時間：2023-03-23 15:19:40
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一．醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)
通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒有形成定論。反對醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點：
（一）我國合同法適用的是無過錯責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達到治療效果，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險性的活動，在醫(yī)療過程中常會產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提訟對醫(yī)療機構(gòu)來說是不公平的。
（二）違約的損害賠償僅限于財產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權(quán)更有利于保護病人的利益。
（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權(quán)而非相對權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。
（四）醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關(guān)系。
（五）由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。
筆者認(rèn)為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。
第一點談到適用違約之訴對醫(yī)方不公。這里反對者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關(guān)系視為合同關(guān)系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹(jǐn)慎的注意，實施適當(dāng)?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務(wù)”，而并非“結(jié)果債務(wù)”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務(wù)，而不是診療達到預(yù)期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務(wù)，就可認(rèn)定其違約，而追究違約責(zé)任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責(zé)任。
第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。
反對者的第三點理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務(wù)，違反此種義務(wù)對病人造成損害侵犯的是絕對權(quán)而非相對權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負(fù)有治療病人這一法定義務(wù)；但是，當(dāng)醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序之后，這一義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務(wù)；同時，對于醫(yī)方來講，也是一種強制締約義務(wù)。所以醫(yī)療事故或差錯侵害的是患者的相對權(quán)而非絕對權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。
第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認(rèn)為這一因果關(guān)系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務(wù)交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經(jīng)濟體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也必將從“主動--被動”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關(guān)系。
第五點涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)。
“契約之本質(zhì)在于意思之合致。”在一般醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫(yī)療行為。同時，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關(guān)系。
二．醫(yī)療合同的特性
“合同作為聯(lián)結(jié)市場主體的紐帶和市場關(guān)系的法律表現(xiàn)，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯(lián)系在一起的?！?由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫(yī)療合同的首要目的。因此，醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：
（一）締約過程中，對意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設(shè)自己的權(quán)利義務(wù)，當(dāng)事人的意志不僅是權(quán)利義務(wù)的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務(wù)，只有依當(dāng)事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7
但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個方面：
首先，對于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范。“治療病人乃醫(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同是一種強制締結(jié)的合同。
另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識的匱乏導(dǎo)致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性?！耙粋€生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿?！?飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫(yī)”。同時，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。
（二）履約過程中，醫(yī)療行為的風(fēng)險性
醫(yī)療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔(dān)的風(fēng)險遠大于其它民事行為。
首先，醫(yī)療行為在實施過程中必然會對人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴(yán)格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶 钡尼t(yī)療事故。
其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。
再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。
三．醫(yī)療合同的性質(zhì)
醫(yī)療合同作為一種服務(wù)合同，是以醫(yī)生提供勞務(wù)為內(nèi)容的合同。關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委托合同、準(zhǔn)委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。
