時(shí)間：2023-03-23 15:20:59
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【關(guān)鍵詞】淺談；糖尿病；患者 ；自我；管理
【中圖分類號(hào)】R587 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）06-0660-01
我們知道，糖尿病以II型為主，病因與遺傳和不良生活方式密切相關(guān)，但主要因素是后者，只有不良的生活方式才能讓沉睡的基因的活躍起來，只要我們養(yǎng)成科學(xué)的生活方式，就能避免糖尿病發(fā)生或使患者順利康復(fù)。但科學(xué)的生活方式要靠自己養(yǎng)成，目前是許多患者雖然患病已久可是仍不明白，結(jié)果是自己不注意、醫(yī)患不配合、吃了不少藥、錢花了很多、病情在加重、健康受挑戰(zhàn)、壽命在縮短。實(shí)踐證明，糖尿病作為慢性病，自我管理非常重要，俗話說：健康在自己手中?；疾〔豢膳拢灰覀冋莆樟颂悄虿】茖W(xué)的防治知識(shí)，自我管理方法，掌握了藥物的合理使用、血糖的監(jiān)測(cè)、飲食的調(diào)理、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，就能與糖尿病和平相處，延年益壽。
1 克服麻痹思想
1.1有不少患者患病之后仍不重視，馬大哈，不拘小節(jié)，胡吃海塞，吃出了糖尿病，又吃出了脂肪肝、高尿酸，仍以吃為先，不吃覺的白來世界一回，這是非常錯(cuò)誤和無知的。
1.2有的患者患病之后情緒低落、自暴自棄，氣餒，總覺得不應(yīng)該，該咋咋地，結(jié)果是得不到及時(shí)治療或控制，如此下去是很危險(xiǎn)的。
1.3有的患者患病之后不積極面對(duì)，不想自己該如何配合如何調(diào)整，認(rèn)為是醫(yī)生和家人的事情，完全處于被動(dòng)狀態(tài)，沒有一點(diǎn)主動(dòng)性和自覺性。
2 加強(qiáng)自我教育
2.1原因是無知，自我教育不夠，知識(shí)極度缺乏，尤其糖尿病，患病之后不可小視，它是“萬病之源”，并發(fā)癥的“大家”，一定盡快學(xué)習(xí)和掌握更多的防治知識(shí)，做到把康復(fù)的手段掌控在自己的手中。
2.2科學(xué)面對(duì)，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。任何事物都有它的弱點(diǎn)和突破點(diǎn)，只要我們用心其思考，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，保持樂觀的態(tài)度，防治病后抑郁的發(fā)生。
2.3學(xué)會(huì)養(yǎng)生、科學(xué)康復(fù)。糖尿病可以說是吃出來的病，我們?cè)谏钪斜M可能多的學(xué)習(xí)科學(xué)的飲食，科學(xué)的安排自己的生活和起居，把血糖控制在允許范圍內(nèi)，就能掌握生命的主動(dòng)權(quán)。
2.4提倡參加病友聯(lián)誼會(huì)?；继悄虿〉幕颊呓?jīng)常聚在一起，聊聊康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，交流一下生活中的新做法、新發(fā)現(xiàn)、新亮點(diǎn)，取人之長(zhǎng)補(bǔ)己之短，完善自己，使自己的康復(fù)之路走的更加順暢。
3 勤動(dòng)手多動(dòng)腦
3.1自己的事盡量自己做，完不成的盡力而為，以肢體驅(qū)動(dòng)大腦，親力親為，印象深，有成就感，易于堅(jiān)持，比如根據(jù)所學(xué)知識(shí)自擬糖尿病食譜；自測(cè)血壓；自測(cè)血糖等。
3.2自己執(zhí)行醫(yī)囑。按醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)，自己擺藥，自己打針，通過這些過程能使自己更加熟悉和了解自己的病情在什么程度和階段，醫(yī)生為何要調(diào)整用藥和治療方法等，對(duì)配合治療有很大幫助。
3.3當(dāng)好自己的秘書。作為目標(biāo)管理疾病之一，醫(yī)務(wù)人員要定期做一些跟蹤檢查，以觀察康復(fù)中的生命指證變化，自己一定要記下來，不要認(rèn)為只是醫(yī)生的事，比如：血壓、血糖、血脂、尿酸、眼底變化、心電圖等，按時(shí)間順序登記清楚，有些項(xiàng)目可以自己隨時(shí)檢查隨時(shí)登記，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)、溝通，以便獲得有益的指導(dǎo)。
3.4堅(jiān)持記錄自己活動(dòng)和鍛煉的內(nèi)容和心得體會(huì)，自己編撰適合自己的活動(dòng)方法，心、眼、手、體結(jié)合能活躍大腦的功能，提高康復(fù)效果。
4 啟動(dòng)懶惰的肢體
4.1多數(shù)糖尿病患者有不愛運(yùn)動(dòng)的惰性，根本原因是認(rèn)識(shí)不到運(yùn)動(dòng)對(duì)健身及康復(fù)的益處，認(rèn)知的缺乏，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的欠缺，要認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)能減肥、能強(qiáng)身、能增加降糖藥和胰島素的敏感性，能增強(qiáng)治療效果，何樂而不為呢。
4.2盡量多做戶外活動(dòng)，散步就是很好的形式之一，拳、劍、操、舞、器械等方式要根據(jù)自己的喜好參與，陽光下、水塘旁更加適宜。
4.3戶外活動(dòng)有困難的患者在室內(nèi)、陽臺(tái)也可以活動(dòng)，因地制宜做運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)造條件練身體，書、畫、吟詩、讀報(bào)等對(duì)身心大有益處。
