時(shí)間：2023-04-03 09:55:43
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1998年，中國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。
2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤
3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。
三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對(duì)策和方案
1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。
2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。
4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
筆者通過分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革體制；全科護(hù)理；研究進(jìn)展
1全科護(hù)理的內(nèi)涵
全科護(hù)理把以人為本作為核心理念，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行長(zhǎng)期照顧的護(hù)理模式，以家庭為單位，把個(gè)體健康和群體健康相結(jié)合。為了適應(yīng)人們?nèi)找嫣岣叩淖o(hù)理健康意識(shí)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)護(hù)理隊(duì)伍，特別是提升隊(duì)伍中全科護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和工作技能。在全科護(hù)理中，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和能力是工作的關(guān)鍵部分，因此提升護(hù)理工作質(zhì)量的核心就是提升護(hù)理人員的質(zhì)量［2］。自從20世紀(jì)80年代以來我國(guó)引進(jìn)全科護(hù)理技術(shù)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療人員也越來越認(rèn)識(shí)到了全科護(hù)理的重要性，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療人員開始對(duì)這種以人為本，以家庭為單位的長(zhǎng)期照顧的護(hù)理模式進(jìn)行研究和分析，提出了非常具有建設(shè)性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護(hù)理人員的組成情況，將全科護(hù)理模式應(yīng)用于災(zāi)難救治中，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有目的性的針對(duì)培訓(xùn)和管理。薛曉英認(rèn)為全科護(hù)士和全科護(hù)理模式實(shí)在醫(yī)療體制改革下應(yīng)運(yùn)而生的，因此全科護(hù)士應(yīng)該經(jīng)受更加嚴(yán)格的考核和培訓(xùn)，通過制定培訓(xùn)計(jì)劃來提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
2全科護(hù)理的模式和措施
加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)管理。定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進(jìn)行講解，幫助護(hù)理人員對(duì)各種疾病有更深刻和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，日后工作中遇到此類疾病知道如何應(yīng)對(duì)。護(hù)理人員要學(xué)習(xí)與患者及其家屬加強(qiáng)溝通，除了身體方面的護(hù)理也應(yīng)該注重對(duì)患者心理的護(hù)理，緩解患者內(nèi)心因?yàn)榛疾《a(chǎn)生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復(fù)［3］。加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育。大部分患者對(duì)醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識(shí)不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，發(fā)揮護(hù)理人員的宣教作用，患者可以根據(jù)學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到生活中，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活習(xí)慣，提高自身的免疫力。規(guī)范護(hù)理人員的工作流程。制定規(guī)范工作的管理方案，護(hù)理人員按照規(guī)定范圍進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理過程中護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生多多溝通，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)患者的情況，有不懂的問題也要及時(shí)向醫(yī)生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務(wù)質(zhì)量，提升自己的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。
3全科護(hù)理培養(yǎng)方式
3．1國(guó)外全科護(hù)理培養(yǎng)方式
國(guó)內(nèi)外的全科護(hù)理培養(yǎng)方式略有不同。全科護(hù)理模式在20世紀(jì)60年代興起于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，這些西方國(guó)家將全科醫(yī)學(xué)教育納入了醫(yī)學(xué)保障體系。在美國(guó)和加拿大，社區(qū)服務(wù)備受重視，社區(qū)醫(yī)院占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的八成之多，全科護(hù)士主要在社區(qū)進(jìn)行工作，以家庭和社區(qū)為單位幫助進(jìn)行一些保護(hù)和預(yù)防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環(huán)境中接受治療，住院天數(shù)大大的減少，人力資源、衛(wèi)生資源以及醫(yī)療費(fèi)用都能夠得以節(jié)約；英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展也相對(duì)完善，英國(guó)全科醫(yī)學(xué)中臨床路徑是一個(gè)非常重要的培訓(xùn)內(nèi)容，在英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系中設(shè)有相關(guān)的專業(yè)委員會(huì)，委員會(huì)中就包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、藥學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和全科護(hù)理人員，英國(guó)的全科護(hù)士的工作主要為換藥，測(cè)血壓等；在日本，全科護(hù)理模式發(fā)展也比較完善，不同于其他國(guó)家，日本的全科護(hù)理人員分工更加精細(xì)和科學(xué)，全科護(hù)士分為了保健護(hù)士和家庭訪問護(hù)士，保健護(hù)士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對(duì)醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識(shí)不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)，家庭訪問護(hù)士是對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的身體檢測(cè)，觀察患者的病情變化并時(shí)刻觀察患者的生命體征，護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容涵蓋多項(xiàng)，除了基本的康復(fù)護(hù)理還有生活護(hù)理，臨終護(hù)理和壓瘡護(hù)理等［4］。因?yàn)槿谱o(hù)理建立于西方國(guó)家，所以這種模式在上述國(guó)家發(fā)展相較國(guó)內(nèi)更為完善，對(duì)護(hù)理人員的考核也更為嚴(yán)格。主要的培養(yǎng)模式有學(xué)校直接培養(yǎng)護(hù)理人才和醫(yī)院護(hù)士中分化兩種，國(guó)外對(duì)全科護(hù)士的學(xué)歷要求更高。如美國(guó)的全科護(hù)理人員必須為本科畢業(yè)生，至少要有3年的工作經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富且為注冊(cè)護(hù)士；日本的全科護(hù)士需要有?？苹蛘叽髮W(xué)的畢業(yè)證，并且畢業(yè)后經(jīng)過專門的全科護(hù)理培訓(xùn)和考核。
3．2國(guó)內(nèi)全科護(hù)理培養(yǎng)方式
我國(guó)在培訓(xùn)全科護(hù)士時(shí)分為兩個(gè)部分，分別是在校教育和崗位培訓(xùn)。但學(xué)校教育部分因?yàn)閷?duì)護(hù)理人員的學(xué)歷沒有硬性要求，所以培訓(xùn)基本以崗位培訓(xùn)為主。各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自己的特色專業(yè)進(jìn)行對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，可以請(qǐng)?jiān)簝?nèi)德高望重的，資歷經(jīng)驗(yàn)都深厚的教授定期授課，組織專業(yè)能力強(qiáng)的人員講課交流等，提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。護(hù)理人員通過定期的交流和學(xué)習(xí)，可以將理論和實(shí)踐相結(jié)合。定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進(jìn)行講解，幫助護(hù)理人員對(duì)各種疾病有更深刻和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，日后工作處遇到此類疾病知道如何應(yīng)對(duì)。督促護(hù)理人員規(guī)范工作，住院醫(yī)師和護(hù)理人員要進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)生和護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備量，提高自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，培養(yǎng)大量的護(hù)理人才。除了定期的學(xué)習(xí)交流，宣傳教育外，還要對(duì)護(hù)理人員的工作能力進(jìn)行考核?？己丝梢酝ㄟ^筆試和臨床技能考核兩個(gè)部分，適當(dāng)?shù)膲毫梢宰屪o(hù)理人員在參與培訓(xùn)的過程中充滿動(dòng)力，從而在學(xué)習(xí)中投入更多的熱情和更高的積極性。要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，制定規(guī)范的全科護(hù)理流程和工作方案，護(hù)理人員按照規(guī)定范圍進(jìn)行護(hù)理，由此，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力也會(huì)有大程度的提升，豐富自身的知識(shí)儲(chǔ)備［5］。
關(guān)鍵詞:年青醫(yī)務(wù)人員;心理特征;科學(xué)發(fā)展觀
隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革工作的逐步深入,各地醫(yī)療規(guī)模日益擴(kuò)大,醫(yī)院開始錄用大量在編、非在編年青醫(yī)務(wù)人員,他們不僅擔(dān)負(fù)著醫(yī)療服務(wù)第一線的重任,同時(shí)作為后備人才也是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步的源動(dòng)力。那么,如何培養(yǎng)并帶領(lǐng)出一支朝氣蓬勃而又富有戰(zhàn)斗力的年青醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍,激勵(lì)他們不斷創(chuàng)新、奮斗,與醫(yī)院共同發(fā)展,這已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程中值得我們密切關(guān)注的問題。
一、年青醫(yī)務(wù)人員的心理特征
由于受主客觀方面因素得影響,整體而言,這支隊(duì)伍具有以下明顯特點(diǎn):
