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序論：在您撰寫健康保險對健康管理的意義時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國健康保險組織的一個運營典范。通過采取預付制和守門人制度有效激勵醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務經(jīng)費,同時還通過健康管理促進參保人自我管理,從而實現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗與教訓對于目前中國健康保險業(yè)具有極強的借鑒意義。
關(guān)鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險
無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國商業(yè)健康保險業(yè)正在面臨一個前所未有的發(fā)展機遇。2014年11月17日，國務院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國商業(yè)健康保險為目標，從意義、要求、供給方式、服務體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險的保險密度和深度來看，2013年中國商業(yè)健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發(fā)達國家健康保險深度相比，中國商業(yè)健康保險還有著巨大的發(fā)展前景。對于中國健康保險產(chǎn)業(yè)來講，要想取得進一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設計來控制過快增長的醫(yī)療費用，減少賠付中的道德風險。
美國是世界上商業(yè)健康保險最為發(fā)達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經(jīng)驗與教訓。其中管理式醫(yī)療是美國商業(yè)健康保險業(yè)在控制醫(yī)療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得中國借鑒學習。美國99.5%的商業(yè)健康保險公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對美國管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對中國商業(yè)健康保險發(fā)展起到一定的借鑒意義。
一、美國健康維護組織——凱撒醫(yī)療崛起探究
凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州。78%為企業(yè)集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個人參保。該集團基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產(chǎn)品銷售，承擔經(jīng)費籌集職能；醫(yī)院集團主要為參保人提供就醫(yī)場所與住院服務；醫(yī)生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務付費。會員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團則沒有支付醫(yī)療費用責任。
可以用“相互獨立，一致對外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫(yī)生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特征，即采取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.堅持健康管理理念，為服務對象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預
（1）注重疾病預防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機會，節(jié)省住院費用。
（2）為服務對象提供連續(xù)一體化健康服務。從預防、住院再到出院服務，每一個環(huán)節(jié)都運用健康管理的思想去提供服務。
2.建立一體化與協(xié)同化的服務體系
(1)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的整合。醫(yī)療機構(gòu)和保險公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團內(nèi)部進行再分配，改變了傳統(tǒng)服務項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)缺乏控制資金費用的問題。
