時(shí)間：2023-06-19 16:21:53
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[關(guān)鍵詞]急診；醫(yī)療安全管理；醫(yī)療糾紛；防范
臨床分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛事件是因?yàn)楦鞣N因素所引起的，包括患者期望值較高、醫(yī)院誤診誤治等，臨床病理解剖率的降低則是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的主要原因，急診科則是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要科室[1]。臨床中在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，和患者接觸最親密、最早和最直接的群體為護(hù)理人員。護(hù)理人員是醫(yī)生的主要助手，在對(duì)患者進(jìn)行急診搶救和護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員的責(zé)任非常重要。要想讓急診搶救的質(zhì)量得以保證，就需要護(hù)理人員加強(qiáng)急診搶救的準(zhǔn)備工作，通過(guò)嫻熟的技術(shù)和最快的速度，為急診搶救護(hù)理工作打下良好基礎(chǔ)。要想實(shí)現(xiàn)上述要求，護(hù)理人員就需要對(duì)相關(guān)的安全管理知識(shí)進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)而讓護(hù)理效果得以及時(shí)提高。除此之外還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的研究工作，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，制定有效的防范措施，讓醫(yī)療糾紛事件能有效減少，最終讓急診效果提高，讓醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失減少，保證醫(yī)院健康、穩(wěn)定地發(fā)展。該研究主要分析了急診的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療糾紛防范，現(xiàn)做如下總結(jié)。
1資料與方法
1.1一般資料對(duì)該院2013年1月—2016年7月急診治療期間發(fā)生的17例醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行回顧性分析。男性患者、女性患者人數(shù)分別為11例、6例；患者年齡為8~60歲，平均年齡為（37.2±3.3）歲。17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡，沒(méi)有傷殘病例；5例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，12例醫(yī)療糾紛事件不存在醫(yī)療損害責(zé)任。1.2方法選擇統(tǒng)計(jì)方法來(lái)收集和分析醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況、處理情況、系統(tǒng)分布、賠償費(fèi)用以及賠付情況等，并利用自制表格來(lái)進(jìn)行整理和歸納。之后選擇SAS9.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。
2結(jié)果
2.1醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生情況2013年1月—2016年7月該院急診共收治71693人次，共發(fā)生急診醫(yī)療糾紛事件17起，發(fā)生率為0.024%（17/71693），其中兒科2例，外科2例，內(nèi)科10例，其他科室3例；5例為重大醫(yī)療事故。3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闆](méi)有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的。2.2死亡醫(yī)療糾紛事件的分析17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因?yàn)榛颊咦陨砑膊∷鶎?dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過(guò)程，并無(wú)完善的搶救記錄。2.3醫(yī)療糾紛事件的解決方案分析在全部17例醫(yī)療糾紛事件中，9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解解決。
3討論
分析本研究結(jié)果顯示，17例醫(yī)療糾紛事件中，5例死亡。尸檢結(jié)果顯示，2例是因?yàn)榛颊咦陨砑膊∷鶎?dǎo)致死亡，3例是急性心肌梗死和電擊傷后死亡，有關(guān)患者的搶救過(guò)程，并無(wú)完善的搶救記錄；3例醫(yī)療糾紛事件經(jīng)鑒定存在醫(yī)療損害責(zé)任，分析發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闆](méi)有護(hù)送危重癥患者轉(zhuǎn)院、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的規(guī)范規(guī)程等原因所導(dǎo)致的；9例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)醫(yī)患雙方友好協(xié)商所解決，2例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解，5例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)法庭調(diào)解判決，1例醫(yī)療糾紛事件是經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解解決。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因、結(jié)果不同，其具體的解決方法也存在差異。所以在醫(yī)療糾紛事件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)反思醫(yī)療糾紛事件，特別是反思醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在救治過(guò)程中所導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因，包括醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量以及內(nèi)部管理等，還是因?yàn)槠渌蛩鸬摹ａt(yī)護(hù)人員在實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)對(duì)死者或者受到傷害的患者保持負(fù)責(zé)人的態(tài)度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)當(dāng)成工作出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)而讓醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率降低，讓醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展保持健康和穩(wěn)定。如果存在原因不明的現(xiàn)象，則應(yīng)實(shí)施尸檢，堅(jiān)持公正和公平的原則，公開(kāi)進(jìn)行處理，讓社會(huì)輿論的壓力有效降低，讓后續(xù)暴力事件的發(fā)生幾率降低[2]。尸體檢驗(yàn)是現(xiàn)階段是死者的死亡原因進(jìn)行查明的主要方式，效果也比較理想，可以將尸檢結(jié)果當(dāng)成證據(jù)，并呈現(xiàn)在法庭上。特別是最近幾年，因?yàn)槲覈?guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床病理尸檢頻率降低，同時(shí)臨床醫(yī)患糾紛和事故等增加，對(duì)社會(huì)造成了非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此更應(yīng)加強(qiáng)尸體檢驗(yàn)的意識(shí)[3]。值得注意的是，要想有效減少醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時(shí)應(yīng)不斷擴(kuò)展法律意識(shí)。部分時(shí)候，因?yàn)獒t(yī)院害怕過(guò)于主動(dòng)會(huì)因此承擔(dān)法律訴訟或醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院在對(duì)某些事件進(jìn)行處理時(shí)常常選擇和平處理的態(tài)度，然而結(jié)果卻并沒(méi)有從本質(zhì)上解決漏診、誤診以及誤治等問(wèn)題[4]。但是按照我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條例可知，醫(yī)院在考慮到服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的基礎(chǔ)上，不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行尸體檢查，所以醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率非常高。另外部分家屬因?yàn)閷?duì)治療效果存在較高的期望值，特別是對(duì)于部分“專(zhuān)業(yè)醫(yī)院”“好醫(yī)院”“大醫(yī)院”等，患者家屬的期望值更高，所以在出現(xiàn)問(wèn)題就可能因?yàn)榇嬖谳^大的落差而出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛事件；除此之外我國(guó)存在傳統(tǒng)的“死者為大”的理念，例如“保留全尸”“壽終正寢”“落葉歸根”等，會(huì)在一定程度束縛人們，同時(shí)也是現(xiàn)實(shí)事件和普遍理念的矛盾。所以現(xiàn)階段患者和醫(yī)院之間的關(guān)系非常緊張，是因?yàn)槎喾N因素所導(dǎo)致的；例如醫(yī)務(wù)人員缺乏工作責(zé)任心，在對(duì)負(fù)責(zé)者進(jìn)行尋找時(shí)，醫(yī)院表現(xiàn)得不聞不問(wèn)，不及時(shí)處理或者缺乏明確的處理態(tài)度；另外醫(yī)院為了自身利益對(duì)相關(guān)責(zé)任人比較偏袒；在患者治療期間，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度比較冷漠等。所以應(yīng)從服務(wù)質(zhì)量方面來(lái)對(duì)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的導(dǎo)火索、基本原因和核心原因等進(jìn)行認(rèn)真分析。針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院首先應(yīng)將醫(yī)療糾紛事件當(dāng)成出發(fā)點(diǎn)，對(duì)臨床解剖能力進(jìn)行不斷提升，并對(duì)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷總結(jié)；除此之外在委托尸檢方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將委托尸檢當(dāng)成學(xué)習(xí)通道，對(duì)臨床解剖經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷提升。其次醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人才的培養(yǎng)工作，讓生命科學(xué)的發(fā)展更加穩(wěn)定，并分析和討論死亡案例，將患者當(dāng)成醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)展的中心，對(duì)治療活動(dòng)中的全面性、合理性和細(xì)致性進(jìn)行不斷提升，加強(qiáng)患者家屬的交流溝通，讓社會(huì)矛盾性有效減少。除了以上措施外，還應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)防范意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化。對(duì)于急診來(lái)講，應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心的理念，站在患者的角度思考問(wèn)題，關(guān)注高危疾病患者和高危人群，加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)手術(shù)的把關(guān)，加強(qiáng)培訓(xùn)工作，讓醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療糾紛防范意識(shí)提高。具體的防范措施如下。①組建醫(yī)療安全管理組織機(jī)構(gòu)，通過(guò)分析醫(yī)療糾紛事件，對(duì)急診科管理進(jìn)行不斷強(qiáng)化，將院長(zhǎng)作為組長(zhǎng)或者負(fù)責(zé)組織，組員則應(yīng)選擇社交能力和溝通能力較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)人員，進(jìn)而形成存在質(zhì)量安全管理體系的委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療安全管理的相關(guān)工作進(jìn)行全面負(fù)責(zé)，對(duì)急診科進(jìn)行監(jiān)控、管理和培訓(xùn)，并有效協(xié)調(diào)患者和醫(yī)院的關(guān)系。②制定科學(xué)和和完善的檢查制定，并對(duì)責(zé)任性質(zhì)進(jìn)行明確，同時(shí)通過(guò)手術(shù)分級(jí)審批來(lái)實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而來(lái)對(duì)急診科各級(jí)醫(yī)師的實(shí)施范圍進(jìn)行明確，并對(duì)其進(jìn)行有效約束，讓手術(shù)控制在合理范圍內(nèi)，不能進(jìn)行越級(jí)性的處理。例如針對(duì)重大手術(shù)可能導(dǎo)致的糾紛，應(yīng)在事前進(jìn)行上報(bào)、討論、分析和審批，之后實(shí)施常規(guī)性檢查、病情討論、家屬簽字、手術(shù)開(kāi)展等。③制定科學(xué)和合理的討論制度，針對(duì)醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療糾紛隱患，進(jìn)行開(kāi)會(huì)討論，對(duì)其中的原因進(jìn)行分析，明確相關(guān)責(zé)任，通過(guò)探討和分析相關(guān)的原因，在對(duì)相關(guān)的改進(jìn)措施進(jìn)行明確。另外還應(yīng)制定患者反饋制度或者投訴處，為患者的申述提供地方，讓可能出現(xiàn)的暴力事件有效減緩，通過(guò)解釋和協(xié)調(diào)，讓患者能更好理解醫(yī)院。除此之外還應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)行不斷提升，特別是醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)和法制觀念，讓其工作責(zé)任心增強(qiáng)。