時間：2023-06-11 09:08:43
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存在問題：
1、病人指甲臟、胡須長。
2、輸液卡巡視填寫不規(guī)范，巡視不及時，輸液實際滴數(shù)與輸液卡填寫的 不符。
3、實際吸氧流量與醫(yī)囑不符。
4、床頭卡填寫錯誤。
5、床單元不潔。
缺陷分析：
1、護士工作責(zé)任心不強。
2、基礎(chǔ)護理工作落實不到位。
3、未嚴(yán)格按操作流程工作。
4、護士長督查力度不夠，檢查不仔細(xì)。
整改措施：
1、加強護士責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)。
2、加強基礎(chǔ)護理。
3、加強安全意識，嚴(yán)格按護理規(guī)范執(zhí)行。
二、整體護理
存在問題：
1、病人不知用藥知識。
2、病人不知責(zé)任護士、護士長。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、護士工作責(zé)任心不強。
2、健康教育制度落實不到位。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責(zé)任心的教育。
2、認(rèn)真落實健康教育制度。
3、護士長加大督查力度。
三、消毒隔離
存在問題：
1、吉爾碘無打開時間、過期。
2、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范。
3、配置的液體無加藥時間，加藥時間大于 2 小時。
缺陷分析：
1、護士工作不認(rèn)真，未按操作流程工作。
2、護士院感意識不強。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責(zé)任心的教育，嚴(yán)格按操作規(guī)范工作。
2、加強安全意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)院感知識，并落實。
3、護士長加大督查力度。
四、病區(qū)管理
存在問題：
1、床上床下物品多、功能帶上有雜物，床頭柜上物品多。
2、陪護多、坐、睡床上。
3、高危藥品登記本記錄不及時。
4、病房使用電飯鍋。
5、使用非醫(yī)院配制的被褥。
缺陷分析：
1、護士責(zé)任心不強，制度落實不到位。
2、護士忙于護理工作，忽視病房管理。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、護士長加大督查力度。
2、加強病房管理，讓病人參與病房管理。
3、加強護士責(zé)任心的教育。
4、高危藥品按規(guī)范管理。
五、管道護理
存在問題：
1、淺靜脈留置針管腔內(nèi)有血液沉積。
2、留置導(dǎo)尿管上有分泌物。
3、留置導(dǎo)尿管過期。
缺陷分析：
1、護士責(zé)任心不強。
2、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的工作責(zé)任心。
2、護士長加大檢查力度。
六、護理文件書寫
存在問題：
1、體溫單未記錄過敏藥物。
2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。
缺陷分析：
1、護士責(zé)任心不強。
2、護士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細(xì)。
3、護士長督查不到位。
整改措施：
1、護士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2、加強護士責(zé)任心教育。
3、要求護士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時檢查。
七、危重病人
存在問題：
1、基礎(chǔ)護理落實不到位。
2、當(dāng)班護士對患者病情掌握不全。
3、健康教育落實不到位。
缺陷分析：
1、護士的工作責(zé)任心不強。
2、護士長的督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的責(zé)任心。
2、加強危重病人的護理。
3、護士長加大檢查力度。
八、急救車
存在問題：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、護士工作責(zé)任心不強。
2、護士長檢查不到位。
整改措施：
1、加強護士責(zé)任心。
①努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高理論知識水平和技術(shù)操作能力，有計劃、有步驟、有重點地進行病情觀察，恰當(dāng)?shù)亟o予護理處理，緊急情況下積極配合醫(yī)生進行搶救，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫特別護理記錄。
②嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，急救藥品、器材要求班班交接，隨時保持應(yīng)急狀態(tài)。
