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【關鍵詞】高血壓 社區(qū) 規(guī)范化管理
中圖分類號：R193 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）12-343-02
高血壓不僅本身是常見的心血管病，更是心血管病最主要的危險因素，但同時也是可以預防和控制的疾病[1]，降壓治療能減少心血管病的風險已成為共識。為此，我區(qū)2008年5月引進“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項目，按照“一條規(guī)范化主線、培訓和管理兩大任務、區(qū)鎮(zhèn)村三級實施”的工作思路有序展開項目工作，現(xiàn)對項目實施效果做一個階段性評價，報告如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象 2008年8月至2009年3月，全區(qū)18個鎮(zhèn)（辦事處）的100個村社區(qū)衛(wèi)生服務站管理的4127例原發(fā)性高血壓患者，其中男性2018例，女性2109例，對象入選時年齡為59.38±8.13歲。
1.2 研究方法 采取自身對照，對入選的項目患者按照《高血壓社區(qū)防治手冊》的內容要求規(guī)范化管理8個月，對管理前后的相關指標與效果進行分析評價。
1.3 評價指標
1.3.1 藥物治療率 8個月項目期間，有6個月及超過6個月服降壓藥者占項目患者的百分率。
1.3.2 血壓控制率 8個月項目期間，有6個月及超過6個月血壓在140/90 mmHg以下者占項目患者的百分率。
1.3.3 管理前后血壓水平的變化
1.3.4 管理前后危險因素的變化
1.4 管理措施
1.4.1 廣泛宣教目標人群 通過舉辦健康講座、“每周話健康”電視宣教、組織高血壓患者俱樂部活動等多種形式，對不同目標人群進行有針對性的宣教。
1.4.2 巡回培訓管理醫(yī)生 采取多媒體教學形式，圖文并茂的對鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生共600余人進行巡回培訓和現(xiàn)場指導，不僅完成項目的培訓任務，而且提高項目管理者的業(yè)務水平和技能，保證項目措施的順利落實。
1.4.3 結對幫扶分步實施 本研究對象所在的100個項目村，均是由區(qū)、鎮(zhèn)專業(yè)人員與各村結對，共同做好分批分期落實患者入選、建檔、隨訪干預等措施。
1.4.4 建設醫(yī)防結合?？?形成“一個組織、兩級專科”的項目技術支持體系，即成立臨床心內科和流行病學專家參加的技術指導組，在區(qū)直醫(yī)院設立1個區(qū)級高血壓?？?，在18個鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立醫(yī)防結合的高血壓?？疲奖沩椖炕颊呔驮\，確保雙向轉診暢通。
1.4.5 建立長效管理流程 形成“查、治、管、轉、報”五結合的管理流程，即按照發(fā)現(xiàn)患者、選擇對象、基線調查、臨床評估、分層治療、分級隨訪、雙向轉診、疾病監(jiān)測八個步驟，對高血壓患者隨時發(fā)現(xiàn)隨時管理。
1.5 質量控制 建立三級檢查考核制度，即村衛(wèi)生服務站實行旬自查制度，鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心實行月督查制度，區(qū)疾控中心實行季考核制度，內容包括檔案隨訪表的填寫質量、血壓測量的準確性、用藥指導和行為干預的針對性等。
2 結果
2.1 項目患者分級情況 參照《中國高血壓防治指南》標準，對4127例高血壓患者在入選項目時進行危險分層，確定管理級別，結果如下：一級管理對象低?；颊?31例，占12.87%；二級管理對象中危患者1650例，占39.98%；三級管理對象高危、很高?；颊叻謩e有761、1185例，各占18.44%、28.71%。
2.2 管理前后藥物治療率的變化 見表1。
表1 鹽都區(qū)項目患者藥物治療率的變化
x2檢驗 各層p均＜0.01
2.3 管理前后血壓控制率的變化 見表2。
表2鹽都區(qū)項目患者血壓控制率的變化
x2檢驗 各層p均＜0.01
2.4 管理前后血壓水平的變化 管理后項目患者整體血壓水平收縮壓(SBP)下降了12.12mmHg，舒張壓(DBP)下降了5.87 mmHg，見表3。
表3 鹽都區(qū)項目患者管理前后血壓均值比較(x±s，mmHg)
2.5 管理前后危險因素的變化 本項目注重同時進行非藥物治療，通過隨訪中的行為指導和干預，項目患者中吸煙、飲酒、高鹽飲食、超重等危險因素的比例均有不同程度的下降，見表4。
表4 鹽都區(qū)項目患者管理前后主要危險因素變化情況
x2檢驗 吸煙、飲酒、高鹽飲食、超重統(tǒng)計學檢驗p均＜0.01
3 討論
國內外經驗均表明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治，提高對高血壓的知曉率、治療率、控制率，從而控制高危因素減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本項目首先是立足于社區(qū)，我區(qū)在農村社區(qū)實施項目8個月來，藥物治療率升高23.84%，血壓控制率提高了2.0倍，血壓水平平均下降了12.12/5.87mmHg，說明對高血壓患者進行社區(qū)綜合干預，可提高社區(qū)高血壓控制率，降低血壓水平，與國內有關研究結論一致[3]。
通過分析發(fā)現(xiàn)，管理前藥物治療率(64.72%)并不低，但控制率(16.36%)卻較低，可能與本地群眾健康保健意識有所提高，發(fā)現(xiàn)血壓升高能夠服用降壓藥，但卻以自服藥為主，血壓難以控制等因素有關，這也可能是實施項目管理后，藥物治療率升高幅度(23.84%)不如血壓控制率升高幅度(32.76%)的原因，說明規(guī)范化的用藥指導在控制高血壓的過程中作用較為重要。