(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發(fā)病率?？梢怨?jié)約大筆醫(yī)療費用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標。
3.以信息化作為技術(shù)支撐
凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導決策，過度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺；第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺?？傊?，運用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通i Phone應用等，除了病情最為嚴重的患者，患者的家成為護理服務的主要場所，大大降低了保險公司的定價風險。
4.強調(diào)服務質(zhì)量
傳統(tǒng)的HMO組織對病人利用服務控制得過于嚴格，嚴重限制了病人選擇權(quán)。而且預付制度也不利益服務質(zhì)量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。
二、對凱撒醫(yī)療健康管理模式的評價
凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險商、醫(yī)療服務提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險公司，凱撒通過保險、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險商的“責任共擔，利益共享”的激勵機制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過降低患者利益來實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵機制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護理支持系統(tǒng)等各種方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。
但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫(yī)生能夠持續(xù)的干預一群病人。凱撒的經(jīng)驗與教訓為中國商業(yè)健康保險可以提供很好的借鑒。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：健康管理；服務模式；休閑保健產(chǎn)業(yè)；效益作用
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）003-000-02
一、前言
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平的大幅提高，社會節(jié)奏的加快，工作、生活壓力的增加，人們的休閑保健意識越來越強，越來越多的人們開始青睞以休閑和健康為目的的休閑保健產(chǎn)業(yè)[1]。休閑保健已經(jīng)成為了現(xiàn)代人的重要生活方式，較好地滿足了人們對發(fā)展、享受以及更高生活質(zhì)量追求的需要。
以美容、按摩保健、足浴等行業(yè)為代表的休閑保健產(chǎn)業(yè)，作為我國的第三產(chǎn)業(yè)，近十多年來發(fā)展迅速，對于擴大國內(nèi)就業(yè)，促進經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展，提高民眾健康水平，發(fā)揮著極為重要的作用[2]。
雖然休閑保健產(chǎn)業(yè)近些年來有了飛速的發(fā)展，但由于行業(yè)進入的專業(yè)人員不足、技術(shù)、資金等門檻都不高，行業(yè)中存在著服務單一、技術(shù)含量較低，后續(xù)服務能力缺乏等問題，導致產(chǎn)業(yè)集中度不高，未能形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈和規(guī)模經(jīng)濟效益；行業(yè)同質(zhì)化問題嚴重，難以滿足消費者對產(chǎn)品和服務的個性化需求；專業(yè)化程度不夠，行業(yè)內(nèi)部缺乏能提供“整體休閑健康解決方案”和滿足消費者綜合休閑健康需求的機構(gòu)[3]。不能夠真正滿足消費者健康、保健的需求，導致人們對行業(yè)的整體服務水平滿意度不高，消費的熱情度降低，障礙了產(chǎn)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。休閑保健產(chǎn)業(yè)需要一種全新的、更適合現(xiàn)代人消費需求的服務理念或模式出現(xiàn)。