④有關(guān)糾紛的賠償，醫(yī)院在對(duì)規(guī)定和制度進(jìn)行明確的同時(shí)，還應(yīng)設(shè)定事故等級(jí)、明確責(zé)任和原因，來(lái)對(duì)賠償范圍進(jìn)行劃分，對(duì)賠償額度進(jìn)行設(shè)置；除此之外還需要考慮商業(yè)保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)等因素；積極尋找第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的協(xié)助，讓賠償風(fēng)險(xiǎn)降低；另外還應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛事件的處理程序進(jìn)行評(píng)估，讓直接沖突能有效減少，通過(guò)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)失情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者家屬進(jìn)行具有說(shuō)服力和有證據(jù)的解釋?zhuān)瑢?duì)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生原因進(jìn)行逐漸了解，之后經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)來(lái)對(duì)糾紛事件進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)調(diào)處理；對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)配置常年在職的專(zhuān)業(yè)法律顧問(wèn)，經(jīng)常進(jìn)行教育、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，讓醫(yī)務(wù)人員明確自身的權(quán)利和義務(wù)，通過(guò)法律約束，對(duì)糾紛進(jìn)行主動(dòng)的處理和回應(yīng)，讓醫(yī)療糾紛事件的處理效率得以有效提升。綜上，在醫(yī)院的各個(gè)臨床科室中，急診科是最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的一個(gè)科室，針對(duì)這一特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的認(rèn)知，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)安全管理，最終來(lái)對(duì)醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行有效預(yù)防和控制，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生幾率，讓醫(yī)療質(zhì)量提高，進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
[1]張文廣.急診的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療糾紛防范[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(27):7-9.
[2]王琳.急診分診安全管理模式對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(16):202-203.
[3]靳艷.急診危重患者搶救中應(yīng)用護(hù)理安全管理措施的有效性[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志：電子版,2016,3(26):5219.
一、醫(yī)療糾紛案件的范圍
以往的醫(yī)療事故糾紛案件，是指依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)，〈辦法〉）的規(guī)定，在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的糾紛。筆者認(rèn)為，此概念是在醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ)上所作定義，外延過(guò)窄、內(nèi)容不準(zhǔn)確，原因如下：
第一、隨著公民法律意識(shí)的加強(qiáng)，在診療過(guò)程中是否構(gòu)成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對(duì)要件，有時(shí)醫(yī)患雙方對(duì)簿公堂可能僅僅是因?yàn)獒t(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對(duì)診療過(guò)程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個(gè)典型的無(wú)組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實(shí)施子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中將一導(dǎo)藥軟管一端留在曹靜玉腹內(nèi)，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務(wù)人員遺忘在曹靜玉腹內(nèi)。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術(shù)，術(shù)中，曹靜玉提出其長(zhǎng)期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：醫(yī)院診療過(guò)程中不存在過(guò)錯(cuò)，埋藏軟管是病情的需要，雖在術(shù)后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結(jié)論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長(zhǎng)期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來(lái)給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無(wú)權(quán)就其所受長(zhǎng)期痛楚要求賠償，曹靜玉長(zhǎng)期所受的痛苦就無(wú)處主張權(quán)利?？梢?jiàn)，原來(lái)給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過(guò)窄，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)在當(dāng)事人所主張事項(xiàng)的需要。
第二，在確定此類(lèi)案件的案由時(shí)，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因?yàn)榘凑?989年最高人民法院《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當(dāng)事人對(duì)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的，應(yīng)依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理?！?990年最高人民法院《關(guān)于當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請(qǐng)重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》中認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論雖有異議，但不申請(qǐng)重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應(yīng)作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會(huì)產(chǎn)生不是醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，而如果鑒定結(jié)論為非醫(yī)療事故，當(dāng)事人對(duì)此結(jié)論不服，可以進(jìn)行行政訴訟，也可以進(jìn)行民事賠償案件的訴訟，在進(jìn)行民事賠償案件的訴訟時(shí)，當(dāng)事人已經(jīng)不是針對(duì)醫(yī)療事故鑒定的結(jié)論進(jìn)行訴訟，而只能是針對(duì)民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認(rèn)為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當(dāng)事人就侵權(quán)提起訴訟的權(quán)利，顯為不當(dāng)。
故醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門(mén)或司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對(duì)診療護(hù)理工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中未按醫(yī)務(wù)道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對(duì)病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。
二、審判實(shí)踐中醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)及存在的問(wèn)題
1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應(yīng)為醫(yī)患雙方。“患”為接受治療的病人，“醫(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見(jiàn)認(rèn)為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人，此類(lèi)案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行處理。對(duì)此，筆者有不同意見(jiàn)，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來(lái)確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過(guò)于片面，在企事業(yè)單位內(nèi)部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學(xué)校內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室等診療單位，或有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可資格的主要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應(yīng)按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類(lèi)涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí)及多方面醫(yī)學(xué)理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質(zhì)，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)承擔(dān)賠償責(zé)任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關(guān)行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內(nèi)等因素。在這點(diǎn)上，鑒于醫(yī)療技術(shù)本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專(zhuān)業(yè)知識(shí)又不是單純用法學(xué)理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應(yīng)該就此類(lèi)案件審理的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，尤其是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和推動(dòng)，社會(huì)上多體制的單位逐漸增多，更應(yīng)該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問(wèn)題。
如張井和與昌平區(qū)西營(yíng)村委會(huì)、西營(yíng)衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營(yíng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人診斷為上火，給張井和開(kāi)了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無(wú)效的情況下，轉(zhuǎn)同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進(jìn)眼內(nèi)，但因?yàn)槲鳡I(yíng)衛(wèi)生室貽誤了治療時(shí)機(jī)，致張井和左眼球摘除，張井和經(jīng)向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營(yíng)村委會(huì)和西營(yíng)衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動(dòng)的法人、非法人組織或個(gè)體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開(kāi)展診療活動(dòng)。西營(yíng)衛(wèi)生室無(wú)法人資格，為西營(yíng)村委會(huì)下設(shè)為村民做簡(jiǎn)單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊(cè)登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營(yíng)村委會(huì)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權(quán)糾紛案件處理，顯然不當(dāng)。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經(jīng)過(guò)治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請(qǐng)了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣矐?yīng)該作為醫(yī)療糾紛案件處理。
2.醫(yī)療糾紛案件的客體應(yīng)為生命權(quán)和健康權(quán)。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認(rèn)為自己的生命健康權(quán)受到侵害為基礎(chǔ)的，在實(shí)踐中，通常表現(xiàn)為經(jīng)診療護(hù)理過(guò)程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認(rèn)為此后果的產(chǎn)生緣于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權(quán)或健康權(quán)受到侵害。