分析還發(fā)現(xiàn)，低?；颊吖芾砬昂蟮乃幬镏委熉?51.41%、73.63%)相對于其他分層的患者均較低，但管理后的血壓控制率升高幅度卻最明顯(40.49%)，這可能與對低?；颊卟扇∮嗅槍π缘姆撬幬?a href="http://www.dankneon.com/haowen/37106.html" target="_blank">治療措施即可控制血壓有關，當然也與低?；颊叩难獕核捷^低易于控制有關，由此可見，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓立即開始進行非藥物治療是很有必要的。同時，通過項目化管理，限鹽、吸煙減少、飲酒減少、控制體重等干預均發(fā)揮了作用，項目患者的不良習慣和行為得到了有效改善。
本項目強調規(guī)范化，我區(qū)以此為主線貫穿整個項目工作，力爭做到實施的規(guī)范化、治管的規(guī)范化、信息的規(guī)范化和評價的規(guī)范化。加強對基層醫(yī)生的培訓，通過貼近基層便于接受的培訓方法、形式、途徑，來轉變其防治觀念、提高其防治技能和業(yè)務水平。再通過區(qū)級專業(yè)人員結對幫扶、分步實施、三級檢查等措施加強項目的實施質量。加強醫(yī)防結合?？崎T診建設，開展特色診療服務和特色現(xiàn)場宣教，吸引高血壓患者歸口治管，推廣“圍繞治療抓管理、加強管理促治療”的治管理念，以達到“預防有用、治療有效、控制有力”的治管目標，確保項目規(guī)范化運行。
當然，高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目在實施的過程中會受到諸多因素的影響，如有限的社區(qū)衛(wèi)生資源、患者的順應性、當?shù)氐慕洕鷹l件等，使項目的實施有不少的難度。這些影響因素和心血管病干預效果的關系，以及如何提高居民參與項目的順應性仍是今后要探索和解決的問題。
參考文獻
[1].于學海，張樹和，廖小瀘等.首鋼社區(qū)高血壓控制率與藥物成本調查分析[J].中國慢性病預防與控制，2000，8(3)：133-135.
【關鍵詞】高血壓 預防 危險因素 血壓控制
中圖分類號：R544.1文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-350-02
高血壓病是常見的心血管疾病，嚴重危害人類的生命和健康，給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔，成為全球范圍內重大公共衛(wèi)生問題，高血壓病是多種腦血管病特別是腦卒中及冠心病的危險因素，也是加劇心力衰竭[1]、腎損害的常見病因，全球大約54%的腦卒中，47%的缺血性心臟病都歸因于高血壓。隨著對高血壓疾病研究的不斷深入，有關指南不斷提出，使我國高血壓防治的科學性、可操作性、實用性均有了很大的進展。本文介紹我結構對轄區(qū)內居民所進行的調查，總結高血壓的相關危險因素及防治措施，現(xiàn)報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
2009年7月~2010年3月對我轄區(qū)內1200名居民進行高血壓篩查，其中男性780例，女性420例，年齡在23~81歲之間，平均（46.5±4.7）歲。
1.2 方法
在前期完成本機構高血壓患者篩查及基線高血壓調查的基礎上，對高血壓患者及健康人群的生活習慣、基礎疾病、治療措施，進行調查，總結高血壓發(fā)病的危險因素，對高血壓病患者進行干預包括健康教育、飲食干預、行為干預、藥物管理，隨訪1年，比較干預前后患者對高血壓的認知及血壓控制情況。
1.3 高血壓入選標準
未服用高血壓藥物的情況下，收縮壓（SBP）≥140mmHg和舒張壓（DBP）≥90mmHg；既往有高血壓，經抗高血壓藥物治療，血壓降至140/90mmHg以下也診斷為高血壓。高血壓控制達標標準：未合并心血管疾病、糖尿病及其他并發(fā)癥患者血壓＜140/90mmHg。年輕人（18~40周歲）、糖尿病、心血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓＜130/90mmHg；老年患者（≥65周歲）血壓控制＜150/90mmHg。全部患者血壓建議降至120/80mmHg以下[2]。
1.4 統(tǒng)計學處理
應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以%表示，計量資料以(x±s)表示，均數(shù)和率比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結果
2.1 在本次調查中，高血壓病患者240例，男性157例，女性83例；健康人群960例，男性623例，女性337例。高血壓病患者與健康人相關因素比較見表1。
表1 高血壓病患者與健康人相關因素比較
高血壓與家族遺傳、環(huán)境、不良飲食生活習慣有明顯相關性，與健康人群比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2 對高血壓患者進行干預前后比較 經過系統(tǒng)干預后血壓控制達標189例，達標率78.7%。
3 討論
3.1 高血壓防治的意義
高血壓是心血管病的重要危險因素，其治療的目的是減少心血管事件的發(fā)生率及導致的死亡，我國已經從單純的控制血壓發(fā)展到多種危險因素綜合干預，使心血管預防發(fā)生了重大的戰(zhàn)略性轉移。我國高血壓的患病率已經超過了很多發(fā)展中國家，因此要高度重視、積極做好高血壓的預防工作，做到“三級預防”即：病因預防；強調早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低高血壓讀數(shù)及并發(fā)癥的危險因素；對重度高?；颊哌M行積極救治[3]，減少病殘率及死亡率，提高患者的生活質量。在三級預防的基礎上，是高血壓患者高效、充分地利用醫(yī)療資源，為最大限度的康復獲益。
3.2 高血壓防治的相關措施