(一)他們思想活躍,接受新事物的能力普遍較強(qiáng),但也有思想波動(dòng)較大,有穩(wěn)定性較差、遇事不夠冷靜,易驕易燥等傾向。
(二)他們中的絕大多數(shù)勤奮好學(xué)、力求上進(jìn),可也存在著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足,應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的能力欠缺的缺陷。
(三)他們具有一定的奉獻(xiàn)精神,希望通過自己的努力獲得成功,但也有急于求成,希望自己能盡快成功的不切實(shí)際的心理等。
(四)由于客觀原因,在編和非在編之間還有一些待遇、制度、社會(huì)保障甚至觀念上的差別,自然也給這支隊(duì)伍造成更多的不穩(wěn)定因素。
二、運(yùn)用科學(xué)發(fā)展觀,引領(lǐng)年青醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)
(一)以人為本,使年青人才脫穎而出
科學(xué)發(fā)展觀,核心是以人為本,營(yíng)造有利于年青人才發(fā)展的輿論環(huán)境、政策環(huán)境、服務(wù)環(huán)境,堅(jiān)持不懈地營(yíng)造“尊重勞動(dòng)、尊重知識(shí)、尊重人才、尊重創(chuàng)造”的良好氛圍。
1、營(yíng)造氛圍,關(guān)心人才
醫(yī)院年青醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的建設(shè),需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及每一個(gè)職能部門、科室的相互配合和協(xié)同。奧格爾維的套娃故事告訴我們:“如果我們每個(gè)人都雇傭比我們更強(qiáng)的人,我們就能成為巨人公司?！蓖?大到一個(gè)醫(yī)院,小到一個(gè)科室,領(lǐng)導(dǎo)者要有寬闊的胸懷,有敢為人梯的精神,給年輕人以擔(dān)子、以壓力,使得優(yōu)秀人才脫穎而出。領(lǐng)導(dǎo)者必須愛護(hù)年青醫(yī)護(hù)工作者,在情感上、心理上縮短與他們的距離,并從宏觀著眼、微觀入手,不失時(shí)機(jī)地培養(yǎng)人才,去關(guān)心年青義務(wù)工作者的成長(zhǎng)。正確看待年青義務(wù)工作者,不能以偏概全,應(yīng)為一切有志于為醫(yī)療事業(yè)作奉獻(xiàn)的人才開“綠燈”,使年青的醫(yī)學(xué)人員迅速成長(zhǎng)。
2、人盡其用,人盡其才
人的價(jià)值只有在使用過程中才能顯現(xiàn)并得到提升。胸懷大志、積極進(jìn)取,有明確人生奮斗目標(biāo)的年青優(yōu)秀人才,更多看重單位的發(fā)展前景和個(gè)人的發(fā)展前途。因此,醫(yī)院自身必須緊跟時(shí)代步伐,加強(qiáng)長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,明確戰(zhàn)略目標(biāo),讓年青的醫(yī)務(wù)工作者看到希望,感受到醫(yī)院的未來。為年青的醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值創(chuàng)造條件,激發(fā)他們的事業(yè)成就感和工作責(zé)任感。
3、競(jìng)爭(zhēng)氛圍,積極健康
作為一個(gè)社會(huì)成員,年青的醫(yī)務(wù)工作者同樣關(guān)注待遇、報(bào)酬,同時(shí),物質(zhì)待遇也是對(duì)付出的一種肯定。因此,醫(yī)院在分配過程中,要著力體現(xiàn)知識(shí)、信息、技術(shù)等生產(chǎn)要素的價(jià)值。即起到穩(wěn)人心、暖人心的作用,又對(duì)醫(yī)院全體工作人員起到榜樣和激勵(lì)作用。
(二)不斷發(fā)展,鑄就年輕人才堅(jiān)實(shí)的事業(yè)基礎(chǔ)
科學(xué)發(fā)展觀,第一要義就是發(fā)展。要成為醫(yī)學(xué)人才,年青的醫(yī)務(wù)工作者必須持續(xù)性地接受教育,同時(shí)醫(yī)院要為年青人才進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟地培養(yǎng),為其鑄就堅(jiān)實(shí)的事業(yè)打下基礎(chǔ)。
1、繼續(xù)教育,夯實(shí)基礎(chǔ)
知識(shí)一直在不斷更新之中,年青醫(yī)務(wù)工作者如果不能及時(shí)充電,更新自己所掌握的知識(shí),就會(huì)被時(shí)展所淘汰。教育培訓(xùn)可采取兩個(gè)結(jié)合。一方面,在職學(xué)習(xí)和脫產(chǎn)學(xué)習(xí)相結(jié)合。在實(shí)際工作中,讓年青醫(yī)務(wù)工作者挑大梁,增長(zhǎng)解決問題的能力和開發(fā)應(yīng)用新技術(shù)項(xiàng)目的才干,同時(shí)從人才成長(zhǎng)需要出發(fā),合理安排其進(jìn)修培訓(xùn)和繼續(xù)教育。鼓勵(lì)、選派優(yōu)秀人才進(jìn)行外語、管理和專業(yè)知識(shí)的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。另一方面,請(qǐng)進(jìn)來和走出去相結(jié)合。定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外有名望的專家進(jìn)行講學(xué)和學(xué)術(shù)交流,同時(shí),組織年輕的優(yōu)秀人才,前往發(fā)達(dá)地區(qū)、先進(jìn)國(guó)家進(jìn)修考察,了解最新醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)和學(xué)術(shù)、技術(shù)水平前沿,接受新技術(shù)、技能的培訓(xùn)。
2、發(fā)展為本,因材施教
年青人才的建設(shè)不能眉毛胡子一把抓,要區(qū)別臨床型、科研型、管理型、復(fù)合型四類人才,采取不同的方式進(jìn)行培養(yǎng):選送年青的醫(yī)務(wù)工作者分批去上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。對(duì)于有發(fā)展?jié)摿Φ哪昵嗳瞬胚M(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng),有計(jì)劃地讓他們從事一些獨(dú)立、重要的工作,鼓勵(lì)其參與部門決策,參加醫(yī)院的一些重要會(huì)議,舉薦其中突出的人員進(jìn)入各級(jí)管理學(xué)會(huì)和各種技術(shù)學(xué)術(shù)團(tuán)體。因材施教,以發(fā)展的目光進(jìn)行年青醫(yī)務(wù)工作者的梯隊(duì)建設(shè),這樣能保障醫(yī)院的人才源源不斷、取之不盡、用之不竭。
(三)統(tǒng)籌兼顧,促進(jìn)全面發(fā)展
科學(xué)發(fā)展觀,基本要求是全面協(xié)調(diào)可持續(xù),根本方法是統(tǒng)籌兼顧。青年醫(yī)務(wù)工作者要把實(shí)干精神和科學(xué)態(tài)度結(jié)合起來,把科學(xué)發(fā)展觀與正確的成才觀結(jié)合起來,既要有利于個(gè)人的全面發(fā)展,又要有利于全社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展;既要有利于個(gè)人建功立業(yè),又要符合全體人民的切身利益。
1、以德為先,患者為上
作為年青醫(yī)務(wù)工作者,要樹立為廣大人民群眾健康服務(wù)的思想。生命所系,健康所托。作為黨員青年更是要身先士卒,時(shí)刻把廣大人民的健康放在第一位。要想病人之所想,急病人之所急。要更新觀念,提升服務(wù)理念,樹立以人為本。警惕、抵制和克服個(gè)人主義、利己主義和拜金主義,始終把維護(hù)好人民群眾的利益放在首位,以此作為檢驗(yàn)自己思想和行動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn),把熱情轉(zhuǎn)化服務(wù)社會(huì)的具體行動(dòng)中,提升自己的精神境界,增長(zhǎng)才干,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。
2、以德為先,全面發(fā)展
明確正確的成才觀對(duì)青年醫(yī)務(wù)工作者實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展至關(guān)重要。在經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈、科技進(jìn)步日新月異、信息更新瞬息萬變的今天,對(duì)于人才的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更趨全面:要有高尚的道德品質(zhì)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、自覺的創(chuàng)新精神和突出的工作業(yè)績(jī),具備這些要求才是一名符合現(xiàn)代社會(huì)需要的人才。青年醫(yī)務(wù)工作者要成長(zhǎng)成才,就要樹立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)觀念,把個(gè)人興趣和社會(huì)需要結(jié)合起來,根據(jù)市場(chǎng)的變化調(diào)整好自己的心態(tài)和謀事方向,按照正確成才觀的要求,培養(yǎng)高尚的思想品質(zhì)和良好的道德情操,掌握現(xiàn)代化建設(shè)所需要的豐富知識(shí)和扎實(shí)本領(lǐng),不斷解決好自身發(fā)展面臨的各種問題,創(chuàng)造突出的工作業(yè)績(jī),努力成長(zhǎng)為一名全面發(fā)展的、符合現(xiàn)代社會(huì)需要的人才。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革問題
一、醫(yī)療體制改革的社會(huì)背景
改革開放以來,我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)得到了飛速發(fā)展。目前我國(guó)人均GDP已超過3000美元,經(jīng)濟(jì)得到了很好的發(fā)展。但在經(jīng)濟(jì)得到發(fā)展的同時(shí),由于忽視了社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展,導(dǎo)致社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化,城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”嚴(yán)重,新生弱勢(shì)群體不斷壯大,所有這一切嚴(yán)重影響到我國(guó)的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及和諧社會(huì)的構(gòu)建。
我國(guó)有13億人口,占世界總?cè)丝诘?2%,但衛(wèi)生費(fèi)用僅為世界衛(wèi)生費(fèi)用的很小的比例。由于經(jīng)濟(jì)原因,我國(guó)約有48.9%的居民有病不就醫(yī),29.6%應(yīng)住院而不入院。2007年《社會(huì)保障綠皮書》報(bào)告顯示,1990至2004年的十五年時(shí)間中,中國(guó)城鄉(xiāng)居民人均看病費(fèi)用支出增加了19.75倍,增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過收入增長(zhǎng)速度。這不僅給企業(yè)‘國(guó)家和個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)還帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果。同時(shí)在衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不公平越來越難以接受,造成了看病難、看病貴以及有病不就醫(yī)等問題。在2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)191個(gè)成員衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中,中國(guó)僅列144位;在衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中,中國(guó)列188位,即倒數(shù)第四位。這與中國(guó)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)狀況、以及中國(guó)的國(guó)家性質(zhì)相去甚遠(yuǎn),醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重滯后已經(jīng)成為中國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的瓶頸。
二、醫(yī)療體制存在的問題
(一)政府在醫(yī)療改革中的角色定位不準(zhǔn)確