健康管理服務模式的出現(xiàn)為休閑保健產(chǎn)業(yè)的發(fā)展指明了方向。健康管理最早由美國密西根大學Eding tond.W博士在1978年提出[4]。作為一門學科和行業(yè)，近20～30年在美國興起并在西方國家迅速發(fā)展完善[5]。健康管理是以維護人的健康為宗旨，通過以對人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預測和實施預防為主要任務，強調(diào)人性化、個性化、專業(yè)化的長期服務[6，7]。它在基于個人健康檔案基礎上，結(jié)合現(xiàn)有的健康服務與技術(shù)手段，從生物、心理、社會的角度對個人進行全面的健康保健服務，以達到提高健康素質(zhì)、改善生活質(zhì)量的目的。其核心就是以健康維護方法為手段，倡導建立新的管理機制，推行以關(guān)懷人，愛護人，激勵人和安慰人為主旨的整體健康管理方法，以此提高組織內(nèi)部的凝聚力和外部競爭力[8]。健康管理的服務模式符合現(xiàn)在人們的追求生活質(zhì)量，追求健康的需求，已經(jīng)逐漸開始深入人心，并在世界范圍內(nèi)越來越受到政府和全民的重視。
把現(xiàn)代健康管理的服務模式運用到休閑保健行業(yè)的經(jīng)營管理中，在堅持休閑行業(yè)原有的技術(shù)和服務的基礎上，通過為顧客建立健康信息，作出相應的健康評估，在此基礎上為個人制定個性化的膳食、運動、心理以及養(yǎng)生等方面的指導措施，并長期性進行跟蹤指導服務，一方面可以提高服務層次和質(zhì)量，另一方面可以有針對性對顧客進行保健養(yǎng)生服務，可謂一舉兩得。
我們在多年創(chuàng)辦健康管理專業(yè)和對健康管理服務的研究、實踐基礎上，逐漸凝練出一套較為完整、實用的健康管理理念和運營模式，并在美容養(yǎng)生行業(yè)經(jīng)營中實踐應用，取得了較好的市場效果。
二、研究內(nèi)容
1.研究對象
選取杭州亞思美容有限公司萬象城店作為研究基地，對象為來店消費的顧客群體（女性）。
2.方法
（1）調(diào)查方法。采用問卷和現(xiàn)場調(diào)查結(jié)合的方法。問卷在參考顧客滿意度測評指標體系（CSI）基礎上根據(jù)實際情況自擬。主要采用李克特量表，分別對5級態(tài)度“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意或很愿意、愿意、一般、不愿意、不愿意”賦予“5，4，3，2，1”的值（或相反順序）。讓被訪者直接在相應位置打勾或劃圈。第一階段調(diào)查（2011.8.1-2011.9.30），為期2個月。在此基礎上初步進行前期調(diào)查，完善調(diào)查問卷。第二階段為正式研究階段，調(diào)查分為2部分：店內(nèi)原始經(jīng)營狀況調(diào)查（實施前）（2012.3.1-2012.5.30），為期3個月；導入健康管理模式后的經(jīng)營狀況（實施后）（2013.3.1-2013.5.30），為期3個月。調(diào)查問卷根據(jù)顧客自愿的原則進行，若沒有完成或遺漏項目的視為無效問卷。實施前調(diào)查收到有效問卷158份，實施后調(diào)查收到有效問卷195份。
（2）健康管理服務模式方法
①設置健康管理管家一職，由1～2名經(jīng)系統(tǒng)培訓的店內(nèi)的員工擔任；其職責主要是利用專業(yè)、系統(tǒng)的健康管理服務理念及技術(shù)掌握顧客的健康狀況、養(yǎng)生需求。
②在保密、自愿的基礎上，為顧客建立個人健康信息檔案，由健康管家為顧客進行健康評估，并有針對性為顧客制定出一套個性化、可行的營養(yǎng)、運動、心理及養(yǎng)生等方面的養(yǎng)生方案，指導顧客建立科學合理的養(yǎng)生方式，并由健康管家進行跟蹤指導；同時養(yǎng)生技師根據(jù)評估結(jié)果為顧客進行針對性的保健技能服務。
③對員工進行健康管理知識、技能及服務的培訓，提升員工的綜合素質(zhì)，保證能夠正確地按照健康方案的要求進行規(guī)范技術(shù)服務。
3.調(diào)查內(nèi)容：分為2部分
（1）總消費人數(shù)、總營業(yè)額、重復消費人數(shù)、重復消費次數(shù)等前后對比。
（2）顧客滿意度調(diào)查前后對比（總體滿意度、感知價值、感知質(zhì)量、顧客抱怨、顧客忠誠度）
三、結(jié)果分析
通過對健康管理服務模式實施前后經(jīng)營狀況的數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)：在新模式實施后，在3個月的時間內(nèi)總體消費人數(shù)、總體營業(yè)額、重復消費人數(shù)及重復消費次數(shù)指標上分別增加15.6%、46.7%、35.9%、53.2%，顯示出新服務模式實施后對店內(nèi)的經(jīng)營狀況有較大的提升。（見表1）
表1 新服務模式實施前后店內(nèi)的經(jīng)營狀況的分析
總消費（人） 總營業(yè)額（萬） 重復消費（人） 重復消費（次）
實施前 512 94.5 131 254
