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[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（b）-141-02
隨著“藥學服務(wù)于臨床”理念的深入，越來越多的臨床藥師參與到臨床一線的治療和實踐中，但是在參與的過程中，還是局限于以藥物為中心的思維模式。臨床藥師應(yīng)該樹立一種“以病人為中心”的臨床思維方式，提高認識，加強訓練。筆者在器官移植病房近一年的臨床實踐中深刻地體會到臨床思維的重要性，本文就臨床藥師如何進行臨床思維的培養(yǎng)與實踐進行一些探討。
1 臨床思維的概念
當前對臨床思維有兩種誤區(qū)：一是認為臨床思維就是臨床診斷思維，就是認識疾病和判斷疾病過程中的推理和思維方法；第二種是理解為臨床診斷思維和治療思維；但以上都只是考慮基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，局限于診斷與治療。正確的概念應(yīng)是：以病人為中心，通過與其充分的溝通與交流，得到病史等第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景進行綜合分析、判斷，形成診斷、治療、康復與預防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正[1]。
2 臨床思維的培養(yǎng)
臨床思維就要求臨床藥師摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立全方位的思考模式，臨床藥師有其自己的定位，不應(yīng)與臨床醫(yī)師等同。在參與臨床活動時，應(yīng)以藥物治療為主線，建立以藥物治療為重點的臨床思維方式。
2.1 藥物治療臨床思維的基礎(chǔ)
臨床藥師在參與藥物治療時，應(yīng)對患者的病情有充分的了解，包括病因和誘發(fā)因素，發(fā)病機制，病理生理及診斷的分型、分期、分度和并發(fā)癥等，同時還應(yīng)了解患者的其他病史，如過敏史、伴發(fā)癥和伴隨用藥情況等。除此以外還應(yīng)對藥物有充分的了解，包括藥動學、藥效學、藥物的不良反應(yīng)及相互作用，這也是臨床藥師參與臨床實踐的基石。
2.2 藥物治療臨床思維的關(guān)鍵點
2.2.1 藥物品種的選擇首先應(yīng)根據(jù)疾病的病因，發(fā)病機制，并發(fā)癥用藥和疾病的分期、分度選擇藥物選擇性高、不良反應(yīng)輕的藥物。如：對于腎移植術(shù)后由大腸埃希菌感染所致的病人，應(yīng)選擇對大腸埃希菌敏感、毒性較低又從腎排泄的氨芐西林/舒巴坦，盡量避免使用雖對大腸埃希菌敏感但腎毒性較強的氨基糖苷類。選擇性低的藥物雖然針對性不強，但作用范圍廣，也有其應(yīng)用價值。如腎移植術(shù)后肺部感染的病人，為及時控制病情，降低患者的死亡率，應(yīng)早期使用足量、廣譜抗生素，盡可能涵蓋所有可能病原體。同時，在選擇藥物的時候應(yīng)充分考慮到患者性別、年齡、生理特征、既往用藥史和過敏史等因素。
2.2.2 藥物劑型的選擇根據(jù)病情及治療需要選擇恰當?shù)膭┬屯梢允盏捷^好的治療效果。針對門診輕癥患者可首選口服劑型，便于使用與攜帶。住院重癥患者可以選用注射劑，因靜脈給藥能迅速達到血藥濃度，起效快。對于血藥濃度要求較平穩(wěn)的患者，可選用緩釋或控釋劑型，作用時間長，使用安全、方便。
2.2.3 給藥途徑的選擇給藥途徑的選擇主要根據(jù)藥物作用的部位、速度、需要發(fā)揮效力的時間和藥物的理化性質(zhì)，給藥途徑對藥物效果有重要影響，應(yīng)予以充分重視。如對于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥，一則因為其胃腸道功能不成熟，藥物吸收差；二則新生兒肌肉組織非常少，不能采用肌肉注射[2]。
2.2.4 給藥間隔的選擇給藥間隔與藥代動力學參數(shù)、藥物劑型和藥理作用等有關(guān)，也受機體吸收和排泄功能的影響。通過常用等劑量間隔大致相等的時間給藥或恒速給藥，以維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度在有效范圍內(nèi)[3]。有些藥物有后效應(yīng)，如β－內(nèi)酰胺類抗生素，血藥濃度雖然低于有效血濃度以下，藥效仍然可維持一段時間，對于這類藥物可以1次給較大劑量，并延長給藥間隔時間。
2.2.5 劑量的調(diào)整劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能及不良反應(yīng)等做適當調(diào)整，希望以最低的劑量和最小的不良反應(yīng)達到治療目的。
2.2.6 療程的制定藥物的療程應(yīng)根據(jù)病情、治療反應(yīng)和治療目標等因素來確定。如感冒的病程只有數(shù)天，療程可確定為3~5 d。許多慢性病則要長期治療，如糖尿病。
2.2.7 聯(lián)合用藥臨床經(jīng)常聯(lián)合用藥來獲得預期的治療效果。在聯(lián)合用藥的過程中應(yīng)充分重視藥理學、藥劑學、藥動學和藥效學等方面的相互作用，將不良反應(yīng)降到最低限度。如抗生素的聯(lián)用問題，繁殖期殺菌藥（如β－內(nèi)酰胺類）和靜止期殺菌藥（氨基糖苷類）聯(lián)用可以起到增效的作用，而繁殖期殺菌藥與速效抑菌藥（如大環(huán)內(nèi)酯類）合用則可能出現(xiàn)療效拮抗作用，還使不良反應(yīng)發(fā)生的可能性大大增加。
2.2.8 不良反應(yīng)的考察臨床藥師在實踐中還應(yīng)對藥物不良反應(yīng)進行監(jiān)測。在藥物治療前應(yīng)充分了解藥物的不良反應(yīng)，據(jù)此觀察患者的癥狀、體征和相關(guān)生化指標。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)判斷與藥物治療的關(guān)系，并及時采取相關(guān)對癥措施。
3 臨床思維的實踐
臨床實踐是臨床藥師鞏固學習醫(yī)學、藥學知識，培養(yǎng)、提高臨床技能不可替代的唯一途徑。只有在不斷的實踐中，才能培養(yǎng)臨床思維。在器官移植科學習實踐的一年中，體會就是要抓住兩個重點：藥物和臨床。臨床藥師應(yīng)在充分掌握藥物藥理、藥效學、藥動學的基礎(chǔ)上，預見在臨床中可能會遇到的問題，積極參與臨床實踐并加以運用，不斷鞏固、豐富藥物知識；同時通過臨床實踐不斷地加深對藥物的認識和理解。通過兩者的互動，臨床藥師可以不斷提高自己的臨床實踐能力和知識積累。
實例1：環(huán)孢素的有關(guān)藥動學信息：① 親脂性強，與脂肪性食物同服，可使生物利用度由21％提高至79％；② 環(huán)孢素半衰期為14 h，用藥須4~5個半衰期以上才具有臨床意義。
通過對環(huán)孢素藥動學知識的掌握，提示我們臨床藥師在臨床實踐中應(yīng)對患者進行用藥教育，避免與脂肪類食物同服而導致血藥濃度急劇波動。環(huán)孢素一般須3~5 d才達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，過早測定血藥濃度不具有太大臨床意義，只增加患者的經(jīng)濟負擔。
這個例子說明臨床藥師可以通過對藥物知識的掌握，有目的性地參與臨床實踐，提升了自己的實踐能力，也得到臨床醫(yī)師的認可。
實例2：患者，女，31歲，腎移植術(shù)后兩個半月，術(shù)后給予驍悉、環(huán)孢素、強的松三聯(lián)免疫治療。因咳嗽10 d，發(fā)熱1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黃痰，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝腎功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三陽，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平掃，示雙肺異常密度影。臨床診斷為腎移植術(shù)后肺部感染。