我國(guó)醫(yī)療體制改革從一開始就確立了市場(chǎng)化的改革方向。市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的合理配置和提高經(jīng)濟(jì)效益,但是也使得醫(yī)療資源的分布不平衡。把醫(yī)院推向市場(chǎng),走單純的市場(chǎng)化道路,正是政府在這場(chǎng)改革中沒有對(duì)自己進(jìn)行正確定位的結(jié)果。在改革過程中,政府“抓大放小”的方式正是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)兩級(jí)分化的直接原因。市場(chǎng)化的改革,使得政府淡化了自己對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革,使得政府在下放權(quán)力的同時(shí)也放棄了自己的義務(wù)。同時(shí),政府也忽略了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生這種本該屬于自己社會(huì)責(zé)任范圍的公共品的監(jiān)管,用改革國(guó)有企業(yè)的方法來改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)視同于一般的企業(yè)。
(二)政府和社會(huì)在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定性上存在偏差
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中,許多醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的支持者認(rèn)為,醫(yī)院應(yīng)成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的市場(chǎng)主體,應(yīng)在國(guó)家法律規(guī)范的框架下,自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。這實(shí)質(zhì)上也就是把醫(yī)院看成了一般的營(yíng)利性企業(yè),從而削弱了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利的目標(biāo)。也正是由于這種定位上的偏差,使得醫(yī)院為了自己的生存,不得不把贏利作為其重要目標(biāo),使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用迅速攀升,損害了人民群眾的利益。20世紀(jì)
80年代實(shí)行財(cái)政體制改革后,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入主要由地方政府承擔(dān)。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性,使得廣大的欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)力,而不得不采取“放權(quán)棄責(zé)”的方法,把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng),讓其自行發(fā)展,加劇了其營(yíng)利性的發(fā)展步伐。
(三)我國(guó)醫(yī)療保障社會(huì)化程度較低
在現(xiàn)行體制下,我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋面比較窄,有百分之七十的農(nóng)村人口和部分城市弱勢(shì)群體沒有任何醫(yī)療保障。而對(duì)于企業(yè)來說,勞保醫(yī)療幾乎還是企業(yè)的自我保障,因此企業(yè)還要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。在一些企業(yè),因?yàn)椴煌袠I(yè),不同地域,不同工種,不同數(shù)量的離退休員工數(shù)量都導(dǎo)致了不同醫(yī)療保障的負(fù)擔(dān),這些都使得企業(yè)不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求。
(四)醫(yī)療保障制度存在明顯缺陷
我國(guó)原有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在八十年代初期崩潰,農(nóng)村的醫(yī)療保障問題至今仍然是我國(guó)醫(yī)療保障制度的薄弱之處。許多農(nóng)村人口因?yàn)榻?jīng)濟(jì)收入較低,一旦生病,就會(huì)產(chǎn)生“因病致貧”的后果。這個(gè)問題如果不能得到妥善的解決,將會(huì)大大危害到我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。而現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員,將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果:一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障,個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解,從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下,無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。
三、國(guó)外醫(yī)療保障制度及經(jīng)驗(yàn)
(一)英國(guó)模式
英國(guó)主要是由政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),居民可以獲得免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)體系是典型的自上而下的垂直管理體系,醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的大部分來源于政府的稅收,其余部分來自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。一般而言,政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全額投入,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民的基本醫(yī)療,私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充。
(二)德國(guó)模式
德國(guó)實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)體系分離,雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(無論公立還是私立),簽約以提供服務(wù),不能參保者由政府提供醫(yī)療服務(wù)。
(三)美國(guó)模式
競(jìng)爭(zhēng)性、經(jīng)營(yíng)性及提供方式的多樣性是美國(guó)衛(wèi)生體制的重要特征。美國(guó)的健康維護(hù)組織(HMO)是一個(gè)成功的管理體系。HMO由保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)院三方組成,三方構(gòu)成一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈均衡,追求有限資源的最大利用。投保人依據(jù)醫(yī)保合同,交納醫(yī)療保險(xiǎn)金,享受包括門診、住院、預(yù)防在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),全科醫(yī)生推薦導(dǎo)醫(yī)、?？漆t(yī)生和醫(yī)院,按照“疾病診斷醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn)”報(bào)銷,做到事前、事中、事后的全過程費(fèi)用控制。
這些國(guó)家在醫(yī)療保障制度方面的主要為以下兩個(gè)措施:一是控制醫(yī)療費(fèi)用,是由患者分擔(dān)一部分費(fèi)用,通過調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用來增強(qiáng)患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)。二是改革衛(wèi)生體制,主要措施是在國(guó)家衛(wèi)生體系中引入市場(chǎng)機(jī)制,建立真正服務(wù)供需雙方的內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制。但我國(guó)和這些國(guó)家的國(guó)情都不同,因此,我們只能在借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立符合我國(guó)特殊國(guó)情的自己的醫(yī)療保障制度并以此來發(fā)揮醫(yī)療保障的作用。
四、對(duì)我國(guó)醫(yī)療制度改革的思考
(一)強(qiáng)化政府的職能
首先是強(qiáng)化政府的籌資和分配職能。醫(yī)療衛(wèi)生必須由政府通過直接籌資(即由政府直接投資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu))和間接投資(即由政府、企業(yè)和個(gè)人三方共同出資)的方式來降低患者個(gè)人直接支付現(xiàn)金的比重。其次是強(qiáng)化政府的分配職能。要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。由于公共衛(wèi)生事業(yè)屬于公共產(chǎn)品,因此提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職能。同時(shí),政府的衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)投向醫(yī)療保險(xiǎn)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域,投向低收入和貧困人口等弱勢(shì)群體,并保證投入到位,這樣才能讓大多數(shù)人得到基本的醫(yī)療保健服務(wù)。再次是政府要加強(qiáng)監(jiān)管職能。由于衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到人民生命安全,并是一種專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作。因此,醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)對(duì)各種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行必要的規(guī)范和監(jiān)督,促使其朝著有利于社會(huì)整體利益的健康方向發(fā)展。同時(shí),要制定完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策和法規(guī),健全管理體制和監(jiān)督機(jī)制,對(duì)不同所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁,享受同等的管理體制和政策待遇,為公平競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境。
(二)構(gòu)建多層次醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系
我國(guó)的農(nóng)村和城市應(yīng)該在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的基礎(chǔ)上根據(jù)各自的能力和需求制定與自身相適應(yīng)的醫(yī)療覆蓋體系。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)多面對(duì)低收入及弱勢(shì)群體,其醫(yī)療衛(wèi)生體系需要更多地依賴于政府的財(cái)政投入,其中少部分費(fèi)用可以讓有支付能力群體共同參與分擔(dān)。這一方法可以在鼓勵(lì)個(gè)人參與的同時(shí)提高農(nóng)村現(xiàn)有的支付水平。雖然費(fèi)用分擔(dān)的水平較低,但是仍然可以起到補(bǔ)充作用。城鎮(zhèn)中的低收入、老年、兒童和殘疾人等弱勢(shì)也需要一個(gè)由政府財(cái)政支持的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。要為城鎮(zhèn)每年醫(yī)療救助衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋水平設(shè)定上限,并讓有負(fù)擔(dān)能力的人群參與較低水平的醫(yī)療成本共擔(dān)不僅可以鼓勵(lì)個(gè)人參與的積極性,有效控制花費(fèi),還可以為重大疾病的醫(yī)療開銷提供保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供了一個(gè)可操作的框架。它應(yīng)該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務(wù)和利益的前提下,覆蓋適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)范圍。
(三)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)