實施后 592 138.6 178 389
針對顧客滿意度，我們選用整體服務模式、服務流程、服務技術(shù)、養(yǎng)生效果、后期服務等滿意度進行調(diào)查。結(jié)果顯示：實施后與實施前進行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。表明健康管理服務模式實施后顧客滿意度有了較大幅度的提高，并且顧客對新服務模式的服務流程、服務技術(shù)、服務效果及跟蹤服務等方面認可度較高。（見表2）
表2 新服務模式實施前后顧客滿意度的分析
顧客滿意度
整體服務模式 服務流程 服務技術(shù) 養(yǎng)生效果 后期服務
實施前 2.49±0.50 2.53±0.50 2.61±0.50 2.61±0.50 2.70±0.50
實施后 3.71±0.53 3.59±0.53 3.73±0.47 3.73±0.47 3.73±0.51
在對顧客感知價值、感知質(zhì)量、顧客抱怨和顧客忠誠度的調(diào)查中，我們分別選用服務信價比、服務質(zhì)量滿意度、抱怨或投訴意愿、重復消費意愿、介紹他人消費意愿等5方面的指標進行研究。結(jié)果：實施后與實施前進行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。顯示健康管理服務模式實施后能使顧客感到消費物有所值，并愿意進行重復消費和介紹或帶領(lǐng)自己的親朋好友來店消費；并且和實施前相比，顧客抱怨或投訴也明顯減少。表明顧客對此種服務模式有了良好的認可度和接受度。（見表3）
表3 新服務模式實施前后顧客感知價值、質(zhì)量和忠誠度的分析
感知價值 感知質(zhì)量 顧客抱怨 顧客忠誠度
服務信價比 服務質(zhì)量 抱怨或投訴 重復消費 介紹他人
實施前 2.50±0.51 2.53±0.50 3.43±0.52 2.41±0.49 2.25±0.44
實施后 3.70±0.50 3.59±0.53 2.54±0.51 3.26±0.52 3.17±0.56
通過以上數(shù)據(jù)分析可以表明，作為新型的管理和服務模式，健康管理模式對美容店的經(jīng)營狀況及顧客反響都產(chǎn)生了積極的效果。
四、討論
健康管理強調(diào)“以人為中心”的管理思想，標志著管理激勵機制“人本主義”傾向的進一步發(fā)展和強化。它不僅強調(diào)人的心理因素，而且把全面關(guān)懷人的身心健康和機能的正常發(fā)展作為目標[6]。雖然健康管理是以醫(yī)學為基礎手段，但其倡導的理念和推行的健康干預措施已超越了醫(yī)學本身，成為了一種全新的服務理念和服務模式，必將在今后的社會發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。因此，把這種全新的模式運用到休閑保健產(chǎn)業(yè)中，能夠擴展原有的服務種類，提高服務和管理水平，提升產(chǎn)業(yè)的發(fā)展品質(zhì)，既能滿足顧客的休閑需求，也能滿足他們的健康的需求，將會吸引更多的群體加入消費行列。
健康管理服務模式已在國內(nèi)外的綜合性醫(yī)院、體檢中心、健康管理中心付諸實施，對于提升該行業(yè)的有效度、信任度，擴大影響力，塑造“以客戶為中心”的文化和服務形象，拓展市場份額等起到了重要地推動作用[9]。隨著休閑市場的不斷發(fā)展及健康管理研究的深入，休閑保健產(chǎn)業(yè)將能與健康管理的服務理念進行有機結(jié)合。社會上的已有少數(shù)休閑保健企業(yè)有意無意地把一些健康管理的服務手段運用到經(jīng)營管理中去[10]。因此，從休閑保健的實際出發(fā)，以健康管理的服務理念為指導，形成一套完整、實用的運營服務模式是非常必須和必要的，并以此提升休閑保健產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展層次，為產(chǎn)業(yè)的發(fā)展找出一條可持續(xù)增長的新路子。
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學院大學生;主觀幸福感;心理健康
主觀幸福感(Subjective Well-Being，SWB)是指“評價者根據(jù)自定的標準對生活質(zhì)量的整體性評估”，是個體衡量其生活質(zhì)量的重要標準，主觀幸福感存在民族、地區(qū)差異[1]。一般認為主觀幸福感由三個不同維度組成:生活滿意度、積極情感和消極情感[1]。為了解包頭地區(qū)醫(yī)學院校大學生的主觀幸福感現(xiàn)狀及其對心理健康的影響，進行了本次問卷調(diào)查。
1 對象與方法
1.1 對象 采用分層整群隨機抽樣方法，從包頭醫(yī)學院抽取臨床、護理、檢驗、預防等專業(yè)的1～4年級在校大學生642人為測試對象;其中男生247人(38.5 %)，女生395人(61.5 %);年齡(21.47±1.48)歲。
