(lián)大提出了老年人“獨立、照顧、自我實現(xiàn)、尊嚴”四大原則。明確指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的環(huán)境中得到保護和康復，老年人有權(quán)利對照顧的方式和生活質(zhì)量作出自己的選擇，老年人應當享有人道關(guān)懷、遠離歧視，過著尊嚴、健康的生活。老年歧視觀念的積極、正向轉(zhuǎn)變，強烈要求老年護理執(zhí)業(yè)者改變對待老年人的態(tài)度：從歧視、忽視老年人，提供低質(zhì)量的護理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽鹬?、重視老年人，提供高質(zhì)量、個性化的老年護理，真正提高老年人的生活質(zhì)量［7］。
3.3.2老年護理模式的轉(zhuǎn)變針對全球人口老齡化趨勢，1990年WHO提出健康老齡化戰(zhàn)略。健康老齡化不僅體現(xiàn)為壽命跨度的延長，更重要的是生活質(zhì)量的提高。健康老齡化使老年護理的內(nèi)涵發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：護理對象從個體老年病人擴大到全體老年人，護理內(nèi)容從老年疾病的臨床護理擴大到全體老年人的生理、心理、社會、生活能力和預防保健，工作范圍從醫(yī)院擴展到了社會、社區(qū)和家庭。護理模式由“以病人為中心的整體護理模式”轉(zhuǎn)向了“以人為中心、以健康為中心的全人護理模式”。傳統(tǒng)醫(yī)療護理活動的目標在于診斷、治療及治愈疾病。病人康復的速度和程度是護理活動成效的評判標準［8］?，F(xiàn)代老年護理的目標是：延緩衰老及惡化，增強自我照顧能力，支持瀕死病人并保持其舒適及尊嚴，提高老年人的生活質(zhì)量。許多發(fā)達國家如日本，已經(jīng)把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護理的最終和最高目標，同時也作為老年護理活動效果評價的一個有效判斷標準［9］。
3.3.3對健康需求、老年護理需求的改變根據(jù)世界衛(wèi)生組織的健康概念；健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會幸福的完美狀態(tài)。人們不僅希望壽命延長，更希望生命質(zhì)量的提高，對健康的需求也就隨之上升。隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加，相對于年輕人，老年人有更多患慢性病的機會。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，79.1％的老年人有一種或一種以上的慢性病。如：肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、高血壓、聽力障礙、慢性支氣管炎、氣喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顧能力，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，65歲以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日?；顒诱系K，對護理的需求增加［10］。許多老年人需要的是照顧。而不僅僅是治療，對慢性患者來說更是如此。老年人照顧需要連續(xù)性（如醫(yī)院外的預防性照顧、理療、精神護理、家庭護理等），為老年人提供居住選擇的需求也不斷增加（起居協(xié)助中心、日間照護中心、老人院、寧養(yǎng)院等）。由于中國人口基數(shù)大，老年人口增長速度快，家庭作為基本照顧者的能力可能因獨生子女政策而降低，老年人醫(yī)療保健需求急劇增加［11］。
3.3.4人口老齡化對老年護理的挑戰(zhàn)人口老齡化的趨勢，使老年人問題成為我們這個時代的重要現(xiàn)象。老年人處于特殊的年齡階段，如何全方位地護理老年人，提高其生活質(zhì)量，老年人生活自理能力狀況對護理是一個挑戰(zhàn)。進入老年期后，由于生理、心理的變化，對社會、生活的適應能力下降，同時面臨退休、喪偶、慢性病折磨、身體功能下降、經(jīng)濟狀況改變等人生大事，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨等心理問題，使得老年人的心理狀況更為復雜。保持老年人的心理健康對護理也是一個挑戰(zhàn)。老年人是一個特殊的群體，老年疾病有其自身的特點：發(fā)病率高、慢性病多；病情復雜、住院時間長；醫(yī)療需求高、住院花費多。因此，長壽之后如何促進其保持良好的健康功能是今后面臨的重大挑戰(zhàn)。臨終關(guān)懷是護理老年人安詳、尊嚴、無憾地走完生命的最后一站。我國的經(jīng)濟狀況、傳統(tǒng)的文化思想及醫(yī)務人員長期形成的道德價值觀與發(fā)展臨終關(guān)懷有著強烈的沖擊。護理人員不可避免面臨倫理的挑戰(zhàn)：尊重生命；關(guān)注護理而非治療；注重生命質(zhì)量；尊重死亡是一個自然過程，不加速也不延遲死亡；協(xié)助病人安靜地、有尊嚴地死去，去者能善終，留者能善留［12］。
3.4老年護理各方面的保障
