時(shí)間：2023-05-25 17:36:27
序論：在您撰寫(xiě)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在問(wèn)題時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 床旁交接班；交接班模式；護(hù)理質(zhì)量
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0166-05
[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013， 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University， and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects： personnel， machines/equipment， materials， methods/management and environment， and a optimized bedside-shift model was put forward， called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model， patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model， with statistically significant differences （P < 0.01）. At the same time， nurses became more actively involved and work processes were practiced， including fully understanding the illness/condition， detailing risk evaluation， and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient， while continuously enhancing the quality of nursing care.
[Key words] Bedside-shift； Shifting of duty； Nursing quality
在護(hù)理工作中，交接班是承上啟下傳遞護(hù)理工作內(nèi)容的重要過(guò)程[1-2]，交接班的重要環(huán)節(jié)就是護(hù)士床旁交接班，是護(hù)理交接班的決定因素[3]。護(hù)理床旁交接班是每班護(hù)士對(duì)所分管患者健康狀況進(jìn)行充分了解的重要途徑，也是保證護(hù)理工作連續(xù)性、安全性的重要環(huán)節(jié)，將直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度[4-5]。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）圍繞“護(hù)理質(zhì)量、患兒安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”等工作環(huán)節(jié)，針對(duì)2013年護(hù)士在432人次床旁交接班中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，2014年初優(yōu)化了床旁交接班模式，固定5大類(lèi)床旁交接模塊：病情、檢查、管路、評(píng)估、藥物，簡(jiǎn)稱(chēng)“床旁交班五項(xiàng)”。經(jīng)過(guò)2014年434人次床旁交接的臨床實(shí)際應(yīng)用，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
2013年1～12月傳統(tǒng)交接班護(hù)士12名，平均年齡（28.83±5.46）歲；職稱(chēng)：主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士7名；學(xué)歷：本科4名，大專(zhuān)8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。2014年1～12月改進(jìn)后交接班護(hù)士：13名護(hù)士，平均年齡（29.38±5.47）歲；職稱(chēng)：主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士7名；學(xué)歷：本科5名，大專(zhuān)8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。兩種交接班護(hù)士的平均年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統(tǒng)交接班模式
接班護(hù)士提前5～10 min到崗清點(diǎn)物品、查看患兒，早晨8：00集體交接班，夜班護(hù)士、醫(yī)生按照醫(yī)院的“交接班制度和流程”匯報(bào)。集體交接班后醫(yī)生護(hù)士分別巡視病房、進(jìn)行床旁交接班。護(hù)士床旁交接班項(xiàng)目：病情、治療、管路，交接完畢后接班護(hù)士開(kāi)始工作。中午連班（12：00）及小夜班（17：00）護(hù)士在清點(diǎn)用物后直接進(jìn)行床旁交接班。2013年1～12月我科采用傳統(tǒng)交接班模式完成了432人次交接。
1.2.2 改進(jìn)后交接班模式
1.2.2.1 匯報(bào)形式 晨集體交接班模式不變，按照醫(yī)院的“交接班制度和流程”匯報(bào)。
1.2.2.2 分析原因 針對(duì)護(hù)士在傳統(tǒng)的床旁交接班模式中出現(xiàn)的問(wèn)題，采用根因分析法，從“人員、機(jī)器/設(shè)備、材料、方法/管理、環(huán)境”5個(gè)方面進(jìn)行分析，找到原因，從而改變傳統(tǒng)的床旁交接班模式。見(jiàn)表1。
1.2.2.3 改進(jìn)后交接班模式――床旁交接五項(xiàng) 病、檢、管、評(píng)、藥，晨集體交接班后大夜班與白班床旁交接、中午12：00白班與中午連班床旁交接、17：00白班與小夜班的床旁交接時(shí)交班護(hù)士針對(duì)每個(gè)分管患兒按“床旁交班五項(xiàng)”進(jìn)行交班，交班護(hù)士向接班護(hù)士詳細(xì)匯報(bào)本班次內(nèi)患兒的病情、檢查（今日檢查及預(yù)檢查項(xiàng)目）、管路、評(píng)估（日常生活能力評(píng)定、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、藥物（本班次內(nèi)口服藥、靜脈輸液、肌肉針、霧化等藥物執(zhí)行完成情況及下一班次需要執(zhí)行的內(nèi)容）。
1.2.2.4 規(guī)定床旁交接班時(shí)站位及要求 病床旁交接班站位：病床右側(cè)為護(hù)士長(zhǎng)與接班護(hù)士，病床左側(cè)從床頭至床尾依次為交班護(hù)士、其余護(hù)士[6]。主班護(hù)士拿手消毒液。晨床旁交接班時(shí)主動(dòng)向患兒及家長(zhǎng)問(wèn)好。白天的責(zé)任護(hù)士在晨集體交接班前5～10 動(dòng)到所管患兒身旁，了解患兒夜間的睡眠、排泄、晨進(jìn)食水及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。
1.2.2.5 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士晨床旁交接班后進(jìn)行工作點(diǎn)評(píng)及總結(jié) 接班護(hù)士在接班后概括自己所管患兒當(dāng)日的護(hù)理重點(diǎn)工作，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)及點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容包括各項(xiàng)護(hù)理措施是否落實(shí)，結(jié)合護(hù)士分管的患兒特點(diǎn)，給予預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理指導(dǎo)及患兒安全防范的指引，明確重點(diǎn)或危重患兒疾病觀(guān)察要點(diǎn)，提出當(dāng)日病房的重點(diǎn)工作。護(hù)士長(zhǎng)在白班護(hù)士與小夜班進(jìn)行床旁交接后，對(duì)護(hù)士交班后的內(nèi)容給予補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)、指引，加深夜班護(hù)士對(duì)重點(diǎn)、特殊或危重患兒所存在的護(hù)理問(wèn)題或安全隱患的認(rèn)識(shí)。
1.3 評(píng)價(jià)方法
查檢表是根據(jù)崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、工作要求及工作流程，為進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理、分析判斷或核對(duì)、檢查、確認(rèn)工作質(zhì)量而設(shè)計(jì)和使用的一種表格。它具備查檢表的一般特性，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，可以有效地避免或減少遺漏和差錯(cuò)的發(fā)生[7]。我科自行設(shè)計(jì)的查檢表分為眉欄及查檢項(xiàng)目，眉欄項(xiàng)目分2列：第1列為日期，第2列為床號(hào)及姓名；查檢項(xiàng)目為第3大列，根據(jù)“病情交接、檢查交接、管路交接、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估交接、給藥交接”工作內(nèi)容進(jìn)行分項(xiàng)，共細(xì)化為9列：第3-1列病情重點(diǎn)突出，第3-2列病情條理清晰，第3-2列檢查情況交接到位，第3-4列管路交接清楚，第3-5列日常生活能力評(píng)定，第3-6列跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，第3-7列壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，第3-8列疼痛評(píng)估，第3-9列各類(lèi)給藥交接，第4大列為查檢結(jié)果。護(hù)士長(zhǎng)以查檢項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)，符合要求者打“√”，不符合要求者打“×”。結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)只作為信息收集及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)源，幫助護(hù)士個(gè)人及科室找到床旁交接班中的薄弱點(diǎn)，表格在使用中遵循PDCA循環(huán)管理方法，使表格不斷完善。護(hù)士長(zhǎng)在傳統(tǒng)交接班模式和改進(jìn)后的交接班模式中分別使用了本病區(qū)制訂的查檢表進(jìn)行了數(shù)據(jù)的收集。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
