時間：2023-03-29 09:24:33
序論：在您撰寫農(nóng)村合作醫(yī)療論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
①從資金的補助政策及補償金額分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療既突出了以大病為主，又充分體現(xiàn)了受益的覆蓋面；既讓大病的患者得到了充分的補助，又照顧了弱勢群體，努力控制使用目錄內(nèi)的藥品及耗材，提高報銷比例，在一定程度上減少了由于支付能力低而造成的“小病扛、大病拖”的現(xiàn)象。擴大了受益的覆蓋面，讓廣大農(nóng)民得到了更多的實惠。②新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)成了廣大農(nóng)民健康保障的依托。為了滿足廣大農(nóng)民對健康的迫切要求，國家正在大力推行各項醫(yī)療改革制度。努力縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保的差距，預(yù)計實行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療并軌運行，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的新型管理措施讓農(nóng)民真真切切的從中受益，以滿足農(nóng)民日益增長的健康保健的要求。③新型農(nóng)村合作醫(yī)療緊隨著社會發(fā)展的腳步，管理的水平和措施都有待于提高和完善。由于新農(nóng)合的參保對象是農(nóng)民，農(nóng)民的人數(shù)占我國人口的大多數(shù)，情況又紛繁復(fù)雜。所以，在管理方面，相對城市醫(yī)保要有一定難度。這就要求管理員要廣博眾彩，努力學習在這方面搞得好的省份的經(jīng)驗，同時又要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，活學活用，提高員工的工作積極性和主動性。把相應(yīng)的政策宣傳并應(yīng)用到位，提高農(nóng)民對現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療的認知度。④農(nóng)村合作醫(yī)療的信息化管理水平有待于提高。作為管理員，自身的硬件水平一定要與時俱進。對合作醫(yī)療經(jīng)費的使用和報銷政策都要透徹的了解，掌握比較科學的信息管理系統(tǒng)，做到條條款款都應(yīng)有理有據(jù)。積極做好科學調(diào)研工作，結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，簡化報銷流程，盡量滿足農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實要求。同時，把這些先進的信息知識與技能，做成通俗易懂的科普小知識，在滾動字幕里不時的宣傳播放。讓農(nóng)民能及時了解關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷政策及比例，做到心中有數(shù)。⑤努力提升醫(yī)院對農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。把握好總體政策的方向，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，大力配合國家的衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)籌管理的趨勢，實行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式。依據(jù)國家對省、市實施國家基本藥品目錄制度的工作部署和文件精神，實行全面配置和使用基本藥品目錄，強化并檢查考核?？刂茍箐N比例到當?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療政策所允許的人均費用與實報率的范圍。
2醫(yī)院對農(nóng)村合作醫(yī)療病人的管理
①入院實行首問負責制：由于地區(qū)的差異，各地政府的財力有限，所以對各定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線標準也各不相同，本院的起付線標準一直是全市最高點。當然，設(shè)置起付線的初衷是為了能更合理的利用資源，讓有限的資源能充分利用到迫切需求的農(nóng)民手中。介于這種高標準的起付線：1500元。比起所有的城市醫(yī)保都高出許多。這樣一個有明顯差距的高門檻兒，無疑給我院的管理人員和報銷人員帶來了巨大壓力。宣傳資料隨處都要要擺放是不用說的，接診醫(yī)生更要耐心的提醒病人，提前告知我院現(xiàn)行的農(nóng)合起付線標準，讓農(nóng)民在入院時就有個心理準備。同時，醫(yī)生要詳細記錄病人病例，細心審度農(nóng)村合作醫(yī)療的藥品基本目錄，以便于農(nóng)民報銷的需要。②住院工作人員在辦理病人的入院手續(xù)時，及時的做好各方面的詢問記錄。詳細的記錄病人的聯(lián)系方式，以確保報銷時的信息準確無誤。更便于管理部門的跟蹤回訪。③切實加強日常管理工作的監(jiān)管，規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療的補償程序。住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)進一步核實患者的身份。做好床頭照的及時拍攝，并歸入病例檔案。以便相關(guān)工作人員能進一步的核實患者的身份，防止冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕違法套取醫(yī)療費用。④提高服務(wù)質(zhì)量，特殊情況給予特殊待遇。各科室及時把一些有困難的住院患者的信息反饋到報銷工作員手里，以便于報銷員給予病人特殊的便利服務(wù)。必要時，親臨病房做上門服務(wù)指導(dǎo)。
3加強規(guī)范和提升醫(yī)療的服務(wù)行為，實施監(jiān)管有效的舉措
①從點點滴滴做起，提高農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例。醫(yī)院農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)實情況是起付線高!為了合理的利用有限的資金，我們從提高比例上入手，盡量使用國家基本藥品目錄內(nèi)的藥品；使用中蒙醫(yī)、藥的部分，讓補償比例可以按規(guī)定提高；使用低值耗材，降低農(nóng)民醫(yī)藥費用花銷的總額度。時時刻刻能想著，“怎樣才能提高農(nóng)合患者的補償比例”，力求控制好人均費用與實報率。②利用好僅新農(nóng)合報銷政策獨有的優(yōu)厚政策。“住院當日在門診的檢查費用，可以納入住院費用一起報銷”只要是有助于提高報銷比例的政策，都要宣傳到位。接診室、住院部、各科室，只要是患者能接觸到的地方，都要有明確標示。避免患者因不知情而造成遺漏。③報銷處的管理員要定期不定期的幫助醫(yī)務(wù)科的相關(guān)工作人員巡查醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。檢查報銷員對住院病人的報銷手續(xù)。嚴格落實我院的“五查五核實”制度：查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單兒。并及時辦理留檔，每月按期公示，接受社會各界的監(jiān)督。在樓內(nèi)的各種傳媒設(shè)施上進行新聞、短訊的宣傳與報道新農(nóng)合的現(xiàn)行運行情況。
4嚴格財務(wù)管理制度