1.2 方法 采用自評問卷調(diào)查形式。調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本情況、國際大學生心理調(diào)查(該量表包括總體主觀幸福感、生活滿意度、正性情感和負性情感四個分量表，均為單維量表)、癥狀自評量表(SCL-90)等。調(diào)查者經(jīng)培訓后，采用統(tǒng)一問卷和指導語，組織學生填寫后統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷718份，獲得有效問卷642份，有效回收率為89.42 %。
1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計在SPSS10.0統(tǒng)計軟件包上完成。
2 結(jié)果
2.1 大學生主觀幸福感現(xiàn)狀 大學生主觀幸福感一般情況見表1。由表1可見，醫(yī)學院大學生具有中等偏上程度的總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感以及較低的消極情感。大學生主觀幸福感的性別分布見表2。大學生主觀幸福感水平隨性別而不同，女生的總體主觀幸福感、生活滿意度和正性情感高于男生(P
大學生主觀幸福感隨是否認可本專業(yè)的變化見表3。大學生主觀幸福感水平隨是否認可本專業(yè)而不同，喜歡本專業(yè)的學生總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感高于不喜歡本專業(yè)的學生(P
2.2 大學生主觀幸福感與心理健康的關(guān)系 大學生總體主觀幸福感及其三個成分(生活滿意度、積極情感、消極情感)均與SCL-90總分及各因子相關(guān)關(guān)系顯著(P
3 討論
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包頭地區(qū)醫(yī)學院校大學生的主觀幸福感總體情況比較好，其中總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的得分都是中上水平，消極情感得分較低。故醫(yī)學大學生具有中等偏上程度的主觀幸福感、生活滿意度、正性情感及較低水平的負性情感。
從醫(yī)學院大學生主觀幸福感的分布可以看出，醫(yī)學大學生主觀幸福感具有明顯的性別差異。女性的主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平高于男性，消極情感水平低于男性。這源于男女在社會角色上的不同。在社會生活中，人們對男性的期望值更大，故男性所面臨的生活壓力也更大，長期處于應激狀態(tài)，導致其體驗的幸?？赡艿陀谂浴＿@個結(jié)果與溫翠紅等[2]的調(diào)查結(jié)果是一致的。而且，由于高校擴招，在讀大學生逐年增加，畢業(yè)生就業(yè)壓力日益增大，所讀專業(yè)能否為自己謀取一份滿意的職業(yè)已成為當前大學生首要關(guān)心的問題，特別是醫(yī)學類院校。由于專業(yè)限制，就業(yè)面遠不如其它專業(yè)，因此，專業(yè)的含金量越來越受到在校大學生的重視。對本專業(yè)認可的學生主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的水平高于對本專業(yè)不認可的學生，消極情感水平低于對本專業(yè)不認可的學生。同時，在就業(yè)與考試的壓力下，學習成績也成為大學生群體情感體驗的重要影響因素。學習成績越好，總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平越高，消極情感水平越低。這與嚴標賓等[3]的研究結(jié)論“學業(yè)成績對主觀幸福感有重要作用”一致。
結(jié)果還表明，總體主觀幸福感及其三個成分都與心理健康水平呈顯著相關(guān)。說明主觀幸福感是心理健康水平的一個影響因素，提高大學生的主觀幸福感有助于提高他們的心理健康水平。而提高學生的心理健康水平，可采取提高他們的生活滿意度、積極情感或降低消極情感水平的方法。生活滿意度代表了主觀幸福感中的認知成分[1]，所以在改善學生的生活物質(zhì)質(zhì)量的同時，也可改進他們的認知方式，使學生們主觀感受到對現(xiàn)有條件的滿足對于提高學生的心理健康水平是有很大作用的。相比之下，消極情感與SCL-90總分及各因子的相關(guān)系數(shù)絕對值要遠大于生活滿意度和積極情感，這與國內(nèi)的一些研究結(jié)果一致[4]?？梢哉J為，消極情感對心理健康的影響更大，不良情緒更易引發(fā)心理問題。與生活滿意度和積極情感對心理健康的正向促進相比，消極情感更容易影響心理健康水平，降低學生的消極情感水平，減少消極情感體驗對心理健康的負面影響，比提高學生的生活滿意度和積極情感體驗更有效。
由此可見，包頭地區(qū)醫(yī)學院校大學生的主觀幸福感水平較高，對現(xiàn)有的生活比較滿意，提高主觀幸福感水平有利于促進大學生的心理健康。
參考文獻
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[2] 溫翠紅，韓建茹，黃曉明，等.大學生主觀幸福感及其影響因素[J].中國健康心理學雜志，2007，15(2):106-108.
