時(shí)間：2023-03-30 11:34:57
序論：在您撰寫中醫(yī)針灸論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
為了促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的國(guó)際交流與合作，國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)方面的學(xué)術(shù)刊物大都附有由論文標(biāo)題構(gòu)成的英文目錄。一個(gè)好的標(biāo)題可以起到概括全文、吸引讀者和便于檢索的作用，同時(shí)也反映出原作者和刊物的較高學(xué)術(shù)水平和影響力。
1 標(biāo)題的語(yǔ)言特點(diǎn)
使用不完整的句子，多用名詞、名詞詞組或動(dòng)名詞。例1 :Effective Acupuncture Therapy for Stroke and Cerebrovascular Diseases AmericanJournalofAcupuncture (AJA) 1993;21 (3)∶205 例2:Using the Power of Belief in Acupuncture and Holistic Medicine : Case Studies 33 .標(biāo)題一般由一個(gè)名詞或若干并列的名詞，加上必要的修飾語(yǔ)構(gòu)成沒有謂語(yǔ)成分。但個(gè)別情況因表述的需要也可例外亦可使用疑問句。例3 :Can the Addition of Moxibustion During Acupuncture Therapy Improve Recovery from Bell′s Palsy ? AJA 1998 ;2633
2 標(biāo)題的寫作要求
211 主題突出，簡(jiǎn)短明了 標(biāo)題字?jǐn)?shù)一般在10個(gè)單詞以內(nèi)最多以不超過15個(gè)詞或兩行為宜。例4 :Conservative Therapy with Acupuncture for Injury to the Sciatic Nerve Resulting from Intramuscular Drug Injection 副標(biāo)題往往用以突出論文某一方面如病例數(shù)、研究方法、重點(diǎn)內(nèi)容或連載論文各分篇等。所以若表述需要致使標(biāo)題較長(zhǎng)可以副標(biāo)題的形式處理。例5 : The Demystification of Chinese Pulse Diagnosis: An Overview of the Valida2 tions， Holograms and Systematics for Learning the Principles and Techniques
212 避免冗余的謙虛套語(yǔ) 中醫(yī)論文的標(biāo)題常帶有表示謙虛意味的詞。如“初步分析”、“初步觀察”、“初探”、心得體會(huì)”“之我見”等。這類句式在國(guó)外期刊已不用甚至連Study of、Investigation、Report of”等開始的形式也已少見?？萍颊撐膽?yīng)立足于事實(shí)材料非實(shí)質(zhì)性內(nèi)容皆可省略不譯而并未影響文章的主題和文獻(xiàn)檢索。
213 盡量避免使用縮略詞語(yǔ)， 為使讀者準(zhǔn)確地了解文章內(nèi)容標(biāo)題中使用縮略詞有失恰當(dāng)，特別是疾病名稱，應(yīng)避免非標(biāo)準(zhǔn)縮略詞語(yǔ)。如此縮略詞已通用且無(wú)歧義，亦可使用。例6 :Determination of Safety Needling Depth via CT2Scan Studies of Tissue Thickness〔中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1992 ;12 (5)∶258〕。例7: Diagnosis and Treatment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura 中西醫(yī)結(jié)合雜志1992 ;12 (5)258〕
為了促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的國(guó)際交流與合作，國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)、針灸學(xué)方面的學(xué)術(shù)刊物大都附有由論文標(biāo)題構(gòu)成的英文目錄。一個(gè)好的標(biāo)題可以起到概括全文、吸引讀者和便于檢索的作用，同時(shí)也反映出原作者和刊物的較高學(xué)術(shù)水平和影響力。
1標(biāo)題的語(yǔ)言特點(diǎn)
使用不完整的句子，多用名詞、名詞詞組或動(dòng)名詞。例1:EffectiveAcupunctureTherapyforStrokeandCerebrovascularDiseasesAmericanJournalofAcupuncture(AJA)1993;21(3)∶205例2:UsingthePowerofBeliefinAcupunctureandHolisticMedicine:CaseStudies33.標(biāo)題一般由一個(gè)名詞或若干并列的名詞，加上必要的修飾語(yǔ)構(gòu)成沒有謂語(yǔ)成分。但個(gè)別情況因表述的需要也可例外亦可使用疑問句。例3:CantheAdditionofMoxibustionDuringAcupunctureTherapyImproveRecoveryfromBell′sPalsy?AJA1998;2633
2標(biāo)題的寫作要求
211主題突出，簡(jiǎn)短明了標(biāo)題字?jǐn)?shù)一般在10個(gè)單詞以內(nèi)最多以不超過15個(gè)詞或兩行為宜。例4:ConservativeTherapywithAcupunctureforInjurytotheSciaticNerveResultingfromIntramuscularDrugInjection副標(biāo)題往往用以突出論文某一方面如病例數(shù)、研究方法、重點(diǎn)內(nèi)容或連載論文各分篇等。所以若表述需要致使標(biāo)題較長(zhǎng)可以副標(biāo)題的形式處理。例5:TheDemystificationofChinesePulseDiagnosis:AnOverviewoftheValida2tions,HologramsandSystematicsforLearningthePrinciplesandTechniques
