時(shí)間：2023-03-23 15:21:01
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關(guān)鍵詞：藥品安全
引言
隨著社會(huì)的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥。在我國(guó)，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铩?/p>
一、藥物使用不合理
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過(guò)高等，已成為多數(shù)國(guó)家、地區(qū)面臨的問題，我國(guó)在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國(guó)臨床中已非常普遍。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過(guò)高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí)；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
二、藥品不良反應(yīng)的原因分析
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素①藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。②不良藥理作用：有些藥物本身對(duì)人體某些組織器官有傷害，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。③藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。④藥物的劑量：用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。⑤劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因①性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3:2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。②年齡：老年人、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對(duì)藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對(duì)某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）。③個(gè)體差異：不同人種對(duì)同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)也不同。④疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素①不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。②長(zhǎng)期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。③合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％。④減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，
會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過(guò)于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說(shuō)明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
三、把好用藥安全關(guān)
3.1不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>
3.2不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。
3.3藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。:
3.4嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，不能自行增加劑量，特別對(duì)于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。
四、小結(jié)
隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。國(guó)家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。因此，人們應(yīng)抱著無(wú)病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對(duì)待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?/p>
參考文獻(xiàn):
[1]唐鏡波.合理用藥的評(píng)價(jià)與實(shí)踐要點(diǎn).全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編.1990.64.
[2]徐年卉，林國(guó)生，付潔，等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗(yàn)探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2002.12（2）:143-144.
[3]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社.2000.314.
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮?］。
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過(guò)高等，已成為多數(shù)國(guó)家、地區(qū)面臨的問題，我國(guó)在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹?，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國(guó)臨床中已非常普遍。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%［3］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過(guò)高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí)；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