關(guān)鍵詞：促進；健康保險；建議
中圖分類號：F84
文獻標識碼：A
原標題：論促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國家的保險業(yè)構(gòu)成以及國民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已基本建立，但是社會醫(yī)療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實意義；要切實推動我國商業(yè)健康保險的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機地結(jié)合起來，切實解決制約商業(yè)健康保險發(fā)展的問題。
一、商業(yè)健康保險的理論基礎及現(xiàn)實意義
（一）理論基礎。健康保險的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程，從以傳統(tǒng)的補償型健康保險為主，到以有效控制醫(yī)療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫(yī)療保險險種，此后，隨著國內(nèi)保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業(yè)健康保險業(yè)務開始全面展開，短短的幾年之內(nèi)，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康保險產(chǎn)品。
健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險?！敝袊ｋU監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險?！?006年6月12日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險?！?/p>
（二）商業(yè)健康保險的保障優(yōu)勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫(yī)療保險制度還不很健全，中國的商業(yè)健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產(chǎn)品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進公共衛(wèi)生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經(jīng)濟發(fā)展。
二、我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀
（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內(nèi)生產(chǎn)總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國務院在認真總結(jié)近幾年來醫(yī)改試點經(jīng)驗和教訓的基礎上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫(yī)療費用可以通過商業(yè)性醫(yī)療保險等途徑解決。”2002年12月，中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務、加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會[2012]2605號），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并在此基礎上就開辦大病醫(yī)療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。
（二）中國商業(yè)健康保險存在的問題。雖然中國商業(yè)健康保險已經(jīng)有相當規(guī)模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對健康險的認識都還有待提高；三是專業(yè)能力缺乏，保險公司架構(gòu)的不完善，專業(yè)性、獨立性的健康險經(jīng)營模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。
三、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的策略
正是由于我國商業(yè)健康保險在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業(yè)健康保險的發(fā)展必須求真務實，實事求是。
（一）國家對健康保險行業(yè)給予大力支持和正確引導。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹立長期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來長期的經(jīng)濟效益，做出投資、收購、合并以及經(jīng)營方式等戰(zhàn)略選擇；二要營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境。給予商業(yè)健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業(yè)化經(jīng)營為主體、多種經(jīng)營模式并存的行業(yè)體系；進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，盡快設立專業(yè)化的健康保險公司，同時適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險組織。
（二）緊隨國際保險業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國際健康保險業(yè)經(jīng)驗。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務的質(zhì)量，保持保費規(guī)模的穩(wěn)定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產(chǎn)品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環(huán)境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構(gòu)專業(yè)化、市場化，市場規(guī)則透明化和公正化；四是引入國外醫(yī)療保險成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業(yè)健康險行業(yè)自身實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營管理與運作。首先，要實現(xiàn)服務與管理的專業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務的質(zhì)量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環(huán)節(jié)貼近市場。實現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實現(xiàn)管理服務技術(shù)的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現(xiàn)精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺。其次，行業(yè)內(nèi)部誠信體系建設專業(yè)化。要完善我國健康保險法律法規(guī)建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業(yè)化經(jīng)營創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實現(xiàn)道德風險控制的專業(yè)化。一方面保險公司與醫(yī)療機構(gòu)應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規(guī)范醫(yī)院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業(yè)化標準體系和醫(yī)療風險管理體系、技術(shù)指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現(xiàn)產(chǎn)品營銷策略專業(yè)化以及人才資源專業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評估、產(chǎn)品開發(fā)、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險各類人員的專業(yè)評聘體系、專業(yè)培訓體系和考核系統(tǒng)。
主要參考文獻：
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對保險公司而言，可以降低醫(yī)療費用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險公司收集被保險人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風險。通過健康評估和健康改善，可有效減少疾病危險因素，以事前較少的預防費用投入獲得超值的健康回報和個人的健康改善，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面，健康管理使服務內(nèi)容得以擴展，除了人保健康在保險業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險堅持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險為一體的健康保障服務。
醫(yī)療服務市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎上承擔傳送醫(yī)療服務的風險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔起費用控制的職責。保險公司在和醫(yī)療機構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導權(quán)。公司對醫(yī)療服務機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務機構(gòu)的配合支持。