3.2.1 糾正不良生活習慣 造成肥胖的真正原因是能量過剩。蔬菜含水分多，能量低，可以提供微量營養(yǎng)素，蔬菜含纖維素、半纖維素、果膠、淀粉、碳水化合物等，是胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、葉酸、鈣、磷、鉀、鐵的良好來源。由多種食物組成的膳食，才能滿足人體各種營養(yǎng)需求，達到合理營養(yǎng)、促進健康的目的。控制食鹽攝入量：每日每人鈉鹽攝入不超過6克，以三口之家為例，500克（1袋）食鹽應吃30天左右，盡量控制每月只食1袋鹽，少腌制咸菜，必要時將腌菜、咸菜清洗降鹽后再加工食用；減少飽和脂肪的攝入即用餐葷素營養(yǎng)搭配，少葷多素。強調控制BMI在18.5-23.9kg/m2的正常范圍內。通過合理體育鍛煉控制體重增長或降低體重。重點控制能量平衡，使能量攝入≤能量消耗。通過參加各種活動來調節(jié)和放松心情。
3.2.2 健康教育 高血壓健康教育是借助多學科的理論和方法，通過有組織、有計劃的教育活動使患者能自覺選擇健康的行為及生活方式，降低影響健康的因素[4]，是預防和控制高血壓的基礎與前提。
3.2.3 藥物管理 結合高血壓患者的血壓及合并癥，進行用藥指導，由?？漆t(yī)生制定個體化治療方案，由社區(qū)醫(yī)生負責具體實施，促進合理用藥增加服藥依從性。多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，仍不能達標時要加用第3種藥物。
3.2.4 自我管理 高血壓病自我管理是高血壓綜合管理的一部分，是在醫(yī)務人員的支持下，個人承擔血壓控制的所必需的預防性及治療性活動[5]，這也是預防和控制高血壓的有效手段。
總之，高血壓的防治要強調連續(xù)、綜合、主動、預防的理念，對高血壓患者進行有效的綜合干預，能使血壓控制的整體水平提高，有利于降低患者的發(fā)病率。
參考文獻
[1] 趙學軍，高俊嶺，傅華．社區(qū)高血壓群組于預對患者治療依從性的影響研究[J]．中國全科醫(yī)學，2011，14(4)：1181．
[2] 高雷，顏驊．上海徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)老年高血壓的疾病特點與健康教育對策研究[J]．中國全科醫(yī)學，2011，14(4)：1375．
[3] 王永幸，朱燕文，何佳．社區(qū)衛(wèi)生服務屬地化管理的實踐和探索[J]．中華全科醫(yī)學，2009，7(10)：1097．
關鍵詞 高血壓 社區(qū)規(guī)范管理 效果分析
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。隨著社會的高速發(fā)展、工作節(jié)奏的加快以及老齡化趨勢的加快，近年來我國高血壓發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，至今高血壓患病率達20%，是社區(qū)患病率第一位的慢性疾病。依次推算，目前我國的高血壓患者至少2億。而且高血壓具有“三高三低”的特點，發(fā)病率、致殘率、病死率高，知曉率、治療率和控制率低。許多專家提出，要解決這一問題，需長期開展有效地社區(qū)干預活動，從社區(qū)做起，對高血壓患者實施社區(qū)管理。筆者通過對社區(qū)1246例高血壓患者實施社區(qū)管理的比對分析?，F(xiàn)報告如下。
資料與方法
一般資料：2008年收治高血壓患者共1246例，均符合我國采用的血壓的定義和分類(WHO/ISH，1999)標準，其中男592例，女654例；年齡38～95歲，平均69.6歲。
方法：由社區(qū)衛(wèi)生服務站團隊醫(yī)護人員采取入戶調查，并為居民進行一般體檢，包括測量血壓、血糖、身高、體重等，建立健康檔案，建檔的13580例中，高血壓1246例。1246例高血壓患者隨機分為研究組和對照組。兩組年齡、性別、血壓水平等一般資料比較均具有均衡性。
方法：首先對研究組依據(jù)患者的年齡、吸煙、飲酒、運動情況、家族心腦血管疾病發(fā)病情況等一般情況和體檢結果進行心血管危險因素評估，了解靶器官損害情況，結合血壓水平，按照高血壓危險分層標準，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危組。研究組在常規(guī)藥物治療條件下，針對不同患者血壓的具體情況及生活方式特點，制定以下高血壓管理模式，對高血壓患者規(guī)律隨訪，制定個人目標血壓、建立科學合理的高血壓膳食、糾正不良生活方式，指導患者控制體重、適當運動，進行用藥指導、血壓監(jiān)測、健康教育。對照組常規(guī)藥物治療。
規(guī)律隨訪：低危高血壓患者為一級管理、中危高血壓為二級管理、高危、極高危為三級管理。按管理級別規(guī)定頻率進行隨訪，一級管理每3個月至少1次，二級管理每2個月至少1次，三級管理每1個月至少1次，隨訪內容包括血壓水平、用藥情況、非藥物治療措施及下次隨訪預約時間。隨訪結果記入管理卡，如發(fā)現(xiàn)一級、二級患者病情突然惡化，出現(xiàn)血壓升高或心腦血管疾病等高血壓相關疾病時，應及時對患者病情進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下個月起納入三級高血壓隨訪。與患者保持電話聯(lián)系，接受患者的咨詢，提醒和監(jiān)督患者。
藥物治療：根據(jù)高血壓患者的具體情況，實施個體化治療方案。選用藥物排序依次為鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑，根據(jù)患者的血壓控制情況及其他臨床情況調整用藥，直至血壓達標，督促患者長期規(guī)律服藥。
生活方式干預：高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。向研究組發(fā)放鹽勺、油壺，為控制食鹽及限油飲食提供依據(jù)，提倡每人每日食鹽量
健康教育：每次隨訪時，醫(yī)生對患者進行面對面的健康教育；每月舉辦一次高血壓相關知識專題講座(包括診斷標準、并發(fā)癥以及引起高血壓各種相關因素)，使患者對其并發(fā)癥的危害性有足夠的認識。發(fā)放健康教育宣傳資料，科普書籍，健康處方。向患者開展熱線電話咨詢、解答問題。
評估指標：①飲酒：每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計算＞50ml；干預成功為不飲酒或飲葡萄酒每天≤50～100ml，白酒每天≤30ml，啤酒每天≤300ml。②食鹽過多：食鹽攝入量以發(fā)放2g的鹽勺為統(tǒng)一參考，≥10g/日為高鹽；干預成功為食鹽量≤6g/日。③不規(guī)則服藥：未按照醫(yī)囑時間、劑量服藥或自行加減藥物；干預成功為按醫(yī)囑服藥。④缺乏運動：體育鍛煉＜3次/周，或每月少于12次為缺乏運動；干預成功為體育鍛煉≥3次/周，每次≥30分鐘。
