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第1篇

【關(guān)鍵詞】 丹參類制劑； 急性腦出血； 療效； 安全性

中圖分類號 R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0019-02

The Hemorrhage Efficacy and Safety Evaluation of Salvia Preparations for Acute Cerebral/ZHANG Qiao-ling，MA Jin-shun.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（13）：19-20

【Abstract】 Objective： To study the effect and safety evaluation Salvia preparations for patients with acute cerebral hemorrhage. Method：120 cases of bleeding with acute cerebral from March 2012 to June 2013 in the hospital were randomly divided into study group and control group， each group of 60 cases. Patients in the control group were treated with conventional therapy， the study group patients were application Salvia preparations based on the conventional therapy. The indicators between two groups were compared after treatment， such as the clinical efficacy and adverse drug reactions. Result： The study group was significantly less than the number of hospital days in the control group， living （ADL） scores were significantly higher， and the difference between two groups were statistically significant（P0.05）. Conclusion： Salvia preparations treatment of acute cerebral hemorrhage has better clinical efficacy， less adverse reactions， it is widely applied in clinical practice.

【Key words】 Salvia preparations； Acute cerebral hemorrhage； Efficacy； Safety

First-author’s address： South Bay People’s Hospital in Longgang District of Shenzhen City，Shenzhen 518114，China

腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥，它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一[1-2]。臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害[3-5]。嚴(yán)重威脅患者的健康和生活質(zhì)量，因此急需尋找安全有效的治療方法進(jìn)行治療。本文研究丹參類制劑對急性腦出血患者的療效及安全性評價，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2013年6月本院收治的急性腦出血患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組60例，男35例，女25例，年齡42～75歲，平均（63.4±0.3）歲，出血量為4～25 ml，平均（16.7±0.4）ml；對照組60例，男性35例，女性25例，年齡43～75歲，平均（62.9±0.4）歲，出血量為4～25 ml，平均為（16.5±0.6）ml。兩組性別、年齡以及出血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：患者入院后置冰枕，調(diào)節(jié)血壓以及顱內(nèi)壓，維持電解質(zhì)平衡、抗感染以及對癥支持治療。研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液8～16 ml/次加入5%葡萄糖溶液150 ml中滴注，1次/d。兩組治療時間均為2周。

1.3 ADL評分

ADL評分量表包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡等十項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行測定，每項(xiàng)1～10分，共100分，總分越高表示生活能力越強(qiáng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組住院天數(shù)明顯少于對照組，治療后生活能力（ADL）評分顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組臨床療效比較

組別 住院時間（d） 治療前ADL評分（分） 治療后ADL評分（分）

研究組（n=60） 19.7±2.3* 18.67±9.23 38.21±8.76*

對照組（n=60） 29.4±1.6 19.02±11.08 29.13±7.51

*與對照組比較，P

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

研究組僅有1例患者出現(xiàn)食欲不振，惡心嘔吐，無其他不良反應(yīng)發(fā)生，對照組無不良反應(yīng)發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，高血壓患者越來越多，腦出血的發(fā)病率也隨之增高。腦出血容易引起腦神經(jīng)急性壞死，從而引起偏癱、癱瘓、生活不能自理等后遺癥[7-8]。然而在一定的時間窗內(nèi)進(jìn)行干預(yù)治療，可以使受損的組織恢復(fù)功能。中醫(yī)認(rèn)為存有神識障礙的腦出血即屬中風(fēng)之中臟腑，其痰熱腑實(shí)或痰火瘀閉證，治則通腑泄熱、熄風(fēng)清火、豁痰開竅，具有“提壺揭蓋”之妙[9-10]。腦出血急性期“離經(jīng)之血為之瘀”，基本病理是瘀血，離經(jīng)之血阻于腦脈，瘀血阻絡(luò)，蒙塞清竅，應(yīng)用活血化瘀療法治療出血性中風(fēng)，可以促進(jìn)腦血腫及壞死組織的吸收，從而減輕腦水腫。

丹參具有活血散淤、消腫止血、消炎止痛、調(diào)經(jīng)止痛、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血狀況、降低血壓、安神靜心、降血糖和抗菌等功效。能夠降低血液黏稠度、抑制血小板聚集，減輕腦出血損害，有利于血腫吸收和防止再出血的作用。并且可以減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[11-12]。通過研究可以發(fā)現(xiàn)，研究組住院時間明顯短于對照組，治療后ADL評分顯著高于對照組，而且不良反應(yīng)較少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。充分證明丹參制劑治療急性腦出血安全有效，可以提高患者生活質(zhì)量，值得臨床上借鑒應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2]蘇文理，陳健.腦出血急性期丹參制劑的應(yīng)用治療現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2010，8（7）：839-840.

[3]劉堯斌，紀(jì)家鏞，葉劍鵬，等. 腦出血急性期應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉的療效機(jī)制與安全性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2012，10（9）：1059-1061.

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[5]李耿，史載祥，楊洪軍，等.丹參類注射劑中主要成分含量的比較分析[J].中國藥房，2009，20（3）：207-209.

[6]陳暉.聯(lián)合應(yīng)用疏血通與復(fù)方丹參治療急性腦出血的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（25）：29-30.

[7]劉輝武.復(fù)方丹參聯(lián)合疏血通治療急性腦出血的療效觀察[J].海峽藥學(xué)，2012，24（1）：116-118.

[8]呂少起.清開靈注射液聯(lián)合丹參注射液治療高血壓急性腦出血109例效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2009，20（3）：207-209.

[9]李向輝.刺五加注射液與復(fù)方丹參注射液治療腦出血臨床療效對比[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（12）：102-103.

[10]王永，吳彥民，楊聰，等.丹參注射液治療高血壓腦出血30例療效觀察[J].西南軍醫(yī)，2011，12（5）：859-860.

[11]胡凌云.前列地爾和丹參治療腦出血的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（34）：257-258.

第2篇

[關(guān)鍵詞]信息安全審計(jì)；審計(jì)應(yīng)用；審計(jì)實(shí)現(xiàn) ；APP

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.08.012

[中圖分類號]TP393.08 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）08-0019-01

近年來，隨著辦公業(yè)務(wù)對手機(jī)軟件相關(guān)信息系統(tǒng)的依賴越來越高，APP應(yīng)用軟件信息系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)對業(yè)務(wù)的潛在影響也越來越大。解決針對業(yè)務(wù)信息內(nèi)容的篡改操作行為的監(jiān)控管理的問題，必須要有一種有效的安全技術(shù)手段對內(nèi)部員工、運(yùn)行維護(hù)人員以及第三方人員的上網(wǎng)行為、內(nèi)網(wǎng)行為、操作行為等進(jìn)行有效的監(jiān)控和管理，并對其行為趨勢進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 APP應(yīng)用信息安全審計(jì)定義

為了APP應(yīng)用信息系統(tǒng)的安全、可靠與有效，由獨(dú)立于審計(jì)對象的IT審計(jì)師，以第三方的客觀立場對以計(jì)算機(jī)為核心的信息系統(tǒng)進(jìn)行綜合的檢查與評價，向IT審計(jì)對象的最高領(lǐng)導(dǎo)，提出問題與建議的一連串的活動稱為IT審計(jì)。IT審計(jì)就是信息系統(tǒng)審計(jì)，也稱IT監(jiān)查。

2 APP應(yīng)用信息安全審計(jì)的實(shí)現(xiàn)

要實(shí)現(xiàn)APP應(yīng)用信息安全審計(jì)，保障計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中信息的機(jī)密性、完整性、可控性、可用性和不可否認(rèn)性（抗抵賴），需要對計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的所有網(wǎng)絡(luò)資源（包括數(shù)據(jù)庫、主機(jī)、操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全設(shè)備等）進(jìn)行安全審計(jì)，記錄所有發(fā)生的事件，提供給系統(tǒng)管理員作為系統(tǒng)維護(hù)以及安全防范的依據(jù)。

2.1 合規(guī)性審計(jì)

做到有效控制IT風(fēng)險(xiǎn)，尤其是操作風(fēng)險(xiǎn)，對業(yè)務(wù)的安全運(yùn)營至關(guān)重要。因此，合規(guī)性審計(jì)成為被行業(yè)推崇的有效方法。安全合規(guī)性審計(jì)指在建設(shè)與運(yùn)行IT系統(tǒng)中的過程是否符合相關(guān)的法律、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、文件精神的要求一種檢測方法。這作為風(fēng)險(xiǎn)控制的主要內(nèi)容之一，是檢查安全策略落實(shí)情況的一種手段。

2.2 日志審計(jì)

基于日志的安全審計(jì)技術(shù)是通過SNMP、SYSLOG或者其他的日志接口從網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、主機(jī)服務(wù)器、用戶終端、數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備中收集日志，對收集的日志進(jìn)行格式標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一分析和報(bào)警，并形成多種格式和類型的審計(jì)報(bào)表。

2.3 網(wǎng)絡(luò)行為審計(jì)

基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的安全審計(jì)是通過旁路和串接的方式實(shí)現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)包的捕獲，進(jìn)行協(xié)議分析和還原，可達(dá)到審計(jì)服務(wù)器、用戶終端、數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用系統(tǒng)的安全漏洞，審計(jì)合法、非法或入侵操作，監(jiān)控上網(wǎng)行為和內(nèi)容，監(jiān)控用戶非工作行為等目的。網(wǎng)絡(luò)行為審計(jì)更偏重于網(wǎng)絡(luò)行為，具備部署簡單等優(yōu)點(diǎn)。

2.4 主機(jī)審計(jì)

主機(jī)安全審計(jì)是通過在主機(jī)服務(wù)器、用戶終端、數(shù)據(jù)庫或其他審計(jì)對象中安裝客戶端的方式來進(jìn)行審計(jì)，可達(dá)到審計(jì)安全漏洞、審計(jì)合法和非法或入侵操作、監(jiān)控上網(wǎng)行為和內(nèi)容以及向外拷貝文件行為、監(jiān)控用戶非法行為等目的。主機(jī)審計(jì)包括主機(jī)的漏洞掃描產(chǎn)品、主機(jī)防火墻和主機(jī)IDS/IPS的安全審計(jì)功能、主機(jī)上網(wǎng)和上機(jī)行為監(jiān)控、終端管理等類型的產(chǎn)品。

2.5 應(yīng)用系統(tǒng)審計(jì)

應(yīng)用系統(tǒng)安全審計(jì)是對用戶在業(yè)務(wù)應(yīng)用過程中的登錄、操作、退出的一切行為通過內(nèi)部截取和跟蹤等相關(guān)方式進(jìn)行監(jiān)控和詳細(xì)記錄，并對這些記錄按時間段、地址段、用戶、操作命令、操作內(nèi)容等分別進(jìn)行審計(jì)。

2.6 集中操作運(yùn)維審計(jì)

集中操作運(yùn)維審計(jì)側(cè)重于對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器、安全設(shè)備、數(shù)據(jù)庫的運(yùn)行維護(hù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)。

運(yùn)維審計(jì)的方式不同于其他審計(jì)，尤其是維護(hù)人員為了安全的要求，開始大量采用加密方式，如遠(yuǎn)程桌面協(xié)議（Remote Desktop Protocol，RDP）、SSL等，加密口令在連接建立的時候動態(tài)生成，一般的針對網(wǎng)絡(luò)行為進(jìn)行審計(jì)的技術(shù)是無法實(shí)現(xiàn)的。

3 審計(jì)系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

通過對6類審計(jì)產(chǎn)品的綜合應(yīng)用，可以形成較完備的APP應(yīng)用信息系統(tǒng)安全審計(jì)應(yīng)用系統(tǒng)，對整個網(wǎng)絡(luò)與信息系統(tǒng)中的網(wǎng)絡(luò)、主機(jī)、應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫及安全設(shè)備等進(jìn)行安全審計(jì)，且可以支持分布式跨網(wǎng)審計(jì)，并進(jìn)行集中統(tǒng)一管理，達(dá)到對審計(jì)數(shù)據(jù)綜合的統(tǒng)計(jì)與分析，更有效地防御外部的入侵和內(nèi)部的非法違規(guī)操作，最終起到保護(hù)信息和資源的作用。

參考網(wǎng)絡(luò)與信息系統(tǒng)安全審計(jì)應(yīng)用模型，企業(yè)既可以采取單項(xiàng)逐一建設(shè)方式，也可以采用多項(xiàng)綜合建設(shè)方式建立內(nèi)部審計(jì)應(yīng)用系統(tǒng)。對于擁有分（子）公司且不在同一地區(qū)的企業(yè)，也可以通過城域網(wǎng)絡(luò)把多個分（子）公司統(tǒng)一起來，進(jìn)行集中建設(shè)，統(tǒng)一管理。

4 結(jié) 論

通過整合市面上多種不同類型的審計(jì)產(chǎn)品，按照網(wǎng)絡(luò)與信息系統(tǒng)安全審計(jì)應(yīng)用模型，采用“統(tǒng)一規(guī)劃、分步實(shí)施”的方式，可以在企業(yè)內(nèi)部建立起嚴(yán)格監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)與信息系統(tǒng)安全審計(jì)應(yīng)用平臺，提升企業(yè)信息化日常運(yùn)維及操作的安全性。

主要參考文獻(xiàn)

[1]胡克瑾.IT審計(jì)[M].北京：電子工業(yè)出版社，2002.

