時(shí)間：2023-03-30 11:35:14
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1.1材料收集
2008～2013年鞍山市第四醫(yī)院胰腺手術(shù)標(biāo)本最終確診為PNEN的病例12例，應(yīng)用WHO（2010）胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的新標(biāo)準(zhǔn)整理全部資料。
1.2方法
所有標(biāo)本均經(jīng)10%的中爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化Envision法所用抗體CgA、Syn、廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均購(gòu)自中杉金橋公司。
1.3結(jié)果
判定每種染色每張切片均計(jì)數(shù)10個(gè)高倍視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占全部瘤細(xì)胞的10%以上者為陽(yáng)性病例。
2結(jié)果
2.1臨床資料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，發(fā)病年齡10～78歲不等，中位年齡50歲，有癥狀者4例有相應(yīng)的激素分泌癥狀；無(wú)癥狀者8例體檢發(fā)現(xiàn)或以腹瀉、腹脹、背痛就診。12例中6例為G1，4例為G2，2例為G3。發(fā)生部位4例發(fā)生于胰體尾，5例于胰頭，2例于胰頸部，1例于胰頭胰體。從分型上看8例為無(wú)功能型表現(xiàn)為胰腺炎癥狀；4例為功能型腫瘤。
2.2病理檢查
2.2.1巨檢
腫瘤通常呈實(shí)性，切面灰白或灰紅，質(zhì)中等，部分質(zhì)軟伴有出血。腫瘤最大徑0.8～16cm不等。
2.2.2鏡檢
瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)一致，有“器官樣”結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質(zhì)為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，可見(jiàn)核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未見(jiàn)CgA和Syn都為陰性患者；CD56在G1，G2中表達(dá)較好，在G3中灶（+）；廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等標(biāo)記多為（－）。
3討論
3.1臨床特點(diǎn)
PNEN較少見(jiàn)，占胰腺腫瘤的1%～3%，發(fā)病年齡30～60歲，無(wú)性別差異，與解剖學(xué)位置和細(xì)胞功能無(wú)關(guān)，臨床分為功能性和無(wú)功能性，其中無(wú)功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本組功能性患者多是以相應(yīng)的激素綜合征就診，臨床表現(xiàn)為頑固性低血糖、難治性胃潰瘍等。無(wú)功能者大多在體檢中發(fā)現(xiàn)，2例以胰腺炎就診，另1例患者腫瘤侵犯鄰近器官才在臨床顯現(xiàn)。
3.2診斷
大多數(shù)PNEN屬低級(jí)別，鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)一致，有“器官樣”結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質(zhì)為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，核分裂少見(jiàn)。
3.3鑒別
診斷胰腺實(shí)性—假狀瘤常有以下特點(diǎn)：（1）腫瘤未表現(xiàn)出激素綜合征而僅有局部癥狀；（2）腫瘤直徑常超過(guò)5cm；（3）腫瘤常含有由透明泡沫狀胞質(zhì)的細(xì)胞組成的細(xì)胞族；（4）腫瘤中常見(jiàn)到細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間聚集的PAS陽(yáng)性透明球；（5）腫瘤中可見(jiàn)到寬的，透明變性間隔包繞小血管；（6）腫瘤中見(jiàn)到出血、壞死灶和偶見(jiàn)膽固醇結(jié)晶；（7）瘤細(xì)胞不表達(dá)CgA及Syn，表達(dá)vimentin和CD10；結(jié)合免疫表型及常規(guī)形態(tài)可鑒別診斷。
3.4分級(jí)、分期與預(yù)后及治療
年俞光巖等總結(jié)北京口腔醫(yī)院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結(jié)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發(fā)的腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發(fā)性的。對(duì)于WT的這種多發(fā)性特點(diǎn)，很多學(xué)者已經(jīng)做過(guò)大量統(tǒng)計(jì)分析。目前，關(guān)于WT形成認(rèn)可最多的假說(shuō)是WT是由胚胎發(fā)育時(shí)期存在于腮腺導(dǎo)管內(nèi)的淋巴結(jié)內(nèi)的腮腺組織發(fā)生而來(lái)。在胚胎發(fā)育的早期階段，腮腺腺體內(nèi)上皮和淋巴組分之間尚未出現(xiàn)明確的界限。此時(shí)上皮細(xì)胞與唾液腺導(dǎo)管腺泡系統(tǒng)前體，可保持嵌入在淋巴組分內(nèi)。這些淋巴組分將在未來(lái)構(gòu)成腺體內(nèi)淋巴結(jié)。在一系列包括吸煙在內(nèi)的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細(xì)胞包涵體將有可能會(huì)引起WT。而這種包涵體可能在雙側(cè)腮腺均存在，或存在超過(guò)一個(gè)。而其他病理類型的腮腺M(fèi)PT多是以單獨(dú)的個(gè)案出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者更傾向于認(rèn)為這種情況的出現(xiàn)是巧合而不是聯(lián)系。
2診斷方法
