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血液透析患者首先應(yīng)建立一條血管通路,穩(wěn)定、可靠的血管通路是患者進(jìn)行血透的基本保證。血管通路分為臨時(shí)性血管通路和長(zhǎng)期性血管通路。臨時(shí)性中心靜脈插管主要用于因病情需要臨時(shí)實(shí)施血液透析的患者。長(zhǎng)期患者需要采用半永久性或永久性留置導(dǎo)管等方法實(shí)現(xiàn)血液透析通路。由于大量病人需要建立長(zhǎng)期性血管通路，有更大的現(xiàn)實(shí)意義。本文著重對(duì)長(zhǎng)期性血管通路的護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)研。
一 血管通路類型簡(jiǎn)介
臨時(shí)性血管通路包括直接動(dòng)靜脈穿刺，動(dòng)靜脈留置針，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管，頸內(nèi)靜脈置管，頸外靜脈置管，帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管等類型［1,2］。其中，動(dòng)靜脈留置針和鎖骨下靜脈置管應(yīng)較多，優(yōu)點(diǎn)突出。動(dòng)靜脈留置針選表淺動(dòng)脈, 于搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針,見回血后, 將套管針緩慢向血管內(nèi)推入, 再用手指壓迫套管針尖部以阻斷血流,拔出針芯連接備好的動(dòng)脈管路。下次透析時(shí)只需消毒留置座塞, 將內(nèi)瘺針直接刺入即可。此法操作簡(jiǎn)單, 不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。鎖骨下靜脈置管，優(yōu)點(diǎn)是置管部位開放,易保持清潔,血流量充足,不損傷手臂血管,留置時(shí)間長(zhǎng),患者活動(dòng)不受限。
長(zhǎng)期性血管通路主要包括動(dòng)靜脈外瘺，直接縫合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，鈦制輪釘吻合的內(nèi)瘺，血管移植建動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺，無(wú)穿刺針血管通路等若干方法。動(dòng)靜脈外瘺技術(shù)中外瘺導(dǎo)管如脫落可因大出血致死,患者需隨身攜帶止血鉗以止血。長(zhǎng)期外瘺管給患者生活、工作帶來(lái)諸多不便,且易并發(fā)感染、血管炎、血栓、皮膚壞死, 現(xiàn)已被動(dòng)靜脈內(nèi)瘺代替。雖然直接縫合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)是沒有外瘺導(dǎo)管脫落大失血的危險(xiǎn),患者活動(dòng)不受限, 感染及血栓發(fā)生率大大減少。缺點(diǎn)是術(shù)后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易發(fā)生血腫、血栓, 同一部位反復(fù)穿刺還可并發(fā)動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。血管移植建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)當(dāng)前最廣泛使用的為PTFE血管（1978，Campbell）。無(wú)穿刺針血管通路不用穿刺皮膚，而是采用（Dia TAP）裝置暴露于皮膚外，局部及全身感染發(fā)射率高，且費(fèi)用昂貴。
二 血管通路護(hù)理實(shí)踐進(jìn)展
由于大量病人需要建立長(zhǎng)期性血管通路，有更大的現(xiàn)實(shí)意義。本文將對(duì)長(zhǎng)期性血管通路的護(hù)理近十年來(lái)高水平高引用率文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)研和綜述［3-9］。并著重針對(duì)不同的患者類型［10,11］以及血管通路類型進(jìn)行討論。
包麗媛等（2003）、陳萬(wàn)美和孫惠（2007）［12,13］特別探討了針對(duì)老年人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理進(jìn)行了探討［14,15］。于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 變脆、變薄、變硬,因此可用于建立內(nèi)瘺的血管有限, 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率較年輕人低,內(nèi)瘺較普通患者不易保護(hù)。老年人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理中，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)穿刺和固定的技術(shù)要求。老年患者皮膚彈性差, 多皺褶,血管滾動(dòng), 穿刺前可由助手將患者皮膚繃緊, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感覺內(nèi)瘺搏動(dòng)的同時(shí)右手與內(nèi)瘺成 30°方向進(jìn)針。穿刺時(shí)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離瘺口3 cm以上, 靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5~ 8 cm 以上,此次穿刺點(diǎn)距上次穿刺點(diǎn)3 mm 以上。對(duì)有意識(shí)障礙的老年患者, 可用安全帶將內(nèi)瘺側(cè)肢體固定在床上, 防躁動(dòng)時(shí)針頭脫落或穿破血管造成血腫。內(nèi)瘺常見問(wèn)題處理及預(yù)防。(1) 透析中穿刺點(diǎn)滲血。老年人針眼處皮膚愈合慢, 易滲血。少量滲血時(shí)可用厚棉球加壓止血或調(diào)整穿刺針位置, 也可在滲血處撒些云南白藥。出血不止時(shí),應(yīng)重新穿刺。預(yù)防的關(guān)鍵是經(jīng)常更換穿刺點(diǎn), 有計(jì)劃使用內(nèi)瘺, 采用繩梯法穿刺,減少皮膚及血管壁瘢痕。(2) 皮下血腫。處理原則: 充分止血后將出血向周圍分散,冷卻局部;透析結(jié)束24 h 后熱敷促進(jìn)血腫的消散和吸收。內(nèi)瘺使用早期應(yīng)由操作熟練人員穿刺, 盡可能地避免因技術(shù)問(wèn)題造成的皮下血腫。(3) 動(dòng)脈瘤。多由于反復(fù)穿刺或不正確穿刺造成。動(dòng)脈瘤處避免再次穿刺。預(yù)防:開辟瘺側(cè)肢體上的周圍小靜脈作透析回血用, 這樣可使內(nèi)瘺靜脈端充分休息, 同時(shí)增加了動(dòng)脈端的穿刺范圍。
常耀武（2011）、杜書同（2009）、賀曉等人（2002）［16,17,18,19］探討了采用鈦輪釘吻合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理問(wèn)題?；颊呋夭》亢笃脚P, 囑其術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)伸直, 上肢抬高與床呈20~ 40°, 防止因造瘺肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻出現(xiàn)浮腫。站立時(shí)可用三角巾托至胸前, 利于血液循環(huán)。囑患者術(shù)側(cè)肢體不帶表, 不手枕, 不測(cè)壓, 不持物, 避免造成吻合口滲血、漏血及輪釘碎裂。術(shù)后觀察瘺管是否通暢, 于術(shù)口上方2~ 4 cm 可聽到血管雜音, 手可觸及血管震顫, 同時(shí)密切觀察血壓、脈搏的變化。術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作,每日更換切口敷料, 同時(shí)觀察切開處有無(wú)滲血及血管雜音情況, 術(shù)后應(yīng)靜滴抗炎藥及抗凝藥物, 防止切口感染及血栓形成。有的患者動(dòng)靜脈吻合后靜脈擴(kuò)張不理想, 可短時(shí)間用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈, 有助于瘺管盡快擴(kuò)張。早期瘺管的使用是鈦輪釘內(nèi)瘺的特點(diǎn), 禁止非透析性穿刺及同一部位反復(fù)穿刺, 穿刺時(shí)我們一般選用14 號(hào)針即可獲取200~ 300 ml/ min 的血流量。同時(shí)我們提高了穿刺的成功率, 對(duì)血容量不足的患者調(diào)整進(jìn)針角度, 部分患者因初次透析緊張引起血管痙攣, 可靜推654- 2 針劑5 mg 緩解, 同時(shí)注意肢體保暖。血透拔針后瘺管加壓不宜過(guò)緊, 以聽、觸等方式觀察瘺管通暢狀況, 2 h 后解除紗布繃帶, 24 h后可用頻譜或毛巾熱敷。在2 次透析期間, 鼓勵(lì)患者多活動(dòng)其他肢體, 如瘺管過(guò)度擴(kuò)張, 應(yīng)套袖保護(hù)。