③樹立以人為本的服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，增強服務(wù)意識。對患者的病情和護理操作中的高風(fēng)險項目如吸痰、洗胃等要履行告知義務(wù)，將要進行的每項護理操作的目的、風(fēng)險因素告知患者及家屬，不但可以取得患者和家屬的理解，達(dá)到配合的目的，同時也滿足了知情需要。
④熟悉特別護理工作中的業(yè)務(wù)與相關(guān)法律的密切關(guān)系，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)法律知識，從一些典型實例中吸取教訓(xùn)，做到警鐘長鳴，提高安全工作的預(yù)見性，盡職盡責(zé)地為患者服務(wù)。
2.規(guī)范特別護理記錄的書寫新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺之后，一切護理活動應(yīng)遵守寫我所做，做我所寫，記錄做過的。特別護理記錄單中的搶救記錄，護士可先寫成草稿，搶救結(jié)束后，當(dāng)班補記清楚，6h內(nèi)完成，不能為書寫而書寫。要求記錄忠于事實，做了就必須寫，確保各種記錄的及時、準(zhǔn)確、完整，禁止漏記、錯記、主觀臆造和隨意篡改等。
【摘要】 目的:調(diào)查和分析影響護理記錄書寫存在的主要問題和原因，探討護理文書書寫規(guī)范的改進措施。方法:采用抽樣調(diào)查方法，對永州職院附屬醫(yī)院2006年6月至12月的內(nèi)科、外科、兒科共856份出院護理病歷進行調(diào)查、統(tǒng)計和分析。結(jié)果:856份護理病歷書寫普遍存在：忽視對患者的整體評估；抄襲醫(yī)生的病程記錄；病情描述不準(zhǔn)確，主觀與客觀的判斷有混淆；書寫不規(guī)范等問題。結(jié)論:加強培訓(xùn)是提高護理文件書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)；加強檢查、督促、層層把關(guān)是保證護理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質(zhì)量的重要保證。
【關(guān)鍵詞】 護理文書；書寫規(guī)范；問題；整改措施
Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure
TENG Wei
【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.
【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure
護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，護理記錄單屬可以復(fù)印、復(fù)制的病歷資料。但由于護理工作任務(wù)重、護士缺編，使護理人員忙于應(yīng)付大量日常工作，加之有些護士素質(zhì)偏低、責(zé)任心不強等原因，因而在具體工作中會出現(xiàn)一些疏漏。隨機抽查本院出院病歷856份，就護理記錄單存在的一些主要問題進行分析整改。
1 資料與方法
隨機抽查本院2006年6月～12月出院病歷共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，兒科50份，消化、呼吸內(nèi)科100份，
內(nèi)分泌科100份，神經(jīng)內(nèi)科100份，心血管內(nèi)科150份，普外科100份，骨科106份。
2 856份出院病歷護理記錄單書寫存在的主要問題
2.1 只注重本科室的疾病，忽視對患者的整體評估。如：一位心力衰竭患者合并白內(nèi)障，在心血管內(nèi)科住院時，護理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個月”，7天后轉(zhuǎn)入眼科治療，眼科護理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內(nèi)，患者入住兩病區(qū)，但護理記錄判若兩人，說明護士只重視?？萍膊?，沒有全面評估患者。又如：絕對臥床病人，護理記錄缺少對皮膚狀況的評估及預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施的描述。
2.2 抄襲醫(yī)生的病程記錄。護士擔(dān)心護理記錄與醫(yī)生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護理記錄出現(xiàn)“患者兩肺濕音，右下肺哮鳴音?！边@說明護士對護理記錄是護士對病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識。
2.3 病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性。如：“患者訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述腹痛時間，未進行疼痛程度的評估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續(xù)描述是否通知了醫(yī)生，是否給予降溫處理，體溫什么時間，是否恢復(fù)正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”、“痰液性狀”具體、準(zhǔn)確描述，是否給予了拍背等輔助措施應(yīng)給予真實記錄。
