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【關(guān)鍵詞】腸套疊;燒傷;病例分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.099文章編號(hào):1006-1959(2010)-08-2078-02
小兒腸套疊和燒傷一直是兒科臨床醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)病例。腸套疊指一段腸管套入鄰近腸管,是嬰幼兒腸梗阻最常見(jiàn)的原因。本文首先針對(duì)腸套疊不同病例的治療情況,現(xiàn)對(duì)手法復(fù)位的方法、作用及注意事項(xiàng)加以探討;然后又以小兒燒傷的常見(jiàn)病例為例,進(jìn)行病例的分析和探討。
1.小兒腸套疊病例分析與探討
1.1臨床資料:本組收集了2001年5月至2006年4月兩院采用空氣灌腸手法輔助復(fù)位9例,男6例,女3例,年齡5個(gè)月～6.7歲。臨床表現(xiàn):起病急,均有陣發(fā)性哭鬧、腹痛、嘔吐。4例有血便,3例有低燒,2例有上呼吸道感染癥狀。發(fā)病4h～31h到放射科就診,手法輔助復(fù)位前均采用過(guò)單純空氣灌腸復(fù)位。套疊類型:回結(jié)型6例,回回型2例,回回結(jié)復(fù)套型1例。
1.2適應(yīng)證的選擇與治療方法:術(shù)前6542肌肉注射,5mg/次～10mg/次,及10%水合氯醛5ml直腸內(nèi)灌注。由插入Foley氏管,在透視下注氣,氣壓為10kPa～15kPa。當(dāng)空氣灌腸整復(fù)套頭受阻于回盲瓣區(qū)時(shí),在保持氣壓的情況下,實(shí)施手法輔助復(fù)位。首先用左手放于套頭上方腹壁輕柔地朝外下(逆時(shí)針?lè)较?按摩3min～5min,再以一手深壓套頭內(nèi)側(cè)固定套頭,另一支手沿套頭退縮方向緩緩的用力推動(dòng)。如不成功,且患兒一般情況良好,可用雙手十指分開(kāi)按壓全腹部,朝套頭退縮方向持續(xù)緩和用力,持續(xù)3min～5min。以上兩種方法可間隙使用,但要防止長(zhǎng)時(shí)間的整復(fù)損傷套頭及過(guò)量的放射損傷。
1.3結(jié)果:6例回結(jié)型及1例回回型腸套疊套入頭在退縮至回盲瓣區(qū)時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間停留,采用手法局部按摩推壓,4例在15min成功,1例效果欠佳改用全腹十指按壓2次后套入頭順利通過(guò)回盲瓣,成功復(fù)位。1例術(shù)后腸粘連復(fù)位成功3d后復(fù)發(fā)腸套疊,再次手法復(fù)位成功。1例回回結(jié)復(fù)套型經(jīng)過(guò)20min的努力,出現(xiàn)“回縮征”,改用手術(shù)治療,并證實(shí)術(shù)前診斷。對(duì)復(fù)位成功的病例留觀24h及隨訪,未見(jiàn)有不良反應(yīng)及并發(fā)癥。
2.小兒燒傷病例分析與探討
小兒燒傷是兒科臨床醫(yī)學(xué)常見(jiàn)病例之一,下面對(duì)其臨床治療作簡(jiǎn)單介紹。
2.1治療方法:
2.1.1干療組。本組病例多數(shù)創(chuàng)面選擇頭面部、頸部、軀體部、手足及會(huì)。患兒入院常規(guī)清洗創(chuàng)面,創(chuàng)面處理后應(yīng)用1%SDAG外涂,同時(shí)應(yīng)用紅外線烤燈治療。在滲出期創(chuàng)面不能及時(shí)干燥結(jié)痂,每天外涂1%SDAG數(shù)次,一般1d～3d創(chuàng)面全部干燥結(jié)痂,直至創(chuàng)面在痂下愈合,痂皮自然脫落。
2.1.2濕療組。本組病例多數(shù)選擇四肢、軀體部位創(chuàng)面?；純喝朐撼Ｒ?guī)清洗創(chuàng)面,創(chuàng)面處理后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏,每天創(chuàng)面涂藥4次～6次,等滲出期過(guò)后每天創(chuàng)面涂藥1次。直至創(chuàng)面愈合為止。
2.2典型病例:病例1:患兒A,女性,10個(gè)月,被開(kāi)水燙傷背部及雙下肢1h入院。入院時(shí)燒傷部位呈現(xiàn)大水泡型,總面積10%,均為淺Ⅱ度創(chuàng)面,體溫37℃,脈搏140次/min,血壓未測(cè)。入院常規(guī)清洗創(chuàng)面,去掉泡皮,創(chuàng)面處理后應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏揉于單層紗布上貼于創(chuàng)面,外層應(yīng)用數(shù)層紗布包扎。用時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,補(bǔ)液,補(bǔ)血漿。經(jīng)以上處理30min后患兒安靜下來(lái)。前3天每天換藥3次,后3天每天換藥1次,第7天創(chuàng)面全部愈合并出院。
2.3結(jié)果:本組26例患兒均全部治愈。應(yīng)用干燥療法治療小兒燒傷最早13d,而應(yīng)用濕潤(rùn)療法治療小兒燒傷最早7d。燒傷創(chuàng)面用藥是治療燒傷關(guān)鍵性措施之一。本組病例明顯看出應(yīng)用燒傷濕潤(rùn)膏對(duì)小兒燒傷治療療效最佳,在治療時(shí)間上明顯縮短,本組病例顯示,應(yīng)用濕潤(rùn)療法治療燒傷15d內(nèi)85%的患兒愈合,而應(yīng)用干燥療法15d內(nèi)只有30%的患兒愈合。
2.4討論:
2.4.1燒傷后早期成為全病程中突出的易感期。休克后暴發(fā)的敗血癥,在我國(guó)救治大面積燒傷的歷史中曾有深刻的記錄。對(duì)小兒來(lái)說(shuō)本組病例11%也是大面積燒傷,但由于處理好,治療方法適當(dāng),無(wú)一例感染敗血癥。
2.4.2疼痛明顯減輕。在應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏后患兒很快安靜下來(lái),說(shuō)明患兒疼痛減輕,在治療上及液體輸入得到了保證。而應(yīng)用干燥療法后患兒仍然哭鬧不安,只好用鎮(zhèn)靜藥來(lái)保持患兒安靜,然而鎮(zhèn)靜藥也不能長(zhǎng)期應(yīng)用,從而給治療上帶來(lái)一定困難。
2.4.3滲出明顯減少,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,為休克期治療提供了方便。休克期渡過(guò)平穩(wěn),患兒好管理,給創(chuàng)面愈合和創(chuàng)面不再加深打下良好基礎(chǔ),從而使患兒治療療程明顯縮短。本組病例顯示應(yīng)用濕潤(rùn)療法在3d內(nèi)滲出期明顯停止,而應(yīng)用干燥療法第6天仍有滲出,從而使干燥療法推遲了愈合時(shí)間。
2.4.4用藥方便,不受條件限制,患兒好管理,有一定的活動(dòng)度。本組病例顯示應(yīng)用濕潤(rùn)療法后,患兒不受限制,能臥床,能抱起,患兒身心愉快,而應(yīng)用干燥療法后患兒要受一定的限制,在管理上諸多不方便,故筆者認(rèn)為在廣大的農(nóng)村地區(qū)對(duì)小兒燒傷應(yīng)用濕潤(rùn)療法更為好一些。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 外耳道;異物;急診
外耳道異物是耳鼻喉科多發(fā)病、常見(jiàn)病，種類繁多，形態(tài)大小各異，有常診有急診，取除有難有易。筆者從業(yè)25年中遇到的3例典型病例與同道探討。
1 病例資料
病例1：患者，男，45歲，電焊工。在作業(yè)過(guò)程中突感右耳深部灼熱痛，伴耳聾耳鳴急診。耳科檢查：耳廓無(wú)畸形，耳道暢，近鼓膜處有米粒大小的黑褐色球狀物。耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜緊張部后下有一穿孔，其周邊紅腫，無(wú)出血，用棉簽擦拭異物為“小鐵珠”。診斷：外耳道金屬異物(電焊火花)。予以抗生素治療，外耳道勿進(jìn)水，保持干燥。1個(gè)月、6個(gè)月、1年后復(fù)診，鼓膜瘢痕愈合，電測(cè)聽(tīng)25db。