護(hù)士長(zhǎng)以病情重點(diǎn)突出、病情條理清晰、檢查情況交接到位、管路交接清楚、日常生活能力評(píng)定、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估、各類(lèi)給藥交接為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，兩種交接班模式在這9個(gè)方面的差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。
3 討論
3.1 傳統(tǒng)床旁交接班模式存在問(wèn)題
3.1.1 床旁交接班流于形式
在晨床旁交接班時(shí)，一堆人進(jìn)入病房，雜亂無(wú)序，有的護(hù)士更是站在病房門(mén)口，沒(méi)有走入到患兒身邊。
3.1.2 條理不清、遺漏交接內(nèi)容
交班護(hù)士在與接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接時(shí)，對(duì)新入院、疑難、危重、特殊患兒，頭腦中沒(méi)有系統(tǒng)的概念及條理，層次不清，交班時(shí)交接項(xiàng)目和交接內(nèi)容等不全面、漏交，匯報(bào)無(wú)重點(diǎn)、沒(méi)有條理。
3.1.3 忽視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的交接
床旁交接時(shí)對(duì)患兒的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容偶爾體現(xiàn)或無(wú)體現(xiàn)等問(wèn)題。
3.1.4 給藥交接不全、不到位
我科患兒的口服藥種類(lèi)多、劑量不統(tǒng)一，患兒年齡小，多為神經(jīng)科的患兒，服藥時(shí)不能配合，口服藥不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)吃完。護(hù)士在床旁交接時(shí)，對(duì)于本班次內(nèi)各類(lèi)給藥完成情況及下一班次需要給予情況也無(wú)交接。
3.1.5 年輕護(hù)士被動(dòng)工作
本病區(qū)低年資護(hù)士多，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在臨床工作中不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不能主動(dòng)地去判斷或評(píng)估患兒所存在的或潛在的護(hù)理問(wèn)題/安全隱患，護(hù)士只是被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑、完成本職工作。
3.1.6 床旁交接細(xì)節(jié)內(nèi)容關(guān)注不全面
護(hù)士進(jìn)入病房在交接班時(shí)只關(guān)注患兒有無(wú)病情變化、臥床患兒的皮膚及管路情況，缺乏與患兒及家屬的溝通，忽視了患兒的感受及進(jìn)食、進(jìn)水、排便、睡眠及基礎(chǔ)的生活護(hù)理情況。
3.1.7 管理者監(jiān)管不到位
護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士床旁交接班中存在問(wèn)題未能給予有效措施予以解決。
3.2 改進(jìn)后床旁交接班模式應(yīng)用效果
3.2.1 規(guī)定床旁交接班時(shí)站位及要求
護(hù)士按規(guī)定及要求執(zhí)行，明確了自己的職責(zé)和要求，在床旁交接班的過(guò)程中，能發(fā)揮每一個(gè)人的作用，護(hù)士不再出現(xiàn)松散的現(xiàn)象。
3.2.2 避免交接漏項(xiàng)
“床旁交班五項(xiàng)”涵蓋了本班次患兒所涉及的全部問(wèn)題，減少了因交接不清而出現(xiàn)的護(hù)理工作遺漏、不到位現(xiàn)象，使接班護(hù)士能充分了解了患兒在上一班次中發(fā)生的病情變化、檢查完成情況、留置管路情況、各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果、各類(lèi)藥物執(zhí)行情況，也知曉了本班次中需做或需要注意的護(hù)理工作。按照“床旁交班五項(xiàng)”進(jìn)行交接可作到有章可循并避免遺漏，有利于護(hù)士交接水平及對(duì)患者健康狀況掌握程度的提高，減少護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平的差異[8]。
3.2.3 重視評(píng)估內(nèi)容
改進(jìn)后的床旁交接班模式注重了患兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士能知曉患兒的生活自理能力，能評(píng)估出患兒在本班次中需要的生活幫助；使護(hù)士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高的患兒。能使接班護(hù)士知曉有皮膚風(fēng)險(xiǎn)的患兒存在的問(wèn)題項(xiàng)目和程度。使護(hù)士知曉患兒疼痛的程度及需要再次評(píng)估的頻率。各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的交接使患兒的護(hù)理問(wèn)題得到了個(gè)性化和具體化，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的個(gè)性化，保證了患兒的質(zhì)量。也促使了“交班者在交班前對(duì)患者情況進(jìn)行充分評(píng)估和了解”這一流程的真正落實(shí)[9]。
3.2.4 調(diào)動(dòng)了護(hù)士的主動(dòng)性和積極性
護(hù)士主動(dòng)、充分地了解患兒病情，思考并總結(jié)患兒的存在的護(hù)理問(wèn)題和下一班次護(hù)理工作的重點(diǎn)，促使了護(hù)士尤其低年資護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。在傳統(tǒng)的護(hù)士交接班模式中，強(qiáng)調(diào)的是交班者必須向接班者交代清楚。在交接班過(guò)程中，接班者一般處于被動(dòng)狀態(tài)，思想不集中，致使接班者獲取信息不完整[10]。改進(jìn)后的床旁交接班模式規(guī)范了護(hù)士床旁交接班的行為，制訂了我科床旁交接班管理標(biāo)準(zhǔn)。使床旁交接班重點(diǎn)突出、內(nèi)容全面、條理清晰，提高了接班護(hù)士的主動(dòng)性。
3.2.5 體現(xiàn)了對(duì)護(hù)士的能力培養(yǎng)和鍛煉
護(hù)理理論內(nèi)容與患兒的具體護(hù)理內(nèi)容相結(jié)合，促進(jìn)了護(hù)士對(duì)兒科護(hù)理及小兒神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)理水平的提升。在晨交接班中，接班護(hù)士針對(duì)患兒的各種問(wèn)題，歸納總結(jié)當(dāng)日患兒的工作重點(diǎn)，這個(gè)過(guò)程中提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，也提高了護(hù)士的積極性和主觀(guān)能動(dòng)性。護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合每名護(hù)士分管的患兒特點(diǎn)，給予補(bǔ)充或預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施指導(dǎo)、患兒安全防范的指引，這種模式對(duì)低年資的護(hù)士也是一種培養(yǎng)。
3.2.6 體現(xiàn)了對(duì)護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理
規(guī)范床邊交接班模式，加強(qiáng)了兒科護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理，護(hù)士長(zhǎng)每日交接班后，針對(duì)交接班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患問(wèn)題，進(jìn)行提示和指導(dǎo)如何發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理安全隱患，做出正確的護(hù)理抉擇，提高了隱患的處理能力，保證護(hù)理安全[11]。
3.2.7 深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)
專(zhuān)科護(hù)理給予了患兒個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，規(guī)范護(hù)理交接班構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，強(qiáng)化了護(hù)理人員“以患者為中心”的服務(wù)理念，觀(guān)察患者除醫(yī)囑以外的實(shí)際需求，充分體現(xiàn)了人性化的服務(wù)，提高了患者的滿(mǎn)意度[12]。靳立巾等[13]也提出，良好的護(hù)理交接是避免安全隱患、預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的保證。若重點(diǎn)不突出，信息不全面，護(hù)士間缺少有效溝通，則會(huì)直接影響患者康復(fù)[14]。