醫(yī)院的農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償金額是由醫(yī)療機構(gòu)自己先墊付補償后，再逐月向衛(wèi)生局申請撥付。為了能保障已經(jīng)墊付出去的款項能準確無誤的入賬，報銷員、稽核員都應(yīng)讓賬目調(diào)理分明，保證收入與支出都能賬賬相符。避免出現(xiàn)滯留、截留或挪用等現(xiàn)象。
5醫(yī)院新農(nóng)合的信息化建設(shè)已取得重大突破
論文摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作是國家為緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題而實施的一項重大決策。保靖縣自2006年1月全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，始終立足縣情，積極探索，穩(wěn)步推進，取得了顯著成效。同時針對目前尚存的一些問題提出了完善建議。
一、引言
按照2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》（[2004]3號）之文件精神，為從根本上解決我國農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，2006年1月我縣全面啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度試點工作，切實解決了“三農(nóng)”問題，有效地遏制了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題，真正實現(xiàn)了“政府得民心、農(nóng)民得實惠、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展”的工作目標。具體實施情況如下：
2006年以來，縣財政在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面共投入資金5015萬元。擴建、新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個和新建村衛(wèi)生室245所。積極籌措新農(nóng)合資金3478萬元（即2008年度籌措1564.5萬元），其中農(nóng)民個人繳納606.159萬元，各級財政補助2871.841萬元?？h財政從2007年度開始將新農(nóng)合農(nóng)民個人部分的收繳工作經(jīng)費按1元/人納入年度預(yù)算。2006年至2008年度的參合率分別由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分別為8688人和42666人的參合農(nóng)民解決住院醫(yī)療補償432.99萬元和954.37萬元，獲補人數(shù)分別占參合人數(shù)的5.16%和19.77%，參合人均住院補助分別為498元和596元，平均補償率分別為9.34％和30.88％。
二、主要做法
(一)領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，責任明確，細化工作
2005年10月，我縣被省政府確定為省第三批新農(nóng)合制度試點縣后?？h委、縣政府高度重視，并成立了由縣長任組長的新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居委會和縣直相關(guān)單位也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。把該項工作的宣傳與收繳農(nóng)民參合資金責任進行量化和細化，并將其捆綁到鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽定《合作醫(yī)療目標管理責任書》。同時成立了縣合作醫(yī)療管理中心，其隸屬于縣衛(wèi)生局管理的副科級全額撥款事業(yè)單位，并按照“任人為賢，公開、公平、公正”的原則實行公開招考，引進專業(yè)技術(shù)人才，創(chuàng)建高素質(zhì)的合管隊伍。明確縣直各部門職責定位，團結(jié)協(xié)作，促進了新農(nóng)合工作的健康發(fā)展。
(二)創(chuàng)建宣傳發(fā)動機制和收繳機制，不斷提升參合率
新農(nóng)合制度實施的關(guān)鍵在于正確引導(dǎo)廣大農(nóng)民群眾牢固樹立“病時人人為我，平時我為人人”的理念。
我縣在宣傳新農(nóng)合籌資工作時堅持貫穿于始終，分別以收繳新農(nóng)合基金為契機，以參合農(nóng)民看病和報帳為契機，以民政大病救助為契機，以各種方式進行廣泛宣傳，不斷創(chuàng)新宣傳發(fā)動機制，使新農(nóng)合政策家喻戶曉深入人心，使農(nóng)民的參合積極性不斷提升。
同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)把收繳參合資金任務(wù)進行量化和細化，將責任層層分解到人，將干部的年度績效考核和津補貼掛鉤，嚴格實行獎罰，開拓收繳新機制。
在收繳過程中各鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極采取各種措施不斷提升參合率，首先采取進村入戶的直接收繳參合資金的辦法；其次采取以集體簽訂合同或者從惠農(nóng)補貼資金中直接代扣代繳的方式；對于一些特殊群體實行免費參合，參合資金由鄉(xiāng)政府統(tǒng)一出資；對于少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分村有集體經(jīng)濟的，由村集體經(jīng)濟出資為該村農(nóng)民一次納個人基金。
(三)科學調(diào)整方案，參合農(nóng)民得到更多實惠
我縣根據(jù)“一年試點、二年提升、三年規(guī)范”的新農(nóng)合探索歷程，通過深入開展調(diào)查研究，調(diào)整了符合縣情、民情的一整套科學方案，使農(nóng)民就醫(yī)時能獲得更多的醫(yī)療補償。
一是簡化報帳程序。從2007年開始在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“即付即補”的二級結(jié)算補助方式；在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，拿有關(guān)報帳資料到戶口所在地的合管辦進行醫(yī)療費用審核并報帳，進一步降低了參合農(nóng)民報帳成本。
二是完善補償實施方案。
在補償政策方面對2007、2008年分別進行了兩次重大的調(diào)整。
1、2007年補償方案按照“以大病統(tǒng)籌為主，家庭、特殊門診治療為輔”的原則實行。對在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分別給予不同比例的住院醫(yī)療費用補助，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按50％補助，縣級醫(yī)院按40％補助，州和州級以上醫(yī)院按30％補助；住院起付線分別為l00元、300元、600元；對大額醫(yī)療住院費用補助實行每人每年最高不超過5000元的補助；符合計劃生育規(guī)定住院分娩的，平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)每人分別定額補助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在縣外鄰近非盈利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病人可享受縣內(nèi)同等級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和報銷比例。同時，還按每人每年8元的標準增設(shè)家庭門診帳戶，增設(shè)了慢性病和特殊重大疾病門診補助，每月給予最高50一100元補助。
