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【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石 長期療效 分析
中圖分類號：R657.4文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-113-01
肝內(nèi)膽管結(jié)石是目前臨床上治療效果較差的外科良性疾病之一。對肝內(nèi)膽結(jié)石患者的危害也較強。嚴(yán)重時常會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡，是臨床上導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的重要因素之一。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管以上的結(jié)石，疾病發(fā)作時常常會因結(jié)石的部位、大小、數(shù)量以及復(fù)雜的解剖位置常常會導(dǎo)致病情復(fù)雜，難以開展有效的手術(shù)治療[1]。此外，肝內(nèi)膽管結(jié)石病程長，反復(fù)發(fā)作，手術(shù)難度大，殘石率高，給外科治療帶來了挑戰(zhàn)。選擇能夠取盡結(jié)石、療效較高、較合理，能減少殘石率、防止復(fù)發(fā)的手術(shù)方法，一直成為外科醫(yī)生努力和研究的重要方向。本文通過回顧性分析具有完整臨床資料的2003年1月至2010年12月來我院就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者60例，比較了保守治療方法、膽總管切開取石術(shù)、肝切除術(shù)以及肝膽管腸吻合術(shù)4種不同治療方法的長期療效和并發(fā)癥情況。現(xiàn)報道如下：
1 一般資料和方法
1.1 一般資料
2003年1月至2010年12月來我院就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者160例，其中，男82例，女78例，年齡15-72歲，平均年齡43歲。病程1天-10年。平均病程為3年。其中，有36例患者進行了1次以上的手術(shù)治療，有12例患者進行過2次以上的手術(shù)治療。膽管炎發(fā)作的患者有110例。結(jié)石部位分布于左外葉患者有40例，占25.0%，左半肝患者有80例，占50.0%，右后葉患者有16例，占10.0%,右半肝患者有24例，占15.0%。
1.2 治療方法
保守治療組患者有16例，占10.0%。主要進行非手術(shù)治療，給予口服肝膽結(jié)石片治療，每次7片，每天3次。主要適用于癥狀較輕或者患者拒絕進行手術(shù)的情況。膽總管切開取石術(shù)組患者有24例，占15.0%?？山?jīng)膽總管切開取出結(jié)石并聯(lián)合T管引流來進行，主要適用于患者難以耐受較大的手術(shù)的情況。肝切除術(shù)組患者有80例，占50.0%。主要進行肝段切除并聯(lián)合T管引流來進行。肝膽管腸吻合術(shù)組患者有40例，占25%。主要進行肝膽管腸吻合口取石，主要用于結(jié)石分布廣泛的情況。四組患者的年齡、性別等無顯著性差異。術(shù)后對患者進隨訪，隨訪時間為6個月―8年，平均隨訪時間為4年，全部患者均得到隨訪。
1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)
按以下標(biāo)準(zhǔn)評價治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效：(1)優(yōu)良：保守治療、手術(shù)治療結(jié)束后再無明顯的腹痛、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀；(2)較差：保守治療、手術(shù)治療結(jié)束后腹痛、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀仍有發(fā)作。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法
對統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行x2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)（α=0.05），（P
2 結(jié)果
經(jīng)隨訪觀察，保守治療組的優(yōu)良率為50.00%，膽總管切開取石術(shù)組的優(yōu)良率為66.67%，肝切除術(shù)組的優(yōu)良率為93.75%，肝膽管腸吻合術(shù)組的優(yōu)良率為80.00%。手術(shù)治療組的治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于保守治療組（P
不同治療方法療效比較情況表（例，%）
此外，160例患者中有8例出現(xiàn)死亡，死亡原因多為、急性心肌梗死或呼吸功能衰竭、膈下感染等。有20例患者出現(xiàn)了手術(shù)并發(fā)癥，其中，肝斷面膽漏患者有3例，傷口感染患者有14例，腹腔感染患者有3例，均經(jīng)積極非手術(shù)治療后癥狀緩和或消失。
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的臨床特點為結(jié)石會沿肝內(nèi)進行病變按膽管樹分布，并通常會合并多出膽管的狹窄，而狹窄又極易造成膽汁淤滯，反復(fù)的膽道感染，這是結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的重要病理因素，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，甚至發(fā)展成為膽管癌。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，其治療的困難之處在于結(jié)石無法徹底取凈、由于肝內(nèi)膽管狹窄常會導(dǎo)致膽汁引流不暢、造成結(jié)石復(fù)發(fā)等。單純的進行膽總管切開取石或聯(lián)合T管引流不能根本解決問題[2]。術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高。以上難題常規(guī)的取石術(shù)難有顯著的效果。目前肝葉或肝段切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效、徹底及安全的方法[3]，值得臨床借鑒和推廣。肝切除是以肝段為標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格規(guī)則性的切除，可以完整切除病變的膽管及其引流的區(qū)域，這樣不僅可以清除結(jié)石，還可以解除了膽管狹窄問題，保障了膽道的通暢。有效降低了術(shù)后并發(fā)癥，治療具有較高的優(yōu)良率。此外，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝功能損害及膽道感染，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后留置腹腔引流管，如果術(shù)中能夠有膽道鏡的配合可以幫助手術(shù)醫(yī)生探明膽管狹窄的部位，有助于提高手術(shù)的成功率，更有利于減少術(shù)后膽瘺的發(fā)生。
此外，盡管肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可明顯提高療效，但在臨床應(yīng)用中必須結(jié)合臨床實際的情況合理選擇手術(shù)時間，擇期手術(shù)。在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時，還要綜合綜合、靈活運用膽總管切開取石術(shù)，肝實質(zhì)切開取石術(shù)等方法，術(shù)后還要積極聯(lián)合消炎利膽的藥物進行治療，才能達到最佳的效果。
參考文獻
[1]賀建華，625例肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式療效分析[J]醫(yī)學(xué)信息，2011，6（24）：97-98.