3.3 小結(jié)
交接班制度是護(hù)理核心制度之一，對(duì)于連續(xù)性的護(hù)理工作而言，它起著承上啟下的作用，直接關(guān)系到病情觀(guān)察的整體性和連續(xù)性[15-19]。我科的傳統(tǒng)床旁交接交接班模式存在較多的問(wèn)題，各醫(yī)院、各科室的工作環(huán)境、工作模式、疾病、種類(lèi)不同，床旁交接班模式也多種多樣，我科對(duì)床旁交接班進(jìn)行優(yōu)化、細(xì)化與整改，所有護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)-執(zhí)行-監(jiān)管后均能按此“床旁交班五項(xiàng)”進(jìn)行交接，經(jīng)過(guò)2014年的實(shí)踐，使得護(hù)士從對(duì)所管患兒的病情掌握、動(dòng)態(tài)細(xì)化的評(píng)估、針對(duì)護(hù)理及安全問(wèn)題給予有效的護(hù)理措施這一流程得到了落實(shí)。細(xì)致的交接班能準(zhǔn)確反映患者的病情變化和需求，并使有待解決的問(wèn)題在下一個(gè)班次得到評(píng)價(jià)和補(bǔ)缺，從而能有效控制護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理缺陷的發(fā)生[20]。此床旁交接模式也使得接班護(hù)士、低年資護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)全面、動(dòng)態(tài)掌握了所管患兒的情況，促進(jìn)了我科護(hù)士?jī)嚎茖?zhuān)業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)及綜合素質(zhì)的提高，也使得護(hù)理工作更加細(xì)致、到位。
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關(guān)鍵詞：護(hù)理安全；跌倒；護(hù)理質(zhì)量
跌倒是指患者突然或者非故意性停頓，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發(fā)生跌倒的事件并不少見(jiàn)，跌倒增加了患者的痛苦與負(fù)擔(dān)，特別是老年人因跌倒發(fā)生骨折的事件屢見(jiàn)不鮮。而且許多老年人因此導(dǎo)致生活不能自理。此外，在住院期間發(fā)生跌倒還是導(dǎo)致護(hù)患糾紛的一個(gè)重要原因，因此，做好護(hù)理安全管理，防止跌倒事件發(fā)生應(yīng)該作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有助于工作過(guò)程的漏洞填塞，流程優(yōu)化，以及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的完善，對(duì)構(gòu)建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法（RCA），是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對(duì)事件以一套邏輯的程序找出造成事件發(fā)生的根本原因，并執(zhí)行改進(jìn)措施，避免類(lèi)似事件的重復(fù)發(fā)生的方法。下面就我院1年中發(fā)生的10例跌倒事件進(jìn)行匯總分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 2219例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者中，發(fā)生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中發(fā)生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中發(fā)生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年齡54～87歲。根據(jù)住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各種手術(shù)后患者4例；內(nèi)科患者4例，其中高血壓3例，腦梗塞1例。
1.2方法 對(duì)我院11個(gè)病區(qū)2012年8月～2013年8月存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的2219例患者中發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)跌倒事件發(fā)生較多的原因及范圍，確定相關(guān)人員組成RCA分析小組，人員包括護(hù)理安全管理委員成員、各科室護(hù)士長(zhǎng)、后勤保障部門(mén)等，負(fù)責(zé)對(duì)事件進(jìn)行描述、原因分析及改進(jìn)措施的擬定與執(zhí)行。使用魚(yú)骨圖，從根本上找出存在的原因（如下圖1）。根據(jù)原因制定切實(shí)可行的整改措施。
2 分析
2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，導(dǎo)致雙上肢擦傷；1例為上消化道出血，護(hù)士對(duì)病情觀(guān)察不認(rèn)真（該患者血色素僅有6g），對(duì)患者出現(xiàn)的病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者在辦理出院手續(xù)時(shí)暈倒在電梯門(mén)口；1例老年患者到食堂打飯時(shí)暈倒在食堂；其他的5例分別跌倒在病區(qū)的衛(wèi)生間和病房門(mén)口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例為術(shù)后起床時(shí)無(wú)家屬和護(hù)士在旁、起床速度過(guò)快產(chǎn)生暈厥所致。10例跌倒患者年齡均在50歲以上。外科患者所占比例較大。
3 擬定和執(zhí)行改進(jìn)措施
主要工作是根據(jù)找出的根本原因，擬定改進(jìn)措施和方向，包括相關(guān)部門(mén)，便于對(duì)未來(lái)事件防范的整合處理。使整改做到切實(shí)有效。
3.1加強(qiáng)對(duì)入院患者的全面評(píng)估，護(hù)理部制定入院患者評(píng)估單，對(duì)所有入院患者實(shí)行全面評(píng)估，對(duì)存在安全隱患的患者再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行修訂，根據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)程度采取及時(shí)有效的防范措施。
3.2床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通與交流。使患者明白自己容易發(fā)生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。
3.3根據(jù)患者及家屬的文化程度進(jìn)行有效的健康宣教，取得患者和家屬的配合，提高患者及家屬的醫(yī)從性，避免和杜絕患者外出。
3.4加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的人力資源配置，對(duì)危重患者、生活不能自理的患者較多的科室實(shí)行雙夜班制，保證患者的安全。
3.5后勤部門(mén)加強(qiáng)對(duì)住院環(huán)境的管理，對(duì)特殊區(qū)域采用防滑墊及警示標(biāo)識(shí)、安全扶手等。如開(kāi)水房、食堂、衛(wèi)生間、電梯、樓梯走道等。食堂根據(jù)患者病情及需要送飯到病區(qū)。
3.6護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)年老、行動(dòng)不便和手術(shù)后的患者生活上給于細(xì)心全面的照顧。特別對(duì)服用降壓藥、手術(shù)后、體質(zhì)虛弱者除做好健康宣教外，還要經(jīng)常巡視病房，滿(mǎn)足和協(xié)助患者各種活動(dòng)的需要。
4 結(jié)果分析
4.1應(yīng)用RCA分析工具對(duì)患者跌倒事件進(jìn)行根本原因分析。針對(duì)存在問(wèn)題制定去除風(fēng)險(xiǎn)因素的整改措施，及時(shí)加以落實(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估及時(shí)到位，2012年8月～2013年2月全院共計(jì)評(píng)估人數(shù)僅有846例，通過(guò)修訂評(píng)估制度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后，護(hù)理人員對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的人數(shù)明顯增加，2013年3月～8月共計(jì)評(píng)估1373例，較前6個(gè)月的846例增加了62.3%。
4.2后勤保障部門(mén)緊密配合，積極整改，支持保障措施到位，環(huán)境設(shè)施改進(jìn)及時(shí)有效，使我院住院住院患者跌倒事件明顯下降。對(duì)整改前后患者跌倒的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
關(guān)鍵詞：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理；問(wèn)題；對(duì)策