2.4 主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩(wěn)定”、“患者生命體征平穩(wěn)”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應(yīng)寫具體數(shù)值。又如：“患者請假外出，已囑其注意安全”，此記錄會使人誤認(rèn)為護士已同意病人外出?？捎涗洖椤安∪艘笸獬?，值班護士不同意，于××?xí)r發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于××?xí)r返回”。
2.5 字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯別字。
2.6 護理記錄書寫不規(guī)范，羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應(yīng)記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評估為5分”，應(yīng)寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評估為5分，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注”。
2.7 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名。世界人權(quán)宣言：“病人有知情同意權(quán)利”。在給病人進行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法知識等知識告訴病人。
3 原因分析
3.1 思想上對護理記錄書寫的重要性認(rèn)識不夠。在臨床護理工作中，個別護士認(rèn)為醫(yī)生寫的病歷是最主要的記載，護士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，只重視解決患者的實際問題，而不重視護理記錄的書寫。因此，患者入科后護士只是片面地針對本?？萍膊∵M行評估，而忽略了整體評估，使患者不能及時得到全面的護理，有可能會造成安全隱患或糾紛。
3.2 工作責(zé)任心不強。在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，記錄就不能客觀反映患者的情況。
3.3 護理記錄書寫的基本功不扎實。一部分才從學(xué)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。
3.4 護理人員編制不足。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重；而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。
3.5 科室對護理記錄書寫重視不夠，未注意抓護理記錄書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。
3.6 法律知識淡薄，缺乏自我保護意識。護理記錄屬可復(fù)印病歷資料，為法律認(rèn)可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負(fù)有不可推卸的責(zé)任。因此，及時、準(zhǔn)確、完善地書寫護理記錄，不僅是對患者負(fù)責(zé)，也是對自身的保護。
4 整改措施
4.1 組織科室護士根據(jù)湖南省《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為藍(lán)本進行學(xué)習(xí)，并結(jié)合各科室的專科情況，規(guī)范本科室各項護理記錄的書寫。對于原來書寫不規(guī)范之處，重新進行統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。要切實做到做自己所寫的，寫自己所做的內(nèi)容。醫(yī)院護理部也多次組織了護理文書書寫的講座，針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導(dǎo)，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功。
4.2 加強督促、檢查，嚴(yán)格落實護理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。實行每班質(zhì)控制，以便及時發(fā)現(xiàn)、修改問題?？剖易o理病歷書寫指導(dǎo)小組每月對護理記錄書寫進行講評；質(zhì)控科護理組成員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情，護理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。對于病危患者病例，做到每日下科室督促、檢查，及時給予指導(dǎo)、糾錯，將問題消滅在萌芽狀態(tài)，取得了良好的效果。
