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【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險基金； 會計核算基礎(chǔ)；收付實現(xiàn)制；會計科目； 會計報表
為規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的會計核算行為，財政部于1999年制定了《社會保險基金會計制度》，其中對基本醫(yī)療保險基金的會計核算基礎(chǔ)、會計科目核算內(nèi)容、會計報表的填制等進行了明確。2003年，根據(jù)社會保險事業(yè)發(fā)展的需要，財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規(guī)定》，其中對醫(yī)療保險基金會計制度進行了補充和完善。這兩項會計制度的先后實施對加強基本醫(yī)療保險基金管理、規(guī)范會計核算、確?；鸬陌踩屯暾l(fā)揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險基金會計制度的一些不足日益顯現(xiàn)。
一、當前基本醫(yī)療保險基金會計制度存在的問題
（一）以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫(yī)療保險基金活動的真實結(jié)果
《社會保險基金的會計核算制度》第四條規(guī)定，社會保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法?；踞t(yī)療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫(yī)療保險基金的會計核算只能采用收付實現(xiàn)制。這主要是考慮到將醫(yī)療保險基金納入國家社會保障預(yù)算，以實際收到或支出的款項為確認標準，能如實反映國家社會保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。在我國醫(yī)療保險基金會計核算的初期，其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結(jié)余情況，用收付實現(xiàn)制可以比較真實地反映醫(yī)療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機構(gòu)、管理機構(gòu)也都希望獲得更全面、真實的財務(wù)信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算，只能反映醫(yī)療保險基金中以現(xiàn)金實際收支的部分，并不能反映那些應(yīng)收未收的保費、應(yīng)付未付的債務(wù)（借入款項的利息、個人賬戶的應(yīng)計利息）等。這些“隱性債權(quán)”和“隱性債務(wù)”在醫(yī)療保險基金的會計賬務(wù)和報表中得不到反映，造成醫(yī)療保險基金的會計賬務(wù)和報表不能準確記錄、反映基金的資產(chǎn)、負債和運行情況，不利于防范基金支付風險。
（二）會計科目的設(shè)置與會計報表的填制要求不符
社會保險基金會計制度在《資產(chǎn)負債表》和《基本醫(yī)療保險基金收支表》中均設(shè)置了“待轉(zhuǎn)基金”項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險費收入和利息收入，與“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險個人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉(zhuǎn)保險費收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目呈對應(yīng)關(guān)系，卻未在會計科目表中設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目，使醫(yī)療保險基金會計科目的設(shè)置與會計報表的填制脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金會計報表的表內(nèi)、表間相關(guān)數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系不明確，不方便使用者正確理解會計報表。
（三）對年末未確定歸屬的基本醫(yī)療保險費收入和利息收入的賬務(wù)處理方法有待改進
社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險費，根據(jù)經(jīng)驗比例劃分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險個人戶基金，借記“待轉(zhuǎn)保險費收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險個人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉(zhuǎn)回?！按D(zhuǎn)保險費收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險費和利息收入，年度終了應(yīng)無余額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入按經(jīng)驗比例劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險個人戶基金，會使“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金”和“醫(yī)療保險個人戶基金”科目年末數(shù)虛增，違背了財務(wù)數(shù)據(jù)真實性原則的要求；另一方面，“待轉(zhuǎn)保險費收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”作為收入類科目，其余額應(yīng)轉(zhuǎn)入基金類科目集中反映，月末和年末應(yīng)均無余額。
（四）對基本醫(yī)療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務(wù)調(diào)整方法
實際工作中，按期初比例劃分的基本醫(yī)療保險個人賬戶基金的賬面余額不可能非常準確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫(yī)療保險費，經(jīng)辦機構(gòu)必須相應(yīng)對退保職工個人賬戶余額進行調(diào)整，這必然導(dǎo)致基本醫(yī)療保險個人賬戶基金實際余額與賬面余額存在差異，有的統(tǒng)籌地區(qū)這種年度差異額可能很大。而現(xiàn)行社會保險基金會計制度未對這種財務(wù)現(xiàn)象提出相應(yīng)的會計處理辦法，存在制度盲點，使經(jīng)辦機構(gòu)在年度結(jié)轉(zhuǎn)時只能根據(jù)經(jīng)驗和需要進行賬務(wù)調(diào)整，導(dǎo)致各經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理方法不統(tǒng)一，不便于審查和考核。
（五）會計報表中“待轉(zhuǎn)基金”項目的填制方法有待完善