第3篇

在國外，隨著諸如Iso27001,薩班斯法案等信息安全標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的頒布，國外的信息安全審計(jì)己經(jīng)企業(yè)，得到了廣泛的應(yīng)用。而在我國，信息安全審計(jì)主要來源于企業(yè)信息安全管理的需求、企業(yè)內(nèi)控的要求并且獲得了一定規(guī)模的應(yīng)用。而隨著計(jì)算機(jī)信息安全等級保護(hù)的推進(jìn)，信息安全審計(jì)必然越來越受到政府、企事業(yè)單位的重視。目前市場上存在著各種各樣的信息安全審計(jì)系統(tǒng)，其功能不一，部署使用力一式也不相同。如何在等保建設(shè)中更好的應(yīng)用審計(jì)系統(tǒng)，木文在以下內(nèi)容中給出了分析和建議。

1信息安全審計(jì)的意義和目的

計(jì)算機(jī)信息安全是要保證計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中信息的機(jī)密性、完整性、可控性、可用性和不可否認(rèn)性(抗抵賴)，簡稱五性。安全審計(jì)是這五性的重要保障之一，它對計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中的所有IT資源(包括數(shù)據(jù)庫、主機(jī)、操作系統(tǒng)、安全設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)行為等)進(jìn)行安全審計(jì)，提供給系統(tǒng)管理員作為系統(tǒng)維護(hù)以及安全防范的依據(jù)。安全審計(jì)如同銀行的CCAV監(jiān)控系統(tǒng)，任何人進(jìn)出銀行，柜臺操作都進(jìn)行如實(shí)錄像記錄，一旦有異常事件可以快速的查閱進(jìn)出記錄和行為記錄，確定問題所在，以便采取相應(yīng)的處理措施。

信息系統(tǒng)的安全審計(jì)工作更為復(fù)雜，通過統(tǒng)一收集信息系統(tǒng)中的設(shè)備、系統(tǒng)、終端、應(yīng)用的登錄、操作日志以及其它各種網(wǎng)絡(luò)行為，例如互聯(lián)網(wǎng)訪問，F(xiàn)TP傳輸、電子郵件等記錄，通過綜合關(guān)聯(lián)分析從各類記錄中進(jìn)行多層而、多視角的跟蹤、分析和處理，發(fā)現(xiàn)異常事件，及時采取相應(yīng)措施。

通過以上分析可以看到信息安全審計(jì)在信息安全管理體系中是不可缺失的部分。它的作用主要如下:

(1)對正在發(fā)生的各類信息事件進(jìn)行監(jiān)控、記錄和告警;

(2)為安全主管提供審計(jì)記錄和分析決策，及時針對異常行為采取措施;

(3)通過安全審計(jì)記錄，可以對于發(fā)生的信息系統(tǒng)破壞行為提供有效的法律追究證據(jù);

(4)有效的安全審計(jì)策略和安全審計(jì)防護(hù)措施可以對潛在的攻擊者起到震懾和警告的作用。

2等級保護(hù)中安全審計(jì)問題

2.1等級保護(hù)中的安全審計(jì)要求

等級保護(hù)是我國目前在非涉密系統(tǒng)信息安全防護(hù)一個有效的政策依據(jù)。等級保護(hù)測評中對網(wǎng)絡(luò)，主機(jī)，數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用都有相應(yīng)的安全審計(jì)要求。

2.1.1各安全域通用要求

(1)審計(jì)記錄的內(nèi)容至少應(yīng)包括事件的日期、時間、發(fā)起者信息、類型、描述和結(jié)果等;

(2)應(yīng)保護(hù)審計(jì)進(jìn)程，避免受到未預(yù)期的中斷;

(3)應(yīng)對審計(jì)記錄進(jìn)行保護(hù)，避免受到未預(yù)期的刪除、修改或覆蓋等。

2.1.2網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備特殊要求

應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行狀況、網(wǎng)絡(luò)流量、用戶行為等進(jìn)行日志記錄。

2.1.3主機(jī)和數(shù)據(jù)安全審計(jì)特殊要求

(1)審計(jì)范圍應(yīng)覆蓋到服務(wù)器和重要客戶端上的每個操作系統(tǒng)用戶和數(shù)據(jù)庫用戶;

(2)審計(jì)內(nèi)容應(yīng)包括重要用戶行為、系統(tǒng)資源的異常使用和重要系統(tǒng)命令的使用等;

(3)應(yīng)能夠根據(jù)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并生成審計(jì)報(bào)表。

2.2等級保護(hù)中存在的安全審計(jì)問題

在實(shí)際測評中由于企業(yè)對安全審計(jì)不夠重視導(dǎo)致存在諸多安全隱患，不但影響了測評結(jié)果也給企業(yè)帶來了安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和安全設(shè)備存在的問題

(1)未開啟安全審計(jì)功能，或只設(shè)置了相應(yīng)的日志服務(wù)器但沒專人定期對日志分析、記錄;

(2)記錄內(nèi)容較簡單，只包含用戶登錄行為，而對設(shè)備運(yùn)行情況、網(wǎng)絡(luò)告警信息、流量信息都未記錄;

(3)只是簡單的對日志進(jìn)行保存，并未能運(yùn)用這些數(shù)據(jù)做分析統(tǒng)計(jì)并從中發(fā)現(xiàn)問題;

(4)對審計(jì)記錄的保存未做過優(yōu)化或定期檢查，沒有專人進(jìn)行維護(hù)，不能確保審計(jì)記錄不會被修改或刪除。

2.2.2主機(jī)和數(shù)據(jù)庫存在的問題

(1) LINUX系列主機(jī)安全審計(jì)功能一般都未啟，而對于WINDOWS系列的主機(jī)安全審計(jì)功能均是系統(tǒng)默認(rèn)設(shè)置。

(2)主機(jī)開啟了審計(jì)服務(wù)但審計(jì)對象只包含了操作系統(tǒng)用戶，而對數(shù)據(jù)庫用戶和其他系統(tǒng)的用戶并未進(jìn)行審計(jì)。

(3)只是簡單對日志進(jìn)行保存，并沒有專人對這些數(shù)據(jù)統(tǒng)進(jìn)行計(jì)分析統(tǒng)計(jì)。

(4)對審計(jì)日志的記錄的內(nèi)容采取了系統(tǒng)默認(rèn)保存方法，對日志存儲位置、存儲最大值以及達(dá)到最大值后的處理都未設(shè)置。

(5)對審計(jì)進(jìn)程和審計(jì)日志均沒有專人去做維護(hù)檢查，不能保證審計(jì)系統(tǒng)的安全運(yùn)行，審計(jì)日志不被非法修改。

2.3等級保護(hù)中安全審計(jì)的重要性

從保測評的結(jié)果看來，不少企業(yè)對安全審計(jì)不夠重視，信息安全建設(shè)主要集中于傳統(tǒng)的信息安全基礎(chǔ)設(shè)施，如部署防火墻，IPS等。目前企業(yè)的信息安全管理主要依托于這類網(wǎng)關(guān)型安全設(shè)備上，忽略了事中監(jiān)控和事后審計(jì)溯源的安全管理。從實(shí)際測評中發(fā)現(xiàn)造成這一系列問題的主要原因是未能認(rèn)識信息安全審計(jì)的重要性，對信息安全審計(jì)所需的各類資源投入不足。有效安全審計(jì)手段的缺失不僅使企業(yè)信息安全等級保護(hù)不足，而且也使企業(yè)自身信息安全管理體系存在短板，導(dǎo)致企業(yè)存在以下安全風(fēng)險(xiǎn):

(1)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn):由內(nèi)部員工違規(guī)操作導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)和網(wǎng)絡(luò)的非法接入帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)第二力一維護(hù):企業(yè)系統(tǒng)由第二力一維護(hù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)系統(tǒng)日志:單純的分析業(yè)務(wù)系統(tǒng)或者數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的日志，都無法對整個訪問過程是否存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷。

4信息安全審計(jì)系統(tǒng)在等級保護(hù)建設(shè)中的應(yīng)用

等級保護(hù)建設(shè)中提出了很多具體的安全審計(jì)要求。不少企業(yè)不知從何處著手開展工作。信息安全審計(jì)系統(tǒng)種類繁多、針對性強(qiáng)，在等級保護(hù)建設(shè)過程應(yīng)該根據(jù)等級保護(hù)的具體要求并結(jié)合這些審計(jì)系統(tǒng)的特點(diǎn)，有針對性的進(jìn)行建設(shè)才能最終滿足等級保護(hù)要求，提高企業(yè)安全水平。

4.1等保三級系統(tǒng)中網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備的安全審計(jì)

4.1.1等級保護(hù)基木要求

(1)應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行狀況、網(wǎng)絡(luò)流量、用戶行為等進(jìn)行日志記錄;

(2)審計(jì)記錄應(yīng)包括:事件的日期和時間、用戶、事件類型、事件是否成功及其他與審計(jì)相關(guān)的信息;

(3)應(yīng)能夠根據(jù)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并生成審計(jì)報(bào)表;

(4)應(yīng)對審計(jì)記錄進(jìn)行保護(hù)，避免受到未預(yù)期的刪除、修改或覆蓋等。

4.1.2可采用的審計(jì)系統(tǒng)

按照等級保護(hù)二級系統(tǒng)中對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備的安全審計(jì)基本要求，可采用網(wǎng)絡(luò)審計(jì)系統(tǒng)。

4.1.3符合度分析

網(wǎng)絡(luò)審計(jì)系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的采集、分析、識別，實(shí)時動態(tài)監(jiān)測通信內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)行為和網(wǎng)絡(luò)流量，發(fā)現(xiàn)和捕獲各種敏感信息、違規(guī)行為，實(shí)時報(bào)警響應(yīng)，全而記錄網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的各種會話和事件，實(shí)現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)信息的智能關(guān)聯(lián)分析、評估及安全事件的準(zhǔn)確全程跟蹤定位。

4.2等保三級系統(tǒng)中主機(jī)和數(shù)據(jù)庫的安全審計(jì)

4.2.1等級保護(hù)基木要求

(1)審計(jì)范圍應(yīng)覆蓋到服務(wù)器和重要客戶端上的每個操作系統(tǒng)用戶和數(shù)據(jù)庫用戶;

(2)審計(jì)內(nèi)容應(yīng)包括重要用戶行為、系統(tǒng)資源的異常使用和}重要系統(tǒng)命令的使用等系統(tǒng)內(nèi)重要的安全相關(guān)事件;

(3) 審計(jì)記錄應(yīng)包括事件的日期、時間、類型、主體標(biāo)識、客體標(biāo)識和結(jié)果等;

(4)應(yīng)能夠根據(jù)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并生成審計(jì)報(bào)表;

(5)應(yīng)保護(hù)審計(jì)進(jìn)程，避免受到未預(yù)期的中斷;

4.2.2可采用的審計(jì)系統(tǒng)

按照等級保護(hù)二級系統(tǒng)中對主機(jī)和數(shù)據(jù)庫的安全審計(jì)基本要求，可采用終端審計(jì)系統(tǒng)、運(yùn)維審計(jì)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫審計(jì)系統(tǒng)。

5總結(jié)

第4篇

① 等價有償確實(shí)是民法通則所規(guī)定的民事活動的原則之一, 但不能因此將該原則理解為一切民事活動的必要準(zhǔn)則。道理很簡單, 民法通則所調(diào)整的社會關(guān)系并非都是商品交換關(guān)系(比如民法通則所調(diào)整的人身關(guān)系和身分關(guān)系在本質(zhì)上不是商品關(guān)系)。即使民法通則所調(diào)整的商品關(guān)系也未必一定必須是實(shí)行等價有償原則的關(guān)系( 比如基于自愿的贈與關(guān)系和無息借貸關(guān)系, 基于公法干預(yù)的那部分非完全收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系)。