由于腮腺M(fèi)PT的多灶性、多病理及多時(shí)性類型特點(diǎn)，完善而細(xì)致的術(shù)前檢查十分關(guān)鍵。依靠病史及癥狀可以對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見(jiàn)的。就腮腺M(fèi)PT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過(guò)影像學(xué)手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導(dǎo)治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時(shí)，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對(duì)軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過(guò)連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測(cè)病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費(fèi)用低廉、安全無(wú)創(chuàng)、便于復(fù)查、動(dòng)態(tài)追蹤等優(yōu)點(diǎn)在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對(duì)腫瘤還是缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并且對(duì)深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對(duì)頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過(guò)造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)鷦?dòng)靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實(shí)質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認(rèn)為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見(jiàn)于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長(zhǎng)較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問(wèn)題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無(wú)法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等。
2.3MRI檢查MRI其對(duì)軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對(duì)腫瘤的治療方案的選擇很有價(jià)值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應(yīng)用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實(shí)體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見(jiàn)腮腺良、惡性腫瘤的各自特點(diǎn)，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系。
2.4細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，因其價(jià)廉、快速、安全、診斷準(zhǔn)確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等分別對(duì)腮腺區(qū)腫塊患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率超過(guò)85%.定性診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔(dān)心的腫瘤針道種植和擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前很多學(xué)者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別，指導(dǎo)治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時(shí)多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細(xì)胞占據(jù)，故應(yīng)切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對(duì)良性腮腺腫瘤，多數(shù)學(xué)者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復(fù)發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復(fù)發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)位于淺葉、直徑不超過(guò)4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無(wú)明顯的差異。但對(duì)體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于惡性腮腺腫瘤，則應(yīng)盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤(rùn)者則需行擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見(jiàn)來(lái)決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。
4展望
收集2008年8月～2012年12月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院腮腺腫瘤病例412例，檢出副腮腺腫瘤8例。對(duì)所有副腮腺腫瘤病例進(jìn)行臨床、影像、病理資料、術(shù)式及預(yù)后等分析。
2結(jié)果
2.1臨床特征。患者臨床特征（表1），所有患者均無(wú)面癱及頸部淋巴結(jié)腫大。
2.2影像學(xué)表現(xiàn)。副腮腺良性腫瘤病例CT表現(xiàn)為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強(qiáng)掃描后多形性腺瘤輕度強(qiáng)化、基底細(xì)胞腺瘤延遲強(qiáng)化；而惡性腫瘤患者病例CT表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、境界不清、密度欠均勻，增強(qiáng)掃描后輕度或中度強(qiáng)化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區(qū)域腫瘤突破包膜；基底細(xì)胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤(rùn)范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細(xì)胞癌1例，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結(jié)陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉(zhuǎn)移性腫瘤。
2.4治療。8例患者均行手術(shù)治療，惡性腫瘤患者術(shù)后輔以放療。
2.5隨訪與預(yù)后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術(shù)后涎腺功能良好、面神經(jīng)功能正常且顏面部對(duì)稱，無(wú)復(fù)發(fā)及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經(jīng)功能良好，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移.
