時(shí)間：2023-06-07 15:57:04
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護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中,患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全是一個(gè)不可忽視的永久性課題,是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志,可以綜合地反映護(hù)理人員的工作態(tài)度,技術(shù)水平及管理水平。護(hù)理不安全因素將直接影響護(hù)理效果,影響患者康復(fù),影響醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象,給醫(yī)院信譽(yù)造成負(fù)面影響,甚至醫(yī)療成本上升,物質(zhì)消耗增加,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。
2急診科護(hù)理安全隱患
2.1接診分診處
分診護(hù)士理論知識(shí)缺乏,經(jīng)驗(yàn)積累不足,只詢問病人癥狀,沒親自給病人做體檢,導(dǎo)致分診不準(zhǔn)確,使病人認(rèn)為各科間“踢皮球”;多數(shù)非急診病人就醫(yī),增加急診工作量,使分診護(hù)士麻痹大意;服務(wù)態(tài)度不好,解釋不夠,冷淡、語調(diào)過重,易引起病人不悅而引發(fā)糾紛,責(zé)任心不強(qiáng),未按分診工作的基本程序進(jìn)行分診,或未見病人就分診,延誤急、危重病人的搶救治療,接診護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),不在崗在位,以致危重病人到來得不到及時(shí)救治或分診不準(zhǔn)確而發(fā)生事故或糾紛;病人或家屬急切的心情與實(shí)際病情不符及醫(yī)護(hù)人員不夠及時(shí)到位易引發(fā)糾紛。
2.2搶救室
在搶救過程中,護(hù)理人員工作怠慢,用語不當(dāng)造成患者心理傷害;對(duì)各種急診搶救器材操作不熟練,急救藥品使用不及時(shí),對(duì)病情觀察不仔細(xì),未及時(shí)通知醫(yī)生;患者病情突變,醫(yī)生不在場(chǎng),護(hù)士不能采取相應(yīng)的急救措施;沒有嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程。沒有做好“三查七對(duì)一注意”工作,導(dǎo)致用錯(cuò)藥或用錯(cuò)劑量,執(zhí)行錯(cuò)病人;護(hù)理紀(jì)錄不認(rèn)真或漏記、錯(cuò)記,洗胃時(shí),一次吸入量過大致胃破裂。輸血時(shí)不嚴(yán)格查對(duì),引起溶血反應(yīng),止血帶止血時(shí)間過長致局部肢體缺血壞死,吸痰時(shí)間過長造成病人窒息死亡。
2.3治療室
護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”致拿錯(cuò)藥配錯(cuò)液體,基礎(chǔ)理論不扎實(shí)致皮試判斷失誤,因忙于其他治療錯(cuò)過看皮試時(shí)間致病人再次重做皮試;關(guān)心解釋不夠,皮試或肌注前未詢問是否空腹及有無過敏史,當(dāng)患者發(fā)生暈針或過敏性休克時(shí),引起病人猜疑“護(hù)士是否操作有誤”,皮試時(shí)常取坐位,有反應(yīng)時(shí)易跌傷頭部,當(dāng)醫(yī)囑不詳,如醫(yī)生處方開的藥物劑量和病歷上的劑量不符,用法不清楚,而護(hù)士機(jī)械執(zhí)行引起藥物量過大或過小,間接或直接影響搶救和治療,藥理知識(shí)不扎實(shí),未交待用藥可能出現(xiàn)的反應(yīng),如注射山莨菪堿后可出現(xiàn)口渴、臉紅,引起病人猜疑用錯(cuò)藥,護(hù)士操作技術(shù)不過硬,靜脈穿刺數(shù)次不成功而引發(fā)糾紛,護(hù)士帶著不快的情緒上班,服務(wù)態(tài)度差,語調(diào)過重,沒有及時(shí)耐心回答病人提出的問題而引發(fā)糾紛。
2.4觀察室
由于觀察室病人周轉(zhuǎn)快,病人擅自調(diào)換床位,而護(hù)士和護(hù)生未認(rèn)真查對(duì),易導(dǎo)致打錯(cuò)針,換錯(cuò)液體或液體漏輸。換液體時(shí),有配伍禁忌的兩種液體之間未用生理鹽水沖管致輸液管內(nèi)出現(xiàn)絮狀物,不注重巡視,液體外滲時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn);沒有根據(jù)病人病情及年齡調(diào)滴速,輸液速度過快,出現(xiàn)病人不適或病情變化,輸液管內(nèi)空氣未排盡,或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作發(fā)生輸液反應(yīng)。
3安全護(hù)理管理與防范對(duì)策
加強(qiáng)護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),在急診管理中,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育,有針對(duì)性地學(xué)習(xí)相關(guān)法律,法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度,使每位護(hù)士自覺學(xué)法、知法、守法,學(xué)會(huì)用法律手段保護(hù)病人和自我保護(hù),維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益,牢固樹立“質(zhì)量安全第一、服務(wù)第一、病人第一”和依法施護(hù)的觀念,將差錯(cuò)事故消除在萌芽狀態(tài)為病人提供安全護(hù)理。
完善各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格實(shí)施制度管理。護(hù)理規(guī)章制度,常規(guī)操作規(guī)程等是護(hù)理工作的重要依據(jù)和指南。從護(hù)理實(shí)踐來看,最常用,最直接的是護(hù)理行為管理的規(guī)章,診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),它們是指導(dǎo)具體操作的。在判斷是否是醫(yī)療事故時(shí),這是最好的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此,必須健全和完善急診科各項(xiàng)規(guī)章制度,護(hù)理操作常規(guī)和應(yīng)急預(yù)案,如急診護(hù)理文書書寫規(guī)范,急診護(hù)士語言、行為規(guī)范,護(hù)理操作流程和規(guī)范,護(hù)送危重病人規(guī)范,急危重病的醫(yī)護(hù)配合流程,設(shè)備的使用,維修和保養(yǎng)制度等,保證護(hù)士在急救護(hù)理過程中有章可循,有據(jù)可依及安全有效。
急診護(hù)士的選擇∶急救護(hù)理的對(duì)象是人,鑒于病人的疾病種類復(fù)雜,健康基礎(chǔ)不同,年齡差距大,以及工作隨機(jī)性大,時(shí)間性強(qiáng)的特點(diǎn),急診急救對(duì)護(hù)理人員的工作提出了很高的要求。急診護(hù)理的業(yè)務(wù)范圍涉及多種病情兇險(xiǎn)而需要緊急救治和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的病種,如心跳驟停,各種類型休克,多系統(tǒng)多臟器功能紊亂和多系統(tǒng)多臟器功能衰竭,嚴(yán)重創(chuàng)傷,急性昏迷,急性呼吸衰竭和ARDS等急危重癥病人,病情復(fù)雜,護(hù)理難度大,因而要求護(hù)理人員為訓(xùn)練有素的專業(yè)急診護(hù)士,經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)考核后持證上崗,具備較為全面的護(hù)理知識(shí)與病情觀察能力,熟練掌握基礎(chǔ)和高級(jí)生命急救基本理論和操作技術(shù),能配合醫(yī)師開展各種危重病人的急救和護(hù)理工作,急診護(hù)士除掌握一般的護(hù)理技術(shù)外,還必須掌握急救和監(jiān)護(hù)技術(shù)。主要包括對(duì)院前急救和急診室病人實(shí)施心肺復(fù)蘇,人工氣道建立,電復(fù)律除顫,洗胃等急救技術(shù)和對(duì)急診ICU病人實(shí)施生命體征、心電、神志以及各器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的技術(shù)。
分診護(hù)士的選擇∶分診護(hù)士應(yīng)選急診臨床工作3年以上的護(hù)師和護(hù)士,實(shí)習(xí)生或衛(wèi)生員均不能擔(dān)任,分診護(hù)士必須有高度的責(zé)任心和職業(yè)道德,具備機(jī)智,有主見及有禮貌的品質(zhì),有敏銳的觀察能力和急救意識(shí)。敏銳的觀察力來自良好的業(yè)務(wù)素質(zhì),高度的急救意識(shí)將大大提高患者的存活率。對(duì)就診患者按輕、重、緩、急預(yù)檢分診,認(rèn)真監(jiān)測(cè)生命體征及做好記錄,簡要詢問病史,準(zhǔn)確記錄病人來院時(shí)間,認(rèn)真做好就診病人的信息登記工作,對(duì)危重患者先護(hù)送入搶救室,并立即通知醫(yī)生做好緊急處理,開通綠色通道。然后補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)及費(fèi)用。一切以病人為中心,熱情服務(wù),主動(dòng)迎接病人,沉著冷靜,迅速做出正確判斷,保證病人快速有效的救治,對(duì)非急診病人熱情接待,耐心解釋,求得理解與配合。具有熟練的溝通能力與技巧,做好與輔助科室及相關(guān)科室的溝通聯(lián)系工作,以便病人能及時(shí)做檢查或住院治療。