4.4不能下床的患者在床上照樣可以做一些有益的腦體運(yùn)動(dòng)，對(duì)身體的搓揉、拍打，彎轉(zhuǎn)晃動(dòng)，左手右手互幫互助，腦頸軀干肢體能動(dòng)的一定要?jiǎng)訂T起來，人是一個(gè)有機(jī)的整體，局部的運(yùn)動(dòng)能啟動(dòng)全身的代謝，只要?jiǎng)恿丝傆惺斋@，不動(dòng)則加速衰亡。
5 管住不知疲倦的嘴
智商高的人讓嘴為自己服務(wù)，愚蠢的人因嘴而吃盡苦頭。但就“美食家”來說，生活的富裕豐富了嘴，讓自己嘗到了人間“百味”，但不科學(xué)的飲食又導(dǎo)致了疾病纏身，病痛的折磨與受罪使自己悔意終生。大家都知道，多數(shù)糖尿病的直接原因是不良的生活方式所致，過量進(jìn)食、不規(guī)律飲食、營(yíng)養(yǎng)不均衡等均是它的成因，有的“饞嘴先生”就是不見棺材不掉淚，就是不承認(rèn)自己的生活方式有問題，總認(rèn)為想吃就是需要，想吃什么就是身體缺什么，有問題也是基因惹的禍，殊不知沉睡的基因是要一定的內(nèi)環(huán)境來啟動(dòng)，這就是常說的誘因。所以我們要想健康長(zhǎng)壽，要想看到祖國(guó)的長(zhǎng)足發(fā)展，要想更多的分享到改革開放的勝利果實(shí)，就要學(xué)科學(xué)，用科學(xué)，科學(xué)的生產(chǎn)，科學(xué)的飲食，管住不知疲倦的嘴，讓嘴來為我們的健康服務(wù)。糖尿病患者更是如此，既然得了就要科學(xué)面對(duì)，用養(yǎng)生的知識(shí)指導(dǎo)嘴，以醫(yī)生的建議管住嘴，天天有食譜，頓頓不超量，就能阻止糖尿病的發(fā)展，對(duì)組織器官的傷害小了，就能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，就能益壽延年，提高我們的生存質(zhì)量和健康指數(shù)。
總之，當(dāng)今糖尿病發(fā)病率很高，病殘率也很高，發(fā)展中國(guó)家尤其如此，我們是糖尿病大國(guó)，防治任務(wù)很重，靠醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)不能滿足需要，按慢病管理要求，我們一定要學(xué)會(huì)自己管理自己，在醫(yī)生指導(dǎo)下，克服不良習(xí)慣，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，自己掌握主動(dòng)權(quán)，定能獲得最佳康復(fù)效果。
參考文獻(xiàn)：
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放棄機(jī)會(huì),毅然回國(guó)
1988年10月,胡教授開始在美國(guó)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院Dr Degroot內(nèi)分泌研究室進(jìn)修。隨后的六年時(shí)間,又在美國(guó)加州大學(xué)爾凡分校任博士后、助研。當(dāng)時(shí)很多留學(xué)的中國(guó)人,在美國(guó)有好的機(jī)會(huì)和項(xiàng)目,選擇了留在美國(guó)。胡教授因?yàn)楦鞣矫娉煽?jī)都比較優(yōu)異,也符合一些項(xiàng)目比較苛刻的條件,在內(nèi)分泌領(lǐng)域內(nèi),優(yōu)先在美國(guó)申請(qǐng)到研究課題和獲得了很好的發(fā)展機(jī)會(huì)。
1996年,國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌學(xué)科權(quán)威專家陳家倫教授跟他說:“現(xiàn)在國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌領(lǐng)域缺少人才?！焙淌诤敛华q豫,便放棄了自己正在美國(guó)進(jìn)行的科研項(xiàng)目,毅然回國(guó)。很長(zhǎng)一段時(shí)間,胡教授都是美國(guó)、上海兩地奔波,請(qǐng)人一起幫忙完成了美國(guó)的科研項(xiàng)目并發(fā)表了論文時(shí),科研資金都還沒有用完。
胡教授的家人現(xiàn)在都在美國(guó),除了胡教授去美國(guó)開會(huì)的機(jī)會(huì),一般只有圣誕和春節(jié)才能家人回來團(tuán)聚。記者問到“想不想念家人”時(shí),胡教授靦腆地笑了,說:“有時(shí)候忙得沒空想念?！彼吲d地告訴記者:“今年年底,家人就要回國(guó)了?！逼拮訉⒐ぷ鬓o掉了,回國(guó)來定居,胡教授終于可以跟家人團(tuán)聚了。
專業(yè)醫(yī)療,業(yè)余科研
胡仁明教授每天忙碌于門診、查房、疾病討論、會(huì)議等,不僅周一到周五的時(shí)間忙碌著,即便到了周末,也忙碌于科研工作,基本上晚上十點(diǎn)之前不會(huì)在家里。胡教授自己調(diào)侃說:“因?yàn)榧胰硕荚诿绹?guó),所以自己的時(shí)間比較自由,成為了工作的有利條件。”
胡教授一直以醫(yī)療工作為主,他對(duì)病人非常負(fù)責(zé)。門診當(dāng)天限號(hào)20個(gè),他仔細(xì)看診,希望給病人最好的治療,要求自己不能有誤差,所以與病人交流在時(shí)間上都盡量充足。有時(shí)候,有外地的病人慕名過來,胡教授考慮到外地的病人來一次不容易,不愿意人家多等一天多花銷,所以照顧一下,會(huì)加號(hào)。即使加號(hào),每天也最多加到25個(gè)號(hào)。有的病人情況比較復(fù)雜,胡教授把病人的身體治療好了,在他看來雖然不是很大的成果,但他也會(huì)感到非常開心。
胡教授的科研工作主要安排在晚上和周末。目前為止他指導(dǎo)的碩士博士生及博士后50余人,一到周末,便將在研人員召集起來開研討會(huì)。胡教授認(rèn)為糖尿病主要是一種代謝性炎癥,慢性低度炎癥,這也是他目前所做的科研項(xiàng)目之一。他大聲疾呼,大家要注意這個(gè)代謝性炎癥,控制這個(gè)炎癥!