2提高自我保護(hù)意識(shí)，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對(duì)人體某些組織器官有傷害，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對(duì)藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對(duì)某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個(gè)體差異：不同人種對(duì)同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。（2）長(zhǎng)期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過(guò)于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說(shuō)明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
3怎樣做到安全用藥
【關(guān)鍵詞】中藥注射液；合理用藥；安全用藥
用藥差錯(cuò)涉及醫(yī)生處方、護(hù)士操作、藥師調(diào)配發(fā)藥、患者用藥依從性等多方面因素。在此，我們希望結(jié)合常見的用藥差錯(cuò)（MedicationError，ME），從醫(yī)院的角度出發(fā)，談?wù)劀p少中藥注射液ME，促使中藥注射液安全合理使用的必要措施。
一、中藥注射液在臨床使用存在的問題
1.1缺乏臨床辨證，盲目醫(yī)囑用藥
臨床不按照中醫(yī)理論辨證用藥，而是將中藥功能主治生搬硬套在西醫(yī)的疾病診斷和癥狀表現(xiàn)上，造成不合理用藥。例如補(bǔ)益類中藥參附注射液的主要成分是人參、附子提取物。該組方在中藥方劑學(xué)中歸屬于溫里劑范疇，用于回陽(yáng)救逆，脈絕暴脫之亡陽(yáng)癥。該方藥性辛熱，虛寒患者不宜使用。
1.2稀釋劑選擇不當(dāng)
在靜脈用注射劑與輸液的配伍過(guò)程中，由于中草藥成份復(fù)雜，制備工藝不同，在提取、精制過(guò)程中，一些成份如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，藥物與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。也可能有一些生物堿、皂苷在配伍后由于pH值改變而析出，從而導(dǎo)致沉淀、變色、不溶性微粒的出現(xiàn)。
1.3使用劑量與療程不合理
可能覺得中藥注射液比較安全，有些醫(yī)師不區(qū)分患者年齡、心腎功能等差異一律高劑量起始用藥是引起用藥錯(cuò)誤的又一因素。查看相關(guān)中藥注射液的使用情況，大部分按說(shuō)明書最高劑量使用，有的甚至超最高劑量使用。
1.4臨床操作不規(guī)范
有些中藥粉針如雙黃連、穿琥寧、丹參等靜脈滴注時(shí)，應(yīng)先以適量注射用水充分溶解，再用稀釋劑稀釋，但臨床上常常發(fā)現(xiàn)直接用稀釋劑溶解，導(dǎo)致溶解不充分而使微粒數(shù)增加，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。
二、中藥注射液的合理使用
2.1臨床應(yīng)用應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)
中藥注射劑的配伍禁忌問題是比較特殊的。由于中藥成分復(fù)雜，中藥針劑的研制及應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，與許多藥物的配伍都缺乏系統(tǒng)、長(zhǎng)期的研究與觀察，尚缺乏充分的科學(xué)依據(jù)與權(quán)威性的結(jié)論，至今中藥注射液與其它藥物的配伍尚屬科研項(xiàng)目，雖然取得一些結(jié)果，也出版了一些中藥配伍禁忌圖書與表格，但涉及到的中藥注射劑品種及與其它配伍藥品的情況等，還遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床需要，特別是成為法律認(rèn)可的東西也尚需時(shí)日。因此，配伍應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)書。
2.2掌握合理的使用方法
中藥注射液靜脈制劑都有深淺不同的顏色，在檢查藥液質(zhì)量時(shí)，要掌握其每種藥物的正常顏色以便比較，認(rèn)真對(duì)光觀察藥液有無(wú)渾濁、沉淀、絮狀物、漏氣等。加藥時(shí)，將藥液抽入注射器內(nèi)，再沿瓶壁緩慢注入液體瓶?jī)?nèi)，避免快速注入而產(chǎn)生大量氣體和泡沫。如果操作不慎出現(xiàn)大量氣泡，應(yīng)將注射器和針頭脫開放氣片刻（注意針尖不能超過(guò)瓶?jī)?nèi)液平面），再迅速拔出針頭。加完藥后應(yīng)稍停片刻，再觀察瓶?jī)?nèi)顏色、沉淀、絮狀物等，一切正常方可給患者使用。
2.3預(yù)防顆粒污染
中藥制劑每次靜脈輸入應(yīng)用制量多為20ml～60ml，有時(shí)病情需要時(shí)可達(dá)80ml甚至更多，而臨床20ml注射器應(yīng)用較為廣泛，為了避免反復(fù)穿刺瓶塞，應(yīng)選擇50ml注射器加藥。同時(shí)注意刺入瓶塞時(shí)注意瓶體傾斜針頭斜面朝上，選好進(jìn)針點(diǎn)快速刺入，以免瓶塞碎屑掉進(jìn)入液體內(nèi)造成顆粒污染和致熱原。
中藥注射劑雖在制備時(shí)已經(jīng)過(guò)濾，但因其成分復(fù)雜，且在存儲(chǔ)過(guò)程中常因溫度等條件改變而產(chǎn)生大量的微粒。在臨床用于靜脈滴注時(shí)，雖都使用了帶終端濾器的一次性輸液器，但因各廠家的過(guò)濾裝置各有不同，因此過(guò)濾效果也不同。據(jù)報(bào)道，各廠家的一次性輸液器質(zhì)量差異較大，有的幾乎不起過(guò)濾作用。另外，大部分廠家的輸液器過(guò)濾裝置對(duì)粒徑≥2μm、≥5μm的微粒的濾除率較低。種種原因使得注射時(shí)大量的微粒被帶入人體內(nèi)。:
2.4謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥
中藥注射液應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍使用。同時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥物的，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射液的間隔時(shí)間以及藥物相互作用。
【參考文獻(xiàn)】
［1］朱宇歡，陶建青.淺析中藥注射液不良反應(yīng)發(fā)生原因和應(yīng)對(duì)措施［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，（11）：9495.
［2］薛艷麗.78例中藥注射液的不良反應(yīng)報(bào)告分析和評(píng)價(jià)［J］.中外醫(yī)療，2009，（04）：220221.
［3］譚曉安，肖克岳，賀書武.8種常用中藥?kù)o脈注射液微粒情況考察［J］.中南藥學(xué)，2007，（01）：4850.