② 更為重要的是, 就損害賠償關(guān)系的法律調(diào)整而言, 等價有償原則并不意味著損害賠償關(guān)系的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系是否體現(xiàn)了等價有償為原則, 換言之, 并不意味著賠償額占實(shí)際損失額的比例應(yīng)當(dāng)與受害人在該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系中所支付的代價占其所獲得的利益的比例相一致, 而是意味著應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額與實(shí)際損失的金額相符即實(shí)際賠償。正是在這個意義上, 筆者認(rèn)為, 民法通則關(guān)于侵權(quán)賠償責(zé)任的規(guī)定所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 是民法通則總則所確立的等價有償原則在侵權(quán)責(zé)任關(guān)系中適用的結(jié)果, 是等價有償原則的具體體現(xiàn)。就民法調(diào)整的醫(yī)患關(guān)系而言, 等價有償原則對醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(即醫(yī)療事故賠償關(guān)系的前提關(guān)系)的作用在一定范圍內(nèi)或一定程度上受到了體現(xiàn)公共福利政策的公法的制約, 因而醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在一定范圍內(nèi)或一定程度上可能并非完全貫徹等價有償原則,但是,我們不能以醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(盡管是一定范圍內(nèi)的)的不完全等價有償性為由,否定實(shí)際賠償原則在醫(yī)療事故賠償關(guān)系中的適用。

③ 從比較法的角度看, 現(xiàn)代民法發(fā)展的重要趨勢之一是其權(quán)利救濟(jì)機(jī)能的擴(kuò)張(往往是通過民事特別法或判例的形式),它不僅作用于傳統(tǒng)的私法關(guān)系領(lǐng)域(商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系,私人之間的關(guān)系),而且作用于帶有一定公法性質(zhì)的社會關(guān)系領(lǐng)域( 公共福利的提供和利用關(guān)系, 國家與私人之間的行政管理關(guān)系)。其重要的背景之一是人權(quán)保障范圍的擴(kuò)大。資本主義國家的現(xiàn)代民法是如此, 社會主義市場經(jīng)濟(jì)國家的民法更應(yīng)當(dāng)如此。在損害賠償問題上,不論侵權(quán)發(fā)生在什么領(lǐng)域, 都應(yīng)當(dāng)貫徹反映等價有償要求的實(shí)際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權(quán)領(lǐng)域設(shè)立懲罰性賠償制度的問題另當(dāng)別論)。

(5) 在支持限制醫(yī)療事故賠償、反對適用民法通則的議論中，有種似乎與上述可能存在的對等價有償原則的誤解有關(guān)聯(lián)的意見認(rèn)為，在醫(yī)療事故賠償問題上，應(yīng)當(dāng)貫徹權(quán)利與義務(wù)相一致的原則。也就是說, 醫(yī)療事故被害人所享有的獲得賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的付款義務(wù)相一致, 付款義務(wù)的大小決定了受償權(quán)的大小; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償義務(wù)應(yīng)當(dāng)與其收取醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利相一致, 收費(fèi)權(quán)利的大小決定了賠償義務(wù)的大小。否則, 就是違反了權(quán)利義務(wù)相一致的法律原則。依筆者之見, 這種看法也是似是而非的。

① 且不論權(quán)利與義務(wù)相一致這種表述本身是否妥當(dāng), 這種見解不是把權(quán)利義務(wù)相一致理解為權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性( 通常大概有幾種的含義, 比如,人們在享有和行使其法律上的權(quán)利的同時,應(yīng)當(dāng)履行其承擔(dān)的法律上的義務(wù);不能只享有法律上的權(quán)利,不承擔(dān)法律上的義務(wù),反之亦然;在特定的法律關(guān)系中,一方當(dāng)事人享有的權(quán)利就是另一方當(dāng)事人所承擔(dān)的義務(wù),反之亦然 ),而是理解為人在法律上的權(quán)利和義務(wù)的對等性, 即任何人享受的法律上的權(quán)利必須和他所承擔(dān)的法律上的義務(wù)相對等。這種理解顯然是不恰當(dāng)?shù)?。如果?guī)定人的權(quán)利或義務(wù)的法都是以這種見解為依據(jù)的,那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數(shù)場合, 這種見解不符合我國現(xiàn)行法的實(shí)際。

② 即使在醫(yī)患關(guān)系這一特定的法領(lǐng)域, 這種見解也存在明顯的不當(dāng)之處。因?yàn)榘凑者@種見解的邏輯, 就應(yīng)當(dāng)徹底取消我國公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所存在的非常有限的福利性或公益性, 應(yīng)當(dāng)徹底實(shí)行有病無錢莫進(jìn)來的醫(yī)療服務(wù)政策。

③ 如果這一見解在醫(yī)療事故賠償關(guān)系的法領(lǐng)域真的可以被認(rèn)為是妥當(dāng)?shù)脑? 那么, 如前所述,合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療費(fèi)自付率和損害賠償率成正比,或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說來, 權(quán)利義務(wù)一致論絕非是支持適用條例賠償規(guī)定的論據(jù), 恰恰相反,它實(shí)際上是反對適用條例的論據(jù)。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力或償付能力有限這一事實(shí)判斷本身就是不恰當(dāng)?shù)?。即使能夠成?也不應(yīng)當(dāng)以此為由限制醫(yī)療侵權(quán)被害人就其所受損害獲得全部賠償?shù)臋?quán)利。

(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實(shí)認(rèn)定,本身就是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)樗静荒芊从超F(xiàn)實(shí)情況的多樣性:各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力因各自的實(shí)力和案件的具體情況而異。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),對于不同數(shù)額的賠償,其償付能力可能不同;不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu),對于同等數(shù)額的賠償,其各自的償付能力也可能不同。說得再通俗一點(diǎn), 對于一家實(shí)力雄厚的大醫(yī)院而言,即使是一件高達(dá)百萬元的賠償,也許算不了什么; 而對于窮鄉(xiāng)僻壤的一間連工資也發(fā)不出的合作醫(yī)療站而言,即使是一件不足千元的賠償,也許足以使它關(guān)門倒閉。

(2) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這一判斷在現(xiàn)實(shí)中的特定的某個案件中也許能夠成立,但由于這一判斷的對象只不過是個別事實(shí),該事實(shí)不具有一般性或典型性或唯一性,因此該事實(shí)與所謂的醫(yī)療福利性一樣,不具有立法事實(shí)的性格。所以, 該事實(shí)不應(yīng)當(dāng)被條例起草者在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)時作為立法事實(shí)加以考慮。如果條例起草者希望醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力的話, 那么就應(yīng)當(dāng)在條例第49條第1款中就此事實(shí)因素作出規(guī)定。只有這樣,條例的限制性賠償標(biāo)準(zhǔn)在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。

(3) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限這一事實(shí)具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?并且相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在償付能力上的差異和相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度,以致于條例起草者在設(shè)計(jì)統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時,可以省去這些差異而把該事實(shí)作為立法事實(shí)加以一刀切式的考慮, 在立法政策上, 這種考慮也是極不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

① 醫(yī)療事故的被害人應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)獲得賠償?shù)膯栴}，換言之,發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)對被害人進(jìn)行賠償?shù)膯栴}, 是醫(yī)療事故賠償案件的當(dāng)事人在法律上有何權(quán)利義務(wù)的問題。條例起草者在解決醫(yī)療事故當(dāng)事人在損害賠償方面的權(quán)利義務(wù)這一問題時,當(dāng)然要對各種各樣的損害作出政策上的評價, 確定什么樣的損害應(yīng)當(dāng)賠償, 什么樣的損害不應(yīng)當(dāng)賠償, 并在此基礎(chǔ)上規(guī)定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶痛_定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn), 即確定統(tǒng)一的賠償請求權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容。這里的關(guān)鍵問題在于,在確定賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn),即確定求償權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容的時候,到底應(yīng)當(dāng)考慮什么,不應(yīng)當(dāng)考慮什么,到底應(yīng)當(dāng)以什么為基準(zhǔn)對某項(xiàng)損失是否應(yīng)當(dāng)作為賠償項(xiàng)目,對某一程度以上的損失是否應(yīng)當(dāng)賠償進(jìn)行評價。依筆者之見,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力不應(yīng)當(dāng)被作為評價標(biāo)準(zhǔn)或考慮因素之一。條例起草者原本應(yīng)當(dāng)區(qū)分應(yīng)當(dāng)賠償多少和有能力賠償多少這兩個問題,不應(yīng)當(dāng)用賠償義務(wù)人的償付能力這一因素來限制被害人的賠償請求權(quán)的范圍和數(shù)額。 條例起草者的錯誤在于,她把應(yīng)當(dāng)性與可能性混為一談,用可能性否定或限制應(yīng)當(dāng)性。按照條例起草者的邏輯, 我國民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則是完全錯誤的,因?yàn)樗緵]有考慮到侵害人的償付能力;產(chǎn)品責(zé)任法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法等涉及賠償問題的民事特別法也都是錯誤的,因?yàn)樗鼈円捕紱]有考慮賠償義務(wù)人的償付能力;國家賠償法則更是錯誤的,因?yàn)樗龥]有考慮到國家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴(yán)重的錯誤也許在于,國賠法要國家從國庫中拿錢即拿屬于全體人民的財(cái)產(chǎn)來賠償受害的私人);至于破產(chǎn)法則是錯過了頭的,因?yàn)樗踔磷屬Y不抵債的企業(yè)關(guān)門倒閉,讓工人們失業(yè)。

② 筆者不知道條例第1條所規(guī)定的“保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”這一立法宗旨與條例限制賠償?shù)囊?guī)定有無關(guān)系,也不知道條例起草者在設(shè)計(jì)賠償制度時是否意識到這一立法宗旨。不過人們從答記者問的有關(guān)論述中也許可以發(fā)現(xiàn),答記者問似乎把二者聯(lián)系在一起,似乎把條例限制賠償?shù)囊?guī)定理解為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益.也就是說,大概在答記者問看來,較之其他侵權(quán)領(lǐng)域的賠償義務(wù)人,在同等情況下醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)少賠, 少賠是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益; 條例之所以要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的權(quán)益, 理由之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限。如果筆者的這些推測屬實(shí), 如果條例起草者也是如此認(rèn)為的話, 那么,不僅條例限制賠償?shù)囊?guī)定, 而且條例所規(guī)定的“維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”的立法宗旨,作為立法政策都是非常不妥當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)檫@一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特定群體少賠的特權(quán).從而明顯地違反了平等原則.

(4) 衛(wèi)生部之所以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力（有限）作為限制賠償?shù)睦碛芍? 當(dāng)然不是僅僅為了維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。衛(wèi)生部匯報(bào)表明, 她顯然是想通過維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益來維護(hù)廣大患者的就醫(yī)利益。大概在衛(wèi)生部看來(支持限制賠償政策的許多議論也一樣), 如果不限制賠償而實(shí)行實(shí)際賠償原則, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能會因賠償負(fù)擔(dān)過重發(fā)生運(yùn)營上的困難甚至倒閉, 原本能夠向廣大患者提供的醫(yī)療服務(wù)就會受到嚴(yán)重影響。不僅如此, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能將其因支付賠償金而受到的經(jīng)濟(jì)損失, 通過某種方式轉(zhuǎn)嫁到廣大患者的頭上, 加重廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

不過在筆者看來, 盡管這種顧慮本身也許有一定道理, 但采用限制賠償?shù)姆绞絹砘乇軐?shí)際賠償所可能引起的負(fù)面后果實(shí)際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償, 現(xiàn)行條例所規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)對于許多勢單力薄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言, 仍然是難以對應(yīng)的。一旦發(fā)生損害額較高的醫(yī)療事故, 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就完全可能面臨資不抵債的危機(jī), 更不用說繼續(xù)為廣大患者繼續(xù)提供原有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。② 醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)大概也不會因?yàn)樯儋r幾個錢就放棄轉(zhuǎn)嫁損失的念頭(如果它想轉(zhuǎn)嫁的話)。所以, 現(xiàn)行條例的限制賠償政策并不能回避在實(shí)際賠償?shù)膱龊纤赡芤鸬挠绊憦V大患者就醫(yī)利益的后果。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力有限論的邏輯, 要避免賠償對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營能力和對廣大患者利益的負(fù)面影響, 徹底的辦法是完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

4． 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償?shù)恼?dāng)理由

說我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高或者說我國仍處于社會主義初級階段,國家還不富裕, 人民生活水平在總體上還比較低, 也許誰也不會有異議。但是如果以此為由, 否定實(shí)際賠償原則對醫(yī)療事故賠償?shù)倪m用, 說條例限制賠償是合理的,人們也許就難以理解了。

所謂“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一判斷,當(dāng)然是就我國與發(fā)達(dá)國家的比較而言的。它不是關(guān)于我國國內(nèi)某一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況的判斷,并不涉及國內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的狀況。那么, 我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無疑問,至少就相當(dāng)一部分地區(qū)而言, 答案應(yīng)當(dāng)是后者。

答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)之所以強(qiáng)調(diào)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高,其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國的經(jīng)濟(jì)水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到如此高的程度,就像發(fā)達(dá)國家那樣,老百姓一般能夠付得起相當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi),其生命健康利益或生存利益具有相當(dāng)高的可期待價值,其生存費(fèi)用也達(dá)到了相當(dāng)高的水準(zhǔn); 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠賺取高額的醫(yī)療收入因而實(shí)力雄厚,在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下有能力承擔(dān)高額的賠償費(fèi); 醫(yī)療事故的被害者可以像發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療事故被害者那樣,有可能或有“資格”獲得相當(dāng)高額的賠償金。既然如此, 在我國經(jīng)濟(jì)水平還不高的現(xiàn)在和未來相當(dāng)長的時期內(nèi),在醫(yī)療事故賠償問題上,就不得不對患者群體的對醫(yī)療事故賠償?shù)牟磺袑?shí)際的過大期待加以合理的限制。