筆者認(rèn)為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復(fù)雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應(yīng)將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。
四．醫(yī)療合同的訂立
合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學(xué)者王澤鑒的觀點，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現(xiàn)，3.交錯要約。對于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認(rèn)為不可一概而論。醫(yī)療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。
其中，“急救”是指醫(yī)療機構(gòu)對于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思實現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。
“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當(dāng)事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。
“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學(xué)術(shù)界目前仍有爭議，有學(xué)者認(rèn)為患者方的掛號行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請求醫(yī)生為其診治，因此“似不應(yīng)認(rèn)為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)有權(quán)在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學(xué)者認(rèn)為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號為承諾，醫(yī)患關(guān)系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。
筆者認(rèn)為，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當(dāng)然，在要約被承諾時，雙方當(dāng)事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當(dāng)事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當(dāng)事人是面對面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺灣學(xué)者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏?！?5
五．醫(yī)療合同的內(nèi)容
醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務(wù)基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務(wù)來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。
（一）醫(yī)方的義務(wù)：
1．診療義務(wù)：
醫(yī)方運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，為患者診斷病情并進而施以相應(yīng)的救治。這是醫(yī)方的主給付義務(wù)。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。
1．說明義務(wù)
從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應(yīng)對醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務(wù)向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產(chǎn)生負(fù)面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利影響。
2．轉(zhuǎn)診義務(wù)
由于設(shè)備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應(yīng)建議病人轉(zhuǎn)診。
3．保密義務(wù)
我國《合同法》第60條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知保密等義務(wù)?！辈∪说牟∏樯婕半[私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫(yī)院的實習(xí)教學(xué)和醫(yī)療合同的履行發(fā)生沖突如何解決？16筆者以為，還是應(yīng)該將病人的隱私權(quán)放在首要位置，如果有實習(xí)生參與醫(yī)療行為，醫(yī)方應(yīng)該同患者協(xié)商以取得患者的同意。
4．保護義務(wù)
醫(yī)方對于病人在醫(yī)院接受治療的過程中，應(yīng)對病人及其家屬的人身、財產(chǎn)安全提供保護。
5．保管義務(wù)
不管是對于醫(yī)療糾紛的解決還是患者的繼續(xù)治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第53條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。
6．不作為義務(wù)
出于法律規(guī)定或職業(yè)道德約束，醫(yī)務(wù)人員還負(fù)有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務(wù)。
（二）患者的義務(wù)：
1．支付醫(yī)療費用的義務(wù)
基于醫(yī)療合同的等價有償性，患者在接受了醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務(wù)后，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的支付對價的義務(wù)。
2．配合治療的義務(wù)
醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動以達到治療效果的行為。患者和醫(yī)生處于“協(xié)力關(guān)系”，患者應(yīng)配合醫(yī)生的診療行為，如據(jù)實告知癥狀、按時服藥等。嚴(yán)格來講，這是一種不真正義務(wù)，即權(quán)利人不得請求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責(zé)任，僅使負(fù)擔(dān)該義務(wù)的一方遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。17
除上述基本義務(wù)之外，在具體醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執(zhí)意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負(fù)”的免責(zé)條款，這就改變了雙方的義務(wù)分配，減輕了醫(yī)方的責(zé)任。
六．醫(yī)療合同的立法目的
將醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為合同關(guān)系并通過法律將其固化的目的在于扭轉(zhuǎn)我國長期以來醫(yī)患不平等問題，使法律充分行使其社會調(diào)節(jié)器作用，并進而針對今年越來越多的醫(yī)患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現(xiàn)在以下三個方面：