[摘要]目的：通過(guò)列舉幾種常見中藥飲片的鑒別方法，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全有效。方法：對(duì)常見中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃正、偽品的性狀鑒別和理化鑒別進(jìn)行了比較。結(jié)果：切實(shí)掌握常見中藥的鑒別要點(diǎn)，有助于提高醫(yī)院用藥水平。結(jié)論：提高中藥飲片的鑒別技術(shù)對(duì)于保障患者用藥安全十分重要。
[關(guān)鍵詞]中藥；飲片；鑒別
中藥飲片的真?zhèn)危苯佑绊懙脚R床療效的發(fā)揮及患者的用藥安全，因此熟練掌握中藥飲片的鑒別方法，特別是鑒別要點(diǎn)，有助于快速、準(zhǔn)確地與偽品區(qū)分，從而保證藥品的質(zhì)量與臨床用藥的安全，具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。本文列舉了幾種常見中藥飲片的鑒別要點(diǎn)，對(duì)于臨床用藥具有指導(dǎo)意義。
1材料與方法
1.1牛黃
1.1.1性狀鑒別
1.1.1.1正品：天然牛黃可分蛋黃及管黃。蛋黃：多呈卵圓形、不規(guī)則的球形、方圓形，大小不一。表面黃紅色至棕黃色，有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習(xí)稱“烏金衣”；有的表面粗糙，具疣狀突起，有的具龜裂紋。體輕，質(zhì)酥脆，易分層剝離，斷面金黃色，可見細(xì)密的同心層紋，有的夾有白心。氣微清香而略腥，味微甜而苦，入口后無(wú)清涼感，嚼之易碎，不黏牙。
1.1.1.2偽品：偽天然牛黃多呈不規(guī)則碎塊，大小不一[1]。表面棕黃色，粗糙，體輕，質(zhì)輕脆可分層剝離，斷面可見同心層紋。氣腥，味微苦，無(wú)清涼感，嚼之易碎，不粘牙。
1.1.2理化鑒別
1.1.2.1正品：取少量天然牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)迅速溶解，顯鮮明的金黃色，久置后變?yōu)榫G色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過(guò)氧化氫（30％）各2滴，振搖，正品天然牛黃顯綠色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，正品天然牛黃氯仿層呈黃褐色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，正品天然牛黃可生成黃褐色沉淀。分離除去水層及沉淀，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，正品天然牛黃溶液則呈綠色。
1.1.2.2偽品：取少量偽品牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)迅速溶解，同樣顯鮮明的金黃色，但是久置后變?yōu)辄S色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過(guò)氧化氫（30％）各2滴，振搖，偽品天然牛黃則顯桃紅色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，偽品天然牛黃氯仿層呈土黃色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，偽品天然牛黃不生成黃褐色沉淀。分離除去水層，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，偽品天然牛黃溶液則無(wú)色。
1.2何首烏
性狀鑒別如下：
1.2.1正品何首烏為蓼科植物何首烏（PolygonummultiflorumThunb）的干燥根[2]。直徑4～12cm，表面紅棕色或紅褐色，皺縮不平，有淺溝，并有橫長(zhǎng)皮孔及細(xì)根痕，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，不易折斷，斷面淺黃棕色或淺紅棕色，顯粉性，皮部有4～11個(gè)類圓形異型維管束環(huán)列，形成云錦狀花紋，中央木部較大，氣微，味微苦而甘澀。制何首烏為何首烏片或塊，用黑豆汁拌勻后，經(jīng)過(guò)燉法或清蒸法制得，表面黑褐色或棕黑色，凹凸不平，斷面角質(zhì)樣，棕褐色或黑色，氣微，味微甘而苦澀。
1.2.2偽品偽品制何首烏為0.7～1.0cm不等的厚片，黑色或棕黑色，圓形或橢圓形，切片呈不規(guī)則的皺縮及周邊翹起，表面平整，斷面角質(zhì)樣，用水浸泡后變軟，脫色，有黏性，橫切片可見規(guī)則的筋脈點(diǎn)，氣微，味甘甜，粉末在顯微鏡下可見大量類圓形或扁卵形的淀粉粒。經(jīng)鑒別染色，偽品制何首烏為薯類蒸制后的切片干燥，以炭黑與黑豆汁等染色而成。
1.3血竭
1.3.1性狀鑒別
1.3.1.1正品：為棕櫚科植物麒麟竭，圓四方式或肉包形，表面暗紅色，附有摩擦的紅粉[3]。破碎面黑紅色，有光澤與細(xì)孔，質(zhì)脆易碎，手捻染指血紅色，為其鑒別要點(diǎn)。氣微，味淡微成，咀嚼有砂樣感。
1.3.1.2偽品：偽品百合科植物龍血樹脂或稱索科特拉血竭，呈不規(guī)則塊狀。表面黑紅色，破碎面平滑有玻璃樣光澤，質(zhì)脆，手捻染指紫棕色。味微澀，咀嚼有粘牙感。
1.3.2理化鑒別
1.3.2.1正品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液不著色為正品；火燃之冒煙嗆鼻，伴有苯甲酸香氣者正品。
1.3.2.2偽品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液呈紅色，并有油樣物浮水面則為偽品；火燃冒黑色濃煙，有明顯松香味者，則為松香加入紅色染料等物制成偽品。
1.4檀香
1.4.1性狀鑒別
1.4.1.1正品：為不規(guī)則薄片或碎材粗末，片常卷曲，棕黃色，木纖維紋理順直。特有檀香清香氣，味淡，嚼之微有辛辣感。
1.4.1.2偽品：扁柏木片，黃棕色，縱向紋理多彎曲，具香氣，味微苦。
1.4.2理化鑒別
1.4.2.1正品：檀香燃燒較快，香氣濃烈，并發(fā)出油性嗤嗤聲，燃盡為止；取片加水適量煮沸數(shù)分鐘，蒸氣芳香，水澄清透明無(wú)色。主以火試特征為其鑒別要點(diǎn)。
1.4.2.2偽品：燃燒緩慢，香氣微弱，極易熄滅；取片加水適量煮沸數(shù)分鐘，蒸氣無(wú)顯著芳香味，水色稍混濁。