[關(guān)鍵詞] 干化學(xué); 參比液; 試劑干片; 參比液導(dǎo)管; 推片尺
[中圖分類號] R446.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-82-02
干化學(xué)分析又稱干試劑化學(xué)分析,是將液體樣品(血清、血漿、全血、尿液等)直接加到試劑干片中進行化學(xué)反應(yīng),從而進行分析測定的一種方法[1]。美國強生VITROS 5.1 全自動干式生化分析儀就是采用這種技術(shù),廣泛應(yīng)用于臨床。我院為更好的方便患者,將這臺干式生化分析儀在2008年2月安裝于檢驗科,經(jīng)1年多的臨床應(yīng)用,該儀器的性能穩(wěn)定,結(jié)果準(zhǔn)確,得到大家的認(rèn)可。由于該儀器試劑成本高,其他醫(yī)院均為急檢用,日常用量不是很大。而我院是普診、急診并用,用量是其它醫(yī)院的3～4倍。隨著使用量大且時間長久的應(yīng)用,儀器故障也就隨之增多,現(xiàn)將本人在使用過程中積累的經(jīng)驗和易發(fā)生的故障及解決方法介紹如下,供同行參考。
1 故障1
1.1 現(xiàn)象
參比液檢測不通過,鈉離子結(jié)果偏低。
1.2 分析
(1)參比液應(yīng)用時間長久,內(nèi)有雜子;(2)參比液圓盤蓋周有結(jié)晶;(3)吸參比液導(dǎo)管內(nèi)有堵塞物;(4)在吸參比液導(dǎo)管接口處有沉積物。
1.3 處理
離子結(jié)果偏低時,參比液內(nèi)的有效成分減低,此時要及時更換參比液,更新后的參比液,連續(xù)應(yīng)用不能超過3天。同時一定要用蒸餾水清洗參比液蓋周的結(jié)晶,再用無水乙醇疏通吸參比液導(dǎo)管及吸參比液導(dǎo)管的接口處,并使吸參比液導(dǎo)管內(nèi)和吸參比液導(dǎo)管接口處的乙醇徹底蒸發(fā);不能用水沖洗,因用水沖洗后,導(dǎo)管內(nèi)易留有水滴,造成參比液檢測失敗。
2 故障2
2.1 現(xiàn)象
儀器檢測途中,顯示某一項試劑干片不存在。
2.2 分析
從冷藏室或冷凍室內(nèi)取出的裝試劑干片的試劑彈夾放置室溫的時間不夠。溫度偏低,空氣中的水分將吸附在試劑彈夾內(nèi)的試劑干片上[1],使試劑干片間粘合緊密,試劑干片彈出受阻。
2.3 處理
裝試劑干片的試劑彈夾從冷藏室或冷凍室中取出使用前,必須在室溫放置一定時間,使試劑干片的溫度與室溫一致。安裝試劑干片前將裝試劑干片的試劑彈夾上下左右敲打,使試劑彈夾內(nèi)的試劑干片之間松動、舒散。
3 故障3
3.1 現(xiàn)象
推片尺不到位,卡片。
3.2 分析
(1)由于試劑彈夾中的試劑干片經(jīng)推片尺的反復(fù)推動,導(dǎo)致試劑干片上的試劑殘渣遺落在試劑彈夾與孵育盤的通道處及推片尺的條紋勾上,造成試劑干片不能正常推到指定的位置,導(dǎo)致推片尺移動不暢;(2)試劑干片出口處傳感器、推片尺出口處傳感器不敏感,表面上有灰塵。
3.3 處理
抬起機蓋,松開螺扣,拆下推片尺,用蒸餾水浸泡5～10min,再用無水乙醇清洗推片尺,清潔試劑彈夾與孵育盤通道處的試劑殘渣。用棉簽蘸少許無水乙醇輕擦傳感器,每周清理1次為佳。
4 故障4
4.1 現(xiàn)象
多個樣本中的同一項目,檢測結(jié)果相同。
4.2 分析
試劑位置裝錯,張冠李戴。
4.3 處理
檢查試劑批號,重新安裝。
5 故障5
5.1 現(xiàn)象
谷草轉(zhuǎn)氨酶不檢測。
5.2 分析
(1)試劑干片在彈夾內(nèi)粘合緊密;(2)試劑干片剩余量少,彈夾內(nèi)頂桿頂不到位;(3)該試劑批號未定標(biāo);(4)儀器環(huán)境的溫濕度不合要求。
5.3 處理
經(jīng)過排查,只有環(huán)境溫濕度不達標(biāo)。東北地區(qū)夏季雨多,濕度較大,已超出儀器規(guī)定的1倉38%和2倉18%左右的范圍。更換干燥劑,使環(huán)境溫濕度在正常范圍,儀器便正常測出此項結(jié)果。由此得出,干化學(xué)雖然可以控制反應(yīng)孵育箱及試劑干片的溫度。但是,由于它的試劑溶解所用的水分主要來自于待測標(biāo)本,而待測樣本的溫度在短時間內(nèi)往往能左右化學(xué)反應(yīng)的溫度[1]而影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性,所以干化學(xué)生化反應(yīng)都必須嚴(yán)格控制儀器環(huán)境的溫濕度。
總之,儀器故障的經(jīng)常發(fā)生,應(yīng)引起足夠重視。它不但影響工作,還會干擾檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確性。如果我們?nèi)粘９ぷ髦?注意對故障發(fā)生的原因進行分析總結(jié),不但可以延長儀器的使用壽命,提高檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確性,還可節(jié)約不必要的開支,達到為患者快速提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的目的。