212避免冗余的謙虛套語(yǔ)中醫(yī)論文的標(biāo)題常帶有表示謙虛意味的詞。如“初步分析”、“初步觀察”、“初探”、心得體會(huì)”“之我見”等。這類句式在國(guó)外期刊已不用甚至連Studyof、Investigation、Reportof”等開始的形式也已少見。科技論文應(yīng)立足于事實(shí)材料非實(shí)質(zhì)性內(nèi)容皆可省略不譯而并未影響文章的主題和文獻(xiàn)檢索。
213盡量避免使用縮略詞語(yǔ)，為使讀者準(zhǔn)確地了解文章內(nèi)容標(biāo)題中使用縮略詞有失恰當(dāng)，特別是疾病名稱，應(yīng)避免非標(biāo)準(zhǔn)縮略詞語(yǔ)。如此縮略詞已通用且無(wú)歧義，亦可使用。例6:DeterminationofSafetyNeedlingDepthviaCT2ScanStudiesofTissueThickness〔中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1992;12(5)∶258〕。例7:DiagnosisandTreatmentofIdiopathicThrombocytopenicPurpura中西醫(yī)結(jié)合雜志1992;12(5)258〕
(一)評(píng)價(jià)方法。兩班均進(jìn)行一學(xué)期的中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)以后，進(jìn)行期末閉卷測(cè)試。試卷由教研室中非授課教師在題庫(kù)中隨機(jī)抽取，試卷分析工作由研究生完成。最后，將考試成績(jī)進(jìn)行匯總、分析和比較。
(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0．05。
二、結(jié)果
將兩班的期末成績(jī)相比較(見表1)，對(duì)照班(1班)的平均分為75．367±7．753，試驗(yàn)班(2班)的平均分為82．533±6．822，兩班有顯著差異(P=0．000)，說明試驗(yàn)班學(xué)生掌握知識(shí)的平均水平好于對(duì)照班。將兩個(gè)班的期末成績(jī)分布進(jìn)行比較(見表2)，可見兩個(gè)班之間有明顯的差異(P=0．000)。試驗(yàn)班成績(jī)優(yōu)、良的人數(shù)明顯多于對(duì)照班，中等、及格和不及格的人數(shù)明顯少于對(duì)照班。
三、討論
(一)教育現(xiàn)狀。西方國(guó)家尤其是美國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育為“精英教育”。學(xué)生在預(yù)修醫(yī)科、獲得文理學(xué)院學(xué)士學(xué)位并且通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)之后，才有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，這體現(xiàn)了對(duì)學(xué)生的高素質(zhì)要求［5-6］。但是國(guó)內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是學(xué)生通過高考直接升上醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，而且醫(yī)學(xué)院校的門檻分?jǐn)?shù)參差不齊，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生本身素質(zhì)不能普遍的達(dá)到高水平。另外國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀，與國(guó)外終身醫(yī)學(xué)教育相比時(shí)間被大幅度的壓縮了，也就是說國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生要在短時(shí)間內(nèi)掌握大量醫(yī)學(xué)知識(shí)［5］。中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)是一門后期臨床教學(xué)的主干課程，學(xué)生需要在熟練掌握基礎(chǔ)理論課程的前提下學(xué)習(xí)與臨床相關(guān)的知識(shí)，這無(wú)形中加大了學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程的課業(yè)負(fù)擔(dān)。學(xué)生普遍反應(yīng)本門課程的知識(shí)點(diǎn)過多，學(xué)習(xí)之后掌握度不好等問題。
(二)艾賓浩斯遺忘規(guī)律曲線理論的應(yīng)用。記憶和遺忘是相反的過程，屬于正常的生理現(xiàn)象。遺忘是人體大腦對(duì)信息處理的一個(gè)綜合的、復(fù)雜的過程［7］。艾賓浩斯的記憶理論來源于他的無(wú)意義音節(jié)記憶試驗(yàn)，在此試驗(yàn)中他將所有混雜因素排除，發(fā)現(xiàn)了在沒有背景信息的條件下的記憶和遺忘規(guī)律。其試驗(yàn)得出的結(jié)論是遺忘在記憶之后立刻開始，但是遺忘的速度并不均勻［8］，并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見圖2)。上圖形象地說明隨著復(fù)習(xí)次數(shù)的增加，遺忘的內(nèi)容越來越少。我們本著此理論，要求針灸內(nèi)科授課教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)及課后小結(jié)，目的是督促學(xué)生對(duì)已經(jīng)學(xué)習(xí)過的知識(shí)進(jìn)行多次記憶。