1.5大黃
1.5.1性狀鑒別
1.5.1.1正品：大黃為蓼科植物掌葉大黃RheumpalmatumL.唐古特大黃RheumtanguticumMaxim.exBall.或藥用大黃RheumoflicinaleBaill.的干燥根及根莖，前兩種習(xí)稱“北大黃”，后一種習(xí)稱“南大黃”[4]。大黃呈類圓柱形、圓錐形或塊片狀，表面黃棕色至紅棕色，可見類白色網(wǎng)狀紋理，或有部分棕褐色栓皮殘留。質(zhì)堅(jiān)實(shí)，斷面淡紅棕色或黃棕色，顆粒性。橫切面根莖髓部較大，其中有星點(diǎn)（異常維管束）環(huán)列或散生。根形成層環(huán)明顯，木質(zhì)部發(fā)達(dá)，具放射狀紋理，無(wú)星點(diǎn)，氣清香，味苦微澀，嚼之粘牙，有沙粒感，唾液染成黃色。
1.5.1.2偽品：土大黃為蓼科植物土大黃RumexmadaioMak.的根。山大黃為蓼科植物波葉大黃RheumundulatumL.的根及根莖。土大黃根肥厚粗大，外表暗褐色，皺折而不平坦，殘留多數(shù)細(xì)根。一般切成塊狀，斷面黃色，可見有由表面凹入的深溝條紋，味苦。山大黃呈不規(guī)則圓柱形，外表紅褐色而黃，無(wú)橫紋，質(zhì)堅(jiān)而輕，斷面無(wú)星點(diǎn)，無(wú)錦紋，有細(xì)密而直的紅棕色射線。氣不香，味苦而澀。
1.5.2理化鑒別
1.5.2.1正品：大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，呈棕色至棕紅色熒光(蒽醌衍生物)。大黃粉末微量升華，可見黃色菱狀針晶或羽狀結(jié)晶。取粉末0.1g，加水50ml，置水浴上加熱30min濾過(guò)，濾液中加稀鹽酸2滴，用乙醚提取2次，每次20ml，除去乙醚層，水層加鹽取5ml，置水浴中加熱30min冷卻后，用乙醚20ml提取，分取乙醚層，加碳酸氫鈉試液10ml振搖，水層顯紅色。
1.5.2.2偽品：土大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，土大黃顯亮藍(lán)紫色熒光。山大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴(kuò)散后呈黃色至淡棕色環(huán)，置紫外光燈下觀察，山大黃顯亮藍(lán)紫色熒光。
2結(jié)果
通過(guò)性狀鑒別、理化鑒別等鑒別方法，能對(duì)常見中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品進(jìn)行較為清晰的區(qū)分。
3討論
中藥為中華民族的康復(fù)保健、防病治病起到了重要作用，因此對(duì)應(yīng)用于臨床的中藥飲片的真?zhèn)舞b別直接關(guān)系到人民群眾的身體健康。如何在鑒別過(guò)程中采取簡(jiǎn)單易行、快捷準(zhǔn)確的方法，對(duì)保證中藥飲片應(yīng)用于臨床就顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)常見中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品的性狀鑒別和理化鑒別進(jìn)行比較，尋找適合的鑒別方法以便于區(qū)分正品、偽品。但這些鑒別方法需要中醫(yī)藥工作者在實(shí)踐中不斷摸索，以保證患者的用藥安全。
[參考文獻(xiàn)]
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隨著社會(huì)的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。臨床上對(duì)藥品的要求不僅僅局限于對(duì)疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少地出現(xiàn)ADR。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥［1］。在我國(guó)，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上［2］。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮?］。
下面結(jié)合臨床工作實(shí)踐，并結(jié)合文獻(xiàn)，淺談一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過(guò)高等，已成為多數(shù)國(guó)家、地區(qū)面臨的問題，我國(guó)在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實(shí)踐步履艱難，進(jìn)展遲緩，遠(yuǎn)未引起人們的足夠重視。實(shí)際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要?dú)⑹郑股氐臑E用現(xiàn)象在我國(guó)臨床中已非常普遍。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%［3］。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過(guò)高、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)在，很少有醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時(shí)不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時(shí)應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用也越來(lái)越高。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股責(zé)o效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過(guò)細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí)；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。