[參考文獻]
【關(guān)鍵詞】電流互感器；介損實驗；異常分析
隨著我國工業(yè)生產(chǎn)電氣化的發(fā)展，電氣設(shè)備被廣泛的應(yīng)用到生產(chǎn)過程中，設(shè)備能否安全穩(wěn)定運行對企業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。對設(shè)備需要定期的進行檢查，其中高壓電氣試驗是對設(shè)備電氣參數(shù)以及主絕緣檢查的一種有效手段。通過介損實驗，可以判斷電氣參數(shù)以及主絕緣狀態(tài)是否滿足電氣設(shè)備的安全運行。對介損實驗結(jié)果造成影響的因素很多，包括實驗現(xiàn)場磁場、試品臟污情況、電場等。由于這些因素的影響，常常會導(dǎo)致實驗結(jié)果異常，這就需要在結(jié)果異常發(fā)生時，有關(guān)人員結(jié)合試驗現(xiàn)場的情況，結(jié)果異常原因進行分析。
1 電流互感器介損實驗異常結(jié)果介紹
某變電站進行主變壓器定期檢查期間，對主變壓器2號母線上的全部電流互感器進行了試驗，其中對一組油侵式電流互感器進行試驗中，其結(jié)果發(fā)生異常，異常數(shù)據(jù)如下表（表1）所示：
表1 電流互感器試驗結(jié)果
在上訴試驗過程中，為了增加檢修安全系數(shù)，降低檢修工作的工作量，子啊進行實驗過程中，電流互感器的刀閘、開關(guān)等連線不予與拆除，并且互感器兩側(cè)不進行接地處理，只是保證互感器的開關(guān)處在分閘狀態(tài)。利用抗干擾的介損測試儀，將其高壓輸出端接到電流互感器的高壓引出線。本試驗采用的測量方法是正接法，測量電流互感器一次電容屏間的電容，在測量過程中，雜散電容沒有接入高壓端，所以不會對實驗結(jié)果造成干擾。
2 實驗結(jié)果異常原因分析
由于不確定是哪一種因素引起的試驗結(jié)果異常，所以對異常原因分析過程中，可以從以下幾個方面進行：
（1）對測試的電流互感器外觀進行觀察，發(fā)現(xiàn)互感器的外觀密封性良好，沒有發(fā)現(xiàn)互感器進水、受潮等現(xiàn)象。這就可以排除設(shè)備
受潮對試驗結(jié)果的影響。
（2）在不改變試驗條件的前提下，重新進行電流互感器的介損實驗，所得結(jié)果與表1 中的數(shù)據(jù)基本吻合；
（3）保持原來試驗條件基本不變，只改變試驗電壓，再次進行介損實驗。
通過上表中的試驗結(jié)果進行分析，可以得出以下幾點結(jié)論：
（1）通過互感器外觀觀察，排除了電流互感器受潮等對試驗結(jié)果的影響；
（2）不改變試驗條件下重新試驗結(jié)果與原結(jié)果吻合，B相、C相結(jié)果合格說明了測量儀沒有問題，排除了儀器對試驗結(jié)果的干擾；
（3）擦洗瓷瓶后的試驗結(jié)果與原來的結(jié)果基本一致，所以也可以排除互感器表面臟污對試驗結(jié)果的影響；
（4）將實驗電壓改變后試驗結(jié)果與原來的結(jié)果也基本一致，也可以排除試驗電壓對試驗結(jié)果的影響；
（5）改變高空接線鉗位置后，試驗結(jié)果異常現(xiàn)象更加嚴(yán)重，說明試驗結(jié)果受接線鉗位置影響很大，通過對現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)，接線鉗處有燒損現(xiàn)象，互感器A相引出線氧化嚴(yán)重。然后將接線鉗拆除，直接利用測量儀對互感器的高壓端進行測量，進行再次介損試驗，發(fā)現(xiàn)結(jié)果正常合格。
通過對本次試驗結(jié)果異常分析，分析出了由于高空接線鉗位置與試驗結(jié)果影響較大，從而進一步的分析出，引起試驗結(jié)果異常的原因是由于接線鉗與引線之間存在接觸不良現(xiàn)象。
3 提高介損實驗有效性的建議
通過本次介損實驗結(jié)果異常分析，提出了提高試驗結(jié)果有效性的幾點建議，供有關(guān)人員參考。
（1）由于進行電流互感器介損實驗，對結(jié)果造成影響的因素很多，如果發(fā)生結(jié)果異常情況，不能立即認(rèn)定結(jié)果不合格，需要進行結(jié)果異常分析。
（2）如果介損實驗結(jié)果中，出現(xiàn)電容小，但介損較大情況，需要檢查試品與測量線之間是否存在接觸不良引起電阻增大情況。
（3）進行電流互感器介損實驗，有時還需要對試品表面進行打磨，避免出現(xiàn)試品與接線之間接觸不良，影響試驗結(jié)果。
4 總結(jié)
電氣設(shè)備的電氣試驗是保證設(shè)備安全運行的常規(guī)檢查項目，其中介損試驗是電氣試驗中重要的組成部分。電流互感器介損實驗結(jié)果會受到很多因素的干擾，所以當(dāng)試驗結(jié)果出現(xiàn)異常，需要根據(jù)實際情況，結(jié)合實驗現(xiàn)象的情況，分析發(fā)生異常的原因。本文根據(jù)電流互感器介損實驗異常分析的實例，通過對分析過程的展示，最終找出引起試驗結(jié)果異常的原因。
參考文獻：
[1]陶玉駿,黃斌，蘇文宇.一起電流互感器介損實驗結(jié)果異常情況及分析[J].江西電力.2010(5).