關(guān)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和賠償標(biāo)準(zhǔn)或人的生命健康利益在經(jīng)濟(jì)上的價值之間應(yīng)當(dāng)具有什么樣的關(guān)系的問題,本文姑且不加以討論。筆者在此只針對上述以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為理由的賠償限制論談點(diǎn)意見。只要人們承認(rèn),在我國相當(dāng)范圍的不同地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平存在著巨大差異。在已經(jīng)相當(dāng)富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農(nóng)村,不僅兩地居民的生活水平(掙錢能力、生活費(fèi)用、包括享受醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的消費(fèi)能力或負(fù)擔(dān)能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經(jīng)濟(jì)價值(觀)存在著相當(dāng)程度的差異, 而且兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也大都存在著相當(dāng)程度的差距,就可以作出如下的論斷。答記者問或條例起草者所主張的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一事實(shí),對于證明條例限制賠償政策的合理性而言,是不合格的,沒有關(guān)聯(lián)性的。因?yàn)檫@一事實(shí)認(rèn)定僅僅是關(guān)于整個國家經(jīng)濟(jì)狀況的判斷,而條例的限制賠償規(guī)定所適用的對象是發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能存在巨大差異的國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療事故賠償案件?；趪H比較的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高這一事實(shí)認(rèn)定,顯然不能用來作為解決我國這樣一個不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國家的醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問題的依據(jù)。

5． 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于限制賠償規(guī)定的實(shí)際關(guān)系•有關(guān)限制性規(guī)定存在的主要問題[59]

議論至此,有必要概觀一下上述四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定(第50條)的實(shí)際關(guān)系并對有關(guān)限制性規(guī)定作一簡短的評論。在此先確認(rèn)一點(diǎn)，四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性”似乎與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定沒有什么明顯的關(guān)系。

(1) 條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的規(guī)定。

如前所述,條例未將患者本人因醫(yī)療事故致殘喪失勞動能力而導(dǎo)致的收入損失和死亡而導(dǎo)致的收入損失作為賠償項(xiàng)目（即殘疾賠償金和死亡賠償金）加以列舉。由于條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的列舉是完全列舉,所以條例未列舉這兩個項(xiàng)目意味著條例否定二者是應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膿p失。

依筆者之見, 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行業(yè)的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條大概成了否定該項(xiàng)損失賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)。

將這兩項(xiàng)重要損失排除在賠償范圍之外，從我國民事賠償法的現(xiàn)狀來看，可謂條例對賠償范圍所作的重大限制。如前所述,民法通則第119條雖未列舉這兩項(xiàng)損失，但由于該條的列舉是不完全列舉，所以在特定案件的審理中如果確認(rèn)其存在，法院就可以通過對民法通則第119條的解釋將該其納入應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶畠?nèi)（當(dāng)然，在最高法院人身損害賠償解釋于2004年5月1日起實(shí)施后，法院可以直接適用該解釋中關(guān)于這兩項(xiàng)損害賠償?shù)囊?guī)定）。值得注意的是，在衛(wèi)生部考慮修改辦法之前，承認(rèn)這兩項(xiàng)賠償?shù)耐鈬暮团_灣的醫(yī)療侵權(quán)賠償制度的有關(guān)情況已為我國法學(xué)界所熟知，我國的國家賠償法也已明確作出了相關(guān)的規(guī)定。因此,衛(wèi)生部當(dāng)然應(yīng)當(dāng)知道這些情況。據(jù)此筆者推測，衛(wèi)生部在修改辦法起草條例時不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是,衛(wèi)生部匯報(bào)中沒有提及這個重要問題,答記者問對此也沒有直接發(fā)表任何意見)。

條例排除對這兩項(xiàng)損失的賠償是完全說不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍,就應(yīng)當(dāng)將殘疾患者因喪失勞動能力而導(dǎo)致的收入損失納入賠償范圍，更應(yīng)當(dāng)將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認(rèn)前者而否定后二者是根本不盡情理的。

(2) 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

① 關(guān)于誤工費(fèi)賠償數(shù)額的限制(患者有固定收入的,•••對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計(jì)算)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)計(jì)算,自殘疾之月起最長賠償30年•••)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算•••)和精神損害撫慰金數(shù)額的限制(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算,造成患者死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年)的規(guī)定,大概也與“醫(yī)療的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條考慮有關(guān),也可能與“我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一考慮有關(guān)。另外,關(guān)于陪護(hù)費(fèi)、喪葬費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等項(xiàng)費(fèi)用的人數(shù)限制大概也是如此。“按照醫(yī)療事故發(fā)生地……計(jì)算”之類的規(guī)定, 顯然是考慮了不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同這一因素,與四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)似乎都沒有關(guān)系。

② 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定明顯違反了實(shí)際賠償原則。其中關(guān)于誤工費(fèi)數(shù)額的限制，根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異，因而不同的案件不同的被害人，誤工損失大小不一，可能存在巨大的差異這一事實(shí)。既然是要解決損失的賠償問題，那么誤工損失的賠償問題就只能由裁判機(jī)關(guān)根據(jù)損失的具體情況作出判斷，預(yù)先在立法上作出一刀切式的規(guī)定是完全不合理的，更不用說是低標(biāo)準(zhǔn)的限制。條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的基本特征是平均主義加低標(biāo)準(zhǔn)主義。人們難以感受到這里體現(xiàn)了充分救濟(jì)的民事賠償法的精神。關(guān)于精神損害撫慰金數(shù)額的限制性規(guī)定，筆者在此只想提一個問題，那就是衛(wèi)生部在起草該規(guī)定時到底有沒有認(rèn)真考慮過醫(yī)療侵權(quán)致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴(yán)重性。筆者從自己所了解的有關(guān)情況(包括筆者的醫(yī)療侵權(quán)案件)中深切感到,這種精神損害有時是非常深重的(尤其是在如下場合: 患者或患者的親屬滿懷著期待和信賴將自己或自己最親愛的人的健康或生命的命運(yùn)托付給了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于醫(yī)務(wù)人員單純技術(shù)上的差錯,而是由于醫(yī)務(wù)人員對患者診療的明顯的嚴(yán)重失職,甚至是放任不管見死不救，導(dǎo)致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治, 原本不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的嚴(yán)重殘疾發(fā)生了,原本可能得到或應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵炀鹊纳鼏适Я?。條例所規(guī)定的如此低標(biāo)準(zhǔn)的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?

（3）如前所述，答記者問認(rèn)為，條例是不可能違反民法通則的基本精神的；衛(wèi)生部匯報(bào)表示，條例根據(jù)民法通則的基本原則建立醫(yī)療事故賠償制度，筆者的疑問是，在答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)看來，民法通則的有關(guān)基本精神或基本原則到底是什么呢？條例對賠償所作的種種限制難道真的可以說是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎？

6． 為了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,在制定法上與其限制醫(yī)療事故賠償，還不如讓醫(yī)療事故的受害者同其他侵權(quán)的被害者一樣有權(quán)按照實(shí)際賠償原則獲得完全的賠償。實(shí)際賠償制度的適用對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所可能帶來的負(fù)面影響,不應(yīng)當(dāng)通過限制賠償,而應(yīng)當(dāng)通過其他的政策手段或制度來減輕或回避。

(1) 如前所述, 限制賠償不是條例的目的, 而是實(shí)現(xiàn)條例的宗旨即保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步的手段。對于這一宗旨本身, 即使是要求損害賠償?shù)尼t(yī)療事故的被害者大概也不會不贊成。問題不在于目的而在于手段. 我們應(yīng)當(dāng)關(guān)心這樣的問題: 為了實(shí)現(xiàn)這一目的, 從比較政策論的觀點(diǎn)看, 限制賠償這一現(xiàn)行條例采用的手段相對于其他手段是否具有優(yōu)越性,是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優(yōu)越的手段可以用來取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。

① 首先必須承認(rèn), 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能存在兩種不同意義上的關(guān)系。其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況因醫(yī)療事故賠償金的支付而惡化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因此而下降。如果這種情況嚴(yán)重到一定的程度,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會受到不利的影響。其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理質(zhì)量,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任感和診療水平因醫(yī)療事故賠償而得到提高,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展因此而得到促進(jìn)。在考察醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的關(guān)系時,不應(yīng)當(dāng)像答記者問和條例起草者那樣,只見前者,無視后者。

② 減輕或回避醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能產(chǎn)生的不利影響的手段或方法可能有若干種,其中包括最近在我國醫(yī)療賠償議論中成為熱門話題的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度(主張限制賠償?shù)拇鹩浾邌栆卜浅ｊP(guān)注這一制度)。因此, 限制賠償只不過是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案, 政策制定者就應(yīng)當(dāng)利用效用成本分析, 對各種手段作出適當(dāng)?shù)脑u價, 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。

③ 比較而言, 限制賠償是得不償失的, 效用成本比是較差的(相對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))。第一,在效用方面, 限制賠償?shù)男в迷谀撤N意義上是比較差的。限制賠償?shù)奶攸c(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對超出限定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的損失不予賠償,對未超出限定范圍和限定標(biāo)準(zhǔn)的損失仍應(yīng)賠償。所以,限定賠償制度只能限制醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能發(fā)生的不利影響。與此不同,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償,醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在損失超出保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的情況下,就超出部分承擔(dān)賠償責(zé)任。所以, 在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下, 只要損失未超出保險(xiǎn)范圍,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無須賠償,醫(yī)療事業(yè)因此就不會受到因賠償而帶來的不利影響。當(dāng)然,事情總是存在兩個方面。由于限制賠償仍屬事后責(zé)任制,只要不發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在花錢賠償?shù)膯栴}。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)則屬于事先花錢(支付保險(xiǎn)費(fèi))回避或減少賠償風(fēng)險(xiǎn)的制度,保險(xiǎn)金的支付與是否真的發(fā)生醫(yī)療事故無關(guān)。支付保險(xiǎn)金必然加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān),從這個意義上講,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也可能會給醫(yī)療事業(yè)帶來不利影響,尤其是在保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的情況下(這個問題在美國似乎比較嚴(yán)重)。不過筆者還是認(rèn)為,至少在我國的現(xiàn)階段,談?wù)撫t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的負(fù)面作用的問題沒有什么實(shí)際意義。因?yàn)槲覈罱排d起的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 至少在保險(xiǎn)費(fèi)率上還是相當(dāng)?shù)偷?當(dāng)然, 筆者不排除在對醫(yī)療事故賠償實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,保險(xiǎn)費(fèi)率有可能上漲)[60]。第二,在成本方面, 限制賠償?shù)某杀撅@然是比較高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者獲得完全賠償?shù)臋?quán)利為代價的。隨著個人化的人權(quán)觀念在我國社會的逐步確立,這個代價的性質(zhì)就會變得更加嚴(yán)重。與此不同,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻在客觀上有助于患者獲得應(yīng)當(dāng)獲得的賠償,有助于對患者權(quán)利的充分救濟(jì)(在未加入責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了損害額高于其償付能力的醫(yī)療事故的情況下,患者獲得賠償?shù)臋?quán)利將得不到完全的實(shí)現(xiàn))。

(2) 這里有兩個值得注意的情況。① 衛(wèi)生部匯報(bào)表明, 衛(wèi)生部在選擇限制賠償政策時, 與其在起草辦法時[61]不同,沒有將我國尚未健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度這一情況作為理由。據(jù)此筆者推測, 也許在衛(wèi)生部看來,　即使我國建立了比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都加入了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 只要我國的醫(yī)療事業(yè)仍然具有公共福利性的事業(yè), 我國的經(jīng)濟(jì)水平還不夠高, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力仍然有限, 就仍然應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問雖然特別強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對于解決醫(yī)患之間在賠償問題上的矛盾,對于兼顧患者的權(quán)益和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所具有的重要意義, 但并未主張以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來取代現(xiàn)行的限制賠償制度。

在筆者看來, 衛(wèi)生部匯報(bào)之所以會無視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度所具有的雙重功能?既有助于患者權(quán)益的切實(shí)保障,又有助于減輕醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益和服務(wù)能力的影響, 沒有注意到這一制度所具有的替代（盡管未必是完全替代）限制賠償制度的重要價值; 答記者問之所以會在論述醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的意義時也沒有提到該制度所具有這種替代性, 這不僅與二者所強(qiáng)調(diào)的限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論有關(guān), 而且可能與公共利益高于個人利益、為了公共利益可以并且應(yīng)當(dāng)犧牲個人利益的傳統(tǒng)觀念的影響有關(guān)。 (三) 對其他相關(guān)問題的評論

1． 關(guān)于對漫天要價和天價判決的憂慮

無論是答記者問還是衛(wèi)生部匯報(bào), 對醫(yī)療事故被害人追求金錢賠償?shù)挠? 似乎都很憂慮。她們似乎擔(dān)心, 如果不事先明確對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出明確的限制并明確排除民法通則的適用, 患者在醫(yī)療事故案件中就會設(shè)法盡量利用實(shí)際賠償原則漫天要價,在最高法院采用并用原則的辦法時代曾經(jīng)出現(xiàn)過的所謂天價判決就會重現(xiàn)。面對這種憂慮, 筆者的疑問是, 在衛(wèi)生部和最高法院看來, 我國醫(yī)療事故賠償?shù)乃疁?zhǔn), 我國患者的生命健康利益的實(shí)際價值, 到底是合情合理的, 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價和天價判決, 難道真的已經(jīng)到了離譜的地步, 并有四處蔓延之勢, 以至于有必要在立法上對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例這樣的限制, 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?