（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫(yī)療糾紛乃至訴訟的急劇增加導(dǎo)致了一個怪異的現(xiàn)象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫(yī)院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫(yī)方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)患關(guān)系未能真正實現(xiàn)契約化。雙方完全可以在醫(yī)療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫(yī)療損害賠償即違約金預(yù)先進行設(shè)定，使其限定在醫(yī)院的承受范圍之內(nèi)。同時，由于前述所言醫(yī)療行為的高風(fēng)險性，在醫(yī)療活動中經(jīng)常會出現(xiàn)意外，而且大多數(shù)是由于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性所致，由醫(yī)方來承擔(dān)責(zé)任顯然是不公平的。而合同法規(guī)定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。
（二）通過醫(yī)療合同將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)法定化?，F(xiàn)今我國醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)的規(guī)定大都僅限于一些內(nèi)部規(guī)章、行政性法規(guī)其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現(xiàn)象。基于此，我們就有必要將醫(yī)療合同作為一種有名合同模式，把醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)明確化。這樣將有助于醫(yī)療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。
3.發(fā)生損害時的責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，若因第三人原因造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患者負(fù)責(zé)，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。
七．醫(yī)療合同的不足及應(yīng)對策略
從各國的法律學(xué)說及學(xué)說來看，基本上都傾向于采侵權(quán)責(zé)任而不是違約責(zé)任向醫(yī)方尋求賠償。最主要的原因在于侵權(quán)責(zé)任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當(dāng)事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設(shè)定了三種情形由違約方承擔(dān)精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫(yī)療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫(yī)療合同中引入精神損害賠償更能體現(xiàn)違約責(zé)任的補償。
其次，醫(yī)療合同的設(shè)立可能會引起“濫訴”的出現(xiàn)。這就需要明確醫(yī)療合同是一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，治療目的是否達到并不能衡量合同債務(wù)是否履行，其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是醫(yī)生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務(wù)。
最后，醫(yī)療合同設(shè)立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫(yī)方因為擔(dān)心承擔(dān)違約責(zé)任而不敢大膽采用風(fēng)險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫(yī)方所承擔(dān)的高風(fēng)險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫(yī)方也不會因此而畏手畏腳。
結(jié)語：
醫(yī)療關(guān)系作為一種合同關(guān)系，之所以大都采取侵權(quán)理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發(fā)展，違約和侵權(quán)的差異日趨縮??；我認(rèn)為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫(yī)療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。
1蒲川道太郎，《德國的專家責(zé)任》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國家行政學(xué)院出版社，330—331頁
2．醫(yī)療關(guān)系是指醫(yī)師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，醫(yī)療關(guān)系也表現(xiàn)為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業(yè)倫理或社會利益而由國家公權(quán)干預(yù)的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫(yī)療行為所建立的醫(yī)療關(guān)系是基于雙方合意的一種合同關(guān)系。
3．下森定，《論專家的民事責(zé)任的法律構(gòu)成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國家行政學(xué)院出版社，321頁
4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫(yī)療關(guān)系
5．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁
7．尹田，《法國現(xiàn)代合同法》，中國政法大學(xué)出版社，45頁
8．江平，《民法學(xué)》，中國政法大學(xué)出版社，600頁
9．崔建遠，《合同法》，34頁
10．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
11．（臺）吳建梁，《醫(yī)師與病患“醫(yī)療關(guān)系”之法律分析》，東吳大學(xué)1994碩士論文，10頁
12．《醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析》
13．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁
15．陳自強，《契約之成立與生效》，法律出版社，74頁
1．1調(diào)查對象
對南京市設(shè)有兒科的36家醫(yī)療機構(gòu)兒科醫(yī)療資源進行統(tǒng)計分析，包括兒科病床總數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)及9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生總數(shù)。資料來源于南京市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檔案。
1．2調(diào)查方法
運用調(diào)查問卷和查閱衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等方法。調(diào)查問卷設(shè)計分為兩部分:一是被調(diào)查醫(yī)院的基本資料，包括醫(yī)院的類別、等級、所在區(qū)縣等;二是被調(diào)查醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源情況，包括兒科病床數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)。再通過查閱南京衛(wèi)生年鑒，了解南京市兒科資源縱向發(fā)展?fàn)顩r。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理