建議糖友,多多運(yùn)動(dòng)
胡教授在美國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)又研究?jī)?nèi)分泌科,花了整整8年時(shí)間。對(duì)中美之間在糖尿病領(lǐng)域的差距是深有體會(huì)的。
美國(guó)的糖尿病發(fā)病率比中國(guó)低,稍微多于4%,與幾年前中國(guó)的糖尿病發(fā)病率差不多。2009年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十三次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上,楊文英教授宣布出來的結(jié)果:我國(guó)20歲以上人群糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%,把中美的糖尿病發(fā)病率的差距拉開了。
胡仁明教授認(rèn)為,中國(guó)的糖尿病發(fā)病率瞬間增長(zhǎng)的原因,與現(xiàn)在生活環(huán)境的改善有很大關(guān)系,具體說來,人們生活水平普遍提升了,飲食結(jié)構(gòu)改變了,活動(dòng)量減少了。以前上下樓都走樓梯,現(xiàn)在樓梯少走了,都是坐電梯,即使去健身中心健身,人們也要用電梯上樓。
當(dāng)然,老年人的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,不大建議登山等運(yùn)動(dòng)方式。胡教授認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)持之以恒,但是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要有一定限制,既不能盲目大量運(yùn)動(dòng),也不能運(yùn)動(dòng)量過小而起不到鍛煉身體的效果。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以用心率確定適合的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。最大安全運(yùn)動(dòng)心率=220-年齡,一般要求運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大安全運(yùn)動(dòng)心率的60%～70%左右為宜(即170-年齡),如果情況良好,可逐漸增加,一切以身體能否耐受、有無不良反應(yīng)、達(dá)到健康鍛煉目的為度。
提醒病友,自我管理
低血糖一直是糖尿病人一個(gè)很危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥。胡教授對(duì)待病人的低血糖情況,比較認(rèn)真謹(jǐn)慎。在他們的科室里,有一個(gè)不成文的規(guī)定,任何一位糖尿病人的主管醫(yī)生,在給病人診治的時(shí)候,如果自己的病人出現(xiàn)了低血糖現(xiàn)象,且病人血糖低于2.8mmol/L,那這位主管醫(yī)生就將受到處罰。
胡教授提醒糖友們,一定要注意,防止出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。他對(duì)我們的糖尿病讀者朋友們有幾句寄語:“糖尿病病人的病情掌握在自己手上,醫(yī)生雖然也很重要,但是總歸只能作為一個(gè)輔助,只能提醒病人需要做什么,生活中要注意什么。糖尿病是一種慢性病,會(huì)緊跟隨病人的日常生活,病人不能完全依賴醫(yī)生,醫(yī)生沒有那么多時(shí)間照顧每一個(gè)病人。每個(gè)病人情況不一樣,需要自己在生活中總結(jié)生活經(jīng)驗(yàn),只有自己才能管理好自己的血糖!”
科普宣傳,成為編導(dǎo)
胡教授開玩笑說:“我不務(wù)正業(yè),目前在投入一項(xiàng)重點(diǎn)工作――拍電視!”原來,胡教授正在拍攝一部糖尿病科普知識(shí)的故事片,主題為《抗擊糖尿病》,利用視覺效果反映科普性、科學(xué)性和藝術(shù)性。計(jì)劃在今年十月份完工。這部電視片主要由上海市衛(wèi)生局和復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌糖尿病研究所合作拍攝。
胡教授給記者們看了片頭,其中男主角的外婆戲里戲外都是真實(shí)的糖尿病病人。他驕傲地說:“我是編導(dǎo)之一?！边@部宣傳糖尿病科普教育知識(shí)的電視片,讓人充滿期待。
專家簡(jiǎn)介
“5＋1”新模式
多年來，糖尿病經(jīng)典的防治策略是飲食治療、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、自我監(jiān)測(cè)及糖尿病教育為主要內(nèi)容的“五駕馬車”模式，但是實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“五駕馬車”的要求較多地停留在理論上，而只對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，且難以落到實(shí)處。絕大多數(shù)患者手中缺少自我管理的實(shí)用技能和措施，難以做到合理的治療、監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)。在中國(guó)如此龐大的糖尿病人群中，僅有不到1/3的患者治療比較規(guī)范，總體血糖控制水平差，達(dá)標(biāo)率
作為一種時(shí)時(shí)刻刻都存在的慢性代謝性疾病，糖尿病治療不可能是醫(yī)生始終守在患者身邊，很多事更需要患者自己來做。形象地說，在糖尿病治療中，醫(yī)生只是個(gè)引路人，發(fā)揮指導(dǎo)作用。但要控制好糖尿病，最關(guān)鍵的還在于患者自己。而這就必須要讓患者學(xué)會(huì)自我管理的技能，并在生活中體現(xiàn)出來。我們現(xiàn)在提出“五駕馬車+一個(gè)車夫”的糖尿病治療新模式，這個(gè)“車夫”就是指糖尿病患者的自我管理。通過自我管理這個(gè)“車夫”把飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物以及心理這“五駕馬車”運(yùn)行好，保證“五匹馬”駛向正確軌道。這就特別強(qiáng)調(diào)患者本人在防治糖尿病中的關(guān)鍵作用，實(shí)現(xiàn)“以疾病為中心”到“以患者為中心”的新觀念的轉(zhuǎn)變。讓患者自己真正認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種什么樣的病，它有多大的危害，它應(yīng)該怎么防，怎么治。
心理調(diào)整的自我管理
糖尿病的病程中，疾病本身往往直接影響患者的性格和精神狀態(tài)，影響患者的行為和治療合作程度。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)知道自己是糖尿病時(shí)，人們幾乎不可避免地會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮或憂郁情緒，同時(shí)由于糖尿病患者需長(zhǎng)期飲食控制、部分患者每天需注射胰島素，加上久病不愈以及可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)煩惱、失望和沮喪，對(duì)工作、生活和婚姻失去信心。糖尿病心理調(diào)整的自我管理主要是使患者正確對(duì)待糖尿病，采取既來之、則安之，戰(zhàn)略上藐視、戰(zhàn)術(shù)上重視的做法來對(duì)待糖尿病，既不要特別緊張、焦慮，又不要滿不在乎，不當(dāng)回事，實(shí)現(xiàn)與“糖”共舞，戰(zhàn)勝“糖兇”。
飲食控制的自我管理
管好“嘴”是糖尿病治療中最關(guān)鍵的部分，也是目前誤區(qū)最大、最難作到、最容易被一些人利用行騙的治療措施。管好“嘴”的關(guān)鍵是學(xué)會(huì)如何“吃”，主要是吃多少（控制進(jìn)食量）的問題。但患者往往只知道要控制飲食，卻不知道到底該吃多少、怎么吃、水果能不能吃、節(jié)假日又該怎么辦？……因?yàn)槿狈?shí)用的飲食自我管理技能，暴飲暴食不加控制，或者飲食控制過度因噎廢食的極端現(xiàn)象并不少見。飲食控制的自我管理就是使患者學(xué)會(huì)如何攝入適當(dāng)?shù)氖澄餆崃?，如何平衡合理的安排膳食結(jié)構(gòu)；了解到管好“嘴”不只是單純控制主食，同時(shí)也要注意肉、菜、烹調(diào)油和零食；了解二兩米飯是多少，一兩肉是多少，一塊豆腐是幾兩；學(xué)會(huì)堅(jiān)持少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐以及外出就餐和赴宴時(shí)注意節(jié)食，最終管好“嘴”。