通過以上病史，我們應(yīng)該掌握相關(guān)診斷和藥物治療的知識。
（1）診斷：應(yīng)掌握腎移植術(shù)后肺部感染的診斷原則，了解導致感染的病原體(細菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、卡氏肺囊蟲)。
（2）.藥物治療：①抗生素的使用：應(yīng)給予足量、廣譜抗生素和聯(lián)合用藥，盡可能涵蓋所有可能病原體（大包圍，降階梯治療）；②免疫抑制劑的使用：患者免疫過度抑制，停用所有免疫抑制劑；③糖皮質(zhì)激素的使用：給予甲強龍，改善肺間質(zhì)滲出，預防排斥反應(yīng)的發(fā)生；④支持治療：給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，補充電解質(zhì)；⑤丙種球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥護肝治療：患者乙肝大三陽且大劑量用藥，為預防可能導致的肝損害，給予還原型谷胱苷肽進行治療；⑦給予制酸劑：預防甲強龍導致的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
通過這一案例，使臨床藥師在藥物治療的過程中，能全方位的考慮病情，預見可能導致的不良反應(yīng)。提高了實踐能力，同時也加深了對藥物的理解。
4 討論
臨床思維的培養(yǎng)是一個長期、漸進的過程，不可能一蹴而就。臨床藥師應(yīng)在參與臨床實踐中，有意識地培養(yǎng)臨床思維，并不斷地加以總結(jié)，同時應(yīng)充實自己的基礎(chǔ)理論知識，不僅是藥學知識，還應(yīng)拓展到相關(guān)的醫(yī)學知識。只有將理論和臨床實踐相結(jié)合，才能提升自己的臨床思維與實踐能力。
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【關(guān)鍵詞】 臨床中藥師;臨床思維;培養(yǎng);實踐
【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.
【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice
1臨床思維的概念
臨床思維是指運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識,以病人為中心通過充分的溝通和交流,進行病史的采集,體格檢查和必要的實驗室檢查,得到另一手資料,借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,將多方面信息進行批評性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動[1]。
2中藥治療中的臨床思維基礎(chǔ)
通過傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學習運用中藥。
2.1掌握病情①中醫(yī)的理、法、方、藥是環(huán)環(huán)相扣、一脈相承的,臨床診療過程中,通過望、聞、問、切收集癥狀,辨別癥候,確定治療原則和方法,選擇方劑加減化裁藥物,這一過程雖然是中醫(yī)師的工作,但中國傳統(tǒng)醫(yī)學自古以來就醫(yī)藥不分家。在此基礎(chǔ)上再建立醫(yī)學理論以解釋所取得的用藥治病療效,在古代東方文化的背景下,古人以東方文化的思維模式,把復雜的人體、變化萬千的疾病與復雜莫測的中藥歸納到一個統(tǒng)一的理論框架內(nèi),這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學“以人為中心”的用藥思想,要求中藥師在整體用藥過程中關(guān)注患者的身心健康,而且要積極、主動、科學、深層次地探討臨床中藥學的應(yīng)用問題,藥物的使用是由醫(yī)師、藥師和護士共同合作、參與完成的綜合過程,在這個過程中臨床藥師起著重要作用。③處方權(quán):無處方權(quán),致使一些不合理用藥現(xiàn)象得不到糾正,在20世紀90年代美國已有臨床藥師15 301人,在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25%,他們大多擁有處方權(quán),直接參與或成為醫(yī)師選擇用藥的參謀[2]。
2.2掌握中藥加強藥材品種鑒定,保證用藥質(zhì)量。中醫(yī)自古以來就非常講究使用“地道藥材”,如淮四味(地黃、牛膝、山藥、)產(chǎn)于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白術(shù)、浙貝母、溫郁金、潤元參、大麥冬、延胡索)產(chǎn)于浙江;黃連首推浙江為佳;枸杞子則以寧夏、甘肅為優(yōu)。這說明臨床中藥學首先就該講究藥材的質(zhì)量優(yōu)劣,由于全國各地方方言差異,風俗習慣和地理環(huán)境的種種不同,以致產(chǎn)生藥材品種混雜、真?zhèn)尾环值那闆r。加上使用一些“代用品”,因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴重,如以厚樸之名入藥者就有4個科屬20多種植物,這些藥物除少數(shù)臨床作用相似之外,大多由于科屬不同成分各異,因而作用差異較大,藥物品質(zhì)如此不規(guī)范,縱使名醫(yī)技高一籌,良方超群,亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發(fā)展的目標是建立包括基因組織特征、基因差異表達、化學組成和含義、植物形態(tài)、臨床療效等多層面的中藥鑒定學科體系,同時通過這種學科體系建設(shè),為尋找和擴大新藥源提供可靠的指導資料。中藥鑒定新技術(shù)的運用將逐步引導中藥鑒定向標準化、高速化、信息化發(fā)展。
2.3中藥合理用藥的研究
2.3.1合理配伍中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段,臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識,還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識,深入研究中藥配伍的理化變化,給臨床中醫(yī)師提出科學的配伍意見。禁忌在用藥配伍時顯得十分重要,它起到防止醫(yī)療事故發(fā)生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外,一般在服藥期間,生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應(yīng)慎服。
2.3.2合理炮制臨床中藥師應(yīng)及時為臨床醫(yī)生提供藥物質(zhì)量、炮制規(guī)格、制劑形式、新藥特性等方面的信息,有計劃地進行炮制品的臨床應(yīng)用研究,把炮制臨床研究納入有組織、有計劃的軌道。全面實施炮制品的批準文號管理制度,實現(xiàn)炮制品生產(chǎn)的企業(yè)化管理,對此制品進行安全有效的小包裝,實行商標注冊,統(tǒng)一標準,并如西藥一樣給予標明批準文號、廠名、生產(chǎn)日期、質(zhì)量指標、功效特點、使用保管方法、注意事項、毒副作用等,在研究方法上要傳統(tǒng)與現(xiàn)代并重,力求在飲片這一入藥形式有所突破。
2.3.3合理調(diào)劑中藥的合理調(diào)劑是臨床用藥安全、有效的必要保證,通常有審方、計價、調(diào)配、復核、包裝、發(fā)藥等6個程序。中藥調(diào)劑中對療效的影響因素:①審方。要領(lǐng)會醫(yī)生的用藥意圖,結(jié)合療情實際情況處理處方應(yīng)付,如開“赤參”,應(yīng)付丹參,而不是紅參。②劑量。中醫(yī)對方劑中藥物的用量有著比較嚴格的規(guī)定,每一味中藥的用量多少不僅與療效有關(guān),甚至還與用藥安全有關(guān),如大黃用9～12 g有瀉下作用,用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫(yī)處方中的“腳注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫(yī)辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法,以便正確解答醫(yī)師、病人的咨詢,提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導意見。