對所獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)用Excel軟件按醫(yī)療機構(gòu)的類型、等級、性質(zhì)、區(qū)域等統(tǒng)計指標(biāo)分別建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)管理與分析，用表格進行相關(guān)描述。
2結(jié)果
2．1醫(yī)療機構(gòu)基本情況
被調(diào)查的36家醫(yī)療機構(gòu)中，公立醫(yī)療機構(gòu)26家，民營醫(yī)療機構(gòu)7家，其他性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)3家。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為9、19、8家。
2．2南京市兒科醫(yī)療資源總量情況
2．2.1總量縱向發(fā)展情況
醫(yī)療資源包括人、財、物。查閱南京衛(wèi)生年鑒，1991年至2001年間，南京市只有1家兒童醫(yī)院，2002年增設(shè)了1家，迄今為止共有2家;2001年南京市兒童醫(yī)院的病床數(shù)為420張，2010年增至1020張，10年只增加床位600張;兒科衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2002年為1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。統(tǒng)計資料顯示南京市兒科醫(yī)療資源總體增長緩慢。
2．2.2總量橫向情況
南京市目前約有兒科病床1668張、醫(yī)生682人(其中高級職稱247人，中級職稱194人)、護士1051人。
2．3南京市兒科醫(yī)療資源配置情況
2．3.1不同類型醫(yī)院間的配置
兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)兒科人才資源大部分集中在兒童?？漆t(yī)院，尤其是62%的高級職稱兒科人才集中在兒童?？漆t(yī)院，其余分布在綜合性醫(yī)療機構(gòu)。
2．3.2不同級別醫(yī)院間的配置
75%左右的兒科資源都集中在三級醫(yī)院，20%左右分布在二級醫(yī)院，一級醫(yī)院擁有不到5%。
2．3.3不同性質(zhì)醫(yī)院間的配置
贏利性醫(yī)療機構(gòu)擁有的兒科資源少，競爭能力不強。90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機構(gòu)。本次調(diào)查的36家醫(yī)療機構(gòu)中，民營醫(yī)療機構(gòu)8家，占22%，但擁有的兒科資源不到10%。
2.3.4不同區(qū)域間的配置
75%以上的兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)的資源集中在城區(qū)，郊區(qū)只擁有15%左右，而高淳、溧水縣兩縣擁有量不到10%。
3討論
3．1南京市兒科醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀
3．1.1總量不足
調(diào)查顯示南京市兒科病床1668張、醫(yī)生682人。兒科發(fā)展的根本是兒科人才的發(fā)展，在兒科醫(yī)療資源中，最重要的是兒科人才。2009年南京市兒童人口數(shù)為81萬，每千名兒童只有兒科醫(yī)生0.8419名，遠低于同期南京市醫(yī)師比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的兒科醫(yī)療資源除了滿足南京本地兒童需求，還有相當(dāng)一部分用于治療周邊地區(qū)轉(zhuǎn)來的危重患兒。由此可見南京市兒科醫(yī)療資源短缺，總量不足。
3．1.2兒科資源向城區(qū)、公立高層次醫(yī)療機構(gòu)集中
調(diào)查顯示南京市75%以上的兒科醫(yī)療資源集中在城區(qū)，90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機構(gòu)，75%集中在三級醫(yī)院。兒科醫(yī)療資源呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次公立醫(yī)療機構(gòu)集中的狀態(tài)。這一結(jié)論與朱銘杰等南京市醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次醫(yī)療機構(gòu)集中的研究結(jié)果一致。
3．2南京市兒科醫(yī)療資源不足原因分析
3．2.1醫(yī)學(xué)院校撤銷兒科專業(yè)，兒科人才培養(yǎng)機制缺乏
調(diào)查顯示南京市兒科醫(yī)師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫(yī)師培養(yǎng)機制。1998年教育部調(diào)整《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，兒科作為調(diào)整專業(yè)從1999年起陸續(xù)停止招生。中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長朱宗涵指出，兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制沒有建立，事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源。
3．2.2醫(yī)療機構(gòu)注重經(jīng)濟效益，不重視兒科發(fā)展
兒科與成人科室相比“風(fēng)險高、工作累、收入低”。公立醫(yī)院藥品、檢查收入是醫(yī)院收入的最大來源，而兒科用藥量小、檢查項目少，“投入大、收益少、壓力大”是醫(yī)院發(fā)展兒科興趣不大的主要原因，同時超負(fù)荷的工作與不成比例的收入使兒科人才大量流失。
3．2.3兒科醫(yī)療資源配置不均衡
合理的資源配置應(yīng)首先滿足初級醫(yī)療保健及常見病的診治，需求結(jié)構(gòu)呈“金字塔”形。而南京市兒科醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向兒童專科醫(yī)院、公立醫(yī)院和城區(qū)集中狀態(tài)，資源配置結(jié)構(gòu)倒置，主要原因為財政投入不足且向基層投入少。歐美發(fā)達國家政府對非贏利性醫(yī)療機構(gòu)的補貼達到70%，發(fā)展中國家為40%，而我國大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府財政投入占醫(yī)療機構(gòu)總收入的比例，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為12.4%、6.7%。
3．3對策建議
3．3.1建立兒科人才培養(yǎng)機制
建議恢復(fù)醫(yī)學(xué)院校兒科專業(yè)設(shè)置，從源頭解決兒科人才短缺。同時加強基層兒科人才隊伍建設(shè)，通過規(guī)范化培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)、遠程教育、城鄉(xiāng)對口支援等形式提高診療水平。出臺必要的政策及措施，增加兒科醫(yī)生編制、不以經(jīng)濟效益作為考核指標(biāo)、放寬基層醫(yī)師職稱晉升條件等吸引更多人才從事兒科工作。
3．3.2合理有效配置兒科醫(yī)療資源
將兒科建設(shè)列入醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理有效配置醫(yī)療資源，達到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)和社會效益最大化目標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，二級以上綜合醫(yī)院必須設(shè)立兒科且床位規(guī)模應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)級別相符，對新增兒科床位給予財政補助。完善考核機制，對取消兒科或床位數(shù)不達標(biāo)的醫(yī)院年度考核評為不合格。鼓勵醫(yī)院依托重點?？铺厣_展相應(yīng)兒科診療?？h級醫(yī)院在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著承上啟下的作用，是我國基層三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的龍頭。應(yīng)重點加強縣級醫(yī)院兒科建設(shè)，建立縣級兒童醫(yī)療中心，減少患兒異地轉(zhuǎn)診。
