時(shí)間：2023-05-21 08:32:07
序論：在您撰寫腦干出血護(hù)理措施時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】 腦干出血;預(yù)后;護(hù)理
[Abstract] Objective To explore the correlations between observation， nursing care and prognosis of primary brainstem hemorrhage to strengthen the essentiality to nursing care in the acute stage.Methods Data extracted from 30 cases included clinical manifestation， score of brain stem function， vital sign， mild hypothermia treatment and nursing care that might affect the prognosis， further were analyzed by regression analysis.Results All the 30 patients after 3 months were included in our study. Two patients with good GCS， 5 cases with middle disability， 7 cases with severe disability， 4 cases with vegetative state and 12 patients with death.Conclusion Intervention measures that dynamic and rigorous observation， valid blood pressure control， early mild hypothermia treatment， assisted respiration with ventilator and prevention complications， contribute to improve the prognosis， reduce mortality and disability rate of primary brainstem hemorrhage.
[Key words] brainstem hemorrhage; prognosis; nursing care
原發(fā)性腦干出血是一種特殊類型的腦出血，多數(shù)與高血壓病有關(guān)，約占腦出血的10%，其發(fā)病急劇，危害極大，尤其是發(fā)病后昏迷發(fā)生早、程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，其死亡率高達(dá)80%以上，重殘和植物生存占相當(dāng)比例[1]。保持呼吸道通暢，維持內(nèi)環(huán)境的平衡、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生以及重點(diǎn)、精心、全面的護(hù)理是提高原發(fā)性腦干出血生存率的關(guān)鍵。本文通過(guò)回顧性分析，總結(jié)了我科2005年3月—2008年3月收治并經(jīng)CT、臨床確診的原發(fā)性腦干出血30例醫(yī)療和護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組入選原發(fā)性腦干出血30例，男19例，女11例;年齡38～72歲，平均55歲。既往有高血壓病史24例，無(wú)高血壓病史6例。入院時(shí)檢查，所有患者均立即出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)者11例;瞳孔大小多變，正常大小6例，形態(tài)不規(guī)則7例，雙側(cè)瞳孔大小不等6例，雙側(cè)瞳孔縮小6例，雙側(cè)瞳孔散大5例，光反射消失者19例;入院早期出現(xiàn)呼吸不規(guī)則者17例;上消化道出血者17例;高熱者12例，體溫不升7例。錐體束征：腱反射亢進(jìn)及肌張力增高23例，去大腦強(qiáng)直18例，一側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性26例，四肢軟癱4例;按GCS評(píng)分3～7分21例，8～12分9例。
1.2 CT掃描 所有患者均經(jīng)CT掃描，腦橋出血18例(60%)，中腦出血8例(26.7%)，延髓出血4例(13.3%)。CT表現(xiàn)為圓形、類圓形出血灶18例;多發(fā)灶點(diǎn)、條狀病灶12例，CT值46～71HU，平均65HU，出血灶直徑2～3.2cm，出血量在0.8～15 ml;血腫邊界清晰20例，10例血腫邊界不清;部分出血量大者，腦干增粗，環(huán)池變窄或消失或第四腦室移位、受壓，部分破入第四腦室或環(huán)池，逆行進(jìn)入第三腦室合側(cè)腦室。
1.3 MRI檢查 在存活的22例患者中，16例行MRI檢查，其中2例為海綿狀血管瘤出血，1例為基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血，其余為自發(fā)性腦出血。
1.4 結(jié)果的評(píng)定 按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)的五級(jí)劃分并排除其他并發(fā)癥對(duì)其影響，傷后GOS分級(jí)為：死亡，植物生存，嚴(yán)重傷殘，中度傷殘，恢復(fù)良好。本文觀察了30例病人病后6個(gè)月內(nèi)的治療結(jié)果。
1.5 治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)及部分重點(diǎn)措施 原發(fā)性腦干出血的發(fā)生部位極為特殊，不僅因?yàn)槟X干是重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的結(jié)構(gòu)，直接影響意識(shí)、呼吸和循環(huán)等重要的生命體征，而且腦干體積小，很小的出血都將引起嚴(yán)重、致命的后果以及與其他部位不同的特殊臨床表現(xiàn)。因此，臨床上，除常規(guī)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理外，需針對(duì)性地開(kāi)展某些特殊觀察項(xiàng)目及更高的護(hù)理要求。本組病例對(duì)原發(fā)性腦干出血采取以下措施：(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔;(2)動(dòng)態(tài)的特殊腦干功能檢查、GCS評(píng)分，并結(jié)合醫(yī)療查訪，進(jìn)行綜合病情評(píng)估;(3)早期、全程、較長(zhǎng)時(shí)期的特護(hù)護(hù)理;(4)有效地血壓控制，內(nèi)環(huán)境的維持;(5)及時(shí)、早期、有效的通氣建立，對(duì)于有呼吸衰竭的患者，盡早使用機(jī)械通氣和及時(shí)的氣管切開(kāi);(6)對(duì)合并有高熱患者，實(shí)施正規(guī)的低溫或亞低溫治療;(7)預(yù)防和治療并發(fā)癥，特別是關(guān)注呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2及Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
30例病人6個(gè)月內(nèi)預(yù)后GOS評(píng)分，分為：良好2例(成年人能恢復(fù)輕工作)，中度殘疾5例(生活自理)，重度殘疾7例(需他人照顧生活)，植物生存4例，死亡12例。結(jié)果見(jiàn)表1。
3 討論
腦干由延髓、腦橋和中腦三部分組成，是呼吸、循環(huán)中樞，由溝通上下傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和許多重要神經(jīng)核團(tuán)組成，對(duì)維持意識(shí)狀態(tài)、呼吸循環(huán)及各種生表1 早期原發(fā)性腦干出血臨床表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系
命活動(dòng)具有重要意義。該部位發(fā)生出血，即使微小的出血和血腫可引起嚴(yán)重的后果。其臨床表現(xiàn)危重，易出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭、腦內(nèi)臟綜合征、腦疝、MODS等致命性并發(fā)癥。近年，隨著臨床上高分辨的CT和MRI的普及，腦干出血能及時(shí)診斷。尤其是針對(duì)腦出血，開(kāi)展了全面的個(gè)體化、規(guī)范化的綜合治療，使部分病情得以控制，有效降低病死率與致殘率。
