時間：2023-03-20 16:21:03
序論：在您撰寫醫(yī)學哲學論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
對于醫(yī)學的哲學反思同醫(yī)學以及哲學的歷史一樣古老，諸多哲學家和醫(yī)師都對此有著獨到的見解。20世紀中葉，美國的醫(yī)學人文運動方興未艾，促發(fā)了許多學者對醫(yī)學的哲學探索。當時，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對身體哲學的研究；斯特勞斯（Straus）等對精神病學和心理學的哲學基礎的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對健康與疾病觀念的關注，以及對醫(yī)學倫理學的哲學基礎的研究；拜談迪克（Buytendijck）對生理學和人類學的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對醫(yī)患關系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對人類本體論和醫(yī)療實踐的質詢；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類自身的本質屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫(yī)學語境中）以及“促因”在醫(yī)學教育中的含義。到了晚近出現(xiàn)了是否存在這樣一個領域即醫(yī)學哲學的爭論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學哲學相區(qū)分嗎？它與剛剛出現(xiàn)的生命倫理學是什么關系？這些區(qū)分會引發(fā)什么樣的實踐后果？佩里格里諾肯定醫(yī)學哲學的存在，指出醫(yī)學不是純技術的科學，他認為置于科學與人文之間的醫(yī)學，是一種人類增進個人和社會福祉的最有力的潛在工具。為了實現(xiàn)這一目的，醫(yī)學必須對當下的潮流有所回應，并在其科學的、倫理的和社會的視角下建立起一種新的聯(lián)合。如果達到這一目的，醫(yī)學就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術服務于人類的目的。而醫(yī)學哲學能夠成為新的聯(lián)合的載體。在《醫(yī)療實踐的哲學基礎》一書中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫(yī)學哲學觀點，即醫(yī)學的核心在于醫(yī)患之間的關系，而這種關系的目的則直指治愈。當然，這不是否定來源于還原論的科學技術能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術上勝任的預期，那么，醫(yī)療職業(yè)行為必將是虛偽和謊言?！奔夹g上的勝任，對于治療行為而言，只是必要而非充分條件?！皠偃伪旧肀仨毞挠卺t(yī)療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫(yī)療行為”。佩里格里諾的醫(yī)學哲學直接而清晰地來源于他對這一學科的本質與目的等基本問題的探討。臨床醫(yī)學這門學科并不是科學、藝術或者手藝，它是一門完整的、實踐的學科，植根于不變的醫(yī)患之間存在的治療關系這一事實。換句話說，臨床醫(yī)學是兩個個體之間的關系，一方是尋求治療的個體，另一方是承諾運用知識、技藝、經驗以及為了病人的利益而進行治療的個體。那么，這種關系的目的或目標便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認為醫(yī)學哲學要解決兩個問題：除了回答“是否存在，由哪些成分構成”這個基本問題，還要探究其構成的模式。因此，他比較、對比和區(qū)分了四種不同的對醫(yī)學進行哲學探究的模式，即醫(yī)學和哲學、醫(yī)學中的哲學、醫(yī)學的哲學以及醫(yī)學哲學。第一種關系型式，醫(yī)學和哲學（PhilosophyandMedicine），醫(yī)學和哲學仍然是完全獨立的學科，每一個學科都從另一個學科的內容或方法中吸取某些東西來闡明自己的事業(yè)，例如，精神哲學家利用神經病理學的經驗資料提出身—腦—心關系這一概念；或者，醫(yī)生利用形式邏輯這個工具建立一個診斷或治療的符號或算法系統(tǒng)。