3．3.3落實社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度
1．1崗前培訓(xùn)
醫(yī)療機構(gòu)新進人員崗前培訓(xùn)是上崗前必不可少的一個程序。部分人員可能有過工作經(jīng)驗，對于相關(guān)醫(yī)療制度、法規(guī)均有所掌握，但各單位規(guī)章制度、醫(yī)療流程方面仍存在差異，故也是很有必要參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)。本院安排1～2周的培訓(xùn)課程，精心組織醫(yī)院各級管理、職能部門就各自所涉及的業(yè)務(wù)工作、管理流程進行講解、分析、指導(dǎo)，并在培訓(xùn)過程中，引入企業(yè)文化、培養(yǎng)團隊精神、推行集體核心價值觀、提升新入職員工凝聚力、培養(yǎng)職工歸屬感等內(nèi)容。內(nèi)容需注重日常培訓(xùn)管理工作中的各個環(huán)節(jié)，包括落實好政府相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、嚴(yán)格培訓(xùn)管理，完善培訓(xùn)工作的客觀評價體系等。通過崗前培訓(xùn)實現(xiàn)了新員工對單位的認(rèn)識，對新同事的了解，對相關(guān)管理制度、職能部門人員的認(rèn)識，對后續(xù)崗位工作開展打下了很好的基礎(chǔ)，為入職上崗后業(yè)務(wù)順利開展建立了很好的鋪墊。
1．2輪轉(zhuǎn)與考核
新進人員按職業(yè)經(jīng)歷情況安排具體輪轉(zhuǎn)，按科室結(jié)構(gòu)分為內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒科專業(yè)系統(tǒng)。應(yīng)屆畢業(yè)以及取得醫(yī)師資格，但執(zhí)業(yè)3年內(nèi)的醫(yī)生需參與全院內(nèi)外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)3年；取得醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)3年以上的僅輪轉(zhuǎn)報考目標(biāo)專業(yè)系統(tǒng)；取得中級以上職稱以及人才引進者不參加輪轉(zhuǎn)?？茖W(xué)制訂輪轉(zhuǎn)手冊，明確細化培訓(xùn)目標(biāo)，針對專業(yè)制訂個性化培訓(xùn)計劃，構(gòu)建綜合考核體系，并以此建立有效激勵機制。具體包含輪轉(zhuǎn)時間，工作情況，學(xué)習(xí)情況，其中工作情況包含以下內(nèi)容：工作態(tài)度，工作量；學(xué)習(xí)情況包含：自查分析，學(xué)習(xí)記錄，三基考試情況。主要工作為值班、收治患者、參與手術(shù)、書寫文書。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師持輪轉(zhuǎn)手冊進入科室，由科室主任安排科內(nèi)學(xué)習(xí)，帶教師資為高年資主治醫(yī)師以上人員，科主任手冊記錄對輪轉(zhuǎn)人員的科室評價。醫(yī)務(wù)部不定期下科室調(diào)查了解輪轉(zhuǎn)人員的工作態(tài)度、組織紀(jì)律及學(xué)習(xí)情況，并每月組織新進人員匯總學(xué)習(xí)、匯報，及時溝通存在的問題，做到經(jīng)驗共分享，不足共勉勵，差錯共警醒。輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中制訂合理的考核機制，考核內(nèi)容包含工作出勤、工作態(tài)度、學(xué)習(xí)記錄、文書書寫等各方面，考核成績與工作待遇相關(guān)聯(lián)，就考核情況及時內(nèi)部通報，出現(xiàn)嚴(yán)重錯誤及時誡勉談話，重大原則性錯誤給予辭退。
1．3定科
輪轉(zhuǎn)結(jié)束，順利完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人員進行定科安排，具體分為科人雙選及醫(yī)院安排兩種。對于工作積極、勤奮好學(xué)、知識掌握良好的人員，能夠得到科室認(rèn)同，雙向同意，符合科室錄入需求即可完成定科。對于沒能及時定科人員，由醫(yī)務(wù)、人事等部門就學(xué)科建設(shè)與發(fā)展需求安排定科。對于無法定科人員，繼續(xù)輪轉(zhuǎn)。
2結(jié)果
自2011年開始，新進員工內(nèi)部好評率由過去的63％上升到88％，執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率由72％上升到89％，新入職員工滿意度由過去的61％上升到了92％，中級以下職稱矛盾糾紛發(fā)生率由過去的86％下降至32％，中級以下職工工作完成情況明顯好轉(zhuǎn)。
3討論
目前，事業(yè)單位實行合同化管理，在聘用程序、崗位職責(zé)、待遇、考核獎懲、辭聘、解聘以及聘用期限等方面作出明確規(guī)定，在合理定編、定崗、定責(zé)的基礎(chǔ)上，按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，經(jīng)過考核，實行競爭上崗。相應(yīng)的機構(gòu)編制和人員編制就需要嚴(yán)格控制，定崗公招應(yīng)運而生，然而該模式仍存在諸多不足。時常出現(xiàn)就業(yè)人員崗不合用，懷才不遇；單位存在人不愛崗，培養(yǎng)困難的局面。定崗招錄后輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)是符合人事管理及醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)制度的，通過培養(yǎng)與考核可以及時發(fā)現(xiàn)員工的長處與不足，能夠更好地做到人盡其才，對于試用期內(nèi)人員工作情況可以進行全面評價，并為最終錄用與否起到指導(dǎo)作用。在人才培養(yǎng)過程中，醫(yī)院按照醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會的管理和指導(dǎo)，保證培養(yǎng)質(zhì)量的前提下，保障人才待遇。醫(yī)院不斷加大投入，充分利用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作平臺，對新入職員工進行培訓(xùn)，從而提高新入職員工質(zhì)量，是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)臨床專家形成的關(guān)鍵所在，為醫(yī)院發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。培訓(xùn)過程與考核機制是企業(yè)管理中不可缺少的組成部分，蔣躍慶等研究認(rèn)為考核是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方面，包括出科考核、年度考核、培訓(xùn)結(jié)束考試。隨著醫(yī)學(xué)教育改革和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷深入，住院醫(yī)師的主觀能動性不斷加強，培訓(xùn)質(zhì)量得到提高。醫(yī)療機構(gòu)作為事業(yè)單位，已經(jīng)逐步向市場化過渡，建立和完善符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，增加科研型研究生住院醫(yī)師預(yù)培訓(xùn)期，設(shè)立培訓(xùn)基地準(zhǔn)入考核，針對不同學(xué)位類型的住院醫(yī)師采取個體化培養(yǎng)，實行全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師考核評估體系，對高水平臨床醫(yī)師隊伍的建設(shè)具有重要意義?？平滩块T日常督查中，針對存在的缺陷和不足及時分析，通過深入一線的檢查、總結(jié)，確定培訓(xùn)項目是否達到預(yù)期目標(biāo)，培訓(xùn)計劃是否合理，主要效果指標(biāo)是否實現(xiàn)，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，利用反饋信息進一步完善規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理制度。