運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的自我管理
運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病患者來說，能夠增加心肺功能，起到降脂、降壓、降糖以及改善胰島素的敏感性等作用。但是糖尿病患者運(yùn)動(dòng)中還存在很多誤區(qū)，很多人以為運(yùn)動(dòng)量越大越好，發(fā)著高燒還要運(yùn)動(dòng)等等，結(jié)果適得其反，反而加重病情發(fā)展。糖尿病運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的自我管理就是要教會(huì)糖尿病患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量；當(dāng)糖尿病患者特別是老年患者患有心臟病、高血壓等常見合并癥時(shí)又該如何運(yùn)動(dòng)；了解什么時(shí)候運(yùn)動(dòng)最好，什么時(shí)候又不宜運(yùn)動(dòng)；知道當(dāng)身體處在以下狀況時(shí)就該暫停運(yùn)動(dòng)了：①當(dāng)血糖＞14毫摩爾／升時(shí)；②當(dāng)空腹血糖低于4.4毫摩爾／升時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加餐后再運(yùn)動(dòng)；③當(dāng)尿中有酮體時(shí)；④當(dāng)足部或下肢感覺異常時(shí)；⑤當(dāng)心悸、氣促、惡心、眩暈時(shí)；⑥視物模糊時(shí)。同時(shí)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)中如何避免出現(xiàn)意外傷害，尤其是防止低血糖的出現(xiàn)；學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)和飲食、藥物三者間的關(guān)系如何相對(duì)平衡，此消彼長(zhǎng)，靈活調(diào)節(jié)。
藥物治療的自我管理
藥物治療聽起來好象都是醫(yī)生的事，實(shí)際應(yīng)該是患者和醫(yī)生共同的事情。現(xiàn)在很多患者到醫(yī)院看病，醫(yī)生問他吃什么藥，講不清楚，有的吃了一兩年藥了，只知道白片、，這種情況下醫(yī)生加藥和減藥都沒有辦法。再有一些所謂能夠根治糖尿病的藥品、祖?zhèn)髅胤交蛘弑＝∑返目浯笾委煟沟糜行┗颊卟患幼R(shí)別而胡亂吃藥，結(jié)果不僅對(duì)糖尿病病情控制不利，有的甚至還把肝臟、腎臟“吃”壞了。藥物治療的自我管理就是要讓糖尿病患者對(duì)基本的藥物有所了解，懂得藥物的基本原理和主要的副作用，特別是懂得藥物的服用方法；打胰島素的患者學(xué)會(huì)胰島素怎么注射、注射的時(shí)間、部位，出現(xiàn)問題怎么解決；在醫(yī)生的指導(dǎo)下靈活掌握，學(xué)會(huì)在特殊情況下小范圍（劑量）的調(diào)整降糖藥量，保持良好的血糖控制。
血糖監(jiān)測(cè)的自我管理
治得好不好，最重要的是要定期監(jiān)測(cè)。有些患者每月到醫(yī)院做一次血糖監(jiān)測(cè)，這不能完全反映平時(shí)血糖控制水平，也不能作為調(diào)整降糖治療的準(zhǔn)確依據(jù)。血糖監(jiān)測(cè)的自我管理就是患者要學(xué)會(huì)如何在家里自己監(jiān)測(cè)血糖；知道多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次血壓，多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次血脂、多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次血糖；了解天氣驟然變化、精神緊張、生活不規(guī)律、飲食量增加或劇烈運(yùn)動(dòng)、合并感染以及頻繁發(fā)生低血糖等都會(huì)影響糖尿病的病情控制；知道定期到醫(yī)院檢查眼底、神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能、心電圖等。糖尿病監(jiān)測(cè)的意義就在于能夠判定并掌握病情控制程度，及時(shí)調(diào)整治療方案，防治各種急慢性并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，并最終延長(zhǎng)其壽命。
在德國(guó)糖尿病發(fā)病率高于我國(guó)，但是德國(guó)糖尿病患者對(duì)如何防治、自我管理十分重視，每逢周末，很多糖尿病患者便開始住進(jìn)醫(yī)院，接受系統(tǒng)的教育和自我管理的專業(yè)培訓(xùn)。中大醫(yī)院內(nèi)分泌科在國(guó)內(nèi)率先創(chuàng)辦了“中大醫(yī)院糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)?！保氏葘?duì)糖尿病患者實(shí)行“5＋1”糖尿病防治新模式。不少嚴(yán)重缺乏自我管理知識(shí)的糖尿病患者經(jīng)培訓(xùn)后開始重視日常飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及相關(guān)治療，病情控制越來越好，生活質(zhì)量也大大提高，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
論文關(guān)鍵詞：糖尿病足，中藥浴足
1999年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病足定義為:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞 [1]。糖尿病足的經(jīng)典分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾骨壞疽。5級(jí)：足的大部分或全部壞疽[2]。我科應(yīng)用中藥方劑浴足治療120例糖尿病足患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選擇從2008年3月到2010年3月在大連市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的120例糖尿病足患者為研究對(duì)象，男79例，女41例，年齡45—78歲，平均年齡52.3歲，文化程度高中到本科，血糖波動(dòng)范圍4.8—15.9mmol/L之間，其中60例為未患糖尿病足患者，為組一，60例為0級(jí)糖尿病足患者，為組二。每組分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥學(xué)論文，具有可比性。由于1級(jí)以上糖尿病足患者足部有破潰，不適宜浴足，本次不做研究。
1. 2 治療方法
對(duì)照組給予糖尿病知識(shí)教育、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙酒，選用胰島素控制血糖，同時(shí)，糾正高血脂，控制血壓，使血糖、血脂、血壓在短期內(nèi)達(dá)到或接近糖尿病患者正常標(biāo)準(zhǔn)［3］，無特殊治療。治療組在以上的綜合治療基礎(chǔ)上，給予中藥浴足，處方：川芎 15g 當(dāng)歸20 g 地龍 15g 防己 15g 干姜 10g 桂枝 15g 海桐皮 15g 紅花 15g 絲瓜絡(luò) 15g 五靈脂 20g 元胡 15g 茯苓皮 15g 川牛膝 20g。將上方煎水取汁200ml，置于盆中，加適量開水，水量至腳踝即可。調(diào)水溫至37°C--40°C,以病人舒適為度，浴足15—20分鐘，早晚各一次。，10d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程.