病例2：患者，男，30歲，右耳痛伴耳道出血急診。于10min前患者在室外席地而臥乘涼(夏天的傍晚)時(shí)，突然感到有蟲子進(jìn)入耳道，急忙挖耳打蟲，無(wú)濟(jì)于事，瞬間感到耳深部劇痛，速到我院。見(jiàn)患者驚恐痛苦面容，用手緊捂耳朵，手指間有鮮血流出，訴有蟲子進(jìn)耳，仍繼續(xù)往里鉆爬。檢查：外耳道血性分泌物，有一淺黃色昆蟲尾部在外，用耵聹鉤取出活的帶甲殼的蟲子(當(dāng)?shù)厝私小靶〗鹋！?。擦拭血性分泌物后見(jiàn)鼓膜前下邊緣穿孔，并有搏動(dòng)亮點(diǎn)實(shí)為鮮血涌出，隨后用干性消毒棉球蘸少許“氯霉素粉”放置外耳道，口服抗生素、止血?jiǎng)?周、1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)診，鼓膜有穿孔(干性)。
病例3：患者，男，18歲。誤將“502”膠水滴入右耳30min急診。于30min前患者右耳自感不適發(fā)癢，其母親將一支“502”膠水誤認(rèn)為是滴耳油在患者右耳道滴了數(shù)滴(因其母親患耳疾，當(dāng)?shù)赝玲t(yī)生配了一支滴耳液，自感有效果，藥瓶與502膠水相似，均為白色塑料小瓶)，即刻聽(tīng)力下降，耳痛，速來(lái)我院急診。耳科檢查：耳廓充血，牽拉疼痛加劇，外耳道口白色塑料樣“502”膠水凝固物填塞，不松動(dòng)，無(wú)縫隙，與外耳道皮膚粘附緊密，就像膠水滲透到皮膚里一樣，用水、酒精檫拭、浸泡無(wú)效果。查找有限的資料，“502”膠水無(wú)可使用溶劑，稍后用變壓器里的絕緣油浸泡，耳痛減輕。CT示：異物與鼓膜有間隙，與四周耳道壁緊密。隨后消炎、消腫、止痛治療。建議外耳道切開(kāi)取除“外耳道模型樣”的“502”膠水凝固物，患者及家屬暫不采納，后到上級(jí)醫(yī)院就診亦無(wú)好辦法取除，至今仍置留在外耳道。
2 討論[1，2]
外耳道異物即外耳道正常解剖組織結(jié)構(gòu)以外的物質(zhì)，分為動(dòng)物性如昆蟲、蠅蛆等;植物性如谷粒、豆類、小果核等;非生物性如石子、玻璃珠、鐵屑、頭發(fā)等，以及分泌物如腦脊液耳漏、膿性分泌物、血性分泌物、水等。臨床最常見(jiàn)兒童將豆類、麥粒、珠粒、火柴棒頭等各種小物體塞入外耳道[1]。成人則因彈片、泥土、木塊等，或昆蟲飛入、爬入，或治療時(shí)藥物、棉片、紗布等留置外耳道。
取除方法有：用耵聹鉤鉤取;用異物鉗、鑷子夾取;棉簽擦拭;吸引器吸取;雙面膠粘取;鹽水沖取;外耳道切開(kāi)手術(shù)等[2]。以簡(jiǎn)便易行，小心操作，因勢(shì)利導(dǎo)，減少二次損傷為目的。
曾取出不少昆蟲、飛蛾，例2為最重。取出很多金屬異物，但鐵水火花入耳凝成的小鐵珠罕見(jiàn)?！?02”膠水誤滴更為奇聞。神功牌“502”膠水是一種樹脂膠，具有固速快、強(qiáng)度高、無(wú)溶劑等特點(diǎn)，目前廣泛用于電子、機(jī)械、儀器、儀表、輕工藝等領(lǐng)域。滴涂白醋擦洗或在原處滴“502”膠水融化的辦法都不適用該例病人。
提示人們要加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)意識(shí)，改善工作環(huán)境，防范火花鐵水等入耳。正確處理昆蟲類異物，及時(shí)用油類、酒精等將其殺死，阻止繼續(xù)對(duì)外耳道進(jìn)行傷害。家庭中藥品藥劑要有標(biāo)識(shí)，不能誤用誤服，對(duì)人體造成損傷。當(dāng)?shù)厝窠】祼?ài)耳意識(shí)有待提高，有望新醫(yī)改能給當(dāng)?shù)匕傩諑?lái)更多實(shí)惠。
參考文獻(xiàn)
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1005-0019(2009)7-0100-02
臨床上常見(jiàn)心、腦血管疾病在一個(gè)患者身上同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生,形成心腦合并癥。合并癥的發(fā)病程度因人、因時(shí)而異,嚴(yán)重者可致心腦雙梗死。心、腦血管疾病先后發(fā)生的,既有心血管疾病誘發(fā)腦血管疾病,也有腦血管疾病繼發(fā)心血管疾病,在治療這種疾病時(shí),一定要注意防治那種疾病,不能顧此失彼?，F(xiàn)對(duì)我們?cè)谂R床實(shí)踐中碰到的5例不同類型心腦合并癥的典型病例進(jìn)行分析,從中可以看到一些值得汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
1臨床資料
例1女性,58歲。以勞累后心前區(qū)疼痛、心悸,胸悶大汗伴惡心、嘔吐3小時(shí)急診入院。平素有高血壓病史。查體:R18次/分,BP100/80mmHg,神差,精神極差,面色蒼白,抬入病房,查體合作,口唇蒼白,雙肺聽(tīng)診正常,HR56次/分,律齊,未聞及雜音,肝脾未觸及。四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理征未引出。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)緩,急性下壁心肌梗塞;急查心肌酶CK1345U/L;AST201U/L;LDH383U/L。診斷:急性下壁心肌梗死。入院第二天,突然失語(yǔ),口角歪斜,右上下肢肌力0級(jí),急行顱腦CT顯示:左側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右額多發(fā)性梗塞,診斷多發(fā)性腦梗塞,同時(shí)應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑、脫水劑等治療,后患者突然出現(xiàn)呼吸驟停,面部、口唇青紫,心音聽(tīng)不到,血壓測(cè)不到,心電監(jiān)護(hù)示HR50次/分,瞳孔放大,立即進(jìn)行搶救,給予氣管插管,人工呼吸,胸外心臟按壓,靜推呼吸興奮劑、腎上腺素、阿托品、利多卡因,并另建一路輸液道路,應(yīng)用多巴胺升壓,予電除顫4次,搶救無(wú)效,宣告死亡。死亡原因:急性心肌梗死,心源性休克,腦梗塞。
例2男,66歲?；顒?dòng)后胸悶氣喘3年余,加重半月。查體P68次/分,R20次/分,BP120/90mmHg,精神差,口唇輕度紫紺,雙肺底可聞及大量濕羅音,心前區(qū)無(wú)隆起,心界擴(kuò)大,HR77次/分,律絕對(duì)不齊,肝肋緣下6cm,壓痛,雙腎無(wú)叩擊痛,雙下肢指凹性水腫,生理反射存在,病理性反射未引出。心電圖:心房顫動(dòng);心肌呈缺血性改變。彩超示全心增大,主動(dòng)脈增寬,左室舒張及收縮功能減退;左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌溫性減低;B超示肝靜脈擴(kuò)張,膽囊增厚。入院診斷:冠心病、缺血性心肌病,心律失常、心房纖顫,左前分支傳導(dǎo)阻滯,心功能IV。給吸氧、擴(kuò)血管、強(qiáng)心利尿等藥物治療,精神好轉(zhuǎn),飲食睡眠可,下床活動(dòng)亦無(wú)明顯胸悶、氣喘,左肺底濕羅音減少,雙下肢水腫消失,病情好轉(zhuǎn)。入院15天,患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清,雙目向左側(cè)凝視,右側(cè)上下肢肌力I級(jí)。急查顱腦CT,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。發(fā)病6小時(shí)后頭顱CT示左側(cè)頂深部梗塞。給予擴(kuò)張腦血管、抗凝等藥物應(yīng)用,病情稍好轉(zhuǎn),右側(cè)上下肢肌力III級(jí)。于第四日凌晨突然血壓下降,全身皮膚濕冷,立即給予多巴胺應(yīng)用后,血壓漸升至110/60mmHg,體溫上升至38.6℃,呼吸血壓尚平穩(wěn),10時(shí)突然胸悶、氣促、呼吸急促,表淺,氧飽和度降至89%,皮膚濕冷,血壓測(cè)不到,立即行心電圖檢查示:心房纖顫,心肌梗死待排,心率145次/分,立即給予西地蘭0.25mg靜注,低分子右旋糖酐500ml加川芎嗪靜滴,多巴胺維持,患者意識(shí)模糊,嗜睡狀態(tài),心率波動(dòng)在126~148次/分之間,呼吸急促,表淺;1小時(shí)后,患者處于深昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大D≈2mm,對(duì)光反應(yīng)消失,生理反射消失,血壓降至70/40mmHg,心室率140次/分,急查心肌酶CTOT758U/L,LDH873U/L,CK247U/L,急性心肌梗死診斷成立,家屬放棄治療,病危出院,出院診斷:冠心病,缺血性心肌病,心律失常、心房纖顫,心功能IV級(jí),腦梗塞,急性心肌梗死,心源性休克。