劉雁凌（2011）、李霞（2010）、蔣月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］詳細(xì)探討了人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用與護(hù)理問(wèn)題。人造血管人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用解決了內(nèi)瘺閉塞或建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺困難的難題, 大大提高了血液透析患者的生活質(zhì)量。采用人造血管內(nèi)瘺技術(shù)，在應(yīng)用和護(hù)理時(shí)，需要注意使用時(shí)機(jī)的選擇。施行人造血管移植術(shù)后患者術(shù)肢均有不同程度的腫脹, 約術(shù)后3~ 4 周腫脹消退, 新的內(nèi)膜逐漸形成。實(shí)踐中的病例均選擇8 周后使用, 此期內(nèi)瘺已基本成熟, 紅腫消退, 穿刺點(diǎn)顯露, 血流充足。還要注意穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺技術(shù)的要求，注意觀察有無(wú)瘺管內(nèi)滲血，采取止血措施。在日常護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行宣教, 重視瘺管的護(hù)理及保護(hù)。日常生活中注意術(shù)肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿緊身衣物及使用以腋窩為支撐點(diǎn)的拐杖, 睡眠時(shí)減少術(shù)肢側(cè)側(cè)臥,避免壓迫術(shù)肢, 以防術(shù)肢血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。少數(shù)患者出現(xiàn)腫脹、瘙癢等反應(yīng), 不宜用手抓, 就診?？漆t(yī)師排除閉塞、感染等并發(fā)癥后, 可抬高患肢,用止癢酒精外涂, 50%硫酸鎂濕敷等。
三 結(jié)論
血液透析患者首先應(yīng)建立一條血管通路, 穩(wěn)定、可靠的血管通路是患者進(jìn)行血透的基本保證。血管通路分為臨時(shí)性血管通路和長(zhǎng)期性血管通路。由于大量病人需要建立長(zhǎng)期性血管通路，有更大的現(xiàn)實(shí)意義。本文著重對(duì)長(zhǎng)期性血管通路的護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)研。隨著技術(shù)進(jìn)步，各種新型的血管通路技術(shù)不斷進(jìn)入血液透析領(lǐng)域醫(yī)療實(shí)踐。因此，在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合循證護(hù)理的要求，使得血透血管通路的護(hù)理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義的護(hù)理模式向以科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式發(fā)展［25］。
參考文獻(xiàn)
［1］ 肖麗佳,李亞潔. 血液透析血管通路的護(hù)理研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2005 ,21(8):72-74.
［2］ 唐萬(wàn)秋. 血液透析血管通道護(hù)理進(jìn)展［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志, 1999, 15( 2) :7-9.
［3］ 祁華, 陳小波, 岳琴琴, 等. 急診血液透析臨時(shí)性血管通路的建立和護(hù)理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2001,10( 8) : 771-772.
［4］ 嵇愛琴, 葉朝陽(yáng). 長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管血液透析的護(hù)理［J］ 中華護(hù)理雜志2000 35 (9):563-565.
［5］ 謝葉麗,黃曉丹,洪蝶玟,陳瑋勉,黃麗香,李緒城. 改良穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果影響的研究［J］. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2005 ,21 (10 ):6-7.
［7］ 尹華華. 深靜脈置管的運(yùn)用及護(hù)理進(jìn)展［J］. 護(hù)理學(xué)雜志.1999,14 (5):290-291.
［8］ 汲明亮,宋 翔 ,宋劍波,孫長(zhǎng)軍.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)側(cè)端吻合法的臨床體會(huì)［J］. 醫(yī)護(hù)論壇,2011,12(36):158-159.
［9］ 史靈芝. 淺談透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇.2011,15:1090 , 1166.
［10］ 蘇海燕. 血液透析中低血壓對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南.2011,12(9):165-166.
［11］ 潘新元，殷國(guó)前. 注射隆乳后哺乳期并發(fā)乳腺膿腫及乳汁內(nèi)瘺3例臨床治療分析［J］. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(12):1874-1876.
［12］ 陳萬(wàn)美,孫惠. 老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志 2007 年9 月第22 卷第18 期:1713-1714.
［13］包麗媛, 王榮, 仲娜, 劉洪梅, 潘艷梅. 老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理28 例［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志2003 ,19 (5 ):11.
［14］ 薛健云. 老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的中西醫(yī)護(hù)理［J］. 甘肅中醫(yī).2010,23(7):60.
［15］ 錢文艷,鄭金微. 老年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)性護(hù)理［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志.2008,23(24):2267-2268.
［16］ 常耀武. 鈦輪釘建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的體會(huì)［J］. 中國(guó)臨床研究.2011,24(11):994-995.
［17］ 杜書同, 趙春秀, 賈麗敏. 鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)用于血液透析的臨床體會(huì)［J］ 海南醫(yī)學(xué).2009,20(7):100-101.
［18］ 俞芳,邱國(guó)萍,李正夫. 鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)36例［J］. 臨床醫(yī)學(xué).2009:29(10):46-47.
［19］ 賀曉, 高峰, 馮秉華, 高冬梅。鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立與護(hù)理168 例［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志.2002, 18(5 ):15.
［20］ 劉雁凌，鄭璇，周昌娥，楊紅榮. 血液透析人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥20例臨床護(hù)理［J］ 齊魯護(hù)理雜志.2011,17(31):64-65.
［21］ 翟從芳. 人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理［J］ 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011,36(6):951-952.
［22］ 李霞,譚秋貞. 人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2010,4(10):199-200.
［23］ 黃江燕,王鳳英. 人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的使用［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010,11(3):249-250.
［24］ 蔣月云, 張舜英, 何燕萍. 人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理［J］. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2004, 20(6) :16.