急診搶救室的各種急救藥品,物品、設(shè)備到位,完好備用,要求每班都要認(rèn)真檢查所有的搶救儀器,確保搶救儀器完好率達(dá)100%,所需物品準(zhǔn)備充足。病人到達(dá)科室后,積極組織護(hù)理人員進(jìn)行搶救,制定完善的護(hù)理搶救計(jì)劃,逐條落實(shí),緊急搶救時(shí)護(hù)士要沉著冷靜,切忌在家屬面前大喊大叫,手忙腳亂,注意講話藝術(shù)。搶救時(shí)突出一個(gè)“快”字,爭分奪秒搶救病人。尊重病人的隱私權(quán),生命健康權(quán),知情同意權(quán)。重視護(hù)理文書的準(zhǔn)確及時(shí)和法律效力,應(yīng)記錄病人到達(dá)時(shí)間,醫(yī)生到達(dá)時(shí)間,搶救措施落實(shí)時(shí)間,內(nèi)容包括病情動(dòng)態(tài)的變化及執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間,生命體征的記錄尤為重要。對(duì)于病人或家屬拒絕接受的檢查和治療,要請(qǐng)病人或家屬在病歷上簽字以便確認(rèn)。超級(jí)秘書網(wǎng)
用整體護(hù)理的思想指導(dǎo)觀察室的工作∶密切觀察輸液病人的病情變化,多巡視,做到早期發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)處理。加強(qiáng)實(shí)習(xí)及進(jìn)修管理,對(duì)護(hù)生做到放手不放眼。更換液體及做各項(xiàng)治療及操作時(shí)都要認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”,熟悉各種溶液及藥物的性能、藥理作用及配伍禁忌,發(fā)現(xiàn)輸入異常液體,立即換下所剩液體并封存待進(jìn)一步處理,并向護(hù)長匯報(bào),做好病人的解釋工作。防范輸液反應(yīng),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,做好治療室物體表面及空氣消毒,并認(rèn)真學(xué)習(xí)輸液反應(yīng)的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、處理措施等。
項(xiàng)目名稱：用fMRI實(shí)時(shí)檢測(cè)rTMS治療MCI患者的急性顱腦反應(yīng)及機(jī)制探討
本文把南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院老年護(hù)理院護(hù)理安全策略改進(jìn)前一年（2013年1月――2013年12月）和改進(jìn)后一年（2014年1月-2014年12月）發(fā)生的護(hù)理安全事件統(tǒng)計(jì)出來，進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1.臨床資料
2013年1月-2013年12月南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院護(hù)理院在院老人平均28人/月，其中完全自理的2人，部分自理的4人，不能自理的22人。2014年1月-2014年12月南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院護(hù)理院在院老人平均43人/月，其中完全自理的2人，部分自理的6人，不能自理的37人。發(fā)生的護(hù)理安全事件如下表所示。
2.討論
通過表1看出，護(hù)理安全問題改進(jìn)前南充衛(wèi)生學(xué)校老年護(hù)理院共發(fā)生護(hù)理安全事件20人次，發(fā)生率從高到低依次是為壓瘡、尿路感染、跌倒、走失、肺部感染、噎食、燙傷。由此得出壓瘡和感染是護(hù)理院老人發(fā)生護(hù)理安全的高風(fēng)險(xiǎn)事件。改進(jìn)后共發(fā)生護(hù)理安全事件3人次，其中壓瘡2人次，尿路感染1人次。說明改進(jìn)措施效果顯著。討論如下。
2.1 與護(hù)士有關(guān)的影響護(hù)理安全的因素
2.1.1工作責(zé)任心不強(qiáng)
護(hù)理院工作繁瑣、生活護(hù)理多，個(gè)別護(hù)士為了方便省事不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。表現(xiàn)在以下幾方面：①不按時(shí)巡視，病情觀察不仔細(xì)。沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與隱患。（例如梁**因?yàn)槭軟鰧?dǎo)致的肺部感染、徐**家屬為老人洗腳導(dǎo)致的燙傷）。②不認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度等護(hù)理核心制度。當(dāng)班該做的事落到下一班做的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。③基礎(chǔ)護(hù)理不到位，出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。（例如雍**的壓瘡）④護(hù)理記錄書寫不及時(shí)，有漏記、記錄不實(shí)或?qū)I(yè)術(shù)語不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，使老人病情照顧的連續(xù)性得不到保證。
2.1.2專業(yè)素質(zhì)和能力欠缺
我校護(hù)理院0-3年資質(zhì)的護(hù)士占77%，專業(yè)技術(shù)不夠熟練，缺乏敏銳的觀察力，三基不夠扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，加之不熟悉服務(wù)對(duì)象的身體情況，對(duì)老人已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)狀況不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，缺乏應(yīng)急、應(yīng)變能力。（如趙**的跌倒事件、袁**的跌倒事件）。不能及時(shí)識(shí)別疾病的先兆、對(duì)疾病的發(fā)展及并發(fā)癥預(yù)見能力不夠。（例如雍**的癲癇發(fā)作）。
2.1.3組織構(gòu)架及管理因素
我校護(hù)理院成立僅一年多，由于“全護(hù)理”的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)屬于新興產(chǎn)業(yè)，可以借鑒的成熟的東西較少。所以各種規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等不健全，培訓(xùn)學(xué)習(xí)也不夠，存在監(jiān)督、調(diào)控等不足。故護(hù)理管理的各個(gè)方面還需要大力提升。
2.2與護(hù)工有關(guān)的影響護(hù)理安全的因素
辦好護(hù)理院需要有一批有愛心、責(zé)任心、吃苦耐勞、懂護(hù)理技巧的護(hù)工隊(duì)伍。我國護(hù)理界存在護(hù)工隊(duì)伍培訓(xùn)難、管理難、用人難、留人難的問題。我校護(hù)理院也不例外。
2.2.1 素質(zhì)不高、缺乏愛心
護(hù)工主要來自農(nóng)村，年紀(jì)多在50歲以上，普遍是小學(xué)學(xué)歷，沒有一技之長，無法在其他行業(yè)謀求職位的弱勢(shì)群體。存在專業(yè)培訓(xùn)少，流動(dòng)性大、小農(nóng)思想嚴(yán)重、無集體觀念，不會(huì)團(tuán)結(jié)協(xié)作、缺乏自主服務(wù)意識(shí)、貪圖個(gè)人小利等特點(diǎn)。聘用后需費(fèi)心進(jìn)行培訓(xùn)。由于護(hù)工待遇不高，加之服務(wù)觀念未轉(zhuǎn)變，人們普遍認(rèn)為伺候人的工作下賤、低人一等，導(dǎo)致招人不易留人也很難。
2.2.2缺乏必要的護(hù)理技術(shù)與技巧
我校護(hù)理院90%以上都是全護(hù)理的老人。絕大多數(shù)長期臥床、意識(shí)不清、吞咽困難、大小便失禁，生活護(hù)理難度大；而且入住的老人以中風(fēng)偏癱、植物人狀態(tài)、老年癡呆、帕金森、癌癥晚期等多見，且同時(shí)存在多種疾病，護(hù)理問題多，由于護(hù)工沒有專業(yè)護(hù)理知識(shí)，加之流動(dòng)性大，沒有培訓(xùn)熟練就上崗，對(duì)老人的具體情況不熟悉，這些都是影響護(hù)理安全的因素。
2.3影響護(hù)理安全的老人自身因素
老人大多各種慢性疾病共存，而且不服老、不想麻煩別人；或者疾病原因（比如老年癡呆癥），造成危險(xiǎn)因素增加。如病情突變、跌倒、壓瘡、誤吸、誤食、走失、燙傷等。
2.4 影響護(hù)理安全的病區(qū)環(huán)境因素
居住環(huán)境對(duì)老年人的安全問題尤其重要，如燈光、地面或病床、坐椅、輪椅剎車、扶手等等因素，都可能存在安全隱患。我校護(hù)理院的硬件條件稍顯薄弱，對(duì)于安全隱患的控制還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。
3. 護(hù)理策略
3.1關(guān)于護(hù)士
3.1.1加強(qiáng)護(hù)士教育
對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理安全意識(shí)，使每位護(hù)士都能自覺遵守醫(yī)德規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和護(hù)理操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)及工作流程，切實(shí)提高護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性，并利用各種會(huì)議、查房、講座、晨交班等進(jìn)行安全教育，將安全意識(shí)滲透于整個(gè)護(hù)理工作中。
3.1.2提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)
加強(qiáng)護(hù)士“三基三嚴(yán)”的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)行各種護(hù)理安全隱患演練及工作情景模擬演練，提高護(hù)士應(yīng)急、應(yīng)變能力。鼓勵(lì)護(hù)士參加多種形式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)面，分層次對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技術(shù)操作考核和理論考試，提高自身的整體素質(zhì)。
3.1.3加強(qiáng)質(zhì)量控制
護(hù)士長組織護(hù)理組長、辦公室護(hù)士、總務(wù)護(hù)士每周召開一次工作會(huì)議，進(jìn)行上周的工作總結(jié)及評(píng)價(jià)，解決護(hù)士工作的問題，了解護(hù)士的心理狀況及工作情況，布置本周的工作任務(wù)和重點(diǎn)，有針對(duì)性的具體指導(dǎo)基層護(hù)理管理人員，效果良好。