另外,中藥師應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),謹慎細心,具有責任心和同情心以及穩(wěn)定的情緒和堅強的意志。
3構(gòu)建中藥師臨床思維模式的方法
3.1臨床思維模式教學課程設(shè)置如何吸取國內(nèi)外臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)驗,使我國的中藥學由單一的化學-藥學型模式向綜合的化學-醫(yī)學-藥學結(jié)合型模式轉(zhuǎn)換,合理的教學課程設(shè)置是關(guān)鍵。臨床中藥作為一門跨學科的科學,其培養(yǎng)的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學知識,還要掌握臨床知識以及與醫(yī)師和患者溝通的技巧[3]?？梢砸员匦拚n或選修課的形式開設(shè)“醫(yī)療語言學”這門課,為中藥師打下扎實的語言方面的基礎(chǔ)。
3.2強化基礎(chǔ)理論課程和經(jīng)典醫(yī)著的教學利用現(xiàn)代科學技術(shù)觀點去詮釋古典醫(yī)籍內(nèi)容,從而達到新的認識,創(chuàng)建新的理論為現(xiàn)代臨床服務(wù)才是唯一正確的方法。“學醫(yī)籍、悟思維、構(gòu)理論”[4]也就是要花大力氣,多學科(中醫(yī)、西醫(yī)、病理、生理、流行病學、生物、計算機、歷史、文學……)、全方位、立體地來研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍,以學科建設(shè)為龍頭,促進科研的發(fā)展,逐步形成4個穩(wěn)定的研究方向:①中藥復方藥效學物質(zhì)基礎(chǔ)研究方向。通過方劑學、中藥化學、分析化學等學科交叉,在中藥方劑配伍原理指導下,以現(xiàn)代藥學濃劑、樹脂等提取、分離、純化及檢測等手段,建立中藥復方多靶性研究實驗?zāi)Ｐ汀＂谥兴幓瘜W研究方向。運用現(xiàn)代分析測試技術(shù),以天然藥物有效成分提取、分離及結(jié)構(gòu)研究,以作為質(zhì)量控制的指標之一。③中藥品種及資源開發(fā)。對道地藥材進行品種考證、顯微特征、化學成分、藥理、質(zhì)量控制等方面的系統(tǒng)研究。④中藥質(zhì)量標準及安全性評價。應(yīng)用現(xiàn)代分析技術(shù)建立中藥重金屬含量、農(nóng)藥殘留量檢測方法,藥材指紋圖譜,中成藥中非法添加西藥成分檢測方法的研究,為攻克中藥出口的綠色堡壘,控制中成藥質(zhì)量,提供技術(shù)保障[5]。加強中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論,尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論,尤其是中藥藥性理論的研究源遠流長,以陰陽五行學說為基礎(chǔ),是幾千年用藥經(jīng)驗的總結(jié),并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經(jīng)、升降浮沉等學說,廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補瀉、厚薄、有毒無毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。
3.3構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷臨床藥師在參與臨床查房中,應(yīng)遵循“循證藥學”原則,書寫更具實用性、規(guī)范化的藥歷。中醫(yī)電子病歷的基礎(chǔ)研究已經(jīng)啟動[5],并初步提出了XML的結(jié)構(gòu)描述,給構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規(guī)范化藥歷研究應(yīng)立足于格式規(guī)范和內(nèi)容規(guī)范兩方面,開展藥歷的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典、藥歷的模塊設(shè)計及藥歷的軟件實現(xiàn)三項工作。
3.4臨床實踐為關(guān)鍵實踐是檢驗真理的唯一標準,好的理論、好的思維方式都要終歸回到實踐中去證明,因此臨床實踐是培養(yǎng)模式的關(guān)鍵,中藥師應(yīng)大膽、細心地去看待每一個病人,多思考,多總結(jié)回顧,把臨床思維方法運用到實踐中再從實踐中不斷完善,以期更好地為臨床服務(wù)。
3.5運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學習運用中藥[7]現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展,在充分查閱古代醫(yī)著的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,正確運用臨床思維,以每一味中藥反復學習,再運用于臨床并進行觀察研究,這必然是現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍,又能在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上針對性地用藥,使療效提高?，F(xiàn)代藥理研究成果好多雖是動物實驗,作用在人體不一定合適,但結(jié)合古代醫(yī)籍記載,并運用于臨床觀察,以強勁的優(yōu)勢服務(wù)于廣大患者,這將必然形成現(xiàn)代中醫(yī)特點。
4臨床思維在健康管理中的特色和優(yōu)勢
1)中醫(yī)藥臨床思維模式認為人體生命活動是有機體在內(nèi)外環(huán)境的作用下,由多種因素相互作用而維持的動態(tài)的相對平衡過程,其先進性主要表現(xiàn)在整體觀念和恒動觀念,辨證論治。
2)在防治重大疾病上有巨大優(yōu)勢。
3)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢:健康不只是沒有器質(zhì)和功能性病變,同時也應(yīng)包括精力充沛、精神飽滿、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會適應(yīng)能力強等。中醫(yī)學還認為生命活動是一種動態(tài)平衡的過程,自然環(huán)境、社會因素、心理狀態(tài)以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化,引起平衡的相對失調(diào),都會出現(xiàn)人體不健康的表現(xiàn),所以中醫(yī)學在保健治療中強調(diào)天人合一的整體觀,重視六七情等致病因素的系統(tǒng)理論,體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的方向。
4)世界醫(yī)學發(fā)展的需要:西醫(yī)以辨病手段來治療疾病,中醫(yī)以辨證手段認識疾病;彼此的出發(fā)點,認識的觀點不同,但治療的目標是相同的,對世界醫(yī)學而言,其發(fā)展與完善,應(yīng)該是中西醫(yī)兩者的結(jié)合[8]。
5結(jié)束語
中醫(yī)學的思維體系融合了中國古代自然科學和社會科學的思維特點,并自形成以來一直保持著傳統(tǒng)的思維模式,因而揭示中醫(yī)臨床思維的特點和內(nèi)涵,尋找其與現(xiàn)代思維科學的切入點,成為中藥學吸收現(xiàn)代科學思維精華,形成新的思維模式和逐步現(xiàn)代化的基礎(chǔ),遣方用藥是中醫(yī)臨床思維的重要組成部分。