為實(shí)現(xiàn)我國(guó)全民醫(yī)保,在保險(xiǎn)體系上可以采用醫(yī)療救助、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)這樣不同層次的網(wǎng)絡(luò)來覆蓋全民。醫(yī)療改革的具體操作方面也應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保障的各個(gè)層次相對(duì)應(yīng)。在社會(huì)救助方面應(yīng)充分發(fā)揮政府的作用。社會(huì)醫(yī)療救助主要是指對(duì)于處于社會(huì)底層、沒有收入來源或收入很少無力支付醫(yī)藥費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)的人采取由國(guó)家為其免費(fèi)提供醫(yī)療救助服務(wù),其費(fèi)用主要由國(guó)家來支付。在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面,保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)、個(gè)人、國(guó)家、地方政府統(tǒng)籌集資。在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面,主要由個(gè)人支付保險(xiǎn)費(fèi),滿足其多方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
中國(guó)的醫(yī)改應(yīng)該以人人享有健康為目標(biāo)。要從國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體戰(zhàn)略高度制定保障國(guó)民健康的基本制度,建立符合國(guó)情的全民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和有利于人民健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展體系,建立全民參與、全民享有的健康保障體系,讓各個(gè)社會(huì)階層包括弱勢(shì)群體都能分享到醫(yī)療改革的成果。
參考文獻(xiàn):
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該事件曝光以后,社會(huì)各界的評(píng)論鋪天蓋地,之后更是帶出了諸如深圳天價(jià)醫(yī)療案之類的一系列案件,中國(guó)的醫(yī)療業(yè)頓時(shí)成了眾矢之的,醫(yī)患矛盾大有一觸即發(fā)之勢(shì)。在激烈爭(zhēng)論的同時(shí),人們幾乎同時(shí)想到了一個(gè)問題,“天價(jià)醫(yī)療案”為何會(huì)屢屢出現(xiàn),這就是中國(guó)20多年來醫(yī)療改革的結(jié)果嗎?人們的思考重點(diǎn)又落到了醫(yī)療體制改革上。我國(guó)進(jìn)行了20多年的醫(yī)療體制改革,但改革的結(jié)果卻不能令全國(guó)人民滿意,人民“看病難”、“看病貴”的問題比之以前更為突出,正如國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在其報(bào)告中所說的那樣“改革開放以來,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展,但暴露的問題更為嚴(yán)重,從總體上講,改革是不成功的?！?/p>
一、我國(guó)醫(yī)療體制改革的歷程
20世紀(jì)80年代,為配合改革開放的大局,我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開始了打破“大鍋飯”的體制改革,目標(biāo)是為了解決全國(guó)人民看病難的問題。隨著改革開放的深入和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立,到了90年代,我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也進(jìn)入了一個(gè)新的階段,醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革成了改革的重點(diǎn),產(chǎn)權(quán)改革的目標(biāo)是要建立以公辦醫(yī)院為主體、多種所有制醫(yī)院共存的醫(yī)療市場(chǎng)。隨著產(chǎn)權(quán)改革的深入,私營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院開始大量涌現(xiàn),原有的國(guó)營(yíng)公立醫(yī)院也在堅(jiān)持國(guó)家控股的前提下積極實(shí)行市場(chǎng)化的運(yùn)作,與此同時(shí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的財(cái)政投入也持續(xù)減少,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院生存機(jī)制形成并迅速成為占主導(dǎo)地位的模式。從80年代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開始,到1999年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出臺(tái),再到2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想》的公布,一直到國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告公布之前,中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場(chǎng)化程度越來越高。然而與此形成鮮明對(duì)比的是,國(guó)民看病難的問題不僅沒有得到解決,反而越來越突出、越來越嚴(yán)重。據(jù)衛(wèi)生部2004年12月公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示,由于經(jīng)濟(jì)原因,我國(guó)有48.9%的居民生了病不去醫(yī)院,在去醫(yī)院看病的患者中,有29.6%的該住院的不住院,造成這種局面最直接、最根本的原因就是醫(yī)藥費(fèi)太貴,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我國(guó)大多數(shù)居民的承受能力。有記者在鄭州市統(tǒng)計(jì)局城調(diào)隊(duì)得到這樣一組數(shù)據(jù):2004年,鄭州市人均年醫(yī)療保健費(fèi)用支出為618元,而1984年,鄭州市人均醫(yī)療用品和藥品費(fèi)用支出為2.52元,在這20年里,鄭州市城鎮(zhèn)居民人均年可支配收入增長(zhǎng)了14倍,人均消費(fèi)支出增長(zhǎng)了11倍,但人均年醫(yī)療費(fèi)用卻增長(zhǎng)了244倍。"
【關(guān)鍵詞】新時(shí)期醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化重要作用
隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，財(cái)會(huì)部門業(yè)務(wù)變的日益增多復(fù)雜，為了提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化已成為會(huì)計(jì)核算的重要手段。會(huì)計(jì)電算化是用電子計(jì)算機(jī)代替人工記賬、算賬、報(bào)賬和對(duì)會(huì)計(jì)信息的處理、分析和判斷的過程，與手工會(huì)計(jì)相比有非常顯著的優(yōu)點(diǎn)。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化日益重要。
1醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化管理的意義
公立醫(yī)院改革過程中，會(huì)計(jì)電算化不僅能夠促進(jìn)會(huì)計(jì)職能的轉(zhuǎn)變，而且可以提高財(cái)務(wù)管理水平。會(huì)計(jì)電算化幫助財(cái)會(huì)人員擺脫了繁重的手工操作，降低了會(huì)計(jì)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，大大提高了會(huì)計(jì)信息的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，使財(cái)會(huì)人員有時(shí)間、有精力、有條件參與醫(yī)院管理與決策，為提高醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平和提高經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。
建立和完善會(huì)計(jì)電算化內(nèi)部管理體系，是促進(jìn)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化向深層次發(fā)展，使財(cái)務(wù)管理工作更趨科學(xué)化、合理化的重要保障。醫(yī)院完善會(huì)計(jì)電算化管理功能最終所要達(dá)到的目的：充分利用計(jì)算機(jī)快速提供信息的能力，提高會(huì)計(jì)信息加工的效率，為管理、決策和醫(yī)療改革提供高效的服務(wù)。
2目前醫(yī)院實(shí)施會(huì)計(jì)電算化存在的主要問題
2.1重視程度不夠
目前有些基層醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化的程度非常低，對(duì)會(huì)計(jì)電算化工作的重視程度不夠。一些醫(yī)院管理者存在“重硬輕軟”的思想，即重視對(duì)設(shè)備等硬件的投資而忽視對(duì)管理方面如軟件的投入。
2.2子系統(tǒng)相互獨(dú)立而缺乏整合性
在一些醫(yī)院，其收費(fèi)、物資購銷、工資發(fā)放、會(huì)計(jì)核算等分別形成了較為完善的電算化體系，可是由于各職能子系統(tǒng)相互獨(dú)立，導(dǎo)致各核算單位的硬件重復(fù)配置，浪費(fèi)了大量的人力、財(cái)力和物力。
2.3數(shù)據(jù)保密性和安全性差
一是實(shí)際操作中存在風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在制訂措施不全或缺乏有效監(jiān)督，導(dǎo)致的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；二是計(jì)算機(jī)維護(hù)過程中存在風(fēng)險(xiǎn)。如缺乏必要的防病毒意識(shí)和措施，對(duì)利用計(jì)算機(jī)犯罪知之甚少，缺乏相應(yīng)的安全防范措施；三是會(huì)計(jì)檔案形成和保管過程中存在風(fēng)險(xiǎn)。如沒有及時(shí)備份或備份數(shù)據(jù)沒有定期檢查，憑證、賬簿沒有及時(shí)打印等。
3加強(qiáng)完善醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)管理的具體措施
3.1提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)會(huì)計(jì)電算化的認(rèn)識(shí)
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到會(huì)計(jì)電算化在醫(yī)院改革和管理工作中所發(fā)揮的重要作用。會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)是一項(xiàng)需要不斷投入和支持的長(zhǎng)期工程，并不是有錢、有軟件就行了，而是要在符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律的條件下，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與，全院職工的積極配合和病人的理解，整項(xiàng)工程才能夠得以順利進(jìn)行。
3.2進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，將其作為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的核心部分
首先，根據(jù)當(dāng)前改革的要求，重點(diǎn)解決會(huì)計(jì)電算化的主核算系統(tǒng)與工資核算、住房公積金核算、物資管理和部門核算系統(tǒng)的匹配，同時(shí)還要針對(duì)醫(yī)院的特點(diǎn)建立一個(gè)附屬子系統(tǒng)來輔助全局管理。其次，會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)的建設(shè)必須納入醫(yī)院管理信息建設(shè)的統(tǒng)一規(guī)劃，作為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，在完善、滿足自身系統(tǒng)的功能要求和安全要求的同時(shí)，還要保證與醫(yī)院部門的信息共享和數(shù)據(jù)交換，力求數(shù)據(jù)一方輸入、多方共享，在硬件網(wǎng)絡(luò)上與其他部門的管理系統(tǒng)共享一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。超級(jí)秘書網(wǎng)
3.3完善各項(xiàng)管理規(guī)章制度