2提高自我保護(hù)意識(shí)，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對(duì)人體某些組織器官有傷害，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。（4）藥物的劑量：用藥量過(guò)大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會(huì)引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對(duì)藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對(duì)藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機(jī)體尚未成熟，對(duì)某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個(gè)體差異：不同人種對(duì)同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個(gè)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可發(fā)生不良反應(yīng)。（2）長(zhǎng)期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過(guò)速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時(shí)也不必過(guò)于驚慌，患者用藥時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說(shuō)明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥。有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹＃?）嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，不能自行增加劑量，特別對(duì)于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。（4）藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。
隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。國(guó)家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。因此，人們應(yīng)抱著無(wú)病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對(duì)待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?/p>
【參考文獻(xiàn)】
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臨床藥學(xué)的工作重點(diǎn)就在于指導(dǎo)臨床合理用藥，并隨著醫(yī)院藥學(xué)模式的不斷深化而轉(zhuǎn)變，并提出以患者為中心提供全面的藥學(xué)服務(wù)。這就需要臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)生在合理的時(shí)機(jī)開出正確的處方、正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問題。此外當(dāng)醫(yī)生開出藥方后，臨床醫(yī)師還要負(fù)責(zé)把醫(yī)囑告訴病人，告訴病人在什么時(shí)間段服、怎么服效果更好。從而減少藥害、節(jié)約資源、保障用藥患者身心健康，因此，只有建立臨床藥師制，大力開展臨床藥學(xué)，才能真正做到合理用藥，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。
2開展臨床藥學(xué)工作面臨的困境
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》頒布已8年，但國(guó)家和醫(yī)院卻沒有得到很好的實(shí)施。一是臨床醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重缺乏，在醫(yī)院藥學(xué)人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人才少之又少，大多數(shù)藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉(zhuǎn)換兩點(diǎn)一線，且由于與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)差距，二者之間難以溝通協(xié)調(diào)，加之藥學(xué)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)能力低，致使臨床藥學(xué)尚不能發(fā)揮其效用。二是臨床藥學(xué)工作尚未得到醫(yī)院重視，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的“重醫(yī)輕藥”觀念，導(dǎo)致臨床藥學(xué)工作在院內(nèi)的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規(guī)編制，各項(xiàng)責(zé)任義務(wù)不明確，且臨床藥師長(zhǎng)期局限于采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)劑檢驗(yàn)藥品等方面，在院內(nèi)并沒有得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，這些因素都使臨床藥學(xué)的醫(yī)院難以重視。三是臨床藥學(xué)尚未形成廣泛的市場(chǎng)[1]，由于臨床藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度不高，用藥者對(duì)合理用藥的了解及運(yùn)用的迫切性不足，加之衛(wèi)生部門相關(guān)政策尚無(wú)明確規(guī)定，致使臨床藥學(xué)很難再?gòu)V泛的市場(chǎng)上立足。