1 相關(guān)概念解釋
1.1 糖尿?。―M） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，可發(fā)生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導(dǎo)致各種組織器官尤其是眼、腎、神經(jīng)以及血管損害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發(fā)病機(jī)制引起體內(nèi)胰島素絕對(duì)與相對(duì)不足以致糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結(jié)構(gòu)，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內(nèi)，兩者在膜兩側(cè)反相運(yùn)動(dòng)，借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)毒素和過(guò)多水份，補(bǔ)充體內(nèi)需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
1.4 家庭護(hù)理 家庭護(hù)理在國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的概念，由于其工作的內(nèi)容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護(hù)理是指為在家中的患病個(gè)體提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，目前家庭護(hù)理的內(nèi)容已擴(kuò)大到社區(qū)照顧、預(yù)防保健及健康教育。
2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護(hù)理干預(yù)國(guó)外研究進(jìn)展
2.1 國(guó)外DM與DN發(fā)病情況 隨著社會(huì)發(fā)展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據(jù)估計(jì)，現(xiàn)全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫(yī)學(xué)難題，而由DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據(jù)美國(guó)2000年統(tǒng)計(jì)，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 國(guó)外HD發(fā)展現(xiàn)狀 19世紀(jì)的蘇格蘭化學(xué)家Thomas Graham首先提出“透析”這個(gè)概念。1912年，美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院John Abel及同事第一次對(duì)活體動(dòng)物進(jìn)行彌散試驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標(biāo)準(zhǔn)著HD事業(yè)的開始。1960年美國(guó)Quinton、Dillard和Sinbner發(fā)明了動(dòng)靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進(jìn)展，標(biāo)志著慢性透析成為現(xiàn)實(shí)。1966年Brescia用手術(shù)方法建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重階段，構(gòu)成了對(duì)人類健康的嚴(yán)重威脅?；颊弑仨氁蕾嚹I移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問(wèn)題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫(yī)療手段。從世界范圍來(lái)看，HD人群日趨擴(kuò)大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬(wàn)人，2000年增至106.5萬(wàn)人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過(guò)137萬(wàn)人。盡管DN血液透析患者的治療與護(hù)理取得了很大的進(jìn)步，但心血管發(fā)病率與死亡率仍然很高。
2.3 國(guó)外DN血液透析家庭護(hù)理研究的發(fā)展現(xiàn)狀 在社會(huì)老齡化的進(jìn)程中，家庭護(hù)理越來(lái)越受到衛(wèi)生部門的重視和人們的青睞。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，家庭護(hù)理已成為國(guó)家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，形成了獨(dú)立、完善的家庭護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。日本實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并將家庭護(hù)理納入醫(yī)療保險(xiǎn)之中，為促進(jìn)社區(qū)保健工作和家庭護(hù)理的開展提供了保障。美國(guó)家庭護(hù)理和精神護(hù)理是社區(qū)護(hù)理的專門領(lǐng)域，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)1986年制定的社區(qū)護(hù)理活動(dòng)基準(zhǔn)為：理論、資料收集、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、質(zhì)量保證及專業(yè)人員的開發(fā)、與其他部門的合作、研究等，共9個(gè)領(lǐng)域。
3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護(hù)理干預(yù)國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展
3.1 我國(guó)DM與DN發(fā)病情況 DN是DM主要慢性并發(fā)癥之一，它影響著許多DM患者，是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關(guān)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約有5000萬(wàn)人正面臨著DM的威脅。
3.2 我國(guó)HD發(fā)展現(xiàn)狀 我國(guó)HD治療發(fā)展起步晚，1957年上海夏其昌醫(yī)師在我國(guó)首次報(bào)道Skegg Leonard型人工腎進(jìn)行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發(fā)展造就和培養(yǎng)了一批專業(yè)隊(duì)伍，我國(guó)現(xiàn)在從事這項(xiàng)工作的醫(yī)護(hù)人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內(nèi)科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進(jìn)行了HD基礎(chǔ)理論和透析導(dǎo)致機(jī)體代謝異常的實(shí)驗(yàn)研究，這些工作必將推動(dòng)我國(guó)HD事業(yè)的快速發(fā)展。
3.3 我國(guó)DN血液透析的家庭護(hù)理研究發(fā)展現(xiàn)狀 HD的臨床護(hù)理工作目前開展的比較廣泛，限于院內(nèi)健康教育和指導(dǎo)性護(hù)理工作。家庭護(hù)理干預(yù)理念引入的時(shí)間比較短，很多人對(duì)此并不很了解，而且家庭護(hù)理尚未納入醫(yī)保范圍，沒有建立相應(yīng)的法規(guī)和制度，也沒有設(shè)立統(tǒng)一的、完善的組織系統(tǒng)，這些限制了家庭護(hù)理的發(fā)展。但隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，慢性病患者的增加，對(duì)不同人群實(shí)施家庭護(hù)理的關(guān)注程度也越來(lái)越高，不少醫(yī)院正在嘗試著開展一些家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并有了一定的實(shí)施措施和體會(huì)。如中老年糖尿病患者的家庭護(hù)理，白血病患者的家庭護(hù)理，骨折恢復(fù)期的家庭護(hù)理等均取得了明顯的效果。家庭護(hù)理是新時(shí)期護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變以及適應(yīng)人們對(duì)健康迫切要求下的必然發(fā)展方向。