第二種關系型式，醫(yī)學中的哲學（PhilosophyinMedicine），哲學家們運用哲學探究的形式工具，如邏輯、形而上學、價值論、倫理學和美學，來考察作為研究對象的醫(yī)學本身的問題。探究的對象是一組認識論的和非認識論的問題。第三種關系類型，醫(yī)學的哲學（MedicalPhilosophy），后者與其說是一種哲學類型，還不如說是一種寫作風格。充其量它包括對醫(yī)學的職業(yè)狀況作了一些富有見識的研究，這些研究純化了其氣質，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫(yī)學的哲學就是一些個人的意見、離題的爭論、或對逝去的榮華和特權的挽歌。即使在它的全盛時期，醫(yī)學的哲學也沒有對醫(yī)學作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學而存在。這一類型，以當下的術語來定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對醫(yī)療實踐的反思。主要是由臨床中的醫(yī)生基于自身臨床實踐而產生的反思。當然，這一類型的醫(yī)學哲學是善于思考的醫(yī)生的臨床智慧，對那些盡責的醫(yī)生而言，這些始終是靈感和實踐知識的來源。第四種關系類型，醫(yī)學哲學（PhilosophyofMedicine），集中對作為醫(yī)學的醫(yī)學進行哲學探究。它力求界定“作為醫(yī)學的”醫(yī)學的性質，建立醫(yī)學和醫(yī)學活動的某種一般理論。在這個標題下，經受醫(yī)學中的哲學考察的一系列問題，要被綜合成為某種自洽的醫(yī)學理論。在佩里格里諾看來，一門學科或一種活動不論它是科學、法學、政治學、還是醫(yī)學的哲學，探究這一學科或活動的性質——它的發(fā)現(xiàn)事實的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學預設。把一門學科的邏輯學、美學或倫理學同這門學科分開，可能比把它的本體論的、認識論的或價值論的方面同它分開更為困難。但是，在任何一種情況下，該學科的哲學都是運用一些方法并從超越該學科本身的觀點出發(fā)，從該學科外部來考察這門作為探究對象的學科?？磥砼謇锔窭镏Z主張的是一種范圍更小更為集中的醫(yī)學哲學，旨在探求醫(yī)學本身的哲學化知識。也就是，關于醫(yī)學是什么和如何將醫(yī)學同其他專業(yè)和學科相區(qū)分的知識。在他的視野中，醫(yī)學哲學就是“對終極性的尋求，通過研究去掌握事物的實在根基，而這種研究本身超越了學科自身的認識范圍?！本C合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認為醫(yī)學哲學應當定義為第四種關系類型。也就是說醫(yī)學哲學是一門可定義的學科，并擁有其獨特的俯瞰醫(yī)學的視角。醫(yī)學哲學的主題與目的同以科學為基礎的醫(yī)學迥然相異。對于佩里格里諾而言，醫(yī)學哲學能夠拓展我們對臨床醫(yī)學的認識，以及幫助我們如何將其與其他學科相區(qū)別。醫(yī)學哲學通過審視患者疾病的本質和影響、治療的概念、臨床決策的復雜性、醫(yī)患關系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來達到上述目的，從而幫助我們認識到臨床醫(yī)學與哲學之間辯證關系的重要性。佩里格里諾在其學術生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開他的整個哲學計劃。他的哲學計劃有兩個主要目的：其一，發(fā)展系統(tǒng)的醫(yī)學哲學；其二，揭示醫(yī)學的道德基礎，即一些能夠限定特定的醫(yī)療行為中人際關系道德性的不可消減的理論資源。
二、需要什么樣的醫(yī)學倫理學？