4.3 制定了各項護理記錄書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對書寫格式、內(nèi)容及要求進行量化，并采取獎懲辦法，開展病區(qū)之間護理文書質(zhì)量的評比活動，大大提高了護士對護理記錄書寫的積極性。
4.4 對護理人員加強法律知識的學(xué)習(xí)，在維護病員權(quán)益的前提下，同時懂得自我的保護。組織護士學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)，做到學(xué)法、知法、懂法、守法。在工作、學(xué)習(xí)中，多舉些實例，做到居安思危，提高警惕性，時刻以法律為準(zhǔn)繩來指導(dǎo)自己的行為，并且組織護士對科室一些典型的不合要求的病例進行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。
5 結(jié)論
加強培訓(xùn)是提高護理文件書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)；加強檢查、督促、層層把關(guān)是保證護理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵；合理安排工作，確保護理記錄書寫時間是提高書寫質(zhì)量的重要保證。
參考文獻
[1] 李鳳娣.護理文書中潛在的法律責(zé)任問題[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006(21)
[2] 黃海燕.臨床護理文件書寫中常見問題原因分析及對策[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2007.7(4-13)
[3] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對護理文書書寫中存在問題原因分析及對策[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜,2006.8(3-16)
一．切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。
具體措施：
1．護理人員必須堅持每周一例會制度，參加每周的醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。
2．結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動服務(wù)，加強護理人員的責(zé)任心，提倡護理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人評選活動。
3．通過加強臨床護理工作，夯實基礎(chǔ)護理服務(wù)，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。
二．建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)?？偨Y(jié)經(jīng)驗，逐步探索和完善適合我院的醫(yī)院護理管理制度，建立護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制，不斷提高護理工作水平。
具體措施：
1.要進一步落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、范文參考網(wǎng)全面的范文寫作參考網(wǎng)站《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務(wù)，夯實基礎(chǔ)護理。
2.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃、目標(biāo)任務(wù)和實施措施，護理人員經(jīng)注冊上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。
2)建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
3)建立護士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。
4)建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。
3.明確臨床護士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護理項目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護理職責(zé)，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)。
4.明確臨床護理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價機制。
三.加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。
具體措施：