四是臨床藥學(xué)法律法規(guī)不健全，盡管2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，雖然此規(guī)定有一定權(quán)威性，但其內(nèi)容不明確，在實(shí)際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的法規(guī)許可范圍內(nèi)工作，無(wú)處方權(quán)及修改處方權(quán)，導(dǎo)致臨床藥學(xué)的實(shí)施難以踐行。五是臨床藥學(xué)培訓(xùn)制度居于形式，盡管有些醫(yī)學(xué)院開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但由于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開設(shè)藥學(xué)實(shí)踐，導(dǎo)致臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生難以在醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)踐價(jià)值不高；同時(shí)盡管某些一貫對(duì)臨床藥學(xué)進(jìn)行開設(shè)，但也因?yàn)樾l(wèi)生部對(duì)臨床藥學(xué)尚未明確規(guī)定，藥師責(zé)任和義務(wù)界定模糊，導(dǎo)致藥學(xué)培訓(xùn)居于形式。
3開展臨床藥學(xué)，提高用藥水平的舉措
3.1藥師參與醫(yī)師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過(guò)查房理解患者病情；同時(shí)參與藥物治療，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí)給予藥師合理用藥建議，以彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物性質(zhì)特點(diǎn)的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。
3.2加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對(duì)藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是保障用藥安全的重要措施。因此，通過(guò)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，就能及時(shí)避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生。
3.3加強(qiáng)治療藥物監(jiān)測(cè)，給予給藥方案
對(duì)治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物，不能用臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如地高辛；特殊情況要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，如嬰兒。在這些條件下，以技術(shù)對(duì)血液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，根據(jù)患者情況，給予給藥方案并提出指導(dǎo)意見。
3.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開展臨床藥學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立藥品安全警示制度，藥師根據(jù)手機(jī)整理出來(lái)的藥品安全信息，了解院內(nèi)臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時(shí)向上級(jí)通報(bào)，以防微杜漸。
3.5加強(qiáng)藥學(xué)科研研究，提升藥學(xué)服務(wù)水平
臨床藥學(xué)機(jī)構(gòu)可以在培訓(xùn)藥師的基礎(chǔ)上，把藥學(xué)科研納入議程，堅(jiān)持臨床服務(wù)臨床的原則，提倡藥師與臨床醫(yī)護(hù)進(jìn)行密切聯(lián)系，并互助經(jīng)濟(jì)開展藥學(xué)科研，以共同提高血藥服務(wù)水平。
3.6加強(qiáng)臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)，保障臨床合理安全用藥
藥師要時(shí)刻加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，并積極參與查房，設(shè)計(jì)給藥方案，與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對(duì)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、藥性等方面進(jìn)行指導(dǎo)，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
3.7加強(qiáng)制度建設(shè)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展
國(guó)家衛(wèi)生部及醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“促進(jìn)臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導(dǎo)內(nèi)容，規(guī)范臨床藥師工作行為[2]。建立譬如“合理用藥評(píng)價(jià)制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全各項(xiàng)有利于臨床藥學(xué)開展的制度體系，以規(guī)范藥師行為，明確藥師責(zé)任和義務(wù)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展。