佩里格里諾認為，醫(yī)學哲學不只是對醫(yī)學特有的現(xiàn)象進行哲理探究，即不只是醫(yī)學中的哲學。它力求理解和規(guī)定醫(yī)學現(xiàn)象的概念基礎。醫(yī)學哲學是具有實踐后果的不可缺少的事業(yè)。我們認為醫(yī)學是什么促成醫(yī)學做什么，我們如何塑造醫(yī)生角色，以及或許最重要的是如何構造醫(yī)生倫理學。盡管在醫(yī)學領域的哲學家們已經擴展了我們對于當代醫(yī)學中的倫理學問題的理解，但很少有人把他們的倫理學論述建立在醫(yī)學理論的基礎之上。隨著倫理學問題變得更加困難和對醫(yī)學應該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動的醫(yī)學的某種自洽的理論。一種醫(yī)學哲學有助于建立解釋醫(yī)學活動的性質的命題庫。提出這些命題，對它們進行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫(yī)學哲學的任務。無疑，佩里格里諾是在獨特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰(zhàn)前美國醫(yī)學倫理學的情況時，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時候醫(yī)學倫理學被關注過，除了在學生和住院醫(yī)師之間的一些非正式討論以外。天主教的學生對涉及產科實習的一些難題有所關注。在極大程度上，我們要發(fā)現(xiàn)怎么做是正確的。對于天主教學生以及非天主教學生來說，墮胎和安樂死都是被譴責的。同樣，企業(yè)化運營的醫(yī)學，追求利益的醫(yī)生所開設的醫(yī)院也是被譴責的?！倍?zhàn)后，醫(yī)學倫理學發(fā)生了巨大的改變，主要有兩個根源：首先是科學進步為醫(yī)學所帶來的非凡的能力擴張；其次是我們時代所特有的社會經濟力量和政治權力的融合。第一點促進了生物醫(yī)學倫理學的發(fā)展。第二點則為醫(yī)學倫理的發(fā)展，即醫(yī)師對病人特有的責任，或者說是作為真正的醫(yī)師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機。在這樣的背景下，他清醒地認識到大多數(shù)醫(yī)學倫理學實際上只是醫(yī)學道德，表現(xiàn)為一系列的缺乏倫理辯護或論證作為根基的道德規(guī)則和斷言。沒有倫理辯護作為根基，這些道德規(guī)則將是無效的，很容易被挑戰(zhàn)、否定或者折衷。正是由于充分地認識到了原有的作為醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的醫(yī)學倫理學的不足，如希波克拉底誓言中的規(guī)范沒有以確鑿的倫理學或哲學為基礎進行證實，佩里格里諾積極撰寫醫(yī)學倫理方面的著作，探索以醫(yī)學哲學為基礎的醫(yī)學倫理學。醫(yī)學倫理學建立在對醫(yī)學哲學的概念進行歷史的回顧與梳理基礎之上，佩里格里諾指出，醫(yī)學事業(yè)是具有其自身的合理內核的，這種實在的內核是基于醫(yī)學中的三種現(xiàn)象而建立的。即：
（1）生病或疾病作為一種存在的因素；
（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫(yī)生所做出的允諾或表白；
（3）治療的行動，即由醫(yī)生領會到的并做出的技術上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現(xiàn)象的緊密關系——生病、承諾治療和治療本身——為現(xiàn)實世界中醫(yī)生與病人的相互責任提供了基礎。從而，他成為最早認識到醫(yī)學倫理學必要性的主要人物之一，并宣告了一個時代的來臨，即嚴肅、批判地理性思考醫(yī)學道德的時代——醫(yī)學倫理的時代。當對醫(yī)學倫理學進行深入的、嚴肅的探究時，歷史學的和社會學的批評解構了希波克拉底的道德規(guī)范與方式，古代普遍的醫(yī)生守則也被嚴重地蠶食了，當下社會需要一種“新的”更加適應時代和道德多元性的倫理規(guī)則。于是涌現(xiàn)出大量的將現(xiàn)有的哲學或神學體系運用到醫(yī)學的情況。這些體系被“應用”，或者說得好聽點是被有條理地應用到醫(yī)學及其實踐中。醫(yī)學的倫理規(guī)范沒有從醫(yī)學的本質出發(fā)，即將醫(yī)學視為一種特殊的人類活動，進而審視醫(yī)學中的實際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫(yī)學倫理學研究應當采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認為醫(yī)學倫理學的研究應當是首先審視醫(yī)學本身，然后再從頭建立起一套醫(yī)學倫理學理論，而不是把一套現(xiàn)成的但可能存在很多爭議的一般理論拿來然后應用到醫(yī)學實踐中。醫(yī)學倫理學要想擺脫這樣一種存在道德紛爭的研究進路，只有對醫(yī)學本身進行闡釋，對醫(yī)學實踐有一個更清晰的理解，然后再努力尋找醫(yī)學的道德義務。