壓瘡是臨床護(hù)理工作中非常棘手的護(hù)理問(wèn)題，也是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。壓瘡發(fā)生后增加患者的痛苦，增加住院費(fèi)用和護(hù)理難度，可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染、敗血癥等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一[1]。而壓瘡重在預(yù)防，且絕大多數(shù)壓瘡是可通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防的。因此，我們通過(guò)對(duì)76份壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表的管理，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，采取相應(yīng)整改措施，進(jìn)而對(duì)我院患者壓瘡預(yù)防進(jìn)行規(guī)范化管理。
1 方法
1.1通過(guò)對(duì)我院2013年1月～12月的76份上報(bào)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表的規(guī)范性進(jìn)行分析，找出存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)措施干預(yù)，進(jìn)行規(guī)范的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理。通過(guò)規(guī)范管理，提高了護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。
1.2干預(yù)措施在護(hù)理部的指導(dǎo)下，由內(nèi)、外系科護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡管理小組對(duì)上報(bào)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)表的相關(guān)科室進(jìn)行追蹤。通過(guò)對(duì)上報(bào)時(shí)間、上報(bào)表內(nèi)容完整性、符合上報(bào)條件、評(píng)估內(nèi)容正確性等調(diào)查分析，找出壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的主要因素，落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，做好患者與家屬的教育，取得患者的配合，以防范非預(yù)期性壓瘡事件的發(fā)生。
2 分析問(wèn)題
2.1結(jié)果：通過(guò)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的主要因素進(jìn)行干預(yù)對(duì)比，P
2.2護(hù)理管理者對(duì)院內(nèi)壓瘡缺乏預(yù)警管理的意識(shí)和監(jiān)管措施，未能很好執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理制度，缺乏對(duì)臨床護(hù)士正確使用Braden評(píng)估量表及其他壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)的培訓(xùn)。
2.3護(hù)理人員對(duì)Braden評(píng)估量表的預(yù)測(cè)作用及院內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的危害認(rèn)識(shí)不清，未引起足夠的重視，臨床仍然有以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)的現(xiàn)象。
2.4高?；颊呷朐簳r(shí)漏評(píng)估。護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)簿弱，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)缺乏，未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全身皮膚情況的評(píng)估；交接班不嚴(yán)；記錄及評(píng)分不準(zhǔn)確；護(hù)理措施不到位、不正確。
2.5患者自身情況致枕后、耳廓、肩胛、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡，且依從性差、病情變化等原因不愿改變，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)缺乏，無(wú)防范意識(shí)。
2.6護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)薄弱，對(duì)患者的擦洗不及時(shí)，翻身督促不到位?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)缺乏，無(wú)防范意識(shí)，不理解拒絕護(hù)理人員執(zhí)行防范護(hù)理措施。
3 干預(yù)措施
3.1落實(shí)管理制度
3.1.1加強(qiáng)護(hù)理管理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警管理的意識(shí)和監(jiān)管措施，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理制度。
3.1.2護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)，成立三級(jí)壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責(zé)。健全質(zhì)量控制體制，充分發(fā)揮護(hù)理管理的職能作用。
3.1.3落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理制度、認(rèn)定制度及獎(jiǎng)懲制度。患者入科2h內(nèi)運(yùn)用Braden評(píng)估量表全面評(píng)估皮膚，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高危需在24h以?xún)?nèi)及時(shí)登記上報(bào)。壓瘡小組接到上報(bào)表后，即到病房進(jìn)行評(píng)估、認(rèn)定，符合申報(bào)條件的給予科室指導(dǎo)意見(jiàn)并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部接到上報(bào)后，即1次/w進(jìn)行追蹤指導(dǎo)，督查各項(xiàng)措施落實(shí)情況。對(duì)新入患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)處于高危分值未及時(shí)上報(bào)、并未采取積極有效的護(hù)理措施者，導(dǎo)致因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非預(yù)測(cè)性壓瘡”，即與科室質(zhì)量和護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤。
3.1.4嚴(yán)格執(zhí)行患者交接班制度。對(duì)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，采取各班床旁認(rèn)真交接骨突部位皮膚的情況，并做好記錄。
3.2建立常規(guī)的工作流程
3.2.1對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查，運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。
3.2.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果屬低、中危者進(jìn)入一級(jí)管理，護(hù)士報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，每周復(fù)評(píng)；高危者進(jìn)入二級(jí)管理，24h以?xún)?nèi)報(bào)壓瘡管理小組會(huì)診，上報(bào)護(hù)理部，每日復(fù)評(píng)并做好記錄，護(hù)士長(zhǎng)每日判定、督查，每3d記錄效果，壓瘡管理小組或護(hù)理部督導(dǎo)1次/w，記錄效果，適時(shí)采集圖片。
3.2.3對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高?；颊摺?，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，建立翻身卡，床頭懸掛警示牌進(jìn)行提示，以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班，避免發(fā)生皮膚的非預(yù)期性壓瘡[2]。
3.2.4對(duì)院內(nèi)不可避免的高風(fēng)險(xiǎn)皮膚，如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)，并積極采取有效預(yù)防措施。
3.2.5根據(jù)患者具體情況制定合理的針對(duì)性壓瘡預(yù)防措施，并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)措施。
3.2.6護(hù)理會(huì)診對(duì)極易產(chǎn)生非預(yù)期性壓瘡的患者，護(hù)士長(zhǎng)可向護(hù)理部上報(bào)，組織護(hù)理會(huì)診。
3.3落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡的預(yù)防措施定時(shí)翻身，翻身后記錄時(shí)間、及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床、水袋、減壓墊等，保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。