3討論
副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質(zhì)地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發(fā)生于該區(qū)域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細(xì)針穿刺、影像學(xué)檢查等有助于進(jìn)一步的區(qū)分。對(duì)于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術(shù)前B超和CT檢查、術(shù)中快速冰凍活檢和術(shù)后常規(guī)病理檢查相結(jié)合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無(wú)痛性、緩慢增長(zhǎng)，近期內(nèi)發(fā)展迅速，且腫塊活動(dòng)欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點(diǎn)，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當(dāng)然，病史短、無(wú)痛性增長(zhǎng)腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，與同性質(zhì)的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規(guī)則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對(duì)周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術(shù)徹底切除腫瘤，術(shù)中需注意保護(hù)面神經(jīng)和腮腺主導(dǎo)管。
手術(shù)徑路主要有標(biāo)準(zhǔn)腮腺切除切口、口內(nèi)切口、面頰部腫塊表面直接切口等。我們推薦使用標(biāo)準(zhǔn)腮腺切除的類“S”形切口，本組中有5例患者選用了此術(shù)式，體會(huì)是手術(shù)入路簡(jiǎn)單、操作熟練；切口比較隱蔽，符合美觀要求；視野暴露好，不受病變范圍及深度限制，且能有效的保護(hù)面神經(jīng)；若快速冰凍活檢提示為惡性腫瘤，此切口可完成病灶根治術(shù)，向頸部延伸即可完成頸清掃術(shù)；不足之處是切口翻瓣范圍較大。而口內(nèi)切口具有視野不清、容易損傷面神經(jīng)、常伴有術(shù)創(chuàng)出血、增加腫瘤種植及復(fù)發(fā)可能性等弊端，且無(wú)法完成惡性腫瘤的根治，故僅適用于病灶較小、偏口腔黏膜側(cè)的良性腫瘤等情況。另外，面頰部腫塊表面直接切口的術(shù)式容易損傷面神經(jīng)和腮腺主導(dǎo)管，且在面頰部遺留明顯瘢痕，故亦需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本組中有3例分別選用了口內(nèi)切口、面頰部直接切口，與術(shù)前誤診及患者強(qiáng)烈意愿有關(guān)，雖然均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但鑒于有上述缺點(diǎn)，作者認(rèn)為不應(yīng)列為常規(guī)。Xie等報(bào)道選擇經(jīng)發(fā)際內(nèi)小切口行內(nèi)鏡下副腮腺腫瘤切除，更符合美學(xué)要求，但受技術(shù)、設(shè)備等因素限制，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。副腮腺良性腫瘤手術(shù)治療預(yù)后較好，本組6例術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)及惡變，包括3例小病灶單純腫塊切除；惡性腫瘤的處理原則與腮腺惡性腫瘤相似，根據(jù)病理類型選擇手術(shù)方式及范圍、術(shù)后放療和（或）化療與否。本組中2例惡性腫瘤患者接受了根治性手術(shù)及術(shù)后放療，短期內(nèi)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。
1.1一般資料
1.1.1護(hù)生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來(lái)我院我科實(shí)習(xí)護(hù)生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學(xué)歷護(hù)生按均等的原則隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各10人，觀察組實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法，對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理帶教法。觀察比較兩組護(hù)生的護(hù)理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機(jī)抽取法分為觀察組與對(duì)照組各45例，分別為護(hù)生相對(duì)應(yīng)組的護(hù)理對(duì)象。觀察比較兩組患者被護(hù)生護(hù)理的效果。
1.2臨床護(hù)理帶教方法對(duì)照組：實(shí)行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學(xué)大綱要求，制定和寫(xiě)成教學(xué)計(jì)劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實(shí)行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法。即均由心理學(xué)專家統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)人文關(guān)懷知識(shí)及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護(hù)理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的輸導(dǎo)當(dāng)人類進(jìn)入21世紀(jì)，人們更加關(guān)注身心健康，護(hù)士不再只是被動(dòng)而機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護(hù)理，以人為本，關(guān)愛(ài)生命健康。對(duì)護(hù)生進(jìn)行人性化護(hù)理服務(wù)理念的輸導(dǎo)。