3.8開展藥物利用與經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，構(gòu)建和諧醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系
高質(zhì)量的臨床應(yīng)用不僅要使用藥安全有效，而且還要考慮其經(jīng)濟(jì)型。通過(guò)對(duì)醫(yī)院定期會(huì)隨機(jī)進(jìn)行一定數(shù)量的釋放和病理抽查，全面了解醫(yī)生的用藥意圖及概要習(xí)慣，查找其中不合理的臨床用藥現(xiàn)象，并從中查找出影響藥物治療的相關(guān)因素與所用藥物之間的相互作用，從中掌握藥品的動(dòng)態(tài)消耗規(guī)律，并把分析結(jié)果返回給臨床，提高臨床安全合理用藥水平，從而減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系。
關(guān)鍵詞嬰幼兒用藥安全
嬰幼兒是指從28天～3周歲的小兒，這個(gè)時(shí)期小兒雖然已較新生兒顯著成熟，但用藥并不是單純地將成人劑量減少。因?yàn)?，藥物在小兒體內(nèi)分布有異于成人，第一是細(xì)胞膜通透性的不同;第二是蛋白結(jié)合力的改變;第三是體液分布的差異。且小兒肝細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，腎功能不完善，其腎有效血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率均較成人低，腎小管分泌，尿濃縮，鈉離子交換和酸堿平衡功能也差，年齡愈小愈不完善［1］。所以出現(xiàn)與成人不同的各種藥物反應(yīng)。因此對(duì)嬰幼兒患者除要求及時(shí)正確處理，熟悉一般用藥規(guī)律外，還必須掌握小兒用藥特點(diǎn)。以下筆者對(duì)一些常用藥與嬰幼兒的關(guān)系作一概述。
1抗生素、磺胺類、喹諾酮類
1.1青霉素類常用的有青霉素、氯唑西林鈉、哌拉西林鈉等。青霉素類對(duì)人體細(xì)胞毒性很低，有效抗菌濃度的青霉素對(duì)人體幾乎無(wú)影響。臨床應(yīng)用時(shí)青霉素較多出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，小兒3日內(nèi)未使用青霉素類藥物應(yīng)進(jìn)行皮試，陽(yáng)性者禁用［2］。
1.2頭孢菌素類使用前應(yīng)作皮試，陽(yáng)性者禁用。頭孢曲松偶可致嬰幼兒膽結(jié)石，但停藥后可消失。頭孢菌素與高效利尿藥或氨基糖苷類合用腎損害顯著增強(qiáng)，與乙醇（即使很小量）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可引起體內(nèi)乙醛蓄積，而顯“醉酒樣”反應(yīng)［2］。
1.3β內(nèi)酰胺酶抑制劑過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。
1.4氨基糖苷類鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素均對(duì)耳蝸神經(jīng)有毒性，幼兒慎用，如使用應(yīng)減小劑量，且療程不超過(guò)7天。奈替米星耳毒性較小，新生兒、嬰幼兒均可使用，但應(yīng)掌握好劑量［2］。
1.5四環(huán)素類該類藥物除有肝腎損害以外，還可沉積于牙齒和骨骼中，造成牙齒黃染，影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育，因此8歲以下兒童應(yīng)禁用［2］。
1.6大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素毒性低，可用［1］。羅紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素使用時(shí)應(yīng)注意劑量。常見的不良反應(yīng)有肝毒性、聽覺障礙、過(guò)敏（主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹）等，停藥或減量可恢復(fù)，但患兒合并肝炎時(shí)，應(yīng)禁用依托紅霉素［2］。
1.7氯霉素類主要不良反應(yīng)有粒細(xì)胞及血小板減少，再生障礙性貧血等，慎用［2］。
1.8磺胺類對(duì)體內(nèi)葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏的乳兒可致正鐵血紅蛋白血癥和溶血性貧血，應(yīng)禁用。幼兒使用應(yīng)注意大量飲水防止引起結(jié)晶尿?；前芳谆愡蚪鼒?bào)道過(guò)敏者較多，慎用。
1.9喹諾酮類該類藥物可影響軟骨發(fā)育，嬰幼兒應(yīng)慎用。但也有不良反應(yīng)低的報(bào)道［3］。
1.10其他類抗真菌類藥對(duì)肝、腎功能損害大，慎用。乙胺丁醇嬰幼兒應(yīng)禁用。
2驅(qū)腸蟲藥
2.1阿苯達(dá)唑（腸蟲清）廣譜驅(qū)蟲藥，對(duì)肝腎功能有一定損害，2歲以下兒童禁用，2～12歲用量減半。2.2甲苯咪唑4歲以下用量減半［4］。
2.3哌嗪（驅(qū)蛔靈）應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用［5］。
3作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥
3.1解熱鎮(zhèn)痛類［6］（1）非那西丁類:主要是指含有非那西丁的復(fù)方制劑，可引起人體高鐵血紅蛋白血癥和腎損害，對(duì)嬰幼兒尤其敏感，禁用。（2）氨基比林:首要損害是粒細(xì)胞減少，慎用。（3）阿司匹林:患有呼吸系統(tǒng)疾病的兒童慎用。對(duì)小兒易引起瑞氏綜合征，英國(guó)規(guī)定12歲以內(nèi)兒童禁用。（4）撲熱息痛類:相對(duì)安全，可用。
3.2鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥等此類藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抵制作用，12歲以下兒童禁用［7］。
3.3鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼貼片:嬰幼兒禁用。哌替啶（度冷丁）:嬰幼兒慎用。1歲以內(nèi)一般不應(yīng)靜脈注射或行人工冬眠［2］。