血壓控制目標：＜140/90mmHg，按全年監(jiān)測隨訪血壓情況分為優(yōu)良(≥3/4達標)，尚可(≥1/2達標)和不良(＜1/2達標)，優(yōu)良加尚可即為達標人數(shù)。
結果
規(guī)范管理前后患者的行為變化：通過對患者進行健康教育和行為干預，研究組人群中過量食鹽、飲酒、不規(guī)則服藥及缺乏體力活動的比例明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表2。
干預1年后，研究組的知曉率由42%提高到89%，規(guī)律治療率由30%提高到79%，血壓控制率由15%提高到54%，高血壓并發(fā)心腦血管病由11%降低到5%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表3。
討論
高血壓因其高患病率、高致殘率、高致死率，給社會帶來沉重的負擔，是威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題［1］。且高血壓存在知曉率低、治療率低、控制率低的特點。若想提高居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，單純依靠醫(yī)院門診治療是遠遠不夠的，必須重視并加強開展社區(qū)人群防治和對患者的管理。
本研究結果顯示，對目標人群進行社區(qū)規(guī)范化管理后，高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯提高，高血壓并發(fā)心腦血管病的病死率明顯下降，本組資料中，通過主動干預，研究組的體育鍛煉、低鹽飲食，規(guī)律服藥者的比例明顯高于對照組，飲酒人數(shù)明顯減少，這是因為通過實施社區(qū)干預，患者增強了自我約束能力，主動克服不良的飲食習慣，另外社區(qū)醫(yī)生可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時給予恰當處理和幫助，指導家屬協(xié)助建立規(guī)律健康的生活方式，減少發(fā)病危險因素。因此，對高血壓患者進行社區(qū)管理，實施社區(qū)綜合防治是控制高血壓、心腦血管病的必由之路［2］，也是改善目前高血壓防治現(xiàn)狀的有效途徑。因此必須積極推廣對高血壓患者的社區(qū)干預活動，充分發(fā)揮和應用社區(qū)衛(wèi)生服務可及性、連續(xù)性、綜合性的特點和優(yōu)勢，不斷地為高血壓患者提供優(yōu)質的服務和幫助，認真制定一個合理的、完善的、低成本的患者降壓方案，采取綜合干預措施。高血壓的社區(qū)防治任重而道遠，必須從以治療為重點轉向以預防保健為重點，以醫(yī)院為中心轉向以社區(qū)為中心。普及健康知識，改變不良生活習慣，達到降低高血壓發(fā)病率、致殘率和病死率的目的，努力提高人群的三級預防，最大限度地提高人民群眾的生活質量。
參考文獻
冠心病預防可分為一級預防、二級預防和三級預防。
一級預防
中國有句古話叫“防患于未然”,這就是一級預防。在還未發(fā)病的時候就注重防病,把多種危險因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預防措施有:控制高血壓;早期發(fā)現(xiàn)和治療血質紊亂、糖尿病;合理調配飲食,預防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當?shù)胤靡恍┮鏆饣钛闹谐伤?比如養(yǎng)心氏片等。
二級預防
冠心病的二級預防是指對已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展,針對再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級預防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發(fā)癥,使患者更好地康復,并盡量延長生命,減少不穩(wěn)定型心絞痛患者急性心肌梗死的發(fā)生率。
二級預防包括非藥物措施和藥物措施兩個方面。
非藥物措施包括一級預防中的所有內容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴格。
藥物治療措施冠心病患者應在醫(yī)師指導下長期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養(yǎng)心氏片等。
三級預防
【關鍵詞】 糖尿病腎??； 尿毒癥； 血液透析； 心肌梗死
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，而血液透析是糖尿病腎病終末期的主要治療手段［1］。糖尿病腎病尿毒癥期患者生存率普遍低于其他終末期腎臟病患者，糖尿病腎病終末期患者并發(fā)冠心病時，主要以心絞痛發(fā)作為主，并發(fā)急性心肌梗死（AMI）比較罕見［2］。筆者對本院收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，現(xiàn)將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2003年2月~2011年2月在本院接受治療的糖尿病腎病終末期患者118例，符合“腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要”診斷標準，其中并發(fā)急性心肌梗死21例，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標準，其中男12例，女9例；年齡52~74歲，平均（64.21±9.02）歲；糖尿病病程為5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血壓病（160~230/100~130 mm Hg，屬于三級高危型）。發(fā)生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃腸炎6例。均無明顯胸痛表現(xiàn)，其中合并心源性休克6例，主要表現(xiàn)為血壓明顯下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表現(xiàn)為端坐呼吸，雙肺布滿濕音；心律失常7例，主要表現(xiàn)為室性期前收縮。