護(hù)生初到多數(shù)對(duì)帶教老師敬而遠(yuǎn)之，這就要求帶教老師應(yīng)以友好真誠(chéng)的態(tài)度熱情接待學(xué)生，用親切自然的語(yǔ)言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時(shí)間內(nèi)消除護(hù)生的陌生感及緊張心理。護(hù)生缺乏溝通技巧，對(duì)于在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應(yīng)通過(guò)各方面的人文關(guān)懷，加強(qiáng)與護(hù)生的交流溝通，較好地解決護(hù)生剛進(jìn)醫(yī)院過(guò)程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學(xué)生充分體會(huì)到自己作為一名未來(lái)的護(hù)理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關(guān)系，使他們?cè)谳p松和諧的氣氛中實(shí)習(xí)及工作。這樣，既消除了教師與護(hù)生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導(dǎo)下，護(hù)生會(huì)自動(dòng)地接受并把人性化服務(wù)理念融入到臨床護(hù)理工作中去。
1.2.2換位思考教學(xué)理念的介入開(kāi)展換位思考的教學(xué)理念，首先要求帶教老師以身作則，樹(shù)立良好形象，注重加強(qiáng)自我業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護(hù)生提高在患者心目中的威信，護(hù)生初到臨床難免會(huì)畏手畏腳，患者因此會(huì)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生不信任，甚至?xí)芙^她們，時(shí)間一長(zhǎng)，護(hù)生的緊張恐懼心理會(huì)越來(lái)越深。作為帶教老師要善于觀察護(hù)生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對(duì)患者輸液時(shí)，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見(jiàn)血的患者，先示教，然后鼓勵(lì)護(hù)生操作，如果一次成功，帶教老師應(yīng)予以肯定，這樣會(huì)使護(hù)生的自信得到提高。重視業(yè)務(wù)講座、操作示教的效果。帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)講座和操作示教時(shí)，應(yīng)以護(hù)生能理解和接受為目標(biāo)，并為此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。提倡鼓勵(lì)式教學(xué)，切實(shí)執(zhí)行教與學(xué)雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學(xué)理念才能自然地介入到臨床護(hù)理實(shí)踐中。
1.3調(diào)查方法分別對(duì)兩組帶教法的護(hù)生對(duì)應(yīng)組護(hù)理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行健康知識(shí)和護(hù)理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進(jìn)行評(píng)分，分為10題，每題0~10分，80分以上認(rèn)為知曉。護(hù)理滿意度分為4個(gè)等級(jí)，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組護(hù)理后的腫瘤患者對(duì)健康知識(shí)的知曉率、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
由于腮腺M(fèi)PT的多灶性、多病理及多時(shí)性類型特點(diǎn)，完善而細(xì)致的術(shù)前檢查十分關(guān)鍵。依靠病史及癥狀可以對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見(jiàn)的。就腮腺M(fèi)PT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過(guò)影像學(xué)手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導(dǎo)治療方法十分有必要。
1.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時(shí)，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對(duì)軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過(guò)連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測(cè)病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤。另一方面費(fèi)用低廉、安全無(wú)創(chuàng)、便于復(fù)查、動(dòng)態(tài)追蹤等優(yōu)點(diǎn)在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對(duì)腫瘤還是缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并且對(duì)深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。
1.2CT檢查
CT對(duì)頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過(guò)造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)鷦?dòng)靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實(shí)質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認(rèn)為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見(jiàn)于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長(zhǎng)較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問(wèn)題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無(wú)法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等。