1．開展《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、論文參考《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，每月至少一次，讓護理人員掌握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。
2．建立健全各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。
3.加強質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。
4.反復(fù)強化護士的法律意識，利用晨會和平時業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯誤的環(huán)節(jié)，尤其對出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進措施。更新管理理念，鼓勵護理人員上報安全隱患，并設(shè)立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應(yīng)制度懲罰。
四.加強護理“三基”“三嚴(yán)”免費論文的學(xué)習(xí)考核，
具體措施：
1.每有一次理論考試，一次技術(shù)操作考核。
2.鼓勵護理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。
3.制訂優(yōu)惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識。
4.采用請進來走出去的辦法，加強護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請上級專家來我院指導(dǎo)講課，護理人員輪流到上級醫(yī)院短期培訓(xùn)。
五．加強護士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。
具體措施：加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護士用藥與醫(yī)囑不符，立即取消當(dāng)班護士護理執(zhí)業(yè)資格。
六.加強無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。
具體措施：合力分工，加強護理人員的責(zé)任心。
七.加強值班交接班制度。
具體措施：
1.一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。
2.一周一次至少護理人員集體交接班。
3.加大行政查房的檢查督促力度。
八.加強護患溝通。
具體措施：
1.認(rèn)真學(xué)習(xí)豐衛(wèi)[2009]168號文件《加強醫(yī)患溝通工作的實施意見》。
2.切實轉(zhuǎn)變思想，提倡以病人為中心的主動服務(wù)。
3.結(jié)合創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房做好護患溝通。
4.把入院宣教、健康教育、疾病指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、出院病人調(diào)查等工作科學(xué)的結(jié)合在一起，做好護患溝通工作。
九.做好搶救藥品、物品的管理與保管工作。
具體措施：
1.制訂搶救器械的修養(yǎng)與維修制度。
2.積極引進新型的搶救器械。
3.做好搶救藥品、物品的處備用狀態(tài)的檢查工作
4.加強值班交接班的責(zé)任心。
十.嚴(yán)格掌握特殊藥物的滴速，嚴(yán)格履行特殊用藥的告知。
具體措施：
1.加強提示，凡醫(yī)生特殊要求的藥物滴速，一定要在輸液瓶簽上用紅筆注明滴速。
2.加強責(zé)任心，嚴(yán)格履告知制度。
3.加強值班交接班制度。
十一.加強對藥物質(zhì)量的檢查。
具體措施：
1.治療室配備合適的燈光，便于藥品質(zhì)量的檢查。
【中圖分類號】R471
【文獻標(biāo)識碼】B
【文章編號】1673-7555[2007]01-0005-01
我院老年病科通過掛牌上崗，改進晨間交班形式，推廣整體護理病歷的書寫，開展最滿意護士評選等改革，取得了明顯成效，現(xiàn)介紹如下：
1科室概況
我院老年病科現(xiàn)有47張病床，25個病室，19名護士，其中本科生5名，大專10名，其余為中專生。
2具體措施
2．1掛牌上崗 由2名具有一定年資和經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任主管護士，每名主管護士同時負(fù)責(zé)1個或多個老年病人的護理工作，并通過掛牌上崗，人院自我介紹、定期溝通等增強了護士與病人的了解。
2．2晨間交班形式的改進 為適應(yīng)整體護理的需要，我科改進了交班形式。主管護士每天提前20min到崗，了解其所管病人的情況。交接班時由主管護士敘述所管病人的病情狀況及目前存在的護理問題，由夜班護士補充病人的夜間病情變化及前l(fā)d護理問題在夜班的完成情況等。