[2]李潘.電流互感器現(xiàn)場高壓介損實驗的研究[J].華北電力大學(xué)碩士學(xué)位論文集.2007(4).
[關(guān)鍵詞] 丙型肝炎；失代償期肝硬化；抗病毒
[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）05（c）-0079-02
[Abstract] Objective To analyze the antiviral treatment and long-term clinical outcomes of patients with hepatitis c decompensated cirrhosis. Methods The clinical data of 100 cases of patients with hepatitis c decompensated cirrhosis admitted and treated in our hospital from September 2014 to September 2015 were retrospectively analyzed， and the treatment was from small-dose interferon to the PEG-IFNα-2a or PEG-IFNα-2b combined with ribavirin by the gradually increasing dosage， and the response of virology of patients was evaluated， including recurrence， SVR and no response. Results The decompensated rate of hepatic function in the SVR group was lower than that in the recurrence group and the no response group， [（14.29% （5/35） vs 31.25% （10/32） vs 78.79% （26/33）]， and the blood platelet counts in the recurrence group and the SVR group increased， P
[Key words] Hepatitis c； Decompensated cirrhosis； Antiviral
目前，我國丙型肝炎的病毒感染患者比例高，且其感染慢性程度較高，為75%～85%，極易引發(fā)肝硬化甚至肝癌，若未得到及時治療或者治療不當(dāng)，將導(dǎo)致肝性腦病、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[1-3]。該研究針對已選定在2014年9月―2015年9月該院收治的丙型肝炎失代償期肝硬化100例患者行干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療效果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取該院2014年9月―2015年9月收治的丙型肝炎失代償期肝硬化100例患者臨床資料進行回顧性分析，所有患者均自愿簽署知情同意書，通過倫理委員會批準(zhǔn)，且均和《丙型肝炎防治指南》中失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[3]。根據(jù)病毒學(xué)的應(yīng)答情況進行分組，復(fù)發(fā)組32例，男女比例18：14，年齡18～65歲，平均（41.42±0.68）歲；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）組35例，男女比例19：16，年齡18～66歲，平均（41.43±0.69）歲；無應(yīng)答組33例，男女比例18：15，年齡18～64歲，平均（41.40±0.67）歲；3組病程3～25年，平均（14.20±0.51）年；3組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
該組患者均待腹水消退2周與肝性腦病、食道靜脈破裂出血緩解后1 月開始治療，起始劑量0.90～1.50 MU聚乙二醇干擾素α-2b（PEG-IFNα-2b）[SP （Brinny） Company），S20090031，50 μg/支]，隔天肌注1次，且每周加量1次，據(jù)患者耐受狀況每次增加劑量為0.60～1MU，最大劑量不超過3MU；聯(lián)合利巴韋林（H51023510，150 mg/袋）治療：800～1 000 mg/d，持續(xù)治療12周，并檢測患者白蛋白、總膽紅素、血小板計數(shù)與中性粒細胞水平。
1.3 統(tǒng)計方法
該研究數(shù)據(jù)均用SPSS22.0軟件分析，均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表計量資料，t行組間、組內(nèi)比較；百分比（%）表計數(shù)資料，χ2行組間比較，P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)與Child-Pugh評分對比
和治療前相比，復(fù)發(fā)組、SVR組患者白蛋白、總膽紅素及Child-Pugh評分等均取得明顯改善（P
2.2 3組預(yù)后指標(biāo)對比
SVR組肝功能失代償率14.29%（5/35）均比復(fù)發(fā)組31.25%（10/32）與無應(yīng)答組78.79%（26/33）低，且復(fù)發(fā)組、SVR組血小板計數(shù)均升高（P
3 討論