2、2008年對補償政策再次進行了補充和完善。
（1）提高補助比例?？h內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高10%，州級定點專科醫(yī)院補助40％，在州內(nèi)縣外同等級別醫(yī)院住院醫(yī)療費用補助比例較縣內(nèi)同級定點醫(yī)院降低l0％，起付線與縣內(nèi)同級醫(yī)院相同。因地理位置等特殊原因需要到州內(nèi)臨近縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的(此醫(yī)療機構(gòu)必須與縣合管中心簽訂服務(wù)合同，掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌)，其報銷比例和起付線參照縣內(nèi)相同級別的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
（2）降低起付線。縣內(nèi)縣級和州級定點?？漆t(yī)院由去年的300元調(diào)為200元，州級綜合醫(yī)院及州外醫(yī)院由去年的600元調(diào)整為400元，省級為600元。
（3）提高封頂線。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合醫(yī)發(fā)[2007]3號文件精神，對參合的農(nóng)村五保戶、低保戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)對合作醫(yī)療補助后自付住院費用再給予10％的減免。對農(nóng)村五保戶、低保戶在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按政策規(guī)定的標準給予補助外，患者還可以向縣合管中心申請進行合作醫(yī)療大病救助，給予10％一l5％的救助補助，但最高限額不超過3000元。特殊住院病人最高每年能累計報銷15000元。
（4）增加特殊疾病門診病種補償。增加了狂犬疫苗接種、體外碎石、麻風病等病種。
(四)強化監(jiān)管措施，確保資金封閉運行，保障參合農(nóng)民利益
縣委縣政府督查室、合管委、合監(jiān)委、審計局將定期和不定期對新農(nóng)合進行督查，對督查結(jié)果進行通報。一是加強基金的監(jiān)管。嚴格按照省州規(guī)定對基金實行專戶儲存、錢帳分管。二是加強報帳結(jié)算的監(jiān)管。在監(jiān)管上將一、二級結(jié)算補助方式的監(jiān)管模式有機結(jié)合，使審核員監(jiān)管職能得到進一步提升，由以往的被動審核監(jiān)督直接轉(zhuǎn)化為主動行使行政職能監(jiān)督審核。對未在戶口所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合患者實行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員異地監(jiān)管制”。三是加強定點醫(yī)療機構(gòu)用藥和藥品收費標準的監(jiān)管。從源頭上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和費用控制，嚴格按照縣政府下發(fā)的文件精神開展合作醫(yī)療診療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格嚴格按省衛(wèi)生廳、省物價局湘價服[2002]230號等文件規(guī)定的價格執(zhí)行，嚴禁擅自提高標準收費、分解收費、變相收費和另立項目收費。并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定合同，嚴格控制住院患者人均費用最高額度，將每日平均住院費用、住院周期控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。對因醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，人為造假、掛床等因素造成本地區(qū)住院發(fā)病率虛高的，超過全縣平均發(fā)病率水平所產(chǎn)生的醫(yī)療費用部分不予結(jié)算報銷。對縣級醫(yī)療機構(gòu)各種大型檢查和特殊檢查實行事前審批制。合作醫(yī)療機構(gòu)審核員定期和不定期下到定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，對農(nóng)民患者進行“二問三查”。對出現(xiàn)的違規(guī)違法行為，絕不姑息，視情節(jié)輕重分別給予限期改正、通報批評、行政處罰，對嚴重的除取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格外，由衛(wèi)生行政主管部門撤換、處理相關(guān)責任人，觸犯刑律的移交司法機關(guān)處理。
三、存在的問題及建議
(一)存在的問題
1、合作醫(yī)療基金籌資缺乏長效機制。我縣對參合農(nóng)民個人部分安排在每年的年底進行突擊收繳，由于涉及面廣、時間短、工作量大，人力資源有限，個體素質(zhì)差異大，一時難以籌資到位，且籌資成本高，耗費的人力物力較大。
2、參合農(nóng)民住院補償仍然偏低。從籌資總量和補償來看2006、2007年共籌措新農(nóng)合資金1913.5萬元，而這兩個年度給予的參合農(nóng)民住院醫(yī)療補償支出1387.36萬元，僅占籌措資金總額的72.50%。
3、合作醫(yī)療監(jiān)管機制有待完善。一是定點醫(yī)療機構(gòu)存在一些不規(guī)范行為，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)自費藥品過高，濫用抗生素現(xiàn)象比較嚴重；部分醫(yī)療機構(gòu)為了避免醫(yī)療責任事故的發(fā)生，檢查項目過多；個別醫(yī)療機構(gòu)有開大處方、延長病人住院天數(shù)、掛床的行為發(fā)生。二是沒有實行合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理，在監(jiān)督上存在一定的漏洞。三是合作醫(yī)療缺乏法律法規(guī)方面的立法機制，在監(jiān)管和運行過程中難以做到有法可依。
4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施尚未建立健全。辦公用房和生活用房僅靠借用來解決，而且面積狹小擁擠。
(二)完善建議
1、創(chuàng)新合作醫(yī)療籌資長效機制。為減少工作行政成本，可在該年度政策明確的前提下，實行長年收繳機制，不搞年底突擊收取。在農(nóng)民自愿的前提下，采取村委會長年收取的辦法以及從政策發(fā)放資金中代繳代扣、在醫(yī)療兌付資金時代扣、或以“人代會決議”、“村規(guī)民約”等形式代繳代扣，做到底子清楚、責任明確、基金安全，使合作醫(yī)療制度步入良性發(fā)展軌道。
2、進一步規(guī)范合作醫(yī)療運行機制。健全合作醫(yī)療管理體系，實現(xiàn)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理。
3、進一步完善和健全監(jiān)督體制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。通過簽訂服務(wù)合同限定人均住院費用和單病種費用限額等多種方式，降低醫(yī)療收費標準，進一步提高受益度、擴大受益面，保護參合農(nóng)民利益，確保合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推進。