3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等，通過(guò)小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問(wèn)等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)行典型案例分析，以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理的重視。對(duì)Braden評(píng)估量表逐項(xiàng)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，并以具體的病例進(jìn)行講解，讓護(hù)士能正確使用Braden評(píng)估量表正確評(píng)估，對(duì)該表的預(yù)測(cè)作用有清楚的認(rèn)識(shí)，避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象。
3.5做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，教會(huì)其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評(píng)估其工作質(zhì)量。
4 效果及體會(huì)
經(jīng)過(guò)改進(jìn)，2014年1月～10月我院無(wú)非預(yù)期性壓瘡事件的發(fā)生。在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的管理都很重視，護(hù)理人員能對(duì)存在隱患的患者能運(yùn)用Braden評(píng)估量表正確進(jìn)行全面正確評(píng)估。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)是落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施之一，針對(duì)我院院內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管及對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)教育，護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)得到提高，對(duì)高危患者無(wú)漏評(píng)估現(xiàn)象，防范措施得當(dāng)[3]。通過(guò)對(duì)Braden評(píng)估量表正確使用的培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)壓瘡管理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，降低了非預(yù)期性壓瘡的發(fā)生。通過(guò)對(duì)患者及陪護(hù)的培訓(xùn)教育，增加了護(hù)患合作，對(duì)降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)起到很好的作用。加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理，正確全面評(píng)估高?；颊?，保證護(hù)理護(hù)措施落實(shí)到位，是提高護(hù)理質(zhì)量、確?；颊甙踩挠行侄?。
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一、亮點(diǎn)：
1、ICU護(hù)理記錄規(guī)范。
二、存在問(wèn)題
系統(tǒng)問(wèn)題：
1、血透風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估選項(xiàng)“壓瘡”為錯(cuò)別字“壓痔”。
2、維生素B1，醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)有皮試選項(xiàng)，過(guò)敏藥品管理里面所開(kāi)維生素B1都有皮試結(jié)果,皮試結(jié)果由醫(yī)生自行標(biāo)注陰性結(jié)果。
3、兒科護(hù)理記錄單，翻頁(yè)后無(wú)日期及時(shí)間。
待規(guī)范問(wèn)題：
1、切口引流量（醫(yī)生未開(kāi)記量要求），24小時(shí)切口引流量是否需要記錄在體溫單上。
2、記24小時(shí)尿量，每班只記錄一次，是否需要按時(shí)記錄。
3、過(guò)敏藥品管理，備注欄信息是否需要標(biāo)識(shí)部位+姓名（病區(qū)不統(tǒng)一），皮試部位是標(biāo)識(shí)“R、L”,還是“左、右”或“左手、右手”。
4、患者入院時(shí)無(wú)記錄，入院一周后皮膚出現(xiàn)異常，護(hù)理記錄單只書(shū)寫(xiě)皮膚情況，是否還需要觀(guān)察記錄患者基本病情。
個(gè)性問(wèn)題：
（一）首次護(hù)理評(píng)估單：
1、 患者意識(shí)模糊，護(hù)工陪護(hù)，5.28號(hào)入院，住院須知和首次護(hù)理評(píng)估單患者未簽字（醫(yī)生需簽字處均完善簽字）（針灸推拿科）。
2、 入院須知護(hù)士未簽名及時(shí)間（骨傷科）。
3、 評(píng)估漏項(xiàng)（血液科）。
4、 評(píng)估欠準(zhǔn)確（外一科、腦病科）。
（二）體溫單：
1、漏繪制、錯(cuò)繪制生命體征（感染科、脾胃科、骨傷科、心內(nèi)科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、產(chǎn)科）。
2、漏繪制、錯(cuò)繪制疼痛評(píng)分（感染科、外一科、燒傷科、重癥醫(yī)學(xué)科）。
3、漏填尿量（婦科）。
4、漏填舌苔脈象(婦科)。
5、漏填體重（感染科）。
6、漏填大便（感染科、肺糖科、外三科）。
（三）醫(yī)囑單：
1、皮試未標(biāo)識(shí)部位（感染科、外一科、血液科、兒科、新生兒病房）。
2、皮試未標(biāo)識(shí)結(jié)果（外三科）。
（四）護(hù)理記錄單：
1、胃管拔出后，仍反饋胃管情況（感染科）。
2、漏血糖記錄（感染科、外二科）。
3、病情觀(guān)察記錄欠準(zhǔn)確（針灸推拿科、婦科）。
4、記錄錯(cuò)別字（腦病科、兒科）。
5、特殊用藥后，觀(guān)察記錄欠規(guī)范（外一科、骨傷科、重癥醫(yī)學(xué)科）。
6、記錄與醫(yī)囑不一致（心內(nèi)科、兒科）。
7、行中醫(yī)適宜技術(shù)后無(wú)記錄、無(wú)療效觀(guān)察記錄（針灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、產(chǎn)科）。
8、危急值處理后無(wú)觀(guān)察記錄（血液科）。
9、病重患者病情觀(guān)察頻次欠缺（肺糖科）。
（五）護(hù)理計(jì)劃單：
1、無(wú)動(dòng)態(tài)調(diào)整（感染科、外一科、外三科）。
2、護(hù)理措施未納入計(jì)劃（外二科）。
3、漏填診斷（脾胃科）。
（六）特殊區(qū)域：
1、血透室：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)囑單、血液凈化記錄單均按要求書(shū)寫(xiě)。
2、手術(shù)室：各種表單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視選擇部分病人完成，術(shù)后訪(fǎng)視完成后有患方簽名。
關(guān)鍵詞：入院護(hù)理記錄；電子模板護(hù)理評(píng)估
隨著護(hù)理事業(yè)和醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，護(hù)理電子病歷的普及大大減少了護(hù)理人員傳統(tǒng)的繁復(fù)的手寫(xiě)工作，護(hù)理文書(shū)的內(nèi)涵也隨之延伸并不斷細(xì)化，這一系列的新變化對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了更高的要求[1]。入院護(hù)理評(píng)估記錄是由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)，通過(guò)觀(guān)察、交談、詢(xún)問(wèn)、查體、輔助檢查等評(píng)估等獲得的患者資料，并對(duì)患者進(jìn)行的入院安全告知的記錄，責(zé)任護(hù)士須在當(dāng)班內(nèi)完成[2]。2012年1月我院護(hù)理部與信息網(wǎng)絡(luò)中心研發(fā)制成智能化入院護(hù)理評(píng)估記錄單電子模塊，在6個(gè)科室試點(diǎn)，組織專(zhuān)業(yè)人員、護(hù)理專(zhuān)家及業(yè)務(wù)骨干收集存在問(wèn)題、進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，整改，以確定入院護(hù)理評(píng)估記錄單內(nèi)容，逐步在全院使用推廣并完善功能，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年6～2013年6月的600份護(hù)理評(píng)估記錄為評(píng)價(jià)樣本，其中2012年6～12月共300份為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)手工記錄的入院評(píng)估護(hù)理記錄；2013年1～6月的300份為觀(guān)察組，采用單電子模板評(píng)估護(hù)理記錄，觀(guān)察兩組書(shū)寫(xiě)時(shí)間及質(zhì)量。
1.2方法 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的地市級(jí)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開(kāi)展床位900張，護(hù)理單元30個(gè)。設(shè)護(hù)理部主任3人，科護(hù)士長(zhǎng)5人，護(hù)士長(zhǎng)40人，護(hù)理人員605人。隨機(jī)抽取2人進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)理念按照衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定。主要設(shè)計(jì)系統(tǒng)功能：涵蓋入院時(shí)護(hù)士所要評(píng)估患者的全部?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上增加患者自理能力評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估及專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn)等內(nèi)容，在護(hù)士評(píng)估患者后，根據(jù)情況，選擇及規(guī)范填寫(xiě)即可。