1.2 治療方法 （1）吸氧和休息。（2）鎮(zhèn)痛。有心力衰竭及興奮、煩躁、瀕死感患者給予嗎啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治療。尿激酶100~150萬U/d靜滴，連用5 d，并使凝血時間保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血壓。選用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氫鹽透析液，血流量200~250 ml/min，體內肝素化。
2 結果
21例患者中1例放棄搶救自動要求出院，死亡9例，其中3例死于心室顫動，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現(xiàn)臨床癥狀到出院或死亡時間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 討論
糖尿病腎病尿毒癥血透患者發(fā)生AMI的可能原因及診斷：（1）糖尿病患者約半數(shù)以上有冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者常并發(fā)植物神經功能異常，血管反射功能低下，血管順應性降低，血透時常需要超濾脫水，透析過程中易引發(fā)低血壓引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透時發(fā)生心臟缺血缺氧從而導致AMI的可能性明顯增加［3］。（2）尿毒癥患者存在高血壓、鈣磷代謝紊亂，可致血管鈣化和尿毒癥心肌病變，易并發(fā)缺血性心臟病。（3）糖尿病腎病尿毒癥期，在心肌毒素如甲狀旁腺素、中分子物質、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等參與心肌病變的發(fā)生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神緊張引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病腎病尿毒癥血透患者可在透析中或透析間期發(fā)生AMI，應引起足夠的重視。（5）糖尿病腎病尿毒癥期患者營養(yǎng)不良，機體免疫功能低下，易發(fā)生低血糖及感染，使機體處于應激狀態(tài)，交感神經興奮，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氫鹽透析液，透析中保持低血流量，應用生物相容性好、預充量小、超濾率和溶質清除率高的透析器或血濾器，采用隔日短時血液透析或隔日延長的床旁血濾治療以盡可能減少對心臟的影響。文中對糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，取得了一定的臨床療效?？傊悄虿∧I病尿毒癥期并發(fā)急性心梗時，積極的內科治療配合恰當?shù)耐肝鲋委熓蔷戎纬晒Φ年P鍵。
參 考 文 獻
［1］ 高巖紅，陳興祥，王全華，等.1例糖尿病腎病并發(fā)心肌梗死患者在血液透析濾過中的急救護理［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（6）：451-453.
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【關鍵詞】 慢性腎功能不全；高血壓；感染；心衰 作者單位：678000 云南省保山市人民醫(yī)院腎內科 慢性腎功能不全一般呈不可逆性緩慢進展，如果短時間內迅速加重，除了考慮原發(fā)病加重外，還應特別注意是否存在著使慢性腎功能不全的加重因素，及時發(fā)現(xiàn)加重因素，采取相應治療措施，對于改善患者預后，減少病死率均有指導意義?，F(xiàn)收集我院2001年1月至2011年10月有慢性腎功能不全伴有明顯臨床加重因素的106例病例進行分析，探討慢性腎功能不全加重因素及其治療措施對預后的影響。1 資料與方法11 一般資料 有明確加重因素的106例慢性腎功能不全患者，女42例，男64例，年齡30～67歲，血尿素氮9～305 mmol/L, 血肌酐143～8754umol/L, 1例表現(xiàn)為高鈣、高磷血癥, 二氧化碳結合力455 mmol/L, 其他均伴有不同程度的低鈣血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和代謝性酸中毒。尿比重1010～1020, 雙腎大小最小的為763 mm×32 mm×29 mm, 最大的為893 mm×379 mm×379 mm, 皮質厚度66～88 mm。12 診斷標準 慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進行性的腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調節(jié)各種激素代謝等，從而呈現(xiàn)氮質血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征［1］。在病程中，若血肌酐水平短期內急劇超過其基礎水平的50%，則診斷為慢性腎功能衰竭急性加重。13 加重因素 尿路感染44例(其中尿路結石的28例)，呼吸道感染23例，高血壓30例(合并尿路感染5例、合并心力衰竭9例)，慢型心力衰竭的12例，相對血容量不足的8例，X線造影劑5例，氨基糖甙類藥物3例，喹諾酮類藥物的3例，高鈣高磷血癥 1例,隨訪6月至9年，治療后尿比重1018~1025，血生化尿素氮65~152 mmol/L,血肌酐115~2149 umol/L，尿酸正常的有85例。