3.2關(guān)于護(hù)工
職業(yè)護(hù)工作為一種新型的職業(yè)應(yīng)運(yùn)而生，加強(qiáng)培訓(xùn)及管理護(hù)工的工作勢(shì)在必行[2]。
3.2.1招聘能相對(duì)固定、文化水平初中以上，年齡45歲以內(nèi)，身體健康、儀表端莊，有愛心有責(zé)任心的人員擔(dān)任護(hù)工。
3.2.2制定護(hù)工工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、服務(wù)項(xiàng)目、質(zhì)量要求、工作流程、規(guī)章制度等，并編寫成冊(cè)，按手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)理論及操作，考核合格后上崗。每月進(jìn)行工作質(zhì)量檢查，每周召開一次工作會(huì)議，對(duì)上一周的工作考核、評(píng)價(jià)、總結(jié)以提高服務(wù)質(zhì)量。
3.2.3確定工作范圍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。護(hù)工的工作范圍主要包括患者的生活護(hù)理，如擦身、拍背、洗頭、洗臉、喂食、協(xié)助大小便、洗澡、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下協(xié)助患者功能鍛煉等。定期組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如法制宣傳教育，安全教育、溝通技巧培訓(xùn)、醫(yī)院感染培訓(xùn)、消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)等。使護(hù)工的安全防護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，避免交叉感染。同時(shí)要求護(hù)工與老人及家屬建立良好的關(guān)系，并養(yǎng)成及時(shí)報(bào)告的工作習(xí)慣。
3.2.4加強(qiáng)質(zhì)量控制。建立護(hù)工工作評(píng)價(jià)表，每位護(hù)工的工作表現(xiàn)都由當(dāng)班質(zhì)控護(hù)士評(píng)價(jià)，根據(jù)護(hù)工的工作質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律及評(píng)價(jià)內(nèi)容等手段，實(shí)施獎(jiǎng)懲。護(hù)士長每周召開一次護(hù)工的工作短會(huì)，進(jìn)行上周的工作總結(jié)，解決護(hù)工之間的矛盾，了解護(hù)工的心理狀況及工作情況，效果良好。
3.2.5人性化管理。要處理好制度化和人性化管理的關(guān)系。既要關(guān)心護(hù)工工作，又要關(guān)心他（她）們的生活及健康，理解他（她）們的難處，使他（她）們能輕松、愉快地工作和生活，不想離開，從而穩(wěn)定護(hù)工隊(duì)伍。
3.3關(guān)于組織架構(gòu)、規(guī)章制度
3.3.1不斷補(bǔ)充完善崗位職責(zé)和護(hù)士工作能力、標(biāo)準(zhǔn)要求、基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容的內(nèi)涵要求及各項(xiàng)制度等，使護(hù)理院護(hù)士工作有章可循。
3.3.2建立護(hù)理安全的組織機(jī)構(gòu)，安排每天的質(zhì)控護(hù)士，抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)，進(jìn)行檢查，督導(dǎo)，評(píng)價(jià)，分析及改進(jìn)。
3.3.3制定完善的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)控制制度及預(yù)防壓瘡、跌倒、燙傷等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理措施及工作流程。
3.3.4外出參觀學(xué)習(xí)，上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，購買相關(guān)書籍，在學(xué)習(xí)中進(jìn)步和提升。
3.4具體護(hù)理安全事件的預(yù)防措施
3.4.1壓瘡的預(yù)防
壓瘡的預(yù)防措施主要在于壓瘡發(fā)生的原因：要求做到五勤：即翻身勤、擦洗勤、按摩勤、整理勤、更換勤。① 避免長期局部受壓：更換臥位，保護(hù)骨隆突使用石膏甲板時(shí)注意保護(hù)皮膚，松緊適宜。②避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。長期臥床病人的床褥柔軟、透氣性高、吸水性好。 ③避免摩擦力和剪力，防止患者滑動(dòng)，護(hù)士在為患者更換床單位時(shí)要避免拖、拉、拽，以防皮膚受到磨損。④增進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦洗、全身及局部按摩。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡。
3.4.2肺部感染的預(yù)防
應(yīng)做好以下幾方面：① 每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，并調(diào)節(jié)室溫20-22°C，濕度50%-60%。② 進(jìn)食后保持半臥位30-60分鐘后再恢復(fù)。每餐進(jìn)食量在300-400ml；速度不宜過快，時(shí)間控制在20-30分鐘； 溫度40°C左右，避免冷、熱剌激而致胃痊孿造成嘔吐誤吸；進(jìn)食后，常規(guī)為老人清洗口腔，特別要注意對(duì)口腔內(nèi)癱瘓側(cè)頰粘膜的清潔，以免食物殘?jiān)媪舭l(fā)生口腔感染后繼發(fā)支氣管或肺部感染。有假牙的老人睡前一定要取下，清洗干凈后放在盛有涼開水的容器內(nèi)。③保證充足的攝水量，2000ml/天左右，以降低分泌物的粘稠度。每天上午、下午定時(shí)喂水。④保持呼吸道通暢，以伸展肺的不活動(dòng)部分能最好地預(yù)防呼吸道感染，鼓勵(lì)老人咳嗽咳痰。⑤對(duì)于意識(shí)障礙、長期臥床老人，要多取側(cè)臥位，每天2次取半臥位，每2小時(shí)翻身、叩背，以避免墜積性肺炎的發(fā)生。
3.4.3尿路感染的預(yù)防
男老人常因前列腺肥大、尿儲(chǔ)留繼發(fā)細(xì)菌感染；女老人由于尿道短、局部抵抗力降低，也易發(fā)生尿路感染；糖尿病老人常因尿中有糖，易反復(fù)發(fā)生尿路感染；長時(shí)間臥床的老人，大小便失禁，因污染而發(fā)生尿路感染；留置尿管的老人更易發(fā)生尿路感染。由于老年人各種功能下降，疾病表現(xiàn)反應(yīng)差，尿路感染往往不容易被發(fā)現(xiàn)。措施如下：①多飲水，每日攝入量在2000ml左右，勤排尿（2～3小時(shí)排尿1次），以促進(jìn)細(xì)菌和炎性物質(zhì)的排出；②進(jìn)食清淡，富含水分食物；③注意個(gè)人衛(wèi)生，每日2次清洗會(huì)，勤換內(nèi)褲；④失禁老人每次處理完大小便都要清洗會(huì)，并保持床單元的清潔、干凈、整齊。
3.4.4跌倒的預(yù)防
措施如下：①提高老人自身的警覺性及對(duì)預(yù)防跌倒的重視度。②保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，延緩中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)的衰老。③定期體檢，排除心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。④避免單獨(dú)活動(dòng)。⑤改善居住環(huán)境，規(guī)則擺放物品，增加室內(nèi)照明，在容易滑倒的廚房、洗手間等處保持地面干燥或鋪防滑墊。⑥調(diào)整床、座椅、馬桶的高度，加裝扶手，便于老年人使用。⑦穿著寬松舒適的服裝，保證鞋底防滑，避免穿拖鞋行走。
3.4.6走失的預(yù)防
①制作一張身份卡或腕帶，上面寫清楚老人的姓名、住址及聯(lián)系電話，放在老人的衣袋內(nèi)或是戴在老人手腕上；也可將標(biāo)有身份信息的布片縫在老人外套上。②老人外出時(shí)，必須由家人或護(hù)工陪同，避免讓其離開工作人員的視線范圍。③加強(qiáng)門衛(wèi)管理工作，對(duì)于愛走動(dòng)老年癡呆老人進(jìn)出鎖門。
3.5加強(qiáng)安全環(huán)境管理
病區(qū)地面應(yīng)保持干燥、防滑，病房整潔，通道通暢，衛(wèi)生間、走廊等安裝扶手、呼叫設(shè)施等，病室光源避免過強(qiáng)或昏暗。意識(shí)障礙患者使用保護(hù)具避免墜床或撞傷，各種安全提示卡規(guī)范使用，做好告知及知情簽字存檔。當(dāng)然，還需要對(duì)護(hù)理院居住的硬件進(jìn)行改造和建設(shè)。
3.6設(shè)立護(hù)理安全隱患、缺點(diǎn)登記本
鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理缺陷并提出合理化建議，各班護(hù)士間積極“補(bǔ)臺(tái)”，把安全隱患、護(hù)理缺點(diǎn)消滅在萌芽狀態(tài)，人人參與護(hù)理安全管理，把單一的護(hù)士長管理變?yōu)槿珕T參與的安全質(zhì)量管理，充分樹立護(hù)士“安全老人”、“安全自我”的責(zé)任意識(shí)。
4、體會(huì)
護(hù)理是小事、瑣事；護(hù)理安全卻是大事、要事。通過積極的根因分析，有效的護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理措施的執(zhí)行；嚴(yán)格遵守工作流程、操作流程；嚴(yán)密組織管理， 質(zhì)量控制等手段，將老年護(hù)理院的護(hù)理安全事件降到最低是可能的。
參考文獻(xiàn)：
During the thirty years of reform and opening in China, the protection of intellectual property rights under administration of justice has been promoted, which means the country’s ability is growing of protecting innovation and invention in a law-ruling society.