1.3MRI檢查
MRI其對(duì)軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對(duì)腫瘤的治療方案的選擇很有價(jià)值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應(yīng)用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實(shí)體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見(jiàn)腮腺良、惡性腫瘤的各自特點(diǎn)，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系。
1.4細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)，因其價(jià)廉、快速、安全、診斷準(zhǔn)確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等分別對(duì)腮腺區(qū)腫塊患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率超過(guò)85%.定性診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔(dān)心的腫瘤針道種植和擴(kuò)散等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前很多學(xué)者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別，指導(dǎo)治療方法的選擇。
2治療方法良性
MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時(shí)多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細(xì)胞占據(jù)，故應(yīng)切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對(duì)良性腮腺腫瘤，多數(shù)學(xué)者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復(fù)發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復(fù)發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)位于淺葉、直徑不超過(guò)4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無(wú)明顯的差異。但對(duì)體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于惡性腮腺腫瘤，則應(yīng)盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤(rùn)者則需行擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見(jiàn)來(lái)決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。
3展望
（1）臨床資料
1．一般資料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化療惡性腫瘤患者28例，男16例，女12例，年齡53～81歲，中位年齡61歲，其中18例為放療或化療后病情進(jìn)展，無(wú)法耐受放化療者;10例為未接受過(guò)放化療，但高齡或一般狀態(tài)較差，無(wú)法耐受放化療者。原發(fā)腫瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，腸癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。
2．納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診;②年齡≤85歲，卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)≤60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;③血常規(guī)、肝腎、凝血功能及心臟功能基本正常;④患者距末次放化療至少2個(gè)月。
3．排除標(biāo)準(zhǔn):有以下任何一條則不能納入本項(xiàng)研究:①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者;②已知對(duì)本藥品過(guò)敏者;③預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者。
（2）方法
1．治療方法:28例患者均予中心靜脈置管，予欖香烯注射液500mg，加入0．9%等滲鹽水中靜脈滴注，滴注結(jié)束后予0．9%等滲鹽水沖管，日1次，14d為1個(gè)療程，間歇2周重復(fù)，3個(gè)療程后觀察近期臨床療效、毒副反應(yīng)及生活質(zhì)量改善情況。
2．療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床療效:實(shí)體瘤療效按WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。CR:腫塊完全消失并維持4周以上;PR:腫瘤縮小50%或50%以上并維持4周以上;SD:腫瘤縮小不及50%或增大不超過(guò)25%;PD:腫瘤增大超過(guò)25%。(2)毒副反應(yīng):按WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。所有病例均在治療完成后4周評(píng)價(jià)療效及毒副反應(yīng)。(3)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià):依據(jù)KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療后較治療前評(píng)分提高≥10分為改善;下降10分為惡化;提高或下降＜10分為穩(wěn)定。