1.2.1評(píng)估方法及記錄 由具有資質(zhì)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[3]。通過(guò)觀(guān)察、交談、體格檢查、查閱記錄、診斷報(bào)告方式取得患者各項(xiàng)護(hù)理相資料，所有評(píng)估內(nèi)容在入院護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板全部完成。記錄使用我院自主研發(fā)數(shù)字認(rèn)證系統(tǒng)，責(zé)任護(hù)士錄入"用戶(hù)名"與"密碼"，登入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選擇入院護(hù)理記錄，記錄、查詢(xún)及修改相關(guān)信息，記錄后系統(tǒng)自動(dòng)簽名。入院護(hù)理記錄單隨病歷保存留檔。
1.2.2護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 根據(jù)"克拉瑪依中心醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量檢查的內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行評(píng)分，病歷終末評(píng)分≥85分為合格。由護(hù)理質(zhì)控組中的護(hù)理文書(shū)小組6個(gè)成員統(tǒng)一培訓(xùn)后評(píng)價(jià)。對(duì)手工和電子的入院護(hù)理評(píng)估記錄單的合格率和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄兩組每份的填寫(xiě)時(shí)間。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P
2應(yīng)用
2.1自動(dòng)生成或自動(dòng)導(dǎo)入 患者基本資料如姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、 床號(hào)、臨床診斷、化驗(yàn)檢查結(jié)果由系統(tǒng)自動(dòng)獲取，無(wú)須人工錄入或填寫(xiě)，主訴同樣與醫(yī)生病程記錄同步，自動(dòng)從病歷中導(dǎo)入。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重從體溫單中自動(dòng)讀取并導(dǎo)入記錄，若使用移動(dòng)護(hù)理工作站（PDA），入院護(hù)理記錄單中的眉欄、住院日期、生命體征也會(huì)自動(dòng)導(dǎo)入。
2.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分表）、跌倒/墜床（Morse 評(píng)分表），責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)容評(píng)估后，系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)分值并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度，判斷是高度風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，提醒建立評(píng)估單及復(fù)評(píng)時(shí)間、建立知情告知。在執(zhí)行提醒功能的同時(shí)具有監(jiān)控功能，并在首頁(yè)醒目處顯示。
2.3采用結(jié)構(gòu)化、下拉框形式錄入項(xiàng)目 對(duì)于過(guò)敏史入院方式可采用下拉框形式選擇平診、急診等進(jìn)行記錄并由責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充文字記錄。評(píng)估所有項(xiàng)目均結(jié)構(gòu)化，有選項(xiàng)者以下拉菜單填寫(xiě)，溝通能力、視力、聽(tīng)力、情緒、睡眠、吸煙、飲酒、、 面容、營(yíng)養(yǎng)、食欲、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水腫、的內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)處理，護(hù)士根據(jù)患者的情況從結(jié)構(gòu)點(diǎn)選擇記錄。電子單增加了疼痛評(píng)分項(xiàng)目，疼痛評(píng)估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用設(shè)置下拉框項(xiàng)目方式，統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)分值，并進(jìn)行程度判斷，疼痛評(píng)分為醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)、護(hù)理方案，建立提醒功能。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Braden）、患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse 評(píng)分表）、患者自理能力評(píng)估巴氏量表獨(dú)立成表。評(píng)估內(nèi)容采用結(jié)構(gòu)化選擇，系統(tǒng)自動(dòng)累計(jì)分值，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度判斷。判斷偉有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，高危的患者建立知情告知書(shū)。護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度在護(hù)理措施中使用結(jié)構(gòu)化點(diǎn)選擇具體的護(hù)理措施，系統(tǒng)提供提醒與監(jiān)控功能。巴士量表（Barthel指數(shù)）與護(hù)理級(jí)別對(duì)應(yīng)，當(dāng)入院評(píng)估結(jié)果完成時(shí)，系統(tǒng)提示醫(yī)生護(hù)士站患者的護(hù)理級(jí)別，入院安全告知如醫(yī)務(wù)人員介紹、病房環(huán)境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導(dǎo)及訂餐等選項(xiàng)。
3結(jié)果
觀(guān)察組合格率為98.4%，對(duì)照組為87.99%，兩組比較差異性顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
4討論
4.1提高入院護(hù)理評(píng)估記錄質(zhì)量和工作效率 入院護(hù)理評(píng)估電子模板的應(yīng)用，通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理，記錄格式實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化?？朔耸止ぷo(hù)理病歷字跡潦草、涂改、有刮痕、不整潔的弊端，代之以統(tǒng)一、美觀(guān)、整潔的文書(shū)。操作時(shí)利用EMR導(dǎo)人數(shù)據(jù)，或用下拉框項(xiàng)目選擇，記錄更簡(jiǎn)單、便捷、及時(shí)、實(shí)用，有效地提高工作效率及護(hù)理記錄的質(zhì)量。
4.2樹(shù)立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低不良事件發(fā)生 入院護(hù)理評(píng)估單：不但記錄了責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)的生理、心理、社會(huì)等方面的基本情況，而且根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分表）、患者自理能力評(píng)估巴氏量表（Barthel指數(shù)）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、及時(shí)篩查高?；颊?、確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、采取防范措施和實(shí)施動(dòng)態(tài)的監(jiān)控；優(yōu)化了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)流程，提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低不良事件發(fā)生，確保護(hù)理安全。
4.3有利于護(hù)理管理的質(zhì)量控制 計(jì)算機(jī)對(duì)每份入院護(hù)理記錄實(shí)時(shí)監(jiān)控，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)修改糾正。使醫(yī)院護(hù)理管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、科學(xué)化、護(hù)理管理質(zhì)量更上一層樓。
4.4規(guī)范診療護(hù)理行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度 電子護(hù)理評(píng)估記錄單簡(jiǎn)化了護(hù)理電子文書(shū)書(shū)寫(xiě)，規(guī)范了護(hù)理人員的行為。使護(hù)理記錄項(xiàng)目不易遺漏，記錄簡(jiǎn)單，節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間護(hù)理患者，提高了患者滿(mǎn)意度。