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貴州省畢節(jié)市高等醫(yī)學?？茖W?！≠F州省畢節(jié)市 551700
【摘 要】本文根據(jù)多年教學實踐，針對學生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)問題展開了闡述與理性分析，找出了培養(yǎng)學生的方式方法。
關(guān)鍵詞 中醫(yī)；臨床思維培養(yǎng)；思考
我國中醫(yī)培養(yǎng)教育經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，在醫(yī)術(shù)傳承和學術(shù)思想培育方面成績斐然。大批學業(yè)有成的中醫(yī)藥人才運用所學智慧在我國中醫(yī)學臨床實踐中發(fā)揮著巨大的作用。但同時也有不盡人意的事實：部分中醫(yī)求學者由于缺乏牢固的中醫(yī)臨床思維導致學業(yè)不夠精深，不能很好地掌握中醫(yī)學的理論本質(zhì)，于是在臨床實踐中無法做到技術(shù)嫻熟。有的醫(yī)者即使從醫(yī)多年也依然無法做到醫(yī)術(shù)精湛，嚴重時還可能導致無意的醫(yī)療事故。因此對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)該在中醫(yī)學習初期得到足夠的重視。
1 中醫(yī)學臨床思維的內(nèi)涵
中醫(yī)學的臨床思維是建立在天人合一的哲學基礎(chǔ)上，講究機體的整體和諧，其臨床實踐力求使人的脈絡(luò)、氣血等達到平衡，并將理法方藥的思維方法貫穿始終，體現(xiàn)了獨特的認知過程和邏輯思路。在中國古典哲學的影響下，中醫(yī)學在劃分事物的歸類以陰陽為原則，而在認識事物的相關(guān)性則以五行為基礎(chǔ)。這正是中醫(yī)學理論與實踐思維辯證的綜合體現(xiàn)。
2 阻礙中醫(yī)思維模式形成的因素
2.1 學習者缺乏專業(yè)潛質(zhì)
要理解好中醫(yī)學獨特的理論，必須要有相應(yīng)的專業(yè)潛質(zhì)。中醫(yī)學的思維模式要求學習者或者從業(yè)者必須具備較為扎實的人文知識功底，只有深厚的文化積累和國學基礎(chǔ)才能夠獲得學業(yè)、學術(shù)思維上的悟性。這就要求醫(yī)學院?；蛑嗅t(yī)學教育者在挑選學習者時要認真測試和篩選，不搞一刀切。對高中階段過早分文理科而造成的沒有國學基礎(chǔ)知識和人文基礎(chǔ)知識水平較低的學生，即使綜合成績達標也不應(yīng)錄取。
2. 2 初、中級教育體系和理念的影響
目前，現(xiàn)代西方的教育模式和教育理念極大地影響著我國初、中級教育體系。
在肯定它優(yōu)勢的同時，我們不應(yīng)忽略對青少年東方文化體系的認知和培養(yǎng)。否則，在習慣了西方自然科學認識規(guī)律的學生，非常不容易跨越東西方的思維鴻溝，很難理解“陰陽五行”的純東方思維的本質(zhì)。
2.3 醫(yī)學院校課程設(shè)置的弊端
首先，由于種種原因，我國部分中醫(yī)學院校的教學理念機械地套用了西醫(yī)學院的思路，這并不符合中醫(yī)學的教學規(guī)律。
一項對廣州中醫(yī)藥大學五年制中醫(yī)學專業(yè)中醫(yī)類課程的問卷調(diào)查顯示，對目前教學計劃中中醫(yī)類課程設(shè)置與安排的看法認為非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上現(xiàn)象的原因，是由于在低年級中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)課同時并行，在初學者的中醫(yī)思維還未建立起來之時，又接受與中國傳統(tǒng)醫(yī)學體系完全不同的西醫(yī)理論，這樣的課程設(shè)施，使中醫(yī)學專業(yè)學生的思維模式容易造成混亂。
其次中醫(yī)經(jīng)典課程設(shè)置不足。
再次，教材的使用不慎必然會歪曲了原著的本意，如不及時修正久而久之便會造成以訛傳訛的結(jié)果。
3 應(yīng)對措施
3.1 深刻理解中醫(yī)臨床思維的本質(zhì)
根據(jù)學者邢玉瑞的論述，中醫(yī)的原創(chuàng)思維體系是以人的日常生活為問題語境，以“天人合一”的哲學觀為認識論、方法論和價值觀的基礎(chǔ)，以事物的相關(guān)性和相對性為邏輯起點，從主體體驗關(guān)系的角度來描述和定義來把握對象間的關(guān)系。以上思維要素維要素決定了中醫(yī)思維具有直覺性與辯證性的特點，直覺性體現(xiàn)在“天人合一”觀將對象世界規(guī)定為主客不分、大化流行的和諧整體，而其辯證性則體現(xiàn)在以“陰陽”為分析事物的分類原則，以“五行”為理解事物之間關(guān)系的普遍聯(lián)系的原則上。形成了以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運用直覺比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的“象思維”。
3.2 優(yōu)化課程設(shè)置
在課程內(nèi)容設(shè)置方面，除四大經(jīng)典醫(yī)著之外，要增設(shè)并普及與中醫(yī)思維模式形成不可分割的中國古代哲學經(jīng)典為必修課程。中國古代哲學思想的精髓深刻地揭示了宇宙發(fā)展演變的規(guī)律，如《易經(jīng)》等的陰陽理論對自然界的本末源流形成了獨到的見解，成為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)學說。
無論是學院課程還是個人自學課程，在時間設(shè)置方面應(yīng)充分考慮到醫(yī)學典籍、“中醫(yī)基礎(chǔ)”、“中醫(yī)診斷”等課程的專業(yè)基礎(chǔ)性特點，必須保證開設(shè)時間的嚴格性和學習時段的充足性。
在思維模式培養(yǎng)方面，在學業(yè)初始階段就要注重學生中醫(yī)學科理性認識的培養(yǎng)，在中醫(yī)學低年級或自學者初學階段，利用基礎(chǔ)課程的內(nèi)容為實體，訓練學生的中醫(yī)學辯證思維和中醫(yī)學特有的“象思維”，注重“心悟”領(lǐng)會的學習方法，為中醫(yī)臨床思維的建立打下堅實的基礎(chǔ)。
4 結(jié)語
中醫(yī)學的臨床思維培養(yǎng)必須貫穿于整個教與學的過程中。醫(yī)學院校和中醫(yī)傳承者應(yīng)該深刻理解中醫(yī)原創(chuàng)思維的本質(zhì)，把握其認識基礎(chǔ)、遵循其邏輯規(guī)律，熟悉其思維特征，將中醫(yī)思維的各個階段的特征訓練融入教學之中。既要注重經(jīng)典醫(yī)著的精髓傳授，也要加強祖國古典哲學思想的傳承；既要夯實學習者中醫(yī)知識的基礎(chǔ)，更要在課程設(shè)置中注重中西醫(yī)學科體系中的合理設(shè)置。真正為學習者和從醫(yī)者建立中醫(yī)臨床思維體系提供保證。
參考文獻
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方法：臨床思維的早期培養(yǎng)首先從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始，然后加強動手能力。
結(jié)果：通過臨床思維的培養(yǎng)，使學生能夠更好的掌握理論知識，加強其思維能力，并且做到兩方面相互促進。
結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學生與教師的互動，并且要不斷探索、不斷實踐、不斷進步。在培養(yǎng)過程中，尤其要注重理論與實踐的結(jié)合，這樣可以提高學生在外科實驗中的臨床思維能力。
關(guān)鍵詞：外科實驗 早期培養(yǎng) 臨床思維
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0213-02
臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對患者進行一系列的檢查，然后經(jīng)過頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過理論知識，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標準。曾有醫(yī)學調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當引起的。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)進行了研究和分析，有以下方法來提高臨床思維能力：
1 方法
1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始。臨床意識是指在臨床中，醫(yī)生對患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應(yīng)[1]，然后通過頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認識，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識的培養(yǎng)，從而提高學生對患者和病情的各種能力：感覺、直覺、觀察能力等。
1.1.1 培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識。學生首先要意識到自己是一個醫(yī)學生，必須要有很強的觀察力和感知力。學生在外科實驗中的觀察能力訓練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學相關(guān)的錄像；認識和辨別外科實驗常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實驗中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進行見習。教師在帶領(lǐng)學生參觀外科實驗時，需告誡學生：外科實驗必須要謹慎和細致，必須做到靈活和敏銳，對周圍事物的洞察力也要很強，切勿呆滯而不會變通，切勿忽略實驗時的各種反應(yīng)和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強的意識來充實醫(yī)生的頭腦，才能提高對事物的觀察力和感知力。
1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識。在參觀外科實驗時，教師一定要不斷的強調(diào)和告誡學生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說學生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應(yīng)的知識反映[2]。
1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識行為”和“習慣行為”[3]。人們的生活、學習和工作當中都有許多“習慣行為”，當其出現(xiàn)不利反應(yīng)時，人們就會有意識的改掉，這樣“習慣行為”就變成“有意識行為”。這樣可以提高人們的學習效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過上千次改變不利習慣行為而形成的有意識行為，就會形成新的有益的習慣行為。所以，養(yǎng)成良好習慣的首要條件就是意識。尤其對于外科醫(yī)生來說，必須具有良好的臨床意識和臨床思維意識，才能培養(yǎng)成良好的臨床習慣。
1.2 必須加強動手能力。在外科實驗中，動手能力的培養(yǎng)是學生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項。而動手能力訓練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書寫。在此過程中，教師必須不斷的提醒學生，通過病例分析獲得病種的知識外，還要有意識的提高自己的臨床思維能力。主要通過訓練學生以下幾項臨床思維來提高其臨床思維能力。
1.2.1 哲學思維。通過在哲學上的思維觀點，在臨床上得到具體的應(yīng)用。具體來說就是學生要將各科知識的前后內(nèi)容進行有效的貫通，并且在臨床中應(yīng)用起來。
1.2.2 矛盾思維。在訓練過程中，教師必須強調(diào)，在診治的任何步驟都會存在矛盾，必須通過思維意識來衡量利弊，作出有效的治療。
1.2.3 邏輯思維。正確的學習邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺思維等都要及時進行糾正。書寫病歷的思維應(yīng)注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評價各項資料，避免片面思維。
2 討論
外科實驗雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對理論知識的掌握，還包括理論知識的實踐應(yīng)用。外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓練不但加深了外科實驗的意義，還加強了素質(zhì)教育的實施。
外科醫(yī)生成長及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習慣。外科實驗中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進行有效的獨立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問題能力的培養(yǎng)。
外科學包括五大學科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實驗的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始，主要有：培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識；培養(yǎng)學生觀察與思維密切配合的意識；正確掌握習慣行為與意識行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學生的動手能力：培養(yǎng)學生的哲學思維、矛盾思維、邏輯思維。
綜上所述，在外科實驗早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責任感和學生的配合度都非常重要，教師必須以學生的學習治療為目標，學生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學過程中師生必須進行互動，進行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復的實踐來提高臨床思維。學生必須養(yǎng)成學習主動性，積極的摸索和學習，能夠自我發(fā)現(xiàn)問題，通過教師來解決問題，這樣可以提高學生的臨床思維，可以促進素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才，同時可以使醫(yī)學更進步。