二結(jié)果
1．近期臨床療效:28例不能耐受放化療的惡性腫瘤患者經(jīng)3個(gè)療程的治療后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，腸癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，腸癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，總有效率達(dá)57．1%。
2．毒副反應(yīng):28例患者由于治療前均予中心靜脈置管，故無(wú)一例出現(xiàn)靜脈炎;同時(shí)無(wú)一例出現(xiàn)肝、腎功能損害及造血功能的影響，5例患者首次應(yīng)用后出現(xiàn)輕度發(fā)熱(37．5℃以下)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。
3．生活質(zhì)量情況:經(jīng)治療后生活質(zhì)量得到改善者14例(50．0%)，穩(wěn)定8例(28．6%)，惡化6例(21．4%)。
三討論
惡性腫瘤現(xiàn)已發(fā)展為常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療的手段主要為手術(shù)切除、放療、化療等。目前在國(guó)際及國(guó)內(nèi)腫瘤研究方面的熱點(diǎn)多集中在開(kāi)發(fā)新型的化療藥物及分子靶向藥物，以期提高早中期惡性腫瘤的臨床治愈率、延長(zhǎng)患者的生存期。而在實(shí)際臨床工作中，有很大比例的惡性腫瘤患者到了中晚期，由于經(jīng)過(guò)了手術(shù)、放療、化療等多種治療措施，已經(jīng)產(chǎn)生了抵抗性，放化療已經(jīng)無(wú)效，而且有很多患者經(jīng)過(guò)多種治療損傷了機(jī)體的整體功能，降低了機(jī)體的免疫力，無(wú)法耐受放化療，臨床上會(huì)出現(xiàn)不易控制的疼痛、惡病質(zhì)和KPS評(píng)分的下降。對(duì)這部分治愈已不再可能的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)去傳統(tǒng)的做法是采取營(yíng)養(yǎng)支持治療和對(duì)癥治療。但近年來(lái)，生活質(zhì)量在惡性腫瘤患者的治療中得到了越來(lái)越多的關(guān)注，目前許多國(guó)際性研究機(jī)構(gòu)己將生活質(zhì)量評(píng)估作為新藥開(kāi)發(fā)及新療法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在注重有療效的同時(shí)，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)治療的目的是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。
1.1一般資料
選擇2006年8月至2012年2月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院42例MOGCT患者，所有病例均經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)。按照腫瘤病理分型包括混合性生殖細(xì)胞腫瘤16例(38.1%)、未成熟畸胎瘤12例(28.6%)、無(wú)性細(xì)胞瘤6例(14.3%)、卵黃囊瘤4例(9.5%)、絨毛膜癌1例(2.4%)、胚胎癌1例(2.4%)、多胚胎癌1例、左側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤鱗狀上皮癌變1例。臨床資料包括患者年齡、主要癥狀、體征、病理診斷、分期、手術(shù)方式、化療方案及隨訪情況等。該研究得到四川大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2手術(shù)方式
所有患者均行手術(shù)治療，有生育要求的行保留生育功能手術(shù)，僅行患側(cè)附件切除術(shù)或患側(cè)腫瘤切除術(shù);無(wú)生育要求的根據(jù)腫瘤分期、組織學(xué)類型及轉(zhuǎn)移瘤大小范圍等行卵巢癌根治術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，全面探查盆腹腔，行全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜闌尾切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)則盡最大努力使殘存瘤灶直徑＜2cm。
1.3靜脈化療方案
BEP方案:博來(lái)霉素15～30mg/d，5天方案中第1天(d1)及第3天(d3)靜脈輸注;依托泊苷100mg/m2•d，第1天至第5天(d1～d5)靜脈輸注;順鉑20mg/m2•d，d1～d5，28天為1個(gè)周期，共1～8個(gè)周期。不能耐受BEP方案的采用BVP方案:博來(lái)霉素15～30mg/d，d1～d3;長(zhǎng)春新堿1.5mg/m2•d，d1;順鉑20mg/m2•d，d1～d5。含有滋養(yǎng)細(xì)胞成分的給予EMA-CO方案:依托泊苷100mg/m2•d，d1～d2;放線菌素D400μg/m2•d，d1～d2;甲氨蝶呤100mg/m2+200mg/m2，d1;長(zhǎng)春新堿1mg/m2•d，d8;環(huán)磷酰胺600mg/m2•d，d8。
1.4隨訪
所有患者均在術(shù)后開(kāi)始隨訪，生存期為患者開(kāi)始治療至死亡或最后隨訪的時(shí)間。失訪患者生存期計(jì)算至末次隨訪日。隨訪資料包括患者的一般情況、診療過(guò)程、生存狀態(tài)、化療毒副反應(yīng)及生殖內(nèi)分泌情況等。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用Fisher''''sExactTest檢驗(yàn)，全組生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算。
2結(jié)果
2.1臨床特征
2.1.1臨床表現(xiàn)