4.5護(hù)理文書(shū)具有十分重要的法律意義 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：護(hù)理病歷中體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力[4]。通過(guò)資源共享，有利于醫(yī)療護(hù)理記錄同步。醫(yī)生入院病程記錄、體溫單記錄可以與入院護(hù)理評(píng)估記錄單的信息實(shí)施共享，達(dá)到了分散輸入、信息共享的效果，使護(hù)理記錄更加的客觀(guān)、及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤、完整，減少了醫(yī)護(hù)記錄的誤差及護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生，達(dá)到舉證責(zé)任倒置的作用。
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【關(guān)鍵詞】護(hù)理評(píng)估；入院評(píng)估；持續(xù)改進(jìn)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）-02-01029-01
入院評(píng)估是獲得患者入院時(shí)的全面健康信息的最好階段，受臨床護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)及自身能力參差不齊，護(hù)理評(píng)估時(shí)間不足，以及患者群體的多樣化等因素的限制，其質(zhì)量存在波動(dòng)。需要護(hù)士對(duì)入院評(píng)估存在的問(wèn)題總結(jié)并予以措施，對(duì)入院評(píng)估予以持續(xù)改進(jìn)。
1現(xiàn)存問(wèn)題
1.1入院評(píng)估表
1.1.1只見(jiàn)表不見(jiàn)人
部分護(hù)士過(guò)分依賴(lài)評(píng)估表，按照表格依次詢(xún)問(wèn)患者，容易讓患者感覺(jué)被質(zhì)問(wèn)，不配合評(píng)估過(guò)程的順利進(jìn)行。
1.1.2記錄不全
評(píng)估表有部分內(nèi)容以“其他”或者“___”的形式表現(xiàn)出來(lái)，需要評(píng)估者自己用文字描述，這些內(nèi)容因?yàn)闆](méi)有選項(xiàng)可選，評(píng)估者容易漏記或是不愿意記錄。
1.1.3評(píng)估結(jié)果干預(yù)不及時(shí)
部分護(hù)士做完入院評(píng)估后，將表格擱置起來(lái)，未及時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，導(dǎo)致不良護(hù)理事件的發(fā)生；未形成連續(xù)性評(píng)估，導(dǎo)致遺漏和造假現(xiàn)象。
1.2 臨床護(hù)士
1.2.1溝通能力
護(hù)患溝通時(shí)，重點(diǎn)不突出，耗時(shí)長(zhǎng)；使用較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，護(hù)患溝通障礙；醫(yī)護(hù)缺乏溝通，記錄不一致，存在醫(yī)療糾紛隱患。
1.2.2護(hù)理體檢能力
缺乏護(hù)理體檢能力，或是忽略護(hù)理體檢。
1.2.3定向思維
根據(jù)患者入院診斷，斷定患者應(yīng)有的癥狀和體征，采用引導(dǎo)式的方法詢(xún)問(wèn)患者，得到相關(guān)信息并作記錄。
1.2.4臨床時(shí)間
護(hù)理人員配備不足，護(hù)患沒(méi)有時(shí)間充分溝通，無(wú)法獲得完整、真實(shí)的信息。
1.3患者
患者來(lái)自不同的群體，文化知識(shí)水平、理解力不同；同時(shí)，患者的年齡、性別等不一樣，疾病的表現(xiàn)形式存在差異。
2 應(yīng)對(duì)措施
2.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)理評(píng)估表的監(jiān)察，規(guī)范評(píng)估系統(tǒng)
2.1.1嚴(yán)格實(shí)行環(huán)節(jié)控制，評(píng)高估質(zhì)量
責(zé)任護(hù)士做完入院評(píng)估后，由護(hù)理組長(zhǎng)檢查評(píng)估情況，把好質(zhì)量關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)不定期地抽查評(píng)估結(jié)果與患者情況是否相符，對(duì)存在問(wèn)題是否及時(shí)處理；并將檢查情況匯總，定期組織科室人員討論學(xué)習(xí)，提出整改措施，提高入院評(píng)估的質(zhì)量。
2.1.2規(guī)范評(píng)估系統(tǒng)
根據(jù)護(hù)理部制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如跌倒、壓瘡等）的標(biāo)準(zhǔn)，以及相應(yīng)的防范、處理措施。臨床護(hù)士對(duì)評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患及時(shí)歸類(lèi)并干預(yù)，在床頭給予統(tǒng)一、醒目的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，同時(shí)在腕帶上標(biāo)識(shí)，以便各班護(hù)士交接，在值班過(guò)程中加強(qiáng)巡視，杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保記錄的真實(shí)性和連續(xù)性。
2.2加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)
2.2.1入院評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)
臨床護(hù)士應(yīng)明確，好的入院評(píng)估過(guò)程，不僅可以確立正確的護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)可以為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)〔1〕。為此，醫(yī)院和科室定期開(kāi)展護(hù)理評(píng)估相關(guān)知識(shí)的講座，提高護(hù)士對(duì)入院評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)，護(hù)士們進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，熟練掌握評(píng)估的內(nèi)容和方法，提高入院評(píng)估的質(zhì)量。
2.2.2護(hù)患溝通的方法
良好的溝通方法可以給患者留下好的印象，有助于護(hù)患交流，獲得有價(jià)值的信息〔2-3〕。護(hù)士在評(píng)估之前，必須熟悉評(píng)估內(nèi)容，確立評(píng)估的方法及重點(diǎn)；面對(duì)患者前，調(diào)整情緒，確保儀表端莊，動(dòng)作表情得當(dāng)；溝通前，注重個(gè)體化，不同年齡及文化層次的患者使用相應(yīng)的語(yǔ)言、語(yǔ)速，確保溝通順暢；溝通過(guò)程中，要有評(píng)判性思維，觀(guān)察患者的表情和情緒，判斷獲得的信息是否可靠。
2.2.3護(hù)理體檢能力
蔡仁美〔4〕等調(diào)查顯示：在入院評(píng)估過(guò)程中采用護(hù)理體檢的人占51%，而對(duì)自己護(hù)理體檢技能滿(mǎn)意的占9%。因此，亟待提高護(hù)理人員的體檢能力。護(hù)理人員先要有護(hù)理體檢的意識(shí)，然后通過(guò)培訓(xùn)掌握護(hù)理體檢的能力，在體檢過(guò)程中注重護(hù)患溝通，確保護(hù)理體檢的正常進(jìn)行。
2.2.險(xiǎn)意識(shí)教育
崗前培訓(xùn)的時(shí)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，以增加護(hù)士的工作責(zé)任感。護(hù)士在對(duì)患者做入院評(píng)估時(shí)，認(rèn)真、仔細(xì)與患者交流和對(duì)病人查體，在細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，減少和避免不良事件的發(fā)生。
2.2.5團(tuán)隊(duì)合作
在臨床工作中，醫(yī)護(hù)之間需要充分溝通，在對(duì)患者的病情和生命體征做記錄時(shí)，內(nèi)容必須達(dá)到一致，避免因記錄不一致埋下醫(yī)療糾紛隱患。同時(shí)，護(hù)士在對(duì)患者評(píng)估之后，應(yīng)將存在的風(fēng)險(xiǎn)告知其他的醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員共同防范，提高醫(yī)療安全質(zhì)量。
3 結(jié)論
綜上所述，新入院患者的護(hù)理評(píng)估在指導(dǎo)臨床護(hù)理工作方面和避免醫(yī)療糾紛方面很重要。為了更好的完成臨床護(hù)理工作，為患者服務(wù)，臨床護(hù)理人員必須不斷提高自身綜合素質(zhì)，包括理論學(xué)習(xí)、溝通技巧、醫(yī)護(hù)合作等。對(duì)入院評(píng)估過(guò)程中存在的問(wèn)題不斷歸納和總結(jié)，改進(jìn)后用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度，適應(yīng)現(xiàn)代臨床護(hù)理的發(fā)展要求。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陸霞.影響護(hù)理入院評(píng)估質(zhì)量的因素及對(duì)策〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2006，49（10）：1261.