3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經(jīng)醫(yī)療事故鑒定后，結(jié)論為非醫(yī)療事故的案件，在此類(lèi)案件中爭(zhēng)訴標(biāo)的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對(duì)醫(yī)院所抱期望值過(guò)高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術(shù)自身的局限性，再加上個(gè)別醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導(dǎo)致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類(lèi)案件中另外一個(gè)突出的問(wèn)題就是，在醫(yī)療事故委員會(huì)針對(duì)案中的醫(yī)患糾紛進(jìn)行鑒定之后，結(jié)論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結(jié)論而拒絕賠償對(duì)方當(dāng)事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴(lài)法院解決全部問(wèn)題，所以導(dǎo)致?tīng)?zhēng)訴案件的標(biāo)的額很高，加之雙方之間的意見(jiàn)差距較大，案件很難以調(diào)解方式解決。我院三年來(lái)審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調(diào)解解決。
4.此類(lèi)案件的審理容易引起媒體關(guān)注，給案件審結(jié)造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過(guò)程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院醫(yī)治質(zhì)量本身與每個(gè)老百姓的生活息息相關(guān)，且在新聞媒體看來(lái)，更容易產(chǎn)生社會(huì)效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護(hù)了患者的權(quán)益，也是普通老百姓關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對(duì)案件的報(bào)道也直指問(wèn)題的關(guān)鍵，也就是案件中作為認(rèn)定醫(yī)院一方無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來(lái)了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國(guó)與北京市均有多家新聞機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)道。
三、醫(yī)療糾紛案件的種類(lèi)
從確定糾紛性質(zhì)的角度出發(fā)，按照醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有無(wú)過(guò)失，筆者認(rèn)為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類(lèi)，醫(yī)療過(guò)失糾紛和非醫(yī)療過(guò)失糾紛。
1.非醫(yī)療過(guò)失糾紛
是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中未存在過(guò)失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導(dǎo)致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)療技術(shù)的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實(shí)踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉(zhuǎn)歸等幾種情況。
2.醫(yī)療過(guò)失糾紛
是指由于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的過(guò)失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。包括醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)過(guò)失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯(cuò)是指在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員確有過(guò)失，但經(jīng)及時(shí)糾正，未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯(cuò)的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的，否則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯(cuò)可能是由于醫(yī)務(wù)人員工作不負(fù)責(zé)任、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平?jīng)]有達(dá)到應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤診誤治，醫(yī)務(wù)人員違反查對(duì)、交接班等規(guī)章制度而導(dǎo)致的錯(cuò)誤用藥、錯(cuò)治病人等，還有可能就是醫(yī)務(wù)人員違反檢查、注射、手術(shù)操作規(guī)程而導(dǎo)致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯(cuò)。
四、醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性
目前普遍認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過(guò)失以及醫(yī)療過(guò)失與患者之間是否存在因果關(guān)系的重要手段。對(duì)此，筆者有不同意見(jiàn)。
1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。
醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)考核核準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的成員，往往是有臨床經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)、有權(quán)威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請(qǐng)回避的權(quán)利，但對(duì)于醫(yī)療單位內(nèi)部的人員又擔(dān)任鑒定委員會(huì)委員的當(dāng)事人是否享有此項(xiàng)權(quán)利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會(huì)并不能以鑒定人的身份出庭質(zhì)證，造成證據(jù)的來(lái)源不明。
2.醫(yī)療事故鑒定對(duì)象的限定性，限制了患方權(quán)利的行使。
醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護(hù)理過(guò)程中，非就診護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護(hù)工造成的侵權(quán)傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)顯失公平。
3.醫(yī)療事故鑒定判斷標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀依據(jù)，導(dǎo)致受害方權(quán)益得不到全面保護(hù)。
醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護(hù)理工作中的過(guò)失，這種過(guò)失可能是違反規(guī)章制度或診療護(hù)理工作中的過(guò)失，也可能是診療護(hù)理過(guò)程中的失職行為，還有可能是業(yè)務(wù)能力低下而致的技術(shù)過(guò)失。對(duì)于在工作中有可能產(chǎn)生的偶合性不良后果有影響的情況，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的情況，如果是因?yàn)獒t(yī)院診斷過(guò)程中未考慮到個(gè)體差異的情況，即使存在失誤，也可以認(rèn)定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴(yán)重侵害，也可以不認(rèn)定為醫(yī)療事故。事實(shí)上，這樣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的權(quán)益得不到全面保護(hù)。如（案例3）劉茂華經(jīng)安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術(shù)后劉茂華下肢站立困難，經(jīng)診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務(wù)，對(duì)劉茂華實(shí)施電痙攣治療，導(dǎo)致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：安定醫(yī)院治療過(guò)程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關(guān)系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權(quán)人，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認(rèn)定了劉茂華致傷是產(chǎn)生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時(shí)在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性告知?jiǎng)⒚A，而安定醫(yī)院的這一過(guò)失與劉茂華受傷之間有直接的因果關(guān)系，法院對(duì)此案判決安定醫(yī)院承擔(dān)過(guò)失責(zé)任，并按其責(zé)任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。
4.醫(yī)療事故鑒定結(jié)論依據(jù)的非科學(xué)性，剝奪了一部分受害人的權(quán)利。
醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的依據(jù)之一是必須達(dá)到一定程度的嚴(yán)重?fù)p害后果，這一規(guī)定本身不具有科學(xué)性，也不符合民法保護(hù)公民人身權(quán)的精神，即公民權(quán)利無(wú)論大小，均應(yīng)受到保護(hù)。在案例1中，曹靜玉腹內(nèi)埋藏塑料軟管是事實(shí)，但絕對(duì)構(gòu)不成醫(yī)療事故等級(jí)，而一個(gè)人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結(jié)論而認(rèn)定無(wú)侵權(quán)行為與侵權(quán)后果明顯不當(dāng)。
5.醫(yī)療事故鑒定有關(guān)時(shí)效的規(guī)定，導(dǎo)致受害人無(wú)法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權(quán)。
在我市〈辦法〉實(shí)施細(xì)則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時(shí)間為超過(guò)2年申請(qǐng)鑒定的不予處理。這就導(dǎo)致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過(guò)失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結(jié)果時(shí)，無(wú)法申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定及進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。
6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當(dāng)事人雙方在原始證據(jù)的取得上產(chǎn)生了地位的不平等。
醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會(huì)發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實(shí)，有權(quán)拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當(dāng)事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關(guān)材料，必然導(dǎo)致相對(duì)方承擔(dān)無(wú)法鑒定的敗訴后果，因?yàn)樽鳛樽匀蝗藗€(gè)人不可能具有相應(yīng)的法學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)又不可能在醫(yī)療糾份產(chǎn)生之前對(duì)證據(jù)來(lái)源做任何的準(zhǔn)備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。
7.鑒定結(jié)論作為證據(jù)使用時(shí)應(yīng)為書(shū)證，在證據(jù)認(rèn)定上不應(yīng)具有決定性作用。
醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定應(yīng)當(dāng)屬于訴訟法中書(shū)證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結(jié)論。在民事審判實(shí)踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定只能作為過(guò)錯(cuò)侵權(quán)行為的認(rèn)定依據(jù)之一，鑒定委員會(huì)的鑒定人并不以個(gè)人的名義參加庭審質(zhì)證，而鑒定單位作為其他組織，也不會(huì)參加庭審，那么這份證據(jù)的來(lái)源與證明力均相應(yīng)減低。法院在審查判斷證據(jù)時(shí)，最終的鑒定結(jié)淪必須經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。
8.有關(guān)醫(yī)療事故的法定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。
依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴(yán)重后果必須與醫(yī)療過(guò)失行為有直接的因果關(guān)系，排除偶合關(guān)系。即采取全或無(wú)的判斷方式，不進(jìn)行因果關(guān)系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術(shù)事故與責(zé)任事故，而對(duì)于技術(shù)事故中的責(zé)任問(wèn)題、責(zé)任中的技術(shù)問(wèn)題均未規(guī)定相應(yīng)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)療事故鑒定的法定標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。我國(guó)國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責(zé)任事故、技術(shù)事故）應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，甚至醫(yī)療差錯(cuò)都不承擔(dān)責(zé)任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庇護(hù)傘。
五、從舉證責(zé)任看確立醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定制度之必要性
（一）單純由當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的弊端
舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)于自己主張的事實(shí)，有提供證據(jù)的責(zé)任。我國(guó)《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。當(dāng)事人行使請(qǐng)求權(quán)，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎(chǔ)，并且患方要針對(duì)訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸?shí)性與請(qǐng)求權(quán)合法性的證據(jù)，否則即要承擔(dān)對(duì)自己不利的后果。在此，舉證其實(shí)包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。
我國(guó)關(guān)于醫(yī)療糾紛案例舉證責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人的財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。除此以外，《民法通則》對(duì)醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門(mén)科學(xué)有其發(fā)展的局限性，適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則勢(shì)必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹(jǐn)小慎微，對(duì)疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實(shí)踐中確定為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療服務(wù)之侵權(quán)責(zé)任屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)具有過(guò)錯(cuò)，方能獲得賠償。
在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則中，行為人應(yīng)對(duì)因自己的過(guò)錯(cuò)造成的損害承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，受害人應(yīng)對(duì)侵害人的過(guò)錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任。根據(jù)此原則，證明加害人的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)由受害人承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，包括證明損害事實(shí)的存在、損害結(jié)果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等。在上述證明的過(guò)程中，對(duì)當(dāng)事人來(lái)講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。因?yàn)榛颊卟痪哂嗅t(yī)療知識(shí)與技術(shù)，而醫(yī)療活動(dòng)是醫(yī)生運(yùn)用專(zhuān)門(mén)的知識(shí)、技能，通過(guò)藥物或工具設(shè)備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復(fù)的一種專(zhuān)門(mén)活動(dòng)。醫(yī)療技術(shù)具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，病人要證明醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的存在以及過(guò)錯(cuò)與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學(xué)技術(shù)知識(shí)也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當(dāng)事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結(jié)果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結(jié)果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過(guò)失、過(guò)失在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生上的作用，均無(wú)法證明，劉茂華法定人為大學(xué)教授，但仍舊無(wú)法就此提供相應(yīng)的證據(jù)。
對(duì)此，在英美法系國(guó)家的立法中根據(jù)事實(shí)本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實(shí)的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團(tuán)根據(jù)一般情況下患者的康復(fù)情況來(lái)對(duì)案件中當(dāng)事人是否構(gòu)成損害、損害與醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)之間是否存在因果關(guān)系來(lái)作出判斷，同時(shí)在庭審過(guò)程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學(xué)教授和專(zhuān)家作為證人現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)判，提出自己的論證意見(jiàn)。而在大陸法系國(guó)家中，采取“表面證據(jù)的原則”來(lái)審理判定醫(yī)療責(zé)任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來(lái)對(duì)侵權(quán)行為的可能性作出判斷。我國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)損害后果的責(zé)任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的無(wú)過(guò)失舉證責(zé)任，適用過(guò)錯(cuò)推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員不能就其醫(yī)療行為無(wú)過(guò)失承擔(dān)舉證責(zé)任，也不能就其醫(yī)療過(guò)失提出免責(zé)事由，就要承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）審判實(shí)踐中存在多種舉證責(zé)任方式及完善建議
在審判實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任的方式主要有患方自行舉證、適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則、由被告承擔(dān)舉證責(zé)任、由法院依法行使職權(quán)收集證據(jù)，召開(kāi)專(zhuān)家論證會(huì)等幾種不同的方式，對(duì)此，筆者認(rèn)為，應(yīng)予統(tǒng)一。
1 胃脘痛
按:本例小兒由于反復(fù)多次發(fā)病，疼痛給以解痙治療效果不理想。患兒疼痛部位在劍突下，屬于中醫(yī)“胃脘痛”范圍。筆者取足陽(yáng)明經(jīng)合穴足三里、胃經(jīng)梁門(mén)穴、大腸幕穴天樞、八會(huì)穴之一中脘，諸穴配合，故能取得較好的效果。
2 腓總神經(jīng)麻痹
按:本例患者在給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)中，同時(shí)予以針灸治療。因本病屬于痿證范圍，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，取穴主要以足陽(yáng)明胃經(jīng)穴為主，佐以足太陰經(jīng)穴。脾胃為生化之源，取上述之穴位，促進(jìn)患者增加食欲，潤(rùn)宗筋，利關(guān)節(jié)，充血脈養(yǎng)肌肉。陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)穴，屬于八會(huì)穴之筋會(huì)，取之以助脾胃經(jīng)，促進(jìn)康復(fù)。
3 面癱
按:本例西醫(yī)診斷為面神經(jīng)炎?；純簝H為31個(gè)月大，患病時(shí)時(shí)值本地氣溫突然下降，證屬中醫(yī)“面癱”范圍。筆者認(rèn)為本病的發(fā)生多因衛(wèi)陽(yáng)不固、絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒之邪侵犯面部筋脈，以致面部經(jīng)絡(luò)不和，氣血阻滯，肌肉縱緩不收而致。針灸局部及遠(yuǎn)端取穴，以達(dá)祛風(fēng)邪，通經(jīng)脈，調(diào)氣血，濡筋脈。陽(yáng)白能祛風(fēng)擅長(zhǎng)治面癱，迎香、下關(guān)散風(fēng)，地倉(cāng)通經(jīng)活絡(luò)，合谷祛風(fēng)解表，太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，能治頭痛目疾，還善治口眼歪斜。諸穴合用，改善局部的微循環(huán)，促使面神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng)水腫的消退及面神經(jīng)的修復(fù)。
1 醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因
1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱(chēng)不規(guī)范 醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2 醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門(mén)。由此，醫(yī)院中的其他部門(mén)對(duì)“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問(wèn)、質(zhì)詢(xún)等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。
1.3 對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門(mén)。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門(mén)間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門(mén)間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。
2 費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外用藥，因醫(yī)生沒(méi)有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書(shū)的事。希望通過(guò)補(bǔ)寫(xiě)證明材料來(lái)解決患者的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。
2.2 案例分析 (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書(shū)》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過(guò)程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開(kāi)具診斷證明書(shū)就存有報(bào)銷(xiāo)的可能。但在醫(yī)保政策下，無(wú)論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”。患者出院結(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。符合報(bào)銷(xiāo)條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢(qián)的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。
2.3 結(jié)論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒(méi)有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問(wèn)題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3 費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問(wèn)題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)。患者認(rèn)為處方的書(shū)寫(xiě)與自己無(wú)關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問(wèn)題。
處方存在問(wèn)題：一張?zhí)幏匠块_(kāi)藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開(kāi)藥品（密鈣息）的“報(bào)銷(xiāo)”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開(kāi)藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)。