丙型肝炎病毒感染于世界范圍總流行率高達3%～5%，于一般人群的感染率為1.80%，成為全球健康問題，通過世界傳染病學(xué)臨床調(diào)查顯示：丙型肝炎病毒感染后二十年內(nèi)發(fā)生肝硬化幾率較高，且代償期肝硬化五年內(nèi)患者易由于治療無效死亡[5-6]。該研究結(jié)果顯示：和治療前相比，復(fù)發(fā)組、SVR組患者白蛋白、總膽紅素及Child-Pugh評分等均取得明顯改善，SVR組肝功能失代償率14.29%均比復(fù)發(fā)組31.25%與無應(yīng)答組78.79%低，復(fù)發(fā)組、SVR組血小板計數(shù)均升高，且3組中性粒細胞對比未顯示高度差異，和徐慧寧等人[1]文獻研究結(jié)果相似，若中性粒細胞>0.75×109/L，則對干擾素劑量暫時不作調(diào)整，小劑量逐漸加量效果顯著，進一步驗證丙型肝炎失代償期肝硬化SVR組患者采用小劑量干擾素逐漸加量與利巴韋林聯(lián)合治療可取得良好臨床結(jié)局，有利于改善患者白蛋白、總膽紅素等肝功能指標(biāo)水平與降低患者肝功能失代償率，改善病情，提高生存率?？紤]可能因為IFNα于病毒性肝炎治療過程中能夠發(fā)揮抗病毒與免疫調(diào)節(jié)雙重功效，可結(jié)合肝細胞上IFN受體，且IFN可促使免疫細胞發(fā)生活化，對感染細胞IFN效應(yīng)元件與激酶、活化轉(zhuǎn)錄類因子、信號傳導(dǎo)通路具有誘導(dǎo)及激活作用，使IFN誘導(dǎo)型基因表達抗病毒蛋白[7]。此外，PEG-IFNα較普通IFNα于吸收、代謝等藥動學(xué)上優(yōu)勢顯著，具有較長半衰期，且利巴韋林為鳥苷抗病毒型藥物，其具有較廣泛抗病毒類活性，能夠顯著對抗RNA與DNA病毒，抑制病毒復(fù)制，對治療丙型肝炎的效果顯著，有利于改善長期臨床結(jié)局，促進患者肝功能改善，并降低肝功能失代償風(fēng)險[9]。
綜上所述，丙型肝炎失代償期肝硬化患者采用小劑量干擾素逐漸加量與利巴韋林聯(lián)合治療應(yīng)答可行性較高，有利于改善患者肝功能指標(biāo)水平，并減少肝功能失代償發(fā)生概率，可被臨床推廣。
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關(guān)鍵詞秸稈還田；效益；農(nóng)場規(guī)模；農(nóng)戶
中圖分類號F324.1文獻標(biāo)識碼A文章編號 1007-5739（2013）12-0269-02
目前，農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展是國內(nèi)外農(nóng)業(yè)科學(xué)家關(guān)注的熱點，而面對人口增加、需求增長、資源減少、環(huán)境惡化等諸多問題，如何保持我國農(nóng)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展已成為國際社會的重點話題。在可持續(xù)的農(nóng)業(yè)系統(tǒng)中，營養(yǎng)物質(zhì)的循環(huán)是營養(yǎng)物質(zhì)管理的關(guān)鍵[1]，為了實現(xiàn)人類社會的可持續(xù)發(fā)展，可再生資源的開發(fā)利用備受重視。產(chǎn)量豐富、分布廣泛的生物質(zhì)資源不但可以提供能源產(chǎn)品，還可用于生產(chǎn)飼料、肥料、化學(xué)品及建筑材料[2]。
農(nóng)作物秸稈是糧食作物和經(jīng)濟作物生產(chǎn)中的副產(chǎn)物，其富含氮、磷、鉀、鈣、鎂和有機質(zhì)等，是一種具有多用途的可再生生物資源。秸稈還田不僅能夠改良土壤結(jié)構(gòu)，提高耕地質(zhì)量，而且能夠增加土壤有機碳含量，發(fā)掘農(nóng)業(yè)土壤的固碳潛力，對于緩解氣候變暖與實現(xiàn)農(nóng)田可持續(xù)發(fā)展具有雙重的積極意義。Tuyen et al[3]提出，水稻秸稈含有0.6%的氮元素、0.1%的硫元素和磷元素、1.5%的鉀元素、5%的硅元素和40%的碳元素，是一種較好的養(yǎng)分資源，所以秸稈還田比秸稈綜合利用和秸稈焚燒更能促進土壤肥力的增加和農(nóng)民的增產(chǎn)。除此之外，秸稈還田對農(nóng)村的建設(shè)和發(fā)展也有很好的促進作用。總之，秸稈還田具有巨大的生態(tài)、經(jīng)濟和社會效益。
然而，隨著農(nóng)民生活水平的提高，能源使用越來越趨于多樣化，秸稈還田率降低，取而代之的是秸稈大肆焚燒，浪費了寶貴的能源，也對環(huán)境造成嚴(yán)重污染。在農(nóng)戶趨于秸稈焚燒的同時，農(nóng)場卻積極忙于秸稈還田，為了更深入地了解農(nóng)場和農(nóng)戶行為差異背后的原因，對秸稈還田的效益進行分析顯得十分重要。
1樣本來源及研究假設(shè)
1.1樣本來源
該文所使用數(shù)據(jù)主要來源于對江蘇省鹽城市新洋農(nóng)場及周邊農(nóng)場（戶）的實地調(diào)查。其中，對農(nóng)戶的調(diào)查采用直接入戶問卷調(diào)查方式，共發(fā)放問卷230份，回收問卷220份，問卷有效率為95.7%。
1.2研究假設(shè)
為了便于農(nóng)場和農(nóng)戶秸稈還田效益的對比，該文假設(shè)新洋農(nóng)場與周邊農(nóng)場、戶的氣候條件、耕地條件及質(zhì)量及其他一些自然條件基本一致，新洋農(nóng)場的秸稈還田技術(shù)也可以輻射到周邊農(nóng)戶。
2秸稈還田的效益分析
2.1秸稈還田的生態(tài)效益分析
秸稈還田的生態(tài)效益不僅體現(xiàn)在環(huán)境污染的減少、空氣質(zhì)量的提高，而且表現(xiàn)在土壤性狀、肥力的進一步改善方面。
新洋農(nóng)場進行秸稈還田已有30多年的歷史，它地處黃海之濱，江蘇省射陽縣境內(nèi)，處于亞熱帶與暖溫帶的過渡地帶，有明顯的季風(fēng)性氣候特征。屬于麥、稻棉、豆兩熟制地區(qū)，主要農(nóng)作物有大小麥、水稻、棉花及大豆等。目前，農(nóng)場分為5個分場、25個大隊，有土地總面積6 233.33 hm2，其中耕地面積4 000.00 hm2，林帶1 066.67 hm2，以糧食作物為主。在新洋農(nóng)場秸稈還田的30多年中，土壤的有機質(zhì)、養(yǎng)分及物理性狀發(fā)生了演變（表1）。
2.1.1土壤有機質(zhì)含量的變化。據(jù)新洋農(nóng)場506個土樣的分析結(jié)果，土壤有機質(zhì)由1980年的平均含量10.2 g/kg、1990年的13.0 g/kg、2000年的17.4 g/kg，提高到2010年的21.8 g/kg，比1980年提高了11.6 g/kg，比1990年提高8.8 g/kg，比2000年提高4.4 g/kg。1980—1990年平均每年以0.278 g/kg的速度增加，1990—2000年平均每年以0.442 g/kg的速度增加，2000—2010年平均每年以0.628 g/kg的速度增加，以國家的3級標(biāo)準(zhǔn)衡量主要屬3級，有待于進一步培肥。