腦干出血與其他部位的腦出血不同，其臨床經(jīng)歷兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：(1)意識(shí)障礙出現(xiàn)早、深和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);(2)瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球震顫、眼球活動(dòng)受限等。(3)病情變化多而快：可由偏癱發(fā)展為四肢癱，病理征由一側(cè)發(fā)展為雙側(cè);(4)重癥者并發(fā)癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、發(fā)熱等;(5)預(yù)后差;(6)除少數(shù)腦干出血量大，破入腦室，引起急性梗阻性腦積水者，需行腦室外分流術(shù)外，多數(shù)主要采用保守治療。因此，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接與患者預(yù)后相關(guān)。腦干結(jié)構(gòu)的特殊性決定其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后極差，病死率和致殘率高，而影響其預(yù)后的因素眾多。從本研究結(jié)果表明，這些因素包括：(1)出血部位、出血量、是否破入腦室、腦室積血的類型。本組出血量10ml，死亡率為100%，表明隨出血量的增加，病死率明顯升高。其次與不同的出血部位，病死率不同。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，出血部位、出血量與病死率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)報(bào)道相同出血量小或位于背蓋部者預(yù)后較好。同等量出血位于中腦上部時(shí)預(yù)后差，可能與下丘腦受影響有關(guān)，腦橋出血相對(duì)較好，而延髓出血因直接壓迫呼吸心跳中樞而病情極為嚴(yán)重[2，3]。(2)GCS評(píng)分和腦干反射：GCS評(píng)分是判斷腦干損傷病情輕重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，GCS計(jì)分越高，其預(yù)后越好;GCS計(jì)分越低，其預(yù)后越差[4]。BSR能反映腦干損傷的功能狀態(tài)[5]。本組Ⅰ～Ⅱ，病死率為20%，Ⅲ～Ⅳ為26.3%，Ⅴ～Ⅵ為100%，表明腦干損傷的平面越低，預(yù)后的情況越差，病人恢復(fù)的可能性越小。(3)體溫：體溫的改變與其他部位的腦出血存在差異，體溫不升和過(guò)度高熱，一方面提示中腦及視丘下部調(diào)節(jié)中樞功能失衡和超高代謝的結(jié)果，另一方面與是否合并感染有關(guān)。本組體溫39.5℃組為41.6%，組間比較，差異有顯著性，但也表明早期出現(xiàn)體溫不升比持續(xù)高熱預(yù)后更差。(4)是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。呼吸中樞抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。應(yīng)激性潰瘍是腦出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，在腦干出血的應(yīng)激狀態(tài)下，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使胃和十二指腸黏膜的小血管發(fā)生收縮，血液循環(huán)減少。胃黏膜因缺血、缺氧引起糜爛出血性潰瘍。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸機(jī)、亞低溫等特殊治療與預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于原發(fā)性腦干出血醫(yī)療與護(hù)理，臨床上主要采用積極地，嚴(yán)格、全面的動(dòng)態(tài)觀察和規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療，其中護(hù)理的質(zhì)量直接與患者的預(yù)后效果相關(guān)。針對(duì)原發(fā)性腦干出血的護(hù)理，包括：(1)急性期、近期和恢復(fù)期護(hù)理;(2)醫(yī)生的醫(yī)療查房與護(hù)理的多種評(píng)分法的動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合;(3)針對(duì)個(gè)體患者的個(gè)體化的綜合醫(yī)療護(hù)理方案與措施。個(gè)體化綜合醫(yī)療護(hù)理措施包括：(1)嚴(yán)密多功能監(jiān)護(hù)，早期、迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈插管;(2)針對(duì)腦干出血的特點(diǎn)，多數(shù)患者較早出現(xiàn)呼吸不暢、梗阻和衰竭。入院后應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物及誤吸物，保持呼吸道通暢，給予吸氧，對(duì)于呼吸不規(guī)則者立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于呼吸道梗阻、呼吸困難者可行氣管切開(kāi)術(shù)[6]。(3)中樞性高溫，原發(fā)性腦干損傷部分患者由于腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱，物理降溫是處理中樞性高熱最有效方法。采用的方式有：溫水擦浴，酒精擦浴，冰袋冷敷，電冰毯降溫。對(duì)于身體條件許可者，采用冬眠亞低溫治療。其治療開(kāi)始時(shí)間越早越好，一般在發(fā)病后6h內(nèi)為最佳，降溫范圍以32℃～34℃為宜，時(shí)間為3～5天，使用冬眠藥物后30min內(nèi)不宜翻身或挪動(dòng)病人，當(dāng)血壓低于60 mmHg，則應(yīng)停藥[7，8]。盡管本組使用壓低溫治療組的病死率與未使用壓低溫治療組相比，差異無(wú)顯著性，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的防治重點(diǎn)應(yīng)包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(傷后6～24h)留置胃管。每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)抽取胃液，灌注后注意有無(wú)腹脹、嘔吐以及大便顏色，同時(shí)密切注意血壓、脈搏的變化。若出現(xiàn)抽出胃液顏色為血性或咖啡色，或出現(xiàn)腹脹、柏油便應(yīng)考慮有消化道出血，立即匯報(bào)醫(yī)生，予持續(xù)胃腸減壓和抑酸劑的使用。肺部感染是腦干出血常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期或及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸能有效地改善呼吸功能。及時(shí)清除呼吸道微生物，減少呼吸的無(wú)效腔，提高氧合率，改善腦缺氧，糾正高碳酸血液及酸堿平衡失調(diào)，減輕腦水腫和腦繼發(fā)性損傷。早期行氣管切開(kāi)術(shù)，可盡量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存質(zhì)量。此外，早期的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、急性期角膜、口腔護(hù)理、尿路感染、預(yù)防褥瘡發(fā)生以及肢體強(qiáng)直及攣縮的護(hù)理對(duì)改善腦干出血的預(yù)后具有積極的幫助和意義。通過(guò)對(duì)30例高血壓腦干出血病人的護(hù)理，體會(huì)到加強(qiáng)急性期護(hù)理、嚴(yán)密病情觀察，控制血壓，早期亞低溫治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)并發(fā)癥防治對(duì)于挽救患者生命，防止二次損傷，減少死亡率、降低殘疾率有重要意義。
參考文獻(xiàn)
1 Indredavik B，Bakke F，SlordahlSA，et al. Stroke unit treatment 1O-year fol1ow-up.St roke，1999，30(8)：1524-1527.
2 金銘，李淑娟，李春盛，等.原發(fā)性腦干出血患者死亡因素分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(9)：628-629.
3 邢宏義，梅元武.自發(fā)性腦干出血的預(yù)后分析.卒中與神經(jīng)疾病，2000，7(1)：47-48.
4 Eder HG，Legat JA，Gruber W.Traumatic brain stemlesion in children.Childs Nerv Syst，2000，16(1)：21-24.
5 吳光勇，姜冰，萬(wàn)新，等.原發(fā)性腦干損傷中GCS評(píng)分和腦干反射與預(yù)后的分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(1)：106-108.
6 宗克宇，文君軍.氣管切開(kāi)在重型顱腦損傷治療中的作用.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(3)：172.