3.2 案例 (1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書(shū)》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對(duì)于開(kāi)藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)部門(mén)，均對(duì)醫(yī)生為患者開(kāi)出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說(shuō)明書(shū)范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長(zhǎng)期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說(shuō)明書(shū)使用范圍的臨床經(jīng)驗(yàn)（亦稱(chēng)“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對(duì)于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷(xiāo)的。（4）教學(xué)始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國(guó)醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開(kāi)發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3 結(jié)論 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí)：就診人群沒(méi)有級(jí)別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國(guó)家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4 費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1 案例介紹 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷(xiāo)的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過(guò)術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫(kù)中，只有“抗青光眼類(lèi)”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過(guò)術(shù)”沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)，所以不能通過(guò)醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類(lèi)手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)中均為可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過(guò)術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術(shù)，但因手術(shù)名稱(chēng)不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門(mén)的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷(xiāo)必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫(kù)之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來(lái)，各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接到了相關(guān)科室的效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3 結(jié)論 任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過(guò)多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問(wèn)題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問(wèn)題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。
5 對(duì)策
通過(guò)上述3個(gè)案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問(wèn)題癥結(jié)就是一個(gè)：自費(fèi)協(xié)議書(shū)的訂立。醫(yī)生在為患者診治過(guò)程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識(shí)，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國(guó)家政策，醫(yī)保意識(shí)淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。
關(guān)鍵詞：案例推理；案例庫(kù)；醫(yī)療診斷；相似度
中圖分類(lèi)號(hào)：TP301
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀(jì)八十年代我國(guó)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)院信息系統(tǒng)以來(lái)，至今已經(jīng)有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療單位利用計(jì)算機(jī)技術(shù)在合理組織結(jié)構(gòu)、提高工作效率的同時(shí)，充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)不斷優(yōu)化就診流程、改善醫(yī)患關(guān)系。目前，許多大中型醫(yī)院的信息系統(tǒng)(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫(yī)院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉(zhuǎn)型。臨床管理信息系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)中非常重要的一個(gè)部分，它是相對(duì)面向管理的信息系統(tǒng)而言的，指以病人信息的采集、存儲(chǔ)、展現(xiàn)、處理為中心，為臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(tǒng)(Radiology Information System，RIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個(gè)系統(tǒng)的建成不僅可以為前來(lái)就診的病員建立一個(gè)全面的個(gè)人健康檔案，為后續(xù)的局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個(gè)案，為臨床醫(yī)學(xué)的推廣及發(fā)展提供豐富的知識(shí)積累。以往從事臨床醫(yī)學(xué)的工作人員，其臨床知識(shí)的獲取以及經(jīng)驗(yàn)的積累主要來(lái)源于書(shū)本以及自我在工作實(shí)踐中的摸索，也有部分是通過(guò)行業(yè)內(nèi)的雜志及學(xué)術(shù)交流。但是在日常工作中如何對(duì)未見(jiàn)病例及時(shí)做出較為快速、準(zhǔn)確的初診，合理制定診療計(jì)劃，卻一直未建立一套科學(xué)的實(shí)時(shí)的臨床教學(xué)機(jī)制。案例推理技術(shù)在對(duì)以往病例構(gòu)建特征值、信息描述的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)以往病例的檢索和復(fù)用對(duì)新病例提供初步診斷依據(jù)，特別是對(duì)新進(jìn)臨床的工作人員快速掌握專(zhuān)業(yè)技能、獲取專(zhuān)家知識(shí)提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來(lái)人工智能中發(fā)展較為成熟的領(lǐng)域。它是區(qū)別于基于規(guī)則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統(tǒng)的基于規(guī)則的系統(tǒng)在解釋異常情況和評(píng)價(jià)解決方案方面存在諸多缺點(diǎn)，而CBR恰好能解決這些問(wèn)題(3)。案例推理中的知識(shí)表示以舊的案例或經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過(guò)目標(biāo)案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來(lái)指導(dǎo)目標(biāo)案例。提出問(wèn)題解決方案，進(jìn)而評(píng)價(jià)解決方案、解釋異常情況。CBR的優(yōu)勢(shì)是能相對(duì)容易地同其他方法相結(jié)合，另外它采用啟發(fā)式的方法把一個(gè)問(wèn)題分解成為一個(gè)個(gè)簡(jiǎn)單的子問(wèn)題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識(shí)，該知識(shí)包含了其達(dá)到目標(biāo)過(guò)程中能起關(guān)鍵作用的經(jīng)驗(yàn)，因此CBR的依據(jù)不是某種規(guī)則，而是從案例庫(kù)中搜索與當(dāng)前問(wèn)題最相似的案例，然后經(jīng)過(guò)一些合理的修正后。以獲得對(duì)當(dāng)前問(wèn)題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統(tǒng)工作流程。
3基于案例推理的醫(yī)療診斷中關(guān)鍵因素的構(gòu)建
一個(gè)完整的病歷不僅包括病員的一些個(gè)人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫(yī)囑信息，而且還包括了其初診及復(fù)診過(guò)程中的所做的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)單據(jù)，這些都構(gòu)成了醫(yī)生確診及制定治療方案的依據(jù)。但是在病員實(shí)際就診過(guò)程中，常常會(huì)因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續(xù)性，為醫(yī)生確診及治療方案的調(diào)整帶來(lái)麻煩。臨床信息系統(tǒng)的實(shí)施極大地避免了這種現(xiàn)象的發(fā)生，為病員就診建立了一個(gè)較為完整的個(gè)人就醫(yī)記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統(tǒng)已有數(shù)據(jù)資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫(yī)記錄中的一些結(jié)構(gòu)化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來(lái)。
3．1數(shù)據(jù)元素選取依據(jù)
數(shù)據(jù)的主要來(lái)源是臨床信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(PACS)。按照一個(gè)完整病歷中所包含的信息，分為數(shù)據(jù)類(lèi)元素、非數(shù)據(jù)類(lèi)元素。對(duì)數(shù)據(jù)類(lèi)元素主要選取相關(guān)的檢驗(yàn)信息，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等化驗(yàn)項(xiàng)目，非數(shù)據(jù)類(lèi)元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結(jié)果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統(tǒng)中的案例E用三元組E=來(lái)描述．其中e1是一個(gè)有限元集合，表示案例的說(shuō)明性信息，如用于索引的診斷名稱(chēng)、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內(nèi)容；e2是一個(gè)非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗(yàn)、化驗(yàn)中的異常值做為每個(gè)病例的特征信息；e3是一個(gè)有限集，表示案例的啟發(fā)信息，如專(zhuān)業(yè)知識(shí)、治療方案、治療結(jié)果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結(jié)果會(huì)因病員個(gè)體的差異，而采取不同的冶療方案，對(duì)獲取這些信息的醫(yī)生來(lái)說(shuō)很難得到所需的全部信息。因此，對(duì)案例發(fā)生的必然性很難通過(guò)對(duì)這些元素全部表現(xiàn)出來(lái)，隨著證據(jù)的逐漸積累，只能得到與此相近的結(jié)論，因此還必須結(jié)合知識(shí)庫(kù)中的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)加以調(diào)整，以得到有效的結(jié)論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫(kù)中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時(shí)檢索多個(gè)案例，返回一個(gè)相似程度最高的案例。檢索技術(shù)常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級(jí)索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過(guò)返回一定參數(shù)范圍內(nèi)的范例，來(lái)縮小搜索空間；在細(xì)粒度上通過(guò)對(duì)元素問(wèn)的權(quán)重的調(diào)整，得到案例相似度的大小，再根據(jù)合成技術(shù)得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設(shè)案例庫(kù)I中有n個(gè)案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫(kù)中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個(gè)案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對(duì)數(shù)值型屬性值的相似度確定：由于各數(shù)據(jù)值的所屬范圍、數(shù)量級(jí)有區(qū)別，因此在進(jìn)行相似度確定以前，首先應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)作歸一化處理，將數(shù)值界定在0和1之間。設(shè)定Xm為問(wèn)題案例X的第m個(gè)屬性；表示案例庫(kù)I中第j個(gè)案例的第m個(gè)屬性；Wm表示第m個(gè)屬性的權(quán)值。
其中：?。?/p>
；表示問(wèn)題案例X的第m個(gè)屬性與案例庫(kù)I中第i個(gè)案例的第m個(gè)屬性的匹配度。
(2)對(duì)非數(shù)值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對(duì)文字信息的相似度的計(jì)算，目前主要的技術(shù)有通過(guò)對(duì)文字信息描述中關(guān)鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來(lái)進(jìn)行計(jì)算。考慮到詞義特征及句法特征的復(fù)雜性，本系統(tǒng)在相似度計(jì)算中僅以關(guān)鍵詞特征作為計(jì)算依據(jù)。就是通過(guò)利用兩個(gè)句子中有效詞(動(dòng)詞)來(lái)構(gòu)成向量空間，然后計(jì)算兩個(gè)句子的向量，利用這兩個(gè)向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個(gè)句子Sl和S2，它們的所有有效詞構(gòu)成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現(xiàn)的次數(shù)。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，…?。?，其中 為有效詞X．在句子S2中出現(xiàn)的次數(shù)。則兩個(gè)句子的相似度為：
3．5推理機(jī)制
基于離散邏輯方法的傳統(tǒng)推理方法通常尋找單個(gè)的最好實(shí)例，例如，在案例推理中依經(jīng)驗(yàn)法則(規(guī)則)尋求相對(duì)目標(biāo)案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內(nèi)的相似案例加權(quán)后的合成結(jié)果，采用在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)里尋找固定數(shù)量的近鄰的某些算法。這種方法通過(guò)使用自組織模式識(shí)別來(lái)被說(shuō)明?；诤铣杉夹g(shù)的案例推理過(guò)程如下：
StepI．假設(shè)案例庫(kù)I中有n個(gè)案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t)?。斎胄掳咐桨咐龓?kù)中；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個(gè)案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據(jù)距離函數(shù)計(jì)算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個(gè)相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計(jì)算權(quán)重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關(guān)的第i個(gè)鄰居的權(quán)重；