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【關(guān)鍵詞】 實習； 帶教； 思維能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實習是醫(yī)學教育必不可少的一個階段，在這個階段，實習生要把理論和實踐結(jié)合，認識疾病，學習診斷和治療技術(shù)，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實習生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學教育的核心[1]，必需加強實習生思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)將帶教體會總結(jié)如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結(jié)合起來，得出正確診斷和恰當治療的過程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實習過程中，實習生要把在學校里學習過的理論與臨床實踐相結(jié)合，認識疾病的同時，學習臨床經(jīng)驗和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。在實習過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實習生必需學習正確的診斷方法，而正確的診斷方法來源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現(xiàn)于一名醫(yī)生對患者的診斷和治療過程，還體現(xiàn)在診療過程中的總結(jié)比較過程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實習生不僅要學好醫(yī)學理論，還要在實習中學會正確的臨床思維方法。
3 促進思維能力的發(fā)展
進入臨床實習以后，實習生面對各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實習生初入臨床，會感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個反向的思維過程。帶教過程中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實習生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會學生詢問病史和查體，還要引導他們根據(jù)已有的理論知識由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進學生從順向到逆向思維的轉(zhuǎn)變，促進學生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產(chǎn)生診療錯誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[5]。
4 加強臨床實踐教學
無臨床實踐就無臨床思維的產(chǎn)生，只有多接觸患者，多參加臨床實踐，不斷地增加自己的感性認識，使思維建立在豐富的感性認識之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實習生最好的實踐課堂，實習中要讓實習生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學生每人分管3～5張病床，每個學生都要仔細觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨立思考問題的習慣，以提高實習效果。臨床帶教老師要加強床邊教學，教學查房是培養(yǎng)實習生臨床思維能力的最好途徑。查房時帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進行分析，引導學生正確地詢問病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎(chǔ)理論同臨床病例結(jié)合起來，在診治患者的過程中，培養(yǎng)學生分析和解決問題的臨床思維能力。教學中要結(jié)合患者癥狀及體征向?qū)W生提問，讓學生主動思考，改變學生跟著看卻不動腦筋的局面。教學中要提醒學生，一些細微的、不起眼的發(fā)現(xiàn)，也可能對明確診斷有重要意義[6]。
5 引導學生進行病例分析討論
帶教過程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進行討論，讓學生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經(jīng)驗限制，學生們的分析往往停留在疾病現(xiàn)象的表面，帶教老師應(yīng)對疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評和總結(jié)，使學生從更深層次上認識疾病。通過疑難病例討論，使學生增加了臨床經(jīng)驗，改變了以往的定向思維，對培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過病例討論，實習生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學習許多有益的思維方式，吸取教訓，開闊眼界，提高了學生分析問題的能力[7]。
6 提高主動性，合理應(yīng)用輔助檢查
大量先進儀器已經(jīng)應(yīng)用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護的加強，臨床上出現(xiàn)了過度輔助檢查的情況，過度依賴輔助檢查必然加重患者的經(jīng)濟負擔，還會讓實習生變得不動腦筋，認為只要有先進的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對培養(yǎng)學生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學過程中，帶教老師不能讓學生過度依賴輔助檢查，要強調(diào)臨床思維的重要性，要讓學生認識到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問病史、仔細查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學術(shù)講座
每周舉辦學術(shù)專題講座，營造學術(shù)氣氛，夠激發(fā)學生的學習熱情。為了提高實習生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學術(shù)講座，把能提高實習生興趣又和臨床實踐密切相關(guān)的最新進展傳授給學生[9]，幫助實習生了解醫(yī)學動態(tài)，掌握醫(yī)學新理論，對于掌握新知識，拓寬學生們的知識面，提高思維能力，均有極大的促進作用。
總之，臨床思維能力是每一個醫(yī)學生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強實習生的臨床思維能力，使他們在以后的臨床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
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【摘要】臨床實習是是培養(yǎng)和提高醫(yī)學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，加強臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。本文結(jié)合骨科實習帶教的經(jīng)驗，對在該階段如何培養(yǎng)臨床思維能力進行了探討。
【關(guān)鍵詞】骨科教學；教育改革；臨床思維