[2] 黎麗華.護(hù)患溝通的作用及方法〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（14）：364 .
方法：對(duì)臥床病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)得分采取有效的護(hù)理措施。
結(jié)果：通過(guò)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，126例患者均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。
結(jié)論：對(duì)骨科臥床病人實(shí)施有效護(hù)理措施，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生及降低壓瘡發(fā)生率。
關(guān)鍵詞：骨科臥床病人預(yù)防壓瘡護(hù)理體會(huì)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0470-01
在我國(guó)，骨科長(zhǎng)期臥床的病人越來(lái)越多。對(duì)于這些長(zhǎng)期臥床，局部肢體活動(dòng)不便的骨科患者，壓瘡的預(yù)防尤為重要。壓瘡是指局部軟組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫，從而導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的局部軟組織潰爛和壞死病變。如果病人一旦發(fā)生壓瘡，不僅耗費(fèi)的巨大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，還使得住院周期延長(zhǎng)、出院后醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，給病人及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。所以，預(yù)防壓瘡的發(fā)生非常重要。
1一般資料與方法
1.1一般資料：我院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作以來(lái)，對(duì)2012年1月至2012年6月所收治的126例骨科臥床病人進(jìn)行評(píng)估。其中男性84例，女性42例；年齡5―74歲，平均年齡46.3歲；收治病人中脊髓損傷病人3例，骨盆骨折病人18例，四肢骨折病人79例，胸腰椎骨折患者16例，其余患者10例；所有患者中合并糖尿病患者26例，合并高血壓患者38例。
1.2方法。
1.2.1Braden評(píng)分：對(duì)于臥床患者采用Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，Braden評(píng)分是一種判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的一種重要評(píng)估方法，[1]評(píng)估的具體方法為六項(xiàng)，其中包括：感知能力（完全受限計(jì)1分；大部分受限計(jì)2分；輕度受限計(jì)3分；無(wú)損害計(jì)4分）；潮濕程度（持續(xù)潮濕計(jì)1分；常常潮濕計(jì)2分；偶爾潮濕計(jì)3分；罕見(jiàn)潮濕計(jì)4分）；活動(dòng)能力（臥床計(jì)1分；坐椅子計(jì)2分；偶爾步行計(jì)3分；經(jīng)常步行計(jì)4分）；移動(dòng)能力（完全不能移動(dòng)計(jì)1分；非常受限計(jì)2分；輕微受限計(jì)3分；不受限計(jì)4分）；摩擦力和剪切力（存在問(wèn)題計(jì)1分；潛在問(wèn)題計(jì)2分；不存在問(wèn)題計(jì)3分）營(yíng)養(yǎng)攝?。ǚ浅２钣?jì)1分；可能不足計(jì)2分；充足計(jì)3分；豐富計(jì)4分）。根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估取得的分?jǐn)?shù)進(jìn)行登記，分?jǐn)?shù)小于等于12分為高危者，13～14分中度危險(xiǎn)，15～17分低危險(xiǎn)，大于或等于18分無(wú)危險(xiǎn)。
1.2.2高危病人上報(bào)：如果發(fā)現(xiàn)有壓瘡、疑似壓瘡病情，要及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部逐層報(bào)告?zhèn)浒?；做好交接班，認(rèn)真填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。
2結(jié)果
2.1所有的126例患者Braden評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。
2.2通過(guò)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，126例患者均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。
3護(hù)理措施
骨科臥床病人由于肢體活動(dòng)受限，局部軟組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)不暢，造成皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而容易導(dǎo)致局部皮膚受壓引起壓瘡，所以我們要積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生，具體措施如下：
3.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)全病區(qū)所有臥床病人進(jìn)行正確的評(píng)估，這是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)誘因作定性、定量的綜合分析，對(duì)疑似壓瘡病情進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；患者收治后我們先給病人進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行登記。如有病情變化時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估得分隨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。病人手術(shù)后根據(jù)手術(shù)部位，病人的生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，輕度危險(xiǎn)及以上的病人，每三天進(jìn)行一次評(píng)估并進(jìn)行登記。
3.2制訂壓瘡護(hù)理措施：分析影響壓瘡愈合的主要誘因；全方位評(píng)估影響壓瘡愈合的因素；確定主要因素；針對(duì)誘因分析制定解決方法。對(duì)不同級(jí)別的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括轉(zhuǎn)換、受壓部位按摩促進(jìn)血液循環(huán)；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；營(yíng)養(yǎng)支持；皮膚護(hù)理；健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。必要時(shí)可指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。
3.3壓瘡預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素的患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真貫徹落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體病情組織實(shí)施。護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員每周組織1～2次查房，聽(tīng)取病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。
3.3.1轉(zhuǎn)換：實(shí)施有效到位的翻身來(lái)緩解局部軟組織壓迫，是預(yù)防壓瘡最為有效、簡(jiǎn)單易行的措施。肢體活動(dòng)受限臥床病人每間隔1―2小時(shí)翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次。我們鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)動(dòng)，建立翻身計(jì)劃單，每2小時(shí)給病人翻身并記錄，嚴(yán)格做好交接班，鼓勵(lì)病人配合護(hù)士進(jìn)行操作。
3.3.2減緩壓力，減少摩擦力和剪切力：造成壓瘡的力學(xué)機(jī)制中三個(gè)主要物理力為壓力、摩擦力、剪切力，三個(gè)共同作用導(dǎo)致皮膚受壓（缺血）（缺氧）抵抗力下降而損傷而發(fā)生壓瘡。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要倡導(dǎo)使用氣墊床，肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如靠墊、翻身枕、氣圈的使用等。對(duì)使用夾板支具病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。在移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧。半臥位時(shí)，可在足底部放堅(jiān)實(shí)的木襯墊，屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動(dòng)，避免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層引起后續(xù)傷害；及時(shí)更換病人專(zhuān)屬床單、內(nèi)衣；搬動(dòng)病人時(shí)絕對(duì)禁止生拉硬拽；平臥位時(shí)抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。
3.3.3保持皮膚清潔和完整是預(yù)防壓瘡的必要措施。①患者每天用溫水清潔皮膚2次以上，以保持皮膚清潔及涼爽；②對(duì)皮膚易出汗部位（腋窩、窩、腹股溝部）隨時(shí)擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時(shí)用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。
3.3.4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人，因?yàn)橹w活動(dòng)障礙，使得他們的食欲受到影響，因此要鼓勵(lì)病人均衡地?cái)z取六大類(lèi)食物，包括主食類(lèi)、肉魚(yú)豆蛋、奶類(lèi)、蔬菜、水果、油脂等。
4討論
壓瘡好發(fā)于身體受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處。骨科病人因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長(zhǎng)期臥床，成為壓瘡易發(fā)生的高危人群。[2]所以，對(duì)于壓瘡，重在預(yù)防，及早治療，科學(xué)護(hù)理，才能取得良好效果。[3]
參考文獻(xiàn)
[1]吳成敏.骨科臥床病人壓瘡預(yù)防的護(hù)理干預(yù)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，19：32