患者發(fā)病年齡6～52歲，中位發(fā)病年齡13.4歲，25歲以下患者占57.1%(24/42)，26～35歲占33.3%(14/42)，超過(guò)35歲患者約9.5%(4/42)。臨床表現(xiàn)為腹痛(16例，38.1%)、下腹脹痛(23例，54.8%)及腹部包塊(23例，54.8%)。以腹痛就診的16例患者中2例出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn);以腹脹就診的23例患者，B超檢查均發(fā)現(xiàn)有盆腔包塊，其中有5例初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有腹水;此外有1例以發(fā)熱就診，2例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫就診。42例患者均予手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊最大約30cm×20cm×20cm，平均腫瘤直徑為11.5cm。
2.1.2手術(shù)方式
初次手術(shù)，42例患者中有30例保留生育功能。
2.1.3FIGO分期
按FIGO手術(shù)病理分期(2000年)，Ⅰ期18例(其中ⅠA期12例、ⅠB期2例、ⅠC期4例)，Ⅱ期6例(其中ⅡB期2例，ⅡC期4例)，Ⅲ期11例(其中ⅢB期1例，ⅢC期10例)，Ⅳ期2例。Ⅰ期+Ⅱ期占57.1%(24/42)。此外，尚有5例為外院行單純囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤于我院化療，未行再次分期手術(shù)。
2.1.4化療情況
42例患者中有6例(包括1例無(wú)性細(xì)胞瘤ⅠA期、3例未成熟畸胎瘤ⅠA期、1例卵黃囊瘤ⅠA期及1例混合性生殖細(xì)胞腫瘤)術(shù)后未補(bǔ)充化療。31例患者接受BEP方案，3例因不能耐受BEP方案予BVP方案化療，1例絨毛膜癌及1例混合性生殖細(xì)胞腫瘤(左側(cè)卵巢卵黃囊瘤伴灶性滋養(yǎng)細(xì)胞分化)給予EMA-CO方案化療。
2.2預(yù)后
截止2014年3月，隨訪時(shí)間25～91個(gè)月，中位隨訪時(shí)間43個(gè)月，2例失訪。
2.2.12年生存率
隨訪2年，2例失訪，1例死亡，無(wú)瘤生存24例，2年復(fù)發(fā)及帶瘤生存15例。2年生存率97.5%(39/40)，死亡者為1例Ⅳ期混合性生殖細(xì)胞腫瘤患者?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤患者的2年生存率(93.8%)與其他類型腫瘤患者2年生存率(100.0%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。2年復(fù)發(fā)率37.5%(15/40)，而在15例復(fù)發(fā)及帶瘤生存患者中，混合性生殖細(xì)胞腫瘤占66.7%(10/15)，未成熟畸胎瘤、絨毛膜癌、卵黃囊瘤及胚胎癌各有1例，各占6.7%。
2.2.25年生存率
42例患者除2例失訪外，40例中隨訪滿5年者17例，死亡2例。5年總生存率88.2%(15/17)。Ⅰ～Ⅱ期患者5年生存率(100.0%)高于Ⅲ～Ⅳ期(66.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ⅢA期以上患者6例，2例Ⅳ期和ⅢC期惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤患者分別于術(shù)后18個(gè)月和26個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展或全身轉(zhuǎn)移?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤患者5年生存率(60.0%)低于其他類型腫瘤患者(100.0%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2例死亡的患者均為惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤，其腫瘤成分中均合并有卵黃囊瘤成分。
2.2.3生育功能影響
保留生育功能的30例患者中，1例失訪，隨訪至今1例復(fù)發(fā)的混合性生殖細(xì)胞腫瘤患者死亡，其余患者均存活。12例復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)有7例再次保留子宮及一側(cè)附件，4例卵巢混合性生殖細(xì)胞腫瘤及1例胚胎癌患者二次手術(shù)予全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)保留生育功能的患者進(jìn)行隨訪觀察，23例患者中有5例為，尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，18例青春期后患者化療期間予曲普瑞林保護(hù)卵巢功能，化療結(jié)束后3～6月復(fù)潮，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，復(fù)查性激素水平無(wú)明顯異常。
3討論
3.1臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素
MOGCT好發(fā)于年輕女性甚至，主要包括卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎癌、原發(fā)性絨毛膜癌以及混合性生殖細(xì)胞瘤。在本研究中，患者年齡最小6歲，中位發(fā)病年齡13.4歲，35歲以上患者僅占9.5%。雖然MOGCT卵巢卵黃囊瘤可產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，含有絨毛膜癌成分的腫瘤能產(chǎn)生人絨毛膜促性腺激素(HCG)，并以此作為腫瘤標(biāo)志物作為病情監(jiān)測(cè)的依據(jù)。在發(fā)病早期，因發(fā)病年齡小等因素，往往被忽視，待到有癥狀就診時(shí)腫瘤多較大。在本組資料中最大腫瘤約30cm×20cm×20cm，平均腫物直徑為11.5cm。故而我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青春期甚至青春前期女性生殖系統(tǒng)疾患的關(guān)注，力爭(zhēng)早診斷、早治療。既往研究表明，MOGCT中除無(wú)性細(xì)胞瘤預(yù)后較好外，其他各類非無(wú)性細(xì)胞瘤惡性程度較高，其腫瘤成分中混合有卵黃囊成分可作為一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素?；旌闲约?xì)胞腫瘤中卵黃囊瘤成分所占比例相對(duì)較高。Kojimahara等報(bào)道，33例卵黃囊瘤中，單純型18例，混合型13例，25例予BEP方案化療，5年生存率87%。在本組資料中，雖然混合性生殖細(xì)胞腫瘤5年生存率(60.0%)與其他類型腫瘤(100.0%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但我們發(fā)現(xiàn)2例死亡患者均為混合性生殖細(xì)胞腫瘤，其腫瘤成分中都合并有卵黃囊瘤成分，且2年復(fù)發(fā)患者中混合性生殖細(xì)胞腫瘤占66.7%。