為貫徹落實(shí)好國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略，充分發(fā)揮司法保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的主導(dǎo)作用，全面總結(jié)知識(shí)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)的成就和經(jīng)驗(yàn)，展示司法在保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)方面發(fā)揮的主導(dǎo)作用和取得的重大成果，近日，北京市高級(jí)人民法院了改革開放30年來30件知識(shí)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)典型案件，其中著作權(quán)案件占三分之一共10件。此外，北京市高級(jí)人民法院公布的這批典型案件還包括專利案件6件、商標(biāo)案件9件、不正當(dāng)競爭案件2件、其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)案件3件。
這些典型案例是從改革開放30年來北京高法審理的案例中篩選出來的，它們或者具有重大社會(huì)影響，曾引起社會(huì)的廣泛關(guān)注；或者具有重大法律意義，明晰了法律的邊界或填補(bǔ)了法律的空白，推動(dòng)了知識(shí)產(chǎn)權(quán)法制進(jìn)程，影響了社會(huì)公眾和相關(guān)部門對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法律規(guī)則的認(rèn)識(shí)和理解。更重要的是，這些案件的審理結(jié)果都很好地實(shí)現(xiàn)了法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義和示范價(jià)值。
這些案例是改革開放30年來中國知識(shí)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)水平不斷提高的縮影，也是人民法院不斷強(qiáng)化知識(shí)產(chǎn)權(quán)審判職能、不斷加大知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)力度、不斷增強(qiáng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)能力的集中體現(xiàn)。
案例一：靳佩芬、海天出版社訴梁海生、中國卓越出版公司等《羅蘭小語》著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：靳佩芬是臺(tái)灣作家，其創(chuàng)作了《羅蘭小語》一書，深圳海天出版社取得了該書的專有出版權(quán)。1990年，被告梁海生從卓越出版社取得了書刊號(hào)及印刷手續(xù)，非法出版了《羅蘭人生小語》一書，內(nèi)容全部選自原告的作品。
法院審理認(rèn)為，作者的著作權(quán)、出版者的專有出版權(quán)受法律保護(hù)，被告未經(jīng)許可擅自出版原告作品，侵犯了原告的著作權(quán)和專有出版權(quán)，據(jù)此依據(jù)《民法通則》的相關(guān)規(guī)定，判決被告停止侵權(quán)，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)對(duì)被告采取了收繳非法所得、罰款等民事制裁措施。
法官點(diǎn)評(píng)：本案曾引起較大社會(huì)影響，由于侵權(quán)事實(shí)發(fā)生在《著作權(quán)法》頒布之前，故法院依據(jù)《民法通則》的規(guī)定對(duì)侵權(quán)人進(jìn)行了判決，同時(shí)，對(duì)被告給予了比較嚴(yán)厲的民事制裁，體現(xiàn)了法院系統(tǒng)在知識(shí)產(chǎn)權(quán)審判工作初始階段即對(duì)嚴(yán)重侵權(quán)行為進(jìn)行打擊的決心。
案例二：李淑賢訴王瀅等《我的前半生》著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：《我的前半生》最早是“末代皇帝”溥儀的自傳體悔罪材料，后在有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的要求下，有關(guān)部門及群眾出版社在征得溥儀的同意后，指定李文達(dá)與溥儀一起對(duì)材料進(jìn)行整理、修改，并正式出版。原告李淑賢以李文達(dá)以該書作者的身份公開發(fā)表講話，侵犯了原告著作權(quán)為由，要求法院確認(rèn)溥儀是該書的唯一作者。
法院審理認(rèn)為，《我的前半生》從修改到出版都是在有關(guān)部門的組織下進(jìn)行的，李文達(dá)與溥儀不存在合作創(chuàng)作的事實(shí)。且該書由溥儀署名，又是溥儀的自傳體文學(xué)作品，體現(xiàn)了溥儀的意志，由溥儀個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，故溥儀應(yīng)為該書的唯一作者。
法官點(diǎn)評(píng)：本案涉及末代皇帝溥儀的作品《我的前半生》，案件涉及的事實(shí)和法律問題都非常復(fù)雜，引起了很大的社會(huì)關(guān)注。本案已經(jīng)成為我國具有歷史意義的著作權(quán)案件。
案例三：王蒙訴世紀(jì)互聯(lián)通訊技術(shù)有限公司網(wǎng)絡(luò)著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：《堅(jiān)硬的稀粥》是著名作家王蒙創(chuàng)作的文學(xué)作品。1998年4月，世紀(jì)互聯(lián)通訊技術(shù)有限公司在其網(wǎng)站上建立了“小說一族”欄目，欄目中的文學(xué)作品是網(wǎng)友從其他網(wǎng)站上下載后存儲(chǔ)在其計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)并通過服務(wù)器在國際互聯(lián)網(wǎng)上傳播。用戶只要進(jìn)入被告的網(wǎng)站，即可瀏覽或下載《堅(jiān)硬的稀粥》。
法院審理認(rèn)為，作品在國際互聯(lián)網(wǎng)上傳播是使用作品的一種方式。非著作權(quán)人對(duì)著作權(quán)人的作品在國際互聯(lián)網(wǎng)上傳播時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重著作權(quán)人享有的對(duì)其作品的專有使用權(quán)，應(yīng)取得著作權(quán)人的許可，否則無權(quán)對(duì)他人作品進(jìn)行任何方式的傳播使用。被告未經(jīng)原告許可，將原告的作品在其計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上進(jìn)行存儲(chǔ)并上載到國際互聯(lián)網(wǎng)上的行為，侵害了原告對(duì)其作品享有的使用權(quán)和獲得報(bào)酬權(quán)。據(jù)此判決被告立即停止侵權(quán)、公開致歉、賠償原告經(jīng)濟(jì)損失。
法官點(diǎn)評(píng)：隨著新技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)虛擬網(wǎng)絡(luò)上作品的傳播如何審理的問題也擺在了法院面前。本案是我國法院審理的最早涉及網(wǎng)絡(luò)著作權(quán)的案件之一，和王蒙同時(shí)的還有張抗抗、畢淑敏、張承志等六位著名作家，因此該案也被習(xí)慣簡稱為“六作家訴世紀(jì)互聯(lián)案”。該案的審理對(duì)網(wǎng)絡(luò)著作權(quán)的性質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)著作侵權(quán)的認(rèn)定具有重要的指導(dǎo)意義。
案例四：美國教育考試服務(wù)中心訴北京市海淀區(qū)私立新東方學(xué)?！巴懈！痹囶}著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告主持開發(fā)了美國大學(xué)、研究生院入學(xué)考試以及以英語作為外語的考試，即TOEFL考試。1989年至1999年，原告將其開發(fā)的53套TOEFL考試試題在美國版權(quán)局進(jìn)行了著作權(quán)登記。1997年8月17日，原告許可被告以非獨(dú)占性的方式復(fù)制協(xié)議附件所列的錄音制品和文字作品（共20套試題）作為內(nèi)部使用，但不得對(duì)外銷售，協(xié)議有效期1年。2000年11月和12月間，原告購買了被告發(fā)行的TOEFL系列教材。該系列教材與原告享有著作權(quán)的TOEFL試題基本一致。原告遂以侵犯著作權(quán)為由將被告訴至法院。
法院審理認(rèn)為，試題具有獨(dú)創(chuàng)性，屬于我國《著作權(quán)法》意義上的作品。被告未經(jīng)原告許可，以商業(yè)經(jīng)營為目的，以公開銷售的方式復(fù)制發(fā)行了TOEFL試題，其使用作品的方式已超出了課堂教學(xué)合理使用的范圍，因此，被告復(fù)制并且對(duì)外公開銷售TOEFL試題的行為已侵犯了原告的著作權(quán)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。據(jù)此判決被告立即停止侵權(quán)、銷毀侵權(quán)資料和印制侵權(quán)資料的軟片，公開賠禮道歉、賠償原告經(jīng)濟(jì)損失人民幣370余萬元及合理訴訟支出2.2萬元。
法官點(diǎn)評(píng)：本案是體現(xiàn)我國知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)力度的典型案件，其中涉及的試題著作權(quán)的保護(hù)、損害賠償?shù)葐栴}也具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。
案例五：美國沃爾特?迪斯尼公司訴北京出版社等“迪斯尼”卡通形象著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告迪斯尼公司是米老鼠、灰姑娘等卡通形象的著作權(quán)人，并曾許可案外人麥克斯威爾公司在中國出版發(fā)行上述卡通形象的畫冊(cè)。麥克斯威爾公司在其權(quán)利即將屆滿之時(shí)將所謂出版權(quán)等轉(zhuǎn)讓給北京出版社下屬的少兒出版社，后少兒出版社出版了《善良的灰姑娘》等9本與原告卡通形象完全相同的出版物。
法院審理認(rèn)為，根據(jù)中美《關(guān)于保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的諒解備忘錄》的規(guī)定，美國公民的作品自1992年3月17日起受中國法律保護(hù)。北京出版社在未審查麥克斯威爾公司是否有權(quán)轉(zhuǎn)讓迪斯尼公司作品出版權(quán)的情況下，就與之訂立出版合同，且未按規(guī)定履行登記手續(xù)，其主觀過錯(cuò)顯而易見，已構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。據(jù)此判決：北京出版社等立即停止侵權(quán)、公開賠禮道歉，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失。
法官點(diǎn)評(píng)：本案為較早的涉美著作權(quán)侵權(quán)糾紛案，也是我國與美國簽訂“知識(shí)產(chǎn)權(quán)諒解備忘錄”后審理的首例涉美知識(shí)產(chǎn)權(quán)案件，在國內(nèi)外知識(shí)產(chǎn)權(quán)界引起了巨大反響，對(duì)樹立我國知識(shí)產(chǎn)權(quán)司法保護(hù)形象具有重要的歷史意義。其中涉及的法律問題至今仍值得探討。
案例六：中國社會(huì)科學(xué)院語言研究所、商務(wù)印書館訴王同億、海南出版社《現(xiàn)代漢語詞典》著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：《現(xiàn)代漢語詞典》是由原告中國社科院語言研究所編纂、商務(wù)印書館出版的一部詞典。兩被告未經(jīng)原告同意，在其主編、出版發(fā)行的《新現(xiàn)代漢語詞典》和《現(xiàn)代漢語大辭典》中，以照抄、略加改動(dòng)或增刪個(gè)別無關(guān)緊要的字等方式，使用了原告《現(xiàn)代漢語詞典》的大量內(nèi)容。