4、加大財政支持力度，修建鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)辦公場所和完善村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。村級衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是為廣大農(nóng)民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所。為了滿足全縣24.49萬農(nóng)民就醫(yī)的需要，在2006和2007年新建245所村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，力爭2008年全面完成我縣345所村衛(wèi)生室建設(shè)。
5、建立健全合作醫(yī)療基金收支審計機制，規(guī)范基金收繳渠道，確?；鹧a償?shù)暮侠?、合法性，保障參合農(nóng)民利益不受侵害。
6、強化隊伍建設(shè)，提升村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一是加強村衛(wèi)生室人員隊伍建設(shè)，二是完善和規(guī)范村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。督促各村衛(wèi)生室健全規(guī)章制度，規(guī)范服務(wù)行為，使參合農(nóng)民就近就醫(yī)時體現(xiàn)出安全、有效、經(jīng)濟、方便，從而逐步解決農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”的問題。
參考文獻：
論文摘要：全國新農(nóng)合制度經(jīng)過四年的發(fā)展，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、增強農(nóng)民保健意識及促進農(nóng)村衛(wèi)生市場良性運轉(zhuǎn)方面取得了一定成效，但也存在著籌資成本高、管理不夠規(guī)范等問題。該文認為，新農(nóng)合制度的建立，只有探索創(chuàng)新機制，降低新農(nóng)合的籌資成本、規(guī)范基金管理，強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，將好的政策上升到法律層面，才能有效地保證新農(nóng)合的健康運行。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農(nóng)合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。
1.2農(nóng)民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農(nóng)村醫(yī)療市場的擴大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農(nóng)合的啟動和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經(jīng)費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快?；鸸芾砩洗嬖诼┒?，影響了參合農(nóng)民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導(dǎo)致門診減免資金不能及時下?lián)埽斐尚l(wèi)生所因流動資金不足嚴重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對當前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對于當年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報銷所得的部分費用預(yù)繳次年的參保資金。對于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動村級醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經(jīng)費。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費問題：通過法律法規(guī)強制規(guī)定，各地財政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費，辦公經(jīng)費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下?lián)軐ｍ椥罗r(nóng)合管理經(jīng)費，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用上漲，保護新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財務(wù)虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻：
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[2]庹國柱、王國軍．中國農(nóng)業(yè)保險與農(nóng)村社會保障制度研究[M]．北京：首都經(jīng)貿(mào)大學出版社，2002．
1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的人員外，其他本村在冊農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負責在該村村務(wù)公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農(nóng)民擔心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制
3.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標準，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
3.4建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺，實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生院大廳，農(nóng)民就醫(yī)在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準確，方便農(nóng)民報銷。
目前農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理現(xiàn)狀主要集中在以下幾個方面：
1）不健全檔案管理制度
雖然農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門針對檔案管理制定了相關(guān)制度，然而就安全及管理現(xiàn)狀來看仍處于不健全狀態(tài)。一方面檔案保管基礎(chǔ)設(shè)施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發(fā)生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導(dǎo)致其無法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發(fā)揮。
2）現(xiàn)代化管理水平有待加強