注意水溫不宜過高，糖尿病人末梢神經(jīng)感覺遲鈍，水溫過高容易導(dǎo)致燙傷而病人不自覺，應(yīng)嚴(yán)格控制水溫，否則容易加重病情。如浴足過程中患者出現(xiàn)神志、面色、出汗等異常癥狀，立即停止浴足，報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者注意修剪指甲( 平剪法) ，穿松口棉質(zhì)襪，避免穿露腳趾的鞋，避免穿過緊過硬的鞋，以免損傷皮膚;避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，注意足部保暖。
2 結(jié)果
2. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］
顯效:肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或明顯消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng);有效:皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及;無效:各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。
2. 2 治療結(jié)果
組一中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過浴足僅有兩人出現(xiàn)肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木感覺遲鈍癥狀，對(duì)照組患者有12人逐漸出現(xiàn)上述癥狀。
組二中患者治療效果見表一
表1
組別
n
顯效
有效
無效
總有效率
組二
治療組
30
16
12
2
93.3%
實(shí)驗(yàn)組
30
13
8
論文關(guān)鍵詞：糖尿病足，中藥浴足
1999年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病足定義為:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞 [1]。糖尿病足的經(jīng)典分級(jí)法為Wagner分級(jí)法：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級(jí)：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級(jí)：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾骨壞疽。5級(jí)：足的大部分或全部壞疽[2]。我科應(yīng)用中藥方劑浴足治療120例糖尿病足患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選擇從2008年3月到2010年3月在大連市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的120例糖尿病足患者為研究對(duì)象，男79例，女41例，年齡45—78歲，平均年齡52.3歲，文化程度高中到本科，血糖波動(dòng)范圍4.8—15.9mmol/L之間，其中60例為未患糖尿病足患者，為組一，60例為0級(jí)糖尿病足患者，為組二。每組分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥學(xué)論文，具有可比性。由于1級(jí)以上糖尿病足患者足部有破潰，不適宜浴足，本次不做研究。
1. 2 治療方法
對(duì)照組給予糖尿病知識(shí)教育、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙酒，選用胰島素控制血糖，同時(shí)，糾正高血脂，控制血壓，使血糖、血脂、血壓在短期內(nèi)達(dá)到或接近糖尿病患者正常標(biāo)準(zhǔn)［3］，無特殊治療。治療組在以上的綜合治療基礎(chǔ)上，給予中藥浴足，處方：川芎 15g 當(dāng)歸20 g 地龍 15g 防己 15g 干姜 10g 桂枝 15g 海桐皮 15g 紅花 15g 絲瓜絡(luò) 15g 五靈脂 20g 元胡 15g 茯苓皮 15g 川牛膝 20g。將上方煎水取汁200ml，置于盆中，加適量開水，水量至腳踝即可。調(diào)水溫至37°C--40°C,以病人舒適為度，浴足15—20分鐘，早晚各一次。，10d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程.
注意水溫不宜過高，糖尿病人末梢神經(jīng)感覺遲鈍，水溫過高容易導(dǎo)致燙傷而病人不自覺，應(yīng)嚴(yán)格控制水溫，否則容易加重病情。如浴足過程中患者出現(xiàn)神志、面色、出汗等異常癥狀，立即停止浴足，報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者注意修剪指甲( 平剪法) ，穿松口棉質(zhì)襪，避免穿露腳趾的鞋，避免穿過緊過硬的鞋，以免損傷皮膚;避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，注意足部保暖。
2 結(jié)果
2. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］
顯效:肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或明顯消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng);有效:皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及;無效:各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。
2. 2 治療結(jié)果
組一中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過浴足僅有兩人出現(xiàn)肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木感覺遲鈍癥狀，對(duì)照組患者有12人逐漸出現(xiàn)上述癥狀。