本次試驗(yàn)的期末考試結(jié)果顯示試驗(yàn)班的平均成績(jī)以及優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照班，說明該教學(xué)方法的教學(xué)效果較好。本次較好的試驗(yàn)結(jié)果主要有兩方面原因:首先，中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的課程排課緊湊，周一到周五每隔一天都有理論課授課安排，為學(xué)生提供了短期內(nèi)的課內(nèi)復(fù)習(xí)時(shí)間。其次，授課教師在試驗(yàn)班教學(xué)中利用課前及課后時(shí)間的考試和小結(jié)，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生已學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，促使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生長(zhǎng)期記憶，有效地降低了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的遺忘率。
四、結(jié)論
一、論文構(gòu)成、裝訂順序（本論文格式規(guī)范是基于論文常規(guī)格式設(shè)定的。如有特殊需要，可在此基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行適合于各研究方向的相應(yīng)修改)
1、論文首頁(yè)（格式可網(wǎng)上下載)
2、畢業(yè)論文誠(chéng)信聲明書、版權(quán)使用授權(quán)書（網(wǎng)上下載)
3、目錄
4、摘要
(1)中文論著摘要
(2)英文論著摘要
(1)論文主體，包括標(biāo)題、前言、實(shí)驗(yàn)方法、實(shí)驗(yàn)結(jié)果（附論文圖片)、討論和結(jié)論、本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià)等六部分
(2)參考文獻(xiàn)。應(yīng)標(biāo)明前三位作者的姓名。作者多于三人的，標(biāo)明前三人，后加“等”或“etal”。之后為文獻(xiàn)標(biāo)題、發(fā)表刊物、發(fā)表時(shí)間（書寫方法為“年；卷（期)：某頁(yè)－某頁(yè)”。如：1999；20（4)：356-363
6、附錄
(1)在學(xué)期間科研成績(jī)
(2)致謝
(3)個(gè)人簡(jiǎn)介
7、封底
二、裝訂及字體要求
（一)紙型、頁(yè)碼及版心要求
紙型：A4紙大小
頁(yè)碼：小五，下居中
頁(yè)邊距：上、2.5cm，下2.5cm左2.7cm、右2.3cm(含頁(yè)眉及頁(yè)碼)
正文行間距：五號(hào)字要求的單倍行距
正文字間距：標(biāo)準(zhǔn)間距
裝訂：左裝訂
（二)具體要求
1、首頁(yè)：采用統(tǒng)一格式（見附表1)，正標(biāo)題使用3號(hào)黑體字居中論文客服QQ，81995535，副標(biāo)題使用4號(hào)黑體字居中（前加破折號(hào))，其他項(xiàng)目使用4號(hào)楷體字。
2、論文（綜述)誠(chéng)信聲明書、版權(quán)使用授權(quán)書：（統(tǒng)一格式、下載)
3、目錄：另起頁(yè)；標(biāo)題使用3號(hào)黑體字，“目錄”兩字中間空3個(gè)漢字字符格；內(nèi)容使用4號(hào)宋體字，要求標(biāo)明頁(yè)碼，每項(xiàng)內(nèi)容與對(duì)應(yīng)的頁(yè)碼之間要求使用省略號(hào)分隔開。
4、（1)中文摘要（含關(guān)鍵詞)：另起頁(yè)；標(biāo)題使用3號(hào)黑體字，兩個(gè)標(biāo)題各自獨(dú)占行，居中，“摘要”兩字中間空3個(gè)漢字字符格，“關(guān)鍵詞”三字每?jī)勺种虚g空1個(gè)漢字字符格；內(nèi)容使用4號(hào)宋體字，單倍行距。中文摘要約300漢字；
（2)英文摘要（含關(guān)鍵詞)：與中文摘要和關(guān)鍵詞同頁(yè)；標(biāo)題使用小2號(hào)TimesNewRoman字體，兩個(gè)標(biāo)題各自獨(dú)占行，居中；內(nèi)容使用小3號(hào)TimesNewRoman字體，單倍行距。英文摘要約250個(gè)實(shí)詞。
5、論文（綜述)
（1)正文：另起頁(yè)；
正文文中標(biāo)題：
一級(jí)標(biāo)題：標(biāo)題序號(hào)為“一、”，小4號(hào)黑體字論文客服QQ，81995535，獨(dú)占行，末尾不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。
二級(jí)標(biāo)題：標(biāo)題序號(hào)為“（一)”與正文字號(hào)相同，獨(dú)占行，末尾不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。
三級(jí)標(biāo)題：標(biāo)題序號(hào)為“1.”與正文字號(hào)、字體相同。
四級(jí)標(biāo)題：標(biāo)題序號(hào)為“（1)”與正文字號(hào)、字體相同。
五級(jí)標(biāo)題：標(biāo)題序號(hào)為“①”與正文字號(hào)、字體相同。
其它內(nèi)容全部使用五號(hào)宋體字，單倍行距。
（2)參考文獻(xiàn)：另起頁(yè)；標(biāo)題使用4號(hào)黑體字，標(biāo)題漢字之間無(wú)空格，獨(dú)占行，居中；內(nèi)容使用5號(hào)宋體字，單倍行距。
6、附錄：另起頁(yè)；標(biāo)題使用3號(hào)黑體字，“附錄”兩字中間空3個(gè)漢字字符格，獨(dú)占行，居中；內(nèi)容使用4號(hào)宋體字，單倍行距。
（1)在學(xué)期間科研成績(jī)：另起頁(yè)；標(biāo)題使用3號(hào)黑體字，“在學(xué)期間科研成績(jī)”，獨(dú)占行，居中；內(nèi)容使用4號(hào)宋體字，單倍行距。
（2)謝辭：另起頁(yè)；標(biāo)題使用3號(hào)黑體字，“謝辭”兩字中間空3個(gè)漢字字符格，獨(dú)占行，居中；內(nèi)容使用4號(hào)宋體字，單倍行距。