綜上所述，國(guó)內(nèi)外DN血液透析家庭護(hù)理干預(yù)方面的研究還尚不成熟，此方面的報(bào)道還較少見，這是護(hù)理領(lǐng)域中研究的重點(diǎn)內(nèi)容和發(fā)展方向。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】綜采工作面；受力分析；工作面端頭；弧形三角塊結(jié)構(gòu)
引言
工作面端頭是工作面和準(zhǔn)備巷道交接的部分，工作面的超前支撐壓力和固定支撐壓力在此處疊加，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中；采煤機(jī)和刮板運(yùn)輸機(jī)的機(jī)頭、機(jī)尾均在此處，而且端頭部分也是行人、運(yùn)料和通風(fēng)的通道，容易出現(xiàn)大跨度梁，端頭部分就會(huì)有較大無(wú)支護(hù)空間；此空間的頂板經(jīng)過(guò)多次重復(fù)支撐已經(jīng)非常破碎，這也為工作面端頭支護(hù)出現(xiàn)多種問(wèn)題埋下隱患。
1 工作面端頭受力及支撐壓力分析
1.1 工作面端頭受力分析
工作面端頭是工作面和準(zhǔn)備巷道的相交接的重要部分，端頭處受到多重支撐壓力的影響，在多重支撐壓力疊加作用下，端頭處出現(xiàn)頂板破碎、底板鼓起、兩幫變形等多種嚴(yán)重破壞，對(duì)此處的受力情況分析有以下三種：①準(zhǔn)備巷道開掘時(shí)，原巖應(yīng)力重新分布，巷道變形穩(wěn)定后巷道本身還有殘余支撐壓力；②工作面推進(jìn)過(guò)程中形成的超前支撐壓力對(duì)端頭的影響，使端頭變形加劇；③工作面端頭處煤巖體受到上區(qū)段固定支撐壓力的影響。
1.2 準(zhǔn)備巷道工作面等支撐壓力分析
準(zhǔn)備巷道本身的支撐壓力：大多數(shù)礦井工作面采用后退式開采順序，這就要求工作面準(zhǔn)備時(shí)，提前預(yù)先掘出準(zhǔn)備巷道。準(zhǔn)備巷道周圍圍巖由于受到開掘巷道的影響，使得原巖應(yīng)力重新分布，導(dǎo)致巷道出現(xiàn)大變形。集中應(yīng)力的大小主要取決于圍巖的原始應(yīng)力、巖石性質(zhì)、巷道支護(hù)形式、支護(hù)強(qiáng)度和巷道尺寸等因素。
一般回采巷道大都在煤層中掘進(jìn)，巷寬在2～ 4m左右，可以觀測(cè)到由于掘巷產(chǎn)生的應(yīng)力集中引起的兩幫變形。又由于工作面準(zhǔn)備的支護(hù)幾乎是無(wú)初撐力的支護(hù)（錨網(wǎng)索支護(hù)除外），在復(fù)合頂板條件下必然產(chǎn)生離層。在較大的集中應(yīng)力條件下，巷幫出現(xiàn)較大位移，造成整個(gè)巷道周圍淺部巖體破碎，十分不利于端頭支護(hù)。
工作面超前支撐壓力：準(zhǔn)備巷道開掘出來(lái)，巷道殘余支撐壓力的影響趨于穩(wěn)定。隨著工作面的開采，采空區(qū)上部巖層重量將向采空區(qū)周圍新的支撐點(diǎn)轉(zhuǎn)移，從而在采空區(qū)四周形成新支撐壓力帶。在工作面前方會(huì)形成超前支撐壓力（以下稱臨時(shí)支撐壓力），此時(shí)，在工作面端頭處同樣也要受到工作面臨時(shí)支撐壓力的影響。
上區(qū)段固定支撐壓力：上下區(qū)段的相鄰巷道，在上區(qū)段開采完后采空區(qū)周圍會(huì)形成新的支撐壓力帶，上區(qū)段采空區(qū)在與下區(qū)段工作面平行的方向上會(huì)出現(xiàn)固定支撐壓力，這種支撐壓力會(huì)影響下區(qū)段的巷道和下區(qū)段工作面的端頭支護(hù)情況?，F(xiàn)在回采巷道布置中，通常采用煤柱護(hù)巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但這一寬度煤柱保護(hù)下的巷道，還不能從根本上避免上區(qū)段開采形成的固定支承壓力影響。
2 綜采工作面端頭支護(hù)實(shí)例分析
2.1 工作面概況
某礦設(shè)計(jì)年產(chǎn)量500萬(wàn)t，主采6#煤層，11020工作面布置其中。偽頂為0～0.6m厚的灰色粘土巖，直接頂為2.0～4.0m厚的深灰色粘土巖，巖性單一，層理不育，具有隨采隨落的特性，基本頂為6.2～15m厚的細(xì)砂巖，有較大的巖石強(qiáng)度，但水平層理較發(fā)育。底板為細(xì)砂巖或中砂巖，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。由上述力學(xué)分析得知，工作面端頭由于受到準(zhǔn)備巷道的支撐壓力、工作面的固定支撐壓力與超前支撐壓力三系力的疊加影響，根據(jù)“OX”板破壞理論，隨著工作面推進(jìn)容易在工作面端頭處遺留部分不能及時(shí)跨落的三角狀頂板，我們稱之為弧形三角塊結(jié)構(gòu)。此時(shí)這種結(jié)構(gòu)由于受到端頭支架的反復(fù)支撐，頂板破碎加劇，原巷道內(nèi)的錨桿失去力學(xué)作用，因而導(dǎo)致端頭支護(hù)極為困難。
2.2 針對(duì)弧形三角塊結(jié)構(gòu)的工作面端頭支護(hù)方案設(shè)計(jì)
端頭支護(hù)方式選擇：①11020工作面超前支護(hù)方式。在原有錨網(wǎng)支護(hù)的基礎(chǔ)上，在工作面上出口以外20m范圍巷道內(nèi)，加打三趟HDJA-1000金屬鉸接頂梁配合DZ-31.5型單體柱進(jìn)行支護(hù)；②端頭支護(hù)方式。在超前支護(hù)的基礎(chǔ)上，在中柱與下柱之間增加一趟1.0m金屬鉸接頂梁配DZ-31.5型單體柱支護(hù)，端頭支護(hù)靠近老塘的3排單體柱空采用戧托板支護(hù)，支護(hù)角度約75°～85°。
端頭支護(hù)參數(shù)：弧形三角塊結(jié)構(gòu)參數(shù)。其主要參數(shù)有基本頂沿工作面推進(jìn)方向斷裂長(zhǎng)度L1，沿側(cè)向斷裂跨度L2，以及弧形三角塊在煤體中的斷裂位置X0?；⌒稳菈KB的基本尺寸通過(guò)基本頂在周期來(lái)壓時(shí)的斷裂模式和周期來(lái)壓步距確定，計(jì)算模型如圖1所示。長(zhǎng)度L1即為基本頂周期來(lái)壓時(shí)的步距，根據(jù)相鄰工作面開采經(jīng)驗(yàn)，確定L1=16～24m。L2是指端頭基本頂斷裂后在工作面?zhèn)认蛐纬傻膽铱缍?。根?jù)板的屈服線分析法，認(rèn)為L(zhǎng)2與工作面長(zhǎng)度S和基本頂?shù)闹芷趤?lái)壓步距L1相關(guān)，根據(jù)有關(guān)計(jì)算分析，當(dāng)S/L1>6時(shí)，三角塊的側(cè)向跨度L2與周期來(lái)壓步距L1基本相等。11020工作面長(zhǎng)150m，所以L2=16～24m。端頭基本頂斷裂位置X0可用相關(guān)公式計(jì)算。
根據(jù)11020工作面頂?shù)装鍘r性，直接頂厚度為1.5～3.5m，煤體是中硬強(qiáng)度，煤體的內(nèi)聚力為1.2MPa，內(nèi)摩擦角為30°，側(cè)壓系數(shù)為1.2，應(yīng)力集中系數(shù)為1.4，上覆巖層平均容重為25kN/m3，巷道埋深為400m，工作面的巷道煤幫的支護(hù)阻力取0.3MPa，經(jīng)計(jì)算X0=4.6m；超前支護(hù)和端頭支護(hù)。在基本頂給定變形工作狀態(tài)下，巷道內(nèi)超前支護(hù)的強(qiáng)度加上原巷道錨網(wǎng)支護(hù)強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)能控制住直接頂并使其與基本頂貼緊，因此支護(hù)強(qiáng)度至少應(yīng)當(dāng)承載直接頂巖重。當(dāng)采用工作阻力為180kN的單體支柱進(jìn)行支護(hù)，單體支柱的柱間距取0.7m時(shí)，排距為1m，則巷道超前支護(hù)強(qiáng)度明顯滿足。在計(jì)算端頭支護(hù)阻力的時(shí)候應(yīng)該考慮端頭頂板的斷裂位置，當(dāng)采用工作阻力為180kN的單體支柱進(jìn)行支護(hù)，單體支柱的柱間距取0.7m時(shí)，排距為1m，受采動(dòng)影響后，端頭處錨桿支護(hù)的支護(hù)強(qiáng)度進(jìn)一步的降低，有效系數(shù)約0.5，考慮端頭基本頂傾向斷裂的影響和煤壁支撐力的作用，則單位棚距內(nèi)所需要的單體支柱數(shù)為4根。所以回采巷道超前支護(hù)采用在原來(lái)錨網(wǎng)索基礎(chǔ)上打設(shè)四趟單體支柱配鉸接梁，另外在頂板圍巖較差地段增加支護(hù)力度。
3 結(jié)語(yǔ)
本文通過(guò)工作面端頭力學(xué)分析，為某礦11020工作面端頭弧形三角塊結(jié)構(gòu)支護(hù)設(shè)計(jì)奠定了理論基礎(chǔ)，然后通過(guò)理論分析和參數(shù)設(shè)計(jì)，決定在11020工作面端頭采用超前支護(hù)和端頭支護(hù)方式，能夠確保11020工作面端頭支護(hù)強(qiáng)度要求。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉世峰，周宗勛，于洪.綜采工作面上端頭支護(hù)技術(shù)實(shí)踐[J].煤炭技術(shù)，2010（11）.