摘要目的：總結(jié)腦干出血患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2009年1月~2011年12月我院神經(jīng)內(nèi)科48例腦干出血患者的臨床資料。結(jié)果：本組患者治愈6例，好轉(zhuǎn)18例，惡化4例，死亡20例。結(jié)論：腦干出血患者雖然死亡率較高，但經(jīng)精心治療護(hù)理，部分患者是可以治愈；對(duì)于中型和重型的腦干出血患者，即便是在出血量比較多的情況下，只要治療措施和護(hù)理配合得當(dāng)，死亡是可以避免的，甚至可以康復(fù)。
關(guān)鍵詞 腦干出血；治療；護(hù)理體會(huì)
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.012
腦干出血是神經(jīng)內(nèi)科急重癥，病情嚴(yán)重，死亡率高。長(zhǎng)期的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等是引起腦干出血的主要原因［1］。現(xiàn)將2009年1月~2011年12月我科收治的48例腦干出血患者的護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。
1臨床資料
本組患者48例，男32例，女16例。年齡42～82歲，平均61.5歲。其中橋腦出血10例，延腦出血23例，中腦出血15例。結(jié)果：48例患者中，6例治愈，18例出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，4例惡化，20例死亡。
2觀察護(hù)理
2.1生命體征觀察對(duì)腦干出血患者監(jiān)測(cè)生命體征非常重要，病情變化的指標(biāo)能較早反映出來(lái)。腦干出血患者發(fā)病后短期內(nèi)植物神經(jīng)癥狀明顯，多出現(xiàn)39 ℃以上的高熱、呼吸異常、血壓明顯升高。由于腦干出血患者后組Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ顱神經(jīng)常受壓、損傷，較易出現(xiàn)極度的呼吸困難。本組48例患者發(fā)病后48 h內(nèi)血壓均顯著升高，有時(shí)高達(dá)240/130 mmHg，此時(shí)我院護(hù)理人員均采取降壓處理，避免誘發(fā)再次出血和心力衰竭的危險(xiǎn)， 避免病情更加惡化［2］。
2.2意識(shí)和瞳孔變化的觀察失語(yǔ)、汗流浹背，隨后胸悶、呼吸不暢，最終進(jìn)入昏迷狀態(tài)，這是腦干出血患者發(fā)病初期的臨床癥狀。通過(guò)對(duì)本組12例雙眼球偏視病例的分析可以看出，雙眼球固定正視中央，瞳孔張合度極度減小也是腦干出血的早期癥狀。同時(shí)對(duì)本組另外10例出血病例進(jìn)行分析可以看出，由于出血，會(huì)使環(huán)池及蛛網(wǎng)膜下腔遭到破壞，從而使幕上出現(xiàn)梗阻性腦積水、腦疝并伴隨兩側(cè)瞳孔散射放大。對(duì)于出現(xiàn)這種情況，護(hù)理人員要立即報(bào)告醫(yī)師。
2.3吸氧流量的監(jiān)護(hù)本組患者均昏迷、呼吸不順暢，而腦缺氧可導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，＜85%時(shí)，氧流量應(yīng)增加。停吸氧5 min，血氧飽和度同樣保持在90%時(shí)，可降低為低流量吸氧。若血氧飽和度升至96%左右時(shí)，可進(jìn)行間斷吸氧，最終變?yōu)椴晃酢?/p>
2.4氣管切開(kāi)護(hù)理腦干出血患者常因?yàn)楹蠼M顱神經(jīng)損傷或受壓，易形成痰多、通氣受阻及吞咽困難。本組中23例因呼吸困難切開(kāi)氣管，給予頭罩吸氧。吸痰負(fù)壓一般不超過(guò)26.7 kPa（200 mmHg），防止因吸力過(guò)大而損傷氣管黏膜。定時(shí)為患者翻身拍背，對(duì)有痰鳴音者及時(shí)吸出痰液。及時(shí)氣管濕化，給予超聲霧化吸入或蒸氣吸入或氣管內(nèi)滴入霧化劑，并適當(dāng)在霧入液中加入抗生素，防止痰液黏稠。
2.5并發(fā)上消化道出血的護(hù)理腦干出血患者并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血，這種并發(fā)癥有較高的死亡率，一般情況出現(xiàn)在病發(fā)后5～15 d［3］。上消化道出血量少者表現(xiàn)為柏油樣黑便，上消化道出血量多的表現(xiàn)為血壓明顯下降、面色蒼白、心率加快，柏油樣黑便中出現(xiàn)紅色血凝塊。要特別注意觀察大便顏色的改變及血壓的變化，不定期復(fù)查便潛血及血色素化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2.6鼻飼護(hù)理本組有46例患者全部采用鼻飼進(jìn)食，一般在病發(fā)后5～6 d開(kāi)始，使用在市場(chǎng)上購(gòu)買的普通食物多功能攪拌機(jī)，把米湯、肉湯、菜湯、牛奶、雞蛋、果汁等食物單獨(dú)攪拌成漿狀，定時(shí)定量鼻飼。初期少量，每天1000 ml左右，隨著治療時(shí)間的增加，鼻飼量逐漸增加，且逐漸減少靜脈滴注液體，靜脈滴注液體和鼻飼量之和保持在3000 ml左右［4］。
2.7康復(fù)護(hù)理本組48例腦干出血患者，雖然在初期病發(fā)時(shí)給予了脫水、抗感染、止血、激素等支持療法及護(hù)理后病情基本穩(wěn)定，但大多數(shù)患者在精神心理方面，語(yǔ)言、吞咽、肢體活動(dòng)等功能方面尚未恢復(fù)完全，在生活不能夠自理的情況下，康復(fù)護(hù)理就顯得尤為重要。針對(duì)上述這種情況，我們對(duì)本組大部分患者進(jìn)行了有目標(biāo)、有計(jì)劃的康復(fù)護(hù)理。
2.7.1指導(dǎo)肢體按摩向患者及其家屬介紹易于掌握和便于操作的按摩，尤其是對(duì)一側(cè)癱或肌無(wú)力的肢體按摩，作用是使皮膚與皮下組織血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)。按摩的時(shí)間為每個(gè)部位5 min，每日1～2次。
2.7.2指導(dǎo)活動(dòng)康復(fù)為了避免患者出現(xiàn)肌肉韌帶萎縮、肌肉痙攣、肌肉壞死，應(yīng)該在促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)的同時(shí)，加強(qiáng)患者各關(guān)節(jié)韌帶以及肌肉的活動(dòng)?；顒?dòng)的順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)幅度由大變小，分別以臥位、俯位或坐位進(jìn)行伸、屈、展、翻、彎等動(dòng)作，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。
2.7.3對(duì)出院患者和家屬的醫(yī)囑要具體細(xì)化本組48例患者出院時(shí)我們對(duì)患者和家屬都給予醫(yī)囑：對(duì)患者注意定時(shí)測(cè)量血壓，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，要努力控制和調(diào)節(jié)血壓，飲食上給予低糖、低脂肪、高蛋白質(zhì)，并處理好降脂及降糖［5］。對(duì)于易激動(dòng)急躁的患者，應(yīng)給予精神上的安慰，細(xì)心照料患者的生活，使患者達(dá)到心情舒暢、生活安逸的目的，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜劑。對(duì)有飲酒和吸煙嗜好的患者，要?jiǎng)衿溥m量飲酒和戒煙，預(yù)防劇烈的血管舒縮導(dǎo)致紊亂，以防止復(fù)發(fā)腦血管意外。對(duì)于身體肥胖的患者，注意要讓其養(yǎng)成循序漸進(jìn)鍛煉身體的習(xí)慣。定時(shí)復(fù)查，隨時(shí)咨詢。
3體會(huì)
腦干出血的患者病殘率和致死率非常高，如果護(hù)理進(jìn)行不當(dāng)很容易引起并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者還有可能導(dǎo)致死亡。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、安全意識(shí)，認(rèn)真細(xì)致觀察病情，為醫(yī)師做出正確的診斷、治療提供可靠的依據(jù)，并以此來(lái)降低病死率和致殘率，將并發(fā)癥發(fā)生率控制在最低，提高患者的生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］袁玉英，高天霞.腦干出血的臨床護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（19）：146-147.
［2］周國(guó)花，何菁菁，張慶榮，等.急性自發(fā)性腦干出血并發(fā)中樞性呼吸衰竭的急救護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2008，22（10A）：2592-2593.
［3］王軍，王曉峰，毛小林，等.手術(shù)治療高血壓腦干出血37例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010，23（3）：171-172.
［4］薛振生.64排CT導(dǎo)引立體定向治療腦干出血［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（4）：171-172.
［5］姚愛(ài)華.45例腦干出血病人的臨床觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（7）：43-44.