農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善自然會增加醫(yī)療檔案的種類及數(shù)量，尤其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，在社會各層次管理系統(tǒng)中以多媒體技術(shù)應(yīng)用為主體的現(xiàn)代化管理已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。然而通過調(diào)查得知，大部分農(nóng)村合作醫(yī)療檔案在管理手段上仍以手工為主，導(dǎo)致檔案現(xiàn)代化水平低，阻礙檔案工作的發(fā)展。
3）醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)有待提升
多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員為非檔案專業(yè)或兼職，不能及時認識檔案工作的重要性，也缺乏相應(yīng)的檔案管理知識。
2加強農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理措施
1建立規(guī)范的檔案安全管理制度
檔案工作規(guī)范化和標準化的基礎(chǔ)在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項活動中形成具有查閱價值的各種文件資料，農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)部門必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫文件目錄，部分移交檔案時應(yīng)認真填寫移交清冊，履行移交手續(xù)。其次有保存價值和利用價值的農(nóng)村合作醫(yī)療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時建立進出檔案庫制度，進一步確保檔案的安全與完整。明確規(guī)定進出庫房的檔案、人員，其中包括庫房管理人員不得到庫房內(nèi)從事與檔案管理無關(guān)的活動，非工作時間不得進入庫房，定期檢查清點典藏的檔案，進出庫檔案都要登記，尤其檔案入庫前要進行必要的消毒處理，以此確保農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的安全和完整，從而更好地服務(wù)于農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
2利用現(xiàn)代化手段，提高醫(yī)療檔案安全及管理層次
由于農(nóng)村合作醫(yī)療檔案內(nèi)容復(fù)雜、數(shù)量大、流動性強且保存期短，因此不可能全部實現(xiàn)電子管理。對此可以運用各種電腦軟件輔醫(yī)療檔案安全及管理，建立數(shù)據(jù)庫輸入患者基本信息、檔案變動及檔案轉(zhuǎn)遞情況，進而實現(xiàn)實體檔案與電腦查詢相結(jié)合的方式，充分提高檔案管理效率。實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化在于對計算機技術(shù)的利用，通過使用相應(yīng)的技術(shù)可實現(xiàn)自動分類、編輯及統(tǒng)計等工作，檔案管理人員只需在互聯(lián)網(wǎng)所建立的貢獻平臺對所需醫(yī)療檔案進行檢索，便能將醫(yī)療檔案調(diào)取出來。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理工作是一個較為漫長的過程，需不斷規(guī)范化和標準化，不是一時間可完成的。檔案工作人員在進行此項工作時必須給予嚴格參照的檔案部門所頒布的相關(guān)條例條規(guī)，相關(guān)部門也應(yīng)及時給予關(guān)照和幫助，不能全權(quán)依靠檔案局，進一步促進檔案現(xiàn)代化管理的規(guī)范化及標準化。
3提高檔案管理人員素質(zhì)
增強農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)管理人員的檔案意識，不斷加強醫(yī)療檔案管理人員綜合水平素質(zhì)，必要時可開展相關(guān)培訓，引導(dǎo)工作人員打破傳統(tǒng)封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術(shù)的普及，應(yīng)改革阻礙醫(yī)療檔案管理工作開展的舊制度，逐漸往現(xiàn)代化管理方向過渡，同時對一些與檔案現(xiàn)代化管理工作不相符的工作理論與模式進行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會遇到問題模，此時可積極調(diào)用全新的思路來解決，促使醫(yī)療檔案管理工作往新模式方向發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員應(yīng)將加強檔案管理和管理作為重點，從長遠角度出發(fā)，為建好醫(yī)療檔案開拓新局面。除檔案管理主體部門之外，醫(yī)院各部門也應(yīng)把收集、整理檔案作為常態(tài)化管理，逐漸形成規(guī)范化運作，建立一支專兼職相結(jié)合的醫(yī)療檔案工作管理隊伍，提高檔案管理效率。
3結(jié)語
2012年12月—2013年1月通過調(diào)查問卷和現(xiàn)場座談兩種方法展開調(diào)查，問卷采用對貴州省市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)通過省衛(wèi)生廳下發(fā)調(diào)查問卷并定期全部收回。問卷主要包括：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的名稱、建立時間、人員配備、工作經(jīng)費、設(shè)備配備和日常主要工作等內(nèi)容。現(xiàn)場調(diào)查和座談，是按照貴州省東、西、南、北、中各個方向隨機選取7市（州）、12縣（市、區(qū)）和中國人壽保險六盤水分公司，對縣（市、區(qū)）隨機選取兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行現(xiàn)場座談，包括參加人員市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)負責人、工作人員；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負責新農(nóng)合的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長、負責人、工作人員、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院院長、醫(yī)生、村醫(yī)、新農(nóng)合參合人員。
2現(xiàn)狀
2.1新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)人力資源現(xiàn)狀
貴州省現(xiàn)有總?cè)丝诩s為4067.34萬人，其中農(nóng)業(yè)人口3394.67萬人，全省新農(nóng)合機構(gòu)總?cè)藬?shù)1104人，專職人員914人，借用190人，在崗1001人，不在崗103人，其中男497人，女607人，分別占45.02%和54.98%；50歲及以上47人（4.26%）、40~49歲364人（2.97%）、30~39歲530人（48.01%）、29歲及以下163人（14.76%）。全省新農(nóng)合工作人員平均每人要負責3.39萬人。
2.2新農(nóng)合人員學歷及學緣情況