例3男,73歲。因活動(dòng)性胸悶,氣喘伴咳嗽、咳痰10余天入院。10余天前,患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰,服止咳藥物后不見(jiàn)減輕,接連出現(xiàn)活動(dòng)性胸悶、氣喘癥狀,逐漸加重,夜間不能平臥休息,稍動(dòng)即喘。做心電圖示:(1)竇性心動(dòng)過(guò)速;(2)較頻發(fā)房性早博;(3)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。以“冠心病”收住入院。既往有胸腔積液病史10年,咳嗽、咯痰史10年余,冬春季加重。查體:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP160/90mmHg,眼瞼無(wú)水腫,鞏膜無(wú)黃染,口唇紫紺,頸無(wú)抵抗,頸靜脈怒張,桶狀胸,雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音及濕羅音,心界不大、心律不齊、有早博,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,腹軟、無(wú)壓痛,肝脾、肋緣下未觸及,肝頸靜脈回流癥陽(yáng)性,雙下肢輕度指凹性水腫。血常規(guī)示:WBC21.6×109/L。心臟彩超:左室舒張功能減退。初步診斷:(1)冠心病,心律失常,頻發(fā)房性早博,心功能IV級(jí);(2)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染;(3)高血壓I級(jí),高危。給吸氧,臥床休息,給予抗感染、擴(kuò)管、利尿、解疼、平喘等藥物治療。入院第四天,患者頭暈、惡心、嘔吐。查體:言語(yǔ)不利,右側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌略左偏。做頭顱CT檢查示:右側(cè)腦梗塞,給腦細(xì)胞保護(hù)劑、活血化瘀等藥物治療后,住院幾日,癥狀緩解,好轉(zhuǎn)出院。
例4男,77歲。勞累后胸悶氣短2個(gè)月。心電圖示心房纖顫,心室率40次/分,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。既往高血壓史10余年。R18次/分,神志清,時(shí)有煩燥,反應(yīng)遲鈍,記憶力定向力稍差,口唇輕度發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張,胸廓略呈桶狀,兩肺底有細(xì)濕性羅音,以左肺底為差。心界大,心率40次/分,律絕對(duì)不齊,心尖區(qū)可聞及收縮期3級(jí)吹風(fēng)樣雜音,腹軟,左上腹壓之不適,未捫及包塊。雙下肢無(wú)浮腫,血常規(guī)WBC12.0×109/L,心臟彩超示左右心室、左房增大,二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(中度)。診斷:(1)缺血性心肌病,心律失常,慢性心房纖顫,心功能三級(jí)。(2)高血壓病III級(jí)。鎮(zhèn)靜吸氧心電監(jiān)護(hù),擴(kuò)血管,利尿、減輕心臟前后負(fù)荷;增強(qiáng)心肌收縮力;糾正心律失常。入院第二天患者出現(xiàn)煩躁不安,說(shuō)胡話,行為異常。心率40次/分,查房認(rèn)為出現(xiàn)說(shuō)胡話、煩躁可能為心功能不全,心率慢,導(dǎo)致腦細(xì)胞灌注不足所致,遂停用擴(kuò)血管藥物,給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、654-2片及生脈等口服以提高心率、血壓,改善心功能,使患者心率維持在46~50次/分,煩躁減輕,反應(yīng)仍遲鈍,定向力尚可。治療數(shù)日后好轉(zhuǎn)出院。
例5男,68歲。以突發(fā)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力1天主訴入院,CT示,左側(cè)丘腦及雙側(cè)頂深部多發(fā)性梗塞,查體T36℃,R19次/分,P60次/分,BP160/90mmHg,神志清,精神差,言語(yǔ)不清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,光反射存在;右側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏左,右上下肢肌力I級(jí),右巴氏征陽(yáng)性,給吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療,癥狀有所緩解。住院第5天,患者排便時(shí)突然出現(xiàn)心慌、胸悶、呼吸急促、口唇紫紺,急做心電圖示急性前間壁心肌梗塞,頻發(fā)室性早博,急查心肌酶CK830U/L,LDH344U/L,CTOT80U/L,診斷:急性心急梗死,心律失常,室性早博。全力搶救,但無(wú)回天,終至死亡。
2討論
2.1發(fā)病機(jī)理
2.1.1心腦血管疾病同時(shí)發(fā)生:心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化,其病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)和中型肌彈力型動(dòng)脈(以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多)。動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)、條紋粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變3類變化。主動(dòng)脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低,影響全身血流的調(diào)節(jié),加重心臟負(fù)擔(dān)。內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞,使器管和組織的血液供應(yīng)發(fā)生障礙,產(chǎn)生缺血、纖維化或壞死,引起心血管疾病和腦血管疾病。[1]因此不能排除在相同的發(fā)病機(jī)理下心腦血管疾病同時(shí)發(fā)生的可能性。
2.1.2心血管疾病誘發(fā)腦血管疾病:例1～例4都屬此種情況。例1因?yàn)樽蠊跔顒?dòng)脈前降支閉塞,引起左心室下壁心肌梗塞,使心內(nèi)膜病變形成附壁血栓,在溶栓、抗凝治療中附著物脫落,隨血流進(jìn)入腦循環(huán),阻塞腦血管,形成腦梗塞。而雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及雙側(cè)錐動(dòng)脈粥樣硬化斑及血管內(nèi)膜變化,也是引起腦供血障礙,加重腦梗塞的重要原因[2]。例2有3年余冠心病、心衰病史,入院時(shí)心電圖顯示心肌呈缺血性改變,由于心肌的血供長(zhǎng)期不足,心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮,以致纖維組織增生,心臟逐漸擴(kuò)大,發(fā)生心律失常和心力衰竭,致使血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心排血量、血壓及血流速度明顯降低,血液凝固性增加,導(dǎo)致腦血管低灌注,誘發(fā)腦梗死[3]。例3因左室舒張功能減退,導(dǎo)致血流量減低,AMI中,心力衰竭病史在單因素分析中統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性,超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室功能受損是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。例4由于心血管疾病引起的心功能不全,心率慢,表明心臟收縮和舒張功能已不正常,致使腦部血液供給不足,導(dǎo)致腦細(xì)胞低灌注,這可以認(rèn)為是心血管病誘發(fā)腦血管病的早期階段,再往下發(fā)展,形成腦梗塞無(wú)疑。