在對《基本醫(yī)療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對“待轉(zhuǎn)基金”項目的說明如下：“待轉(zhuǎn)基金”項目反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險費收入和利息收入，本科目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險費收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目期末的貸方發(fā)生額“指1到11月份”合計填列。事實上，“待轉(zhuǎn)保險費收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的貸方發(fā)生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入，這使“待轉(zhuǎn)基金”項目的核算內(nèi)容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產(chǎn)負債表》中，社會保險基金會計制度也設(shè)置了”待轉(zhuǎn)基金”項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫(yī)療保險費收入和利息收入，并提出該項目根據(jù)“待轉(zhuǎn)保險費收入”、“待轉(zhuǎn)利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個報表中“待轉(zhuǎn)基金”反映的核算內(nèi)容理解，其填制金額應(yīng)是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導(dǎo)致兩個報表中“待轉(zhuǎn)基金”的填制金額不一致，使《基本醫(yī)療保險基金收支表》和《資產(chǎn)負債表》的表間勾稽關(guān)系互相矛盾。
二、完善基本醫(yī)療保險基金會計制度的建議
（一）改革會計核算基礎(chǔ)，采用收付實現(xiàn)制與權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合的核算辦法
基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行“收付實現(xiàn)制和權(quán)責發(fā)生制相結(jié)合”的會計核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的局限，滿足政府對醫(yī)療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險基金財務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實性。筆者認為，對能預(yù)計的基本醫(yī)療保險基金的收支，如醫(yī)療保險費的征繳，應(yīng)計利息的計提等，應(yīng)采用權(quán)責發(fā)生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規(guī)定，繳費單位、繳費個人應(yīng)當按時足額繳納社會保險費；繳費單位應(yīng)當以貨幣形式繳納社會保險費；社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的，由勞動保障行政部門或稅務(wù)機關(guān)申請人民法院強制執(zhí)行。這說明，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一旦核定某單位或個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因?qū)е聲簳r資金周轉(zhuǎn)困難，也只能緩交而不是免交，并按規(guī)定還要交付一定的滯納金，這就形成了經(jīng)辦機構(gòu)的“隱性債權(quán)”。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)保費”科目來核算保費的清欠情況，經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入“應(yīng)收醫(yī)保費”科目，待實際收到保費時再沖減“應(yīng)收醫(yī)保費”科目，“應(yīng)收醫(yī)保費”科目應(yīng)根據(jù)單位或個人建立明細賬；同樣的辦法適用于利息的計提和歸還。對其他醫(yī)療保險基金的收支，則可采取收付實現(xiàn)制，于實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫(yī)療保險基金的財務(wù)運行狀況和財務(wù)成果，正確反映醫(yī)療保險基金的持續(xù)能力，為政府規(guī)避風險、實施穩(wěn)健的發(fā)展戰(zhàn)略、制定長期的發(fā)展政策提供依據(jù)。
（二）增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，改進未確定歸屬的基本醫(yī)療保險費收入和利息收入的賬務(wù)處理方法
應(yīng)增設(shè)“待轉(zhuǎn)基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結(jié)轉(zhuǎn)情況，以與基本醫(yī)療保險基金會計報表填制要求相對應(yīng)。設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，有關(guān)醫(yī)療保險費收入和利息收入的賬務(wù)處理方法如下：經(jīng)辦機構(gòu)收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記“現(xiàn)金”/“收入戶存款”/“財政專戶存款”，貸記“待轉(zhuǎn)保險費收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”；確定歸屬時，借記“待轉(zhuǎn)保險費收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險個人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉(zhuǎn)保險費收入”/“待轉(zhuǎn)利息收入”，貸記“待轉(zhuǎn)基金”?！按D(zhuǎn)基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入。這樣一來，“待轉(zhuǎn)保險費收入”和“待轉(zhuǎn)利息收入”月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險費和利息收入的年末預(yù)分、次年沖回的賬務(wù)處理方法相比，后者更簡單、準確，更便于操作和理解，并且，設(shè)置“待轉(zhuǎn)基金”科目后，可定期用“待轉(zhuǎn)基金”科目余額對醫(yī)療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調(diào)整（差額應(yīng)附有明細清單），有利于規(guī)范不同經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)賬行為，避免人為因素影響醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)的準確性。
（三）完善會計報表中“待轉(zhuǎn)基金”項目的填制方法