法院審理認(rèn)為，《現(xiàn)代漢語詞典》的釋義、例句是語言所在收集大量材料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過創(chuàng)作產(chǎn)生的，符合作品的構(gòu)成要件，原告語言所依法對(duì)具有獨(dú)創(chuàng)性的釋義、例句享有著作權(quán)，商務(wù)印書館享有專有出版權(quán)。被告《新現(xiàn)漢》、《大現(xiàn)漢》的大量釋義、例句與《現(xiàn)漢》的釋義、例句相同，連后者中錯(cuò)誤的、反映編纂時(shí)代特點(diǎn)的也相同，抄襲是明顯的。王同億、海南出版社的行為已構(gòu)成對(duì)語言所的著作權(quán)、商務(wù)印書館的專有出版權(quán)的侵害，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。法院據(jù)此判決：被告王同億、海南出版社停止侵權(quán)、公開致歉，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)30余萬元。
法官點(diǎn)評(píng)：本案曾在辭書出版界引起了巨大反響，對(duì)制止辭書界抄襲現(xiàn)象起到了積極作用，也對(duì)凈化文化出版市場(chǎng)起到了不可忽視的作用。法院依據(jù)《著作權(quán)法》的規(guī)定及理論，對(duì)詞典中釋義、例句是否屬于作品的構(gòu)成要件以及如何判斷作品的抄襲等問題做出了精辟的論述，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。
案例七：美國Autodesk股份有限公司訴北京龍發(fā)建筑裝飾工程有限公司軟件最終用戶著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告Autodesk公司就3ds Max 3.0和AutoCAD 2000等5種計(jì)算機(jī)軟件在美國進(jìn)行了版權(quán)登記。被告龍發(fā)公司是一家專業(yè)從事住宅及公用建筑裝飾設(shè)計(jì)及施工的企業(yè)，其未經(jīng)許可擅自安裝并使用3ds Max 3.0和AutoCAD 2000軟件共90余套。
法院審理認(rèn)為，原告Autodesk公司是涉案計(jì)算機(jī)軟件的著作權(quán)人。中國和美國同為《伯爾尼保護(hù)文學(xué)和藝術(shù)作品公約》的成員國，故其著作權(quán)應(yīng)當(dāng)受到我國相關(guān)法律的保護(hù)。被告龍發(fā)公司未經(jīng)著作權(quán)人許可，擅自復(fù)制、安裝涉案5種軟件用于其經(jīng)營并獲取商業(yè)利益，屬于商業(yè)性使用行為，已構(gòu)成對(duì)原告軟件著作權(quán)的侵犯，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。法院據(jù)此判決：被告龍發(fā)公司停止侵權(quán)、公開賠禮道歉、消除不良影響，賠償原告Autodesk公司經(jīng)濟(jì)損失人民幣149萬元及訴訟支出人民幣32250元。
法官點(diǎn)評(píng)：侵犯計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)的行為不僅包括擅自復(fù)制、發(fā)行等常見行為，還包括軟件用戶未經(jīng)許可，商業(yè)使用他人軟件的行為。本案作為一件典型軟件最終用戶侵權(quán)案件，表明了人民法院通過規(guī)范最終用戶的行為，以充分保護(hù)權(quán)利人合法權(quán)益的態(tài)度。
案例八：陳興良訴中國數(shù)字圖書館有限責(zé)任公司著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告陳興良是《刑法適用總論》等三部作品的著作權(quán)人。被告數(shù)字圖書館公司設(shè)立的“中國數(shù)字圖書館”網(wǎng)站將上述作品上載到其網(wǎng)站，并供用戶付費(fèi)后使用。
法院審理認(rèn)為，圖書館的功能在于保存作品并向社會(huì)公眾提供接觸作品的機(jī)會(huì)，并不構(gòu)成侵權(quán)，而被告的網(wǎng)站雖以數(shù)字圖書館的形式出現(xiàn)，但卻擴(kuò)大了作品傳播的時(shí)間和空間、擴(kuò)大了接觸作品的人數(shù)、改變了接觸作品的方式，也沒有采取有效的手段保證作者獲得合理的報(bào)酬，故該行為侵犯了原告的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)。據(jù)此判決被告停止侵權(quán)，賠償原告經(jīng)濟(jì)損失8萬元。
法官點(diǎn)評(píng)：本案是我國首例涉及網(wǎng)絡(luò)“數(shù)字圖書館”著作權(quán)侵權(quán)案。在網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的時(shí)期，一些企業(yè)試圖利用法律規(guī)定的不完備、不具體，進(jìn)行各種侵權(quán)行為。本案中法院在透徹分析傳統(tǒng)圖書館與被告的所謂數(shù)字圖書館的本質(zhì)差別的基礎(chǔ)上，對(duì)被告行為的性質(zhì)做出了準(zhǔn)確認(rèn)定，對(duì)規(guī)范網(wǎng)絡(luò)秩序起到了積極作用。
案例九：上海步升音樂文化傳播有限公司訴北京飛行網(wǎng)音樂軟件開發(fā)有限公司、北京舶盛舫安信息技術(shù)有限公司P2P軟件著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告是許巍等演唱的《藍(lán)蓮花》等53首歌曲的錄音制作者，其從未自行或許可他人將該53首歌曲在網(wǎng)上傳播。由被告所有和經(jīng)營的“飛行網(wǎng)”提供了Kuro酷樂軟件，通過該軟件可以“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”傳輸方式實(shí)現(xiàn)包括涉案53首歌曲的音樂作品傳播，且對(duì)其中的音樂文件進(jìn)行了多層次、體系化的分類，提供了多種搜索下載方法及歌曲試聽和光碟燒錄功能。
法院審理認(rèn)為，被告網(wǎng)站提供了以“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”（即P2P）傳輸方式實(shí)現(xiàn)包括涉案53首歌曲的音樂作品傳播平臺(tái)，該“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”技術(shù)可以使用戶直接搜索并下載其他在線用戶存儲(chǔ)在“共享目錄”下的文件。被告應(yīng)當(dāng)知道涉案53首歌曲的來源很可能是未經(jīng)原告許可而上載的，且未舉證證明曾采取任何措施避免涉案歌曲利用Kuro軟件在網(wǎng)上進(jìn)行傳播，故其具有主觀故意。被告對(duì)于網(wǎng)絡(luò)用戶未經(jīng)權(quán)利人許可利用Kuro軟件傳播涉案歌曲的行為提供了幫助，侵犯了原告的錄音制作者權(quán)。據(jù)此判決：被告立即停止侵權(quán)，賠償原告20萬元。
法官點(diǎn)評(píng)：本案是北京市法院最早處理的涉及P2P軟件著作權(quán)侵權(quán)案之一。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境與現(xiàn)實(shí)環(huán)境相比，著作權(quán)侵權(quán)行為更加復(fù)雜多樣，既有直接侵權(quán)人，也有間接侵權(quán)人，如何認(rèn)定行為人是否構(gòu)成間接侵權(quán)是審判中的難點(diǎn)，本案對(duì)被告提供P2P軟件行為認(rèn)定為幫助侵權(quán)，并對(duì)其給予了嚴(yán)厲制裁。
案例十：郭德綱訴廣東飛樂影視制品有限公司、九洲音像出版公司“郭德綱相聲”作品著作權(quán)侵權(quán)糾紛案
案情回顧：原告郭德綱曾接受天津電視臺(tái)的邀請(qǐng)參加了某節(jié)目的錄制，并供天津電視臺(tái)作為電視節(jié)目播出。后被告九洲出版公司出版、飛樂影視公司發(fā)行的《非著名相聲演員郭德綱[對(duì)口相聲]》光盤中收錄了郭德剛創(chuàng)作的《楊乃武寫狀》等10部相聲作品。被告則辯稱涉案光盤是從天津藝術(shù)中心取得合法授權(quán)的。
一、調(diào)查對(duì)象與方法
1.調(diào)查對(duì)象:隨機(jī)選取醫(yī)學(xué)院校3年制高職護(hù)理專業(yè)一 年級(jí)（第二學(xué)期末）學(xué)生80名（均為女生）,平均年齡20歲。
2.調(diào)查方法:設(shè)計(jì)并印發(fā)統(tǒng)一的生物安全防護(hù)知識(shí)調(diào)查 問卷。通過不記名答卷的形式當(dāng)場(chǎng)填涂并回收問卷，回收80 份問卷，回收率100%。其中有效答卷77份,取消3份填涂不 合格問卷。
二、結(jié)果
調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理專業(yè)學(xué)生僅對(duì)六步洗手法、醫(yī)院感染 概念較為清楚,認(rèn)知率分別為92. 2%、1% ;而對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的 概念、職業(yè)暴露后的處理方法、醫(yī)療廢物的處理方法、生物安 全防護(hù)概念等認(rèn)知率較低,結(jié)果見表1。
討論醫(yī)療工作中的主要生物安全危害因子是病原性微 生物，如病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等，這些病原微生物 是造成醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)感染的主要因素。護(hù)士在臨床護(hù)理工 作中頻繁接觸到患者體液與排泄物中各種危險(xiǎn)生物因子，所 以必須強(qiáng)化她們的生物安全防護(hù)意識(shí)與操作，以防止生物安 全事故發(fā)生。醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)等專業(yè)醫(yī)療 工作者的教育機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生生物安全防護(hù)知識(shí)與技 能的教育，強(qiáng)化學(xué)生生物安全意識(shí)，以使醫(yī)學(xué)生能更好的應(yīng)對(duì) 醫(yī)療工作中生物安全問題。
1．1護(hù)理安全概念的界定
護(hù)理安全一般是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［4］。從廣義的角度和現(xiàn)代護(hù)理管理的發(fā)展看，護(hù)理安全還應(yīng)包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害［5］。本文主要是從患者的角度討論護(hù)理安全。
1．2安全管理概念的界定
安全管理是指為保證患者的身心健康，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少質(zhì)量缺陷，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是控制或消滅不安全因素，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的客觀需要。
2護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
2．1我國護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