4結(jié)語
攸縣確定的老百姓10元錢看病模式，主要是考慮了財政和農(nóng)合的承受能力、以及老百姓的承受能力，還有鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，以這3個方面為平衡點來確定。2012年4-7月，4個月的時間內(nèi)，攸縣衛(wèi)生局從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派6名醫(yī)生進駐到6個村衛(wèi)生室，針對村衛(wèi)生室輻射群眾數(shù)量、就診人數(shù)、每次就診平均費用、鄉(xiāng)村醫(yī)生收入等問題進行試點調(diào)查，結(jié)果顯示，每個患者的次均費用在26.5元左右，其中<10元，占30%左右；>26元，占10%左右；人均看病次數(shù)都在人數(shù)總體的1.5人次。基于上述調(diào)查攸縣衛(wèi)生局確定了2個指標(biāo)：①次均費用，按月計算，村民看病月次均費用為26元錢；②看患者數(shù)總額，全年村衛(wèi)生院看病平均1.5人次?；舅幬锏匿N售中有15%是作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的補貼，若不銷售基本藥物，這部分收入就會失去；同時，按1.5人次來計算，若月次均費用>26元，超過的費用就由村衛(wèi)生院來承擔(dān)，這樣削弱多開藥的利益驅(qū)動。這兩個指標(biāo)的作用是控制鄉(xiāng)村醫(yī)生開大處方，實現(xiàn)合理診療，控制鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)截留重癥患者，實現(xiàn)分級診療，確保新農(nóng)合基金安全運行，實現(xiàn)持續(xù)運轉(zhuǎn)。2012年10月8日-2013年10月8日，全縣村衛(wèi)生室符合農(nóng)合報銷范圍的就有785671人次，為參保新農(nóng)合人口的1.2倍，全縣村衛(wèi)生院單次平均就診費用為25.27元，說明這2個指標(biāo)符合實際情況，能夠滿足患者在村衛(wèi)生院診療需求。
2“雙十”就診模式的實施過程
2.1實施過程解析
參加新農(nóng)合的村民生病到村衛(wèi)生院治療時所產(chǎn)生的醫(yī)藥費，如果<10元，按實際產(chǎn)生的費用如數(shù)繳納；如果≥10元錢，多出來的錢由村衛(wèi)生院報給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一報銷；每人每天只能報銷1次。對于≤10元，據(jù)實收取的醫(yī)藥費用，按月總結(jié)，全部上繳鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，該情況下鄉(xiāng)村醫(yī)生是義務(wù)服務(wù)；對于>10元，村衛(wèi)生室只收取10元診療費作為村衛(wèi)生院的收入。另外，當(dāng)農(nóng)民在村級衛(wèi)生院連續(xù)治療3d，仍然沒有治愈的情況，按照分級診療原則，須轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。攸縣的304個行政村中，每個村的衛(wèi)生院都有一個管理制度的公示牌。每個行政村的鄉(xiāng)村醫(yī)生，都必須把他所在的村衛(wèi)生院發(fā)生的藥費>10元的患者的就診情況和收費情況公示在村衛(wèi)生院的管理制度牌上面。同時每個月底，必須找到所在村衛(wèi)生院聘請的監(jiān)督員（一般由村干部擔(dān)任）簽字認(rèn)可，才能到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行報銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)審核后再統(tǒng)一上報到縣農(nóng)合辦報銷。村級衛(wèi)生院只能向患者提供國家或湖南省規(guī)定的基本藥物。目前，國家規(guī)定的基本藥物目錄為307種，湖南省增補198種，合計505種。這些藥物由省政府直接招標(biāo)采購，具體操作流程：村醫(yī)在電腦內(nèi)輸入所需采購的藥品，通過互聯(lián)網(wǎng)報送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照各個村衛(wèi)生院的采購計劃，在湖南省藥品集中采購平臺統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送[3]。藥品配送企業(yè)將藥品配送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，村衛(wèi)生院再到鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取，中間沒有其他機構(gòu)參與，藥品也就沒有加價，這樣相對之前購買藥品的多環(huán)節(jié)，價格比較低廉。公示牌上也很鮮明的寫著基藥監(jiān)督監(jiān)督電話，群眾可以隨時舉報。
2.2實施效果
隨機抽取攸縣的5個村莊，從最近5年未外出過且對醫(yī)改前后的看病模式熟悉的人群中，每村隨機抽取30例，共150例居民。針對“10元看病”模式實施前后，對當(dāng)?shù)鼐用耜P(guān)于看病模式的滿意度、單次就診費用進行調(diào)查，得出居民對村衛(wèi)生院看病的滿意度提高，單次就診費用從過去46元降低為現(xiàn)在10元左右。從對5個村醫(yī)的訪談中得知，實施“雙十”看病模式前后1年比較，居民的就診人次提高將近50%，但其收入降低30%以上。
3“雙十”就診模式分析
3.1優(yōu)勢與機遇
3.1.1緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題“雙十”就診模式，讓群眾看病不出村，在家門口看病，看好病，能夠方便群眾就醫(yī)，有效地緩解農(nóng)民“小病拖、大病扛”及“看病難、看病貴”的問題，特別是對于留守農(nóng)村的老年人和兒童，這是一項惠民政策。同時對中老年人慢性病的防治也有積極作用。3.1.2解決“抗生素濫用”的重大問題是藥三分毒，近年來，抗生素已被廣泛濫用，不合理使用的情況也越來越多。有報道稱，我國每年因抗生素濫用導(dǎo)致800億的醫(yī)療費用增長，同時致使8萬患者不良反應(yīng)死亡。國家食品藥品監(jiān)督管理局的1份調(diào)查顯示，中國不合理使用抗生素的比例超過46%,而在全國使用量前15位的藥品中，抗生素占10種，這個比例在農(nóng)村地區(qū)更高?！半p十”模式中，實施基本藥物制度后，藥品零差率銷售，又用“月次均費用不超過26元”消除村醫(yī)的利益驅(qū)動；同時，通過加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)督，有效提高農(nóng)村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，從源頭上遏制抗生素濫用的現(xiàn)象。3.1.3打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入格局村衛(wèi)生院全部使用基本藥物，村級衛(wèi)生院只能提供國家或湖省規(guī)定的基本藥物給患者。這些藥物由省政府直接招標(biāo)采購，逐級配送到村衛(wèi)生院，中間沒有加價，零差價銷售；此外又有“次均費用26元”的限制，避免大處方的問題，因為超過此限制，多余的由村衛(wèi)生承擔(dān)。這樣擠掉鄉(xiāng)村醫(yī)生不合理收費、一口價的局面，減少過度醫(yī)療行為，讓村級醫(yī)療回歸公益性。
3.2不足與風(fēng)險