【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；辨證分型；中醫(yī)藥治療
房顫（AF）是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長(zhǎng)而升高，且可導(dǎo)致心功能不全、缺血性腦卒中及周圍血管栓塞等并發(fā)癥。本文就房顫的辨證分型和中醫(yī)治療等方面做一綜述。
一、古代經(jīng)典對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)
古人認(rèn)為房顫的病機(jī)多以本虛為主，《傷寒論》177條謂“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。以方測(cè)證，這里的“心動(dòng)悸”當(dāng)屬心之陰陽(yáng)氣血俱虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力所致。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣?！泵鞔_指出怔忡因心血不足所致。唐·孫思邀在《千金方·心臟》謂：“…病苦悸恐不樂，心腹痛難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”。又云：“陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。均指出心陽(yáng)虛衰可致驚悸。此外，痰瘀內(nèi)阻亦可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認(rèn)為心悸與痰擾心神有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！本J(rèn)為血行不暢，瘀血內(nèi)阻，可形成心悸怔忡。
二、辨證分型
杜毅等認(rèn)為房顫中醫(yī)辨證主要分為心氣不足，心陽(yáng)不振、陰虛火旺，心腎不交、濕濁擾心、心脈瘀阻，心失所養(yǎng)四種類型，治擬益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)心、健脾燥濕、活血化瘀四法。黃崇先等［2］通過對(duì)68例冠心病快速房顫患者的觀察，認(rèn)為其基本病機(jī)為心脾兩虛、氣滯血瘀、心陽(yáng)不振、水飲凌心。屬心脾兩虛者治以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神，以歸脾湯治療；屬氣滯血瘀者治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，以桃仁紅花煎治療；屬心陽(yáng)不振者治以溫補(bǔ)心陽(yáng)，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；屬水飲凌心者治以振奮心陽(yáng)、化氣利水，以苓桂術(shù)甘湯治療。徐明揚(yáng)則認(rèn)為房顫辨證分型主要分為心陽(yáng)虛脫證、氣陰兩虛證、痰瘀痹阻證、水飲凌心證四型。
三、房顫的中醫(yī)治療
3.1經(jīng)方化裁治療
《傷寒論》首創(chuàng)炙甘草湯來治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。許金鳳觀察炙甘草湯加味治療老年房顫的療效，提示炙甘草湯加味對(duì)老年房顫患者具有較好的療效。杜貴傳觀察生脈散加減治療老年人房顫，結(jié)果30例患者，26例3d內(nèi)心電圖恢復(fù)正常，認(rèn)為生脈散加味對(duì)治療老年房顫是有效。劉興明將40例房顫患者分為兩組來觀察溫陽(yáng)益陰，活血類中藥配伍治療心房顫動(dòng)的臨床療效。提示治療本病可采用溫陽(yáng)益陰，活血化瘀，兼清郁熱的治法提高療效。
3.2自擬方治療
李平平觀察自擬益心復(fù)脈湯為基礎(chǔ)隨癥加減治療老年非瓣膜房顫。提示益氣復(fù)脈法加胺碘酮治療老年非瓣膜房顫療效確切。殷養(yǎng)國(guó)觀察心房顫動(dòng)患者均有心悸、煩躁、情緒緊張、睡眠不寧等共同特征，辨證屬心神不寧，故采用養(yǎng)心安神法治療取得良好療效。陳守宏等選擇88例房顫患者來觀察中藥益氣活血方在房顫抗凝中的療效。結(jié)果提示益氣活血方對(duì)房顫患者有較好的抗凝作用。張艷運(yùn)用辨病和辨證相結(jié)合的特色中醫(yī)診療方法，以滋陰養(yǎng)血、益氣活血、復(fù)脈定悸為法辨證組方，以自擬方定心湯治療房顫，取得良好療效。
3.3中成藥
可用于治療房顫的中成藥有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、丹參注射液、參脈注射液等等。徐云校等用參脈注射液治療38例多種原因引起的心房顫動(dòng)取得了滿意的療效，且副作用極少，認(rèn)為其值得推廣。董昭書等運(yùn)用參麥注射液治療包括房顫在內(nèi)的各種快速心律失常，發(fā)現(xiàn)參麥注射液除了改善癥狀之外，還可顯著改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，是一種安全、有效的治療快速心律失常的藥物。覃俊安、鄧志忠將以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為房顫的56例病人，隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒9g；對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用安慰劑。結(jié)論認(rèn)為穩(wěn)心顆粒對(duì)以二尖瓣狹窄為主要病變的風(fēng)濕性心臟病合并AF經(jīng)瓣膜置換術(shù)后仍為AF的病人具有很好的臨床療效，而且具有較好的安全性。近年來許多學(xué)者對(duì)穩(wěn)心顆粒的主要成分甘松提取物纈草酮進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其主要作用于心肌細(xì)胞膜上的離子通道，能與離子通道上的特異蛋白相結(jié)合，抑制鈉離子的內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子的外流，降低心肌細(xì)胞的自律性，還能延長(zhǎng)心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位時(shí)間，打斷折返激動(dòng)，從而達(dá)到治療AF的目的，具有與胺碘酮類似的作用。:
綜上所述，中醫(yī)治療對(duì)緩解房顫的癥狀，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房顫治療在西醫(yī)治療的同時(shí)，通過中醫(yī)辨證論治，聯(lián)合使用中藥、中成藥、針灸，既豐富了房顫治療的手段，同時(shí)又提高了療效。但房顫中醫(yī)臨床報(bào)道多集中在驗(yàn)案，缺乏房顫分型統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)于房顫的臨床分型及其治療存在較大分歧，較難統(tǒng)一，臨床報(bào)道療效差別明顯。因此，進(jìn)一步規(guī)范房顫的中醫(yī)治療行為，制定科學(xué)、客觀、安全而實(shí)用的診療規(guī)范并加以普及推廣極有必要，科學(xué)觀察房顫辨證分型，設(shè)立嚴(yán)格的治療方案將是今后房顫中醫(yī)治療的重要方向。
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近年來,胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前,胰腺癌的手術(shù)切除率和存活率仍是臨床上關(guān)注問題。本院自1999年1月至2007年1月外科手術(shù)治療74例胰腺癌病人?，F(xiàn)對(duì)胰腺癌外科治療中的有關(guān)問題進(jìn)行探討。
1臨床資料
1.1一般資料本組74例中男42例,女32例；男女比1.31∶1。年齡19～78歲,平均61歲。腫瘤位于胰頭部53例、胰體尾部13例、全胰8例。根據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第6版胰腺癌TNM分期方法［1］分期,TNMⅠA期3例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期18例、Ⅲ期38例、Ⅳ期7例。既往史：膽道疾病31例,糖尿病28例,慢性胰腺炎12例,手術(shù)病人均經(jīng)病理檢查證實(shí)為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，其中高分化11例、中分化37例、低分化26例。本組隨訪率89.2%(66/74)。
1.2臨床表現(xiàn)病程14d～16個(gè)月,平均3.8個(gè)月。根據(jù)病史分析,首發(fā)癥狀以腹痛、消瘦、黃疸為最常見,其次為腰背痛、腹部包塊、十二指腸梗阻等。
1.3影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志B超檢查符合率83.8%(62/74)；CT檢查符合率90.5%(67/74)。應(yīng)用放射免疫分析檢測(cè)：癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)、癌胚抗原(CAE)。陽(yáng)性率：CA19-971.6%(53/74),CA12537.8%(28/74),CAE40.5%(30/74)。術(shù)前對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查，26例中CT判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人中，發(fā)現(xiàn)7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7/26）,避免了單純?cè)\斷性剖腹探查術(shù),從而提高根治性切除率［2，3］。
1.4治療情況及隨訪(1)手術(shù)治療:根治性切除組(病理切緣陰性)23例,姑息性切除組(病理切緣陽(yáng)性)8例,單純手術(shù)探查組7例（CT判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者）。手術(shù)姑息性內(nèi)引流組(各種減黃及解除梗阻手術(shù))36例,占48.6%。(2)輔助治療:自1999年開始本院對(duì)胰腺癌行以健擇(吉西他濱)為主的化療。手術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血、胰瘺、胃腸吻合口瘺、感染等并發(fā)癥,發(fā)生率為12.2%。圍術(shù)期死亡3例,死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合征、肝腎綜合征、腎衰各1例。隨訪情況見表1。表1各組隨訪情況
2討論
國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)較1997年的分期標(biāo)準(zhǔn)有較大改變，1997年分期標(biāo)準(zhǔn)中的ⅣB期在2002年改為Ⅳ期，ⅣA期改為Ⅲ期，Ⅲ期改為ⅡB期，Ⅱ期改為ⅡA期，Ⅰ期分別改為ⅠA期和ⅠB期。2002年分期標(biāo)準(zhǔn)將ⅣA期改為Ⅲ期更符合人們的臨床習(xí)慣。作者將UICC2002年胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期定義為早期胰腺癌，即只局限在胰腺內(nèi)，并未侵犯膽管、十二指腸或胰周軟組織，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的早期診斷是提高療效的關(guān)鍵，臨床上的小胰腺癌并不一定是早期胰腺癌,其僅針對(duì)腫瘤大小而言,是指直徑≤2的胰腺癌,而不管是否有胰外浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。由于腫瘤局限,切除率較高,術(shù)后存活率明顯改善,故胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)TNMⅠ、Ⅱ期的胰腺癌和小胰腺癌。