健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務的需求方和醫(yī)療服務的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務機構(gòu)診療行為的風險管控。
保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導致理賠率高，保費厘定不準確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。
二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議
開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應在對市場細分、目標市場選擇后，認真分析各類客戶群體的需求，同時結(jié)合健康風險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險與健康管理服務項的綜合保障計劃。
分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務機構(gòu)的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務，針對小眾客戶的健康檔案管理服務，提供面向大眾的健康咨詢服務，通過這些服務留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務機構(gòu)被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔醫(yī)療費用風險，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標的，其風險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應積極和國內(nèi)高校、科研機構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓和指導，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應注意外部人才的引進，將先進發(fā)達健康保險業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。
優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應加快實施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強醫(yī)保的基礎性作用。這必將有利于醫(yī)療機構(gòu)競爭機制的形成，增加保險公司選擇合作醫(yī)療機構(gòu)的范圍和機會，從而促成健康管理醫(yī)療服務系統(tǒng)的形成。另外，應加大對醫(yī)療服務市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務風險。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險信息系統(tǒng)。政府應盡快打通保險機構(gòu)和醫(yī)療服務機構(gòu)、社保機構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術(shù)。實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療服務機構(gòu)的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療服務機構(gòu)提供醫(yī)學最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用。而且有利于保險公司實現(xiàn)與社保機構(gòu)的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務。通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可幫助保險機構(gòu)在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，又可進行遠程專家會診，提高疾病的診斷和治療效率，這對提升保險公司形象和業(yè)務拓展具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 健康保險 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營對策
所謂健康保險,是指以被保險人的身體為保險標的,使被保險人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費用支出和收入損失獲得經(jīng)濟補償或給付的一種人身保險,包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和護理保險等內(nèi)容。近年來,盡快建立一個適應市場經(jīng)濟發(fā)展需要的新型社會保障體系,已成為人們的廣泛共識,而作為社會保障體系的重要組成部分---健康保險,是轉(zhuǎn)移風險最常用的方法之一,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康保障需求、促進國民經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定社會等方面發(fā)揮著日益重要的作用。
一、我國健康保險發(fā)展狀況分析
1.我國健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)改的不斷推進,作為對社會醫(yī)療保險重要補充的商業(yè)健康保險,逐漸成為保險市場上的新熱點和公眾關(guān)注的焦點。近年來,各保險公司對健康保險的發(fā)展進行了有益探索,積累了一定經(jīng)驗。在此推動下,我國商業(yè)健康保險發(fā)展迅速。據(jù)介紹,目前已經(jīng)有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險,提供的健康保險產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個,中國保監(jiān)會統(tǒng)計顯示,商業(yè)健康保險年均增長速度達到46%。2008年我國健康保險市場潛力超過2000億元,將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補充醫(yī)療保險需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險需求和學生群體的醫(yī)療保險需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認為,未來幾年,我國商業(yè)健康保險市場將迎來一個高速發(fā)展時期。
二、我國健康保險發(fā)展中存在的問題
1.健康險市場競爭日趨激烈
目前保險企業(yè)都想利用醫(yī)改契機,積極搶占補充醫(yī)療保險和農(nóng)民合作醫(yī)療保險市場。通過健康險作為業(yè)務突破口,展開全方位的市場競爭。這種競爭的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的,既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務和價格上的競爭,也有在經(jīng)營模式、市場策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理理念上的差異。而此時專業(yè)健康保險公司的出現(xiàn),不僅是健康保險經(jīng)營主體不斷增加,也使競爭領(lǐng)域向技術(shù)、服務、理念等縱深方向發(fā)展。因此對任何經(jīng)營健康保險的企業(yè)來說,必須積極應對市場變化形勢,迎接挑戰(zhàn)。
2.利潤虧損是商業(yè)健康保險公司健康險業(yè)務持續(xù)發(fā)展的最大
障礙
目前市場上的健康險產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營,而這個問題的本質(zhì)在于健康險經(jīng)營管理:比如風險管理的能力還很低下,風險管控的手段還很有限。健康險的效益狀況直接影響公司短險利潤的完成情況,直接關(guān)系著分公司分級分類考核結(jié)果,直接影響到全社會對商業(yè)健康保險的信心。
3.健康保險市場很不規(guī)范,導致現(xiàn)實中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場潛力與市場風險矛盾”
一方面市場空間大得驚人,另一方面保險公司躊躇不前;一方面社會公眾需求迫切,另一方面市場供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a(chǎn)生了現(xiàn)階段,巨大的健康保險市場需求空間,對于保險公司來說,理應是一個難得的發(fā)展機遇。但總體上看,各公司健康保險業(yè)務規(guī)模并不大,險種單一、數(shù)量少。價格高、保障程度低是當前健康保險市場供給狀況的真實寫照,已遠遠不能滿足多層次的市場需求。還有, 所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊含的無限商機,但出于對醫(yī)療費用失控風險的憂慮,誰也不敢在這個充滿風險的市場中盲目冒進,兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景,保險公司卻似乎顯得無動于衷,盡管市場上時常有新的健康保險險種推出,但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此,如何理順保險公司、醫(yī)療服務提供者和被保險人的關(guān)系,有效避免道德風險,降低醫(yī)療費用,實現(xiàn)健康保險參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險企業(yè)經(jīng)營繞不過去的坎兒。
三、發(fā)展我國健康保險的對策