筆者認為，在編制會計報表時，對《基本醫(yī)療保險基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項目應(yīng)按以下方法填制：“待轉(zhuǎn)基金”項目反映當期未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的當期貸方發(fā)生額減當期借方發(fā)生額填制；“待轉(zhuǎn)基金”項目金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)保險費收入”與“待轉(zhuǎn)利息收入”項目金額之和。對《資產(chǎn)負債表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項目則按以下說明填制：“待轉(zhuǎn)基金”核算期末仍未確定歸屬的醫(yī)療保險費收入和利息收入，根據(jù)“待轉(zhuǎn)基金”科目的期末余額填列?！顿Y產(chǎn)負債表》中“待轉(zhuǎn)基金”項目的金額應(yīng)等于“待轉(zhuǎn)基金”科目期初余額加上《基本醫(yī)療保險基金收支表》中的“待轉(zhuǎn)基金”項目金額之和。
【主要參考文獻】
[1] 財政部.社會保險基金會計制度（財會字[1999]20號）.
[2] 財政部.社會保險基金會計核算若干問題補充規(guī)定（財會[2003]19號）.
一是還有多數(shù)居民沒有參加城市居民基本醫(yī)療保險。人們對參保的必要性和重要性還認識不足。很多人認為身體現(xiàn)在還健康，因此不參保，打算在患病時再參保。這樣，一方面使醫(yī)?；鸱e累不足，難以體現(xiàn)醫(yī)保的互濟性、公平性，難以達到對參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預(yù)料的，未參保者在出現(xiàn)疾病時難以得到醫(yī)療資金保障。
二是城市居民基本醫(yī)療保險具有“?；?，廣覆蓋”的特點，難以滿足患大病、重病者的需求。
三是醫(yī)療保險基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個人醫(yī)療負擔比預(yù)計明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險制度的設(shè)計和實施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費用明顯不足，另一方面是醫(yī)保基金大量沉淀。這是一種不合理現(xiàn)象。
四是醫(yī)療保險基金是參保者的“保命錢”，但對其監(jiān)管尚缺乏強有力的法律保證，難以保證基金的安全。
五是缺乏應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險統(tǒng)籌考慮。
為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險工作存在的問題，進一步完善城市居民基本醫(yī)療保險制度，我省今后應(yīng)在以下幾個方面開展工作：
――加強對城市居民基本醫(yī)療保險參保的立法，使之具有法律保障。
――加大宣傳力度，使全體市民對城市居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動自覺地參保。
――醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會保障基金的重要組成部分。而目前對醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對危及醫(yī)?；鸢踩男袨椋嚓P(guān)法規(guī)針對性不強，處罰力度不夠，不能有效地達到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監(jiān)管。
――保證基金收支平衡?；鹗杖肫胶馐轻t(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提?；鹗罩Р黄胶猓鐣y(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費需求。因此，應(yīng)建立有效的社會監(jiān)督機制，使之達到收支平衡，略有結(jié)余。
――建立多層次的醫(yī)療保險制度。在建立基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極建立多層次醫(yī)療保險制度，以滿足不同人群的醫(yī)療需求。應(yīng)該逐步建立大病保險、重病保險、大額保險等多層次的醫(yī)療保險，同時以商業(yè)醫(yī)療保險作為必要補充。
【關(guān)鍵詞】 ICU患者；醫(yī)療保險；監(jiān)管工作
隨著醫(yī)保覆蓋面進一步擴大，加上人口老齡化、發(fā)病年輕化等因素，對醫(yī)保住院患者治療費用，尤其是ICU患者發(fā)生高額費用的監(jiān)管納入醫(yī)療保險工作重點，這對降低醫(yī)療費用、合理使用醫(yī)?；?、減輕參保人員就醫(yī)負擔將有著十分重要的意義，現(xiàn)就ICU治療單元的監(jiān)管問題淺議如下：
1 ICU的功能介紹
ICU即重癥監(jiān)護病房。ICU分綜合性和?？菩詢深悺＞C合性ICU（即中心監(jiān)護室）是醫(yī)院內(nèi)跨科學對各科危重病人進行統(tǒng)一監(jiān)測、治療和護理的場所，而?？菩訧CU則只針對某一?？莆Ｖ夭∪耍ㄈ鐭齻》浚５珶o論是綜合性ICU還是?？菩訧CU，基本功能都是相同的，研究和治療危重病人。
由于建立ICU消耗巨大，很多醫(yī)院都是設(shè)有一個綜合性ICU，兼收治全院各科轉(zhuǎn)來的危重病人――通常為急性可逆轉(zhuǎn)性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。
2 ICU的適應(yīng)癥
①各種復(fù)雜術(shù)后的危重病人（尤其是術(shù)前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂，或術(shù)中經(jīng)過不平穩(wěn)、出血量大者）；②急性呼吸窘迫綜合癥等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全綜合癥者；④心肺腦復(fù)蘇后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有嚴重心律紊亂者；⑤嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷和各種嚴重休克者；⑥急性藥物、毒物中毒，蟲蛇叮咬者、淹溺、中暑、電擊傷者；⑦嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑧各種原因所致的急性腎小管壞死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期強化治療可望恢復(fù)的急性衰竭病人等。
3 ICU必配的設(shè)備
病床有防褥瘡床墊；配備功能設(shè)備架；有便攜式監(jiān)護儀，床旁配備呼吸機，簡易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心電圖機、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、體外起搏器和纖維支氣管鏡等。
4 對ICU醫(yī)療費用較高原因的分析
4.1 因患者病情危重輔助檢查項目較多、檢查次數(shù)較頻。