2.1.2土壤養(yǎng)分的變化。①全氮。隨著有機質(zhì)含量的提高，土壤氮素營養(yǎng)亦有所增加，耕層（0~20 cm）全氮含量范圍0.85~1.69 g/kg，平均為1.34 g/kg，比1980年的0.62 g/kg提高了0.72 g/kg，比1990年的0.92 g/kg提高了0.42 g/kg，比2000年的1.15 g/kg提高0.19 g/kg，按國家分級標(biāo)準(zhǔn)屬2級和3級，比1980年提高2級，比1990年提高1級。②堿解氮。據(jù)測定，2010年堿解氮平均含量105 mg/kg，比1980年的34 mg/kg增加71 mg/kg，比1990年的87 mg/kg增加18 mg/kg，比2000年的68 mg/kg增加了37 mg/kg。按國家的分級標(biāo)準(zhǔn)為2級和3級為主，比1980年提高1級，堿解氮范圍64~231 mg/kg。③土壤中磷、鉀含量。土壤速效磷的測定結(jié)果，條田之間的差異相對1980、1990年大幅度縮小，幅度8~55 mg/kg，所測條田土壤速效磷平均含量為19.4 mg/kg，所測條田5~10 mg/kg占1.6%，10~15 mg/kg占23.7%，15~20 mg/kg占30.4%，20~40 mg/kg占39.4%，\>40 mg/kg占1.5%。按國家的分級標(biāo)準(zhǔn)主要為2級和3級，比1980年提高3~4級，比1990年提高1級。速效鉀含量幅度86~252 mg/kg，平均131 mg/kg，由于常年鉀肥施用很少，速效鉀含量逐年下降，由1980年的278 mg/kg、1990年的179 mg/kg、2000年的127 mg/kg，到2010年的131 mg/kg，部分條田出現(xiàn)缺鉀現(xiàn)象。
2.1.3物理性狀的現(xiàn)狀與變化。此次復(fù)查結(jié)果表明，耕層土壤物理性狀有所改善，此次測定容重樣本16個，孔隙度樣本16個，平均值為耕層容重1.30 g/cm3，犁底層容重1.62 g/cm3，4次測定結(jié)果，耕層容重逐漸減少，1980年達1.36 g/cm3，1990年達1.34 g/cm3，2000年達1.32 g/cm3，2010年達1.30 g/cm3。孔隙度大體上呈逐年增加趨勢，1980年達49.07%、1990年達49.73%，2000年達50.39%，2010年達49.60%。犁底層容重逐漸增加，由1980年的1.49 g/cm3、1990年的1.56 g/cm3、2000年的1.58 g/cm3增加到2010年的1.60 g/cm3，孔隙度逐年減少，由1980年的44.79%、1990年的42.48%、2000年的41.82%，減少到2010年的38.3%。田間持水量由1980年的23%、2000年的26.8%，提高到2010年的30%。
河南省南陽市中心醫(yī)院肝臟普外科，河南南陽 473000
[摘要] 目的 探究結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)療效和手術(shù)時機的選擇。方法 收集自2007年1月—2011年12月期間行同時性手術(shù)的結(jié)直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移患者共37例的臨床及預(yù)后資料，另選取同期內(nèi)行異時性手術(shù)的25例患者的臨床資料為對照組。回顧性分析兩組患者的臨床資料，對比手術(shù)效果和術(shù)后生存率。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、原發(fā)腫瘤部位等臨床指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) 。同時性手術(shù)組1、3、5 年累積生存率為78.4%、37.8% 和10.8%;異時性手術(shù)組患者1、3、5 年累積生存率為76.0%、36.0%和12.0%。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期手術(shù)與分期手術(shù)術(shù)后生存率相仿，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加，對于能耐受手術(shù)的患者盡量考慮同期手術(shù)治療。
[
關(guān)鍵詞 ] 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移; 同時性切除
[中圖分類號] R735.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0105-02
結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國呈逐年上升趨勢。據(jù)文獻[1-2]報道，大約40%～50%結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，在確診時有約15%～25%患者同時存在肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移安全有效的治療方法，但對于選擇同期肝切除抑或分期肝切除一直存在爭議。我們回顧性分析xx醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者42例，結(jié)合臨床資料總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月—2011年12月在我院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移病例62例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及活檢病理、腹部B超或腹部CT確診。其中男性35例，女性27例;年齡27～78(53.4±8.3)歲；結(jié)腸癌患者41例，直腸癌患者21例。其中同期行手術(shù)切除者(同時手術(shù)組) 37例，男20例，女17例;平均年齡52.5歲。行分期手術(shù)者(異時手術(shù)組)25例，男15例，女10例;平均年齡54.4歲；分期手術(shù)間隔平均2.5個月（1～6月）。2組患者臨床指標(biāo)對比見表1。
1.2 結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)式
同時手術(shù)組37例包括右半結(jié)腸切除術(shù)13例，橫結(jié)腸切除術(shù)9例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，Dixon 手術(shù)10例，Miles 手術(shù)2例。異時手術(shù)組25例包括右半結(jié)腸切除術(shù)9例，橫結(jié)腸切除術(shù)3例，左半結(jié)腸切除術(shù)6例，Dixon 手術(shù)5例，Miles手術(shù)2例。