[關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭；微型腹腔鏡；腹膜透析；綜合護(hù)理干預(yù)
慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴(yán)重疾病，而近年來(lái)終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢(shì)。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護(hù)殘余腎功能、生存率高等優(yōu)點(diǎn)，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發(fā)展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統(tǒng)腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導(dǎo)致滲漏等并發(fā)癥。我們中心在傳統(tǒng)PD管置入術(shù)的方法上進(jìn)行改良，采用更加微創(chuàng)的微型腹腔鏡，對(duì)2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者放置PD管，在不斷探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者，原發(fā)病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術(shù)史或腹膜炎史的患者19例，無(wú)腹部手術(shù)史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完全的認(rèn)知和行為能力，所有病人均為術(shù)后健康出院的PD患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重感染疾病者，記憶力受損或語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者。對(duì)照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發(fā)病等均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長(zhǎng)約0.3cm弧形切口，常規(guī)CO2氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導(dǎo)入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經(jīng)右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導(dǎo)入腹腔，第一個(gè)卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內(nèi)，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進(jìn)出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創(chuàng)可貼拉合皮膚，無(wú)須縫合。粘連重者同時(shí)給予松解粘連手術(shù)，對(duì)松解后的腹膜給予返折等適當(dāng)處理后再按照上述方法置管。
1.2.2護(hù)理方法（1）兩組均給予常規(guī)護(hù)理方法：包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及培訓(xùn)教育。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施：①開展透析前教育：當(dāng)醫(yī)生確定患者需進(jìn)行透析治療，腹膜透析?？谱o(hù)士即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。向患者及家屬提供腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè)，展示相關(guān)手術(shù)圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓(xùn)室觀看護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的操作培訓(xùn)，一同聽理論培訓(xùn)課程。②術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理：A.一般護(hù)理：提供具體食譜，制定術(shù)后飲食計(jì)劃，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。評(píng)估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對(duì)于頑固性便秘的患者加用通便藥，術(shù)后20～24h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。B.導(dǎo)管護(hù)理：將導(dǎo)管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導(dǎo)患者在活動(dòng)前妥善放置腹透導(dǎo)管，未用時(shí)透析短管收入特制的腰帶中。護(hù)士透析操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽扯導(dǎo)管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預(yù)防腹透管滑脫。c.傷口護(hù)理：每次換藥均觀察評(píng)估傷口有無(wú)滲液、滲血、感染，出口處有無(wú)分泌物。術(shù)后第三天把A、c孔切口處的創(chuàng)可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護(hù)。腹透導(dǎo)管出口處以3MTM無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù)，術(shù)后2周內(nèi)每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛(wèi)生條件不良時(shí)，則增加換藥次數(shù)。D.灌注量的調(diào)控：手術(shù)后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無(wú)血性透出液，則第二、三天重復(fù)上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過(guò)程中注意傾聽患者主訴，評(píng)估患者耐受能力及傷口有無(wú)滲液，皮下滲漏的發(fā)生，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、IPD的灌注量及持續(xù)天數(shù)，逐漸增加至轉(zhuǎn)為持續(xù)非臨床腹膜透析方案。E.心理護(hù)理：我們中心對(duì)腹透患者實(shí)施心理干預(yù)。耐心及真誠(chéng)地對(duì)待患者，與患者成為共同“抗病”的戰(zhàn)友；創(chuàng)建了?？谱o(hù)理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內(nèi)、戶外腎友會(huì)，讓患者介紹成功經(jīng)驗(yàn)，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請(qǐng)?？平淌凇⑸鐣?huì)工作者為患者講課、做心理輔導(dǎo)。③培訓(xùn)考核：術(shù)后當(dāng)天護(hù)士開始按計(jì)劃對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作示范、相關(guān)理論知識(shí)的講解，提供模型練習(xí)及布置指導(dǎo)手冊(cè)復(fù)習(xí)內(nèi)容，形成“培訓(xùn)一練習(xí)一考核”“講解一復(fù)習(xí)一口試”的培訓(xùn)形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診?？谱o(hù)士管理隨訪?；颊叱鲈汉笠恢芑馗雇搁T診隨訪，予調(diào)整透析方案，并再進(jìn)行一次考核，鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
（1）觀察患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥；（2）根據(jù)院方設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，且讓專人全部收回測(cè)評(píng)表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SSPS18.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1兩組臨床效果比較
110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間（7 63±4.98）d而顯著低于對(duì)照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2兩組患者術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥比較
觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著低于對(duì)照組的18.18%（x2=4.274，P
2.3兩組患者護(hù)理滿意度的比較
觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對(duì)照組的85.45%（x2=5.929，P
3討論
3.1優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能降低腹膜透析置管術(shù)早期并發(fā)癥
終末期腎病通俗點(diǎn)說(shuō)就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對(duì)免疫系統(tǒng)干擾相對(duì)較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機(jī)會(huì)少、操作簡(jiǎn)單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量，已成為腎臟替代療法的一個(gè)重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù)，患者創(chuàng)傷更小，傷口更美觀，術(shù)后疼痛更少，恢復(fù)更快。有效的護(hù)理是保證治療正常順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素，周娟對(duì)腹腔鏡下PD病人給予綜合性護(hù)理干預(yù)，能夠顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發(fā)癥，漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動(dòng)以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時(shí)，發(fā)生率約為1%～27%，主要原因是手術(shù)傷口大、縫合不嚴(yán)密或是開始腹透進(jìn)液過(guò)快過(guò)多。本中心對(duì)觀察組制定飲食計(jì)劃，重視蛋白質(zhì)的攝入，以促進(jìn)傷口愈合；根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、灌注量，延長(zhǎng)IPD天數(shù)，利于傷口愈合；另外，導(dǎo)管制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，觀察組改用了3MTM無(wú)菌敷料及加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，避免導(dǎo)管來(lái)回晃動(dòng)而摩擦傷口，護(hù)士示范特制腹帶的使用方法，減少導(dǎo)管牽拉及下垂晃動(dòng)。據(jù)報(bào)道常規(guī)PD置管后發(fā)生堵管率為13%，筆者通過(guò)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、保持大便通暢避免管路移位、術(shù)后及時(shí)沖洗管路等措施減少了堵管的發(fā)生。術(shù)前、后細(xì)致的評(píng)估觀察，避免了引起術(shù)后出血的高危因素。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%而顯著的低于對(duì)照組的18.18%。
3.2優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)理滿意度，減少住院天數(shù)
（1）術(shù)前注重透析前教育，在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關(guān)知識(shí)，也有助于提高患者進(jìn)行透析治療后的依從性及減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，本中心發(fā)現(xiàn)提前讓患者與術(shù)后患者一起學(xué)習(xí)，既能讓患者充分做好心理準(zhǔn)備，減輕恐懼，積極主動(dòng)配合治療，又可評(píng)估患者的學(xué)習(xí)能力，制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，為術(shù)后培訓(xùn)節(jié)約時(shí)間，患者不需等進(jìn)入CAPD階段，考核合格就可出院，一周后門診再考核能鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧，從而減少住院天數(shù)。本研究結(jié)果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間（7 63±4.98）d而顯著低于對(duì)照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
關(guān)鍵詞： 血液透析; 血管通路; 護(hù)理; 研究進(jìn)展;
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多數(shù)終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。而血管通路則是透析過(guò)程中將人體血液引出、過(guò)濾、送回的通路，在血液透析中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。為了進(jìn)一步提升血液透析血管通路護(hù)理的質(zhì)量和效果，本文針對(duì)血液透析血管通路護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。
血液透析血管通路的分類及護(hù)理路徑
1 、血管通路的分類
依據(jù)性質(zhì)的不同，血管通路有長(zhǎng)期性和臨時(shí)性兩種。臨時(shí)性血管通路包括經(jīng)皮股、直接動(dòng)脈穿刺以及動(dòng)靜脈留置針。長(zhǎng)期性血管通路則主要由動(dòng)脈外瘺、內(nèi)瘺以及移植血管內(nèi)瘺構(gòu)成[2]。經(jīng)過(guò)對(duì)血管通路應(yīng)用情況的研究，臨時(shí)性血管通路中以動(dòng)靜脈留置針最為常見，而動(dòng)脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優(yōu)勢(shì)[3]。
2 、血管通路的護(hù)理
2.1 、術(shù)前護(hù)理
通過(guò)分析影響患者血管通路的因素，將感染的發(fā)生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護(hù)理干預(yù)方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關(guān)鍵[4]。對(duì)于整個(gè)血液透析過(guò)程來(lái)說(shuō)，依賴于血液透析的患者，常有較大的負(fù)面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都是降低患者治療及護(hù)理依從性的因素[5]。有學(xué)者對(duì)98例血液透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理滿意度是常規(guī)組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應(yīng)針對(duì)治療過(guò)程以及治療后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、治療效果向患者明確告知，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排解患者的負(fù)面情緒。以促進(jìn)血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺護(hù)理
從血液透析患者建立血管通路的實(shí)際情況來(lái)看，穿刺效果對(duì)治療和護(hù)理最終效果的影響較大。所以，護(hù)理人員要確保穿刺的穩(wěn)、快、準(zhǔn)，針頭保持20°的傾斜角度，當(dāng)穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個(gè)合適的位置重新進(jìn)行穿刺[8]。根據(jù)患者情況的不同采取不同的護(hù)理方法，如一部分患者血管較細(xì)，則可使用罌粟堿擴(kuò)張血管，然后實(shí)施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調(diào)整穿刺針位置。如果有滲血情況發(fā)生，應(yīng)使用無(wú)菌紗布?jí)浩?，后用棉簽按壓，按壓的過(guò)程也要注重對(duì)力量的把控[9]。
2.3、 置管護(hù)理
應(yīng)按照臨床無(wú)菌操作的標(biāo)準(zhǔn)完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導(dǎo)管，如果導(dǎo)管出現(xiàn)推注不暢的情況，應(yīng)謹(jǐn)記不要強(qiáng)行推注，可以用一定量的尿激酶進(jìn)行沖洗處理，以免出現(xiàn)栓塞問(wèn)題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過(guò)程中消毒工作可應(yīng)用碘伏，對(duì)患者的傷口使用無(wú)菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導(dǎo)管因空氣流入而發(fā)生栓塞，透析以后應(yīng)使用夾子對(duì)靜脈管端實(shí)施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進(jìn)一步流入[11]。
2.4、 并發(fā)癥護(hù)理
按照并發(fā)癥種類，將血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護(hù)理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護(hù)理工作的發(fā)展情況來(lái)看，感染是患者最常發(fā)生的并發(fā)癥種類，感染一旦發(fā)生，患者有瘺管位置的灼燒感、發(fā)熱和紅腫現(xiàn)象，對(duì)這部分局部感染問(wèn)題的護(hù)理措施，首先要求按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)術(shù)中操作，然后進(jìn)行瘺口的有效清潔，尤其重視對(duì)瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護(hù)理，保持干燥是避免這一部位發(fā)生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發(fā)生，則可及時(shí)終止內(nèi)瘺，替換血管通路，并應(yīng)用抗生素治療，避免患者感染問(wèn)題的進(jìn)一步惡化[14]。對(duì)于出血類并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問(wèn)題，這種問(wèn)題的發(fā)生對(duì)于患者的血液循環(huán)不利。護(hù)理工作中為了減少出血的發(fā)生，應(yīng)避免重復(fù)穿刺以及過(guò)早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時(shí)避免過(guò)度按壓。針對(duì)血栓類并發(fā)癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據(jù)[16]。對(duì)于這種問(wèn)題，護(hù)理人員必須隨時(shí)檢查瘺管，增加患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，對(duì)血液透析血管通路的護(hù)理非常重要，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實(shí)際的護(hù)理工作中，針對(duì)穿刺、置管和術(shù)前相關(guān)工作，落實(shí)好相應(yīng)的護(hù)理措施，并根據(jù)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，確保血液透析的正常進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
[1]黃允，李惠勤，樊桂娟.血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019,19(93):62-63,65.