建立內(nèi)部使用管理規(guī)章制度，可以保證系統(tǒng)的安全、可靠、準(zhǔn)確。（1）加強(qiáng)操作程序控制。操作規(guī)程應(yīng)明確職責(zé)、操作程序和注意事項(xiàng)，并形成一套電算化系統(tǒng)文件。（2）原始數(shù)據(jù)輸入稽核控制。電子原始數(shù)據(jù)必須經(jīng)不同人員審核和確認(rèn)，再利用模塊自動(dòng)生成電子記賬憑證，自動(dòng)形成后的電子記賬憑證不允許任何人修改。（3）加強(qiáng)操作人員授權(quán)控制。會(huì)計(jì)軟件正式投入使用后，對(duì)各類人員制定崗位責(zé)任制度，建立健全授權(quán)規(guī)章。
3.4加強(qiáng)安全保密制度的建設(shè)與執(zhí)行
3.4.1建立嚴(yán)格的會(huì)計(jì)電算化檔案管理制度，及時(shí)備份數(shù)據(jù)。除了備份之外，還應(yīng)收集計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)的型號(hào)、存儲(chǔ)空間的大小、外部設(shè)備的配套類型等計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)信息。
3.4.2實(shí)行必要的內(nèi)部控制。實(shí)行用戶權(quán)限分級(jí)授權(quán)管理，建立網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的會(huì)計(jì)信息崗位責(zé)任。建立健全對(duì)病毒、電腦黑客的安全防范措施，采用防火墻技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)防毒、信息加密存儲(chǔ)通訊、身份認(rèn)證、授權(quán)等措施來保障醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化的安全、保密。
3.5加強(qiáng)培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員會(huì)計(jì)電算化的使用能力
一、醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀
從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》）和民法調(diào)整的?！掇k法》由于存在許多缺點(diǎn)，一直受到批評(píng)。王利明和楊立新把《辦法》的缺點(diǎn)規(guī)為如下幾點(diǎn)。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過窄。《辦法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認(rèn)為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)是指因診療護(hù)理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責(zé)條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責(zé)任。他們認(rèn)為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯(cuò)造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔(dān)責(zé)任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。
《規(guī)定》和《條例》在許多方面對(duì)原有的醫(yī)療事故的法律處理進(jìn)行了改革。這些改革無論對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任確定方面還是在對(duì)病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責(zé)任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規(guī)定病人對(duì)病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實(shí)施細(xì)則）甚至排除了病人對(duì)自己病案的查閱權(quán)?！稐l例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院志等各種病案資料。
這一法律改革是和某些發(fā)達(dá)國(guó)家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國(guó)普通法上醫(yī)生對(duì)病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認(rèn)為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對(duì)抗制的訴訟形式也被認(rèn)為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國(guó)的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請(qǐng)要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當(dāng)事人有權(quán)從對(duì)方取得在對(duì)方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》，1988年的《取得醫(yī)療報(bào)告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。
在加拿大，最高法院認(rèn)為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對(duì)病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個(gè)人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對(duì)病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對(duì)自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時(shí)有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護(hù)病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。
可以肯定，《條例》對(duì)患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機(jī)率。
《規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不存在過錯(cuò)及過錯(cuò)和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國(guó)家的舉證責(zé)任有區(qū)別的。在英美法系國(guó)家，證明醫(yī)生有過失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責(zé)在病人。[7]當(dāng)然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對(duì)有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過失及醫(yī)生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實(shí)中作出的沒有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱之為事實(shí)說明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。
事實(shí)說明了自己規(guī)則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過一條公共道路時(shí)被經(jīng)營(yíng)面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認(rèn)為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測(cè)來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實(shí)說明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一?！边@樣，原告在該案中從被捅打傷的事實(shí)推定出被告有過失而贏了該案。事實(shí)說明了自己規(guī)則認(rèn)可了在某些情況下原告可以從某事實(shí)推定被告有過失。
事實(shí)說明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡(jiǎn)述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：
一定要有合理的過失證據(jù)；但是當(dāng)某個(gè)事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹(jǐn)慎從事的話，事故通常是不會(huì)發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實(shí)提供了合理的表明被告有過失的證據(jù)。
從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的限制事實(shí)說明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個(gè)事物或某個(gè)場(chǎng)合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會(huì)發(fā)生。這些限制條件后來也被美國(guó)的法院所采用。[11]
跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺(tái)上死亡的原因可能跟手術(shù)無任何關(guān)系。有些風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實(shí)說明了自己規(guī)則的話，過失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國(guó)和英國(guó)早在20世紀(jì)40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。
美國(guó)的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要?jiǎng)邮中g(shù)切除闌尾。當(dāng)原告手術(shù)后從麻醉中醒來時(shí)，他發(fā)覺自己的右肩受到了嚴(yán)重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過程中因身置不當(dāng)受到壓力而損傷的。法院認(rèn)為要一個(gè)處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過程中的某個(gè)特定護(hù)士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實(shí)說明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個(gè)作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。
英國(guó)的卡雪地一案也顯示了事實(shí)說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個(gè)很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個(gè)經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個(gè)好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)的所有成員承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)上認(rèn)為事實(shí)說明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過失推定的情況下被判承擔(dān)了過失法律責(zé)任。法院也裁定原告不必證明某個(gè)特定的醫(yī)生有過失。
在英美兩國(guó)，事實(shí)說明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國(guó)還是在美國(guó)，事實(shí)說明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。
根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當(dāng)事人無需舉證證明根據(jù)已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則能推定的另一事實(shí)。顯然，《規(guī)定》已把事實(shí)說明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責(zé)任的倒置，所以把事實(shí)說明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無可能。所以我國(guó)在醫(yī)療事故的處理中，事實(shí)說明了自己規(guī)則的適用是和英國(guó)和美國(guó)不相同的。