換言之，醫(yī)學倫理學應當是醫(yī)學哲學的一部分，而不是簡單地將倫理學理論應用在醫(yī)學問題中。佩里格里諾一直認為，醫(yī)學倫理學應當建立在醫(yī)療關系的本質上，即醫(yī)學哲學之上。“我的論點是，并且仍然是，醫(yī)生所特有的義務是從患病的人和他尋求醫(yī)治的人之間關系的特殊本質而來的。作為結果的這一關系有著一定的特征并使由此而來的相互之間的道德責任具有了獨特的屬性?！辫b于當今社會的異質性和科學醫(yī)學的普遍化特征，任何一種堅實的醫(yī)學道德哲學都必須植根于醫(yī)學的“內在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學化體系中抽取而來。這種道德哲學應當建立在以下四個方面的基礎之上：人類疾病的現(xiàn)象；醫(yī)學知識的獨特本質；臨床決策的道德特性；對于醫(yī)學作為一門職業(yè)的強調。直到晚近，職業(yè)倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫(yī)生應當如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎上作出的，這些構成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續(xù)。大多數(shù)情況下，與這些道德論斷相符的哲學預設都是來源于外在于醫(yī)學自身的哲學體系。上個世紀60年代末，幾個世紀以來一直被奉行的道德主張出現(xiàn)問題時，作為一門正式學科的醫(yī)學倫理學才真正出現(xiàn)。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對待。那些長久以來忽略了醫(yī)學倫理的職業(yè)哲學家，開始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無傷來澄清醫(yī)學倫理學的內容，并在此基礎上闡釋了次級原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學的分析路徑，其主要哲學基礎來自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認為這種原則主義的思想進路并不能滿足醫(yī)學倫理學的全部需要，因此美德在他的醫(yī)學倫理統(tǒng)有著千絲萬縷的關系，它所關注的是邁向理想目標的進程。佩里格里諾頗為認同亞里士多德的美德觀，盡管大多數(shù)情況下，他認為美德是一個具有多個方面的“概念”，而并沒有給出一個準確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習慣”這一定義，但反對亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內在傾向，習慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規(guī)范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?！笔聦嵣?，在佩里格里諾看來，醫(yī)學對于道德行為需要一套更高的標準，而選擇這一個行業(yè)的人就應當追求美德，并構成一個新的道德共同體。
三、生命倫理學走向何處？
“生命倫理學”（bioethics）是由生物學（biology）和倫理學（ethics）這兩個詞合成而來的新詞。其中的一個術語，“倫理學”，傳統(tǒng)上被視為哲學的一個分支。然而今天，許多自稱為生命倫理學家的人卻不認為他們的工作是哲學的一個分支。他們中許多人認為哲學不足以涵蓋道德生活的復雜性，更有甚者將哲學視為一種障礙。他們認為哲學的倫理學過于理論化、抽象并且對語境的、實踐的和復雜的道德選擇行為不夠敏感。對生命倫理學，他們持有一種更加擴大化的視角，認為它應該包括更廣、更多的學科，并假定這些學科可以彌補哲學倫理學的不足。今日之生命倫理學，已經介入到司法與立法的決策、公眾的爭論、倫理委員會和臨床會診之中。這些形形的大量的“生命倫理學”實踐暗示了一種權威性和可信性。新生的“生命倫理學家”這一職業(yè)為技術專家提供對“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認為生命倫理學應該是各學科之間交互的。