科學的思維方法是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫(yī)生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫(yī)師面對錯綜復雜的臨床癥狀所進行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習是從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的過渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，是實現(xiàn)由醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過程。較前一階段的理論學習，實習階段的內(nèi)容和學習性質(zhì)發(fā)生了很大的改變， 體現(xiàn)于更多的是培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力、 在臨床醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)和分析問題的能力以及獨立工作能力[1]。如何讓學員更快地進入角色，更好地完成從學員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是實習階段教學的關(guān)鍵所在。對于剛剛進入臨床的實習醫(yī)師， 加強臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。
骨科學是一門專業(yè)性，技術(shù)性、操作性、實用性很強的臨床學科。隨著醫(yī)學的進步以及現(xiàn)代科技與生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展，骨科臨床醫(yī)療對醫(yī)師的理論和實踐應(yīng)用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學科的教學質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才，就要求教員在教學過程中，除了對相關(guān)理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養(yǎng)和臨床技能的訓練。在既往骨科實習帶教過程中，我們對如何提高醫(yī)學生的臨床思維能力進行了探討，有以下幾方面的體會。
1 制定系統(tǒng)、詳細的實習教學計劃并予落實
（1）定期進行教學查房。教學查房是提高實習質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過教學查房，教員結(jié)合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現(xiàn)象組織學生討論并就相關(guān)理論與實踐進行講解，啟發(fā)學生的臨床思維，培養(yǎng)學生思考分析問題的能力。通過針對性的教學查房，使學生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養(yǎng)臨床思維，達到課程標準的要求。
（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習生參與到小講課中來。設(shè)置一些臨床常見而簡單的題目，由實習生查閱資料進行講解，教員組織討論并進行點評，充分調(diào)動學習的能動性與積極性。利用本專業(yè)“ 新技術(shù)、新知識、新理論”專題講座，讓學生了解國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新動態(tài)，激發(fā)學生的學習熱情， 培養(yǎng)科研意識。
（3）加強醫(yī)療文件書寫訓練。寫好醫(yī)療文書是提高實習質(zhì)量的基礎(chǔ)之一 ， 也是臨床教學的重點要求。帶教教員應(yīng)指導實習生進行問診體格檢查、書寫病歷， 并認真修改病歷。在病歷書寫中體現(xiàn)臨床思維，訓練實習生分析問題、解決問題的能力。
（4）進一步規(guī)范出科考核 .出科考核是整個實習過程中的重要一環(huán)，是檢查實習效果、保證實習質(zhì)量的重要措施。應(yīng)根據(jù)其課程標準的特點制定相應(yīng)的考試內(nèi)容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學生認真實習。但考試的難度與臨床系相比應(yīng)該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學生臨床思維能力。
2 改進教學模式,積極探討教學新方法
當代思維科學認為問題是思維的起點。從臨床教學來看，臨床思維的培養(yǎng)與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結(jié)經(jīng)驗。基于問題的學習法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫(yī)學教學的各個領(lǐng)域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導的思維方法，可通過臨床問題激發(fā)學生學習動力，引導學生從實際出發(fā)，重視實踐，并結(jié)合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養(yǎng)起臨床思維能力和獨立工作能力。
在進入實習階段之前，臨床醫(yī)學生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)課 、診斷基礎(chǔ)學和相關(guān)臨床理論課的學習，已具備一定的醫(yī)學專業(yè)理論知識。對一些特定疾病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預后有所了解。但對于疾病的認識缺乏橫向聯(lián)系，是片面的、零散的，在采集病史和進行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫(yī)療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現(xiàn)?？梢赃@兩個方面展為基點展開系列提問，讓學生充分回顧理論學習階段的相關(guān)知識點，結(jié)合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習帶教中，應(yīng)鼓勵學生主動、獨立地去發(fā)現(xiàn)問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質(zhì)，并解決問題，進一步提出新的問題。對學生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發(fā)現(xiàn)的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養(yǎng)臨床思維重要手段。
剛剛進入骨科開始臨床實習的醫(yī)學生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學中應(yīng)以臨床問題為主導，充分調(diào)動學生學習的主動性，避免盲目性。在骨科實習教學中操作技能的培訓占相當大比重，也是學生普遍感興趣的內(nèi)容，力圖使實習學生在有限的時間內(nèi)盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結(jié)，然后再帶學員進行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學員動手體會。在前期充分準備和教員帶教的前提下，實習生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經(jīng)教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導的方式，有利于引導學員主動將理論知識與臨床實踐相結(jié)合進行高效學習，與傳統(tǒng)的填鴨式帶教相比，學員由“被動學習”變?yōu)椤爸鲃訉W習”，有助于臨床思維的訓練與培養(yǎng)。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)；專業(yè)藥師；臨床思維；培養(yǎng)
腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)是一個新興的專業(yè)，非常復雜，開展起來有一定的難度，但也是臨床不可或缺的專業(yè)。本文簡要闡述該專業(yè)藥師的臨床思維培養(yǎng)工作。