2． 關(guān)于國窮則人命賤的邏輯

關(guān)于我國老百姓的生命健康利益的損害賠償問題, 長期以來, 有一種相當(dāng)流行的觀點(diǎn), 那就是國窮則人命賤。在這種觀點(diǎn)看來, 中國既然是個人口眾多的窮國, 既然與那些人口不多的富國存在著如此明顯的天壤之別, 那么, 對中國的老百姓而言, 他們可期待的生命健康利益的價值就應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于富國老百姓所能期待的價值。如果有人不顧“貧窮”這個國情, 想要提高自己個人的生命健康價值, 那就是想入非非的漫天要價, 就是無理要求, 或者就是想借醫(yī)療事故來敲竹杠發(fā)橫財(cái)。在筆者看來, 國窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無可奈何的命中注定, 但對于我國賠償政策的制定和我國老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機(jī)關(guān)和適用機(jī)關(guān), 應(yīng)當(dāng)警惕和肅清這種觀點(diǎn)的影響, 應(yīng)當(dāng)從人權(quán)保障的觀點(diǎn)出發(fā), 反省現(xiàn)行的賠償政策和裁判方針?biāo)嬖诘膯栴}, 探討新的比較好的解決賠償問題的方策。

3． 關(guān)于羊毛出在羊身上的比喻

在支持條例的限制賠償規(guī)定的議論中, 有個聽起來似乎非常通俗易懂實(shí)際上卻令人難以理解的說明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說, 醫(yī)療事故賠償實(shí)際上是羊毛出在羊身上, 最終還是要分?jǐn)偟剿谢颊呱砩希皇怯蓢页鲑Y賠償。因此，在審判實(shí)踐中應(yīng)適用條例所規(guī)定的較低賠償標(biāo)準(zhǔn)，是可以理解的[62]。筆者的疑問是, ① 按照羊毛論的邏輯, 既然醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)淖罱K拔毛者不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是廣大患者, 那么, 醫(yī)療侵權(quán)賠償制度在事實(shí)上豈不成了制裁廣大患者的制度, 成了對醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)沒有任何實(shí)質(zhì)性的民事制裁意義的制度? 如果事實(shí)確實(shí)如此, 那么取消而不是限制醫(yī)療侵權(quán)賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無辜的患者去當(dāng)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)的替罪羊, 為了某個特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法和產(chǎn)品責(zé)任法那樣的加重型或嚴(yán)格型的民事責(zé)任法, 由于會導(dǎo)致廣大消費(fèi)者被拔去更多的毛, 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實(shí)根據(jù)呢? 它能夠確切反映醫(yī)療損害賠償金負(fù)擔(dān)的實(shí)際狀況嗎? 它將醫(yī)療事故被害患者與廣大患者的利益關(guān)系視為對立的關(guān)系, 這在事實(shí)上難道能夠說得通嗎? 羊毛論應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療事故賠償政策的制定依據(jù)和醫(yī)療案件審理的法律適用選擇的依據(jù)嗎? ③ 醫(yī)療事故的被害患者會被羊毛論說服嗎? 她們難道會為了其他患者的就醫(yī)利益而作出自我犧牲, 心甘情愿地接受較低的賠償標(biāo)準(zhǔn)嗎? 廣大患者會為了自己的就醫(yī)利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會因此而放棄自己在遭遇醫(yī)療事故時請求完全賠償?shù)臋?quán)利嗎? 即便是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員, 她們會贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認(rèn)了羊毛論, 就等于承認(rèn)了自己千方百計(jì)向廣大患者轉(zhuǎn)嫁賠償負(fù)擔(dān), 因此必將招來社會輿論的強(qiáng)烈譴責(zé)嗎?

4． 關(guān)于分配的公正論

答記者問所強(qiáng)調(diào)的雙贏論也好, 衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的兼顧論也好, 都表明以公正•公平為醫(yī)療事故賠償政策的價值取向, 反對不顧其他有關(guān)方面的利益, 只考慮對被害人的權(quán)利救濟(jì)。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀點(diǎn)叫做“分配的公正”。在這種觀點(diǎn)看來,醫(yī)療侵權(quán)損害賠償實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)療資源這一具有公共性的社會財(cái)富(由國家、社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所投入或創(chuàng)造的,為不特定多數(shù)患者所共享的財(cái)富)的一部分分配給醫(yī)療侵權(quán)的特定被害人個人。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上就是在被害人個人和廣大患者之間分配醫(yī)療資源這一社會財(cái)富的標(biāo)準(zhǔn)。賠償范圍越寬,賠償標(biāo)準(zhǔn)越高,意味著流入被害人個人的口袋里的醫(yī)療資源就越多,為廣大患者所共享的醫(yī)療資源就越少。如果將民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則適用于醫(yī)療事故的賠償,那么就可能會導(dǎo)致醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀點(diǎn)出發(fā)調(diào)整醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的分配關(guān)系,使其比較公正。

筆者承認(rèn), 醫(yī)療損害賠償制度的設(shè)計(jì),如同其他任何涉及到(無論是直接和還是間接的)社會性財(cái)富的分配問題的法制度的設(shè)計(jì)一樣,應(yīng)當(dāng)考慮分配的公正。但是, 公正是一個相對性的觀念, 利害關(guān)系的各方可能各有自己的公正觀,并且可能互相對立,既定的對利害關(guān)系各方都是公正的客觀標(biāo)準(zhǔn)并不存在。有利害關(guān)系的任何一方(包括代表國家投資利益的官方)都不應(yīng)當(dāng)把自己認(rèn)為的公正說成是利害關(guān)系各方共有的公正。依筆者之見, 分配是否公正的問題, 與其說是實(shí)體問題還不如說是程序問題。法定的分配標(biāo)準(zhǔn)是否具有公正性, 只能以其是否是通過具有相當(dāng)代表性的、公開并且民主的協(xié)商、交涉、表決的方式作出的為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

第5篇

① 等價有償確實(shí)是民法通則所規(guī)定的民事活動的原則之一， 但不能因此將該原則理解為一切民事活動的必要準(zhǔn)則。道理很簡單， 民法通則所調(diào)整的社會關(guān)系并非都是商品交換關(guān)系(比如民法通則所調(diào)整的人身關(guān)系和身分關(guān)系在本質(zhì)上不是商品關(guān)系)。即使民法通則所調(diào)整的商品關(guān)系也未必一定必須是實(shí)行等價有償原則的關(guān)系( 比如基于自愿的贈與關(guān)系和無息借貸關(guān)系， 基于公法干預(yù)的那部分非完全收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系)。

② 更為重要的是， 就損害賠償關(guān)系的法律調(diào)整而言， 等價有償原則并不意味著損害賠償關(guān)系的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系是否體現(xiàn)了等價有償為原則， 換言之， 并不意味著賠償額占實(shí)際損失額的比例應(yīng)當(dāng)與受害人在該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系中所支付的代價占其所獲得的利益的比例相一致， 而是意味著應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額與實(shí)際損失的金額相符即實(shí)際賠償。正是在這個意義上， 筆者認(rèn)為， 民法通則關(guān)于侵權(quán)賠償責(zé)任的規(guī)定所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則， 是民法通則總則所確立的等價有償原則在侵權(quán)責(zé)任關(guān)系中適用的結(jié)果， 是等價有償原則的具體體現(xiàn)。就民法調(diào)整的醫(yī)患關(guān)系而言， 等價有償原則對醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(即醫(yī)療事故賠償關(guān)系的前提關(guān)系)的作用在一定范圍內(nèi)或一定程度上受到了體現(xiàn)公共福利政策的公法的制約， 因而醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在一定范圍內(nèi)或一定程度上可能并非完全貫徹等價有償原則，但是，我們不能以醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(盡管是一定范圍內(nèi)的)的不完全等價有償性為由，否定實(shí)際賠償原則在醫(yī)療事故賠償關(guān)系中的適用。

③ 從比較法的角度看， 現(xiàn)代民法發(fā)展的重要趨勢之一是其權(quán)利救濟(jì)機(jī)能的擴(kuò)張(往往是通過民事特別法或判例的形式)，它不僅作用于傳統(tǒng)的私法關(guān)系領(lǐng)域(商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系，私人之間的關(guān)系)，而且作用于帶有一定公法性質(zhì)的社會關(guān)系領(lǐng)域( 公共福利的提供和利用關(guān)系， 國家與私人之間的行政管理關(guān)系)。其重要的背景之一是人權(quán)保障范圍的擴(kuò)大。資本主義國家的現(xiàn)代民法是如此， 社會主義市場經(jīng)濟(jì)國家的民法更應(yīng)當(dāng)如此。在損害賠償問題上，不論侵權(quán)發(fā)生在什么領(lǐng)域， 都應(yīng)當(dāng)貫徹反映等價有償要求的實(shí)際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權(quán)領(lǐng)域設(shè)立懲罰性賠償制度的問題另當(dāng)別論)。

(5) 在支持限制醫(yī)療事故賠償、反對適用民法通則的議論中，有種似乎與上述可能存在的對等價有償原則的誤解有關(guān)聯(lián)的意見認(rèn)為，在醫(yī)療事故賠償問題上，應(yīng)當(dāng)貫徹權(quán)利與義務(wù)相一致的原則。也就是說， 醫(yī)療事故被害人所享有的獲得賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的付款義務(wù)相一致， 付款義務(wù)的大小決定了受償權(quán)的大小; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償義務(wù)應(yīng)當(dāng)與其收取醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利相一致， 收費(fèi)權(quán)利的大小決定了賠償義務(wù)的大小。否則， 就是違反了權(quán)利義務(wù)相一致的法律原則。依筆者之見， 這種看法也是似是而非的。

① 且不論權(quán)利與義務(wù)相一致這種表述本身是否妥當(dāng)， 這種見解不是把權(quán)利義務(wù)相一致理解為權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性( 通常大概有幾種的含義， 比如，人們在享有和行使其法律上的權(quán)利的同時，應(yīng)當(dāng)履行其承擔(dān)的法律上的義務(wù);不能只享有法律上的權(quán)利，不承擔(dān)法律上的義務(wù)，反之亦然;在特定的法律關(guān)系中，一方當(dāng)事人享有的權(quán)利就是另一方當(dāng)事人所承擔(dān)的義務(wù)，反之亦然 )，而是理解為人在法律上的權(quán)利和義務(wù)的對等性， 即任何人享受的法律上的權(quán)利必須和他所承擔(dān)的法律上的義務(wù)相對等。這種理解顯然是不恰當(dāng)?shù)?。如果?guī)定人的權(quán)利或義務(wù)的法都是以這種見解為依據(jù)的，那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數(shù)場合， 這種見解不符合我國現(xiàn)行法的實(shí)際。

② 即使在醫(yī)患關(guān)系這一特定的法領(lǐng)域， 這種見解也存在明顯的不當(dāng)之處。因?yàn)榘凑者@種見解的邏輯， 就應(yīng)當(dāng)徹底取消我國公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所存在的非常有限的福利性或公益性， 應(yīng)當(dāng)徹底實(shí)行有病無錢莫進(jìn)來的醫(yī)療服務(wù)政策。

③ 如果這一見解在醫(yī)療事故賠償關(guān)系的法領(lǐng)域真的可以被認(rèn)為是妥當(dāng)?shù)脑挘?那么， 如前所述，合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療費(fèi)自付率和損害賠償率成正比，或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說來， 權(quán)利義務(wù)一致論絕非是支持適用條例賠償規(guī)定的論據(jù)， 恰恰相反，它實(shí)際上是反對適用條例的論據(jù)。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力或償付能力有限這一事實(shí)判斷本身就是不恰當(dāng)?shù)摹＜词鼓軌虺闪?，也不?yīng)當(dāng)以此為由限制醫(yī)療侵權(quán)被害人就其所受損害獲得全部賠償?shù)臋?quán)利。