目前，我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理，缺乏專職機(jī)構(gòu)［7］。席淑華等［8］提出建立以護(hù)理部、科室護(hù)士長、科室安全員組成的三級(jí)護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。項(xiàng)偉嵐等［9］建議在護(hù)理安全管理工作中廣泛推廣委員會(huì)制，委員會(huì)制能充分體現(xiàn)護(hù)理管理的民主性、科學(xué)性，讓護(hù)理管理更具客觀性、公正性、主動(dòng)性、實(shí)踐性，充分調(diào)動(dòng)了廣大護(hù)士的工作積極性。季曉鵬等［7］也建議各醫(yī)院建立護(hù)理安全委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)由護(hù)理部人員組成，實(shí)施機(jī)構(gòu)由各科護(hù)士長組成，執(zhí)行機(jī)構(gòu)由各科室部分護(hù)士直接參與。由此可見，護(hù)理安全管理委員會(huì)制在我國醫(yī)院護(hù)理安全管理中勢(shì)在必行。
2．2國外醫(yī)療護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置
多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu)，全面負(fù)責(zé)安全管理。如英國建立了患者安全質(zhì)量管理系統(tǒng)，成立了名為“全國患者安全處”的組織，英國政府高級(jí)醫(yī)療顧問委員會(huì)的專家在《質(zhì)量世界》雜志撰文，專題闡述了這一機(jī)構(gòu)成立的理論意義［10］。澳大利亞成立了“醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(huì)”，其任務(wù)是監(jiān)督醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員，旨在將事關(guān)患者生命安全的意外事件發(fā)生率降到最低點(diǎn)［11］。美國患者安全管理機(jī)構(gòu)包括了醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）、國家質(zhì)量論壇（NQF）、美國健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(huì)（ASHRM）等，其機(jī)構(gòu)較完善且各自分工職責(zé)明確［12］，比如國家質(zhì)量論壇自2002年起每年都會(huì)就醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域中應(yīng)避免的嚴(yán)重事件進(jìn)行公布，以引起各州醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視［13］。另外美國退役軍人衛(wèi)生管理局（VA）專門成立了國家患者安全中心（NCPS），主要負(fù)責(zé)美國退役軍人醫(yī)院的安全管理事務(wù)［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，該聯(lián)盟從督促醫(yī)護(hù)人員洗手工作入手，致力于改進(jìn)患者的安全狀況，取得良好的效果
［15］。
3護(hù)理安全管理新理念
3．1護(hù)理經(jīng)驗(yàn)技術(shù)化與安全護(hù)理的關(guān)系
日本護(hù)理專家提出［5］，護(hù)理技術(shù)是以含有技術(shù)要素的護(hù)理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，從初步的實(shí)踐返回到概念，再進(jìn)行實(shí)踐，提高到更高的水平。護(hù)理技能是螺旋上升的，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的積累也是如此，即來自客觀規(guī)律與實(shí)踐相結(jié)合的過程。心理學(xué)家告訴我們，望而知之是一種感知客觀的本領(lǐng)。感知是在過去積累的知識(shí)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，受觀察出的某種感覺、表象的啟發(fā)，根據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律，聯(lián)想到其他相關(guān)變化而得到的，是由已知推導(dǎo)出未知所作出的科學(xué)性的預(yù)見。它既有客觀性又有現(xiàn)實(shí)性，屬于護(hù)理技術(shù)的范疇。一般說人們更信任年長的護(hù)士工作，就是這個(gè)道理。因此，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與安全有其內(nèi)在的聯(lián)系，技術(shù)向經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化，經(jīng)驗(yàn)提高了技能，成為防止護(hù)理事故發(fā)生的寶貴經(jīng)驗(yàn)。由此進(jìn)一步提示我們，在護(hù)理安全管理中充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士的作用，發(fā)揮她們參與安全管理的積極性，比單純護(hù)理部或護(hù)士長監(jiān)督檢查可以更全面地起到防微杜漸的作用。
3．2“近似命中”（nearmiss）的概念
談到患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。這個(gè)概念來自20世紀(jì)40年代一位工廠事故的研究專家。他的研究結(jié)論表明：在每一個(gè)重大事故之前，總會(huì)有300個(gè)（次）左右的偶然因素使這個(gè)重大事故沒有發(fā)生。例如一位護(hù)士在給一名患有糖尿病的男孩注射胰島素時(shí)，男孩的媽媽注意到注射器中的藥量，就向護(hù)士詢問，結(jié)果護(hù)士把7個(gè)單位的胰島素當(dāng)成了70個(gè)單位。這個(gè)事件是典型的“近似命中”，護(hù)士沒能準(zhǔn)確理解“單位”的含義。它至少告訴我們兩個(gè)道理：首先“近似命中”是發(fā)生重大事故的前奏，它向我們提供改進(jìn)的線索，其次患者在發(fā)現(xiàn)事故隱患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全聯(lián)盟于2005年11月底在倫敦成立了患者參與的安全工作室［15］，該聯(lián)盟認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，應(yīng)充分發(fā)揮患者的主體參與性，患者能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不了的危險(xiǎn)因素，為護(hù)士提供大量的改進(jìn)意見。這對(duì)目前我國護(hù)理安全管理體制中還未引入患者的主動(dòng)參與提出了極大的挑戰(zhàn)，也進(jìn)一步證實(shí)了護(hù)理服務(wù)是護(hù)患（包括家屬）共同參與、相互監(jiān)督的互動(dòng)行為。
3．3合法化的安全事故自愿上報(bào)系統(tǒng)
目前，我國大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故要求必須上報(bào)，以分析事故原因。但是針對(duì)一些并未或輕微引起患者損害的差錯(cuò)或危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞的態(tài)度，同時(shí)因如等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等各項(xiàng)管理檢查指標(biāo)均把護(hù)理安全事故率列為評(píng)價(jià)指標(biāo)，很多護(hù)理管理者均存在為難情緒，這樣不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會(huì)為更嚴(yán)重的安全事故的發(fā)生埋下隱患。2005年7月，美國議會(huì)通過了“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動(dòng)”提議［16］，目的在于鼓勵(lì)美國各級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)人員積極主動(dòng)的上報(bào)醫(yī)療護(hù)理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報(bào)氛圍，構(gòu)建高效的網(wǎng)絡(luò)化的上報(bào)途徑，并在第一時(shí)間內(nèi)給予信息反饋。同時(shí)，自愿報(bào)告系統(tǒng)具有非懲罰性、保密性、獨(dú)立性、時(shí)效性、專家分析、針對(duì)系統(tǒng)等特點(diǎn)［17］，充分體現(xiàn)了護(hù)理安全管理中科學(xué)、人性化的特點(diǎn)。
3．4構(gòu)建“安全文化”氛圍
“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”（firstdonoharm）整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為［18］。安全文化就是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為。構(gòu)建“安全文化”首先需要管理者和整個(gè)組織系統(tǒng)懂得關(guān)注患者安全的重要性，能夠公開對(duì)待缺陷并及時(shí)報(bào)告，采取少個(gè)人懲罰多系統(tǒng)改進(jìn)的方法，同時(shí)創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，要讓當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯(cuò)中得到警示，其重要的標(biāo)志之一就是“針對(duì)系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”［19］。由此可見，“安全文化”的提出暢通了護(hù)理缺陷的上報(bào)途徑，使被動(dòng)性的事后分析護(hù)理差錯(cuò)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)匯報(bào)潛在隱患，有利于盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理不安全因素，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員積極主動(dòng)參與護(hù)理安全管理，從根源上防范了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，從而保證了護(hù)理安全。
4護(hù)理差錯(cuò)的分析系統(tǒng)
護(hù)理差錯(cuò)一旦發(fā)生，為了能準(zhǔn)確地查找差錯(cuò)發(fā)生的原因，盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素，更好地防止類似事件的發(fā)生，多數(shù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)根據(jù)本地實(shí)情均有較完善的臨件分析系統(tǒng)。
4．1日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)提出的事故分析法
日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)，提出了SHEL事故分析法［5］。S：軟件部分，包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，具體包括醫(yī)德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)、身體素質(zhì)等以及技術(shù)才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指護(hù)士工作的場(chǎng)所，如治療室等。E：臨床環(huán)境，狹義上通常是指護(hù)士執(zhí)行臨床護(hù)理最多的地方，是以患者為中心，半徑為10尺以內(nèi)的范圍；廣義上是指醫(yī)院環(huán)境、治療環(huán)境、物理環(huán)境等。L：對(duì)相關(guān)人員及當(dāng)事人的分析，即從管理者及他人的素質(zhì)（患者的違醫(yī)行為等）分析，找出管理者存在的問題。筆者認(rèn)為：該方法將醫(yī)護(hù)素質(zhì)及能力問題作為分析事故的核心易導(dǎo)致分析的片面，忽略了從系統(tǒng)的角度全面分析差錯(cuò)發(fā)生的原因，以真正達(dá)到使全體護(hù)理人員受益、避免發(fā)生類似差錯(cuò)的目的。