3.4抗癲癇藥一般長(zhǎng)期服用癲癇藥物是安全的，藥物毒性反應(yīng)輕微而且是可逆的，但應(yīng)在治療中注意中毒表現(xiàn)，定期做血、尿常規(guī)等多項(xiàng)檢查［8］。
4呼吸系統(tǒng)用藥
4.1祛痰藥氯化銨一定要計(jì)算好用量，大劑量可致惡心、嘔吐，停藥后反應(yīng)消失。必嗽平一般無(wú)不良反應(yīng)，可用［1］。噴托維林（咳必清）有報(bào)道可造成呼吸抑制，故禁用［9］。復(fù)方甘草片含有阿片粉成分，應(yīng)注意劑量。
4.2平喘藥作為非處方藥，不推薦兒童應(yīng)用，兒童哮喘應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。此類藥物的給藥途徑多種多樣的，可以口服、靜脈、噴霧吸入給藥。噴霧和吸入給藥具有速效性、安全性和方便性。
4.3來(lái)源于中草藥的祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘藥均須嚴(yán)格計(jì)算好劑量。
5消化系統(tǒng)用藥
5.1抗酸藥嬰幼兒胃病較少見。西米替丁8歲以下兒童禁用［10］。
5.2胃腸解痙藥嬰幼兒的急性腹痛，以腸道寄生蟲、膽道蛔蟲、闌尾蛔蟲等多見，不應(yīng)輕易使用此類藥物，避免延誤病情，應(yīng)在全面尤其是腹部檢查后酌情應(yīng)用［1］。
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5.3助消化藥乳酶生可用，但不與抗菌藥合用。干酵母不良反應(yīng)少，可用，但大劑量可引起腹瀉［2］。多潘立酮:嬰幼兒血腦屏障功能未完全發(fā)育，可能引起神經(jīng)方面的副作用，1歲以下慎用［11］。5.4瀉藥一般來(lái)說(shuō)，兒童不應(yīng)用緩瀉藥，有些父母錯(cuò)誤的認(rèn)為必須每天排便而給孩子使用瀉藥，這樣可能會(huì)造成緩瀉藥依賴性便秘。如必須使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，并配合飲食與運(yùn)動(dòng)治療［12］。酚酞片:嬰兒（1歲以下）禁用，幼兒（1～3歲）慎用［2］。
5.5止瀉藥洛哌丁胺（易蒙停）1歲以下嬰兒應(yīng)禁用。嚴(yán)重脫水的小兒不宜使用［2］。蒙脫石散劑:療效好，可用［13］。藥用炭可影響兒童的影響吸收，嬰幼兒如長(zhǎng)期腹瀉或腹脹禁用［14］。媽咪愛:療效確切，可用［15］。
6抗貧血藥
硫酸亞鐵對(duì)胃粘膜有刺激性，可致惡心、嘔吐、上腹痛、腹瀉等，可飯后服用［2］。葉酸不良反應(yīng)較少，可用［2］。
7抗變態(tài)反應(yīng)藥物馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、鹽酸苯海拉明、富馬酸酮替芬等此類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抵制作用，嬰幼兒應(yīng)慎用［16］。
8激素及其有關(guān)藥物
大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物可引起肥胖、多毛、骨質(zhì)疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等反應(yīng)，因此嬰幼兒應(yīng)慎用［2］。
9維生素類
9.1維生素A長(zhǎng)期大劑量可引起維生素A過(guò)多癥，甚至發(fā)生急性或慢性中毒，嬰幼兒發(fā)生率最高，表現(xiàn)為骨痛、骨折、食欲不振、脫發(fā)、易激動(dòng)等，停藥1～2周可消失。
9.2維生素D大量久服，可引起高血鈣、食欲不振、嘔吐、腹瀉，甚至軟組織異位骨化等，嬰幼兒為預(yù)防維生素D缺乏補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)掌握好劑量。
9.3維生素C過(guò)量服用會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)和腎、膀胱結(jié)石易于形成。
10外用藥由于小兒皮膚、粘膜面積相對(duì)較大，吸收功能強(qiáng)，注意劑量。鼻眼凈治療嬰兒鼻炎，能引起昏迷、呼吸暫停、體溫過(guò)低，慎用。皮質(zhì)激素軟膏大面積外用，可引起全身水腫，慎用。阿托品滴眼劑:嬰幼兒對(duì)此藥中毒，滴時(shí)應(yīng)壓迫淚囊，以防止進(jìn)入鼻腔吸收而中毒，慎用。
11其它類
鋅制劑過(guò)量引起惡心、嘔吐、發(fā)熱、貧血等毒性反應(yīng)。人參蜂王漿含有激素樣物質(zhì)，服用過(guò)量，可出現(xiàn)兒童發(fā)育早熟現(xiàn)象。至寶錠、一捻金等兒科類中成藥主要成分中含有朱砂，服用過(guò)多易引起服痛、惡心、嘔吐等汞中毒癥狀。綜上所述，嬰幼兒用藥應(yīng)注意如下事項(xiàng):（1）避免應(yīng)用禁用藥物。（2）需用慎用藥物時(shí)，應(yīng)在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，并應(yīng)密切觀察病情變化及治療中的藥物反應(yīng)。（3）注意給藥途徑及方法的選擇，由于孩子吞咽能力差，又不懂事，用藥時(shí)很難與大人配合，所以要選擇適宜的劑型。一般若無(wú)消化道和其它影響孩子口服的因素，能以口服或局部用藥較好，如口服不便可考慮給藥或其他。（4）根據(jù)嬰幼兒的年齡、體重、體表面積等正確計(jì)算合理的給藥劑量。劑量不足不僅會(huì)延誤病情，還易產(chǎn)生抗藥性，劑量過(guò)大又會(huì)引起不良反應(yīng)。（5）無(wú)病時(shí)別亂服藥，俗話說(shuō)“是藥三分毒”。大多數(shù)藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程中要經(jīng)過(guò)肝臟的解毒和腎臟的排泄。3歲前的孩子各臟器的功能尚不完善，如用藥不當(dāng)，對(duì)孩子健康不利。為了嬰幼兒的健康，在為其選藥時(shí)，要根據(jù)藥物的特點(diǎn)結(jié)合患者的具體情況，及時(shí)選用安全、有效、適量、可靠的藥物。
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