2.1.3腦血管病繼發(fā)心血管疾病,例5屬于這種情況。文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中常引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常,包括心電圖復(fù)極改變、心律失常、心肌結(jié)構(gòu)損害等[5]。腦卒中后最常見(jiàn)的死亡原因之一來(lái)自于心臟事件,包括心律失?；蛐氖覐?fù)極改變,使易損期增加,而在易損期出現(xiàn)的早博更可能導(dǎo)致室性快速心律失?；蚴翌?這可能是卒中患者發(fā)病后最初1個(gè)月內(nèi)易發(fā)生猝死的主要原因[6]。腦卒中時(shí)顱內(nèi)壓的增高、壓迫使交感神經(jīng)興奮,引起心率加快,增加心肌耗氧量,加重心肌缺血、缺氧,誘發(fā)心肌梗死;腦卒中發(fā)作使腦灌注壓降低,腦血流減慢,血液粘滯度增高,從而使冠狀動(dòng)脈循環(huán)惡化,導(dǎo)致心肌梗死;腦卒中后甘露醇、呋塞米等脫水利尿劑的應(yīng)用導(dǎo)致血容量不足,血粘滯度增高,并發(fā)癥多,總之,多種因素促進(jìn)了AMI的發(fā)生[7]。病理研究顯示,在心臟性猝死患者冠脈中急性血栓形成的發(fā)生率為15%-64%,但有急性心肌梗死表現(xiàn)者僅為20%左右[8]。
2.2治療及體會(huì)
2.2.1心血管病與腦血管病有類似的病理基礎(chǔ)和病理生理變化,象AMI和ACI,都是急性缺血性疾病,故治療上也有類似之處。開(kāi)通梗死的相關(guān)血管對(duì)臨床預(yù)后有重要影響,因此,溶栓治療是二者的首要選擇。不過(guò)對(duì)AMI和ACI來(lái)說(shuō),同用溶栓治療方法卻有諸多不同。腦組織對(duì)缺血缺氧損傷的敏感性大于心肌,故ACI治療時(shí)間窗較AMI窄,2004年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的聲明中,特別推薦3小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)rt-RA溶栓治療,而AMI的時(shí)間窗為12小時(shí)[9]。本文中的例3在ACI治療上就是抓住了有利時(shí)機(jī)(2小時(shí)內(nèi)),因而效果頗佳。近年來(lái),隨著冠心病各種診斷技術(shù)的不斷改進(jìn),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)(PCI)、血脂干預(yù),以及外科治療,逐步進(jìn)入臨床實(shí)踐[10]。對(duì)于ACI,除溶栓治療外,抗血小板劑治療、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療,以及亞低溫治療、基因治療[11]等,都在臨床上取得進(jìn)展和突破。
資料與方法
本組患者22例，男13例，女9例，年齡65～89歲，平均74.7歲。臨床表現(xiàn)：煩躁不安7例，夜間咳嗽6例，腹脹、拒食、惡心5例，黃疸1例，腹瀉1例，頭暈2例，嗜睡2例，昏迷1例，全身抖動(dòng)1例。伴隨疾病：冠心病17例，腦梗死15例，高血壓病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，糖尿病3例。查體：浮腫9例，重度浮腫2例，肺部濕音14例，頸靜脈充盈2例，肝腫大5例，胸水1例，腹水1例。左心衰竭12例，右心衰竭7，全心衰竭3例，以上病例均予心電圖、心臟彩超、胸片檢查及化驗(yàn)肝功能腎功能生化心肌酶譜。
結(jié)果
本組患者19例住院治療，3例拒絕住院在門診用藥治療，經(jīng)予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、保護(hù)胃黏膜、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療，21例好轉(zhuǎn)，1例死亡。
討論
慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50～59歲心衰的患病率為1%，≥80歲以上者高達(dá)10%，50～89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍，因而心衰主要見(jiàn)于老年人，老年人心衰占心衰總數(shù)的75%［2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人全身各臟器功能逐漸減退，即生理性老化。在心肌老化時(shí)，有研究報(bào)道，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)心肌老化進(jìn)展加快，老化過(guò)程中心肌的兩個(gè)重要改變直接影響了心肌功能：首先心肌變硬，順應(yīng)性下降，舒張期壓力增高，后負(fù)荷增大；其次心肌細(xì)胞凋亡引發(fā)的廣泛心肌重塑［3］。當(dāng)心衰發(fā)生時(shí)，無(wú)論臟器瘀血或是缺血，均可影響臟器細(xì)胞的正常生理功能。
腦灌注不足可表現(xiàn)為頭暈、反應(yīng)遲鈍、不自主抖動(dòng)、煩躁或嗜睡，甚至昏迷等神經(jīng)精神異常。既往有高血壓病的患者，如果血壓無(wú)明顯升高或降低，其反復(fù)頭暈甚至意識(shí)障礙，排除頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重貧血、高凝狀態(tài)等原因，應(yīng)高度懷疑心力衰竭可能，以免被誤診為腦血管病或老年性精神病。
消化道瘀血致胃腸功能異常表現(xiàn)為腹脹、納差、惡心，甚至嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡進(jìn)一步加重病情，對(duì)消化道功能異常的老年患者，應(yīng)了解其心功能情況。
慢性肺疾病患者肺通氣換氣功能障礙，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣急、甚至呼吸困難，合并心力衰竭時(shí)肺瘀血水腫，平臥時(shí)回心血量增多，肺瘀血加重，故平臥時(shí)咳嗽、呼吸困難等癥狀加重。對(duì)慢性肺疾病患者，在應(yīng)用抗感染、解痙平喘藥物同時(shí)要明確心功能情況以免漏診。
腎血管灌注不足患者，當(dāng)臥位腎血流增多時(shí)尿量增多，故常表現(xiàn)為晝尿減少夜尿增多，易被誤診為慢性腎功能不全。誤診應(yīng)對(duì)措施：①對(duì)每一位老年患者均應(yīng)耐心詢問(wèn)病史，腦血管后遺癥患者言語(yǔ)不清或不能言語(yǔ)，甚至意識(shí)不清時(shí)，耐心詢問(wèn)其家人或護(hù)理人員，是否有異常的癥狀或習(xí)慣改變。②進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，不放過(guò)任何陽(yáng)性體征。③進(jìn)行必要的輔助檢查，目前B型腦鈉肽(BNP)測(cè)定對(duì)心力衰竭的診斷治療評(píng)估及預(yù)后判斷有重要意義，尤其是在心源性和非心源性呼吸困難的鑒別上，有重要價(jià)值［4］。并檢查心電圖是否存在心律失常、心臟彩超明確各房室腔大小及心臟收縮及舒張功能，明確血常規(guī)、肝腎功能、血生化等以綜合判斷。老年人由于臟器老化功能減退，常常多種疾病并存，且相互影響，使得老年患者心衰癥狀多不典型，很容易被誤診而延誤治療。對(duì)老年患者，尤其老老年患者，綜合分析病情、盡早明確診斷，盡快改善心功能，以免病情惡化，危及生命。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】胎盤早剝;臨床表現(xiàn);早期診斷;妊娠結(jié)局