需要考察的問題是：在不喪失倫理學中心學科位置的情況下，哲學怎樣和其他學科（比如，文學、法律、歷史、神學、語言和語言學），還有以人文為目的的社會科學（人類學、經濟學、社會學和心理學）相互發(fā)生聯(lián)系。他說：“我認為生命倫理學意味著廣闊范圍的質詢，但我更意圖指出，在這些領域中，哲學有著獨特的地位。哲學化的倫理學必須與其他相關學科對話，但它不能也不應該被它們涵蓋或取代?！迸謇锔窭镏Z在其生命倫理學研究中，始終圍繞臨床境遇展開，他致力于定義臨床醫(yī)學，而非預防醫(yī)學。他主張臨床境遇應當包括：科學知識，醫(yī)生的推理過程，人際關系，以及針對每一個病人的治療。這一定義暗含了醫(yī)生應當做什么，應當知道什么，以及他們如何被教育。他認為臨床倫理學中的醫(yī)療道德之核心是治療關系。這是由三種現(xiàn)象——疾病這一事實，作為職業(yè)的行為和作為醫(yī)療的行為——所定義的。第一種現(xiàn)象將病人置于一種脆弱的依賴地位，并導致了一種不平等的關系。第二種現(xiàn)象意味著對幫助所做出的承諾，第三種現(xiàn)象則包含了做出醫(yī)療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學關注的核心是作為個體醫(yī)生和病人所做出的決策。而生命醫(yī)學倫理則是一個更寬泛的學科，涉及倫理學原則的應用到所有生物醫(yī)學知識，并將倫理學分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學關注的焦點比生命倫理學更為集中：旨在通過明確、分析和解決臨床實踐中的倫理學問題提高衛(wèi)生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個更好更合理的治療決策和行為并成為醫(yī)生的工作和醫(yī)學實踐固有的一部分。臨床倫理學總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結的氛圍中使用。它需要我們具有扎實的臨床語言和臨床知識。需要面對和處理醫(yī)生、病人、家庭、法律、社會習俗和宗教信仰方面價值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學與治療的標準有關。在過去家長制的醫(yī)學形式下，照顧的標準主要是醫(yī)生為病人做出的技術層面的決策，如今的照顧標準越來越代表了有能力的成年病人的決策，當然這是在醫(yī)生根據(jù)技術方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學的考量一直在發(fā)揮著作用，但所強調的重點已經發(fā)生了轉移。之前，醫(yī)學的最高倫理學標準是醫(yī)生的能力和良心，而現(xiàn)在則還要兼顧對患者價值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅持認為生命倫理學應當回歸臨床，并且關注病人的尊嚴與價值。與過去不同的是，當代醫(yī)學常在科學與人文的對立之間震蕩。盡管在醫(yī)療過程中，醫(yī)生應當將人看作科學的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫(yī)學必須總是權衡事實與價值。如果，醫(yī)學過于極端，那將變得不可靠，甚至危險。而關注病人的尊嚴與價值恰恰體現(xiàn)了人文學在醫(yī)學領域中的作用，這種作用至少包括三方面的內容，即理解當今臨床境遇中倫理與價值問題的本質需要；對職業(yè)本身考察和批判的需要；以及將這些態(tài)度賦予那些有教養(yǎng)的而不僅僅是受過訓練的人。人文學是處理倫理學、哲學、歷史學、法學與神學中的關涉人類價值的本源性問題，醫(yī)學科學和技術作為工具不足以應對人類價值與目的問題，人文學才能夠教導醫(yī)生們敏感且有信心地面對無限的人類存在現(xiàn)象?？梢钥闯?，佩里格里諾主張在哲學反思的和各醫(yī)學人文相關學科對話基礎上發(fā)展生命倫理學，同時，他指出生命倫理學應當回歸臨床，關注具體臨床境遇中具體的那個病人的尊嚴與價值。對于當今生命倫理學的發(fā)展而言，這無疑是中肯的建議和明確的方向。
四、結語