腦干出血是一種病殘率和死亡率極高的疾病，約占腦出血的1％左右，一般認(rèn)為腦干出血5ml以內(nèi)的患者有生存的可能，超過(guò)5ml死亡率在50％以上，超過(guò)10ml死亡率幾乎100％，由于科技進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理水平提高，近兩年我科收治腦干出血超過(guò)10ml的13例，其中治愈8例，死亡5例。
現(xiàn)將護(hù)理體介紹如下：
1 護(hù)理
1.1顱內(nèi)病情的觀察
腦血管痙攣是腦干出血的常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，腦血管痙攣引起的延遲性腦缺血，腦水腫是死亡的主要原因，改善腦灌注，同時(shí)使用甘露醇和速尿消除腦水腫，注意出入量的平衡，合理分配輸入液量，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，瞳孔生命體征變化。
1.2呼吸功能監(jiān)護(hù)及加強(qiáng)呼吸道管理，確保呼吸道通暢
由于腦干是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)中柢所在地，因此腦干出血后保持呼吸道通暢，并予無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，由于意識(shí)障礙引起咳嗽，吞咽反射減弱或消失，容易造成誤吸，引起缺氧而加重腦組織缺氧，導(dǎo)致窒息危及生命，因此我們及時(shí)清除嘔吐物和分泌物，確保呼吸道通暢由于呼吸不規(guī)律請(qǐng)麻醉科氣管插管，血氧低于85％可以呼吸機(jī)輔助呼吸，每2小時(shí)霧化吸入一次及時(shí)清理呼吸道，前胸后背適當(dāng)熱敷，翻身扣背。
1.3眼脫觀察及護(hù)理
患者出現(xiàn)眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼閉合不全或完全不能閉合，角膜長(zhǎng)期暴露，發(fā)生干燥性角膜炎和結(jié)膜炎，如不能及時(shí)采取預(yù)防措施，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生角膜潰瘍，致使視力喪失，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)眼瞼閉合不全時(shí)，要高度重視，首先對(duì)眼予覆蓋凡士林紗布，防塵保濕，并定時(shí)用氯要素眼藥水滴眼以沖洗異物，保護(hù)角膜，睡前用抗菌素眼膏涂眼，完全不能閉合，要加蓋眼罩或用蝶形膠布牽拉上、下眼瞼使之閉合。
1.4消化道并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
消化道出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放使胃腸粘膜血管痙攣收縮導(dǎo)致缺血，而神經(jīng)興奮使胃酸增加，損害胃粘膜屏障，導(dǎo)致粘膜缺血，局部糜爛出血，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)密觀察生體征變化，同時(shí)注意大便顏色、性質(zhì)、留置胃管觀察胃液性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)用抗酸藥物保護(hù)胃粘膜，若出現(xiàn)回抽胃液呈咖啡色，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑予以生理鹽水沖洗后給予凝血酶或云南白藥鼻飼。
1.5高熱的護(hù)理
1.5.1給予退熱藥、不定時(shí)注射
1.5.2人工冬眠：常用冬眠1號(hào)。首先應(yīng)用冬眠藥物，待機(jī)體御寒反應(yīng)消除，患者完全進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，再加入物理降溫措施。體溫逐漸不下降后，達(dá)到處需要溫度時(shí)，即可轉(zhuǎn)入維持階段。每4-8小時(shí)追加藥物，冬眠過(guò)程中，注意觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)及躁動(dòng)如皮膚出現(xiàn)雞皮等，說(shuō)明冬眠藥物劑量不足，加強(qiáng)治療效果，可交替使用魯米那0.1肌注，體溫維持恒定水平，切忌忽高忽低，并做心電監(jiān)護(hù)，冬眠低溫治療時(shí)間一般為3-5天。
1.5.3物理降溫：頭部冰袋或用降溫毯，必要時(shí)可以腋下、腹股溝等處放冰袋。
1.6預(yù)防褥瘡發(fā)生
腦干出血是高血壓性腦出血中最為嚴(yán)重的一種類型,該腦出血類型來(lái)勢(shì)兇猛,多呈暴發(fā)性,生命中樞受累,病情篤重,進(jìn)行性惡化,多在幾小時(shí)內(nèi)死亡,死亡率極高,預(yù)后極差,易致遷延性昏迷和植物狀態(tài)。目前治療腦干出血主要包括:維持生命體征平穩(wěn),降低顱內(nèi)壓,應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,支持治療,對(duì)癥處理,防治并發(fā)癥,即主要是以內(nèi)科保守治療為主,那么其臨床觀察和護(hù)理尤其顯得越來(lái)越重要。我科從2002～2008年治療腦干出血60例,現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì),報(bào)告如下。
1 臨床資料
60例腦干出血病人,男44例,女16例,年齡38～65歲,平均47.5歲,橋腦出血53例,延髓出血7例,入院時(shí)GIasgow計(jì)分(GCS)為4～8分。腦干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切開(kāi)氣管術(shù),腰穿26例,發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血25例。治療均按常規(guī)給予止血藥、脫水藥、抗生素、適量激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物。治療結(jié)果:存活51例,存活率85%。1年后隨訪,存活病人中完全恢復(fù)12例,輕度功能障礙19例,重度功能障礙10例,呈植物人狀態(tài)7例 ,死亡3例。6年后隨訪,完全恢復(fù)且未復(fù)發(fā)8例,輕度功能障礙25例,重度功能障礙7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合癥5例。
2 臨床觀察
2.1生命體征的變化腦干出血病人生命體征的監(jiān)測(cè)非常重要,它是能較早反映病情變化的指標(biāo)之一。發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi),植物神經(jīng)癥狀明顯,多出現(xiàn)39℃以上的高熱、呼吸異常、血壓顯著升高。腦干出血病人后組IX、X、XI顱神經(jīng)常常受壓、損傷,易出現(xiàn)呼吸極度困難,所以應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理,行氣管切開(kāi)術(shù),本組60例病人發(fā)病后1小時(shí)、5小時(shí)、24小時(shí)分別行切開(kāi)氣管術(shù)40例、13例、3例。本組57例病人發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)血壓均顯著升高,有時(shí)高達(dá)240/130mmHg,這時(shí)必須采取降壓處理,否則有誘發(fā)再次出血和心衰的危險(xiǎn),從而使病情更加惡化。
2.2意識(shí)和瞳孔的變化腦干出血病人發(fā)病出期,臨床癥狀常常是不會(huì)說(shuō)話,大汗淋漓,隨即進(jìn)入昏迷狀態(tài),呼吸困難。出血早期雙瞳孔極度縮小,兩眼球固定正中位置,本組有12例兩眼球同向偏視(向病灶的對(duì)側(cè));有10例出血破入環(huán)池、蛛網(wǎng)膜下腔,引起幕上梗阻性腦積水、腦疝、雙側(cè)瞳孔散大,立即行側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)。所以瞳孔的大小、形狀變化對(duì)判斷腦干出血病人意識(shí)狀態(tài)的變化、昏迷程度是否加重有重要意義。
3 護(hù)理措施
腦干出血病人多數(shù)是病情危重,變化莫測(cè),能否及時(shí)地使病人得到有效的多方位治療和恢復(fù)到最佳狀態(tài),醫(yī)生工作固然是關(guān)鍵,但在病人治療和康復(fù)過(guò)程中,護(hù)理工作顯得越來(lái)越重要。
3.1吸氧流量的監(jiān)護(hù)腦干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不暢,腦缺氧繼發(fā)腦水腫,所以常規(guī)吸氧非常重要[1]。在基層醫(yī)院,沒(méi)有大型加壓艙的情況下,我們應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀來(lái)監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化,以此來(lái)調(diào)整氧流量。氧流量的大小濃度、壓力,可間接影響血氧飽和度的數(shù)值,當(dāng)氧流量大、濃度高、壓力大,在一定條件下,血氧飽和度可明顯升高,當(dāng)組織不缺氧時(shí),過(guò)高的氧流量,可帶來(lái)肺的輕度損傷,甚至氧中毒[2],以前我們僅根據(jù)臨床癥狀來(lái)調(diào)整氧流量,只能是粗略的估計(jì),不能及時(shí)正確調(diào)整氧流量。我們應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),當(dāng)血氧飽和度低于85%,應(yīng)增加氧流量;當(dāng)血氧飽和度在停吸氧5min時(shí),也能保持在90%時(shí),可改為低流量吸氧;當(dāng)血氧飽和度在96%左右,可間斷吸氧,最終不吸氧。