1.3 肝轉(zhuǎn)移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除術(shù)7例，肝右葉或左葉規(guī)則切除術(shù)5例，肝不規(guī)則切除術(shù)9例，腫瘤局部切除32例。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
所有統(tǒng)計分析通過軟件spss 18.0 來實現(xiàn)。兩組臨床資料中，計量資料和計數(shù)資料指標(biāo)對比分別采用t 檢驗和χ2 檢驗。兩組生存分析采用kaplan-meier 方法及l(fā)og-rank 檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者的性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分級比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本組患者隨訪時間從2008年1月—2013年12月。同時手術(shù)組術(shù)后l、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%;異時手術(shù)組生存期從結(jié)直腸原發(fā)病灶手術(shù)之日算起，術(shù)后1、3、5年生存率分別為76.0%、36.0%和12.0%，兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2 。
3 討論
大約40%～50%的結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，約15%～25%患者確診時同時存在肝臟轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移有更為惡性的生物學(xué)行為，預(yù)后較差，未行手術(shù)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅6～12個月，因此伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響結(jié)直腸癌預(yù)后[3]。雖然結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者僅10%～20%的患者能接受聯(lián)合切除肝轉(zhuǎn)移手術(shù)，但有研究顯示根治術(shù)后5年生存率可達35%～58%[4]。但對于結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的手術(shù)時機和方式尚無定論。主張同時性手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：同期手術(shù)不僅可避免觀察期延遲致腫瘤進展而無法手術(shù)，還可避免再次手術(shù)的痛苦。而主張分期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：同期手術(shù)相對復(fù)雜，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率更高；應(yīng)一期切除原發(fā)結(jié)直腸癌灶，觀察3～6個月，同時化療控制腫瘤進展，其后再分期切除肝轉(zhuǎn)移灶，以確保手術(shù)的安全及發(fā)現(xiàn)可能存在隱匿的小病灶。隨著圍手術(shù)期水平的提高，麻醉技術(shù)及術(shù)中B超的應(yīng)用，近年來很多研究[5-8]表明同時性手術(shù)和異時性手術(shù)的患者術(shù)后病死率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，同時性手術(shù)被認(rèn)為是安全可行的。而且同時性手術(shù)不但大大提高了患者的生活質(zhì)量，減少手術(shù)費用，而且大大避免二次手術(shù)打擊引起的免疫抑制，降低腫瘤進展及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。本研究回顧性分析了同時性手術(shù)組和異時性手術(shù)組62例患者，兩組1、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，無統(tǒng)計學(xué)差異，這與文獻報道[3-4]相符。
同時性手術(shù)的創(chuàng)傷大，增大切口感染的可能性，因此對患者的手術(shù)耐受力要求較高。我們總結(jié)的經(jīng)驗有以下幾點：①術(shù)前術(shù)后改善患者的營養(yǎng)狀況，積極行保肝及營養(yǎng)支持治療，利于患者術(shù)后恢復(fù);②先行肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除，再行結(jié)直腸癌灶切除，可明顯減少對上腹部切口的污染，并且不會影響腸道吻合口血供而對術(shù)后愈合造成不利影響。本研究中37例同時性手術(shù)患者，均未發(fā)生吻合口瘺;③有國內(nèi)學(xué)者[2]提出行同時性手術(shù)的適應(yīng)癥為：結(jié)直腸癌能根治性切除；轉(zhuǎn)移灶小于3個，肝切除量小于50%；能在原發(fā)灶的同一切口或適當(dāng)延長可同時完成腸切除及肝腫瘤切除。另外，直腸癌患者可利用腹正中切口或聯(lián)合右肋緣下切口，較滿意暴露術(shù)野，并未增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，可考慮行同時性切除。
總之，本次研究表明同時性手術(shù)與異時性手術(shù)組的生存率相較無顯著差異，同期手術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7-12]，而且異時性手術(shù)二期手術(shù)通常在術(shù)后3～6 個月，同時性手術(shù)可避免觀察期延遲致腫瘤進展或轉(zhuǎn)移而無法手術(shù)，所以在恰當(dāng)把握手術(shù)指征的前提下，對于手術(shù)耐受力較好的結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡量采取同期手術(shù)。