組二中患者治療效果見表一
表1
組別
n
顯效
有效
無效
總有效率
組二
治療組
30
16
12
2
93.3%
實(shí)驗(yàn)組
30
13
8
迷茫和絕望
糖尿病,曾經(jīng)像個(gè)“隱身人”一樣,與我玩著捉迷藏的游戲,就在我精疲力竭,想要放棄繼續(xù)尋找時(shí),它終于“現(xiàn)身”了,像個(gè)禮物從天而降;但轉(zhuǎn)瞬間,我便發(fā)現(xiàn),這才是噩夢(mèng)的開始,而這場(chǎng)夢(mèng),將不分晝夜地伴我一生。
在研究生院的第一個(gè)感恩節(jié)之后,我生病了――胃痛,就像感染了某種病菌一樣難受。但那時(shí)日夜忙碌,既要給許多學(xué)生的論文評(píng)分,還要完成自己的課業(yè)和論文。我是不敢輕易生病的,即使有稍微的不舒服,也習(xí)慣了自己去扛。所以,根本沒把那點(diǎn)兒“微恙”當(dāng)回事兒。但是,接下來的半年,莫名其妙的癥狀接踵而至,并且越來越嚴(yán)重――慢性竇感染、體重明顯下降,還有極度的口渴和持續(xù)性的疲勞。這到底是怎么了?為了查明病因,我從這個(gè)醫(yī)生面前奔波到那個(gè)醫(yī)生面前,大家都很難診斷,除了沮喪,一無所獲。
身體的不適尚能忍受,內(nèi)心的焦慮卻讓我時(shí)時(shí)瀕臨崩潰邊緣。迅速消瘦,這是最明顯的癥狀,于是每天都有人就我的體重問題發(fā)表評(píng)論。有一天,在健身房,一位男士從我身邊走過,上下打量我一番后,說:“走之前吃個(gè)漢堡包吧?！蔽业呐笥褢岩晌抑赃@么瘦,是因?yàn)轱埡罅⒓磿?huì)把食物吐出來,所以非要跟著我進(jìn)衛(wèi)生間一窺究竟。最可笑的是,就連醫(yī)生都問我是不是患上了厭食癥。
這些不明原因的癥狀,讓我一天天陷入了孤獨(dú)、無助之中,拷打著我的身體和精神,令我日漸消沉。本來,我正處在新婚之后的甜蜜世界,并躊躇滿志地要繼續(xù)修完我的學(xué)位;但那種冥冥之中正在被死神召喚的感覺,卻將我一步步推向絕望的深淵。
誤解和偏見
終于,有一天,我難受萬分,不得不去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診室;五天后,我?guī)е粡堅(jiān)\斷證明和一把小冊(cè)子出院了。診斷證明書上赫然寫著:“糖尿病!”盡管我被這姍姍來遲的確診驚了一下,但總算有了一絲安慰,因?yàn)獒t(yī)生說:“不管怎樣,患的是糖尿病,就意味著你還有希望繼續(xù)活下去?！?/p>
過去,我從不知道,當(dāng)一個(gè)人被貼上“糖尿病患者”的標(biāo)簽后,就意味著此生將面臨一系列挑戰(zhàn)。身邊的親人朋友們總是會(huì)問我:“這個(gè)能吃嗎?”“那個(gè)能吃嗎?”而且很多人就此認(rèn)定,我不該吃一切含糖的食品。他們對(duì)糖尿病的無知以及對(duì)我的種種錯(cuò)誤評(píng)論讓我感到失望。一些人跟我說他們非常害怕針頭,恐怕這輩子都無法很好地管理糖尿病這類疾病;但他們不明白,如果我也害怕針頭以及與針頭有關(guān)的一系列治療,那么我將會(huì)死去。
患上糖尿病已經(jīng)讓我喪失了很多生活樂趣,但身邊人們的各種指點(diǎn)和評(píng)論則進(jìn)一步加劇了我的痛楚。
一位朋友為了安慰我,對(duì)媽媽說:“幸虧是Rachel患上了這種病,換做是我,肯定應(yīng)付不了?！蔽抑浪暮靡?她是在對(duì)媽媽夸我是個(gè)獨(dú)立自主的人,但即使這種安慰的話,也讓我懊惱無比。
某天,一個(gè)小孩子對(duì)我說:“我叔叔也患有糖尿病,他因此切去了腳趾?！边@算什么?安慰?鼓勵(lì)?不,在孩子眼中,糖尿病就是這樣的――僅僅是切掉腳趾而已。幼稚的表弟還曾問我:“醫(yī)生什么時(shí)候才讓你停止使用胰島素啊?”他的問話并沒有讓我感到驚訝,因?yàn)檫@是我經(jīng)常要面臨的窘境,起初,我總是因此有種挫敗感,深感自己和大多數(shù)人都不一樣,別人無需知道的東西,我卻必須要了如指掌,因?yàn)槟顷P(guān)系到我的健康和生命。
在每天回答各種善意詢問的過程中,我漸漸意識(shí)到:那紙?jiān)\斷書,在未經(jīng)我同意的情況下,將我提升為一位“醫(yī)學(xué)教育者”和“糖尿病抵抗者”。其實(shí),當(dāng)時(shí)這種想法是對(duì)糖尿病的誤解和陳舊觀念,這種心態(tài)也影響著許許多多患者。就我自己而言,確診之后很長(zhǎng)時(shí)間,我都在抱怨他人、或者自怨自艾。比如那些浪費(fèi)了我那么長(zhǎng)時(shí)間都查不出病因的醫(yī)生;再比如我始終覺得自己置身一場(chǎng)自衛(wèi)戰(zhàn)中,一轉(zhuǎn)身,就能看到別人在評(píng)論我。即使別人好心好意地告訴我說,我比確診之前氣色好多了,也會(huì)刺痛我的心。那時(shí)的我,一直抱怨著上帝的不公平――為什么患上糖尿病的人,偏偏是我?
坦然和接納
幾個(gè)月過去了,幾年過去了,糖尿病成了我生活中的一部分――平凡、不可或缺。糖尿病護(hù)理人員也向我保證,糖尿病會(huì)成為生活中稀松平常的一件事,只是需要我稍微花點(diǎn)心思去照料它罷了。漸漸地,我形成了自己獨(dú)到的對(duì)待糖尿病的態(tài)度,并承諾要與它好好相處。糖尿病確實(shí)會(huì)給我?guī)硪恍┞闊?但我已學(xué)會(huì)從心里承認(rèn)它的存在并接納它,進(jìn)而戰(zhàn)勝它。不管在我們生活的某個(gè)階段發(fā)生了什么驚天動(dòng)地的事情,過后,都要繼續(xù)生活,讓一切趨于常規(guī)化,并始終保持平常心。
必須承認(rèn),我已身陷一場(chǎng)持久戰(zhàn),對(duì)抗著身邊的負(fù)面聲音以及由此引發(fā)的連鎖反應(yīng)。醫(yī)生不太恰當(dāng)?shù)囊痪湓?、一個(gè)舉動(dòng),我都會(huì)考慮許多他的弦外之音;朋友一句“你真的要吃掉那餡餅嗎”,也會(huì)讓我條件反射地認(rèn)定自己又輸給了糖尿病。
沮喪?是的!傷心?當(dāng)然!失望?肯定有!