3.2氣管切開(kāi)病人的護(hù)理腦干出血病人常造成顱神經(jīng)的后組神經(jīng)受壓或損傷,極易造成吞咽困難、痰多及通氣受阻而行切開(kāi)氣管術(shù)[3]。本組60例病人中56例行氣管切開(kāi),均采用急救吸氧頭罩,注意放好頭罩的位置,防止管道受壓扭折,保持呼吸道通暢是有效吸氧的關(guān)鍵。吸痰管接負(fù)壓吸引管道的壓力表上一般不超過(guò)26.7kpa(200mmHg),以免吸力過(guò)大造成氣管粘膜損傷。基層醫(yī)院使用負(fù)壓吸引器的應(yīng)注意,因吸引器的吸力隨艙內(nèi)壓力升高而加大,需緩慢打開(kāi)閥門先由低壓力調(diào)整到合適吸引強(qiáng)度,每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s,間斷吸痰。定時(shí)翻身拍背,對(duì)有痰鳴音者及時(shí)吸出痰液,如果痰液粘稠時(shí),要注意濕化氣管,給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入或氣管內(nèi)滴入霧化劑,霧入液中可加入適當(dāng)抗生素。定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),首選對(duì)藥物敏感的抗生素。吸痰管用8～10號(hào)軟塑料導(dǎo)尿管,尖端是盲端帶側(cè)孔的,吸痰時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊上下抽動(dòng)吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并發(fā)上消化道出血的護(hù)理措施腦干出血病人并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)率較高,其死亡率也較高,一般在發(fā)病后5～15天出現(xiàn)。上消化道出血量少的其主要臨床表現(xiàn)為柏油樣黑便,出血量多的其主要臨床表現(xiàn)為血壓顯著下降、顏面蒼白、心率快,柏油樣黑便中摻雜著紅色血凝塊。所以,在發(fā)病后20天之內(nèi),應(yīng)特別注意觀察血壓的變化及大便顏色的改變,不定期復(fù)查血色素及便潛血化驗(yàn)。如果并發(fā)此癥已明確,必須給予止血、補(bǔ)血等綜合治療,鼻飼管內(nèi)注入云南白藥(20g)和冰鹽水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛賽克膠囊,一次4粒,一日三次;同時(shí)應(yīng)停止鼻飼進(jìn)食,根據(jù)血色素的變化適量補(bǔ)血;常規(guī)靜點(diǎn)甲氰咪胍或泮托拉唑鈉等組胺H2受體阻滯藥。本組并發(fā)此癥25例,經(jīng)對(duì)癥治療后22例痊愈。
3.4營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和鼻飼護(hù)理腦干出血病人昏迷時(shí)間往往持續(xù)較長(zhǎng),既使意識(shí)清醒后也常常因吞咽困難、嗆咳而造成進(jìn)食困難,所以鼻飼非常重要。一般在發(fā)病后5～6天開(kāi)始鼻飼,我們使用在市場(chǎng)上購(gòu)買的食物多功能攪拌機(jī),把米湯、肉湯、菜湯、牛奶、雞蛋、果汁等食物單獨(dú)攪拌成漿,定時(shí)定量鼻飼。開(kāi)始初期應(yīng)少量,每天1000ml左右,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),鼻飼逐漸增加,且靜點(diǎn)液體應(yīng)逐漸減少,鼻飼量和靜點(diǎn)液體之和保持在3000ml左右。定期復(fù)查血中白蛋白總量及白球比例,必要時(shí)靜點(diǎn)補(bǔ)充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可撥鼻飼管。
3.5長(zhǎng)期臥床的其他常規(guī)護(hù)理包括角膜護(hù)理,口腔護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,導(dǎo)尿管護(hù)理等,均按常規(guī)護(hù)理。
4 康復(fù)護(hù)理
腦干出血病人,雖然在發(fā)病初期給予了脫水、抗感染、止血、激素,支持療法等方面綜合治療護(hù)理后病情基本穩(wěn)定,但大多數(shù)病人在心理精神方面,在語(yǔ)言、吞咽、肢體活動(dòng)等功能方面尚未完全恢復(fù),生活不能自理的情況下,給予康復(fù)護(hù)理非常重要。針對(duì)上述情況,我們對(duì)本組大部分病人進(jìn)行了有計(jì)劃的康復(fù)護(hù)理。
4.1心理康復(fù)情緣是人們心理上的一種表現(xiàn)形式,在心理活動(dòng)中占有重要地位,具有很強(qiáng)的順應(yīng)性。它既然保證機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn),又有很大的破壞性,極易造成機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)功能紊亂,傷害精神健康。因此,對(duì)于腦干出血經(jīng)治療已清醒的病人,護(hù)理人員應(yīng)注意給患者創(chuàng)造條件的同時(shí),盡量避免在患者與他人交談后引起的情緒上的大幅度波動(dòng),善于做耐心細(xì)致的開(kāi)導(dǎo)工作,對(duì)其情緒進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控和引導(dǎo),使患者長(zhǎng)期保持情緒安定,心理上的穩(wěn)定,主動(dòng)配合治療,始終保持樂(lè)觀向上的心態(tài)。
4.2肢體功能康復(fù)當(dāng)腦干出血病人出院后,常不能完全恢復(fù)肢體功能,因此,回家后要繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉及做些輔的康復(fù)工作,這便需要患者及其家屬共同來(lái)完成。故而,出院時(shí)對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)和有關(guān)注意事項(xiàng)的交待工作尤為重要,甚至需教會(huì)一些必要的醫(yī)療護(hù)理方法。
4.2.1按摩按摩的手法較多,可向患者家屬介紹易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是對(duì)一側(cè)癱或肌無(wú)力的肢體按摩。作用是使皮膚與皮下組織血潤(rùn)豐富,改善營(yíng)養(yǎng)。擦摩的時(shí)間為每個(gè)部位5分鐘,每日1～2次。
4.2.2被動(dòng)活動(dòng)主要作用是促進(jìn)肢體血液循環(huán),維持關(guān)節(jié)韌帶動(dòng)度,減輕肌肉痙攣,防止肌肉韌帶萎縮,主要操作包括患肢各關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)活動(dòng)。活動(dòng)的順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié),后小關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)幅度從大到小。根據(jù)不同部位,可取臥位、俯位或坐位作各種動(dòng)作,如屈、伸、旋轉(zhuǎn)、外展,內(nèi)收,內(nèi)翻、外翻、前彎、側(cè)彎等。在練習(xí)時(shí)囑病人用力發(fā)出神經(jīng)活動(dòng),使癱瘓肌肉收縮,以促進(jìn)周圍神經(jīng)的功能恢復(fù)。
4.2.3中醫(yī)針灸輔助治療主要對(duì)癱瘓側(cè)肢體給予針灸治療,肌力恢復(fù)較快,一般15天為一療程。
4.3藥物及其他指示對(duì)有高血壓、糖尿病等疾病病史的病人,應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、監(jiān)測(cè)血壓之變化,要努力進(jìn)行血糖的控制和調(diào)節(jié),給予低糖低脂高蛋白飲食,并做好降糖及降脂的處理。對(duì)易激動(dòng)急躁的患者,應(yīng)囑家屬在精神上給予安慰,在生活上細(xì)心照料,使患者心情舒暢,生活安逸,必要時(shí),給予適量的安定劑。對(duì)吸煙和飲酒嗜好的患者,要?jiǎng)衿浣錈熯m量飲酒,做好防止劇烈的血管舒縮紊亂的處理,以防止腦血管意外的復(fù)發(fā)。對(duì)肥胖患者,要讓其養(yǎng)成循序漸進(jìn)的體育鍛煉的習(xí)慣。
4.4定時(shí)復(fù)查或家訪,為便于掌握患者的康復(fù)情況,可囑其家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查,在有條件的情況下,護(hù)理人員也可定期組織家訪,或兩者交替進(jìn)行。這樣,可以根據(jù)患者康復(fù)階段的變化,隨時(shí)給予具體而準(zhǔn)確的指導(dǎo),對(duì)堅(jiān)持服藥的患者,也便于及時(shí)調(diào)整藥物劑量,在此期間,對(duì)病人及其家屬存在的疑慮及合理而又可以解決的問(wèn)題,要盡量予以解釋和辦理,辦求達(dá)到各方面的滿足。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 袁始紀(jì),崔勤莉,王有存,等.高壓氧治療腦干損傷的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,1997,6(4):339.