Step8．對(duì)j個(gè)相鄰案例中的每個(gè)案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對(duì)后繼加權(quán)求和計(jì)算值。
4基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)
在對(duì)以上關(guān)鍵技術(shù)構(gòu)建后，就可以對(duì)醫(yī)療診斷系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過(guò)分析設(shè)計(jì)的基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)由以下幾個(gè)大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機(jī)交互、問(wèn)題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問(wèn)題進(jìn)行分解后，基于過(guò)去案例的解決方法，在功能上與當(dāng)前問(wèn)題的目標(biāo)相匹配，對(duì)案例庫(kù)產(chǎn)生作用．檢索到合適的案例，并對(duì)檢索到的案例，根據(jù)大量的產(chǎn)生式規(guī)則，對(duì)檢索的案例和當(dāng)前案例進(jìn)行相似度匹配；若無(wú)案例檢索到時(shí)，則根據(jù)目標(biāo)趨動(dòng)原則，由專(zhuān)家?guī)旌椭R(shí)庫(kù)的內(nèi)容集約生成相對(duì)于目標(biāo)的最可能結(jié)果。
(3)知識(shí)維護(hù)模塊：對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)結(jié)論的查閱和維護(hù)：
(4)系統(tǒng)維護(hù)模塊：主要功能是對(duì)相似度值域的修正，指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置及根據(jù)知識(shí)對(duì)案例表示框架的更新。
5結(jié)論
在醫(yī)院信息系統(tǒng)的實(shí)施過(guò)程中，如何有效地利用數(shù)據(jù)，以提高整個(gè)醫(yī)院的診療水平，為醫(yī)、教、研工作更上一個(gè)新臺(tái)階，是提高信息系統(tǒng)有用性的一個(gè)重要方面。筆者以臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將案例推理技術(shù)引入到醫(yī)療診斷的研學(xué)過(guò)程，在對(duì)過(guò)去病例的分析基礎(chǔ)上，通過(guò)發(fā)現(xiàn)新病例與病案庫(kù)中病例的相似之處，為臨床工作者解決工作中遇到的疑難問(wèn)題提供治療參考并提供了一個(gè)互相學(xué)習(xí)的平臺(tái)。
一、部門(mén)職責(zé)
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)
負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患方溝通，防止事態(tài)擴(kuò)大；研究制定解決方案，自行與患方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決問(wèn)題的，應(yīng)及時(shí)向區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告。
（二）衛(wèi)生局
負(fù)責(zé)重大醫(yī)療糾紛的行政調(diào)處。
（三）公安分局
及時(shí)制止醫(yī)患雙方過(guò)激行為，協(xié)助衛(wèi)生局做好行政調(diào)處工作。負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序。
二、現(xiàn)場(chǎng)處置
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1．立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大；在患方在場(chǎng)情況下迅速封存醫(yī)療文件、相關(guān)器械和藥品等實(shí)物，妥善保管，以備檢驗(yàn)和鑒定；立即將死亡患者的尸體移離醫(yī)療區(qū)，并妥善保存。
2．指定專(zhuān)人與患方進(jìn)行溝通協(xié)商解決辦法。首先由病區(qū)（科室）負(fù)責(zé)人與患方進(jìn)行溝通，如協(xié)商難以解決糾紛，應(yīng)及時(shí)向負(fù)責(zé)糾紛處理的職能科室報(bào)告，由其出面協(xié)商；職能科室仍不能解決，應(yīng)及時(shí)向院方負(fù)責(zé)人報(bào)告，由其出面協(xié)商；院方負(fù)責(zé)人協(xié)商解決無(wú)效的，則由院方負(fù)責(zé)人告知患方通過(guò)行政調(diào)解或通過(guò)法律途徑解決。
3．在醫(yī)患雙方協(xié)商未果情況下，向區(qū)衛(wèi)生局提出書(shū)面行政調(diào)解申請(qǐng)。醫(yī)院不得違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的報(bào)告制度，向其他任何單位和個(gè)人報(bào)告相關(guān)信息。
4．出現(xiàn)患方停尸、擺放花圈、設(shè)置橫幅標(biāo)語(yǔ)、堵塞交通、歐打醫(yī)務(wù)人員、搶奪病例資料、損壞財(cái)物等擾亂正常醫(yī)療秩序行為時(shí)，醫(yī)院應(yīng)立即向轄區(qū)公安機(jī)關(guān)報(bào)警。
（二）衛(wèi)生局
1．接到重大醫(yī)療糾紛報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即派人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)處。
2．及時(shí)調(diào)查了解糾紛情況，引導(dǎo)醫(yī)患雙方依法解決糾紛。
3．對(duì)醫(yī)患雙方任何一方拒不服從行政調(diào)處，也不愿通過(guò)法律途徑解決問(wèn)題且有較大社會(huì)影響的，應(yīng)及時(shí)向區(qū)政府報(bào)告情況。
4．負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療糾紛的上報(bào)和信息工作。
（三）公安分局
1．當(dāng)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)案時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況組織相應(yīng)警力，立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)維持秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方人身與財(cái)產(chǎn)安全。
2．當(dāng)患方有下列行為時(shí)，公安分局應(yīng)及時(shí)采取措施，恢復(fù)正常醫(yī)療秩序。
（1）在醫(yī)療區(qū)域或醫(yī)院門(mén)口停尸的，立即勸其移離。如不配合，應(yīng)指揮醫(yī)院工作人員強(qiáng)行將尸體移到醫(yī)院太平間或殯儀館，如發(fā)生攻擊干擾，可對(duì)其采取相應(yīng)措施。
（2）搶奪醫(yī)療文件、歐打醫(yī)務(wù)人員、損壞醫(yī)療設(shè)備和其它財(cái)物的，應(yīng)立即制止，對(duì)不聽(tīng)勸阻的，可對(duì)當(dāng)事人采取相應(yīng)措施。
（3）在醫(yī)院門(mén)口或醫(yī)療區(qū)擺放花圈、設(shè)置橫幅標(biāo)語(yǔ)的，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。
（4）聚集人員堵塞醫(yī)療辦公區(qū)通道的，應(yīng)勸其離開(kāi)，對(duì)不聽(tīng)勸阻者，采取相應(yīng)措施。
三、長(zhǎng)效管理
1．處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。
2．在醫(yī)療糾紛行政調(diào)處時(shí)，區(qū)衛(wèi)生局明確分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)政股為職能科室，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處理的接待和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處。衛(wèi)生局要依照有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章的規(guī)定，對(duì)確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理。
3．公安分局負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常治安秩序。要在二級(jí)醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室和警務(wù)點(diǎn)，負(fù)責(zé)維護(hù)正常秩序，打擊擾亂醫(yī)療秩序的違法行為。
4．司法局負(fù)責(zé)牽頭成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，并專(zhuān)門(mén)設(shè)立“醫(yī)患糾紛調(diào)解中心”，負(fù)責(zé)調(diào)處醫(yī)患糾紛。
5．醫(yī)患雙方自行協(xié)調(diào)不成，且對(duì)衛(wèi)生局調(diào)處不服，可共同委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也可通過(guò)法律途徑向人民法院提訟。人民法院在涉醫(yī)民事案件審判中，要考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
四、工作要求
1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)成立由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)分管負(fù)責(zé)同志組成的“區(qū)平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)協(xié)調(diào)小組”，在區(qū)衛(wèi)生局設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，各成員單位派一名聯(lián)絡(luò)員參與辦公室工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也要成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，組織開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療糾紛防范和處理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，各相關(guān)科室參與。二級(jí)醫(yī)院要成立專(zhuān)門(mén)的職能機(jī)構(gòu)，一級(jí)醫(yī)院要明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)。
2．加強(qiáng)配合。各部門(mén)要把醫(yī)療糾紛處理工作作為綜合治理、建設(shè)平安宿豫的重要內(nèi)容，高度重視，履行職責(zé)，齊抓共管；要加強(qiáng)信息溝通，在醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)處理工作要密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)患雙方工作。
3．重視輿論導(dǎo)向。新聞媒體要堅(jiān)持正面宣傳為主。對(duì)醫(yī)療糾紛的報(bào)道要慎重處理，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核實(shí)，不得相關(guān)信息。
《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例(草案)》
第一章 總 則
第一條 立法目的
為了規(guī)范急救醫(yī)療行為和秩序，合理使用急救醫(yī)療資源，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，提高急救醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)急救醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，滿足市民日益增長(zhǎng)的急救服務(wù)需求，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本條例。
第二條 適用范圍
本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)以及社會(huì)急救及其管理。
第三條 定義
本條例所稱(chēng)的院前急救醫(yī)療服務(wù)，是指由急救中心(站)受理急救呼叫后，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，開(kāi)展的以現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治和監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動(dòng)。
本條例所稱(chēng)的院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)，是指設(shè)置急診科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)急診醫(yī)療機(jī)構(gòu))為急救中心(站)送診的患者或者自行來(lái)院就診的患者提供緊急救治的醫(yī)療活動(dòng)。
本條例所稱(chēng)的社會(huì)急救，是指社會(huì)公眾在突發(fā)急癥或意外受傷現(xiàn)場(chǎng)，采用心肺復(fù)蘇、止血包扎、固定搬運(yùn)等基礎(chǔ)操作，及時(shí)救護(hù)傷者、減少傷害的行為。
第四條 政府責(zé)任
市、區(qū)(縣)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，將急救醫(yī)療事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,建立完善的財(cái)政投入機(jī)制和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償保障機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)參與急救醫(yī)療服務(wù)，健全急救醫(yī)療服務(wù)體系，保障急救醫(yī)療事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。
第五條 部門(mén)職責(zé)
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)主管本市范圍內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作，區(qū)(縣)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)管理本轄區(qū)內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)工作。