2．3整體護理病歷的書寫 我科在對全體護理人員開展整體護理知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，推廣使用統(tǒng)一的護理病歷格式。要求對新人院的病人，24h內(nèi)收集資料，并填寫護理記錄。在護理過程中出現(xiàn)問題，隨時解決，隨時在護理記錄中記錄病人的病情變化、護理評估重點、所采取的護理措施、護理評價等。
2．4最滿意護士的評選 評選最滿意護士活動每月開展一次，選票的征集由護理部在病人即將出院時向其發(fā)放評選表格并收回的方式，每月末在大會上公開名次，病人最滿意護士的照片將懸掛在病房樓道的宣傳欄上，分兩個等級分別為五星級護士及三星級護士，同時給予不同的獎勵，以共同監(jiān)督，相互促進，共同勉勵。
3討論
3．1提高了護理質(zhì)量和病人滿意度 讓病人參與評選優(yōu)秀護士，發(fā)揮了院方、患方共同管理的作用，使護理工作的自覺性大大增強，服務(wù)態(tài)度明顯改善。為了更好的為病人服務(wù)，護士經(jīng)常加班加點，責(zé)任心較以前有了顯著的加強；優(yōu)秀護士的評選也可以從一個側(cè)面了解護士的工作表現(xiàn)，作為年度評選的一項依據(jù)；最滿意護士的評選，還可以使當(dāng)選的護士有一種光榮感和自豪感，勉勵她們加倍工作，而對未評選上的護士起到了鞭策作用。
3．2建立了醫(yī)、護、患的有效溝通 掛牌上崗有利于病人、醫(yī)生與主管護士的聯(lián)系。病人出現(xiàn)問題時，可以及時找到主管護士處理；當(dāng)醫(yī)生需要了解病人病情或有臨時醫(yī)囑時，可以直接詢問或告之病人所在病室的主管護士；當(dāng)護士了解病人有某種要求或病情變化時，也可以及時反饋給主管醫(yī)生。醫(yī)、護、患三者達(dá)到了有效溝通，既有利于治療的快捷實施，又提高了主管護士對病人病情了解的準(zhǔn)確性和全面性，有利于護理的連續(xù)性。
【關(guān)鍵詞】繼電保護；整定計算；主保護；管理
1.繼電保護人員配備問題
繼電保護人員是完成繼電保護整定工作的主體，整定人員的水平、經(jīng)驗、工作態(tài)度及工作時的精神狀態(tài)，都會影響整定工作完成的效果。對繼電保護工作的管理，首先應(yīng)從整定人員管理入手，當(dāng)前主要存在以下幾方面的問題。
①專職繼電保護整定人員人數(shù)不足，整定計算人員專業(yè)技能水平不一，不能保證繼電保護整定工作整體水平的持續(xù)提高。改進措施：合理配置繼電保護整定人員，提前培養(yǎng)后備力量。②整定計算原則及整定計算過程中的問題。不同的整定人員按規(guī)程進行整定計算，在此過程中由于選擇的整定方案及整定原則的不同，可能造成整定結(jié)果有差異。改進措施：編寫制定電網(wǎng)保護整定規(guī)則，針對不同廠家的保護裝置具體說明，對繼電保護人員培訓(xùn)、整定人員計算核查都有較強的指導(dǎo)意義，且可為保護整定人員提供學(xué)習(xí)參考和整定核查依據(jù)。
2.基礎(chǔ)資料問題
基礎(chǔ)資料涉及面比較廣，包括整定計算所用的各類資料。
①二次設(shè)備檔案不能及時更新，缺、漏、錯現(xiàn)象普遍存在。如新建項目部分設(shè)計修改無設(shè)計更改通知單，改、擴建項目竣工資料不齊全，所存圖紙及說明書等資料不是當(dāng)前有效版本等，對工程項目竣工移交資料環(huán)節(jié)的管理缺乏有效監(jiān)管。②沒有建立完善的設(shè)備缺陷歸檔管理機制。在保護裝置驗收、保護專項檢查中，可能發(fā)現(xiàn)不少保護裝置或二次回路本身固有的缺陷，如裝置顯示的跳閘矩陣控制字與現(xiàn)場試驗結(jié)果不一致，個別回路功能不正常甚至沒有接線等，只是簡單地向有關(guān)人員口頭傳達(dá)或報告，而沒有形成書面材料存檔。③由于保護裝置更新?lián)Q代及版本升級速度不斷加快，累積的舊保護裝置版本越來越多，繼電保護人員在保護功能調(diào)試或整定計算工作中容易受習(xí)慣性思維束縛。④新建、改擴建工程中，項目負(fù)責(zé)人或工程管理部門未按要求及時向整定計算部門提供有關(guān)資料，或者相關(guān)資料錯誤而重新提供．造成定值計算時間太倉促。導(dǎo)致整定計算考慮不周的概率變大．同時也影響了定值單的正常發(fā)放工作，這極易埋下事故隱患。
改進措施：制定相應(yīng)的整定計算資料的規(guī)范及上報與考核制度。明確各單位繼電保護相關(guān)部門(如工程管理部門、施工單位、設(shè)計單位、調(diào)度部門等)的分工，確保資料的及時報送和定值單的及時下發(fā)。利用各種專項檢查機會?，F(xiàn)場核實校對所有保護裝置定值單：將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題或缺陷形成書面材料，以方便調(diào)度運行、整定人員查閱整改。
3.加強主保護建設(shè)
在實際運行中，特別是2008年發(fā)生的大面積冰災(zāi)中，在非常短的時間、電網(wǎng)破壞非常嚴(yán)重的情況下，主保護發(fā)揮了巨大的作用。因此，加強主保護的配置、整定計算、運行維護都成為了大家的共識。
3.1 全線速動的主保護配置
目前，220kV及以上電壓等級均按雙套全線速動主保護原則配置。面對復(fù)雜多變、方式靈活的110kV電網(wǎng)，為確保故障快速切除，保證電網(wǎng)安全穩(wěn)定，必須實現(xiàn)至少一套全線速動主保護的配置。