我們?cè)賮砜词聦?shí)說明了自己規(guī)則適用的后果。在英國(guó)，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時(shí)事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來自己過失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會(huì)發(fā)生時(shí)，被告過失的推定就要被。[16]如果被告過失和無過失的機(jī)率相等的話，原告就會(huì)敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責(zé)任在原告。事實(shí)說明了自己規(guī)則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告。[18]
在美國(guó)，事實(shí)說明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團(tuán)推定被告有過失，但是卻不能強(qiáng)制陪審團(tuán)得出被告有過失的結(jié)論。[19]舉證的責(zé)任并沒有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會(huì)導(dǎo)致可的過失法定推論。[20]這意味著陪審團(tuán)不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過失。事實(shí)說明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類似于英國(guó)的規(guī)則。
在我國(guó)，事實(shí)說明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國(guó)是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實(shí)說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大。《規(guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢钥隙ǎ覈?guó)舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機(jī)率。
醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)為由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評(píng)的。中消協(xié)會(huì)長(zhǎng)曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門組成的醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對(duì)消費(fèi)者不公正。[21]很多患者也認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)院當(dāng)事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當(dāng)?shù)赜械胤奖Ｗo(hù)主義或部門保護(hù)主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示了這一點(diǎn)。在1998年，消費(fèi)者直接寄給中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項(xiàng)共計(jì)63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]
即使我國(guó)現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國(guó)家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個(gè)案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：
專家意見會(huì)幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對(duì)原告承擔(dān)謹(jǐn)慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會(huì)得到專家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助。可是法院不會(huì)在專家的支配下作出決定。法院會(huì)非常重視專家的意見。有時(shí)法院的判決是和接受專家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認(rèn)真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對(duì)原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責(zé)任。
另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認(rèn)專家的看法是否代表了在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)團(tuán)體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團(tuán)體中的任何一種專家意見。當(dāng)然在二種醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的意見在能力上和負(fù)責(zé)程度上有很大區(qū)別時(shí)，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]
英美法系在處理醫(yī)療事故時(shí)法院對(duì)專家意見的處理給我國(guó)提供了一些借鑒。從有利競(jìng)爭(zhēng)和選擇的角度來看，我國(guó)法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據(jù)《條例》第40條，當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”在法院受理案件的情況下，對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的處理不必以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為前提條件。在這點(diǎn)上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過去的立場(chǎng)。
法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當(dāng)事人提供了選擇而且有利于法院和行政機(jī)構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)然，病人或醫(yī)生自己選擇專家也有缺點(diǎn)。第一，當(dāng)事人的律師只會(huì)選擇有利于自己當(dāng)事人的專家提供的專家意見。這種現(xiàn)象有時(shí)會(huì)造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對(duì)抗性加劇的情況下，訴訟成本會(huì)明顯增加。在存在社會(huì)成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會(huì)也不一定總是有利于當(dāng)事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專家會(huì)造醫(yī)務(wù)專家資源的浪費(fèi)。沒有理由表明法院比醫(yī)學(xué)會(huì)組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責(zé)任。
如果醫(yī)學(xué)會(huì)能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無尚不可?！稐l例》首先對(duì)組成專家的任職資格進(jìn)行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]
從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)人員組成到由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)的人員組成增加了鑒定機(jī)構(gòu)的中性成份。雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當(dāng)事人申請(qǐng)?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當(dāng)事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競(jìng)爭(zhēng)。
《條例》對(duì)爭(zhēng)議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒有規(guī)定當(dāng)事人在什么期限內(nèi)可申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故?？墒?，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)超過兩年申請(qǐng)鑒定的，不予受理。”按照《條例》第37條第2款，當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限。但是，事實(shí)卻往往不盡如此。北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)起兩年。超過兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當(dāng)事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)知道自己身體健康受到損害之日起算。當(dāng)然，起算點(diǎn)必須是兩者中早的一個(gè)。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長(zhǎng)一段時(shí)間后才反映出來，《條例》對(duì)某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的二年期限還要長(zhǎng)。投訴期限的延長(zhǎng)將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時(shí)效對(duì)成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]
跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。未如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生將受到行政處分或者紀(jì)律處分。[34]相對(duì)不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過錯(cuò)或是過錯(cuò)的一個(gè)證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟(jì)。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過失的一個(gè)證明。[35]當(dāng)然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國(guó)外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機(jī)率。這將會(huì)進(jìn)一步增加病人索賠的頻率。[37]
《條例》和《規(guī)定》不僅對(duì)醫(yī)療事故的處理擴(kuò)展了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，而且增加了對(duì)受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。在《辦法》實(shí)施的最初幾年，各地制定的最高補(bǔ)償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當(dāng)然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當(dāng)?shù)氐纳钏?。?duì)精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對(duì)死亡者親屬精神痛苦的補(bǔ)償而不是對(duì)受傷害病人本人精神痛苦的補(bǔ)償。這是值得商榷的。
雖然《條例》在許多方面增加了對(duì)受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費(fèi)被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而且對(duì)有勞動(dòng)能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]