[2]茹曾斌.維持性血液透析患者血管通路的選擇及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019,25(21):142-143.
[3]肖玉虎，鐘永，王清華，等.湖南省婁底地區(qū)血液透析患者血管通路現(xiàn)狀分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019,40(6):401-403.
[4]陸賽.濟(jì)南市血液透析患者血管通路的多中心研究[D].山東大學(xué)，2019.
[5]德吉扎桑.血液透析患者血管通路類型選擇及護(hù)理方法[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019,19(33):309,311.
[6]戚秀麗.心理護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果[J].中外醫(yī)療，2019,38(24):125-128.
[7]王秀輝.維持血液透析患者血液灌流凝血原因及護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2019,34(4):51-54.
[8]邱素真，鄭茜子，劉鐘緣，等.我國(guó)血液透析導(dǎo)管文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019,27(6):4-7.
[9]危志強(qiáng)，章旭，蔡小琴，等.單中心維持性血液透析患者血管通路的現(xiàn)狀分析[J].臨床腎臟病雜志，2019,19(3):211-213.
[10]韓慧清.維持性血液透析患者SOST、DKK1蛋白水平與骨密度及血管鈣化的關(guān)系[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2019.
[11]嚴(yán)寧，嚴(yán)連喜，石平.不同血液透析通路對(duì)老年患者透析效果的比較[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019,19(12):115-116
[12]馬慧超，于洋，崔天蕾，等.心功能檢查在慢性腎臟病患者血管通路術(shù)前評(píng)估的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2019,18(1):50-53.
[13]由曉艷.維持性血液透析患者血管通路的護(hù)理進(jìn)展研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019,17(2):11.
[14]雷奎.不同血管通路下尿毒癥病人透析充分性與腎性貧血的關(guān)系[J].心理月刊，2019,14(5):129.
[15] Elizabeth LH. Outbreak of Hemodialysis Vascular Access Site Infections Related to Malfunctioning Permanent Tunneled Catheters:Making the Case for Active Infection Surveillance[J]. Infection Control&Hospital Epidemiology,2002,23(9):538-541.
[16] Pandora G,Tori B. Cannulating an arteriovenous access in hemodialysis settings[J]. Nursing Made Incredibly Easy,2019,17(4):21-24.
[17] Hedia H,Jedjiga A,Gilbert F,et al. Clinical hemodialysis experience with percutaneous arteriovenous fistulas created using the Ellipsys誖vascular access system[J].Hemodialysis International,2019,23(2):167-172.
【關(guān)鍵詞】血液透析；護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)不良
【中圖分類號(hào)】R 473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后及發(fā)展。國(guó)外報(bào)道[1]，營(yíng)養(yǎng)不良者在維持性血液透析患者中占相當(dāng)高的比例。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明58%的血透患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。明顯的營(yíng)養(yǎng)不良可造成透析患者的生活質(zhì)量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題已成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題， 現(xiàn)就此方面的研究進(jìn)展進(jìn)行一個(gè)綜述。
1 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因
1.1 透析的相關(guān)因素
1.1.1 透析不充分：充分透析對(duì)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性明顯相關(guān)；而透析不充分會(huì)導(dǎo)致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴(yán)重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統(tǒng)，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)成分減少，從而引起或加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。
1.1.2 透析致營(yíng)養(yǎng)素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質(zhì)及氨基酸的丟失，每次透析可使機(jī)體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時(shí)，應(yīng)用肝素也會(huì)刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也密切相關(guān)。膜的生物相容性差會(huì)加速蛋白質(zhì)分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應(yīng)蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。此外， 透析膜氧化應(yīng)激， 透析液污染等因素均可導(dǎo)致機(jī)體的微炎癥反應(yīng)， 促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生惡性循環(huán)。
1.1.4 透析的不良反應(yīng)：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。
1.2 患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)攝入量不足
血液透析本身也可發(fā)生惡心、嘔吐，使進(jìn)食受限，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入量明顯低于機(jī)體需要量[5]。多數(shù)血液透析患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的特殊需求知之甚少，仍然習(xí)慣于原先非透析療法時(shí)的營(yíng)養(yǎng)方式，不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量，或因擔(dān)心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導(dǎo)致能量供應(yīng)不足， 使蛋白質(zhì)使用率下降。同時(shí)，對(duì)食物品種、水份不加以控制，造成膳食營(yíng)養(yǎng)攝入不合理，蛋白質(zhì)利用率下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機(jī)體免疫功能降低， 造成了機(jī)體負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。一方面，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降，出現(xiàn)頻發(fā)感染；另一方面，炎癥通過(guò)細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加， 使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)存量減少。
1.3.2 患者體內(nèi)代謝狀態(tài)的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質(zhì)分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進(jìn)負(fù)氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現(xiàn)了功能障礙，引起內(nèi)分泌功能的紊亂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長(zhǎng)，后期并發(fā)癥多，對(duì)治療信心不足以及對(duì)疾病危害性認(rèn)識(shí)不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復(fù)雜的心理，影響疾病的發(fā)展預(yù)后[7]，同時(shí)在用藥、飲食上出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，加重了營(yíng)養(yǎng)不良的惡化。
2 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理
2.1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)
血液透析患者中大多數(shù)存在對(duì)血透相關(guān)知識(shí)及飲食知識(shí)的缺乏。護(hù)士可采取講座、個(gè)別輔導(dǎo)、組織患者座談會(huì)等方式，就維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)， 使患者充分了解到營(yíng)養(yǎng)不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護(hù)患關(guān)系， 對(duì)家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對(duì)患者照顧態(tài)度， 加強(qiáng)支持系統(tǒng)等方式提高患者的依從性， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。鼓勵(lì)患者少量多餐，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，膳食應(yīng)選用高熱量、高蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。
2.2 心理護(hù)理：血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期治療過(guò)程，不良的情緒會(huì)影響治療效果。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據(jù)病人的具體情況， 采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施。對(duì)他們進(jìn)行有利的疾病恢復(fù)的知識(shí)宣教，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能以良好的心態(tài)進(jìn)行血透治療，鼓勵(lì)家屬及社區(qū)關(guān)心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。
2.3 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉：鍛煉能增加代謝產(chǎn)物的排除，促進(jìn)消化，改善食欲，還可以改善精神狀態(tài)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉或是通過(guò)參加集體活動(dòng)， 做體操、打太極拳等活動(dòng)來(lái)改善自己精神狀態(tài)， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了針對(duì)患者具體問(wèn)題采取相應(yīng)護(hù)理措施外， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，積極預(yù)防感染的發(fā)生，充分的血液透析，遵醫(yī)囑給藥也能改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。紅細(xì)胞生成素在糾正貧血的同時(shí)還可改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；在透析治療時(shí)輸入血清白蛋白、鐵劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也能改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。
3 小結(jié)
血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量密切相關(guān)，改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要。目前關(guān)于血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題已引起了醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)界的廣泛關(guān)注[9]，采取健康宣教， 飲食指導(dǎo)，心理護(hù)理， 鼓勵(lì)參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等護(hù)理干預(yù)， 但事實(shí)上血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續(xù)監(jiān)測(cè)血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫(yī)行為和依從性是我們所要面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。
參考文獻(xiàn)
[1] Kopple JD. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure AMI Kidney[J]. Dis， 2001， 37（1 suppl 2）：60-70.