[關(guān)鍵詞] 腦干出血； 呼吸衰竭； 機(jī)械通氣； 護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-159-01
急性自發(fā)性腦干出血起病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高，而腦干又是呼吸中樞所在地，該處出血會(huì)直接出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，死亡率極高，積極治療呼吸衰竭是提高腦干出血病人存活率的關(guān)鍵[1]。我科從2007年3月至2008年10月共收住腦干出血病人28例，其中并發(fā)中樞性呼吸衰竭9例?，F(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 根據(jù)臨床表現(xiàn)及急診查頭顱CT診斷腦干出血28例，并發(fā)呼吸衰竭11例，發(fā)生率為39.24%。
1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)血壓高19例，頭痛6例，嘔吐8例；病理征陽(yáng)性8例；意識(shí)清楚6例、淺昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔針尖大4例，不等大11例，瞳孔無(wú)變化13例；9例入院后呼吸不規(guī)則，呼吸加快、幅度變淺、節(jié)律呈潮式呼吸或呼吸暫停；體溫＞38.5℃5例；并發(fā)肺部感染7例；大小便失禁22例。
1.3 治療方法 9例腦干出血并發(fā)呼吸衰竭患者入院后均經(jīng)鼻或口給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，采用SIMV+PSV模式。參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12～18次/分、潮氣量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧濃度40～60%；積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；采用物理降溫及應(yīng)用冰帽等；控制感染；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔變化；大小便失禁者給予留置導(dǎo)尿；密切監(jiān)測(cè)腎功能；糾正水電質(zhì)紊亂；鼻飼等營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2 護(hù)理
2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣期間應(yīng)住于急救室，并限制人員流動(dòng)。定期空氣滅菌，保持室內(nèi)空氣新鮮、定時(shí)通風(fēng)；保持室溫在20～22℃之間，濕度在50～60%之間；每日用紫外線消毒房間2次，防止交叉感染。讓患者取頭高腳低位，有利于呼吸及靜脈回流減輕腦水腫，并每2小時(shí)翻身、扣背、行皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。翻身動(dòng)作要輕柔，頭頸及身體保持在同一軸線上，避免氣管套管、切開(kāi)套管脫出發(fā)生意外。此外，還要注意防止角膜損傷。對(duì)于眼瞼不能閉合者，每晚涂紅霉素眼膏，并覆蓋無(wú)菌鹽水濕沙布，保持眼部濕潤(rùn)清潔。保持口腔清潔，每天2～3次口腔護(hù)理。保持會(huì)清潔，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置導(dǎo)尿管的病人，除每天消毒尿道口外，還要注意觀察尿液的顏色，并結(jié)合尿液檢查的結(jié)果定期給予膀胱沖洗。
2.2 病情觀察 腦干出血病情重、變化快，需要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。此類病人脈搏弱快、心律不齊、血壓高、呼吸淺慢且不規(guī)則，由于呼吸功能紊亂易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，腦干出血的病人還常存在中樞性高熱，體溫持續(xù)增高會(huì)增加腦細(xì)胞的耗氧量從而加重腦水腫。此外，意識(shí)及瞳孔的觀察更尤為重要，腦干出血的典型表現(xiàn)為發(fā)病后立即進(jìn)入持續(xù)昏迷狀態(tài)，且昏迷時(shí)間長(zhǎng)，其時(shí)間的長(zhǎng)短又是病情輕重的重要標(biāo)志。瞳孔的變化可推斷出出血的部位，若瞳孔直徑大小不定、不等大、對(duì)光反射消失或減弱，則提示出血部位在中腦；若雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，對(duì)光反射消失，則提示出血部位在腦橋[1]。
2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理 使用呼吸機(jī)過(guò)程中，應(yīng)保持呼吸道暢通，預(yù)防呼吸機(jī)導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。密切觀察病人的呼吸是否與呼吸機(jī)同步，重視呼吸機(jī)的報(bào)警，及時(shí)查找原因，隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。
2.4 氣道護(hù)理 對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查氣管套管固定松緊是否適宜，過(guò)緊易壓迫頸部血管，過(guò)松則套管易脫出。呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者還要檢查氣管套管或切開(kāi)氣囊壓力是否正常，氣囊長(zhǎng)期充氣可導(dǎo)致氣管擠壓傷，呼吸道黏膜可因長(zhǎng)時(shí)間血液循環(huán)不良而壞死，所以必須定時(shí)開(kāi)放氣囊，每次開(kāi)放氣囊的時(shí)間不超過(guò)5分鐘。同時(shí)還應(yīng)該注意濕化氣道，在呼吸機(jī)電熱恒溫蒸汽發(fā)生器中加入滅菌注射用水，并將呼吸機(jī)電熱恒溫蒸汽發(fā)生器的溫度調(diào)節(jié)在32～36℃之間，如其溫度超過(guò)40℃則會(huì)造成氣道燙傷[1]。此外，還要注意保持氣管切開(kāi)處敷料的干燥，每日定時(shí)更換敷料。早期注意觀察切口出血、皮下氣腫、氣胸，晚期注意觀察切口感染、氣道阻塞等，及時(shí)采取相應(yīng)措施[2]。
2.5 吸痰護(hù)理 保持人工氣道通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物，是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵，當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)管道壓力升高，病人的自主呼吸對(duì)呼吸機(jī)有抵抗或病人咳嗽時(shí)，及肺部聽(tīng)診有羅音，血氧飽和度突然下降時(shí)給予吸痰。吸痰前應(yīng)先翻身、扣背，同時(shí)給予高流量吸氧，以增加病人體內(nèi)氧的儲(chǔ)備。吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，并上下提動(dòng)吸痰管，吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，每次吸痰時(shí)間不得超過(guò)15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分鐘應(yīng)用0.9%生理鹽水加糜蛋白酶做霧化吸入。此外吸痰過(guò)程中要加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持吸痰管絕對(duì)無(wú)菌。
2.6 用藥護(hù)理 準(zhǔn)確按時(shí)給予脫水藥物，如20%甘露醇250ml應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，而甘油果糖應(yīng)中速靜脈輸入，防止紅細(xì)胞破裂導(dǎo)致血紅蛋白尿。用藥后應(yīng)特別注意觀察尿量，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿立即報(bào)告醫(yī)生，防止急性腎功能衰竭。