4.2 診療中一次性醫(yī)療用材料的使用量較大。
4.3 使用高檔藥品較多，尤其高檔抗菌素的使用未遵循階梯用藥原則。
4.4 醫(yī)療新技術(shù)、新項目的應(yīng)用較多。
通過我們對日常監(jiān)管情況分析，ICU醫(yī)療費用較高固然有患者病情危重和近年來新技術(shù)使用的客觀情況，但顯然也存在著過度檢查、過度醫(yī)療和高檔用藥等過度服務(wù)行為，如：過長時間使用并非必要的心電監(jiān)護、吸氧；并非必要的呼吸機長時間留置；并非必要的大型設(shè)備重復(fù)檢查等。
5 關(guān)于患者在ICU病房的滯留問題
由于醫(yī)療保險費用的償付是按照人次定額，醫(yī)院把控制費用的任務(wù)規(guī)范到科室，科室不愿意接收從ICU轉(zhuǎn)出的病人，導(dǎo)致患者在ICU占床時間過長而加大費用支出。
病人在ICU時間的長短與其醫(yī)療費用成正比，即在ICU時間越長費用越高。
具體措施如下：
5.1 醫(yī)療保險是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法的進程，讓監(jiān)管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。需要進入ICU的病人由專門的搶救組負責人決定。對ICU的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出制度必須有明確的規(guī)定，確保ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理使用。
5.2 醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點，鑒于醫(yī)療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強、責任心強的醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍，對專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)；制訂切實可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。醫(yī)院監(jiān)管部門還要關(guān)口前移，對有疑點的醫(yī)療費用和發(fā)生的高額費用，經(jīng)審核分析后，有針對性地去核實情況，核減不合理收費，細化監(jiān)督工作。
5.3 建立一套科學的監(jiān)管信息管理系統(tǒng) 充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個平臺應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實時性的跟蹤監(jiān)督，達到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度設(shè)計；政府責任
一、建立全民醫(yī)療保險制度的背景
改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會認同。
1．國際背景。當前，全球化發(fā)展進程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設(shè)計的歷史經(jīng)驗，建立全民醫(yī)療保險制度已成當務(wù)之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫(yī)療保險制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度（nhs），德國為代表的醫(yī)療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險制度，大大擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫(yī)療保險制度實施經(jīng)驗證明，全民醫(yī)療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫(yī)療保險和全民健康保障制度是人類社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會的發(fā)展趨勢。
2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國政府建立公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當前，中國社會正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，社會現(xiàn)代化、經(jīng)濟體制改革、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會現(xiàn)代化風險、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟社會體制改革、社會利益關(guān)系調(diào)整、價值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。
目前，在中國衛(wèi)生服務(wù)總費用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫(yī)療消費，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況?？傊?，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質(zhì)、及時回應(yīng)變遷的社會需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與
健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對全民醫(yī)療保險制度的幾點思考
1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫(yī)療支出方面，中國的個人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。
中國政府在醫(yī)療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，對醫(yī)院的補貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。
筆者認為，建立中國全民醫(yī)保的同時，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔起相應(yīng)的社會責任；政府還可以委托社會自治機構(gòu)進行合法化管理，政府依法進行監(jiān)督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計中十分必要的參考依據(jù)。
2．各主管部門權(quán)限。目前，中國衛(wèi)生、勞動保障等幾個部門對醫(yī)保都有相當權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地無法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動保障部門就不會出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。