本組病人就診時(shí)根據(jù)分期,Ⅰ期和ⅡA期11例,小胰癌12例。中、晚期病人比例大,導(dǎo)致手術(shù)切除率低,姑息性內(nèi)引流術(shù)和單純探查術(shù)占了58%。作者的經(jīng)驗(yàn)是高度重視高危人群的監(jiān)測(cè),對(duì)其采取嚴(yán)格、科學(xué)的篩查，規(guī)范操作過程,減少漏診。不能僅滿足于已發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果如膽囊炎、胰腺炎、胃潰瘍等。對(duì)有黃疸的病人必須進(jìn)行影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志篩查。目前最簡(jiǎn)便、實(shí)用的檢查手段還是B超、CT，特別是薄層螺旋CT，對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查。本組行腹腔鏡檢查29例。26例CT判斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7/26）,其中4例腹膜轉(zhuǎn)移，2例肝臟表面轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，經(jīng)腹腔鏡下活檢冷凍切片檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，1例腹膜、肝臟均有轉(zhuǎn)移。改變術(shù)前分期及治療方案，可避免單純?cè)\斷性的剖腹探查術(shù),從而提高根治性切除率，亦可避免不必要的開、關(guān)腹。其余腹腔鏡檢查病例與術(shù)前分期及CT判斷分期基本一致。Machi等［5］將腹腔鏡與腹腔鏡超聲（LUS）胰腺癌分期的步驟總結(jié)如下：經(jīng)腹腔鏡視診評(píng)估：有無(wú)腹膜的轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散；有無(wú)肝脾表面、腹腔內(nèi)淺表淋巴結(jié)及其他器官的轉(zhuǎn)移；有無(wú)胰腺臨近器官的直接受侵。經(jīng)LUS評(píng)估：胰腺腫瘤的大小及解剖部位；腫瘤的超聲特性；腫瘤與門靜脈和腸系膜上靜脈的關(guān)系；胰腺內(nèi)有無(wú)其他病變；有無(wú)腫大淋巴結(jié)；肝脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移。多數(shù)學(xué)者［6，7］認(rèn)為腹腔鏡下較易看清肝臟表面和腹腔，LUS能更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管浸潤(rùn)，是胰腺癌分期的重要手段。本組經(jīng)過篩查Ⅰ期和ⅡA期共11例,小胰腺癌12例,獲得根治性切除23例,1年存活率達(dá)到57%。由此可見,早期胰腺癌與進(jìn)展期胰腺癌的治療效果存在著巨大的差異,要獲得最佳的治療效果關(guān)鍵在于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡檢查對(duì)診斷不甚明確者及判斷胰腺腫瘤分期、性質(zhì)、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，不失為一種較好手段。
由于腫瘤治療失敗的原因主要是局部復(fù)發(fā)、病變進(jìn)展和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,故單一治療均有其局限性,作者認(rèn)為充分利用手術(shù)、放療、化療、熱療等方法的各個(gè)優(yōu)勢(shì),做到真正的序貫綜合治療。術(shù)后采用健擇全身化療及高能聚焦超聲熱療等，根治組、內(nèi)引流組的1年和3年存活率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［8］相比基本相同。同時(shí)綜合治療后,根治組的5年存活率為8.7%,有明顯提高,單純探查組死于確診后2～8個(gè)月(平均3.7個(gè)月)。這可能和胰腺癌的生物學(xué)特性及多種預(yù)后因素有關(guān)。
總之,目前治療胰腺癌的效果尚不令人滿意,黃疸仍然是診斷早期胰腺癌的一個(gè)重要線索，臨床醫(yī)師必須高度重視對(duì)黃疸病人進(jìn)行針對(duì)性篩查，重視對(duì)胰腺癌高危人群的監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌及小胰腺癌,對(duì)診斷不甚明確者常規(guī)行腹腔鏡檢查，以提高根治性切除率和遠(yuǎn)期存活率。
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痛風(fēng)是臨床常見病、多發(fā)病。采用中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥及痛風(fēng)，可互為補(bǔ)充，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。明確痛風(fēng)病的診斷，建立包括中西醫(yī)臨床綜合治療方案，是臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉和關(guān)注的問題。筆者在痛風(fēng)?？聘鷰煂W(xué)習(xí)期間，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診治痛風(fēng)病積累了點(diǎn)滴學(xué)習(xí)體會(huì)，總結(jié)如下，與同道交流。
1痛風(fēng)病診斷經(jīng)驗(yàn)
1.1臨床癥狀與鑒別