不庸贅述，《條例》對(duì)醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實(shí)際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會(huì)導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當(dāng)?shù)?。比較可取的辦法是由人大常委會(huì)來對(duì)救濟(jì)方法的取舍，訴訟時(shí)效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。
二、對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響
從社會(huì)福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵(lì)因素使得他們對(duì)醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點(diǎn)的邊際投資是浪費(fèi)資源的。這樣對(duì)社會(huì)而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對(duì)無可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成了不可缺少的分散風(fēng)險(xiǎn)的工具。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過第一者或第三者保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)。
阿羅認(rèn)為在人們厭惡風(fēng)險(xiǎn)的假定下，如果保險(xiǎn)公司不承擔(dān)社會(huì)損失，大數(shù)法則將通過保險(xiǎn)分享風(fēng)險(xiǎn)來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當(dāng)保險(xiǎn)集合中擁有獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)增加時(shí)，對(duì)每一個(gè)人的期待損失預(yù)測(cè)的精度也隨之提高。風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不會(huì)改變另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率。只有獨(dú)立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)期待損失的預(yù)測(cè)精度提高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)的不定性就會(huì)減小。[44]風(fēng)險(xiǎn)不定性的減小會(huì)提高保險(xiǎn)的可得性。顯然，保險(xiǎn)公司的作用是確認(rèn)獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)并把他們聚集在一起以降低總的風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會(huì)影響保險(xiǎn)的可能性。[45]逆向選擇和道德危機(jī)問題也會(huì)增加提供保險(xiǎn)的難度。
阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險(xiǎn)市場(chǎng)。[46]如果保險(xiǎn)公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險(xiǎn)公司的保費(fèi)必須反映受保人集合的平均風(fēng)險(xiǎn)。要是受保人之間的風(fēng)險(xiǎn)差別很大，低風(fēng)險(xiǎn)者會(huì)覺得保費(fèi)遠(yuǎn)大于他們期待的損失。這樣他們會(huì)放棄保險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)受保人的離開將增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免無損，保險(xiǎn)公司必須增加保費(fèi)。保費(fèi)的增加將進(jìn)一步失去相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的受保者。如果這一過程繼續(xù)下去的話，某些保險(xiǎn)將不復(fù)存在。
為了改善逆向選擇問題，保險(xiǎn)公司都想法通過保費(fèi)或其它合同條款來分離不同風(fēng)險(xiǎn)的受保人。如果保險(xiǎn)公司不能把保險(xiǎn)集合中的風(fēng)險(xiǎn)歸類縮小的話，該類險(xiǎn)別保險(xiǎn)提供的困難性非常大。風(fēng)險(xiǎn)分類改善了保險(xiǎn)公司預(yù)測(cè)期待損失的能力；這使得保險(xiǎn)集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測(cè)精確度提高。風(fēng)險(xiǎn)分類不僅降低了保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)度而且減少了保險(xiǎn)成本。風(fēng)險(xiǎn)分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)集合中的低風(fēng)險(xiǎn)受保人的吸引力增加。[47]所以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的很大部分是對(duì)個(gè)別受保者評(píng)估和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)。汽車保險(xiǎn)中對(duì)汽車所有者年齡的區(qū)分和對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風(fēng)險(xiǎn)受保者加入保險(xiǎn)集合。還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是看受保人需要的保險(xiǎn)額。對(duì)受保人保險(xiǎn)額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風(fēng)險(xiǎn)受保人之間財(cái)富的不合理再分配。[48]
波力道德危機(jī)理論可以解釋為甚么有的保險(xiǎn)不容易提供。［49］道德危機(jī)指一旦受保后投保人會(huì)降低避免風(fēng)險(xiǎn)的努力。這會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司增加的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)以更高的保費(fèi)來反映。道德危機(jī)的另一個(gè)意思是事故發(fā)生后受保人會(huì)增加賠償請(qǐng)求額。波力認(rèn)為在如下的三個(gè)條件滿足時(shí)，對(duì)某些事件的保險(xiǎn)更有可能：（1）在零價(jià)格時(shí)的需求不會(huì)大大超過正價(jià)格時(shí)的需求，（2）事件的隨機(jī)性很大使得通過分散風(fēng)險(xiǎn)而降低風(fēng)險(xiǎn)極大地增加；和（3）人們對(duì)事件的風(fēng)險(xiǎn)厭惡性很大。［50］
為了減輕道德危機(jī)問題，保險(xiǎn)公司常常采用免賠額和共同保險(xiǎn)。免賠額規(guī)定當(dāng)承保的事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險(xiǎn)規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔(dān)損失的一個(gè)百分比。[51]但是免賠額和共同保險(xiǎn)在第三者保險(xiǎn)中比在第一者保險(xiǎn)中更難采用。由于醫(yī)療責(zé)任侵權(quán)法里的保險(xiǎn)是第三者保險(xiǎn)，所以在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中適用免賠額和共同保險(xiǎn)的難度很大。如果采用的話，對(duì)受害病人的賠償會(huì)打折扣。
通過第一節(jié)對(duì)醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責(zé)任擴(kuò)展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對(duì)保險(xiǎn)功能的簡(jiǎn)單描述可以看出我國(guó)醫(yī)療事故的法律改革對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長(zhǎng)求償申請(qǐng)期限也會(huì)增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會(huì)增加病人勝訴的機(jī)率。另外，舉證責(zé)任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機(jī)率。而病人勝訴機(jī)率的提高又會(huì)使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識(shí)的提高，病人訴訟的頻率也會(huì)進(jìn)一步的上升。
訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時(shí)并不能靠提高保費(fèi)來轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任是通過第三者保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)的。第三者保險(xiǎn)將更難區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)大小而產(chǎn)生逆向選擇問題。例如，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償額要比對(duì)低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對(duì)不同病人的損害程度是不同的。這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司確定保費(fèi)的困難性。保險(xiǎn)公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來確定保費(fèi)還是按照醫(yī)生所看病人的收入來確定保費(fèi)。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費(fèi)。如果保險(xiǎn)公司對(duì)保額進(jìn)行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的初始目標(biāo)背道而馳的。
醫(yī)療事故的第三者保險(xiǎn)也會(huì)加重道德危機(jī)問題。如受害者有增加醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價(jià)格時(shí)對(duì)醫(yī)療的需求遠(yuǎn)大于正價(jià)格時(shí)的需求?！稐l例》對(duì)這一道德危機(jī)問題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。但對(duì)結(jié)案前的人身傷害治療費(fèi)用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機(jī)問題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護(hù)費(fèi)按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計(jì)算。跟其它賠償費(fèi)用相比，《條例》對(duì)陪護(hù)費(fèi)的規(guī)定偏松。這也會(huì)導(dǎo)致受害人有擴(kuò)大陪護(hù)費(fèi)求償?shù)膬A向。在誤工費(fèi)問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長(zhǎng)誤工期間的動(dòng)機(jī)。
精神損害險(xiǎn)也只有在第三者保險(xiǎn)中才有。精神損害賠償會(huì)加劇逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動(dòng)機(jī)。當(dāng)然《條例》對(duì)精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。
對(duì)精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時(shí)不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人們是不購買精神損害險(xiǎn)的。同時(shí)《條例》對(duì)誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的限制雖然不符合實(shí)際賠償原則，但卻會(huì)迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)。第一者保險(xiǎn)由于更能減輕逆向選擇和道德危機(jī)問題而使保險(xiǎn)市場(chǎng)更有效。