(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實(shí)認(rèn)定，本身就是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)樗静荒芊从超F(xiàn)實(shí)情況的多樣性:各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力因各自的實(shí)力和案件的具體情況而異。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于不同數(shù)額的賠償，其償付能力可能不同;不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于同等數(shù)額的賠償，其各自的償付能力也可能不同。說得再通俗一點(diǎn)， 對于一家實(shí)力雄厚的大醫(yī)院而言，即使是一件高達(dá)百萬元的賠償，也許算不了什么; 而對于窮鄉(xiāng)僻壤的一間連工資也發(fā)不出的合作醫(yī)療站而言，即使是一件不足千元的賠償，也許足以使它關(guān)門倒閉。

(2) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這一判斷在現(xiàn)實(shí)中的特定的某個案件中也許能夠成立，但由于這一判斷的對象只不過是個別事實(shí)，該事實(shí)不具有一般性或典型性或唯一性，因此該事實(shí)與所謂的醫(yī)療福利性一樣，不具有立法事實(shí)的性格。所以， 該事實(shí)不應(yīng)當(dāng)被條例起草者在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)時作為立法事實(shí)加以考慮。如果條例起草者希望醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力的話， 那么就應(yīng)當(dāng)在條例第49條第1款中就此事實(shí)因素作出規(guī)定。只有這樣，條例的限制性賠償標(biāo)準(zhǔn)在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。

(3) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限這一事實(shí)具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?，并且相?dāng)多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在償付能力上的差異和相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度，以致于條例起草者在設(shè)計(jì)統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時，可以省去這些差異而把該事實(shí)作為立法事實(shí)加以一刀切式的考慮， 在立法政策上， 這種考慮也是極不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

① 醫(yī)療事故的被害人應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)獲得賠償?shù)膯栴}，換言之，發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)對被害人進(jìn)行賠償?shù)膯栴}， 是醫(yī)療事故賠償案件的當(dāng)事人在法律上有何權(quán)利義務(wù)的問題。條例起草者在解決醫(yī)療事故當(dāng)事人在損害賠償方面的權(quán)利義務(wù)這一問題時，當(dāng)然要對各種各樣的損害作出政策上的評價， 確定什么樣的損害應(yīng)當(dāng)賠償， 什么樣的損害不應(yīng)當(dāng)賠償， 并在此基礎(chǔ)上規(guī)定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶痛_定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)， 即確定統(tǒng)一的賠償請求權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容。這里的關(guān)鍵問題在于，在確定賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)，即確定求償權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容的時候，到底應(yīng)當(dāng)考慮什么，不應(yīng)當(dāng)考慮什么，到底應(yīng)當(dāng)以什么為基準(zhǔn)對某項(xiàng)損失是否應(yīng)當(dāng)作為賠償項(xiàng)目，對某一程度以上的損失是否應(yīng)當(dāng)賠償進(jìn)行評價。依筆者之見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力不應(yīng)當(dāng)被作為評價標(biāo)準(zhǔn)或考慮因素之一。條例起草者原本應(yīng)當(dāng)區(qū)分應(yīng)當(dāng)賠償多少和有能力賠償多少這兩個問題，不應(yīng)當(dāng)用賠償義務(wù)人的償付能力這一因素來限制被害人的賠償請求權(quán)的范圍和數(shù)額。 條例起草者的錯誤在于，她把應(yīng)當(dāng)性與可能性混為一談，用可能性否定或限制應(yīng)當(dāng)性。按照條例起草者的邏輯， 我國民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則是完全錯誤的，因?yàn)樗緵]有考慮到侵害人的償付能力;產(chǎn)品責(zé)任法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法等涉及賠償問題的民事特別法也都是錯誤的，因?yàn)樗鼈円捕紱]有考慮賠償義務(wù)人的償付能力;國家賠償法則更是錯誤的，因?yàn)樗龥]有考慮到國家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴(yán)重的錯誤也許在于，國賠法要國家從國庫中拿錢即拿屬于全體人民的財(cái)產(chǎn)來賠償受害的私人);至于破產(chǎn)法則是錯過了頭的，因?yàn)樗踔磷屬Y不抵債的企業(yè)關(guān)門倒閉，讓工人們失業(yè)。

② 筆者不知道條例第1條所規(guī)定的“保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”這一立法宗旨與條例限制賠償?shù)囊?guī)定有無關(guān)系，也不知道條例起草者在設(shè)計(jì)賠償制度時是否意識到這一立法宗旨。不過人們從答記者問的有關(guān)論述中也許可以發(fā)現(xiàn)，答記者問似乎把二者聯(lián)系在一起，似乎把條例限制賠償?shù)囊?guī)定理解為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益.也就是說，大概在答記者問看來，較之其他侵權(quán)領(lǐng)域的賠償義務(wù)人，在同等情況下醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)少賠， 少賠是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益; 條例之所以要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的權(quán)益， 理由之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限。如果筆者的這些推測屬實(shí)， 如果條例起草者也是如此認(rèn)為的話， 那么，不僅條例限制賠償?shù)囊?guī)定， 而且條例所規(guī)定的“維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”的立法宗旨，作為立法政策都是非常不妥當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特定群體少賠的特權(quán).從而明顯地違反了平等原則.

(4) 衛(wèi)生部之所以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力（有限）作為限制賠償?shù)睦碛芍唬?當(dāng)然不是僅僅為了維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。衛(wèi)生部匯報(bào)表明， 她顯然是想通過維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益來維護(hù)廣大患者的就醫(yī)利益。大概在衛(wèi)生部看來(支持限制賠償政策的許多議論也一樣)， 如果不限制賠償而實(shí)行實(shí)際賠償原則， 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能會因賠償負(fù)擔(dān)過重發(fā)生運(yùn)營上的困難甚至倒閉， 原本能夠向廣大患者提供的醫(yī)療服務(wù)就會受到嚴(yán)重影響。不僅如此， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能將其因支付賠償金而受到的經(jīng)濟(jì)損失， 通過某種方式轉(zhuǎn)嫁到廣大患者的頭上， 加重廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

不過在筆者看來， 盡管這種顧慮本身也許有一定道理， 但采用限制賠償?shù)姆绞絹砘乇軐?shí)際賠償所可能引起的負(fù)面后果實(shí)際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償， 現(xiàn)行條例所規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)對于許多勢單力薄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言， 仍然是難以對應(yīng)的。一旦發(fā)生損害額較高的醫(yī)療事故， 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就完全可能面臨資不抵債的危機(jī)， 更不用說繼續(xù)為廣大患者繼續(xù)提供原有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。② 醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)大概也不會因?yàn)樯儋r幾個錢就放棄轉(zhuǎn)嫁損失的念頭(如果它想轉(zhuǎn)嫁的話)。所以， 現(xiàn)行條例的限制賠償政策并不能回避在實(shí)際賠償?shù)膱龊纤赡芤鸬挠绊憦V大患者就醫(yī)利益的后果。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力有限論的邏輯， 要避免賠償對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營能力和對廣大患者利益的負(fù)面影響， 徹底的辦法是完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

4． 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償?shù)恼?dāng)理由

說我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高或者說我國仍處于社會主義初級階段，國家還不富裕， 人民生活水平在總體上還比較低， 也許誰也不會有異議。但是如果以此為由， 否定實(shí)際賠償原則對醫(yī)療事故賠償?shù)倪m用， 說條例限制賠償是合理的，人們也許就難以理解了。

所謂“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一判斷，當(dāng)然是就我國與發(fā)達(dá)國家的比較而言的。它不是關(guān)于我國國內(nèi)某一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況的判斷，并不涉及國內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的狀況。那么， 我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無疑問，至少就相當(dāng)一部分地區(qū)而言， 答案應(yīng)當(dāng)是后者。

答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)之所以強(qiáng)調(diào)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國的經(jīng)濟(jì)水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到如此高的程度，就像發(fā)達(dá)國家那樣，老百姓一般能夠付得起相當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi)，其生命健康利益或生存利益具有相當(dāng)高的可期待價值，其生存費(fèi)用也達(dá)到了相當(dāng)高的水準(zhǔn); 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠賺取高額的醫(yī)療收入因而實(shí)力雄厚，在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下有能力承擔(dān)高額的賠償費(fèi); 醫(yī)療事故的被害者可以像發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療事故被害者那樣，有可能或有“資格”獲得相當(dāng)高額的賠償金。既然如此， 在我國經(jīng)濟(jì)水平還不高的現(xiàn)在和未來相當(dāng)長的時期內(nèi)，在醫(yī)療事故賠償問題上，就不得不對患者群體的對醫(yī)療事故賠償?shù)牟磺袑?shí)際的過大期待加以合理的限制。

關(guān)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和賠償標(biāo)準(zhǔn)或人的生命健康利益在經(jīng)濟(jì)上的價值之間應(yīng)當(dāng)具有什么樣的關(guān)系的問題，本文姑且不加以討論。筆者在此只針對上述以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為理由的賠償限制論談點(diǎn)意見。只要人們承認(rèn)，在我國相當(dāng)范圍的不同地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平存在著巨大差異。在已經(jīng)相當(dāng)富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農(nóng)村，不僅兩地居民的生活水平(掙錢能力、生活費(fèi)用、包括享受醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的消費(fèi)能力或負(fù)擔(dān)能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經(jīng)濟(jì)價值(觀)存在著相當(dāng)程度的差異， 而且兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也大都存在著相當(dāng)程度的差距，就可以作出如下的論斷。答記者問或條例起草者所主張的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一事實(shí)，對于證明條例限制賠償政策的合理性而言，是不合格的，沒有關(guān)聯(lián)性的。因?yàn)檫@一事實(shí)認(rèn)定僅僅是關(guān)于整個國家經(jīng)濟(jì)狀況的判斷，而條例的限制賠償規(guī)定所適用的對象是發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能存在巨大差異的國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療事故賠償案件?；趪H比較的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高這一事實(shí)認(rèn)定，顯然不能用來作為解決我國這樣一個不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國家的醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問題的依據(jù)。

5． 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于限制賠償規(guī)定的實(shí)際關(guān)系有關(guān)限制性規(guī)定存在的主要問題[59]

議論至此，有必要概觀一下上述四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定(第50條)的實(shí)際關(guān)系并對有關(guān)限制性規(guī)定作一簡短的評論。在此先確認(rèn)一點(diǎn)，四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性”似乎與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定沒有什么明顯的關(guān)系。

(1) 條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的規(guī)定。

如前所述，條例未將患者本人因醫(yī)療事故致殘喪失勞動能力而導(dǎo)致的收入損失和死亡而導(dǎo)致的收入損失作為賠償項(xiàng)目（即殘疾賠償金和死亡賠償金）加以列舉。由于條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的列舉是完全列舉，所以條例未列舉這兩個項(xiàng)目意味著條例否定二者是應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膿p失。

依筆者之見， 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行業(yè)的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條大概成了否定該項(xiàng)損失賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)。

將這兩項(xiàng)重要損失排除在賠償范圍之外，從我國民事賠償法的現(xiàn)狀來看，可謂條例對賠償范圍所作的重大限制。如前所述，民法通則第119條雖未列舉這兩項(xiàng)損失，但由于該條的列舉是不完全列舉，所以在特定案件的審理中如果確認(rèn)其存在，法院就可以通過對民法通則第119條的解釋將該其納入應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶畠?nèi)（當(dāng)然，在最高法院人身損害賠償解釋于2004年5月1日起實(shí)施后，法院可以直接適用該解釋中關(guān)于這兩項(xiàng)損害賠償?shù)囊?guī)定）。值得注意的是，在衛(wèi)生部考慮修改辦法之前，承認(rèn)這兩項(xiàng)賠償?shù)耐鈬暮团_灣的醫(yī)療侵權(quán)賠償制度的有關(guān)情況已為我國法學(xué)界所熟知，我國的國家賠償法也已明確作出了相關(guān)的規(guī)定。因此，衛(wèi)生部當(dāng)然應(yīng)當(dāng)知道這些情況。據(jù)此筆者推測，衛(wèi)生部在修改辦法起草條例時不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是，衛(wèi)生部匯報(bào)中沒有提及這個重要問題，答記者問對此也沒有直接發(fā)表任何意見)。

條例排除對這兩項(xiàng)損失的賠償是完全說不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍，就應(yīng)當(dāng)將殘疾患者因喪失勞動能力而導(dǎo)致的收入損失納入賠償范圍，更應(yīng)當(dāng)將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認(rèn)前者而否定后二者是根本不盡情理的。

(2) 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

① 關(guān)于誤工費(fèi)賠償數(shù)額的限制(患者有固定收入的，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)計(jì)算，自殘疾之月起最長賠償30年)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)和精神損害撫慰金數(shù)額的限制(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年)的規(guī)定，大概也與“醫(yī)療的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條考慮有關(guān)，也可能與“我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一考慮有關(guān)。另外，關(guān)于陪護(hù)費(fèi)、喪葬費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等項(xiàng)費(fèi)用的人數(shù)限制大概也是如此。“按照醫(yī)療事故發(fā)生地……計(jì)算”之類的規(guī)定， 顯然是考慮了不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同這一因素，與四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)似乎都沒有關(guān)系。