發(fā)展改革、財(cái)政、規(guī)劃和國(guó)土資源、公安、消防、建設(shè)、經(jīng)濟(jì)和信息化、交通運(yùn)輸、人力資源和社會(huì)保障、教育、民政、旅游等有關(guān)行政部門(mén)按照各自職責(zé)，共同做好急救醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)管理工作。
第六條 急救醫(yī)療服務(wù)體系
急救醫(yī)療服務(wù)是公益性事業(yè)，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是城市公共安全的重要保障力量。
本市建立由院前急救醫(yī)療服務(wù)和院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)組成的急救醫(yī)療服務(wù)體系。社會(huì)組織和公眾的現(xiàn)場(chǎng)自救互救是急救醫(yī)療的重要補(bǔ)充。
第七條 信息公開(kāi)
衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)急救醫(yī)療服務(wù)信息，方便患者合理使用急救醫(yī)療資源。
第八條 宣傳教育
衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、紅十字會(huì)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展急救醫(yī)療的宣傳教育，引導(dǎo)患者合理使用急救醫(yī)療資源。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及居民委員會(huì)、村民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)協(xié)助開(kāi)展急救知識(shí)宣傳教育。
報(bào)刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體應(yīng)當(dāng)開(kāi)展急救醫(yī)療服務(wù)的公益宣傳，倡導(dǎo)自救互救的理念，普及急救知識(shí)和技能，宣傳救死扶傷的精神。
第二章 院前急救醫(yī)療服務(wù)
第九條 機(jī)構(gòu)設(shè)置
衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置急救中心(站)。
急救中心(站)以及承擔(dān)院前急救醫(yī)療服務(wù)工作的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定，向市、區(qū)(縣)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)申請(qǐng)辦理院前急救醫(yī)療執(zhí)業(yè)登記。
第十條 機(jī)構(gòu)職責(zé)
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列職責(zé)：
(一)日常院前急救醫(yī)療服務(wù);
(二)政府舉辦的重大社會(huì)活動(dòng)的院前急救醫(yī)療保障服務(wù);
(三)城市公共安全突發(fā)事件的應(yīng)急醫(yī)療救援;
(四)社會(huì)公眾急救知識(shí)和技能的宣傳普及;
(五)其他由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)指定的任務(wù)。
第十一條 工作規(guī)范
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織制定院前急救醫(yī)療工作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)按照院前急救醫(yī)療工作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的管理制度，定期組織急救業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度。
第十二條 院前急救人員
院前急救人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和急救輔助人員。急救中心(站)的崗位設(shè)置和人員配置應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同市人力資源社會(huì)保障等部門(mén)制定符合院前急救行業(yè)特點(diǎn)的人才隊(duì)伍建設(shè)等政策保障措施。
第十三條 院前急救車(chē)輛
本市根據(jù)區(qū)域服務(wù)人口、服務(wù)半徑(急救反應(yīng)時(shí)間)、地理環(huán)境、交通狀況及業(yè)務(wù)需求增長(zhǎng)情況等因素，按照不低于每三萬(wàn)服務(wù)人口配備一輛救護(hù)車(chē)。
救護(hù)車(chē)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家救護(hù)車(chē)標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的急救醫(yī)療標(biāo)志及名稱(chēng)，按照有關(guān)規(guī)定安裝定位系統(tǒng)、通訊設(shè)備和視頻監(jiān)控系統(tǒng)，配備警報(bào)器、標(biāo)志燈具、急救設(shè)備，并噴涂標(biāo)志圖案。
急救中心(站)的救護(hù)車(chē)應(yīng)當(dāng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擅自使用。
未經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，任何單位和個(gè)人不得開(kāi)展院前急救醫(yī)療服務(wù)工作，不得使用120標(biāo)識(shí)。
第十四條 通訊指揮平臺(tái)
本市設(shè)置院前急救呼叫受理和指揮調(diào)度中心，實(shí)行24小時(shí)急救呼叫受理服務(wù)，統(tǒng)一受理全市急救呼叫，合理調(diào)配急救資源。
第十五條 專(zhuān)用號(hào)碼及聯(lián)動(dòng)機(jī)制
院前急救醫(yī)療服務(wù)呼叫專(zhuān)用電話號(hào)碼為“120”。呼叫受理和指揮調(diào)度中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)人口規(guī)模、日常呼救業(yè)務(wù)量設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的“120”呼救線路，配備調(diào)度人員，保障及時(shí)接聽(tīng)公眾的呼救電話。
任何單位和個(gè)人不得謊報(bào)呼救信息，不得對(duì)“120”呼救專(zhuān)線電話進(jìn)行惡意占用和其他干擾。
本市建立“110”、“119”與“120”聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制。
第十六條 受理調(diào)度
呼叫受理和指揮調(diào)度中心應(yīng)當(dāng)在接到呼救信息后，進(jìn)行分類(lèi)、登記和調(diào)度。必要時(shí)對(duì)呼救人員進(jìn)行急救指導(dǎo)。
呼叫受理和指揮調(diào)度中心不得以任何理由拒絕或者拖延受理呼救。
第十七條 現(xiàn)場(chǎng)搶救
院前急救人員開(kāi)展院前急救醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿著統(tǒng)一的急救服裝。
院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救措施。對(duì)需要送往急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的急危重患者，應(yīng)當(dāng)通知急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好收治搶救的準(zhǔn)備工作。
院前急救人員不得因費(fèi)用問(wèn)題拒絕或者延誤院前急救醫(yī)療服務(wù)。
患者家屬或現(xiàn)場(chǎng)其他人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助配合院前急救人員的工作。
第十八條 送院原則
院前急救人員應(yīng)當(dāng)遵循滿足專(zhuān)業(yè)治療需要、就近、就急的原則，決定送往相關(guān)的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。患者或家屬拒絕遵從的，院前急救人員應(yīng)當(dāng)告知其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并由其簽字確認(rèn)。
患者有下列情形之一的，由院前急救人員決定送往相關(guān)的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治：
(一)病情危急，有生命危險(xiǎn)的;
(二)疑似突發(fā)傳染病、嚴(yán)重精神障礙的;
(三)法律、行政法規(guī)有特別規(guī)定的。
第十九條 特殊保護(hù)
院前急救醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)有危害社會(huì)治安行為、涉嫌違法犯罪或者依法需要提供特殊安全保護(hù)的患者，院前急救人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，由公安機(jī)關(guān)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保護(hù)工作。
第二十條 資料記錄保存
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)做好急救呼叫受理、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治、監(jiān)護(hù)等過(guò)程的信息記錄。
院前急救醫(yī)療病歷按照國(guó)家規(guī)定管理保存。急救中心(站)的呼救電話錄音、派車(chē)記錄資料應(yīng)當(dāng)至少保存2年。
第二十一條 立體救援
本市積極發(fā)展水上、陸地、空中多方位救護(hù)，形成水、陸、空立體救護(hù)網(wǎng)絡(luò)。
第三章 院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)
第二十二條 院內(nèi)急救能力建設(shè)
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善本市急診資源布局，制定急診科室設(shè)施、人員配置標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)急診科室的監(jiān)督管理。
二級(jí)以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)確定的專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照急診科室配備配置標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范設(shè)置急診科室，加強(qiáng)急診學(xué)科建設(shè)和日常管理，提高院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)能力和水平。鼓勵(lì)急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展急診、重癥監(jiān)護(hù)室一體化建設(shè)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自關(guān)停急診科室。
第二十三條 院內(nèi)急救人員配備
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備掌握急診醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和基本操作技能的急診科室醫(yī)護(hù)人員，并加強(qiáng)急診科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。
第二十四條 院內(nèi)急救服務(wù)規(guī)范
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定院內(nèi)急救醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，遵守診療技術(shù)規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。
急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對(duì)危重急診患者按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治。
第二十五條 院前急救與院內(nèi)急救醫(yī)療的銜接
急救中心(站)應(yīng)當(dāng)與急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立銜接機(jī)制，保持急救綠色通道暢通，實(shí)現(xiàn)信息互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。
院前急救人員將患者送達(dá)急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理患者交接手續(xù)。急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕和推諉患者交接，不得占用救護(hù)車(chē)設(shè)施、設(shè)備。
第二十六條 急診分級(jí)救治
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定的急診病情分級(jí)指導(dǎo)原則，按照患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并決定救治、處置的優(yōu)先次序。
第二十七條 轉(zhuǎn)診分流
急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情需要進(jìn)行救治、轉(zhuǎn)診或分流。患者經(jīng)急診科室救治后需要住院繼續(xù)治療的，急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)優(yōu)先將其轉(zhuǎn)入住院病房治療;患者經(jīng)急診科室診治后病情穩(wěn)定、無(wú)需繼續(xù)急診救治，且符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理出院手續(xù)或轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或者康復(fù)。
第二十八條 政策引導(dǎo)
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療康復(fù)、護(hù)理服務(wù)體系，暢通患者雙向轉(zhuǎn)診渠道。
市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)經(jīng)過(guò)急診處理、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或者康復(fù)。
市經(jīng)濟(jì)和信息化部門(mén)應(yīng)當(dāng)將符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)故滯留急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的患者納入本市個(gè)人信用信息系統(tǒng);情節(jié)嚴(yán)重的，公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法予以處置。
第二十九條 考核制度
衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)構(gòu)功能定位、急診規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)能力和水平，制定和完善考核激勵(lì)制度，向急診科室予以?xún)A斜。