因此，我們認(rèn)為混合性生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后相對(duì)較差。然而，目前混合性生殖細(xì)胞腫瘤的化療，除了合并有特殊成分如絨毛膜癌，其化療方案較為明確地選用EMA-CO(依托泊苷+放線菌素D+甲氨蝶呤+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺)等針對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療藥物取得較好治療效果外，其他仍然以BEP(博來(lái)霉素或平陽(yáng)霉素+依托泊苷+順鉑)或BVP(博來(lái)霉素或平陽(yáng)霉素+順鉑+長(zhǎng)春新堿)為主，但其治療效果遠(yuǎn)不如單純生殖細(xì)胞腫瘤，故而對(duì)混合性MOGCT應(yīng)給予個(gè)體化治療，針對(duì)其腫瘤成分不同選擇不同的化療方案。Al-Jumaily等報(bào)道，1例12歲的混合有高度惡性肉瘤成分的生殖細(xì)胞腫瘤，其腫瘤成分合并有20%卵黃囊瘤、30%成熟畸胎瘤、40%胚胎性癌、5%絨毛膜癌及5%的肉瘤成分，在給予經(jīng)腹盆腔包塊切除+右側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+淋巴結(jié)取樣術(shù)后，隨病情調(diào)整化療方案，總共給予了6療程的BEP方案和4療程VAC(長(zhǎng)春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺)方案化療，患者獲得了32個(gè)月的無(wú)瘤生存期。據(jù)報(bào)道，腫瘤病理分期、腫瘤大小及徹底的減瘤術(shù)也與MOGCT的預(yù)后密切相關(guān)，MOGCT的早期患者預(yù)后明顯好于進(jìn)展期，而殘存瘤灶直徑≤2cm者預(yù)后好于減瘤未徹底的患者。在本研究中，不同病理分期、腫瘤大小的5年生存率比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這是否與研究中病例數(shù)較少等因素有關(guān)，還需要進(jìn)一步探討。
3.2手術(shù)治療
MOGCT患者絕大多數(shù)未婚、未育。至20世紀(jì)70年代起，保留生育功能的手術(shù)已使大多數(shù)渴望生育的婦女經(jīng)治療后獲得了妊娠。在本組資料中，42例患者中有30例保留生育功能，除1例復(fù)發(fā)的混合性生殖細(xì)胞腫瘤患者死亡以外，其余患者均存活。保留生育功能手術(shù)與子宮切除患者5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在既往報(bào)道中，我們?cè)鴮?duì)生殖細(xì)胞腫瘤患者保守治療后進(jìn)行了追蹤隨訪，有生育計(jì)劃的20例患者中，13例患者有15次妊娠，9次足月分娩。本研究中，30例患者大多年幼，至隨訪結(jié)束尚未了解到有正常妊娠分娩的病例，目前所有保留生育功能手術(shù)患者均在繼續(xù)隨訪中。在Zanetta等的研究中，回顧性分析了169例MOGCT，盡管其中有58例患者病變范圍超過(guò)卵巢，仍共有138例實(shí)行了保守手術(shù)，81例術(shù)后進(jìn)行了輔助化療，總存活率達(dá)到94%，保守手術(shù)與子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)患者存活率無(wú)顯著差異。故而，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，保留生育功能對(duì)MOGCT預(yù)后影響不明顯。MOGCT的子宮和卵巢復(fù)發(fā)相對(duì)少見(jiàn)，即使腫瘤復(fù)發(fā)也多不累及子宮及對(duì)側(cè)卵巢，切除對(duì)側(cè)卵巢及子宮并不改善預(yù)后。年輕患者有生育需求，不論腫瘤期別，只要有正常卵巢組織存在，均可行保守手術(shù)治療。
3.3化療及卵巢功能保護(hù)
MOGCT對(duì)化療藥物高度敏感，目前化療方案首選以博來(lái)霉素為基礎(chǔ)的BEP方案或BVP方案，另外還有VAC及VAC/EI(VP-16，異環(huán)磷酰胺)等針對(duì)特殊類型的二線方案。BEP及BVP方案作為MOGCT目前最為有效的一線化療方案，化療毒副反應(yīng)相對(duì)較小。在本研究中42例患者中，30例接受BEP方案化療，3例因不能耐受BEP方案，予BVP方案化療，1例絨毛膜癌及1例混合性生殖細(xì)胞腫瘤(左卵巢卵黃囊瘤伴灶性滋養(yǎng)細(xì)胞分化)給予EMA-CO方案化療。本組資料42例患者2年及5年總生存率分別為97.5%及88.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但是因博來(lái)霉素、多柔比星類和長(zhǎng)春新堿等有終生劑量，且化療藥物的毒副反應(yīng)如順鉑的腎毒性，博來(lái)霉素和平陽(yáng)霉素的肺纖維化，多柔比星和表柔比星的心臟毒性等問(wèn)題，對(duì)于年幼不能耐受化療的患者及晚期復(fù)發(fā)已達(dá)終生劑量的MOGCT患者，更理想的化療方案尚待進(jìn)一步探討完善?；熕幬飳?duì)性腺及生殖功能的副反應(yīng)常表現(xiàn)為卵巢功能早衰、閉經(jīng)。部分患者化療結(jié)束后2～3個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)及生殖功能，但也可造成不可逆的永久性損傷。對(duì)行保留生育功能手術(shù)的年輕患者，化療期間應(yīng)考慮保護(hù)患者的卵巢功能，目前最常用的方法是應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)。Gn-RHa可耗盡垂體促性腺細(xì)胞上的GnRH受體，抑制垂體促性腺激素的分泌，或直接阻斷卵巢雌、孕激素的合成，使卵巢在化療期間處于靜息狀態(tài)，從而起到保護(hù)卵巢的作用。有正常月經(jīng)來(lái)潮的患者在化療期間予曲普瑞林保護(hù)卵巢功能，化療后均恢復(fù)正常月經(jīng)。本研究中，18例保留生育功能的青春期后患者化療期間予曲普瑞林保護(hù)卵巢功能，化療結(jié)束后3～6個(gè)月復(fù)潮，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，復(fù)查性激素水平無(wú)明顯異常。
4.總結(jié)