1 建立本專業(yè)藥師之間有效的溝通渠道
建立QQ群和微信群，可及時實現(xiàn)資源共享。另外，小組還要定期召開例會，成員輪流主持會議，就專業(yè)學習知識和技能進行溝通交流。并將學習心得制成幻燈片，輪流在日常舉辦的業(yè)務(wù)學習小組會議上講授（安全合理用藥知識）。
2 建立學習專業(yè)基礎(chǔ)知識的長效機制
要求小組所有成員每天利用業(yè)余時間學習本專業(yè)相關(guān)知識。初期由組長負責收集與本專業(yè)有關(guān)的基礎(chǔ)用藥知識和疾病知識，帶領(lǐng)大家入門。中期在征詢小組成員想法的基礎(chǔ)上，對本專業(yè)藥物所涉及的不同醫(yī)療方向進行分工，每人負責2個以上專業(yè)方向。
3 擴展專業(yè)藥師的臨床知識與技能
組織小組成員通過自學、向?qū)Ｂ毰R床藥師、臨床醫(yī)師請教，參加各類學術(shù)活動等方式，擴展各類臨床知識與技能。
3.1 掌握翻閱臨床病歷或調(diào)閱電子病歷技能，掌握實驗室檢查的正常范圍及異常值的意義。
3.2 掌握營養(yǎng)狀況評估技能及BEE公式，會根據(jù)患者不同身體情況、疾病情況選擇不同制劑，計算所需的營養(yǎng)物質(zhì)，制定全腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)處方。掌握存在營養(yǎng)不良風險患者的營養(yǎng)評定方法，包括測定人體測量參數(shù)、生化檢查或通過主觀整體評定（SGA）等。BEE公式如下：BEE（男性）=66.47+13.75×體重+5.0×身高-6.76×年齡；BEE（女性）=665.1+9.56×體重+1.85×身高-4.67×年齡。
3.3 熟悉臨床常見的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑及現(xiàn)代輸液系統(tǒng)。根據(jù)患者的狀況，選擇營養(yǎng)支持途徑。腸外營養(yǎng)主要通過靜脈途徑提供營養(yǎng)，包括全腸外營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)兩種途徑?，F(xiàn)代輸液系統(tǒng)包括輸液泵、自動配液器等。只要胃腸道有功能，就應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服補充和管飼兩種途徑。經(jīng)胃途徑是管飼的第一選擇，如經(jīng)胃途徑不可能則考慮幽門后途徑。短期營養(yǎng)可用鼻胃管，需要長期營養(yǎng)或開腹手術(shù)患者，則可采用手術(shù)或經(jīng)皮消化道置管。
3.4 熟悉腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥及防治方法。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥分為導管相關(guān)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和臟器功能損害，這些并發(fā)癥發(fā)生時需要恰當或緊急應(yīng)用藥物。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要包括誤吸和腹脹、腹瀉。掌握高度肺誤吸風險的患者特征，熟悉胃潴留患者常用的胃腸動力藥物；掌握腹瀉發(fā)生的可能因素，包括疾病、管飼和喂養(yǎng)等，熟悉疾病或藥物引起的腹瀉，掌握引起藥物相關(guān)性腹瀉的廣譜抗生素，含有山梨醇、乳果糖、鎂的藥物，以及高滲透壓等多種藥物的特性。
3.5 了解腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用、用法用量、給藥方法、規(guī)格、注意事項等，具備處方適宜性的審核能力，在只能通過靜脈途徑提供營養(yǎng)的情況下選擇腸外營養(yǎng)模式。在有完全或部分胃腸道功能情況下，應(yīng)盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。謹記腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證。了解腸外全營養(yǎng)液屬于熱力學不穩(wěn)定體系，影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性的重要因素包括電解質(zhì)濃度和滲透壓，了解常見營養(yǎng)液的溶媒種類選擇和配伍禁忌。了解特殊患者的給藥方法和注意事項。
3.6 掌握腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑特點及常見配制方法。腸外營養(yǎng)制劑與普通輸液制劑有共同特點，但有更高的質(zhì)量要求。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按劑型主要分為粉劑、混懸劑和乳劑。按種類來分主要包括大分子聚合物、預消化型、單一型和疾病特殊制劑。大分子聚合物是以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑。預消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養(yǎng)素，適用于胃腸道消化功能不全的患者。單一型制劑是由單一營養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。疾病特殊制劑指的是為特殊疾病或人群設(shè)計的營養(yǎng)制劑，一般會特別添加或特別限制某一營養(yǎng)素的攝入。
4 增加醫(yī)藥信息化知識和技能
我院已實現(xiàn)了電子病歷和電子醫(yī)囑。臨床藥師的信息化技能培養(yǎng)很重要。專業(yè)組藥師可利用我院已有的合理用藥監(jiān)測信息平臺優(yōu)勢，支持本專業(yè)的日常工作。經(jīng)常組織小組成員分階段學習電子病歷系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、電子處方點評系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的操作和應(yīng)用技能，借助信息平臺獲取臨床患者信息，幫助藥師快速進入臨床診療狀態(tài)。利用信息系統(tǒng)，藥師還可對各科室的不合理處方用藥監(jiān)測情況進行分析，根據(jù)實際情況對用藥問題進行有序、漸進的干預。另外，還可在系統(tǒng)中輸入不同腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑的DDD值，對院內(nèi)不同種類營養(yǎng)藥物使用進行分析，為促進臨床營養(yǎng)的規(guī)范化提供數(shù)據(jù)支持。
5 總結(jié)日常工作心得，為患者用藥咨詢提供服務(wù)
鼓勵小組成員分工合作，整理藥物知識，匯總本專業(yè)所有藥物和患者用藥交待內(nèi)容，力求以最簡單的語言解釋最復雜的問題，并打印成冊，為患者開展合理用藥咨詢服務(wù)做準備。另外，小組還要有步驟地組織小組成員下到臨床相關(guān)病區(qū)，開展本專業(yè)合理用藥工作。除了在我院為患者提供用藥咨詢，還要積極參加多個“社區(qū)行”的活動，開展合理用藥咨詢服務(wù)。
6 討 論
營養(yǎng)制劑種類繁多，不同基礎(chǔ)疾病患者適合營養(yǎng)制劑的種類不同。基于專業(yè)學習方向的不同，藥師在熟悉營養(yǎng)制劑的產(chǎn)品特點、適應(yīng)證、適用人群、禁忌證及不良反應(yīng)等方面有一定專業(yè)優(yōu)勢。但“大藥學”專業(yè)出身的兼職藥師要想?yún)⑴c到臨床藥學服務(wù)中，還需要不斷努力學習各類臨床知識和技能，快速建立臨床思維，從而能夠針對患者特點和要求，協(xié)助醫(yī)師選用合適的營養(yǎng)制劑，為患者制定個體化的臨床營養(yǎng)支持方案提供營養(yǎng)制劑咨詢服務(wù)。