從學歷上看，碩士研究生學歷8人（0.72%）、本科學歷412人（37.32%）、?？茖W歷555人（50.27%）、中專學歷117人（10.60%）、高中學歷12人（1.09%）。從學緣上看，醫(yī)學類571人（51.72%）（包括臨床、護理、檢驗、影像、口腔、藥學、社會醫(yī)學等等）、財會類111人（10.05%）、計算機信息類53人（4.80%）、管理學類146人（13.22%）、法學類118人（10.69%）、其他專業(yè)105人（9.52%）。因為新農(nóng)合是一個專業(yè)性很強的行業(yè)，其工作人員應(yīng)具有一定的醫(yī)療水準，但目前醫(yī)學類專業(yè)人才缺乏。本科及以上醫(yī)學類專業(yè)學歷的新農(nóng)合人員明顯偏少是目前貴州省新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)人員存在的主要問題。
2.3新農(nóng)合運行方案不同，參合者的受益程度不同
在實行的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度上，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合運行方案不統(tǒng)一，參合者受益程度不同：（1）貴陽市重門診補償，兼顧住院與大病，取消門診家庭賬戶，以開陽縣、清鎮(zhèn)市為代表。兩個縣2345922人次，總參合人數(shù)為712149人，兩縣合計住院為44443人次，平均住院率6.24%，在調(diào)研的12縣中稍稍偏低，門診補償比為60%~70%，封頂線400元。重視門診補償能最大程度地提高參合農(nóng)民的受益面，小病能得到及時診治，防止小病拖成大病。由于重視門診補償，門診補償資金約占總資金的35%左右。（2）大部分地區(qū)，重視住院補償和大病補償，同時兼顧門診補償?shù)淖龇?。此種側(cè)重于大病補償?shù)膫鹘y(tǒng)模式，參合者的年住院率都比較高，遠高于2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民年住院率6.8%的平均水平，而門診的兩周就診率相對較低。為此，門診的補償資金一般不超過總資金的20%。（3）政府出資委托保險公司管理的運行模式，以六盤水市為代表，優(yōu)點是給新農(nóng)合管理機構(gòu)減輕了許多工作量，定點醫(yī)療機構(gòu)名義上接受雙重監(jiān)督，但實際的監(jiān)督審查工作主要靠保險公司來完成。它的弊端在于，保險公司的自身利益，一定程度上會影響參合農(nóng)民的醫(yī)療需求和受益度。
2.4貴州省12個新農(nóng)合市縣住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次統(tǒng)計
在調(diào)研中，同時對所在縣（市）住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次年統(tǒng)計進行收集和整理。在整個調(diào)研中看，村門診率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率高于縣門診率，住院率縣明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣外住院率，這說明村門診主要是以常見的小病為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率主要是以較輕的病為主，較重的病是以縣級醫(yī)院為主，這也從住院率表現(xiàn)出來，縣外（主要包括地區(qū)醫(yī)院、省級醫(yī)院、?？漆t(yī)院和省外醫(yī)院）住院率主要是特大疾病和在外務(wù)工人員為主。
3存在的問題
新農(nóng)合是一項由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方出資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度，是一種參與主體多元、決定因素復(fù)雜的制度［4-5］。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合存在缺乏正確認識和定位、機構(gòu)屬性不明確、管理制度不完善、辦公場地不固定及辦公經(jīng)費未能及時到位、信息網(wǎng)絡(luò)平臺不暢通等問題。
3.1對新農(nóng)合的認識和定位
通過對調(diào)研座談會和問卷的整理、分析發(fā)現(xiàn)：首先，對新農(nóng)合缺乏正確的認識和定位，認為像其他的社會保障部門一樣只是給農(nóng)村居民在看病上報銷的福利機構(gòu)，因此對新農(nóng)合的工作開展影響很大，很難保證新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全性。其次從人員配置和使用上，市（州）級在人員配備上最多8人，少則2人（其中1人是借用）。在這種人員不齊的情況下，主管部門還要長期抽調(diào)工作人員到其它部門科室和崗位，導(dǎo)致真正從事新農(nóng)合工作的在崗人員就只有2~3人，因此工作開展難度非常大；縣（市、區(qū)）級工作人員配備雖然比市（州）好一點，但人員抽調(diào)現(xiàn)象也存在；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級名為2~3人配置，實際上大部分都只有1個人。第三，從機構(gòu)屬性上，新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門只是按照全額撥款的事業(yè)單位管理，并沒有明確事業(yè)單位，就使工作人員出現(xiàn)了既不是公務(wù)員，又不是參公管理的尷尬局面。因此，在職稱、工資、福利待遇上得不到保障，出現(xiàn)人心浮動，影響了工作的開展。第四，從管理屬性上，省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合上下貫通，但是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級與省、市（州）、縣（市、區(qū)）形成了一個斷鏈：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級新農(nóng)合管理人員歸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“人力資源和社會保障服務(wù)中心”，而縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)沒有行政管轄權(quán)，所以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級新農(nóng)合工作人員不固定，隨時調(diào)換，影響新農(nóng)合工作的開展。
3.2對新農(nóng)合的管理情況
因為機構(gòu)屬性不明確，造成了管理制度不完善。其表現(xiàn)：首先“，管辦”不分，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)是設(shè)在衛(wèi)生局下的二級單位，因此，在監(jiān)督管理過程中受外界干擾因素影響較大，既是裁判員、又是運動員，不能真正發(fā)揮執(zhí)法監(jiān)管的作用。其次，因為沒有專門針對新農(nóng)合的法律法規(guī)（目前只有江蘇省出臺了一部《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》），出現(xiàn)了執(zhí)法過程中的盲點，造成無法可依的尷尬局面。第三，由于籌資標準時間不固定，因此造成籌資工作困難。第四，稱謂不統(tǒng)一，有的市（州）稱為“新農(nóng)合管理辦公室”，簡稱“合醫(yī)辦”，有些縣（市、區(qū)）稱為“新農(nóng)合管理局（中心）”簡稱“合醫(yī)局（中心）”等。
3.3新農(nóng)合的辦公場地及辦公經(jīng)費