2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 由于病人處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，加之應(yīng)用呼吸機(jī)后進(jìn)食受限，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良，因此應(yīng)盡早給予鼻飼飲食或經(jīng)靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以確保機(jī)體所需。
3 體會(huì) 急性自發(fā)性腦干出血并發(fā)中樞性呼吸衰竭的患者，由于病情重、進(jìn)展快、死亡率高，早期積極經(jīng)鼻或口給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，合理設(shè)置參數(shù)，密切觀察病情變化。加強(qiáng)生活基礎(chǔ)護(hù)理，保持人工氣道通暢，認(rèn)真做好氣道護(hù)理，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥，合理給予營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極配合藥物治療，可大大提高患者的存活率。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】腦干出血；并發(fā)癥；護(hù)理體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）11-0496-02
腦干是人體呼吸和循環(huán)中樞所在地，該處損傷會(huì)引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，病情常呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化，死亡率高。我科于2012年3月5日收治1例外傷性腦干出血的患者，在積極治療的同時(shí)采取對(duì)癥施護(hù)，患者得以成功救治，現(xiàn)將主要護(hù)理體會(huì)敘述如下：
1臨床資料
患者，男，27歲，因從3、4米高處墜落臀部著地伴神智不清th人院，跌落后曾雙鼻孔出血，頭顱外觀無(wú)明顯外傷跡象，頭顱CT片示腦干出血血腫形成約5ml左右，既往有高血壓史，入院查體示：生命體征正常，神志呈朦朧狀態(tài)，呼喚睜眼，不能言語(yǔ)，刺痛能定位，GCS評(píng)分為9分，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)眼球向右同向凝視，左側(cè)面癱，左眼瞼閉合不全，右眼瞼下垂，張口困難，不能吞咽，左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力O級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)babinski征陽(yáng)性。入院后即予以氣管切開(kāi)術(shù)，特級(jí)護(hù)理，氧氣吸人，心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，導(dǎo)尿，開(kāi)通靜脈通路，予以止血、抗炎、脫水對(duì)癥處理，并加用神經(jīng)保護(hù)藥物，密切觀察生命體征變化。入院第3d給予鼻飼。1w后根據(jù)病情進(jìn)行肢體功能鍛煉；第20d行假性導(dǎo)尿，第2d小便自解；第42d停氣管切開(kāi)；目前生命體征正常，語(yǔ)言表達(dá)能力恢復(fù)較好，肢體功能鍛煉配合針灸仍在進(jìn)行。
2觀察項(xiàng)目
2.1 人院評(píng)估根據(jù)《護(hù)理人院評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，包括癥狀、體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)等。
2.2輔助檢查 頭顱CT檢查示腦干出血伴血腫，DSA檢查示顱內(nèi)未見(jiàn)血管改變。
2.3實(shí)驗(yàn)室檢查人院當(dāng)日急查血以及次日抽取空腹靜脈血做血常規(guī)、血脂、血電解質(zhì)以及交叉配血、兩便常規(guī)等檢查。
3護(hù)理措施
3.1 密切觀察病情 密切觀察病人生命體征，意識(shí)及瞳孔的變化，腦干損傷可致呼吸和循環(huán)功能不全，早期呼吸變化必須密切關(guān)注，急性期每30min記錄一次，病情穩(wěn)定后逐漸改為每1～2h記錄一次?；颊呒韧懈哐獕菏?，血壓的高低決定血流量的多少，過(guò)高會(huì)增加腦血流量，過(guò)低可造成腦缺氧，都會(huì)加重顱內(nèi)高壓，觀察血壓變化對(duì)該患者同樣重要。同時(shí)要注重對(duì)顱內(nèi)壓增高癥狀的觀察，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)改變等。備搶救物品、藥品及呼吸機(jī)在床旁，保證每班人員都熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)的使用方法。
3.2正確有效吸痰 吸痰動(dòng)作輕柔迅速，將對(duì)氣管壁的損傷降到最低，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸引負(fù)壓以200mmHg為宜，一根導(dǎo)管只用一次，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口、鼻內(nèi)分泌物。在操作中采用將吸痰管伸人氣管深部，咳嗽后即退至管口吸痰，不但減小對(duì)患者的刺激反應(yīng)，同時(shí)也減少了對(duì)氣管粘膜的損傷。
3.3 氣管切開(kāi)的護(hù)理 保持室內(nèi)溫度在22℃，濕度在60%，氣管套管口覆蓋2～4層溫濕紗，妥善固定套管，保持切口干燥，每日更換切口紗布3次，污染時(shí)隨時(shí)更換，每2h做1次霧化吸人，每日紫外線消毒室內(nèi)空氣3次。
3.4預(yù)防并發(fā)癥
3.4.1 預(yù)防肺部感染 患者早期吞咽及咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物易吸入氣道，中晚期因?yàn)榕P床時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道分泌物易淤積，也易造成肺部感染，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵就在于保持呼吸道通暢。采取如下措施：①急性期床頭抬高150，頭偏向一側(cè)，每日4次抬高床頭至300維持1h；②按需吸痰，吸痰過(guò)程在血氧飽和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，同時(shí)觀察病人的反應(yīng)；③保持氣道濕化，定期作痰培養(yǎng)，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素；④每2h翻身、拍背，力度適當(dāng)，通過(guò)震動(dòng)促進(jìn)支氣管內(nèi)痰栓移至氣管內(nèi)；⑤觀察體溫、呼吸、痰量及其性狀變化，有感染跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便采取措施。
3.4.2預(yù)防上消化道出血 腦干損傷致交感神經(jīng)興奮性增高，胃粘膜血管痙攣、缺血，同時(shí)由于迷走神經(jīng)的興奮性增高，刺激胃壁細(xì)胞和G細(xì)胞，使胃酸分泌增加，加重了胃粘膜缺血、糜爛而致出血…?；颊吡糁梦腹芎蠼o予法莫替丁鼻飼和靜滴，以減少胃酸分泌，用洛賽克等抗酸劑防止消化道出血，胃管每
2w更換1次。同時(shí)保持大便通暢，超過(guò)3d未解大便即給予開(kāi)塞露塞肛通便。
3.4.3預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 ①導(dǎo)尿操作嚴(yán)格無(wú)菌；②做好保留導(dǎo)尿的護(hù)理：每日2次0.2%呋喃西林消毒外陰和膀胱沖洗，保持會(huì)清潔，每日更換尿袋；③預(yù)防尿液返流：翻身時(shí)夾住尿管后再搬移尿袋；④盡早拔除尿管：第21d予假性導(dǎo)尿，1d后小便自解。
3.4.4預(yù)防口腔感染 長(zhǎng)期臥床、鼻飼及使用抗生素，易引起口腔感染。每日用O.2%呋喃西林清洗口腔2次，并密切觀察口腔粘膜狀況。