然而,我還是要回歸屬于自己的生活,這意味著我要防止自己和任何帶有負(fù)面情緒的人接觸。例如,那些夸張的、愛嚼舌頭的、陰險(xiǎn)的女人都會(huì)令我感到局促不安。所以,我從來不和這樣的女人交朋友,因?yàn)樗齻儠?huì)對(duì)我的情緒以及糖尿病護(hù)理造成不良影響。當(dāng)我不再那么神經(jīng)兮兮地盯著自己的健康狀況和情緒表現(xiàn)時(shí),血糖開始向我妥協(xié)。
現(xiàn)在,當(dāng)有人又開始向我數(shù)落糖尿病的消極性和對(duì)健康的危害時(shí),我不再懊惱,而是耐心地跟他們講關(guān)于糖尿病的常識(shí)和我對(duì)此的態(tài)度。比如,阿姨正要把一杯果汁遞給我,突然想起什么,于是收回去,對(duì)我說:“哦,我忘了,你不能喝這個(gè)”時(shí),我就向她解釋說,我是可以喝果汁的,但我主動(dòng)選擇了放棄,因?yàn)槲蚁Ｍ梢詮钠渌澄镏袛z取碳水化合物。
當(dāng)然,還有一種讓自己逐漸坦然的方法――學(xué)習(xí)或感悟到某些東西之后立即與他人分享。比如加入網(wǎng)上的糖尿病社區(qū),或者將每次拜訪醫(yī)生的心得寫在博客上。慢慢地,我就可以自如地和別人談?wù)撟约旱募膊×?。因?yàn)榭傮w來講,糖尿病患者的人數(shù)是在增加的,我并不是孤獨(dú)的一個(gè)人,我可以和許多人一起共享我們的生活和戰(zhàn)勝疾病的秘訣。
選擇和轉(zhuǎn)變
郭清華，副主任醫(yī)師、副教授。目前為中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)垂體組委員，國(guó)際糖尿病青年編委和醫(yī)學(xué)綜合編委。長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝性疾病、糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)病和干預(yù)治療的臨床和科研工作。發(fā)表學(xué)術(shù)論文25篇，第1作者18篇；5篇被SCI或Medline收錄，參編書籍4本，參加翻譯糖尿病巨著《Joslin糖尿病學(xué)》；所參與的同型半胱氨酸與糖尿病血管并發(fā)癥的研究2006年獲總醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)；碩士研究生論文交流榮獲一等獎(jiǎng)；第九屆全國(guó)糖尿病大會(huì)論文比賽被評(píng)為優(yōu)秀論文，選送第四屆中日糖尿病大會(huì)英文發(fā)言。參與多項(xiàng)國(guó)家、院級(jí)以及國(guó)際合作科研課題的研究。
糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)、危害及挑戰(zhàn)
我國(guó)糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)，據(jù)最新數(shù)據(jù)表明我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病人數(shù)位居全球之首。與此同時(shí)，我國(guó)高血壓患病率亦呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。糖尿病是原發(fā)性高血壓的易患人群，有人稱兩者為“危險(xiǎn)的二重奏”。糖尿病人群中高血壓患病率明顯高于一般人群4～5倍，國(guó)外報(bào)道為40～80%，英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示新診斷患者中為38%。
糖尿病合并高血壓患者與沒有高血壓患者相比，心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性及病死率明顯增加。近年來發(fā)表的大型臨床試驗(yàn)報(bào)告，如老年收縮期高血壓研究、歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)、高血壓最佳治療試驗(yàn)、糖尿病人的高血壓研究、急性心肌梗死危險(xiǎn)因素研究等，均已明確顯示，糖尿病和高血壓并存與心血管事件高發(fā)生率有關(guān)，單純收縮期高血壓并發(fā)糖尿病的老年患者與非糖尿病患者相比，主要心血管事件、冠心病事件和腦卒中的發(fā)生率及總病死率均顯著增高，而且這種關(guān)聯(lián)在全球不同種族和地域的研究對(duì)象中完全一致。正是基于許多國(guó)際多中心大型研究的結(jié)果，美國(guó)JNC-Ⅶ，WHO/ISH及《中國(guó)高血壓防治指南》一致指出，高血壓患者一旦發(fā)現(xiàn)有糖尿病即應(yīng)列入高危組或者很高危組，糖尿病是高血壓預(yù)后的高度危險(xiǎn)因素。
目前我國(guó)糖尿病患者合并高血壓存在三“高”，即患病率高、致殘率高和病死率高，而與此同時(shí)也存在三“低”，即知曉率低、服藥（治療）率低和控制率低。2004年我們參與的調(diào)查顯示中國(guó)地區(qū)高血壓患者糖尿病的患病率為39.2%，由于許多主、客觀因素的影響，醫(yī)生為患者制定的目標(biāo)血壓值以及實(shí)際達(dá)標(biāo)情況與指南還存在一定差距。糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)率僅為20%～40%，明顯低于總體達(dá)標(biāo)率。無論?？漆t(yī)生還是全科醫(yī)生，對(duì)糖尿病合并高血壓的控制均任重而道遠(yuǎn)。
糖尿病降壓治療的臨床意義和地位
有關(guān)糖尿病降血壓治療與并發(fā)癥的關(guān)系在八十年代初已受到重視，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者降血壓治療對(duì)腎臟有保護(hù)作用，可使尿白蛋白減少，腎小球?yàn)V過率下降速率減慢。在八十年代后期啟 動(dòng)了多中心、隨機(jī)、對(duì)照的大型長(zhǎng)療程研究。九十年代多項(xiàng)糖尿病降血壓治療研究陸續(xù)報(bào)道。各類研究顯示嚴(yán)格控制血壓可明顯減少、延緩糖尿病腎臟、心血管并發(fā)癥。
比如UKPDS對(duì)1 148例2型糖尿病伴高血壓病患者隨訪8.4年（中位數(shù)）的研究顯示，嚴(yán)格控制組血壓多下降10/5 mm Hg可便患者從多方面獲益。
可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下降24%；
糖尿病相關(guān)死亡下降32%；
所有大血管病變下降34%；
腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降44%；
心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降21%；
心力衰竭下降56%；
所有微血管病變下降37%；
視網(wǎng)膜病變進(jìn)展下降34%；
視力惡化下降47%；
微量白蛋白尿（≥50 mg/L）和明顯蛋白尿（≥300 mg/L）分別下降29%和39%。
近年來，國(guó)際和國(guó)內(nèi)相繼公布了高血壓系列防治指南，針對(duì)糖尿病合并高血壓這一特殊人群提出了專門的規(guī)范管理方法，如2003年美國(guó)高血壓防治指南（JNC-7）、歐洲高血壓防治指南（ESC/ESH2003）、2004年中國(guó)高血壓防治指南、歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）2007版高血壓防治指南、歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）2009版高血壓防治指南、2010年中國(guó)高血壓防治指南等。
指南對(duì)血壓水平分類和定義如下（見表1）。
糖尿病在高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層中被列為很高危（見表2），提示糖尿病合并高血壓的危害性已被得到充分重視。
糖尿病患者的降壓治療的控制目標(biāo)
糖尿病合并高血壓治療的目的是減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官，最大程度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，減少致死、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。
糖尿病患者血壓＞140/90 mm Hg時(shí)即應(yīng)開始降壓治療，對(duì)于一般人員的血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，以往指南提出合并糖尿病的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下，但2009年歐洲高血壓防治指南提到，雖然以前的指南曾建議將心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收縮壓降至130 mm Hg以下，但其證據(jù)并不甚充分。迄今尚無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)將收縮壓控制在130 mm Hg以下可使糖尿病患者更多獲益，因此這些患者的降壓治療目標(biāo)值應(yīng)視患者具體情況而定。