1.營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境
從2002年起,總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)健康保險的發(fā)展作出重要批示,指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險,把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來,不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求,而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。2004年中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立,以及前不久多家保險業(yè)協(xié)會參與的“2005年健康保險論壇”在京召開,探討“醫(yī)療機構(gòu)信用評估、行業(yè)協(xié)會與定點醫(yī)院的合作”等問題,實際上都是在為解決健康險發(fā)展的外部環(huán)境等問題積極地努力。
(1)充分認識發(fā)展我國商業(yè)健康保險的意義,爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險的意義在于:有利于健全社會保障體系,完善社會主義市場經(jīng)濟體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進公共衛(wèi)生服務體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質(zhì)量;有利于增強消費信心,拉動消費,促進國民經(jīng)濟發(fā)展?？梢哉f,沒有商業(yè)健康保險的積極參與,完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此,政府就應該支持它的發(fā)展,給它一個與社會醫(yī)療保險平等的地位,將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中,并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來,使得商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共享管理成果、管理手段和管理設施。
(2)提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例,積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用,大力普及健康保險知識,增強社會各界的保險意識,以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業(yè)歡迎,百姓擁護。
2.商業(yè)健康保險需要專業(yè)化經(jīng)營
由于健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),其風險控制難度大,專業(yè)技術(shù)要求高,在風險特性、保險事故特點、風險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險,決定了發(fā)展商業(yè)健康保險必須遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,獨立于入壽保險業(yè)務,走專業(yè)化經(jīng)營之路。
專業(yè)化,首先應當是經(jīng)營理念的專業(yè)化,就是要認識健康保險不同于一般壽險業(yè)務的特殊性,樹立按照健康保險自身特點實施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化,就是要把握健康保險自身規(guī)律,建立專業(yè)化的風險控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標準和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化,就是要完善健康保險的組織體系和培訓體系,逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險的專業(yè)人才。
3.積極探索補充健康保險的商業(yè)化經(jīng)營模式
目前,商業(yè)保險公司開發(fā)出來的健康保險險種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,該種產(chǎn)品交費低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品,該產(chǎn)品相對于個人健康保險而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險費率較低,有利于中國低收入群體、特別是無基本醫(yī)療保險的群體獲得更全面的保障。
所謂商業(yè)化經(jīng)營模式,主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險的單位,在自身財力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費用風險的憂慮,統(tǒng)一向保險公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險,由保險公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營和管理的一種模式。(2)社保機構(gòu)管理,保險公司參與運作的商業(yè)化模式。即社保機構(gòu)與保險公司就補充醫(yī)療保險業(yè)務開展合作,由社保機構(gòu)通過招標的形式選擇保險公司作為承保公司,并將其經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險費用逐步轉(zhuǎn)移給保險公司運作。而且,社保機構(gòu)要與保險公司就有關(guān)醫(yī)療保險的條款、費率、理賠等權(quán)利和義務簽訂合同,社保機構(gòu)可以作為保險公司的機構(gòu)收取一定的手續(xù)費,以彌補在與保險公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費用。
總之,有效的經(jīng)營模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障?？梢灶A見,我國健康保險的發(fā)展將逐步循入正軌,發(fā)揮穩(wěn)定社會、促進國民經(jīng)濟發(fā)展的重要作用。
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一、商業(yè)健康保險的定義問題
目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業(yè)化管理；有的認為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業(yè)務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認識，保監(jiān)會亦沒有嚴格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。
為了準確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學術(shù)研究和領(lǐng)導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經(jīng)濟損失的險種”，分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費用支出，而收入損失補償保險補償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟損失。
醫(yī)療費用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。
住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。
醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫(yī)療保險中。
長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。
傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。
管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。
中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險?！?/p>
不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學知識。不僅需要關(guān)注與死亡風險相關(guān)的醫(yī)學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。
第三，從產(chǎn)生風險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風險。
第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經(jīng)營中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹慎又謹慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險的定義及分類建議
關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統(tǒng)一認識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫(yī)療費用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫(yī)療費用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應可較全面地表達該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。