3.2.1挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性根據(jù)介紹，未實施基藥制度以前，村醫(yī)自行上報的收入>5萬元。現(xiàn)在村醫(yī)的收入包括：①按照每人每年1.5次，每次10元錢的診療費計算；②中央和省級財政給每個鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照村民人數(shù)有5元的公共衛(wèi)生補貼；③每個鄉(xiāng)村醫(yī)生每年有中央和省級財政4000元的基礎(chǔ)藥物補貼；④每個鄉(xiāng)村醫(yī)生還可以得到藥費總額15%的縣級財政的基藥補貼。支出：購買的注射器、棉簽、輸液器等相關(guān)醫(yī)療器材；醫(yī)療室的電費、網(wǎng)費等。經(jīng)過對鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪談，得知在“雙十”就診模式后，他們的收入相對之前個人開診所時的收入減少30%左右，造成了村醫(yī)的心里不平衡。3.2.2基本藥物實施環(huán)節(jié)存在不足基本藥物制度實施中存在的不足主要體現(xiàn)在：宣傳和培訓(xùn)不到位，供應(yīng)配送和采購使用不規(guī)范的問題等。例如：今年上半年，有部分基藥特別是低價基藥品種，出現(xiàn)不能及時配送的現(xiàn)象。根據(jù)調(diào)查，該品種是因廠家低價中標(biāo)后限量供應(yīng)所致，經(jīng)縣醫(yī)改辦協(xié)調(diào)，現(xiàn)在已經(jīng)完全能夠保障供應(yīng)。另外，實施過程的細節(jié)中，例如：居民看病時間受村醫(yī)上班時間的限制，醫(yī)療事故的補償?shù)纫幌盗袉栴}需要更詳細的管理。
4“雙十”看病模式的建議
4.1加強制度建設(shè)
4.1.1嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗、考核制度鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層百姓的首先醫(yī)療負(fù)責(zé)人，肩負(fù)著重大的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證書，并在縣級衛(wèi)生行政部門注冊并獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)許可再上崗?？h級衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗條件管理；并堅決打擊不合格人員非法行醫(yī)。堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理等各種制度來建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。同時不斷創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，將服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、患者的滿意度、任務(wù)完成情況和城鄉(xiāng)居民健康狀況等作為主要考核內(nèi)容，考核結(jié)果向社會公開，與績效工資量、財政補助、醫(yī)保支付等掛鉤。4.1.2加大督查力度縣級衛(wèi)生行政部門要對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生院進行規(guī)范管理，對其服務(wù)行為和藥品器械使用等進行監(jiān)管；要建立和完善符合村衛(wèi)生院功能定位的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程，推出相關(guān)查崗政策。與此同時，進一步明確監(jiān)管部門的職責(zé)，加強對村衛(wèi)生院的監(jiān)督。制定相關(guān)處罰政策及問責(zé)制，嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。此外，設(shè)立監(jiān)督舉報電話，請廣大群眾進行民主監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生院有違規(guī)行為，請及時向村干部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院反映，也可撥打舉報電話，加強社會監(jiān)督。4.1.3加強藥品質(zhì)量安全監(jiān)管藥品零利潤銷售，同時嚴(yán)格基本藥物研究、生產(chǎn)、流通、使用、價格、廣告監(jiān)管，查處不合格生產(chǎn)企業(yè)，規(guī)范流通秩序，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣藥品行為。對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗，并從生產(chǎn)出廠到使用進行全程電子監(jiān)管，加大對重點品種監(jiān)督抽驗力度，定期向社會抽驗結(jié)果。
4.2加強人才隊伍建設(shè)
4.2.1加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生為基層老百姓服務(wù)，雖然不在科研的前列，仍需要不定時進行培訓(xùn)、進修，增強自己的醫(yī)療能力。因此，各級衛(wèi)生行政部門要合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)規(guī)劃，采取臨床進修、培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校接受培訓(xùn)。4.2.2加強鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量建設(shè)對于建設(shè)穩(wěn)固的鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍，著眼長遠來看，需要儲備鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備力量。購買鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的縣級衛(wèi)生行政部門需制定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的規(guī)劃制度，根據(jù)本地實際情況，從本地選派進行定向培養(yǎng)或其他方式建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備人才庫。并及時摸清并動態(tài)掌握本行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的執(zhí)業(yè)情況，及時調(diào)整人力，保障農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)的需求。有條件的地方要制定優(yōu)惠政策，吸引城市的退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生到村衛(wèi)生院工作。
4.3完善保障體系
4.3.1提高村衛(wèi)生室服務(wù)水平貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，合理設(shè)置村衛(wèi)生院，并規(guī)范村衛(wèi)生院的建設(shè)，完善硬件設(shè)施，給村民提供良好的就醫(yī)環(huán)境。4.3.2改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇政府采購村衛(wèi)生院的藥品零利潤銷售，村衛(wèi)生院服務(wù)回歸到公益事業(yè)?？蓪τ卩l(xiāng)村醫(yī)生，在收入方面大打折扣，為提高他們工作的積極性，政府應(yīng)出臺一系列相關(guān)補償?shù)恼?。如：對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行職業(yè)補貼，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會地位，保障其職業(yè)歸屬感；制定獎罰政策，提高村醫(yī)從業(yè)的熱情、動機；合理解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，采取多種形式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇，確保養(yǎng)老金收入不低于當(dāng)?shù)鼐用褡畹蜕畋Ｕ纤降鹊纫幌盗械呐涮状胧?，這樣才能切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，才能真正服務(wù)于老百姓。