需要指出的是《條例》對(duì)受損害病人賠償費(fèi)用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實(shí)際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的承保額上限進(jìn)行限制而達(dá)到減輕逆向選擇問題。對(duì)受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)受損害的病人在承保額上限以上的損失進(jìn)行賠償時(shí)，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從本應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額中扣除病人因?yàn)橘徺I第一者保險(xiǎn)而得到的補(bǔ)償?shù)臄?shù)額。
這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少通過努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對(duì)于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是風(fēng)險(xiǎn)的更佳承受者。在保險(xiǎn)公司對(duì)賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購買第一者保險(xiǎn)的情況下，不能完全承擔(dān)保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能通過收費(fèi)把受到的損失從其它病人收取費(fèi)用的利潤(rùn)中得到補(bǔ)償。對(duì)于購買了第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)他們的損失進(jìn)行賠償時(shí)扣除這些人從保險(xiǎn)公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三者醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保上限以上的第一者保險(xiǎn)金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財(cái)產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國(guó)將來在制定醫(yī)療事故處理法時(shí)嚴(yán)肅考慮這一建議。
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成平的很大一部分是推銷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)而言，是否有強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成平。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將會(huì)大大降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。但是除深圳外，我國(guó)大部分地區(qū)還未對(duì)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。高的經(jīng)營(yíng)成本必須通過醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)來反映。如果高的保費(fèi)大大超出低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的期待損失時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生會(huì)不愿購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。這將會(huì)導(dǎo)致逆向選擇問題的出現(xiàn)。再加上高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，這將進(jìn)一步加劇逆向選擇問題。據(jù)何雪峰和沈保報(bào)道，廣州不會(huì)對(duì)醫(yī)院作出硬性購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。［53］顯然，從社會(huì)角度考慮，實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將增大社會(huì)福利。
2000年初，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司率先在全國(guó)范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。跟著，平安保險(xiǎn)公司和太平洋保險(xiǎn)公司也陸續(xù)推出了此險(xiǎn)種。在《條例》和《規(guī)定》出臺(tái)后，人民保險(xiǎn)公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的實(shí)行仍然舉步維艱。本文的分析認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)和增加保險(xiǎn)公司利潤(rùn)的看法是過于簡(jiǎn)單化的?，F(xiàn)實(shí)要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。
如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財(cái)富分配影響，那么對(duì)醫(yī)療事故法律改革對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的討論將是不完全的。擴(kuò)展醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任和增加對(duì)受害病人的賠償額原本是為了保護(hù)病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費(fèi)的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償遠(yuǎn)高于對(duì)低收入者的賠償，但是醫(yī)生對(duì)各種病人的反映了保費(fèi)的收費(fèi)是一樣的。這就會(huì)出現(xiàn)財(cái)富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國(guó)醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進(jìn)一步的完善。法學(xué)者再也不能不重視法律對(duì)社會(huì)資源的配置性影響和對(duì)社會(huì)財(cái)富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風(fēng)所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學(xué)者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會(huì)功能更大一些。
三、結(jié)尾
本文從我國(guó)醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當(dāng)?shù)牡胤奖容^分析了我國(guó)醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國(guó)家法律相同和不一致的地方。在詳細(xì)地討論了我國(guó)醫(yī)療事故法律改革對(duì)侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展及對(duì)醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進(jìn)一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展和賠償金額的增加通過對(duì)逆向選擇和道德危機(jī)問題的作用而對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生的影響。作者認(rèn)為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。文章也對(duì)醫(yī)療事故法律處理的進(jìn)一步完善提出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh。
注釋：
［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。
［2］田吉生和金偉飛，《浙江日?qǐng)?bào)》，2002年4月18日。
［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。
［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.
［5］同上，第556頁。
［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。
［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.
［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。
［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。
［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。
［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.
［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。
［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.
［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見注7，第183頁。
［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.
［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.
［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.
［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。
［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。
［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。
［21］《中國(guó)醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)》，2000年3月30日。
［22］同上。
［23］孫愛國(guó)，《中華工商時(shí)報(bào)》，1999年8月17日。
［24］同上。
［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.
［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.
［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.
［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.
［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.
［30］《條例》第23條。
［31］《條例》第24條。
［32］《條例》第26條。
［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。
［34］《條例》第56條第1款。
［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。
［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。
［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。
［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。
［39］《條例》第50條第2款。
［40］《條例》第50條第5款。
［41］《條例》第50條第8款。
［42］《民法通則》第119條。
［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。
［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。
［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。
［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。
［47］Priest，見注44，第1543頁。
［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。
［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。
［50］同上，第534頁。
［51］有關(guān)免賠額和共同保險(xiǎn)，請(qǐng)參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。
［52］Priest，見注44，1546-48頁。