4．2Vincent臨件分析系統(tǒng)
該系統(tǒng)對(duì)事件的分析包括6個(gè)方面：①組織或管理因素，包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等；②團(tuán)隊(duì)因素：合作交流；③工作任務(wù)因素：包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員組合等；④環(huán)境因素：包括設(shè)備、布局設(shè)置等；⑤個(gè)人因素：包括知識(shí)、經(jīng)歷等；⑥患者因素：包括患者情感狀態(tài)、理解能力等。將護(hù)理差錯(cuò)從系統(tǒng)的角度進(jìn)行原因統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出造成護(hù)理差錯(cuò)的量化數(shù)據(jù)，為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供理論基礎(chǔ)。
4．3優(yōu)先處理系統(tǒng)———安全評(píng)估規(guī)定（SAC）矩陣系統(tǒng)
美國退役軍人醫(yī)院采用SAC矩陣系統(tǒng)，通過分析上報(bào)事件現(xiàn)存的或潛在的危險(xiǎn)因素以及事故發(fā)生的可能性等，決定需要優(yōu)先分析和改進(jìn)的行為。SAC矩陣分兩類表格，一為嚴(yán)重性分類，二為可能性分類。嚴(yán)重性分類表分別從受傷程度、住院日延長時(shí)間、恢復(fù)所需的護(hù)理等級(jí)及醫(yī)療成本方面進(jìn)行分析，并據(jù)此將上報(bào)事件的嚴(yán)重程度分成4級(jí)?？赡苄苑诸惐韺⑸蠄?bào)事件或潛在因素發(fā)生的可能性分成4級(jí)：經(jīng)常（1年內(nèi)可能發(fā)生），較少（1－2年發(fā)生），偶爾（2－5年發(fā)生）和極少（5－30年可能發(fā)生）。可能性分類對(duì)分析者的要求較高，分析者必須熟悉該類事件，掌握醫(yī)院安全信息資料，并具備科學(xué)思維能力。分析完以上項(xiàng)目，再將兩分類表組合成矩陣進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以評(píng)定上報(bào)事件或潛在因素的危害程度。建立優(yōu)先處理系統(tǒng)是進(jìn)行科學(xué)管理的必要步驟之一，管理部門可以通過優(yōu)先處理系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確地辨別事故處理的輕重緩急，從而采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。但?yīng)注意的是只有站在全局的高度，同時(shí)有代表公眾的明確的審查標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先處理系統(tǒng)才能有效發(fā)揮其輔助決策的作用。
4．4系統(tǒng)化觀點(diǎn)檢測(cè)或評(píng)估系統(tǒng)
中國臺(tái)灣財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)會(huì)（TJCHA）提出對(duì)臨件采取系統(tǒng)化觀點(diǎn)檢測(cè)或評(píng)估，從5個(gè)方面進(jìn)行分析：①醫(yī)療人員互動(dòng)方面，包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員之間溝通不良；病例記載不完整、不確實(shí)；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)及整合不佳；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員組成不合理等。②醫(yī)療人員與患者、家屬互動(dòng)方面，包括醫(yī)患溝通不足；醫(yī)療人員態(tài)度不佳或技巧不良；家屬個(gè)性與社會(huì)狀況；突發(fā)疾病產(chǎn)生的壓力。③醫(yī)療人員與環(huán)境互動(dòng)方面，包括醫(yī)護(hù)人員休息空間不足；患者就醫(yī)安全性不佳；視線、行動(dòng)路線設(shè)計(jì)不良；工作容易中斷、環(huán)境嘈雜而分心；排班型態(tài)，如夜班、長時(shí)間班、連續(xù)班。④醫(yī)療人員與軟件系統(tǒng)方面，包括工作缺乏指引與流程手冊(cè)；工作設(shè)計(jì)太復(fù)雜；電腦資訊系統(tǒng)功能不足、自動(dòng)化程度低；電腦資訊系統(tǒng)缺乏決策支援系統(tǒng)，如藥物交互作用報(bào)告；檢驗(yàn)服務(wù)品質(zhì)不佳，速度慢、項(xiàng)目少或可靠度低；放射科報(bào)告服務(wù)不佳。⑤醫(yī)療人員與硬件設(shè)備互動(dòng)方面，包括儀器設(shè)備不足；儀器設(shè)備擺設(shè)混亂，不符合人因工程原則；醫(yī)療耗材、藥品的供應(yīng)不足；儀器功能不佳、維修服務(wù)不完善。該系統(tǒng)從保健制度、醫(yī)院安全文化與系統(tǒng)、社會(huì)文化與民眾意識(shí)、專業(yè)文化等多個(gè)維度進(jìn)行分析，充分體現(xiàn)了經(jīng)由事件分析進(jìn)而改善系統(tǒng)，達(dá)到預(yù)防事件發(fā)生的目的，同時(shí)也保證了不良事件的自愿上報(bào)率。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.348 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3147-02
圍手術(shù)期護(hù)理的概念誕生已有20余年，引起醫(yī)學(xué)界極大重視，各大醫(yī)院紛紛組織學(xué)習(xí)和實(shí)踐，并且產(chǎn)生了積極效應(yīng)，但在一些基層醫(yī)院尚未引起足夠重視，現(xiàn)將圍手術(shù)期的概念、內(nèi)容和重要性加以歸納，以期與同行探討并共同提高護(hù)理水平。
1 圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)概念
1.1 圍手術(shù)期概念 圍手術(shù)期（perioperative period）一詞最早開始于20世紀(jì)70年代國外的歷史文獻(xiàn)中，1981年Doland.s醫(yī)學(xué)詞典對(duì)該詞加以詮釋，稱圍手術(shù)期是指“從病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起至出院時(shí)止的期限”。
1.2 圍手術(shù)期護(hù)理概念 從上世紀(jì)80年代末開始，關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)文章越來越多，隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理界對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的認(rèn)識(shí)越來越明確，圍手術(shù)期護(hù)理亦指“從病人確定入院治療時(shí)起，對(duì)病人從心理、生理、社會(huì)等整體護(hù)理，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止”[2]。另外有文章指出，圍手術(shù)期護(hù)理是指病人以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。但是，圍手術(shù)過程沒有明確的時(shí)間限制[3]。參考圍手術(shù)期的概念，時(shí)間同樣約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。
2 圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容
病人手術(shù)治療如果想要得到滿意的成功，既要有完善的圍手術(shù)期護(hù)理，也要有優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和優(yōu)良的護(hù)理水平，三者缺一不可。這其中，完善的圍手術(shù)期護(hù)理較普通的護(hù)理技巧更為重要。圍手術(shù)期的護(hù)理包括不同時(shí)間段對(duì)病人的評(píng)估、環(huán)境準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備、身體準(zhǔn)備、器械與藥品準(zhǔn)備、健康教育等內(nèi)容。這些內(nèi)容都是從整體的觀念來考慮的，這與當(dāng)今的“生物―心理―社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式相吻合。有了這些才能確保病人安全度過圍手術(shù)期，不僅取得良好的手術(shù)療效，而且不造成心理陰影。概括起來，圍手術(shù)期護(hù)理分三個(gè)階段，其具體內(nèi)容如下。
2.1 手術(shù)前期護(hù)理
2.1.1 手術(shù)前期病人的評(píng)估 包括病人的一般情況，現(xiàn)病史和既往史，過敏史，心理狀況，對(duì)手術(shù)的耐受性、各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查結(jié)果，重要臟器功能的評(píng)估。
2.1.2 手術(shù)前期病人護(hù)理內(nèi)容
2.1.2.1 心理準(zhǔn)備 心理護(hù)理的最基本措施：正視病人的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的焦慮、感受或者疑問，針對(duì)性地給予支持和疏導(dǎo)。
2.1.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 病房溫度應(yīng)適宜，保持在18℃-20℃，濕度50%-60%為最佳，減少陪護(hù)。對(duì)于新入院的病人，護(hù)士要讓病人了解病區(qū)環(huán)境
2.1.2.3 身體準(zhǔn)備 向病人講解各項(xiàng)檢查的意義，幫助和督促病人接受檢查。皮膚準(zhǔn)備：清除皮膚上的微生物，減少感染導(dǎo)致傷口不愈合的機(jī)會(huì)。病人清潔皮膚，修剪指（趾）甲，并備皮。呼吸道準(zhǔn)備：主要措施是戒煙和深呼吸和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。胃腸道準(zhǔn)備：禁食禁飲、灌腸、放置胃管或腸管、排便練習(xí)。
2.1.2.4 手術(shù)晨護(hù)理 測(cè)量血壓、脈搏、體溫、呼吸等生命體征并做好記錄，注意有無異常。檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備準(zhǔn)備情況。囑患者排尿，決定是否置胃管和導(dǎo)尿。取下發(fā)夾、假牙及身上飾品。擦去指甲油、唇膏、眼影等。準(zhǔn)確及時(shí)給予麻醉前用藥。
2.1.3 手術(shù)前病人健康教育 術(shù)前病人應(yīng)掌握的術(shù)后基本活動(dòng)方法有：深呼吸，有效咳痰，改變和肢體功能鍛煉，練習(xí)床上大小便。
2.2 手術(shù)中期護(hù)理
2.2.1 手術(shù)室的環(huán)境手術(shù)室應(yīng)鄰近手術(shù)科室和相關(guān)科室。手術(shù)室分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。適宜溫度為20-24℃，濕度為50-60%。
2.2.2 手術(shù)中病人的護(hù)理內(nèi)容
2.2.2.1 手術(shù)的要求 總的原則是最大限度地保證病人的舒適與安全；有利于充分暴露手手術(shù)區(qū)域，方便術(shù)者操作；對(duì)呼吸、循環(huán)影響最??；不使肢體過度牽拉或壓迫而受損；肢體不可懸空放置，應(yīng)有托架支撐。根據(jù)手術(shù)具體情況選擇合適的。
2.2.2.2 手術(shù)野皮膚消毒 清潔區(qū)手術(shù)從中心向順序消毒，污染傷口從周圍清潔區(qū)開始，消毒范圍應(yīng)超過手術(shù)切口區(qū)域一定面積。