4.4推進信息化建設(shè)
1.1醫(yī)院的信息管理水平比較低
隨著醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，對醫(yī)院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫(yī)院的醫(yī)療保險信息管理建設(shè)中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫(yī)院缺乏醫(yī)療保險信息的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，這樣就會影響到醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，不能夠為醫(yī)院保險工作提供決策的支持。
1.2定點醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算項目付費的結(jié)算辦法存在著問題
在醫(yī)療保險的推行下，存著諸多的結(jié)算方式，按項目付費的結(jié)算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結(jié)算方式促使定點醫(yī)院可能為病人提供更多的不需要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費。
2定點醫(yī)院醫(yī)療保險執(zhí)行過程中建議
2.1加大宣傳，加強醫(yī)患制約機制
在當(dāng)前推行定點醫(yī)療保險的環(huán)境下，面對醫(yī)療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫(yī)患信息差距[3]。各個定點醫(yī)院需要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在定點醫(yī)院的公示欄中標(biāo)出藥品的價格和醫(yī)療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且可以有效地遏制醫(yī)療費用的過快增長。
2.2加強定點醫(yī)療保險稽核監(jiān)督部門能力建設(shè)的工作
定點醫(yī)院的醫(yī)療保險是全新的工作，我國的醫(yī)療保險工作推行的時間比較晚，管理經(jīng)驗嚴(yán)重的不足，存在著醫(yī)療保險監(jiān)督的不足、醫(yī)療管理人員缺乏的問題。因此需要建設(shè)醫(yī)療保險干部隊伍，打造醫(yī)療保險管理干部的隊伍，加強醫(yī)療保險監(jiān)督的工作。醫(yī)保機構(gòu)需要設(shè)置專門的稽核監(jiān)督部門，對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督。監(jiān)督人員可以采用網(wǎng)上監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督、定期監(jiān)督和不定期的抽查相結(jié)合的監(jiān)督制度，從而加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。嚴(yán)格的審核醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時的進行解決?；吮O(jiān)督部門需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險基金進行每月的核算，并且依據(jù)信息系統(tǒng)匯報的數(shù)據(jù)制定出基金監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)情況報告，加強對各級醫(yī)院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫(yī)院住院個人負(fù)擔(dān)比重、住院費用的增長率、重復(fù)的住院率進行監(jiān)控。對于各項指標(biāo)增長比較快，問題比較多的定點醫(yī)院進行費用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫(yī)保與定點醫(yī)院的信息聯(lián)網(wǎng)
醫(yī)療保險信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫(yī)院想要做好醫(yī)療保險的工作，需要引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，而且還要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門和定點醫(yī)療的聯(lián)機，這樣才才能夠確保信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一的運行。利用計算機的技術(shù)可以實現(xiàn)網(wǎng)上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統(tǒng)計分析的方法對定點醫(yī)院進行監(jiān)督，能夠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院醫(yī)療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫(yī)療費用不合理的支出現(xiàn)象，從而維護醫(yī)療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學(xué)的費用結(jié)算管理模式
醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算是醫(yī)療體制改革的重難點，原因在于醫(yī)療保險的結(jié)算方式影響并且決定著醫(yī)療費用的支出水平。不同的醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式能夠為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因，導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為，進而導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果，對于不同的結(jié)算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫(yī)院醫(yī)療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫(yī)療保險的結(jié)算方式，因此需要充分的考慮醫(yī)院、患者、保險部門三方的利益，設(shè)計出合理、易于操作的醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。合理的使用醫(yī)療保險基金，探索科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算方式是急切需要解決的問題。因此在醫(yī)療體制改革中，需要積極地探索多種結(jié)算方式，混合使用多種結(jié)算方式，從而可以有效地的避免單一結(jié)算方式的弊端。
3結(jié)語
隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準(zhǔn)確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時報案
保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準(zhǔn)確病史
商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。
5進口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7及時提供病歷
現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。
作為基本醫(yī)療保險的有利補充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護其合法權(quán)益
。