據(jù)調(diào)查，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)大部分沒有固定和獨立的辦公場所（多數(shù)是租借辦公），缺乏必要的巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，辦公經(jīng)費的標準也有所不同。雖然辦公經(jīng)費全部由衛(wèi)生局統(tǒng)一管理和使用，但是由于種種原因，經(jīng)費未能及時到位，在工作和監(jiān)督執(zhí)法上產(chǎn)生了很多的矛盾和問題，造成了工作的被動和滯后，整個監(jiān)督管理不能做到提前預(yù)防。
3.4信息網(wǎng)絡(luò)平臺不暢通
省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺不統(tǒng)一，使得信息網(wǎng)絡(luò)終端沒有覆蓋到最基層（村衛(wèi)生室），所以也制約了新農(nóng)合的發(fā)展。如本應(yīng)在第一時間完成處方的錄入，但由于信息網(wǎng)絡(luò)不暢通，結(jié)果是每個月拿到縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一錄入，這樣既增加了新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作量又不能做到及時的監(jiān)管。
4建議
我國合作醫(yī)療幾起幾落的曲折發(fā)展歷程使得新農(nóng)合格外受到政府的關(guān)注［6］，其建設(shè)要結(jié)合目前農(nóng)村社會宏觀的政治經(jīng)濟環(huán)境，從戰(zhàn)略高度研究和把握新農(nóng)合制度理念［7］。
4.1構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊伍
構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊伍，必須認真制定適合的策略方針和目標［8］。首先，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)是一個專業(yè)性強的機構(gòu)，因此在人員配備上不能有隨意性，不是什么專業(yè)都可以，要科學合理配備專業(yè)人員、要建立一支專業(yè)性強的監(jiān)督執(zhí)法隊伍，這樣才有利于監(jiān)督、管理、保證新農(nóng)合資金的安全運行。其次，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)量配置要科學合理，用工作量測算方法比較適宜。測量可以分成兩個部分：第一部分測算某區(qū)域范圍內(nèi)，全年門診、住院服務(wù)后的管理工作量，采用數(shù)學模型進行計算。第二部分是計算新農(nóng)合管理機構(gòu)，對不同層次定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的巡視、督查工作量進行統(tǒng)計，計算上級新農(nóng)合管理機構(gòu)對下級機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓、定期召開例會的工作量，計算基金管理、補償經(jīng)費的核實、撥付工作量，信息資料的匯總、傳送、信息平臺的維護工作量，以及咨詢服務(wù)等工作量的總和。將兩部分相加，即為經(jīng)辦管理機構(gòu)需要配備的工作人員數(shù)。
4.2明確新農(nóng)合工作人員的工作屬性
新農(nóng)合管理機構(gòu)的工作人員的工作屬性要明確，新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)應(yīng)屬于國家公務(wù)員的系列范疇，可根據(jù)實際情況先由參公管理逐步走向公務(wù)員系列。這樣既可以提高新農(nóng)合管理機構(gòu)工作人員的積極性，同時又可以穩(wěn)定建設(shè)和發(fā)展新農(nóng)合隊伍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機構(gòu)人員應(yīng)并入縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)，由縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機構(gòu)直接派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作。這樣就可以上下貫通，便于工作開展，加強新農(nóng)合的管理。
4.3對新農(nóng)合要有正確的認識及完善的管理制度
首先新農(nóng)合既像其他的社會保障部門一樣，是給農(nóng)村居民在看病上報銷的福利機構(gòu)，但是又是區(qū)別于其他的社會保障部門：（1）這是國家給農(nóng)村居民的最大惠民政策，它可以使農(nóng)村居民不再因病致貧、因病返貧，使農(nóng)村居民受惠，最大化的促進了社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展。（2）可以合理整合利用有限衛(wèi)生資源，發(fā)揮最大的效益，促進醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)育和完善，支持衛(wèi)生部門的發(fā)展和建設(shè)。（3）患者在新農(nóng)合中更容易享受衛(wèi)生服務(wù)量和價的優(yōu)惠。（4）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方，通過簽訂、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容和支付方式等經(jīng)濟關(guān)系，抑制需求誘導(dǎo)，控制患者行為和醫(yī)療費用。（5）有利于預(yù)防和治療相結(jié)合，體現(xiàn)預(yù)防為主的方針，可以做到預(yù)防在先、控制為主、治療為輔，實現(xiàn)低投入、低消耗，實現(xiàn)社會經(jīng)濟效益目標的最大化。
4.4合理設(shè)置新農(nóng)合管理機構(gòu)
首先，明確機構(gòu)的屬性，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和其他一般單位不同，它既有管理的屬性，又具有監(jiān)督執(zhí)法的行為，因此，上下要統(tǒng)一名稱、統(tǒng)一管理，省、市（地、州）、縣（市、區(qū)）到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）上下貫通，形成一個完整的鏈條，實行垂直管理，村由村委員會指派一位協(xié)管員對本村進行監(jiān)督管理。其次，應(yīng)完善管理制度，這樣才可以基本解決新農(nóng)合隊伍建設(shè)中所產(chǎn)生問題和矛盾，使得工作經(jīng)費得到更好地保障，徹底實現(xiàn)“管辦”分離。市（地、州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當脫離衛(wèi)生部門（可以適當高于衛(wèi)生部門半格），形成真正獨立的監(jiān)督執(zhí)法部門，這樣就避免了“既是裁判員、又是運動員”的尷尬局面和不應(yīng)有的工作干擾，可以更有效地對新農(nóng)合醫(yī)療基金實施監(jiān)督管理，保證新農(nóng)合醫(yī)療基金安全性。第三，國家應(yīng)盡快制定和出臺針對新農(nóng)合的法律法規(guī)，使經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管人員在執(zhí)法過程中有法可依，防止和避免非法套取新農(nóng)合醫(yī)療基金的現(xiàn)象發(fā)生。
4.5不斷改善新農(nóng)合機構(gòu)辦公環(huán)境