3.4.5 預(yù)防褥瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 使用氣墊床，每2h翻身1次，翻身時(shí)注意保持頭部和身體中心在一個(gè)軸方向，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、慢。早期置軟墊于患側(cè)肢體的肩、肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)以及雙足足心處保持各關(guān)節(jié)功能位，病情穩(wěn)定后予以各肢體關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩，用痱子粉涂抹骶部等骨隆突部分。定期觀察受壓部位，保持局部清潔、干燥、平整，建立翻身巡視卡，同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
3.4.6預(yù)防角膜潰瘍 由于左眼瞼閉合不全，角膜長(zhǎng)期暴露在外，病程第21d發(fā)現(xiàn)左眼紅腫，經(jīng)五官科會(huì)診后考慮為暴露性結(jié)膜炎，局部用紅霉素眼膏涂抹，患眼用消毒生理鹽水紗布濕熱敷并遮蓋，2w后紅腫消退。
3.5 飲食護(hù)理 胃腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)：胃腸內(nèi)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食；胃腸外營(yíng)養(yǎng)為靜脈輸入脂肪乳和氨基酸，同時(shí)保持24h出入量平衡。
3.6心理護(hù)理 因起病突然，患者及家屬缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，我科護(hù)理人員配合醫(yī)生向家屬介紹疾病病因、預(yù)后、治療，以取得家屬的理解和配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系。加強(qiáng)與病人的溝通，通過(guò)病人外露的表情動(dòng)作來(lái)分析他們的心理，在患者氣管切開(kāi)期準(zhǔn)備好紙板備用。
4體會(huì)
外傷性腦干出血是一種發(fā)生率低、死亡率高的～類疾病。在護(hù)理此類患者時(shí)，護(hù)理人員首先要掌握疾病治療和護(hù)理的基本方法，加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在疾病各階段護(hù)理工作中要重點(diǎn)突出，主次分明，同時(shí)操作前要爭(zhēng)取患者家屬的理解，在臨床中用敏銳的觀察力及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生迅速采取有效的搶救和護(hù)理，為患者的生命爭(zhēng)取時(shí)間。
隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作不再只是注重患者身體上的疾病，還要對(duì)生理、心理、肢體功能鍛煉各方面進(jìn)行細(xì)致周到的護(hù)理，注重多學(xué)科協(xié)作。只有全面規(guī)范的整體護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，才能使患者有一個(gè)完整、健康的身體，而護(hù)理人員應(yīng)該將愛(ài)心、耐心、細(xì)心以及高度的責(zé)任心都體現(xiàn)在工作中，為患者的早日全面康復(fù)做好切實(shí)的保障。
我科于2005~2007年共收治腦干出血患者24例，均行頭部CT，確診為腦干出血。其中出血量小于25ml的患者14例，經(jīng)治療及康復(fù)護(hù)理，全部得到了較好的恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。出血量大于5ml的患者10例， 在48小時(shí)死亡的8例，較好恢復(fù)出院的2例。
護(hù)理體會(huì)
病人入院后，立即將病人安置在安靜整潔的單人間病房，備發(fā)所需的各種急救物品和藥品，根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)為病人吸氧、吸痰，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。
立即設(shè)立特別護(hù)理小組，指定負(fù)責(zé)人，制定搶救護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)準(zhǔn)確的找出護(hù)理問(wèn)題，并采取正確有效的護(hù)理措施。
嚴(yán)密觀察病人的病情變化，腦干出血病人起病急，病情發(fā)展迅速，所以護(hù)士在觀察病情上，應(yīng)重點(diǎn)觀察生命體征及相關(guān)的癥狀、體征，以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見(jiàn)病情的變化，及時(shí)采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。
做好病人呼吸道及氣管切開(kāi)的護(hù)理。保持室內(nèi)的溫暖、清潔、濕潤(rùn)。給予病人半臥位或平臥位，床頭抬高15°~30°，經(jīng)常變換，以防發(fā)生肺部感染，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物，注意無(wú)菌操作（拍背）。氣管內(nèi)可隨時(shí)點(diǎn)藥或霧化吸入，每日清洗內(nèi)套管并煮沸消毒2次，套管處蓋濕紗布，切口周圍碘伏消毒后，用無(wú)菌紗布更換墊，保持清潔，吸痰時(shí)間不宜過(guò)久，不超過(guò)15秒，并于吸痰前后給予吸氧。
飲食的護(hù)理。腦干出血的病人，如果神志清楚，可令患者坐起，或者半坐位。給以飲5ml水3次，觀察有無(wú)嗆咳、噎塞，水從口角流出，口內(nèi)殘余水異常。如果3次中有2次出現(xiàn)嗆咳、噎塞等上述異象，則為吞咽困難。如果看起來(lái)正?；蛑挥?次嗆咳或噎塞，則60ml水放于杯中令患者飲用，如果時(shí)間超過(guò)2分鐘，或者飲用過(guò)程中或飲用完畢后出現(xiàn)上述異象，也為吞咽困難。護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，開(kāi)出飲食方法、種類。鼻飼管灌注流食，鼻飼管用具要保持清潔，用后洗凈消毒，再蓋上清潔的紗布。每次灌注前要用注射器抽吸一下，檢查是否有食物和胃液，鼻飼管是否在胃中，然后再灌入20ml的溫開(kāi)水以BI飼管腔。便于軟黏的流質(zhì)流下。灌注量不宜太多，每次200ml，每日4~6次即可。溫度38~40℃,速度不宜過(guò)快，以免引起呃逆和嘔吐。流質(zhì)灌完后，用20ml的溫開(kāi)水清潔管道，防止堵塞。在兩次灌注之間可喂水。每灌完一針管的流質(zhì)，就要用手捏緊胃管，以免空氣注入胃中。每次鼻飼完畢，清理干凈后，將胃管的開(kāi)口端的反折2~3cm，并和紗布包好，夾子夾緊。鼻飼管每2周更換1次。
做好口腔護(hù)理?？谇皇窍到y(tǒng)的第一關(guān)，也是呼吸系統(tǒng)的關(guān)口之一。由于腦干出血的患者抵抗力低下，口腔內(nèi)存在著一定的微生物，再加上患者的唾液分泌減少，唾液黏稠，容易發(fā)生口腔細(xì)菌和霉菌感染。因此必須加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，有利于預(yù)防呼吸道感染、腮腺炎、口腔炎等并發(fā)癥。每日為病人口腔護(hù)理2次。
加強(qiáng)尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。每日用0.5%的碘伏棉球消毒尿道口2次，每4小時(shí)開(kāi)管1次，每周更換尿管1次，每日更換尿袋1次，注意操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，如果搬動(dòng)病人，應(yīng)夾閉尿管，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，及時(shí)傾倒尿袋內(nèi)的尿液，注意觀察顏色、性質(zhì)及量。
加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到七勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。每2~3小時(shí)為病人翻身叩背1次，預(yù)防壓瘡，保持床單干燥、整潔，褥子柔軟。