3.2 構(gòu)成主保護的通道形式
由于光纖通道的抗干擾性能好，通道傳輸質(zhì)量穩(wěn)定可靠，近年來廣泛被繼電保護采用。
①光纜路由通道至少采用一路點對點路由。②逐步采用載波機替代保護專用收發(fā)信機方式，且采用相相耦合方式。③為防止由于光纖通道接線錯誤造成保護裝置的不正確動作，對于光纖電流差動保護裝置建議增加地址編碼功能，以確保不同保護裝置在電網(wǎng)中的唯一性。
4.合理簡化后備保護
現(xiàn)今，隨著繼電保護技術(shù)的發(fā)展以及微機保護的全面普及，在實際整定計算中，在主保護加強的情況下，有關(guān)規(guī)程允許對后備保護進行一些合理的簡化，以改善方式安排的靈活性及提高繼電保護整定計算效率。
4.1 取消零序I段
①取消零序I段的可行性。零序I段保護受系統(tǒng)運行方式的影響較大，正常方式下，零序I段保護范圍可以達(dá)到全線的70%-80%，但當(dāng)系統(tǒng)方式變化較大時，零序I段保護范圍也會變化，嚴(yán)重時要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于70%，甚至只有不到10%。而接地距離I段可以保護線路的70%，這個范圍比較穩(wěn)定，基本不受系統(tǒng)方式變化的影響。在整定計算中，需要使用實測參數(shù)，但是由于種種原因，基建時實測參數(shù)往往不能及時得到，而為了不影響基建工程的投運，只能提前計算。而且大部分老線路沒有實測數(shù)據(jù)，因此只能使用設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)來進行布點計算。這些因素將可能會造成零序電流的計算存在較大的誤差。為了防止零序保護誤動或拒動，只能用調(diào)整可靠系數(shù)的方法，而可靠系數(shù)的取值過大或過小都會使零序保護過于靈敏或靈敏度不夠。②整定計算中取消零序I段從以上三點分析可以看出，如配置主保護并有完善的接地距離后備保護，則可以不使用零序電流I段保護。
4.2 改善距離Ⅱ段的配合
在整定計算中，原則規(guī)定距離Ⅱ段的定值按本線路末端發(fā)生金屬性短路故障有靈敏度并與相鄰線距離I段配合，若無法配合，再與相鄰線距離Ⅱ段配合。在目前電網(wǎng)加強主保護且每一套全線速動保護的功能完整的條件下，帶延時的相間和接地距離Ⅱ段保護，在與相鄰線距離I段配合不了的情況下，可以先與相鄰線路的縱聯(lián)保護配合，從而簡化了動作時間的配合整定，有利于改善整定計算的配合條件。
5.做好繼電保護的標(biāo)準(zhǔn)化工作
做好繼電保護端子、壓板的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計工作，并及時在電網(wǎng)內(nèi)推廣、應(yīng)用，不僅能提高繼電保護的運行維護水平，而且為繼電保護的不斷發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)計，進一步完善繼電保護的配置、選型，做好標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，為今后的保護設(shè)計（包括廠家的制造）、運行、檢修、管理打好基礎(chǔ)。但同時我們也要看到，由于電網(wǎng)的結(jié)構(gòu)越來越復(fù)雜，如果保護簡簡單單的搞全網(wǎng)統(tǒng)一，可能會出現(xiàn)問題。做標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計時，建議要求統(tǒng)一保護的屏標(biāo)準(zhǔn)、端子標(biāo)準(zhǔn)、二次回路標(biāo)準(zhǔn)，但是保護功能搭配要靈活，以滿足電網(wǎng)發(fā)展的需要。
6.結(jié)語
綜上所述，無論是繼電保護整定計算中的原則問題還是實際配置與運行的情況分析，按照加強主保護，簡化后備保護的基本原則配置和整定，并做到標(biāo)準(zhǔn)化管理，將會提高工作效率，更好的保證電網(wǎng)的安全運行。
【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；圍手術(shù)期；外科護理
【文章編號】1004-7484（2014）07-4490-01
我們自2010年將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于OSAHS患者的優(yōu)質(zhì)護理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：選自2010年3月～2013年12月我院收治110例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，其中男性105例，年齡28～60歲，平均41歲，女性5例，平均46歲。體重指數(shù)21.3～35.9 kg/m2，平均32.6 kg/m2；呼吸暫停低通氣指數(shù)11.5～108.6次/小時；最低血氧飽和度60%～79%，平均66%；其中合并高血壓患者76例，糖尿病患者23例。