14 治療方法 141 去除所有可能促使腎功能惡化的因素 感染(尤其是尿路感染)；血容量不足；尿路梗阻(最常見的是尿路結石)；心力衰竭和嚴重心律失常；腎毒性藥物，如使用氨基糖甙類抗生素、奎偌酮類藥物、糖尿病腎病患者使用照影劑等；高血壓，如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過?。桓哜}血癥、高磷血癥或轉移性鈣化；妊娠(腎衰者不宜妊娠)。142 飲食治療 飲食治療可使尿毒癥癥狀改善。1421 食用高生物價優(yōu)質蛋白如雞蛋、瘦肉和牛奶等,盡可能少食植物蛋白的物質，如花生、黃豆及其制品等。每天給予06 g/(kg?d)的蛋白質，既可以滿足機體生理的基本需要,而又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。1422 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的分解,減少體內蛋白庫的消耗，攝入足量的碳水化合物和脂肪,以供給人體足夠熱量,這樣就能減少蛋白質為提供熱量而分解。1423 必需氨基酸療法 此療法的適應證僅為腎衰患者,不宜用于慢性腎臟病無氮質血癥者。每日蛋白攝入量減至20 g，則會發(fā)生營養(yǎng)不良癥，必須加上必需氨基酸療法或必需氨基酸及a酮酸蛋白質混合劑療法。a酮酸在體內與氮結合成相應的必需氨基酸，必需氨基酸在合成蛋白過程中,可以利用一部分尿素，故可降低血中尿素氮的水平，改善尿毒癥癥狀，低蛋白飲食和極低蛋白飲食加必需氨基酸和/或其酮酸療法可減輕殘余腎單位的破壞,延遲尿毒癥的發(fā)生。143 并發(fā)癥的治療:1431 鈣、磷平衡失調的治療 積極限磷飲食和使用腸道磷結合劑，如口服碳酸鈣，既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。1432 水鈉平衡失調的治療 除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外,一般不宜過嚴限制,在氮質血癥期就應開始給予低磷飲食,每天不超過600 mg。有少尿、水腫、心力衰竭,應嚴格控制進液量,但對尿量超過1000 ml/d而又無水腫者則不宜限制水的攝入。1433 代謝性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉1~3 g，3次/d。144 中醫(yī)藥療法 大黃能延緩腎衰的進展，劑量隨患者的個體差異進行劑量調節(jié)，一般劑量為10~20 g務使每日排軟便2~3次為度，1劑/d，水煎服。或大黃20~50 g、蒲公英30 g、煅牡蠣20 g，煎水200~300 ml，置溫涼保留灌腸30~60 min排便，1~2次/d。145 血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應用：ACEI最主要的作用是通過擴張全身血管和腎小動脈使腎小球毛細血管靜水壓(Pgc)趨于正常從而防止腎小球硬化。2 結果
106例慢性腎功能不全有加重因素的患者，經治療后，96例腎功能明顯好轉，臨床癥狀不同程度的緩解，其中82例腎功能恢復至加重前水平。5例作維持性血液透析,1例死于嚴重感染,4例自動出院。3 討論
慢性腎功能不全的發(fā)展一般是緩慢的，如在短期內迅速加重，除了考慮腎臟疾病本身有發(fā)展外，還應考慮是否存在著使慢性腎功能惡化的加重因素。由于大多數(shù)加重因素具有不同程度的可逆性，故又稱可逆性加重因素。在各種加重因素中，以感染居首位。本組資料中各種感染占414%，慢性腎功能不全患者兔疫機能低下，易合并感染，以尿路、呼吸道感染常見。尿路感染以尿路結石、尿路梗阻常見，尿路梗阻后，常使上端尿路內壓增高，尿液反流，導致腎單位減少，腎功能損害而致尿毒癥，及時去除尿路梗阻是治療的關鍵［2］，高血壓、心力衰竭、血容量不足、嚴重的水電解質、酸堿平衡失調、使用腎毒性藥物均是腎功能不全的加重因素。尋找和糾正某些使腎功能不全加重的可逆因素,這可使腎功能獲得改善，如糾正水、電解質和酸堿平衡失調,特別是水,鈉缺水;及時地控制感染;解除尿路梗阻;治療心衰;停止腎毒性藥物的應用等?？傊?，腎儲備功能差，對感染、藥物、缺血等因素敏感［3］。
慢性腎功能不全是一緩慢的、持續(xù)進展的、不可逆的過程，患者最終進入維持性透析或死亡，誘發(fā)因素能加快此進程。慢性腎功能不全的治療目的，主要是延緩病程進展，降低尿毒癥的發(fā)生率，提高患者生活質量［4］。為了延緩慢性腎功能不全的進展，不僅要積極控制、治療原發(fā)病，還應該注意加強腎功能損害因素的清除。
關鍵詞：農村居民 兩周患病 慢性病 就醫(yī)方式
Investigation of the Current Prevalence and Treatment for Rural Residents
Pan Yu-jia， Jing Lin， Lai Qian， Yu Wei， Hu Jun-qin， Li Jia-wei（Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137）
Abstract： Using a questionnaire to investigate 2159 sampling households （6700 people），the research explore the current prevalence rate and treatment ways for rural residents. The result shows the prevalence rate of two weeks is 17.49%， prevalence rate ofchronic disease 24.36%. 51.71% of elder people suffer from chronic disease； 55.21% of people pay most attention to convenience when choosing medical institutions. Lastly， the paper gives 3 suggestions to improve health level for rural residents.