各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)，要有固定獨立的辦公場所和巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，要有統(tǒng)一辦公經(jīng)費標準。這樣在開展工作和監(jiān)督執(zhí)法時，就不會產(chǎn)生很多矛盾和問題，不會造成工作的被動和滯后。
4.6不斷完善新農(nóng)合管理制度和新農(nóng)合運行方案，提高參合者的受益程度
實行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，使全省的農(nóng)村居民享受同等的醫(yī)療保障。應(yīng)綜合上述三種運行方案，兼顧門診、住院與大病補償，這樣更有利于農(nóng)村居民做到“早預(yù)防、早診治”，“小病不出村、一般病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）”，切實減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟負擔，使更多的農(nóng)村居民在醫(yī)療保障上得到實惠，同時也便于基金的管理和使用。
4.7加快信息網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)
1.1人口流動導(dǎo)致新農(nóng)合制度實施困難
在我國城鎮(zhèn)化發(fā)展的過程中，人口流動成為社會發(fā)展中的一個普遍現(xiàn)象。大規(guī)模的人口流動主要體現(xiàn)在一個龐大群體的出現(xiàn)———城市農(nóng)民工，他們及其親屬大多參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或在原戶籍地參加了新農(nóng)合，由于城市報銷標準和鄉(xiāng)鎮(zhèn)報銷標準不一致，以及城市醫(yī)院沒有針對各地農(nóng)村制定藥目信息庫，農(nóng)民工在外工作時就無法到定點醫(yī)院或藥房就醫(yī)或購藥，而無法滿足農(nóng)民工的參合要求。隨著我國城市化的不斷發(fā)展，大批的農(nóng)民工進入城市，農(nóng)民工醫(yī)療問題必然會成為新農(nóng)合制度管理的一項重要難題。
1.2新農(nóng)合基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)無法滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要
在新農(nóng)合實施的過程中，由于各級政府資金短，對新農(nóng)合的財政投入不足，造成農(nóng)村公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)無法滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和器械等一旦損壞，也沒有精力和金錢進行維修，這嚴重影響了新農(nóng)合工作的開展。此外，還有部分政府盲目投資，對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療資源配置不均衡，造成城市醫(yī)療資源浪費而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱、服務(wù)水平偏低等問題，也制約了新農(nóng)合的發(fā)展。
1.3新農(nóng)合實施相關(guān)手續(xù)過于煩瑣
由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，且有相當一部分農(nóng)民前往城市打工，當辦理參合手續(xù)時，必須要具備身份證、戶口簿以及參合的保險證等證件，此外，由于新農(nóng)合相關(guān)機構(gòu)工作效率極低，在辦理參合手續(xù)和報銷手續(xù)時耗時非常長，農(nóng)民需要等相當長的時間才能領(lǐng)到醫(yī)療補助款，這在一定程度上影響了參合農(nóng)民的積極性。
1.4新農(nóng)合相關(guān)監(jiān)管機制不健全
在財政較為困難的基層政府，他們?yōu)榱藦浹a政府辦公經(jīng)費的不足，往往會挪用合作醫(yī)療基金，使得合作醫(yī)療基金監(jiān)管力度大打折扣。在實行合作醫(yī)療基金管辦分離后，由于基金管理辦法尚未形成統(tǒng)一的體系，以及貪污、挪用等情況的出現(xiàn)也使得新農(nóng)合的作用大打折扣。
2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策
2.1完善流動人口參合機制
就現(xiàn)階段而言，新農(nóng)合制度管理首先應(yīng)處理好流動人口參合的工作。首先，要靈活利用新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，將新農(nóng)合與城市醫(yī)療保障體系有效銜接，從而在本地區(qū)形成統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，加強對城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的統(tǒng)一管理，避免出現(xiàn)重復(fù)參合和重復(fù)報銷的情況。其次，還應(yīng)加強新農(nóng)合制度管理的信息庫，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療信息共享，從而解決流動人口異地就醫(yī)和報銷等問題。
2.2改善農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施
地方政府和各級衛(wèi)生行政部門，必須貫徹執(zhí)行以“農(nóng)村衛(wèi)生工作”的工作方針為重點，保障經(jīng)費落實，增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，動員各方面力量向農(nóng)村傾斜，支援農(nóng)村，添置和更新醫(yī)療設(shè)備，及時供給藥品。同時，還應(yīng)提供設(shè)備技術(shù)等方式，改進鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)診療條件，使參加新農(nóng)合醫(yī)療的農(nóng)民不出村、鄉(xiāng)就能獲得對農(nóng)村常見病、多發(fā)病的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，確保各項工作有效運行。
2.3統(tǒng)一合作醫(yī)療補助形式
醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一補償標準，規(guī)范和創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的模式，簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)，擴大補償范圍，將門診大病納入統(tǒng)籌基金補償范圍，消除縣(區(qū))之間新農(nóng)合補償差距，進一步方便農(nóng)民群眾看病就醫(yī)，提高基金使用效率和參合農(nóng)民受益水平。
2.4強化合作醫(yī)療基金監(jiān)督
各地方合作醫(yī)療管理部門應(yīng)提高管理機構(gòu)能力，健全基金監(jiān)管體系，使基金管理規(guī)范化、流程化，實行并落實監(jiān)督工作責任制，提高合醫(yī)基金的監(jiān)管力度，應(yīng)該杜絕，同時強化健全內(nèi)部和外部監(jiān)管機制，基金監(jiān)管不流于形式，而真正落到實處。
3小結(jié)