近來，一些臨床研究的事后分析提示，在降壓治療過程中可能存在“J形”曲線現(xiàn)象，即當(dāng)血壓水平低于某一界值時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)水平不僅不會(huì)繼續(xù)降低，反而逐漸增高。這一現(xiàn)象引起人們廣泛關(guān)注，一些學(xué)者認(rèn)為在降壓治療時(shí)應(yīng)該設(shè)定血壓低限。然而現(xiàn)有證據(jù)顯示，若患者不存在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變，當(dāng)血壓水平≥120/75 mm Hg時(shí)，可能不會(huì)發(fā)生“J形”曲線現(xiàn)象。新指南雖然沒有明確劃定降壓治療的血壓低限，但首次明確指出血壓水平過低可能對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。新指南指出，基于現(xiàn)有證據(jù)，將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值設(shè)定在130～139/80～85 mm Hg范圍是合理的，并在這個(gè)范圍將血壓盡可能降低。血壓繼續(xù)降低是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生有益影響尚期待更多研究證據(jù)。同樣將糖尿病患者血壓控制在130/80 mm Hg以下目前尚無充分證據(jù)支持，考慮到大多數(shù)患者的血壓達(dá)標(biāo)困難，因此新指南未制定具體的血壓目標(biāo)值，而是建議患者適度降壓，這一做法更符合臨床實(shí)際。
關(guān)于血壓在正常高值的糖尿 病患者是否應(yīng)接受降壓藥物治療尚缺乏充分證據(jù)，但若患者出現(xiàn)微量白蛋白尿則仍推薦進(jìn)行降壓治療。2010年中國(guó)高血壓防治指南提出糖尿病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，一般將血壓降至130/80 mm Hg以下，合并有腦卒中恢復(fù)期后患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg以下。
表1 血壓水平分類和定義
注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。
表2 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層
注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓。
糖尿病患者降壓治療原則和注意事項(xiàng)
糖尿病患者的降壓治療不僅需要符合一般高血壓患者的降壓要求，還有如下特殊性。
1 小劑量開始 初始時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量，因降壓藥物通常需要長(zhǎng)期服用，因此要充分考慮藥物的安全性和耐受性。
2 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑 盡可能使用一天一次給藥而又持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間血壓與晨峰血壓，如使用中、短效制劑，則需要每天2～3次用藥。
3 個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇合適患者的降壓藥物。
4 非藥物治療的重要性 任何藥物治療均鼓勵(lì)患者進(jìn)行非藥物治療，否則事倍功半。如（1）控制體重；（2）減少食鹽攝入量每天在6 g左右；（3）合理飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜水果，少攝入脂肪；（4）調(diào)整生活方式，戒煙、限酒、適量運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力等。調(diào)查顯示單純控制體重，體重下降10 kg可使血壓下降5～20 mm Hg；膳食限鹽可使血壓下降2～8 mm Hg；增加體力活動(dòng)可使血壓下降4～9 mm Hg。
5 聯(lián)合用藥 不同類型藥物有其特殊的優(yōu)點(diǎn)及不良反應(yīng)，大多數(shù)患者需要1種以上的降壓藥物，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥治療，以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。但具有相似或重疊機(jī)制的藥物（如ACEI與β受體阻滯劑）一般不聯(lián)用，此類聯(lián)合療效并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中任何一種藥物。2010年中國(guó)高血壓防治指南給出一些推薦的聯(lián)合治療方案（見表3）。
6 降壓藥物選擇的爭(zhēng)議 2009歐洲高血壓指南認(rèn)為常用5類降壓藥物即利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑（βB）的降壓作用無顯著差別。由于目前尚無確鑿證據(jù)顯示不同降壓藥物在降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)或特定類型的心血管疾?。ㄈ缱渲小⑿募」Ｋ溃┓矫嬗兴煌?，因此仍然建議利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及βB均可用于抗高血壓的初始與維持治療。指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)血壓下降幅度是患者獲益的根本保障，所選藥物種類并不是患者獲益與否的決定因素。每種藥物均有其各自的臨床適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行選擇。傳統(tǒng)的一線、二線藥物的分類方法缺乏科學(xué)性和實(shí)用性,本指南不推薦使用。
近年來,βB在降壓治療中的地位一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者所廣泛爭(zhēng)論的熱點(diǎn)之一。2009年修訂的歐洲指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明此類藥物的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物。雖然βB對(duì)糖代謝具有潛在不良影響且可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，但藥物誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的不良預(yù)后尚屬未知，因此不宜據(jù)此否認(rèn)此藥的臨床作用。另外，由于不同βB之間存在顯著的異質(zhì)性，具有血管擴(kuò)張作用的βB的臨床作用以及對(duì)患者預(yù)后的影響可能有顯著差別。由于上述理由，貿(mào)然下調(diào)此類藥物的臨床地位是不甚妥當(dāng)?shù)?，故βB仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。
關(guān)于噻嗪類利尿劑在降壓治療中的地位，歐洲高血壓指南并不認(rèn)同美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第7報(bào)告（JNC7）的觀點(diǎn)。2009歐洲高血壓指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑的臨床地位仍存在爭(zhēng)議，目前關(guān)于此類藥物逆轉(zhuǎn)靶器官損害的研究證據(jù)很少，現(xiàn)有的少數(shù)研究顯示噻嗪類利尿劑的靶器官保護(hù)作用遜于鈣拮抗劑或ACEI。不僅如此，大量研究顯示在各類常用降壓藥物中，利尿劑和βB的耐受性最差。此外，聯(lián)合治療防治收縮期高血壓病患者心血管事件（ACCOMPLISH）研究結(jié)果則有力撼動(dòng)了噻嗪類利尿劑在聯(lián)合用藥中的基石地位。基于上述考慮，新指南并不認(rèn)為噻嗪類利尿劑是一類出眾的降壓藥物。
總之，高血壓合并糖尿病臨床危害巨大，將會(huì)加速心血管疾病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展，增加患者的病死率。積極干預(yù)和治療高血壓合并糖尿病，能明顯降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低病死率，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，具有十分重要的意義。雖然指南給出糖尿病降壓治療的策略，但臨床和實(shí)踐還有很大的差距，需要?？漆t(yī)生以及全科醫(yī)生共同努力，充分認(rèn)識(shí)該類特殊人群的重要性，并在實(shí)踐中結(jié)合指南進(jìn)行個(gè)體化的降壓治療，最終達(dá)到減少糖尿病血管并發(fā)癥提高預(yù)后的目的。