[2] 劉惠蘭.維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[J].中國(guó)血液凈化，2006，5（10）： 703-706.
[3] George AK. Malnutrition and the acute- phase reaction in dialysis patients- how to measure and how to distinguish[J].Nephrol dial Transpiant， 2005， 15： 1521-1524.
[4] 鄭智化，張滌華，張輝，等.透析充分性，微炎癥和殘存腎功能對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中華腎臟病雜志，2009，4（22）：3-5.
[5] 沈瑞清，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 1999： 143-150.
[6] 魯慧，呂探云，王君俏，等.維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良原因及干預(yù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志， 2005， 20（4）：314-316.
[7] 高峰，賀曉，高德.透析患者心理健康狀況臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜，2007， 35（3）：434-435.
關(guān)鍵詞:透析性低血壓;護(hù)理方法
透析性低血壓是指在血液透析中平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)30mmHg或收縮壓下降至90mmHg,反復(fù)發(fā)作3次以上[1],是血液透析最常見的急性并發(fā)癥。低血壓可造成透析血流量不足、誘發(fā)心律失常和心絞痛、影響殘余腎功能的進(jìn)一步下降、并能造成急性腎衰竭時(shí)腎臟缺血性損害。因此加強(qiáng)血液透析時(shí)低血壓的護(hù)理顯得十分重要,本文對(duì)近年來(lái)的幾種透析性低血壓的臨床護(hù)理方法進(jìn)行了綜述。
1 老年患者血液透析性低血壓護(hù)理
隨著社會(huì)的老齡化,老年維持性血透患者逐漸多。由于老年人生理上的特點(diǎn),在進(jìn)行血液透析時(shí),常有血流動(dòng)力學(xué)和代謝方面的改變,同時(shí)還存在著血管脆性增強(qiáng)、反應(yīng)能力下降等特點(diǎn),病情復(fù)雜多變。韓林露[2]報(bào)道在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)采取的護(hù)理措施為:嚴(yán)密監(jiān)測(cè),每隔15-20min監(jiān)測(cè)血壓1次,如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí),快速輸入代血漿100-150mL;嚴(yán)格限制水分、鹽及糖的攝入;改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;設(shè)定準(zhǔn)確的干體質(zhì)量;并應(yīng)對(duì)老年人加強(qiáng)心理疏導(dǎo),解除患者的思想顧慮和恐懼心理。樊桂娟[3]等報(bào)道,在護(hù)理過(guò)程應(yīng)注意老年的特點(diǎn),適當(dāng)放寬透析指征,長(zhǎng)期透析的老年患者應(yīng)安排每周透析3次,每次3-4h,防止體內(nèi)溶質(zhì)改變過(guò)快和超濾過(guò)多;選擇生物相容性好的透析器,積極預(yù)防首次使用綜合征和透析失衡綜合征;根據(jù)個(gè)體差異,制定透析方案;血泵轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快,血流量控制在150-200ml/min;透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化。陳海燕[4]等總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)首先評(píng)估患者的干體重,嚴(yán)格控制患者透析間期體重增加;及時(shí)調(diào)整降壓藥的種類、劑量、用藥時(shí)間;透析過(guò)程中少量進(jìn)食,不宜過(guò)飽;將透析液的溫度設(shè)置為35-36℃,以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定; 加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè);對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、心衰的患者,可先單純超濾后透析;開始時(shí)血流量不宜過(guò)大;根據(jù)老年患者的特點(diǎn)和原發(fā)疾病,進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)老年透析患者通過(guò)采取上述護(hù)理措施,均可以有效地防治低血壓的發(fā)生。
2糖尿病腎病患者血液透析性低血壓護(hù)理
糖尿病腎病患者血液透析中發(fā)生低血壓的原因?yàn)?有效血容量減少、透析間期體重增加過(guò)速及患者自身疾病因素。黃理[5]等在糖尿病腎病患者血液透析護(hù)理中認(rèn)為,應(yīng)首先進(jìn)行血液透析方面的護(hù)理,主要是控制血流量、采用可調(diào)鈉透析等;其次是控制血液透析間期體重增長(zhǎng)率;對(duì)透析時(shí)產(chǎn)生的低血壓,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、吸氧等,效果不明顯者可重復(fù)使用生理鹽水,血壓仍不回升應(yīng)使用升壓藥和強(qiáng)心藥物,并進(jìn)一步檢查;最后應(yīng)對(duì)透析患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理。張翠[6]報(bào)道,對(duì)糖尿病腎病患者在透析過(guò)程的護(hù)理中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中的血壓變化;密切觀察患者的表情、主訴,經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等癥狀;發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí),快速補(bǔ)充血容量,同時(shí)適當(dāng)減慢血流量,減低超濾量或暫停超濾,平臥或頭低腳高;透析液溫度調(diào)至34.5℃-35.5℃;透析液溫度應(yīng)緩慢降低,密切觀察患者有無(wú)發(fā)冷、寒顫癥狀;透析結(jié)束后,囑患者在床上平臥20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,腦、心缺血引起血壓下降。通過(guò)在透析時(shí)控制血流量、血液透析間期體重增長(zhǎng)率、調(diào)整透析溫度并適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),均可有效防止及減少糖尿病腎病患者透析性低血壓的發(fā)生。
3 可調(diào)鈉透析中低血壓護(hù)理
可調(diào)鈉透析是近年來(lái)國(guó)際上采用的預(yù)防透析性低血壓的方法。曹玉蘭[7]等報(bào)道,在采用可調(diào)鈉透析時(shí),應(yīng)采取以下護(hù)理措施:在血液透析前,充分了解患者各個(gè)器官的功能狀態(tài),針對(duì)各個(gè)患者的不同情況采取不同措施;應(yīng)用血液動(dòng)力穩(wěn)定性好的碳酸氫鹽液作為可調(diào)鈉透析液;對(duì)于無(wú)癥狀的血液透析中低血壓,應(yīng)在透析過(guò)程中每隔30min測(cè)量1次血壓、脈搏;血液透析中如出現(xiàn)低血壓時(shí),應(yīng)降低體外循環(huán)血流速度,停止超濾,患者取平臥位、吸氧;最后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理。徐志梅[8]等在報(bào)道中稱,應(yīng)做在上機(jī)前測(cè)好患者血壓、脈搏透析開始時(shí)血流量應(yīng)由小變大,避免因體外循環(huán)引起體內(nèi)的循環(huán)血量突然減少所發(fā)生的低血壓;密切觀察病情變化,如發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)減慢血流量和超濾速度,酌情用生理鹽水靜脈滴注或50%葡萄糖液60ml 靜脈推注;嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止感染;最后應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理和宣教,增加患者的信任感和依托感。劉永[9]等在報(bào)道中稱,對(duì)于采用可調(diào)鈉透析患者應(yīng)注意患者的心理護(hù)理,消除病人畏懼、緊張心理,避免情緒激動(dòng);其次應(yīng)嚴(yán)格按比例配制透析液,保證無(wú)沉淀;還應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者干體重,精確計(jì)算脫水量,避免過(guò)快、過(guò)量;積極巡視患者并嚴(yán)密觀察患者生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,一旦出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理;在透析性低血壓出現(xiàn)時(shí),減少血流量、停止超濾,患者取平臥位,吸氧,如低血壓持續(xù),可給升壓藥等護(hù)理措施。夏虹[10]報(bào)道,在采用可調(diào)鈉進(jìn)行維持性血液透析中,應(yīng)從透析前、透析中、透析后等三方面加強(qiáng)護(hù)理,其中透析前需排除導(dǎo)致低血壓的相關(guān)因素,確定理想干體重、做好透析前完善的護(hù)理準(zhǔn)備工作并做好宣教工作;在透析中應(yīng)注意觀察病情,配合醫(yī)生做好搶救工作、對(duì)患者做好心理護(hù)理除此之外還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;在透析后,仍需觀察病情及監(jiān)測(cè)患者血壓變化,防止直立性低血壓等。以上報(bào)道均認(rèn)為,采用可調(diào)鈉透析能可增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,有效防治透析中低血壓,而且不增加患者鈉負(fù)荷及透析間期患者的體重,從而減少透析低血壓的發(fā)生。