痛風(fēng)初起最常見的癥狀是關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫疼痛，具有以下特點(diǎn)：典型部位疼痛，多累及第1跖趾關(guān)節(jié)、手指和膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也有發(fā)生，但多為單關(guān)節(jié)；夜間突發(fā)或加重，疼痛多在1天內(nèi)達(dá)高峰，部分患者能自行緩解；多發(fā)年齡一般為40～50歲，老年人也是重要的患病人群；男性多發(fā)，女性少見，大多與絕經(jīng)期有關(guān)；口服秋水仙堿有明顯止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多變，有時(shí)伴發(fā)熱；寒、濕、冷、勞累、外傷、飲酒、飲食、情緒是重要誘因。目前，國(guó)內(nèi)比較公認(rèn)的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷是美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977年提出的9條擬診標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)癥狀是痛風(fēng)診斷的重要依據(jù)，因此需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、外傷性關(guān)節(jié)病及假性痛風(fēng)病等鑒別。痛風(fēng)病的分期不同，癥狀多變，常累及腎臟，出現(xiàn)腰痛、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往與其他腎臟病并存。在無(wú)尿酸結(jié)晶的確切診斷時(shí)，排除其他原因?qū)е碌哪I病，如高血壓腎病、腎小管疾病、腎炎、高血脂腎損傷等，考慮高尿酸血癥腎損傷。痛風(fēng)結(jié)石患者發(fā)作時(shí)有明顯的腎區(qū)劇烈疼痛、血尿、尿痛等，確診需檢出尿酸鹽結(jié)晶，并與其他腎臟病和尿路結(jié)石鑒別。無(wú)癥狀高尿酸血癥往往不具有內(nèi)科病主癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血尿酸高于500μmol/L，主張予以藥物干預(yù)，尋找高尿酸血癥的病因及相關(guān)因素，中醫(yī)辨證治療。有較長(zhǎng)痛風(fēng)史患者多伴有痛風(fēng)石沉積，而緩解期無(wú)癥狀。
1.2病史
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有急性發(fā)作后數(shù)天內(nèi)自行緩解，間隔數(shù)月甚至數(shù)年再發(fā)的特點(diǎn)，易被漏診。藥物致血尿酸升高、痛風(fēng)發(fā)作，屬繼發(fā)性痛風(fēng)病范疇，最常見是噻嗪類利尿藥，作為治療高血壓的常用藥，長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。此外，阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，有認(rèn)為低劑量升高血尿酸，而高劑量則降低，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚未有定論［1］。較常見繼發(fā)因素還有癌癥放化療、血液病、其他原因?qū)е履I功能損傷引起血尿酸升高。原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)系多基因遺傳病，可能與高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并發(fā)，其機(jī)理與胰島素抵抗有關(guān)［2］。家族史有助于診斷，受涼、勞累、飲食、手術(shù)等，均能誘發(fā)關(guān)節(jié)炎。
1.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
痛風(fēng)確診需實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸超過正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常規(guī)，pH降低，常在6.0以下，或有紅、白細(xì)胞；24h尿檢查：尿量減少，尿酸減少或正常，也可增多，有尿酸鹽或尿酸結(jié)晶為診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮異常有助于痛風(fēng)腎病診斷，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分?jǐn)?shù)的計(jì)算，可早期發(fā)現(xiàn)并確診痛風(fēng)腎損害，進(jìn)行早期干預(yù)；同時(shí)排查繼發(fā)性痛風(fēng)，加強(qiáng)原發(fā)病的治療；X線攝片檢查，輕者有組織水腫和關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)改變不明顯，重者軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則和骨質(zhì)的穿鑿樣變，是與其他關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)；排查相關(guān)內(nèi)科疾病，常規(guī)血壓、血脂、血糖、血鈣、CRP（C反應(yīng)蛋白）、RF（類風(fēng)濕因子）的檢查也十分重要。
2治療經(jīng)驗(yàn)
2.1生活調(diào)理
痛風(fēng)病患者不宜飲酒，尤其在發(fā)作期；飲食低嘌呤，忌吃動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、火鍋湯、毛豆，少食豆制品，蔬菜類除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、雞蛋等可作為攝取蛋白食物，研究認(rèn)為［1］，減少碳水化合物的攝入，增加少量蛋白質(zhì)可提高胰島素的敏感性，從根本上解決代謝綜合征；增加每天攝水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可緩解疼痛，絕對(duì)休息有助于緩解癥狀，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)了這兩點(diǎn)［1］；減少心理應(yīng)激，保持平和心態(tài)，痛風(fēng)發(fā)病的年輕化與社會(huì)壓力有關(guān)［3］；緩解期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕胰島素抵抗，降低體重指數(shù)。