【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 資料和方法
1.1 一般資料:對(duì)我院2009年1月至2010年12月收治胎盤早剝患者68例，年齡22-42歲，平均年齡30.1±2.8歲，孕周25周-40+6周，孕周
1.2 臨床表現(xiàn):胎盤早剝臨床表現(xiàn)有腹痛、陰道出血、血性羊水胎心監(jiān)護(hù)等，具備以上3種或3種以上稱為典型臨床表現(xiàn)，我院病歷資料中典型臨床表現(xiàn)10例，非典型臨床表現(xiàn)58例,見(jiàn)表1。
表1 68例胎盤早剝臨床表現(xiàn)
（同一病人可有上訴多種臨床表現(xiàn)）
1.3 處理方法：其中重度胎盤早剝6例，輕中度胎盤早剝62例，分娩方式：57例以剖宮產(chǎn)終止妊娠：（4例入院時(shí)診斷先兆早產(chǎn)予保胎促胎肺成熟治療，在治療過(guò)程中因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫剖宮產(chǎn)終止妊娠；1例入院時(shí)診斷胎盤早剝因病情平穩(wěn)，孕周小，予促胎肺成熟后終止妊娠；7例因產(chǎn)兆入院，產(chǎn)程中因胎心監(jiān)護(hù)異?？梢商ケP早剝行剖宮產(chǎn)，術(shù)中檢查胎盤明確診斷胎盤早剝，4例因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒窘迫收入院，急診手術(shù)，術(shù)中診斷胎盤早剝。）11例在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。子宮卒中7例，彌漫性血管內(nèi)凝血4例、失血性休克2例，經(jīng)子宮按摩、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及宮腔填紗等處理后子宮收縮均保留子宮。
2 討論
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。它是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于其起病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率0.46%-2.1%，圍產(chǎn)兒死亡率200‰-350‰，是無(wú)胎盤早剝的15倍，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約1%，圍產(chǎn)兒死亡率約150‰［1］。
（2）胎盤早剝的臨床特征差異很大，主要依據(jù)胎盤附著部位，剝離的程度及部位。典型的胎盤早剝?cè)\斷并不困難，但臨床漏診者者多為不典型病例，妨礙其早期診斷。10年間發(fā)生胎盤早剝382例，其中產(chǎn)前未能診斷而于產(chǎn)后檢查胎盤證實(shí)為早剝的213例，漏診率55.76%?！?〗。胎盤早剝的典型癥狀為持續(xù)腹痛及陰道出血，但部分非典型病例僅表現(xiàn)有腹痛而無(wú)出血或僅有出血而無(wú)明顯腹痛，主要表現(xiàn)為陰道流血和血性羊水，少數(shù)病例無(wú)癥狀。例如外出血可以量較多，然而胎盤剝脫可能沒(méi)有如此之大，因而不至于直接危及胎兒，極少數(shù)情況下，可出現(xiàn)未發(fā)生外出血，而胎盤已完全剝脫，直接導(dǎo)致胎兒死亡〖3〗。重型患者出現(xiàn)典型臨床癥狀診斷較容易，非典型胎盤早剝?cè)\斷較困難，臨床上易誤診為先兆早產(chǎn)、足月臨產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤等，有些在產(chǎn)后檢查胎盤后方作出診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)有22%的胎盤早剝病例被診斷為特發(fā)性早產(chǎn)，直到發(fā)生胎死宮內(nèi)或胎兒窘迫。其他的發(fā)現(xiàn)包括嚴(yán)重的出血、背痛、子宮壓痛、子宮收縮過(guò)頻或持續(xù)的子宮張力過(guò)高〖3〗。對(duì)于無(wú)原因的早產(chǎn),當(dāng)抑制宮縮無(wú)效時(shí)或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監(jiān)護(hù)改變,特別是基線變異差時(shí),應(yīng)考慮到胎盤早剝的可能。異常腹痛及陰道流血，不明原因胎心率變化伴臨產(chǎn)先兆，或血性羊水均應(yīng)考慮胎盤早剝可能。產(chǎn)程中宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻而出現(xiàn)胎兒及窘迫，均應(yīng)警惕胎盤早剝的發(fā)生。超聲是診斷胎盤早剝的重要輔助檢查手段，但臨床上早期隱性剝離和重度顯性剝離超聲能診斷，超聲檢查陰性不能除外胎盤早剝。因此臨床表現(xiàn)不典型者,若超聲發(fā)現(xiàn)早剝或不能肯定時(shí),不可盲目除外胎盤早剝的可能性,應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)及體征考慮,進(jìn)行綜合分析,及早診斷作出相應(yīng)處理，避免誤診。
（3）處理:一旦診斷,盡快終止妊娠,輕型患者，全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多，宮口已大，估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)分娩者，可經(jīng)陰道分娩,,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)適用于重型胎盤早剝，估計(jì)不能在短時(shí)期內(nèi)分娩者；輕型患者出現(xiàn)胎兒窘迫者；病情加重，危及孕婦生命時(shí)，無(wú)論胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。術(shù)前檢查凝血功能，備足新鮮血、血漿、血小板等。術(shù)中取出胎兒與胎盤后,立即雙手按壓子宮前后壁，縮宮素20u靜脈推注，再以20u宮體注射，同時(shí)可直腸或舌下應(yīng)用米索前列醇各200μg。子宮卒中發(fā)生率與早剝發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短不成正比,但與病情輕重有關(guān),早剝面積越大,越近中央,宮腔積血越多,子宮卒中發(fā)生率越高。對(duì)后壁胎盤,因早剝確診時(shí)間長(zhǎng),故卒中機(jī)會(huì)高于前壁。卒中面積越大,子宮收縮越差,出血量越多。但子宮卒中并不是子宮切除的指征,當(dāng)發(fā)生子宮卒中時(shí),立即用熱鹽水紗墊溫?zé)岱笞訉m,同時(shí)應(yīng)用宮縮劑〖5〗。止血的同時(shí)并給予輸新鮮血、凍干血漿等處理,若子宮由暗紫逐漸變淡、變淺,子宮出現(xiàn)皺褶,則是子宮收縮、卒中好轉(zhuǎn)的表現(xiàn),可保留子宮。特別是對(duì)于初產(chǎn)婦,年輕未生育者,切除子宮將會(huì)對(duì)其生理、心理造成巨大創(chuàng)傷,應(yīng)盡量給予保留。只有經(jīng)各種保守治療無(wú)效,子宮不收縮,軟癱呈袋狀,表面無(wú)皺褶、大出血危及患者生命時(shí)才行子宮切除術(shù)。因此,對(duì)于胎盤早剝患者應(yīng)盡早做出診斷,果斷處理,盡量減少子宮卒中的發(fā)生。母兒預(yù)后及預(yù)防胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大,剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧,新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高,圍產(chǎn)兒死亡率約為25%,15倍于無(wú)胎盤早剝者〖4〗。期待治療通常適用于孕37周以前的輕度胎盤早剝。陰道出血少，腹痛輕且局限，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。選擇保守治療，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒情況。如再度出血，胎兒健康參數(shù)滿意，可在孕37-38周引產(chǎn)，如陰道出血量少，且自行停止，沒(méi)有急性或慢性胎兒并發(fā)癥，則沒(méi)有必要引產(chǎn)。但考慮一些潛在的危險(xiǎn)可能影響胎盤的完整性和胎盤功能或分娩可能更有利時(shí)，提倡引產(chǎn)終止妊娠〖4〗。