4 循證護(hù)理血液透析性低血壓
循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,要求護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的證據(jù),結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望,制訂護(hù)理措施,全面提高護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)性和高效性。在采用循證護(hù)理的方法時(shí),通常包括以下幾方面內(nèi)容[11-12]:提出臨床問(wèn)題、應(yīng)用循證方法尋求發(fā)生問(wèn)題的原因、用循證護(hù)理的原則評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。在根據(jù)臨床情況提出問(wèn)題時(shí),可以依據(jù)由血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)理人員對(duì)維持性血液透析患者臨床資料的全面分析[12]或根據(jù)臨床觀察的結(jié)果亦或通過(guò)臨床資料與文獻(xiàn)研究相結(jié)合[13],提出臨床存在的問(wèn)題。在尋求發(fā)生問(wèn)題的原因時(shí),可以由接受過(guò)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理人員尋找問(wèn)題的原因,大體包括:①血容量;②透析液鈉濃度;③透析前是否服用降壓藥;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身體質(zhì)(包括低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊腎、腹水、蛋白質(zhì)攝入過(guò)少)等。在對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)和使用[14]中,主要是將收集到的相關(guān)文獻(xiàn)資料,進(jìn)行批判性閱讀,對(duì)其真實(shí)性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)后,獲得最佳證據(jù),結(jié)合臨床實(shí)際、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)和技能以及病人需求,整理歸納成指導(dǎo)實(shí)踐的護(hù)理方案。而在進(jìn)行實(shí)踐時(shí),則應(yīng)依據(jù)具體的情況來(lái)進(jìn)行,如劉慧琴[15]在對(duì)透析方案的調(diào)整中主要包括:增加了透析次數(shù);根據(jù)透析進(jìn)行時(shí)病人的體溫平均升高 0.5℃~0.8℃,上機(jī)后將透析液溫度調(diào)至35.5℃~36.5℃;采用高鈉透析;對(duì)基礎(chǔ)血壓偏低且常發(fā)生透析中低血壓病人給予預(yù)防性用藥;根據(jù)循證得知的透析中進(jìn)餐可使胃腸道迷走神經(jīng)興奮,有效循環(huán)血量減少,誘發(fā)和加重透析性低血壓,勸告病人透析中禁餐;改善病人的基礎(chǔ)狀況,增加營(yíng)養(yǎng)。又如馬行軍[16]報(bào)道,應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐,對(duì)64例在血液透析過(guò)程中發(fā)生失衡綜合征的病人,進(jìn)行原因分析;應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),確定結(jié)論;制定防治對(duì)策;再施以有效的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果表明,對(duì)64例病人循證護(hù)理前后1個(gè)月透析失衡綜合征總發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行了比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p
5 結(jié)語(yǔ)
預(yù)防和治療血液透析過(guò)程中并發(fā)低血壓,雖然已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展,但即便是在現(xiàn)在,也并未能有效減少低血壓的發(fā)生率(現(xiàn)在的發(fā)生率仍高達(dá)20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所進(jìn)行的護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)的研究,在一定程度上滿足了臨床治療的需要,對(duì)血液透析性低血壓的治療和預(yù)防起到了一定的作用。但是從臨床上透析性低血壓的發(fā)生率來(lái)看,進(jìn)一步研究透析性低血壓的護(hù)理方法仍然十分必要和迫切。
參考文獻(xiàn)
[1]馬小琴,楊春芳. 血液透析過(guò)程中低血壓的預(yù)防及護(hù)理
[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(3):286
[2]韓林露.老年患者血液透析低血壓的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)
藥,2008,3(18):166
[3]樊桂娟,張嘉汝.老年血液透析患者低血壓的原因分析
及護(hù)理應(yīng)對(duì)[J].臨床護(hù)理雜志,2007,6(4):35~37
[4]陳海燕,陳靜.老年血液透析患者低血壓的護(hù)理[J].華西
醫(yī) 學(xué),2009,24 (6):1564~1565
[5]黃理,龐軍,張秀珠.糖尿病腎病患者血液透析治療中低
血壓的原因及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7 (12):
911~912
[6]張翠.糖尿病腎衰患者血液透析低血壓的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)
技雜志,2007,14(12):1637 ~ 1638
[7]曹玉蘭,黃飄.可調(diào)鈉透析對(duì)血液透析中低血壓的療效
及相關(guān)護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(7):
8~10
[8]徐志梅,徐文君,吳國(guó)偉.可調(diào)鈉透析減少低血壓及失衡
綜合征的臨床護(hù)理[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(7):94
[9]劉永,宋宇春,徐琨,等.可調(diào)鈉透析治療維持性血液透
析患者低血壓的觀察與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),
2008,29(21):2656~2657
[10] 夏虹.維持性血液透析中并發(fā)低血壓的護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(5):396~397
[11] 朱貴英.循證護(hù)理在預(yù)防血液透析患者低血壓中的應(yīng)用
[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,6:22
[12] 伊麗安.循證護(hù)理在預(yù)防老年血液透析低血壓中的作用
[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(15):88~89
[13] 農(nóng)洪濤.循證護(hù)理在減少老年血液透析低血壓患者中的
作用[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(19):74~75
[14] 常振芹,秦紅燕,唐磊.循證護(hù)理在預(yù)防透析低血壓中的
應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22 (11):22~23
[15] 劉慧琴.循證護(hù)理在透析性低血壓中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究
2008,22(4):912~913
[16] 馬行軍.循證護(hù)理實(shí)踐在血液透析病人失衡綜合征中的
應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士?學(xué)術(shù)版,2008,(9):22~23