以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)實行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔的費用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機構(gòu)按規(guī)定對各省衛(wèi)生事業(yè)進行調(diào)控與管理，省級衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會進行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機構(gòu)主要有大學醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權(quán)限對發(fā)展全民醫(yī)療保險制度意義重大。
3．制度設(shè)計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》，全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進行了排名，中國在“財務(wù)負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務(wù)負擔”最不公平的國家之一。不管這個統(tǒng)計結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫(yī)保的制度設(shè)計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數(shù)人能夠參?！钡幕驹瓌t。確保制度低水平、廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)、社會化服務(wù)的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。
筆者認為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀
念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀
況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會為經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展奠定社會基礎(chǔ)。
4．全民醫(yī)保保險對象。曾經(jīng)有學者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。
第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。
第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動者。實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限?？上驳氖?，勞動保障部已在2006年出臺了有關(guān)繼續(xù)推進混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險。大多數(shù)省市在貫徹此項政策的同時，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴大至更多社會群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮(zhèn)無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財政另行安排資金。
第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負擔的醫(yī)療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化。
5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫(yī)?！钡幕緲?gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補助—補充醫(yī)療保險（商業(yè)醫(yī)療保險）”四個層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫(yī)療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對“全民醫(yī)?！狈桨高M行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫(yī)保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實現(xiàn)構(gòu)建和諧社會的最終目標。
三、結(jié)論
全民醫(yī)療保險制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會穩(wěn)定的“社會安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟社會發(fā)展作出巨大歷史貢獻。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險成為構(gòu)建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰(zhàn)略目標就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。
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[摘 要]建立醫(yī)療責任保險為主體的風險分散機制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風險和醫(yī)生的職業(yè)風險。而我國的醫(yī)療責任保險制度卻面臨發(fā)展乏力的困境，本文在分析導(dǎo)致這一制度發(fā)展滯后的相關(guān)原因和問題后，提出完善我國醫(yī)療責任保險制度的建議。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責任保險 糾紛 建議
醫(yī)療責任保險是依據(jù)相應(yīng)的保險條款，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為投保人和被保險人，向保險公司繳納一定數(shù)額的保險費，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔的民事賠償責任轉(zhuǎn)由商業(yè)保險公司承擔的一種保險業(yè)務(wù)。建立醫(yī)療責任保險為主體的風險分散機制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風險和醫(yī)生的職業(yè)風險，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。目前國外很多國家都建立有醫(yī)療責任保險制度，醫(yī)療責任保險已經(jīng)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展重要的輔助機制。
一、我國醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的原因