2.2西醫(yī)治療
基本治療原則是針對(duì)癥狀和高血尿酸。用藥宜從低劑量、循序漸進(jìn)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，急性期不用降尿酸藥物，以防誘發(fā)和加重關(guān)節(jié)癥狀。①非甾體類抗炎藥：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作主要用芬必得、扶他林等，本著止痛效果好、副作用小、用量少的原則；②秋水仙堿：是治療痛風(fēng)特效藥，緩解疼痛療效確切，但副作用大，有報(bào)道緩解期和慢性期小劑量使用可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作［4］；③別嘌醇：減少血尿酸合成，用于非急性期，從低劑量、低頻次使用，如無(wú)副作用，逐漸加量，維持血尿酸在較低水平，減少痛風(fēng)發(fā)作和促進(jìn)痛風(fēng)石縮小或消除，血尿酸水平穩(wěn)定維持3月后逐漸減量；腎功能異常者相應(yīng)減量，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能，每月1次；④苯溴馬?。涸黾幽蛩崤判梗瑢?duì)低排泄型痛風(fēng)患者可與別嘌醇合用，有痛風(fēng)結(jié)石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氫鈉：堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，減少尿酸結(jié)晶沉積，尿pH值保持在6.2～6.8之間，適用于各期患者，也可用堿性合劑；⑥對(duì)血糖、血脂、血壓等異常者要針對(duì)性治療，避免使用減少尿酸排泄的藥物；⑦消除痛風(fēng)誘發(fā)因素，繼發(fā)性痛風(fēng)者，積極治療原發(fā)??；⑧聯(lián)合應(yīng)用抗痛風(fēng)藥［5］，如別嘌醇與苯溴馬隆、別嘌醇與非甾體抗炎藥、別嘌醇與秋水仙堿等，別嘌醇與苯溴馬隆小劑量聯(lián)合用藥，療效較好，不良反應(yīng)少。
2.3導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)
導(dǎo)師曹克光教授認(rèn)為，本病發(fā)病特征為濕熱內(nèi)生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不發(fā)病，積漸日久，或與外邪相合，終致淤結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)而致骨節(jié)劇痛，兼夾凝痰變生結(jié)節(jié)，久之潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形；濕熱下注，煎熬津液，可見石淋、尿血；瘀阻腎絡(luò)，可見腰痛、水腫、虛勞等。韋緒性［6］提出痛風(fēng)濕熱蘊(yùn)壅、瘀血阻絡(luò)的主要病機(jī)，目前濕熱和血瘀在腎臟疾病病機(jī)的重要性也已確立。痛風(fēng)不同階段病機(jī)不同：急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多為濕熱痹阻證；間歇期多表現(xiàn)為脾虛濕困證；慢性關(guān)節(jié)炎期，多為脾腎虧虛，痰濕瘀阻；痛風(fēng)長(zhǎng)期不愈發(fā)展至后期，約1/3患者合并腎臟損害，此期可分肝腎陰虛和脾腎氣虛，日久則陰虛及氣，氣陰兩虛較多見。①急性期以清熱利濕解毒為主，采用痛風(fēng)合劑（萆薢、土茯苓、山慈姑）治療，緩解疼痛療效顯著，可替代非甾體類抗炎藥用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。血淤加雞血藤、當(dāng)歸等；風(fēng)盛加威靈仙、防己、秦皮；熱重加黃連、牡丹皮；氣滯加陳皮、枳殼等。痛風(fēng)合劑有明確的降尿酸作用，可緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀，防止復(fù)發(fā)，并能增加尿酸泄分?jǐn)?shù)，抑制患者血清黃嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸鹽腎病屬中醫(yī)學(xué)水腫、腰痛、淋證、關(guān)格等范疇，治以清熱利濕、活血化瘀，采用痛風(fēng)合劑合四物湯治療，適加扶助正氣之品；如并發(fā)關(guān)節(jié)炎按急性期治療；緩解期及慢性期邪氣已祛，以調(diào)理脾腎為主，脾腎陽(yáng)虛用濟(jì)生腎氣丸加巴戟天、羊藿、菟絲子等，肝腎陰虛用六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等，脾虛濕重者用四君子湯合二陳湯加減。③尿酸性腎結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)淋證、尿濁、尿血等范疇，治以清熱利濕，通淋排石，用痛風(fēng)合劑加海金沙、車前子等，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選用青皮、金錢草等，堿化尿液，增加尿酸排泄，減少尿酸在腎小管內(nèi)的聚集和結(jié)石發(fā)生。④針對(duì)降尿酸藥物造成的不良反應(yīng)，出現(xiàn)血細(xì)胞減少時(shí)，宜選用雞血藤、黃芪、當(dāng)歸、大棗等益氣養(yǎng)血、扶助正氣；肝功能指數(shù)升高，酌情停用西藥，單用中藥治療，以痛風(fēng)合劑合四逆散清利濕熱、養(yǎng)血疏肝柔肝。治療痛風(fēng)病雖有相對(duì)成熟的治療方法，但應(yīng)以中醫(yī)理論指導(dǎo)為原則，靈活組方用藥，因人而異、不拘泥于教條，與西醫(yī)提倡的痛風(fēng)病個(gè)體化治療的觀點(diǎn)是一致的。
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