② 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定明顯違反了實(shí)際賠償原則。其中關(guān)于誤工費(fèi)數(shù)額的限制，根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異，因而不同的案件不同的被害人，誤工損失大小不一，可能存在巨大的差異這一事實(shí)。既然是要解決損失的賠償問題，那么誤工損失的賠償問題就只能由裁判機(jī)關(guān)根據(jù)損失的具體情況作出判斷，預(yù)先在立法上作出一刀切式的規(guī)定是完全不合理的，更不用說是低標(biāo)準(zhǔn)的限制。條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的基本特征是平均主義加低標(biāo)準(zhǔn)主義。人們難以感受到這里體現(xiàn)了充分救濟(jì)的民事賠償法的精神。關(guān)于精神損害撫慰金數(shù)額的限制性規(guī)定，筆者在此只想提一個問題，那就是衛(wèi)生部在起草該規(guī)定時到底有沒有認(rèn)真考慮過醫(yī)療侵權(quán)致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴(yán)重性。筆者從自己所了解的有關(guān)情況(包括筆者的醫(yī)療侵權(quán)案件)中深切感到，這種精神損害有時是非常深重的(尤其是在如下場合: 患者或患者的親屬滿懷著期待和信賴將自己或自己最親愛的人的健康或生命的命運(yùn)托付給了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，不是由于病入膏肓不可挽救，不是由于醫(yī)務(wù)人員單純技術(shù)上的差錯，而是由于醫(yī)務(wù)人員對患者診療的明顯的嚴(yán)重失職，甚至是放任不管見死不救，導(dǎo)致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治， 原本不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的嚴(yán)重殘疾發(fā)生了，原本可能得到或應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵炀鹊纳鼏适Я?。條例所規(guī)定的如此低標(biāo)準(zhǔn)的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?

（3）如前所述，答記者問認(rèn)為，條例是不可能違反民法通則的基本精神的；衛(wèi)生部匯報(bào)表示，條例根據(jù)民法通則的基本原則建立醫(yī)療事故賠償制度，筆者的疑問是，在答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)看來，民法通則的有關(guān)基本精神或基本原則到底是什么呢？條例對賠償所作的種種限制難道真的可以說是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎？

6． 為了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，在制定法上與其限制醫(yī)療事故賠償，還不如讓醫(yī)療事故的受害者同其他侵權(quán)的被害者一樣有權(quán)按照實(shí)際賠償原則獲得完全的賠償。實(shí)際賠償制度的適用對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所可能帶來的負(fù)面影響，不應(yīng)當(dāng)通過限制賠償，而應(yīng)當(dāng)通過其他的政策手段或制度來減輕或回避。

(1) 如前所述， 限制賠償不是條例的目的， 而是實(shí)現(xiàn)條例的宗旨即保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步的手段。對于這一宗旨本身， 即使是要求損害賠償?shù)尼t(yī)療事故的被害者大概也不會不贊成。問題不在于目的而在于手段. 我們應(yīng)當(dāng)關(guān)心這樣的問題: 為了實(shí)現(xiàn)這一目的， 從比較政策論的觀點(diǎn)看， 限制賠償這一現(xiàn)行條例采用的手段相對于其他手段是否具有優(yōu)越性，是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優(yōu)越的手段可以用來取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。

① 首先必須承認(rèn)， 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能存在兩種不同意義上的關(guān)系。其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況因醫(yī)療事故賠償金的支付而惡化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因此而下降。如果這種情況嚴(yán)重到一定的程度，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會受到不利的影響。其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任感和診療水平因醫(yī)療事故賠償而得到提高，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展因此而得到促進(jìn)。在考察醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的關(guān)系時，不應(yīng)當(dāng)像答記者問和條例起草者那樣，只見前者，無視后者。

② 減輕或回避醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能產(chǎn)生的不利影響的手段或方法可能有若干種，其中包括最近在我國醫(yī)療賠償議論中成為熱門話題的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度(主張限制賠償?shù)拇鹩浾邌栆卜浅ｊP(guān)注這一制度)。因此， 限制賠償只不過是手段之一， 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案， 政策制定者就應(yīng)當(dāng)利用效用成本分析， 對各種手段作出適當(dāng)?shù)脑u價， 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。

③ 比較而言， 限制賠償是得不償失的， 效用成本比是較差的(相對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))。第一，在效用方面， 限制賠償?shù)男в迷谀撤N意義上是比較差的。限制賠償?shù)奶攸c(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對超出限定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的損失不予賠償，對未超出限定范圍和限定標(biāo)準(zhǔn)的損失仍應(yīng)賠償。所以，限定賠償制度只能限制醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療事業(yè)可能發(fā)生的不利影響。與此不同，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在損失超出保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，就超出部分承擔(dān)賠償責(zé)任。所以， 在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下， 只要損失未超出保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無須賠償，醫(yī)療事業(yè)因此就不會受到因賠償而帶來的不利影響。當(dāng)然，事情總是存在兩個方面。由于限制賠償仍屬事后責(zé)任制，只要不發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在花錢賠償?shù)膯栴}。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)則屬于事先花錢(支付保險(xiǎn)費(fèi))回避或減少賠償風(fēng)險(xiǎn)的制度，保險(xiǎn)金的支付與是否真的發(fā)生醫(yī)療事故無關(guān)。支付保險(xiǎn)金必然加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，從這個意義上講，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也可能會給醫(yī)療事業(yè)帶來不利影響，尤其是在保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的情況下(這個問題在美國似乎比較嚴(yán)重)。不過筆者還是認(rèn)為，至少在我國的現(xiàn)階段，談?wù)撫t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的負(fù)面作用的問題沒有什么實(shí)際意義。因?yàn)槲覈罱排d起的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)， 至少在保險(xiǎn)費(fèi)率上還是相當(dāng)?shù)偷?當(dāng)然， 筆者不排除在對醫(yī)療事故賠償實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下，保險(xiǎn)費(fèi)率有可能上漲)[60]。第二，在成本方面， 限制賠償?shù)某杀撅@然是比較高的。其中最大的成本在于，它是以限制患者獲得完全賠償?shù)臋?quán)利為代價的。隨著個人化的人權(quán)觀念在我國社會的逐步確立，這個代價的性質(zhì)就會變得更加嚴(yán)重。與此不同，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻在客觀上有助于患者獲得應(yīng)當(dāng)獲得的賠償，有助于對患者權(quán)利的充分救濟(jì)(在未加入責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了損害額高于其償付能力的醫(yī)療事故的情況下，患者獲得賠償?shù)臋?quán)利將得不到完全的實(shí)現(xiàn))。

(2) 這里有兩個值得注意的情況。① 衛(wèi)生部匯報(bào)表明， 衛(wèi)生部在選擇限制賠償政策時， 與其在起草辦法時[61]不同，沒有將我國尚未健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度這一情況作為理由。據(jù)此筆者推測， 也許在衛(wèi)生部看來，　即使我國建立了比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都加入了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)， 只要我國的醫(yī)療事業(yè)仍然具有公共福利性的事業(yè)， 我國的經(jīng)濟(jì)水平還不夠高， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力仍然有限， 就仍然應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問雖然特別強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對于解決醫(yī)患之間在賠償問題上的矛盾，對于兼顧患者的權(quán)益和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所具有的重要意義， 但并未主張以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來取代現(xiàn)行的限制賠償制度。

在筆者看來， 衛(wèi)生部匯報(bào)之所以會無視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度所具有的雙重功能―既有助于患者權(quán)益的切實(shí)保障，又有助于減輕醫(yī)療事故賠償對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益和服務(wù)能力的影響， 沒有注意到這一制度所具有的替代（盡管未必是完全替代）限制賠償制度的重要價值; 答記者問之所以會在論述醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的意義時也沒有提到該制度所具有這種替代性， 這不僅與二者所強(qiáng)調(diào)的限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論有關(guān)， 而且可能與公共利益高于個人利益、為了公共利益可以并且應(yīng)當(dāng)犧牲個人利益的傳統(tǒng)觀念的影響有關(guān)。 (三) 對其他相關(guān)問題的評論

1． 關(guān)于對漫天要價和天價判決的憂慮

無論是答記者問還是衛(wèi)生部匯報(bào)， 對醫(yī)療事故被害人追求金錢賠償?shù)挠?似乎都很憂慮。她們似乎擔(dān)心， 如果不事先明確對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出明確的限制并明確排除民法通則的適用， 患者在醫(yī)療事故案件中就會設(shè)法盡量利用實(shí)際賠償原則漫天要價，在最高法院采用并用原則的辦法時代曾經(jīng)出現(xiàn)過的所謂天價判決就會重現(xiàn)。面對這種憂慮， 筆者的疑問是， 在衛(wèi)生部和最高法院看來， 我國醫(yī)療事故賠償?shù)乃疁?zhǔn)， 我國患者的生命健康利益的實(shí)際價值， 到底是合情合理的， 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價和天價判決， 難道真的已經(jīng)到了離譜的地步， 并有四處蔓延之勢， 以至于有必要在立法上對醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例這樣的限制， 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?

2． 關(guān)于國窮則人命賤的邏輯

關(guān)于我國老百姓的生命健康利益的損害賠償問題， 長期以來， 有一種相當(dāng)流行的觀點(diǎn)， 那就是國窮則人命賤。在這種觀點(diǎn)看來， 中國既然是個人口眾多的窮國， 既然與那些人口不多的富國存在著如此明顯的天壤之別， 那么， 對中國的老百姓而言， 他們可期待的生命健康利益的價值就應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于富國老百姓所能期待的價值。如果有人不顧“貧窮”這個國情， 想要提高自己個人的生命健康價值， 那就是想入非非的漫天要價， 就是無理要求， 或者就是想借醫(yī)療事故來敲竹杠發(fā)橫財(cái)。在筆者看來， 國窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無可奈何的命中注定， 但對于我國賠償政策的制定和我國老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機(jī)關(guān)和適用機(jī)關(guān)， 應(yīng)當(dāng)警惕和肅清這種觀點(diǎn)的影響， 應(yīng)當(dāng)從人權(quán)保障的觀點(diǎn)出發(fā)， 反省現(xiàn)行的賠償政策和裁判方針?biāo)嬖诘膯栴}， 探討新的比較好的解決賠償問題的方策。

3． 關(guān)于羊毛出在羊身上的比喻

在支持條例的限制賠償規(guī)定的議論中， 有個聽起來似乎非常通俗易懂實(shí)際上卻令人難以理解的說明， 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說， 醫(yī)療事故賠償實(shí)際上是羊毛出在羊身上， 最終還是要分?jǐn)偟剿谢颊呱砩希皇怯蓢页鲑Y賠償。因此，在審判實(shí)踐中應(yīng)適用條例所規(guī)定的較低賠償標(biāo)準(zhǔn)，是可以理解的[62]。筆者的疑問是， ① 按照羊毛論的邏輯， 既然醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)淖罱K拔毛者不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是廣大患者， 那么， 醫(yī)療侵權(quán)賠償制度在事實(shí)上豈不成了制裁廣大患者的制度， 成了對醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)沒有任何實(shí)質(zhì)性的民事制裁意義的制度? 如果事實(shí)確實(shí)如此， 那么取消而不是限制醫(yī)療侵權(quán)賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無辜的患者去當(dāng)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)的替罪羊， 為了某個特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法和產(chǎn)品責(zé)任法那樣的加重型或嚴(yán)格型的民事責(zé)任法， 由于會導(dǎo)致廣大消費(fèi)者被拔去更多的毛， 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實(shí)根據(jù)呢? 它能夠確切反映醫(yī)療損害賠償金負(fù)擔(dān)的實(shí)際狀況嗎? 它將醫(yī)療事故被害患者與廣大患者的利益關(guān)系視為對立的關(guān)系， 這在事實(shí)上難道能夠說得通嗎? 羊毛論應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療事故賠償政策的制定依據(jù)和醫(yī)療案件審理的法律適用選擇的依據(jù)嗎? ③ 醫(yī)療事故的被害患者會被羊毛論說服嗎? 她們難道會為了其他患者的就醫(yī)利益而作出自我犧牲， 心甘情愿地接受較低的賠償標(biāo)準(zhǔn)嗎? 廣大患者會為了自己的就醫(yī)利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會因此而放棄自己在遭遇醫(yī)療事故時請求完全賠償?shù)臋?quán)利嗎? 即便是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員， 她們會贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認(rèn)了羊毛論， 就等于承認(rèn)了自己千方百計(jì)向廣大患者轉(zhuǎn)嫁賠償負(fù)擔(dān)， 因此必將招來社會輿論的強(qiáng)烈譴責(zé)嗎?