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武漢體育學(xué)院 湖北省武漢市 430070
【摘 要】目的：隨著人們的生活節(jié)奏越來(lái)越快，競(jìng)爭(zhēng)的壓力也越來(lái)越大，亞健康已成為社會(huì)的普遍狀態(tài)。這種亞健康狀態(tài)如果沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，很容易容易引起身體各大系統(tǒng)疾病。方法：文獻(xiàn)研究法和具體病例分析法。結(jié)果：艾灸對(duì)諸多“亞健康”癥狀如失眠、腎虛腰痛、及疲勞乏力體力下降等均有良好的調(diào)整作用，可謂是治療“亞健康”的良好方法之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。結(jié)論：艾灸的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
關(guān)鍵詞 亞健康；艾灸；中醫(yī)
從艾的藥物作用說(shuō)，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定揮發(fā)性，燃燒時(shí)可釋放大量熱量。新鮮艾葉內(nèi)含揮發(fā)性油質(zhì)較多，灸時(shí)火力過(guò)強(qiáng)，“易傷人肌脈”，歷來(lái)以收藏3 年以上者為上品。故有“七年之病，求三年之艾”之說(shuō)
1 臨床中艾灸對(duì)于亞健康的適應(yīng)癥及具體病例分析
筆者在湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)科門診實(shí)習(xí)時(shí)，曾輪轉(zhuǎn)到艾灸室，現(xiàn)將典型病例治療方法及效果陳述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是臨床上常見(jiàn)亞健康癥狀之一，隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，常常給患者身心、精神狀態(tài)帶來(lái)不好影響，注意力不集中，精神匱乏，工作學(xué)習(xí)提不上精神。服用安眠藥雖然可以改善失眠情況，但是長(zhǎng)期服用，產(chǎn)生耐藥性，成癮性。而且，安眠藥的不良反應(yīng)，對(duì)身體其他系統(tǒng)的影響，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠藥不適合長(zhǎng)期服用應(yīng)用于失眠。艾灸治療失眠有其獨(dú)到之處，治療失眠效果良好，且沒(méi)有成癮性等不良反應(yīng)，我科采用艾灸治療失眠癥狀效果較為滿意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 歲，公務(wù)員。于2013 年7 月來(lái)院就醫(yī)，主訴因工作壓力過(guò)大，經(jīng)常性失眠已12 個(gè)月，近1 個(gè)月加重明顯，無(wú)法工作，遂來(lái)就診。其表現(xiàn)為頭暈、倦怠、腰膝酸軟、口干不欲飲、心悸健忘。長(zhǎng)期服用安定片夜間可休息3-4 小時(shí)，經(jīng)多方治療，療效不佳。診斷為失眠癥（陰虛火旺型）。以艾條溫和灸風(fēng)池、安眠、四神聰每日1 次。10 次為一療程。另外，解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動(dòng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合心理療法，應(yīng)逐漸減免一些鎮(zhèn)靜安神藥。經(jīng)治療三個(gè)療程之后，自覺(jué)癥狀完全消失痊愈。
患者李某，男，61 歲，退休干部。于2013 年7 月15 日初診，失眠半年余，經(jīng)中西藥治療效果不顯，常徹夜不寐或僅能入睡3-4 小時(shí)，伴頭暈心悸、神疲乏力，健忘多夢(mèng)，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)。診斷為失眠癥，證屬心腎不交，陰虛火旺，元神失調(diào)。以艾條溫和灸雙側(cè)風(fēng)池、涌泉穴，使局部灼熱潮紅，有向里傳熱感，每次30分鐘，每日一次。囑其睡前不吸煙，不喝酒和濃茶等。每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。用此艾灸按上法治療2 次后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持治療10 次即一療程后痊愈。隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
1.2 腎虛腰痛及典型病例
腰痛是亞健康的常見(jiàn)癥狀，其病位在腰脊．病臟屬腎。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之城?！端貑?wèn)? 脈要精微論篇》日：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)播不能，腎將憊矣”。說(shuō)明了腎虛腰痛的特點(diǎn)。腎虛是腰痛的發(fā)病關(guān)鍵，風(fēng)寒濕熱痹阻不行．常因腎虛而客，正如《證治準(zhǔn)繩》日：腰痛“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也”。腎為先天之本，脾為后天之本，二臟相濟(jì)，溫運(yùn)周身。若腎虛日久，不能溫煦脾士，常致脾氣虧虛。取穴懸樞、命門為督脈的穴位，均有主治腰脊強(qiáng)痛的功效。腰腿疼屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇．多因久坐、受寒、勞損退變等原因引起，初期以酸脹不適為主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治療。局部肌肉會(huì)在緊張痙攣的過(guò)程中發(fā)生粘連變性．再因外感風(fēng)寒濕邪或跌仆挫傷或勞累等原因誘發(fā)。
患者羅某， 男性，47 歲， 公務(wù)員。2013 年7 月5 日初診。因常年伏案工作，容易疲倦，體力不濟(jì)，缺乏鍛煉，且生活不規(guī)律，經(jīng)常腰背酸痛，為典型的亞健康癥狀，且之前未采取任何方法進(jìn)行治療。醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了為期兩個(gè)療程的艾灸治療。治療時(shí)間為每天1 次，每次30 分鐘，連續(xù)溫灸10 天為一個(gè)療程。治療采用我科自制艾灸盒，長(zhǎng)20 厘米，寬15 厘米，高10 厘米，中間用鐵絲網(wǎng)分隔成上下兩層，將艾絨平鋪放入艾灸盒上層，點(diǎn)燃放置患者患處進(jìn)行溫灸，本例中對(duì)腎俞穴、腰陽(yáng)關(guān)處進(jìn)行溫和灸，其中腎俞穴是腎的背俞穴，腰陽(yáng)關(guān)則為元陰元陽(yáng)的交會(huì)穴，溫灸兩穴能夠益氣扶正，利于陽(yáng)氣通條，促進(jìn)氣血通行，達(dá)到補(bǔ)氣以利血行的效果。以溫?zé)?、舒適、耐受及皮膚局部潮紅為度，囑其雙手自然放于身體兩側(cè)或頭部?jī)蓚?cè)．避免擺動(dòng)，以防艾灸箱跌落燙傷患者皮膚或燒毀床單及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治療5 次后，自覺(jué)癥狀部分消失，患者疼痛開(kāi)始減輕。又連續(xù)治療一個(gè)療程后，患者主訴癥狀已基本消失，精神狀態(tài)保持良好。