1.2 方法：兩組患者均行全身麻醉下腭咽成形術(shù)，術(shù)前70例患者行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療。實驗組采取以快速康復(fù)外科為理念的優(yōu)質(zhì)護理；對照組采取傳統(tǒng)常規(guī)護理措施，使用滄州市中心醫(yī)院績效考評中統(tǒng)一使用的“患者滿意度調(diào)查表”調(diào)查，比較兩組患者滿意度，并統(tǒng)計患者平均住院時間。
1.3 觀察評價指標(biāo)：觀察并記錄患者的術(shù)后疼痛、靜脈輸液時間、進食時間、下床時間、平均住院時間；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；患者體質(zhì)量下降情況；患者滿意度調(diào)查結(jié)果。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行分析，計量資料采用 ±s表示，兩組均數(shù)的比較用t檢驗（ t-test），率的比較采用χ2 檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，P
3 FTS理念的應(yīng)用
由于OSAHS患者上氣道解剖結(jié)構(gòu)和功能異常，機體長期處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致代謝障礙，誘發(fā)或加重了高血壓、冠心病、糖尿病和腦卒中等合并癥的發(fā)生。術(shù)前護士根據(jù)每個患者的自身特點給予個體化、有針對性的護理，運用FTS理念通過全程連續(xù)的護理，隨時掌握指標(biāo)的動態(tài)變化，及時與患者進行溝通反饋，提高患者的遵醫(yī)行為，縮短住院時間，降低手術(shù)風(fēng)險。
3.1心理護理：心理護理是FTS中的一個重要組成部分?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護理（包括術(shù)前宣教和術(shù)后指導(dǎo)）對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者康復(fù)[1]。
3.2術(shù)前護理
（1）CPAP治療：術(shù)前3～7d予以CPAP輔助治療。監(jiān)測前心理護理護士必須耐心細(xì)致做好解釋工作，常規(guī)檢查患者準(zhǔn)備情況并記錄。監(jiān)測中隨時觀察連接患者身上的各個電極有無松動、脫落，特別是零點以后應(yīng)加強巡視，除觀察呼吸運動外還應(yīng)警惕腦血管病及心臟疾病的發(fā)生。
（2）行為指導(dǎo)和護理準(zhǔn)備：指導(dǎo)控制咳嗽和打噴嚏的方法，防止術(shù)后咳嗽和打噴嚏引起出血。術(shù)前用奧硝唑溶液漱口，保持口腔清潔。術(shù)前1d按醫(yī)囑備皮，男患者剃胡須。術(shù)前晚應(yīng)用魯米鈉有利于減輕患者的焦慮與不安。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，之前可飲適量糖水可增強患者手術(shù)耐受力，并減少術(shù)后的胰島素抵抗發(fā)生率。
3.3術(shù)后護理
（1）術(shù)后常規(guī)護理：對全麻清醒后，未留置氣管插管的患者需置入口咽通氣管或鼻咽通氣管，以防麻醉未完全消退而引起上呼吸道塌陷阻塞。
（2）疼痛的管理。腭咽成形術(shù)后，患者疼痛明顯，通常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。疼痛不僅造成患者痛苦，影響睡眠而且還會引起血壓升高，增加出血的幾率。我科采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）泵鎮(zhèn)痛（芬太尼1 mg和賽格5mg，加入生理鹽水100ml 微量泵48～72h 持續(xù)給藥，速度為2ml/h），配合使用中樞止吐藥和多巴胺受體阻斷劑等。止痛效果好，可降低應(yīng)激反應(yīng)，利于患者盡早活動及進食，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
（3）感染的預(yù)防：腭咽成形術(shù)后，口腔自潔能力減弱，食物殘渣滯留而引起繼發(fā)感染。應(yīng)加強口腔護理，按時刷牙，每逢進食后用清水漱口至清潔，再用復(fù)方氯己定含漱1分鐘以保持口腔清潔，預(yù)防傷口感染，密切觀察體溫及疼痛性質(zhì)的變化。
3.險防范：OSAS患者術(shù)前長期缺氧，嚴(yán)重影響患者的心腦血管功能，機體的耐受能力差。護理人員應(yīng)對該病有足夠的安全意識和對意外的預(yù)見性。平時應(yīng)加強護理專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高護士的觀察能力和急救處理能力，準(zhǔn)確的術(shù)后評估，是降低風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)之一。對伴有高血壓、心功能異常、血氧飽和度低和肥胖患者要給予特別關(guān)注，密切觀察病情變化。夜間加強病房巡視，觀察患者睡眠狀態(tài)及血氧變化，預(yù)防心腦血管意外的發(fā)生[2]。
參考文獻