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關(guān)鍵詞：常見婦科病 診查結(jié)果 干預(yù)措施
近年來我國婦科病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，為及時了解婦科病的患病現(xiàn)狀、變化趨勢，做好婦女病查治工作，降低婦女常見病發(fā)病率，提高婦女生存質(zhì)量，現(xiàn)將永州市零陵區(qū)徐家井社區(qū)近年來的婦女病查治情況分析如下，以期為今后更好的開展婦科病提供科學(xué)依據(jù)。
1.對象與診查方法
對象
永州市零陵區(qū)徐家井社區(qū)轄區(qū)內(nèi)的育齡婦女。2006～2010年以來參加婦女病診查人數(shù)共6113例，年齡在21～58歲，其中≤40歲3460例，≥41歲2653例。
診查方法
根據(jù)求診病人填寫的育齡婦女生殖健康檔案卡，由醫(yī)生對每例婦科病患者進行常規(guī)問病史、乳腺視診、觸診，婦科檢查、子宮頸脫落細胞涂片、化驗白帶查清潔度、滴蟲、霉菌，必要時進行B超或彩超檢查下腹部及盆腔等，并對每個婦女進行診查登記。
2.診查結(jié)果分析：
根據(jù)2006～2010年對徐家井社區(qū)常見婦科病的診查結(jié)果，得出如下結(jié)論:在6113例求診患者中，有5552例存在著不同的婦科病，可見婦科病已經(jīng)成為影響婦女生殖健康的重要疾病。
疾病順序：如表所示，常見婦科病的前四位依次為宮頸糜爛、陰道炎、乳腺疾病及盆腔炎。
年齡特征：年齡是影響婦科炎癥和疾病的主要因素，常見的婦科病的發(fā)生存在著明顯的年齡差距，并且在不同的年齡段顯示出不同的特征，但是無論是宮頸糜爛、陰道炎、乳腺疾病還是盆腔炎集中的發(fā)病年齡段為30～40歲及40～50歲，主要原因是此年齡段女性生殖功能旺盛，兩性生活較頻繁或者是使用避孕工具、人流及分娩等，使之感染機會增多。發(fā)病最高年齡組為30～40歲，分別達到34.32%、21.56%、19.41%和13.04%，以后隨年齡的增長常見病的發(fā)病率逐漸降低。由此可見，婦女保健工作要根據(jù)不同的年齡段采取不同的保健內(nèi)容，尤其加強30～40育齡婦女的保健工作，做到有病及早求醫(yī)。
3.討論――常見婦科病病因及干預(yù)措施
3.1宮頸糜爛病因及干預(yù)措施
宮頸糜爛是本社區(qū)最常見的婦科疾病，主要集中于性成熟期尤其是40歲以下婦女。對于宮頸糜爛的發(fā)病原因，許多專家認(rèn)為是與機體免疫功能受損、局部受物理或化學(xué)因素刺激、性生活較頻繁等因素引起的，特別是器械、手術(shù)創(chuàng)傷影響最大，給致病菌的入侵創(chuàng)造了有利條件。
防治方法：宮頸糜爛是誘發(fā)宮頸癌的主要因素，其對婦女的危害性極大，必須引起婦女保健工作者的高度重視，因此醫(yī)院應(yīng)加強對育齡婦女的衛(wèi)生宣傳教育，使其尤其注意不要濫用抗生素等，防止交叉感染；針對性成熟期的婦女進行重點干預(yù)，使其選擇有效的避孕措施，減少人工流產(chǎn)數(shù)，避免醫(yī)源性和機械性損傷，降低宮頸糜爛的發(fā)生率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。
3.2陰道炎病因及干預(yù)措施
陰道炎發(fā)病率在本社區(qū)的調(diào)查中位于第二，30～40年齡組最易感染,其中以霉菌性陰道炎和細菌性陰道病為主。發(fā)病原因主要是不良的衛(wèi)生習(xí)慣及頻繁性生活，如經(jīng)常用洗液清洗外陰、長期使用衛(wèi)生護墊、經(jīng)常性沖洗陰道及長期應(yīng)用抗菌素等原因。
防治方法：婦女保健專家治療時首先明確是何種類型陰道炎，然后對癥下藥，采用全身用藥與局部用藥相結(jié)合。同時注意培養(yǎng)育齡婦女形成養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如保持外陰清潔、勤換內(nèi)褲，降低發(fā)病率。
3.3乳腺疾病病因及干預(yù)措施
乳腺疾病的患病率同樣非常高，在社區(qū)診查中排名第三，以乳腺增生為主,其次是纖維瘤。與年齡段有明顯關(guān)系，發(fā)育期婦女發(fā)病率最高，30～40歲為高危年齡段，40歲以上隨年齡增大發(fā)病率下降。發(fā)病原因主要與高膽固醇飲食的激素水平及精神高度緊張引起的內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。
防治方法：近年來乳腺疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，因此必須將其納入常規(guī)檢查項目。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)指導(dǎo)每位育齡婦女學(xué)會正確自我檢查，做到提早發(fā)現(xiàn)、及早就醫(yī)；加強健康教育，使其保持樂觀的精神狀態(tài)；提倡母乳喂養(yǎng)，減少人工流產(chǎn)術(shù)；對不需要手術(shù)治療的患者，進行藥物治療，病情嚴(yán)重予以手術(shù)治療，根據(jù)病情變化進行處理，降低乳腺疾病的發(fā)生率，提高婦女的生存質(zhì)量。
3.4盆腔炎病因及干預(yù)措施
盆腔炎發(fā)病高峰年齡組則是30～40歲,這與經(jīng)過了分娩和多次流產(chǎn)有關(guān),常因外陰、陰道、子宮的炎癥沒有得到及時治療、控制或因一些陰道、宮腔手術(shù)消毒不嚴(yán)格,造成炎癥逆行感染而發(fā)病,所以治療外生殖道炎癥時，陰道及宮腔手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止逆行感染，可減少附件炎的發(fā)病;積極治療附件炎不但可以減少患者痛苦,而且可以控制炎癥進一步發(fā)展為盆腔炎,及更嚴(yán)重的全身感染癥狀。
綜上所述，永州市零陵區(qū)徐家井社區(qū)常見婦科疾病的防治工作十分嚴(yán)峻，這就要求社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者必須進行定期普查普治，加強對育齡婦女的健康教育，積極開展完善的、全方位的干預(yù)措施以提高婦科疾病診治效果；廣大育齡婦女也要提高自我保健意識，降低并預(yù)防婦科病的發(fā)生率?？傊?，通過全社會的努力,共同做好婦科疾病的防治工作，切實改善廣大婦女的生活質(zhì)量。
參考文獻：