第四章 社會(huì)急救
第三十條 政府及紅十字會(huì)急救培訓(xùn)
各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和支持本市社會(huì)急救的培訓(xùn)工作。
衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合開(kāi)展社會(huì)急救培訓(xùn)。
紅十字會(huì)應(yīng)當(dāng)普及急救知識(shí)，組織群眾參加社會(huì)急救培訓(xùn)，參加現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。
第三十一條 社會(huì)參與
本市鼓勵(lì)社會(huì)資本參與急救知識(shí)普及和技能培訓(xùn)。
本市鼓勵(lì)社會(huì)組織、志愿者組織開(kāi)展急救知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高市民的急救意識(shí)和自救互救知識(shí)技能。
第三十二條 社會(huì)急救培訓(xùn)
公安機(jī)關(guān)、消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織警察、消防隊(duì)員接受急救培訓(xùn)，提高應(yīng)急救援能力。
各級(jí)各類(lèi)學(xué)校應(yīng)當(dāng)組織教師和學(xué)生開(kāi)展急救知識(shí)普及和技能培訓(xùn)。
影劇院、體育場(chǎng)館、圖書(shū)館、博物館、商場(chǎng)、候車(chē)(機(jī)、船)室、公共交通工具、旅行社、旅館、旅游景點(diǎn)等經(jīng)營(yíng)或管理單位，應(yīng)當(dāng)組織工作人員參加急救技能培訓(xùn)。
其他各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體應(yīng)當(dāng)組織人員參加急救知識(shí)普及和技能培訓(xùn)。
第三十三條 社會(huì)急救設(shè)施配備
機(jī)場(chǎng)、火車(chē)站、地鐵站、體育場(chǎng)館、會(huì)展場(chǎng)館、風(fēng)景旅游區(qū)、大型商場(chǎng)、賓館等人員密集場(chǎng)所，以及經(jīng)營(yíng)高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目的單位和建筑施工、大型工業(yè)企業(yè)等，有條件的應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的自動(dòng)體外除顫儀等急救器械，配備專(zhuān)職或兼職人員對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行使用和維護(hù)。
第三十四條 公民緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)
任何人發(fā)現(xiàn)需要急救的患者，都應(yīng)當(dāng)立即撥打120電話呼救。
鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得合格證書(shū)、具備急救技能的公民對(duì)急、危、重患者按照急救操作規(guī)范實(shí)施緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。
在配置有自動(dòng)體外除顫儀等急救器械的場(chǎng)所，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的人員可使用自動(dòng)體外除顫儀等急救器械進(jìn)行緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。
緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù)，對(duì)患者造成損害的，不承擔(dān)法律責(zé)任。
第五章 保障與監(jiān)督
第三十五條 財(cái)政保障
市和區(qū)(縣)人民政府應(yīng)將急救醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第三十六條 社會(huì)支持
市和區(qū)(縣)人民政府可以采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與急救醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)力量參與急救醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)服從衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的統(tǒng)一組織、管理。
鼓勵(lì)單位和個(gè)人向急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行捐贈(zèng)，并依法享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠。受捐贈(zèng)單位對(duì)資金、物資的使用及審計(jì)報(bào)告等向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
第三十七條 用地保障
急救中心(站)的建設(shè)用地應(yīng)當(dāng)納入城鄉(xiāng)規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生用地，規(guī)劃土地行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同區(qū)(縣)人民政府為急救中心(站)預(yù)留建設(shè)用地，并作為一類(lèi)衛(wèi)生用地納入控制性詳細(xì)規(guī)劃。任何單位和個(gè)人不得侵占或者擅自改變土地使用性質(zhì)。
第三十八條 供電、供水、供氣、通訊保障
急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定配備供電、供水、供氣、通訊等設(shè)施設(shè)備。
供電、供水、供氣和通訊企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用電、用水、用氣的穩(wěn)定和通信網(wǎng)絡(luò)的暢通。
第三十九條 交通保障
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、市交通運(yùn)輸行政部門(mén)、市公安交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立道路、交通、救護(hù)車(chē)信息共享機(jī)制。
公安交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)保障執(zhí)行急救任務(wù)的急救車(chē)輛優(yōu)先通行，在急救車(chē)輛遇到交通擁堵時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)。公安交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)口的道路通行方案，急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)前以及距離上述地點(diǎn)30米以?xún)?nèi)的路段，除使用上述設(shè)施的車(chē)輛以外，禁止停車(chē)。
救護(hù)車(chē)執(zhí)行緊急任務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照道路交通安全法律法規(guī)的規(guī)定，使用報(bào)警器、標(biāo)志燈具;在確保道路交通安全的前提下，不受行駛路線、行駛方向、行駛速度和信號(hào)燈的限制，在禁停路段可以臨時(shí)停車(chē)。
任何車(chē)輛和行人都不得阻礙執(zhí)行緊急任務(wù)的救護(hù)車(chē)通行;救護(hù)車(chē)執(zhí)行急救任務(wù)時(shí)，其他車(chē)輛和行人應(yīng)當(dāng)讓行。
公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)因讓行執(zhí)行急救任務(wù)的救護(hù)車(chē)而導(dǎo)致的違反交通規(guī)則的行為，經(jīng)查證屬實(shí)后，免予處罰。對(duì)不按照規(guī)定為執(zhí)行急救任務(wù)的救護(hù)車(chē)讓行的車(chē)輛、行人依法處理。
對(duì)依法從事院前急救醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的救護(hù)車(chē)免收過(guò)路、過(guò)橋費(fèi)等道路通行費(fèi)、停車(chē)費(fèi)。
第四十條 大型群眾性活動(dòng)保障
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立應(yīng)急醫(yī)療專(zhuān)家?guī)臁?/p>
本市有條件的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)，參與重大或特別重大突發(fā)事件中的急救醫(yī)療工作。
對(duì)重大或特別重大突發(fā)事件中的急救醫(yī)療，必要時(shí)由應(yīng)急醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估后，分送相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。
面向社會(huì)公眾舉辦的大型群眾性活動(dòng)，主辦者制定的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括急救醫(yī)療服務(wù)保障內(nèi)容。
第四十一條 治安保障
患者應(yīng)當(dāng)遵從急救中心(站)、急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，不得干擾急救醫(yī)療服務(wù)，不得妨礙急救醫(yī)療秩序，不得毆打、辱罵急救醫(yī)療人員。
對(duì)有前款行為的人員，公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)予以處理。
第四十二條 急救醫(yī)療收費(fèi)
市價(jià)格主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)急救醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)成本和居民收入水平等因素制定急救醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。
第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)
本市將符合規(guī)定的急救醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定分別制定?；颊叩募本柔t(yī)療費(fèi)用按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。患者或其家屬應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定支付急救醫(yī)療費(fèi)用。
第四十四條 急救醫(yī)療救助
符合生活無(wú)著的流浪、乞討人員救助條件的，其急救醫(yī)療救治費(fèi)用按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對(duì)因意外傷害需緊急搶救，無(wú)經(jīng)濟(jì)支付能力又無(wú)其他渠道解決費(fèi)用的病情危急、傷勢(shì)嚴(yán)重的病員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)從疾病應(yīng)急救助基金中支付。
第四十五條 信息化保障
本市建立急救醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái)，對(duì)全市院前、院內(nèi)急救資源狀況等進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)急救資源信息共享;實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、公安、交通等部門(mén)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
第四十六條 監(jiān)督管理
市和區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)急救中心(站)和急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)公布監(jiān)督電話，接受社會(huì)舉報(bào)和投訴并及時(shí)查處。
第六章 法律責(zé)任
第四十七條 依法處罰
違反本條例的行為，法律、行政法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四十八條 違規(guī)使用急救車(chē)輛的處罰
違反本條例第十三條第三款規(guī)定，擅自調(diào)用急救車(chē)輛的，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令改正，處一千元以上一萬(wàn)元以下罰款;違規(guī)使用急救車(chē)輛所產(chǎn)生的費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。
第四十九條 冒用院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)名義的處罰
違反本條例第十三條第四款規(guī)定，擅自開(kāi)展院前急救醫(yī)療服務(wù)工作或使用120標(biāo)識(shí)，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令改正，可以處一千元以上十萬(wàn)元以下罰款;對(duì)于未經(jīng)批準(zhǔn)假冒急救車(chē)輛或非法營(yíng)運(yùn)急救業(yè)務(wù)車(chē)輛的，由交通管理部門(mén)、公安部門(mén)依法處置。
第五十條 干擾呼救信息的處罰
違反本條例第十五條第二款規(guī)定，謊報(bào)呼救信息，對(duì)呼救專(zhuān)線電話進(jìn)行惡意呼救和其他干擾的，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安部門(mén)依法予以處罰。
第五十一條 違反院前院內(nèi)交接規(guī)定的處罰
違反本條例第二十五條第二款規(guī)定，違反院前醫(yī)療急救服務(wù)機(jī)構(gòu)與接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)交接規(guī)定，導(dǎo)致救護(hù)車(chē)不能正常運(yùn)行或占用救護(hù)車(chē)設(shè)施、設(shè)備的。由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)給予警告，并處一萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下的罰款;造成嚴(yán)重后果的，處以五萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下的罰款。
第五十二條 瀆職責(zé)任
行政部門(mén)工作人員、急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或上級(jí)主管部門(mén)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附則
第五十三條 突發(fā)公共事件急救醫(yī)療
突發(fā)事件的急救醫(yī)療應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《上海市實(shí)施辦法》的規(guī)定處理。