2007年6月21日，中國保監(jiān)會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知》。但文件出臺以后，根據(jù)資料顯示醫(yī)院方面投保該險種并不積極，醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，主要體現(xiàn)在兩個方面：
1.商業(yè)保險公司方面
保險公司認為醫(yī)療責任保險雖有一定的發(fā)展前景，醫(yī)療行業(yè)對于保險公司來說存在嚴重的信息不對稱，對保險公司的承保和理賠技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，保險公司中既懂醫(yī)又懂法以及保險的復(fù)合型人才并不是很充足，在缺乏相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)支撐、投保人意愿不高的前提下，大規(guī)模拓展醫(yī)療責任保險面臨著巨大的風險。
2.醫(yī)院方面
(1)不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責任保險缺乏基本認識和了解，不能理解保險大數(shù)法則①，在繳納的保費超過賠款的情況下，從經(jīng)濟效益角度覺得不合理、不劃算的,對投保的積極性不高。
(2)醫(yī)療機構(gòu)認為醫(yī)療責任保險存在保險理賠金額偏低、責任范圍狹窄等問題，很多醫(yī)療糾紛是不被認定為保險范圍的，而醫(yī)療機構(gòu)最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認為，一旦公開了發(fā)生的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療意外，會影響整個機構(gòu)的年終考核和評級、聲譽、品牌等。很多時候選擇與患者不公開協(xié)商解決，所以也不會通過保險公司來解決問題。
二、完善我國醫(yī)療責任保險制度的建議
國內(nèi)外的經(jīng)驗和實踐證明，醫(yī)療責任保險這種醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務(wù)，對于分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L險，并使受害人的損失及時得以補償，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展具有重要意義。針對我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展現(xiàn)狀，為了推動我國醫(yī)療責任保險制度的發(fā)展，筆者有以下建議。
1.加大醫(yī)療責任保險知識的普及程度，提高保險意識
醫(yī)療保險推行障礙的原因就是醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)知識，政府及其相關(guān)部門應(yīng)制定有針對性的宣傳與教育制度，如定期對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)知識講座、組織醫(yī)務(wù)人員與保險機構(gòu)人員交流、學習等。在醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責任保險有了清晰、全面、正確的認識下，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責任保險的意識，使之深入人心，為我國逐步實施醫(yī)療保險減小阻力。
2.建立強制性醫(yī)療責任保險制度
強制性醫(yī)療責任保險由于有強制力量介入，具有自愿保險所難以比擬的一系列優(yōu)點，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展。強制性醫(yī)療責任保險是一個特殊的險種，為確保醫(yī)療機構(gòu)的參保率和保險機構(gòu)的良性運行，必須科學預(yù)測保險限額和費率，制定一個穩(wěn)妥的、社會各方均能接受的方案，這是推行該保險需要解決的問題。
3.完善保險機構(gòu)的保險條款，增加可投保險種，擴大保障范圍
我國保險機構(gòu)針對醫(yī)療責任保險的條款還不十分完善，目前國內(nèi)僅有太平洋、平安、天安等較大規(guī)模的保險公司開展了此類業(yè)務(wù)，在北京、深圳等地開展的此類業(yè)務(wù)取得了一定效果。同時，保險公司應(yīng)加大創(chuàng)新力度，將醫(yī)生也作為被保險人，針對不同醫(yī)院，不同科室的醫(yī)生開發(fā)不同的醫(yī)療責任保險產(chǎn)品，并將實習、見習進修醫(yī)生納入?yún)⒈７秶?，制定相?yīng)的險種。這樣不僅有利于保險公司對于風險的分類和精算技術(shù)的運用，更能滿足醫(yī)院的需要，為推行醫(yī)療責任保險提供支持。
4.加大對人才的培養(yǎng)
政府可以通過教育改革試點，在一些高校設(shè)立專業(yè)培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂法以及保險的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)療責任保險市場對人才的需求，在有專業(yè)人力資源的支撐下，有利于進一步推動我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展和完善。
注釋：
①大數(shù)法則：又稱"大數(shù)定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風險單位數(shù)量愈多，實際損失的結(jié)果會愈接近從無限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。即是在承保標的數(shù)量足夠大時，被保險人繳納的純保費與其所能獲得賠款的期望值相等。
參考文獻：
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負責監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔新農(nóng)合基金的運行風險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標準，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔新農(nóng)合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標準。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負責監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔新農(nóng)合基金的運行風險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標準，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔新農(nóng)合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標準。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