2.2.2.3 手術(shù)過程中的觀察 巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不適或意外情況并迅速采取處理，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)過程的安全完成。
2.3 手術(shù)后期護(hù)理
2.3.1 手術(shù)后期護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 病人的麻醉恢復(fù)情況，身體重要臟器的功能，傷口恢復(fù)及引流物情況，情緒狀態(tài)。
2.3.2 手術(shù)后期護(hù)理內(nèi)容 生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與異常情況的觀察。術(shù)后常規(guī)護(hù)理和?？谱o(hù)理?？祻?fù)訓(xùn)練技術(shù)實(shí)施與管理。維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡與良好的代謝支持。病人出院健康教育與家屬康復(fù)知識(shí)實(shí)施教育，護(hù)士對(duì)所做護(hù)理進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和總結(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量[5]。
3 重視和加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理研究的意義
圍手術(shù)期護(hù)理的概念是從手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理發(fā)展起來的，但是許多護(hù)理問題貫穿于手術(shù)前、中、后三個(gè)階段作為一個(gè)整體而不能分割，因此，現(xiàn)已從手術(shù)前后護(hù)理擴(kuò)展到手術(shù)前、中、后―圍手術(shù)期護(hù)理。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和患者要求的提高，人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高。重視和加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理既是提高護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的有效舉措。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；護(hù)理；技巧
【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0221―02
圍手術(shù)期的概念最早出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代國外的一本醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，之后在國際和國內(nèi)被逐漸接受。圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，術(shù)前期可短可長，有的只有幾分鐘，例如急診病人在幾分鐘之內(nèi)就要送往手術(shù)室手術(shù)；有的可能長達(dá)數(shù)周，醫(yī)生需要對(duì)患者的病情進(jìn)一步了解，為手術(shù)的進(jìn)行做好充分的準(zhǔn)備。手術(shù)之后，要做好相關(guān)的綜合治療措施，防止可能引起的并發(fā)癥，使患者能盡快的恢復(fù)身體的各項(xiàng)生理機(jī)能，早日康復(fù)。
1 圍手術(shù)期的護(hù)理理念
從上世紀(jì)八十年代開始，國際上關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理的臨床資料開始增多，但是醫(yī)學(xué)界并沒有關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理的準(zhǔn)確概念。直到90年代中期，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理界才對(duì)圍手術(shù)期的概念有了清晰的認(rèn)識(shí)：“圍手術(shù)期是指從病人確定接受手術(shù)治療開始，到術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，對(duì)病人的心理、生理等進(jìn)行的整體護(hù)理，貫穿在病人手術(shù)治療的始終”。國際上也有學(xué)者認(rèn)為，圍手術(shù)期的護(hù)理是指圍繞著病人手術(shù)，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時(shí)間，沒有明顯的時(shí)間限制，把護(hù)理看作一個(gè)整體來進(jìn)行，使手術(shù)的治療效果達(dá)到最大化，這就與前面把術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理分階段的概念區(qū)別開來。
2 圍手術(shù)期護(hù)理的內(nèi)涵
為了使手術(shù)的治療效果達(dá)到最大化，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行完善的護(hù)理。護(hù)理人員要有優(yōu)良的護(hù)理技能才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。圍手術(shù)期的護(hù)理比一般護(hù)理更為重要，因?yàn)閲中g(shù)期是從病人康復(fù)的整體性考慮的。包含病人的生理和心理方面、周圍環(huán)境對(duì)病人疾病的影響、病人對(duì)手術(shù)的需求和心理準(zhǔn)備、特殊情況下的應(yīng)急處理和特殊護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。只有整體性的考慮才能最大程度的保證病人度過圍手術(shù)期，取得手術(shù)的成功。否則，圍手術(shù)期的一個(gè)失誤很可能導(dǎo)致病人手術(shù)的失敗。
2.1 手術(shù)前期的準(zhǔn)備
2.1.1 心理準(zhǔn)備
手術(shù)前期的心理準(zhǔn)備不僅包括對(duì)病人和家屬的心理準(zhǔn)備，還包括對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備。護(hù)理人員要增加和病人以及家屬的交流，要把病人的病情、診斷結(jié)果、手術(shù)的必要性和方法、預(yù)后以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后的恢復(fù)等，都要向病人家屬交代清楚，得到病人家屬的信任和配合，使病人配合手術(shù)的進(jìn)行。要充分尊重患者，患者擁有自主選擇的權(quán)利，要在病人知情的前提下進(jìn)行手術(shù)，如果病人不同意，不宜進(jìn)行任何手術(shù)和破傷性的治療。
2.2.2 生理準(zhǔn)備
病人進(jìn)行手術(shù)，要保持良好的生理狀態(tài)，以達(dá)到安全度過手術(shù)和手術(shù)后的過程。
手術(shù)后不能活動(dòng)的患者要在手術(shù)前訓(xùn)練在床上大小便、咳嗽和咳痰的方法，有煙癮患者要在手術(shù)前兩周斷煙。
根據(jù)檢查糾正患者體內(nèi)電解質(zhì)酸堿失衡以及貧血，需要輸血的患者要在術(shù)前做好血型鑒定和交叉配合試驗(yàn)，備好一定的全血。
2.2.3 抗感染準(zhǔn)備
不讓病人同有感染的病人接觸，杜絕有上呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入手術(shù)室。在涉及胃腸道手術(shù)、操作時(shí)間長的大手術(shù)、心血管手術(shù)、人工制品植入手術(shù)、涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)等要使用預(yù)防性的抗菌藥物。
2.2.4 胃腸道準(zhǔn)備
胃腸道手術(shù)的患者在手術(shù)前1～2天內(nèi)要近流質(zhì)飲食，在手術(shù)前要開始服用腸道制菌藥物，防止術(shù)后感染。非胃腸道手術(shù)患者在術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，為了防止手術(shù)中嘔吐，還要在術(shù)前用肥皂水灌腸。
2.2.5 熱量、蛋白質(zhì)和維生素
根據(jù)患者的情況，在手術(shù)前一周左右，經(jīng)口或者靜脈滴注提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。
2.2.6 其他
手術(shù)前一天查房，如果患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)來潮，應(yīng)當(dāng)選擇延遲手術(shù)。手術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑，保證病人睡眠充分。進(jìn)入手術(shù)室之前要排空尿液，手術(shù)前去掉假牙。
2.2 手術(shù)中期的護(hù)理
手術(shù)中期的護(hù)理主要包括五個(gè)方面，也是決定手術(shù)成敗的不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)中要科學(xué)配合和管理，保證病人和手術(shù)器械萬無一失；麻醉患者意識(shí)清醒者要加以語言性保護(hù)措施和心心理安慰：例如保暖、關(guān)心、語言安慰、撫摸等；術(shù)中要做好監(jiān)測(cè)和常規(guī)護(hù)理；做好手術(shù)中意外情況的預(yù)防，發(fā)現(xiàn)和配合搶救工作；做好特殊藥物的應(yīng)用和護(hù)理。手術(shù)中護(hù)理的關(guān)鍵是確保病人安全的接受手術(shù)，并且保障手術(shù)的成功。巡回護(hù)士要做好觀察工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不適和意外情況，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，確保病人安全。
2.3 手術(shù)后期
在手術(shù)結(jié)束之后，護(hù)理人員要確?；颊哂辛己玫男g(shù)后恢復(fù)環(huán)境，巡房護(hù)士做好每天的生命體征和重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。術(shù)后護(hù)理分為一般護(hù)理和專業(yè)護(hù)理，一般護(hù)理包括床上洗漱、口腔護(hù)理、擦浴、洗腳等功能鍛煉，專業(yè)護(hù)理包括肺部護(hù)理、呼吸道管理、引流管管理等。對(duì)于一些病人還要有完善的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，保證手術(shù)的成功率。維持病人體內(nèi)正常的穩(wěn)態(tài)平衡和良好的新陳代謝，如果病人術(shù)后需要特殊護(hù)理和監(jiān)測(cè)，相關(guān)人員要做好儀器的使用安全。病人在出院之后要給家屬和病人教授有關(guān)的康復(fù)知識(shí)，護(hù)士長要對(duì)患者的護(hù)理情況作記錄，了解護(hù)理工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。術(shù)后護(hù)理的目的在于使患者順利的康復(fù)。
3 圍手術(shù)護(hù)理的現(xiàn)狀和未來展望
圍手術(shù)期貫穿病人手術(shù)的始終，要把圍手術(shù)期的三個(gè)階段作為整體來對(duì)待。護(hù)士要通過調(diào)查分析，了解病人的基本情況，做到心中有數(shù)。圍手術(shù)期全程都需要護(hù)士的體貼入微的關(guān)懷，增強(qiáng)病人的安全感和信任感。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在治療方法上取得了進(jìn)展，同樣要求護(hù)理人員在護(hù)理上也應(yīng)當(dāng)有先進(jìn)的理論作為指導(dǎo)。
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