Key words： rural residents； prevalence of two weeks； chronic disease； treatment ways
居民健康水平是評價一個國家或地區(qū)社會發(fā)展狀況的重要指標，提高居民健康狀況能夠有效提高社會生產力[1]。黨的十提出到2020年全面建成小康社會，由于“沒有全民健康，就沒有全面小康”，居民健康水平直接影響全面建成小康社會的目標。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置長期存在城鄉(xiāng)和地域差異，農村地區(qū)特別是西部農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏相對更嚴重，農村居民獲取衛(wèi)生服務可及性方面難度更大[2-3]，本文通過調查農村居民健康狀況和治療選擇情況，獲取了農村居民患病就醫(yī)的第一手材料，筆者希望，這些材料能夠為衛(wèi)生政策的制定與領導層的決策提供有力依據(jù)。
一、資料來源與方法
2013年5月～6月，課題組調查人員對四川省郫縣農村地區(qū)居民開展調查，共抽樣2159戶家庭（6700人），對不能正?；卮鹫哂墒熘闆r的親屬代答。調查對象中，男性3294人（49.16%），女性3406人（50.84%）；年齡最大者103歲，最小則不滿1歲，平均年齡36.9歲；已婚者4872人（72.72%）；學歷以初中和小學及以下者最多，其中初中學歷2564人（38.22%），小學及以下3129人（46.70%）；在業(yè)者3726人（55.61%），無業(yè)或失業(yè)1679人（25.06%）；調查對象人口學特征見表1。
二、調查結果
（一）農村居民兩周患病情況
兩周患病是評價居民健康狀況及衛(wèi)生服務需要測量的核心指標之一，它的根據(jù)是調查對象自我報告身體健康狀況及自我感受。調查的6700人中，有1172人兩周患病，兩周患病率17.49%；男性518人（患病率15.73%）；女性654人（患病率19.20%）。從表1可知，年齡越大兩周患病率越高，65歲及以上老人兩周患病率最高；在學歷方面，文化程度越低患病率越高，小學文化及以下群體的患病率最高；在就業(yè)狀況方面，離退和無業(yè)（失業(yè)）人員的患病率較高；在婚姻狀況方面，喪偶群體患病率高于離婚人群和已婚人群，而未婚群體最低。不同人口特征下，居民患病率的差異可能與年齡、身體素質以及健康意識有關，這需要進一步探索分析原因。
（二）農村居民兩周患病不適癥狀及疾病構成情況
兩周內出現(xiàn)不適癥狀的1172人中，前三位癥狀依次為咳嗽（489人，41.72%）、頭痛（240人，20.48%）、腰腿痛（110人，9.39%），其余依次為發(fā)燒（7.42%）、腹痛（6.57%）、心慌/心悸（4.27%）、腹瀉（3.67%）、胸痛（1.71%）。所患疾病前三位依次為急性上呼吸道感染（539人，45.99%）、高血壓（176人，15.02%）、糖尿?。?0人，5.12%），其余依次為支氣管炎（4.61%）、急慢性胃腸炎（4.44%）、類風濕性關節(jié)炎（1.02%）、膽結石（0.94%）、腰椎?。?.60%）。
（三）農村成人居民慢性病患病情況分析
慢性病患病率是另一個反映居民健康狀況和衛(wèi)生服務需要的重要指標，通常有兩種計算方式：一種是調查的患病人數(shù)與調查總人數(shù)之比，另一種是調查居民患病的病例數(shù)與調查總人數(shù)之比（因為部分居民患有多種慢性?。?。本次調查慢性病患者1364人，患病率為20.36%（按人數(shù)計算）；總病例數(shù)1849例，慢性病患病率27.60%（按病例數(shù)計算）。
絕大多數(shù)（97.36%）慢性病患者集中在成年人（18歲及以上）群體，為準確了解慢性病患者疾病分布特征，調查組對成年人（5451人）進行了專門分析。
從表2可知，成人慢性病患病率24.36%，居民慢性病患病率前三位是高血壓（612人，11.23%）、慢性胃炎（258人，4.73%）、糖尿病（145人，2.66%），其余依次是慢性阻塞性肺病（2.40%）、慢性咽炎（1.47%）、心臟?。?.17%）、風濕病（0.94%）、膽結石（0.94%）、腦卒中（0.72%）、鼻炎（0.57%）。調查顯示，成人居民慢性病患病率隨著年齡增加而上升；學歷越低的居民慢性病患病率越高，小學及以下群體患病率最高（36.64%）；喪偶群體（59.39%）高于其他婚姻狀況群體；離退休人員患病率（54.71%）和無業(yè)人員患病率（37.66%）高于在業(yè)者和學生群體。
調查發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老人有497人，其中有257位老人至少有一種慢性病，慢性病患病率51.71%（按人數(shù)計算）；部分老年人患有多種慢性病，病例數(shù)共388例，平均患病1.51種，按病例數(shù)計算則患病率則高達78.07%。
（四）農村居民兩周患病治療方式調查
1.農村居民患病治療方式選擇
兩周患病治療情況包括去醫(yī)療機構看病、自我治療處理和未采取任何治療措施。本次調查有1172人患病，治療方式如下：（1）739人（63.05%）去醫(yī)療機構就診；（2）321人（27.39%）自我治療處理（但未去醫(yī)療機構），他們采取了自服藥物（包括藥店購藥）或其他理療等方式；（3）112人（9.56%）未采取任何治療措施。