1.3 疲勞、乏力、體力下降及典型病例
根據(jù)“亞健康”的諸多癥狀分析，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性疾病、免疫功能紊亂或低下等范疇；相當(dāng)一部分亞健康人群因煩勞過(guò)度，或飲食損傷脾胃，或久病失去調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致精氣不足，臟腑氣血陰陽(yáng)失去平衡，可歸到慢性疲勞綜合征的治療范疇。而屬于中醫(yī)的虛證( 以脾腎陽(yáng)虛、氣血不足及陰陽(yáng)失調(diào)) 為主，或虛實(shí)夾雜( 兼肝郁)的范疇，治療原則應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)補(bǔ)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)為主，兼以疏肝理氣。
患者吳某，女，42 歲，2012 年11 月24 日初診。主訴：全身乏力，體力不濟(jì)，疲勞乏力，時(shí)間為2 年。病因：患者離異后，獨(dú)自撫養(yǎng)孩子，同時(shí)工作，壓力大，操勞過(guò)度，而且情緒時(shí)常郁悶。2010 年，患者出現(xiàn)全身乏力，即使休息也提不起精神，頭暈失眠，健忘注意力不集中等癥狀，且身體免疫力下降，時(shí)常感冒，煩躁，容易情緒失控。半年來(lái)，癥狀未緩解，持續(xù)加重，曾經(jīng)中西醫(yī)多方治療無(wú)效。診斷：亞健康引起的虛證。采用艾灸神闕治療，選用清艾條在神闕穴距皮膚3cm 處來(lái)回施灸10 分鐘。以上治療每日1 次，10 日為一療程，治療期間囑患者注意飲食起居，心情調(diào)適，適度鍛煉。半月后，患者睡眠改善，納食增加．面色紅潤(rùn)，又治療半月痊愈。
1.4 苦悶、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 歲，2013 年7 月12 日初診。以反復(fù)情緒低落6 年為主訴，患者反復(fù)自覺(jué)情緒低落，悶悶不樂(lè)，多發(fā)于夏季。近一月來(lái)，患者再次自覺(jué)情緒不穩(wěn)定，恐懼害怕，胸部悶塞，時(shí)伴頭暈頭痛，口干口苦，難以入眠，夢(mèng)多，大便4-5 日一行。痛經(jīng)，時(shí)有血塊，經(jīng)量少，遂來(lái)就診。色暗，舌暗，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷，郁證。證屬肝郁血瘀，心神失養(yǎng)。選取百會(huì)，印堂，雙側(cè)豐隆，點(diǎn)燃艾條，距穴位2-3cm熏灸，使局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為準(zhǔn)，每次約30min 至皮膚略顯紅暈為止。艾灸每日治療1 次，治療10 天為一療程，一療程后患者來(lái)診，自覺(jué)睡眠困難好轉(zhuǎn)，情緒較治療前穩(wěn)定，余證皆改善，以此法鞏固病情一療程后痊愈。
抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，病機(jī)是“氣機(jī)失調(diào)，腦神失控”。所以治療時(shí)應(yīng)調(diào)氣安神，氣機(jī)升降出入有常，則五臟六腑、上下內(nèi)外才能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，神志安定，疾病就會(huì)痊愈。
2 小結(jié)
綜上所述，亞健康狀態(tài)是位于健康與疾病之間的狀態(tài)，確當(dāng)預(yù)防或治療可恢復(fù)健康而避免疾病的發(fā)生，若不及時(shí)防治，就會(huì)發(fā)生疾病，后果難料。艾灸溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散寒邪，調(diào)和陰陽(yáng)、理氣和血，溫陽(yáng)補(bǔ)虛、扶正祛邪的作用肯定，療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
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【關(guān)鍵詞】 病例分析；骨質(zhì)疏松；藥物治療；實(shí)踐能力
開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，杭州市濱江醫(yī)院委派作者參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)，參與到臨床查房和會(huì)診實(shí)踐中。通過(guò)和醫(yī)生探討、查閱書本和文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)生診治疾病提供了許多建議?，F(xiàn)將參與的l例骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療的情況，引用文獻(xiàn)，以病例分析的形式討論，建議醫(yī)生合理選藥。提示藥師可以協(xié)助醫(yī)生，使用藥更合理有效。
1 病例分析
11 臨床資料 患者，女，80歲，患者于20余年前無(wú)誘因逐漸出現(xiàn)腰部、雙膝關(guān)節(jié)及雙手、雙足疼痛，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)與天氣變化有關(guān)，偶伴晨僵，休息后可緩解，不影響活動(dòng)，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查風(fēng)濕及類風(fēng)濕陰性，X線檢查提示骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松，曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現(xiàn)骨折，長(zhǎng)期口服鈣爾奇D片1片/d，并堅(jiān)持每日喝牛奶300 ml左右，仍間斷發(fā)作，以左手及右膝關(guān)節(jié)較明顯，曾間斷應(yīng)用降鈣素及服用止痛藥物治療（具體不詳）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行內(nèi)固定術(shù)，住院期間查骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，術(shù)后臥床休息，開(kāi)始服用骨化三醇1片/d；2月前開(kāi)始拄拐下地活動(dòng)，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有所受限，活動(dòng)時(shí)骨折處疼痛，并仍間斷出現(xiàn)腰部、雙髖及膝關(guān)節(jié)、手足疼痛，入院診斷：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；右股骨粗隆骨折術(shù)后；骨關(guān)節(jié)炎。
12 藥療過(guò)程 患者入院后給予唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）5 mg 靜滴 1次/年。靜滴后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高387℃，伴頭痛、全身關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后輕度心悸不適。針對(duì)唑來(lái)膦酸帶來(lái)的發(fā)熱癥狀，用對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）650 mg bid，當(dāng)天晚上體溫降至正常，且近兩日未再發(fā)熱，繼續(xù)補(bǔ)充維生素D及鈣劑：骨化三醇膠丸（羅蓋全）025μg/粒，1粒/d，膽維丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，飲食上應(yīng)補(bǔ)充牛奶300 ml左右。