3.4.1老年人養(yǎng)老服務的有關(guān)政策上海在1998年出臺了我國第一個地方性法規(guī)（上海市養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法），以法制的形式規(guī)范養(yǎng)老結(jié)構(gòu)的運作，鼓勵引導社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)，努力形成政府支持、社會參與的社會福利社會化的新模式［13］。2006年2月9日國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見的通知。大力發(fā)展老年社會福利事業(yè)、社會養(yǎng)老服務機構(gòu)；鼓勵發(fā)展居家老人服務業(yè)務；支持發(fā)展老年護理、臨終關(guān)懷服務業(yè)務；促進老年用品市場開發(fā)和加強教育培訓，提高養(yǎng)老服務人員素質(zhì)。目前歐洲是世界上人類壽命最長的地區(qū)，也是人口老化現(xiàn)象發(fā)生最早的地區(qū)。在北歐，瑞典人平均壽命已達80歲以上，位于該地區(qū)的瑞典、丹麥、芬蘭等國政府和衛(wèi)生行政機構(gòu)非常重視老年護理服務，不僅投入相當數(shù)目的經(jīng)費，還建立了完善的服務網(wǎng)絡。如瑞典在20世紀90年代初期就建立了健康護理管理委員會［14］。
3.4.2老年人醫(yī)療護理需要的獲得根據(jù)老齡委的老年人口數(shù)據(jù)，2004年底，我市60歲以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5萬人。根據(jù)復旦大學護理學院2001年對徐匯區(qū)3個居委會65歲以上老人的入戶調(diào)查，有20%左右老人需要不同程度護理［15］。以此推算，上海65歲以上老人中有40萬左右需要老年護理服務。然而，隨著老齡化進程的加速與當前老年護理醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)的設置、發(fā)展水平不相適應，難免出現(xiàn)醫(yī)療服務的不平衡。雖然城市退休老人有養(yǎng)老金、醫(yī)療保險保障，醫(yī)保政策又允許他們自由選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)，門診就醫(yī)不呈現(xiàn)突出問題。但是病員疾病因素及功能減退、加上家庭照護能力的削弱，則需長期住院獲得醫(yī)療和護理，就會受到經(jīng)濟限制而帶來住院困難，有的則產(chǎn)生住院依賴，從而發(fā)生住院時間延長或?qū)ⅰ梆B(yǎng)老”并入“醫(yī)老”現(xiàn)象，病情穩(wěn)定后不愿轉(zhuǎn)向缺乏醫(yī)保、醫(yī)療護理力量的養(yǎng)老院、家庭病床和居家的養(yǎng)老造成床位的周轉(zhuǎn)受滯，使本來有限的老年護理機構(gòu)失去最有效的利用。農(nóng)村地區(qū)老齡化的居高、經(jīng)濟條件與醫(yī)療保障的有限，還由于農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)服務欠缺的影響，老年人的醫(yī)療護理需要更顯得望而不及。
在德國，凡需住老年護理院的老人，須先本人或家屬向保險公司提出申請，保險公司根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,進行評估。護理機構(gòu)（老年護理院或家庭護理中心）根據(jù)保險公司提出的護理級別和信息資料查看病人，明確護理診斷，制訂護理計劃。澳大利亞經(jīng)過長期的探索形成了比較完備并獨具特色的老年醫(yī)療保健評估制度，其實質(zhì)就是根據(jù)老年人的不同身體狀況進行分級分流，保證真正需要住院護理的老人的需求［16］。
3.4.3老年護理的醫(yī)護力量衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最重要的資源，對于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有決定性作用。上海市衛(wèi)生局在1998年對護理院中衛(wèi)生人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)等現(xiàn)狀進行了調(diào)查分析。調(diào)查顯示：22個護理院共有衛(wèi)生人員1262人，醫(yī)生310人，護士303人，另有護工393人。22個護理院共開設床位1922張，由此得知：醫(yī)生與床位比為1∶6.2，護士與床位比為1∶6.3，護工與床位比為1∶4.9。而由1997年上海市衛(wèi)生年鑒資料了解，本市所有醫(yī)院中醫(yī)生與床位比為1∶1.9，護士與床位比為1∶2；街道醫(yī)院醫(yī)生與床位比為1∶0.93，護士與床位比為1∶2。護理院的病床使用率很高，達103.2％，因此，護理院的醫(yī)護人員數(shù)量比較緊張。醫(yī)生的學歷構(gòu)成以中專和大專為主。護士的學歷構(gòu)成以中專為主，醫(yī)生的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶5∶13.3。護士的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶9∶130。護理院醫(yī)護人員的年齡：醫(yī)生以20～39、40～49歲組為多，50歲以上的也占了約25％。護士中20～29歲組最多，占了1/3，30～39歲組占了1/4之多。護理院醫(yī)護人員年齡構(gòu)成（％）護工來源結(jié)構(gòu)：22個護理院393名護工中，下崗、退休職工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。