4． 關(guān)于分配的公正論

答記者問所強(qiáng)調(diào)的雙贏論也好， 衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的兼顧論也好， 都表明以公正公平為醫(yī)療事故賠償政策的價值取向， 反對不顧其他有關(guān)方面的利益， 只考慮對被害人的權(quán)利救濟(jì)。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀點(diǎn)叫做“分配的公正”。在這種觀點(diǎn)看來，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)療資源這一具有公共性的社會財(cái)富(由國家、社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所投入或創(chuàng)造的，為不特定多數(shù)患者所共享的財(cái)富)的一部分分配給醫(yī)療侵權(quán)的特定被害人個人。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上就是在被害人個人和廣大患者之間分配醫(yī)療資源這一社會財(cái)富的標(biāo)準(zhǔn)。賠償范圍越寬，賠償標(biāo)準(zhǔn)越高，意味著流入被害人個人的口袋里的醫(yī)療資源就越多，為廣大患者所共享的醫(yī)療資源就越少。如果將民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則適用于醫(yī)療事故的賠償，那么就可能會導(dǎo)致醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀點(diǎn)出發(fā)調(diào)整醫(yī)療資源在被害個人和廣大患者之間的分配關(guān)系，使其比較公正。

筆者承認(rèn)， 醫(yī)療損害賠償制度的設(shè)計(jì)，如同其他任何涉及到(無論是直接和還是間接的)社會性財(cái)富的分配問題的法制度的設(shè)計(jì)一樣，應(yīng)當(dāng)考慮分配的公正。但是， 公正是一個相對性的觀念， 利害關(guān)系的各方可能各有自己的公正觀，并且可能互相對立，既定的對利害關(guān)系各方都是公正的客觀標(biāo)準(zhǔn)并不存在。有利害關(guān)系的任何一方(包括代表國家投資利益的官方)都不應(yīng)當(dāng)把自己認(rèn)為的公正說成是利害關(guān)系各方共有的公正。依筆者之見， 分配是否公正的問題， 與其說是實(shí)體問題還不如說是程序問題。法定的分配標(biāo)準(zhǔn)是否具有公正性， 只能以其是否是通過具有相當(dāng)代表性的、公開并且民主的協(xié)商、交涉、表決的方式作出的為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

第6篇

目次

三《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論―答記者問見解的問題性

(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)

(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性

(三) 對其他相關(guān)問題的評論

四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問題的代替方案

(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性

(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問題的代替方案

結(jié)論

三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論―答記者問見解的問題性[44]

如前所述,答記著問強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國家對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺?。那? 答記者問所說的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問題。

(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)

條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對賠償金額作出限制, 就是“為了推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會受到不利的影響[46]。由此可見, 答記者問所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個別利益。筆者在此將該政策簡稱為“公益限制賠償政策”。

根據(jù)答記者問的說明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場合表達(dá)過這樣的見解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見解[47]。

以下, 筆者對“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評論。

(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性

1． 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。

答記者問沒有說明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測[48],然后分別加以評論。

(1) 答記者問也許是想說: 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀因素的存在, 降低了過失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個事實(shí), ① 在醫(yī)療過程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身損害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時, 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>

筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性。現(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類極其繁多而且存在于醫(yī)療過程的各個階段各個環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施)，有的則可能幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)（比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射，常規(guī)檢驗(yàn)，醫(yī)療器械消毒，藥房配藥，病房發(fā)藥等）② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說不通的。眾所周知, 我國的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過錯責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過錯和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過錯無關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過錯在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過錯所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。

(2) 答記者問也許是想說, 如果事先不通過制定法(比如條例)對賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時就會縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒有說服力的。① 在對賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會從積極變?yōu)橄麡O, 對患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見, 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身損害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會因害怕出差錯•承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時代反而會降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。

2． 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒有說服力的。

答記者問沒有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒有)具體說明我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對這兩個問題的內(nèi)容作出以下的推測。

(1) 我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個方面。① 在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對醫(yī)藥品市場價格和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>

(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿•等價有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。

(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會使國家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。

筆者認(rèn)為, 上述見解（假定確實(shí)存在）, 根本不能說明條例限制賠償政策的合理性。

(1) 答記者問在論證限制賠償政策具有合理性時, 只提“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場化和商品化, 我國的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會保障這兩個有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說是實(shí)事求是的?！拔覈t(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定，本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。

① 眾所周知, 在條例起草和出臺之時, 更不用說在答記者問發(fā)表之時, 我國的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場化。第一, 從我國醫(yī)療行業(yè)的主體來看, 被官方文件定性為“非營利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說因其價格受到政府的控制, 所以對接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場分額均有明顯的增長趨勢; 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營也已經(jīng)成為常見的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價格上是放開的, 所以對接受其服務(wù)的患者而言, 沒有福利性 ( 除非將來有一天把這類醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對象。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價格來看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價格往往高于或明顯高于市場零售價(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購成本和管理成本的總和), 具有明顯的營利性(據(jù)說其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購的一定范圍的藥品的市場價格受到政府價格政策的控制(以政府定價或政府指導(dǎo)價的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價相符, 防止生產(chǎn)或銷售企業(yè)設(shè)定虛高價格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營成本和合理利潤的總和的價格即暴利價格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤[53]。因此這種政府控制價格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的計(jì)劃價格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說的那樣是低于市場價格的價格即所謂“低價”, 而是比較合理的市場價格。所以, 這種價格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價格, 雖然在一定程度上受到政府價格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對象外的五花八門的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級專家門診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是三級甲等醫(yī)院）中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場價格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒有福利性的甚至完全收益性或營利性的醫(yī)療服務(wù)。

② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?；颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國所建立的社會基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿我國總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個人繳費(fèi)•集體扶持•政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說這一制度才剛剛開始進(jìn)行個別的試點(diǎn)(更不用說在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開,它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對于我國的絕大多數(shù)居民來說, 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。

筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個方面的事實(shí), 并非為了批評現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個多樣性的存在。第一個多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無視這兩個方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒有充分的說服力。

(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。

① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。

② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價性”的觀點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話, 那么, 衛(wèi)生部在以我國醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時, 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個問題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯誤。說的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。

③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個因案而異•極具多樣化和個別化的事實(shí),因而只能在各個案件的處理或裁判時才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時能夠確定或預(yù)見的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時認(rèn)定或考慮的事實(shí)?；煜?是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來的法就不僅會因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話)應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。

(3) 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒有說服力的。

① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性，政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對人民的恩惠。財(cái)政對醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來, 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識, 自覺或不自覺地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對百姓患者實(shí)施的恩惠。

② 如果說社會福利在有些資本主義國家(比如美國)的一個時期內(nèi), 曾被僅僅視為國家對社會的弱勢群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話, 那么就應(yīng)當(dāng)說在社會主義國家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國家性質(zhì)的必然要求。我國只要還堅(jiān)持宣告自己是社會主義性質(zhì)的國家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會主義觀念, 自覺或不自覺地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛民利民政策。

③ 任何社會福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過錯而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來就程度很低•范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。

第7篇

三《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論?答記者問見解的問題性

(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)

(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性

(三) 對其他相關(guān)問題的評論

四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問題的代替方案

(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性

(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問題的代替方案

結(jié)論

三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論?答記者問見解的問題性[44]

如前所述,答記著問強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國家對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺?。那? 答記者問所說的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問題。

(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)

條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對賠償金額作出限制, 就是“為了推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會受到不利的影響[46]。由此可見, 答記者問所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個別利益。筆者在此將該政策簡稱為“公益限制賠償政策”。

根據(jù)答記者問的說明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場合表達(dá)過這樣的見解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見解[47]。

以下, 筆者對“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評論。

(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性

1． 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。

答記者問沒有說明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測[48],然后分別加以評論。

(1) 答記者問也許是想說: 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀因素的存在, 降低了過失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個事實(shí), ① 在醫(yī)療過程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身損害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時, 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>

筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性。現(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類極其繁多而且存在于醫(yī)療過程的各個階段各個環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施)，有的則可能幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)（比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射，常規(guī)檢驗(yàn)，醫(yī)療器械消毒，藥房配藥，病房發(fā)藥等）② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說不通的。眾所周知, 我國的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過錯責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過錯和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過錯無關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過錯在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過錯所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。

(2) 答記者問也許是想說, 如果事先不通過制定法(比如條例)對賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時就會縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒有說服力的。

① 在對賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會從積極變?yōu)橄麡O, 對患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見, 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身損害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會因害怕出差錯•承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時代反而會降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。

2． 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒有說服力的。

答記者問沒有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒有)具體說明我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對這兩個問題的內(nèi)容作出以下的推測。

(1) 我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個方面。① 在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對醫(yī)藥品市場價格和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>

(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿•等價有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。

(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會使國家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。

筆者認(rèn)為, 上述見解（假定確實(shí)存在）, 根本不能說明條例限制賠償政策的合理性。

(1) 答記者問在論證限制賠償政策具有合理性時, 只提“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場化和商品化, 我國的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會保障這兩個有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說是實(shí)事求是的。“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定，本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。

① 眾所周知, 在條例起草和出臺之時, 更不用說在答記者問發(fā)表之時, 我國的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場化。第一, 從我國醫(yī)療行業(yè)的主體來看, 被官方文件定性為“非營利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說因其價格受到政府的控制, 所以對接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場分額均有明顯的增長趨勢; 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營也已經(jīng)成為常見的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價格上是放開的, 所以對接受其服務(wù)的患者而言, 沒有福利性 ( 除非將來有一天把這類醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對象。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價格來看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價格往往高于或明顯高于市場零售價(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購成本和管理成本的總和), 具有明顯的營利性(據(jù)說其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購的一定范圍的藥品的市場價格受到政府價格政策的控制(以政府定價或政府指導(dǎo)價的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價相符, 防止生產(chǎn)或銷售企業(yè)設(shè)定虛高價格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營成本和合理利潤的總和的價格即暴利價格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤[53]。因此這種政府控制價格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的計(jì)劃價格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說的那樣是低于市場價格的價格即所謂“低價”, 而是比較合理的市場價格。所以, 這種價格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價格, 雖然在一定程度上受到政府價格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對象外的五花八門的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級專家門診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是三級甲等醫(yī)院）中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場價格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒有福利性的甚至完全收益性或營利性的醫(yī)療服務(wù)。

② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?；颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國所建立的社會基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿我國總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個人繳費(fèi)•集體扶持•政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說這一制度才剛剛開始進(jìn)行個別的試點(diǎn)(更不用說在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開,它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對于我國的絕大多數(shù)居民來說, 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。

筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個方面的事實(shí), 并非為了批評現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個多樣性的存在。第一個多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無視這兩個方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒有充分的說服力。

(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。

① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。

② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價性”的觀點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話, 那么, 衛(wèi)生部在以我國醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時, 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個問題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯誤。說的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。

③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個因案而異•極具多樣化和個別化的事實(shí),因而只能在各個案件的處理或裁判時才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時能夠確定或預(yù)見的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時認(rèn)定或考慮的事實(shí)?；煜?是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來的法就不僅會因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話)應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。 (3) 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒有說服力的。

① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性，政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對人民的恩惠。財(cái)政對醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來, 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識, 自覺或不自覺地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對百姓患者實(shí)施的恩惠。

② 如果說社會福利在有些資本主義國家(比如美國)的一個時期內(nèi), 曾被僅僅視為國家對社會的弱勢群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話, 那么就應(yīng)當(dāng)說在社會主義國家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國家性質(zhì)的必然要求。我國只要還堅(jiān)持宣告自己是社會主義性質(zhì)的國家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會主義觀念, 自覺或不自覺地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛民利民政策。

③ 任何社會福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過錯而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來就程度很低•范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。

④ 治病救人是醫(yī)療行業(yè)的根本宗旨, 嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范、盡職盡責(zé)為患者服務(wù)、關(guān)愛患者、 救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)和法定義務(wù)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第3條,第22條)。患者托付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的是他們作為人的最為寶貴的健康和生命的命運(yùn)。醫(yī)療事故恰恰是起因于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)失職, 恰恰是背離了患者的期待和信賴, 恰恰是危害了患者的健康或生命。對性質(zhì)在總體上如此嚴(yán)重的侵權(quán)損害, 如果認(rèn)為有必要設(shè)定賠償?shù)姆秶驑?biāo)準(zhǔn)的話, 毫無疑問, 至少不應(yīng)當(dāng)在范圍上小于、在標(biāo)準(zhǔn)上低于其它侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)。筆者百思不得其解的是, 醫(yī)療事故賠償限制論怎么會如此的“理性”, 理性到無視醫(yī)療事故侵權(quán)在總體上的嚴(yán)重性質(zhì), 理性到搬出諸如醫(yī)療的公共福利性、醫(yī)療服務(wù)的不等價性之類的似是而非的理論( 無論是土產(chǎn)的還是進(jìn)口的)。這些理論又怎么能夠證明限制醫(yī)療事故賠償?shù)暮侠硇曰蛘?dāng)性呢?