13 分析及建議 該患者骨質(zhì)疏松癥診斷明確，根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》，藥物干預(yù)的適應(yīng)證：具備以下情況之一的，需要考慮藥物治療：
131 確診骨質(zhì)疏松癥的患者（骨密度T≤25），無(wú)論是否有過(guò)骨折。
132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折。
該患者曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現(xiàn)骨折，符合應(yīng)用雙磷酸鹽的條件。
對(duì)于醫(yī)生選用的阿侖膦酸鈉為口服制劑，口服雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松的有效藥物，2007[1]年 Silverman 對(duì) 65 歲以上患有骨質(zhì)疏松的婦女進(jìn)行隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽能夠有效降低患有骨質(zhì)疏松婦女的骨折發(fā)生率。在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究中，560 位已被確診為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的患者隨機(jī)分為兩組實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別口服阿倫膦酸鹽 70 mg/w 和等量安慰劑（還同時(shí)加服鈣劑 500 mg/d 和維生素D200 IU/d） 治療12個(gè)月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽 70 mg/w 組患者的脊椎和髖部骨密度有顯著提高[2]。
但藥師認(rèn)為口服雙膦酸鹽的生物利用度很低，吸收率往往僅為口服劑量的1%～3%，并受食物、鈣劑、鐵劑、咖啡、茶和橙汁的影響。雙膦酸鹽迅速?gòu)难獫{中清除，約50%沉積于骨，在骨中的半衰期很長(zhǎng)，其余的隨尿液排泄。而且口服雙膦酸鹽可出現(xiàn)胃腸道不適，其中含氮雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）還可能引起食管炎，但極為罕見(jiàn)。
故對(duì)于醫(yī)生選擇的這種藥物，認(rèn)為雖選擇了較合適的藥物，但不是最佳用藥，且經(jīng)查房問(wèn)病史，患者又補(bǔ)充了具有胃食管反流癥，不適合口服給予。并經(jīng)計(jì)算該患者腎臟肌酐清除率>35 ml/min，因此藥師建議選用靜脈應(yīng)用唑來(lái)膦酸。
唑來(lái)膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前為止臨床試驗(yàn)中顯示作用最強(qiáng)的雙膦酸鹽化合物。該藥治療骨質(zhì)疏松癥的研究尚處于Ⅲ期臨床階段。Reid 等[3]在為期1年的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，研究了唑來(lái)膦酸 5 種給藥方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 個(gè)月 1 次；2 mg 每 6 個(gè)月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑來(lái)膦酸 4 mg 1年靜脈輸注 1 次的作用與其他需每日口服的雙膦酸鹽預(yù)防骨折的作用相當(dāng)， 此種給藥方式將是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。并且唑來(lái)膦酸可減低髖部骨折后的臨床骨折發(fā)生率和全因病死率，BMD 和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)也有顯著改善，提高了用藥的方便性和患者順應(yīng)性[4，5]。
但靜脈注射含氮雙磷酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3 d后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。該患者于用藥當(dāng)天就出現(xiàn)了發(fā)熱387℃，用泰諾林650 mg bid，當(dāng)天晚上體溫降至正常。
但需注意的是腎臟肌酐清除率
針對(duì)該患者，還需補(bǔ)充鈣和維生素D。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg （元素鈣） 是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。但應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
維生素D會(huì)促進(jìn)鈣的吸收，成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800單位（10～20μg）/d。維生素D用于治療骨松時(shí)，劑量為800～1000單位。但要定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量[6]。
醫(yī)生和藥師建議該患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸鈣D3，qd和膽維丁乳 3 ml，隔月一次，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南。
2 結(jié)果
應(yīng)用唑來(lái)膦酸后患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適，因預(yù)防性應(yīng)用泰諾林不適已明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓鼉扇瘴丛侔l(fā)熱，右下肢輕度活動(dòng)后疼痛減輕，余無(wú)不適，飲食睡眠可，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，可出院，院外堅(jiān)持鈣劑及維生素D治療，半年后隨訪該患者，復(fù)查骨密度T由27升為20，關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，證明該給藥方案合理有效，囑咐患者1年后可再次靜滴唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松。
3 討論
一直以來(lái)，在患者的診斷治療過(guò)程中，醫(yī)生占著主導(dǎo)地位，但由于其工作繁忙，且藥物的新品種層出不窮，很難對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等一一注意，而藥師正可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性[7]。在上述病例中，醫(yī)生采納了藥師的建議，患者臨床癥狀減輕。
藥師通過(guò)臨床查房，及時(shí)了解到患者的實(shí)際情況，可以利用自己學(xué)到的知識(shí)，講解鈣劑、維生素D補(bǔ)充劑、抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物的知識(shí)和用藥注意事項(xiàng)，協(xié)助醫(yī)生參與患者的藥物治療，使藥物在臨床使用過(guò)程中更安全、合理、有效。
參 考 文 獻(xiàn)
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