2002年對上海市67所老年護理醫(yī)院的現(xiàn)狀進行調(diào)查和分析：共有醫(yī)護人員2293人，其中醫(yī)師1181人，護士1112人。40歲以下的醫(yī)技人員占49.38％，護理人員占73.29％。中青年比例較高。學歷結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中本科學歷的為205人，占17.36％，中專及中專以下學歷者占41.40％。護理人員中中專學歷者達970人，占87.23％，醫(yī)護人員的學歷層次總體偏低。職稱結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中中級以上職稱占29.85％，醫(yī)（技）師占45.32%；護理人員中中級以上職稱僅占7.65％，護師占39％；護士及以下職稱占53.35％，超過護理人員總數(shù)的1/2。護理人員中中高級職稱比例低。醫(yī)療護理人員與床位之比以核定床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶4.93，以實際開放床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶6.54，護士與床位之比為1∶6.95，醫(yī)護之比為1∶0.94。護工概況：62所老年護理醫(yī)院共有護工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地戶籍護工占54.92％。年齡在30～49歲的護工占69.70％。文化程度小學及文盲比例達67.05％，護工總體文化素質(zhì)偏低［18］?？傊壳白o理人員人數(shù)和質(zhì)量，均不能適應老年護理的發(fā)展需要。
3.4.4老年護理保險所謂老年護理保險，又稱長期護理保險，是將因病或衰老而需護理的有關(guān)費用由保險系統(tǒng)來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔被保險人在醫(yī)院、康復中心等專門護理機構(gòu)或家中因接受個人護理服務而發(fā)生的相關(guān)護理費用。老年護理保險于20世紀70年代在美國率先出現(xiàn)。此后，其他發(fā)達國家（如歐洲和日本）相繼推出這一保險。這一保險制度之所以在發(fā)達國家出現(xiàn)，主要是有以下幾方面原因：第一，人口老齡化。第二，家庭護理功能弱化。第三，醫(yī)療費用急劇上漲。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者就希望建立專門的老年護理保險。日本于2000年4月實施了強制性護理保險，也是具有社會保險性質(zhì)的保險［19］。
我國現(xiàn)有的保險體系尚缺乏護理保障，雖然城鎮(zhèn)的社會基本養(yǎng)老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，但它們并未將老年護理費用包含在保障范圍之內(nèi)。而目前的商業(yè)人壽和健康保險市場上，老年護理保險基本上仍是空白。因此，老年護理風險尚缺乏保險保障，正虛位以待。在有關(guān)老年人的社會保險方面，基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。以基本醫(yī)療保險為例，2003年我國參加這一保險的人數(shù)只占全國人口的8.43％，計入暫時還保留公費醫(yī)療的公務員和部分事業(yè)單位的人員，醫(yī)療保障比例也不過10.8％。在有關(guān)老年人的商業(yè)保險方面，已有少數(shù)壽險公司涉足。例如美國友邦保險有限公司于2002年5月就在上海推出了我國首個針對中老年人的保險產(chǎn)品——友邦永安保綜合個人意外傷害保險，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；新華人壽也于2002年12月推出名為“美滿人生”的老年保險產(chǎn)品。但相對于需求不盡相同的廣大老年保險消費者而言，現(xiàn)有的老年商業(yè)保險體系存在缺陷，乏善可陳。因此，適時開發(fā)老年護理保險產(chǎn)品，對完善我國老年保險體系無疑會起到促進作用［19］。
3.4.5老年護理教育和專業(yè)老年護理人員的培養(yǎng)老年護理教育滯后，專業(yè)人才嚴重短缺，我國1994年才增設社區(qū)護理學課程，1998年以后，老年護理學課程才在華西醫(yī)科大學等幾所高等護理學院開設，尚未在全國普及。《老年護理學》本科教材于2000年12月才正式出版。目前雖然在許多高等院校已調(diào)整課程設置，增設了老年護理學以及相關(guān)的人文學科，但?？谱o士的培養(yǎng)仍是一片空白。我國護理教育的最高學歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護理方面的碩士學位。從事社區(qū)護理和老年護理的護士學歷低、人數(shù)少，且沒有接受過社區(qū)護理和老年護理的系統(tǒng)教育，知識結(jié)構(gòu)老化，她們不能稱為老年護理的專業(yè)人才。老年護理的專業(yè)人才嚴重短缺，高級專業(yè)人才更是奇缺［7］。
1967年美國護理協(xié)會規(guī)定從事老年護理的執(zhí)業(yè)者必須具備學士以上學歷，社區(qū)開業(yè)護士要具備碩士以上學歷，目前已形成了學士、碩士、博士等多層次老年護理人才梯隊。英國RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年護理專家計劃”，旨在培養(yǎng)老年護理專家，以提高老年人的護理質(zhì)量。而日本于1994年成立了看護福利專門學校，培養(yǎng)介護福利士從事老年護理工作［7］。