2.居民選擇醫(yī)療機構類型及其選擇原因
去醫(yī)療機構看病的739人中，選擇村衛(wèi)生室的265人（占35.86%），排在首位；選擇其他機構情況如下：私人診所204人（27.60%），縣級醫(yī)院107人（14.48%），鎮(zhèn)衛(wèi)生院83人（11.23%），三級綜合或?？漆t(yī)院36人（4.87%），職工醫(yī)院/保健院36人（4.87%），其他機構8人（1.08%）。
選擇原因：有408人（55.21%）是因為距離近，排在首位；133人（18.00%）是有信賴醫(yī)生；96人（13.00%）是因為技術好；38人（5.14%）由于價格低；30人（4.06%）是態(tài)度好；19人（2.57%）因為有熟人；有15人（2.03%）是因為定點醫(yī)療機構。
3.居民未就診分析
未就診人群指兩周內有不適癥狀但未去醫(yī)療機構找醫(yī)生看病者，此次調查共有433人，未就診率36.95%。它包括了兩類人群，一類是采取自我治療處理，但未去醫(yī)療機構就診，有321人屬于此類；另一類是未采取任何治療措施者，有112人。未就診原因排在首位的是認為“自感病輕”（84.76%，367人）；其他依次為：有7.39%（32人）的是因為“沒有時間”；5.31%（23人）的是因為“經濟困難”；2.54%（11人）的認為“無有效治療措施”。
（五）農村居民住院治療情況分析
在接受調查的6700人中，641人在過去一年內住過院，住院率9.57%，其中男性231人，住院率7.01%；女性住院379人，住院率11.13%。住院原因排在首位是“疾病”（481人，75.04%）；其他依次是：77人（12.01%）因為“損傷或中毒”，71人（11.08%）因為“分娩”，8人（1.25%）因為“計劃生育”，4人（0.62%）因為“疾病康復”。居民住院疾病前十位依次為：急性上呼吸道感染74人（占住院居民的11.54%）、分娩53人（8.27%）、胃腸炎49人（7.64%）、婦科病47人（7.33%）、呼吸道炎癥45人（7.02%）、骨折34人（5.30%）、膽結石30人（4.68%）、高血壓22人（3.43%）、肛腸疾病22人（3.43%）、糖尿病10人（1.56%）。
居民選擇住院機構方面，近一半（49.45%，317人）居民選擇“縣醫(yī)院或二級醫(yī)院”，其他依次為：選擇“三級綜合或專科醫(yī)院”有145人（22.62%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103人（16.07%）、職工醫(yī)院/保健院40人（6.24%）、其他36人（5.62%）。住院患者中，一年內住院次數(shù)最少為1次，最多的有8次，平均1.29次；住院天數(shù)最少為1天，最多三個月，平均9.25天。住院費用最少200元，最多20萬元，平均6886.86元；住院費用實際報銷比例為41.7%。
三、結論和建議
通過以上調查，得到以下結論：（1）農村地區(qū)居民患病率和醫(yī)療衛(wèi)生服務需要量維持較高水平。居民兩周患病率17.49%；成人慢性病患病率24.36%；過半（51.71%）老年人慢病纏身，平均患病1.51種，按病例數(shù)計算患病率高達78.07%。居民兩周患病不適癥狀前三位為咳嗽、頭痛、腰腿痛，疾病前三位依次急性上呼吸道感染、高血壓、糖尿病；成人慢性病患病前三位是高血壓、慢性胃炎、糖尿病。（2）農村居民兩周患病就醫(yī)機構選擇最注重就醫(yī)的便利性。63.46%的農村居民首選村衛(wèi)生室和私人診所，超過一半（55.21%）的居民選擇機構首要考慮“距離近”；兩周患病未就診率36.95%，未就診原因前三位依次是認為“自感病輕”、“沒有時間”和“經濟困難”，經濟因素仍然在一定程度上抑制了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。（3）選擇縣級醫(yī)療機構住院者最多。近一半（49.45%）農村居民住院選擇“縣醫(yī)院或二級醫(yī)院”，其次是三級綜合或?？漆t(yī)院（22.62%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（16.07%）。住院原因前三位依次為疾病、損傷或中毒、分娩。
根據(jù)調查結果，調查組提出以下建議：（1）進一步加強農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，鞏固和發(fā)展農村地區(qū)三級醫(yī)療預防保健網絡，提高醫(yī)療技術服務水平，為農村居民提供方便、快捷、低價、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提升居民就醫(yī)可及性。（2）強化政府基本公共衛(wèi)生服務職能，建立健全公共衛(wèi)生體系，深入開展健康教育，引導居民采取健康科學的生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，以健康為中心，預防為主，防治結合，讓居民少生病、晚生病甚至不生病。（3）加強農村地區(qū)慢性病綜合防治管理體系建設，將慢性病防治納入政府民生工作目標，形成政府、社會、家庭和個人共同參與的慢性病防治機制，切實降低居民慢性病發(fā)病率和患病率。
參考文獻：
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