德國的老年護理教育為職業(yè)培訓性質(zhì)，主要培訓“老年護士”和“老年護士助手”，凡年滿16歲，相當于普通高中畢業(yè)（10年教育），身心健康者均可申請參加培訓，沒有入學考試，學生經(jīng)過為期1年半的法定學時學習與考試，畢業(yè)后可得到國家認可的“老年護士助手資格，能在德國境內(nèi)的護理院做老年護士助手”。通過3年法定學時學習和考試，畢業(yè)獲得國家認可的“老年護士”資格，可在歐盟的任何一個國家的護理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護理中心工作。1年半制的老年護士助手的培養(yǎng)主要以老年基礎(chǔ)護理教育為主。其課程設置包括4個方面：人文政治、社會-心理、醫(yī)藥及護理、工作方法及管理。其特點是突出社會性、實踐性和服務意識［20］。
4老年護理的發(fā)展
我國老年護理起步晚，發(fā)展滯后，老齡化的到來不同于先進發(fā)達國家，他們是“先富后老”，而我國正處于發(fā)展中，是“將老未富”。同時，由于社會生活節(jié)奏的明顯加快，家庭小型化趨勢，家庭的養(yǎng)老、護老功能正在弱化。面對老年醫(yī)療保健體系不完善、國家經(jīng)濟不富裕、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、護理保障空缺的特點，我們應借鑒國外先進經(jīng)驗。
4.1將老齡人的預防保健作為醫(yī)療體系的基礎(chǔ)工作納入政府衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中加強老年人群健康教育，增強老年人的自我保健意識和能力，提倡科學、文明、健康的生活方式，用可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光建立和完善系統(tǒng)的老年護理模式，建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理連續(xù)服務機構(gòu)，不斷提高老年護理質(zhì)量，適應老齡化社會的需求［14］。
4.2提高國家對護理工作者的重視度，減少人力資源的大量流失加強媒介宣傳，加強人們敬老意識和對老年護理工作的認識，改變對護理工作者的歧視。有計劃地培養(yǎng)一批適應社會和市場經(jīng)濟發(fā)展的需求老年?？谱o理工作者，派遣去發(fā)達國家引監(jiān)護理方面的成功經(jīng)驗，選擇適合我國老年護理的先進護理觀點和技術(shù)，拓寬老年服務的思路。積極開展老年護理研究，培養(yǎng)老年專業(yè)人才，促進我國老年護理事業(yè)的開拓與發(fā)展。
4.3以法律、制度的形式建立系統(tǒng)的老年醫(yī)療保障制度和服務體系，確保老有所醫(yī)日本于1963年頒布了“老年福利法”，1987年制訂了老年保健法，1996年出臺了推動高齡者福利的十年計劃，經(jīng)過30余年的發(fā)展，已形成了集保健、醫(yī)療、護理、教育系列化的老年福利服務體系。美國1965年通過老年醫(yī)療保險（medicare）和貧困醫(yī)療補助（medicaid）的立法。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，美國在長期護理、家庭護理和臨終關(guān)懷（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我國須抓緊建立和發(fā)展與國情相匹配的老年醫(yī)療保障制度和服務體系。
4.4調(diào)整醫(yī)療保險支付政策，促進資源利用的效率與公平一是通過調(diào)整醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算政策，將部分老年護理費用納入報銷范圍，進一步促進居家護理和居家養(yǎng)老；二是通過明確老年護理院的出入院標準和適當提高長期住院病人的費用分擔水平，提高老年護理院的服務效率；三是通過增加養(yǎng)老院內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)數(shù)量，方便養(yǎng)老院住養(yǎng)老人就醫(yī)，同時由醫(yī)療保險基金支付一定比例的老年護理費用，提高養(yǎng)老院住養(yǎng)老人的護理保障水平［8］。超級秘書網(wǎng)
4.5鼓勵和扶持社會、企業(yè)、個人興辦老年護理機構(gòu)和福利設施借鑒國外發(fā)達國家所形成和收到成效的老年護理中心、臨終關(guān)懷、托老所、家庭護理、老年公寓等多層次、多種形式的老年護理服務網(wǎng)絡管理體系，適應我國醫(yī)療保健市場的需要，滿足老年護理需求。
總之，在人口老齡化進程中，如何維護好老年人的健康、提高老齡人群的生活質(zhì)量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務是我國護理人員研究的主要課題，是對我國老年護理事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)，是我國政府的有關(guān)部門和研究機構(gòu)應當積極關(guān)注的一個重大社會問題，相信有了政策、法律、制度和保障體系的建立，我國的老年護理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。
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