醫(yī)學的研究對象是人，所以從某種意義上講，人是什么，醫(yī)學就是什么。韓啟德認為，醫(yī)學是人類研究自己的科學。美國科學史家薩頓認為，醫(yī)學是一門人學，對人的全面關懷為醫(yī)學應有之意。諾貝爾生理學或醫(yī)學獎獲得者S．E．Luria認為，醫(yī)學具有自然科學和人文科學的雙重屬性，醫(yī)學需要人文精神的滋養(yǎng)。事實上，醫(yī)學的本質，既體現(xiàn)在醫(yī)生對疾病的診斷和治療方面，更體現(xiàn)在對患者的了解和關愛方面。希波克拉底認為，了解患病的人比了解人的病更重要。因此，界定醫(yī)學是一門“人學”是毫不過分的。中醫(yī)經典《素問·寶命全形論》指出：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”?！肚Ы鹚幏健芬舱f：“人命之重，有貴千金”。敬畏生命、尊重生命、以人為本是中醫(yī)學的基本要求和最高價值目標?！搬t(yī)以活人為心，故曰醫(yī)乃仁術”是中醫(yī)學的鮮明特征。因此，醫(yī)學不僅僅是治病的醫(yī)術，更是治人的醫(yī)道。醫(yī)學目的是預防疾病、恢復健康、延長生命和減少死亡。預防疾病，中醫(yī)強調不治已病治未病，生病就要“既病防變、瘥后防復”。對那些不能治愈者，要延長生命，減少死亡?！稘h書·藝文志》說：“方技者，皆生生之具”。敬畏生命、尊重生命、熱愛生命，是醫(yī)學的基本出發(fā)點。人莫不惡死而樂生，而醫(yī)學又是人之生命和健康之所系，“醫(yī)學之所以需要，在此；醫(yī)學之所以崇高，也在此?！保?］所以在臨床治病過程中，是治療患病的人而不是人患的病，一定要把患者當作人來對待。正如維也納醫(yī)學教授諾瑟格爾所說：“我再次重申，醫(yī)學治療的是有病的人而不是病?！边@也是醫(yī)學被稱為“人學”的重要緣由。
二、醫(yī)學技術的異化：對“人”的偏離
2.1醫(yī)學技術異化
所謂醫(yī)學技術異化，是指人類利用醫(yī)學技術創(chuàng)造出來的對象，不但不是對醫(yī)護人員的本質力量和醫(yī)療實踐過程的積極肯定，而是反過來成為影響和壓抑患者的本質的力量。醫(yī)學技術本是提高患者的治療效果、延長患者的壽命、提升患者生活質量的方式和手段，在異化狀態(tài)下，醫(yī)學技術從為患者服務異化為患者為技術服務，醫(yī)學技術異化為金錢服務。患者不再是醫(yī)學技術發(fā)展的受益者，而成為被迫適應醫(yī)學技術發(fā)展要求的工具。
2.2醫(yī)學技術異化的表現(xiàn)
2.2.1醫(yī)學技術主義
醫(yī)學技術主義認為，醫(yī)學技術可以解決一切，凡是醫(yī)療技術能夠做到的，就是應當?shù)?，不接受或不重視社會倫理的合理約束。醫(yī)學技術主義源于機械論的哲學思想影響。法國哲學家笛卡爾說過，動物是機器；英國哲學家霍布斯認為，人不過是一架直立行走的機器：心臟是汲筒，四肢是杠桿，關節(jié)是齒輪，神經是游絲。18世紀法國醫(yī)學家兼哲學家拉·美特利甚至出版了《人是機器》一書，認為人體是一架會自己發(fā)動自己的機器：一架永動機的活生生的模型，體溫推動它，食料支持它。在這種思維方式的影響下，患者被看作是沒有意識、情感、可機械分割的物體，疾病就是人體機器出了毛病。所謂治療也許只要換一下破損的零部件就行。今天普遍存在的放支架、心臟搭橋手術和血液透析等依然可以看到醫(yī)學機械論的身影。機械論強調技術至上，疾病的診斷主要由機器（儀器）完成，技術診斷成為診斷的主要方式，治療過程日趨技術化，崇拜醫(yī)療技術，認為醫(yī)學技術是萬能的，他們眼中只有技術和設備，沒有患者，對患者的冷漠無情導致醫(yī)患關系日益惡化。醫(yī)學技術主義在治療過程表現(xiàn)為運用現(xiàn)代醫(yī)療器械等高技術進行檢測、化驗、透視等，他們認為未來醫(yī)學的發(fā)展方向就是大力發(fā)展醫(yī)學高新技術，并以各種新設備、新技術來對抗各種新的疾病。其結果表現(xiàn)為醫(yī)療技術越進步，醫(yī)患關系越緊張。正如杜治政所說：“當代醫(yī)學正處于技術主體化與資本主體化及其交互作用的進程中，醫(yī)學在獲得先進技術裝備的同時，人們恐懼醫(yī)學的情緒卻與日俱增”［2］。
2.2.2醫(yī)學技術過度商業(yè)化
威脅醫(yī)學技術健康發(fā)展的另一個因素是市場、巨額利潤對醫(yī)學技術的誘惑。美國蘭德公司調查報告稱：“在美國，50％的剖腹產術、28％的子宮切除術、20％的心臟起搏器植入術、17％腕管綜合癥手術、16％的扁桃體切除術、14％的椎板切除術都是不必要的?！保?］在謀求醫(yī)學技術利潤最大化思想的誘惑下，一種創(chuàng)造疾病的醫(yī)療行為應運而生。所謂創(chuàng)造疾病，就是把人的生、長、壯、老、過程中出現(xiàn)的正常生命演化現(xiàn)象定義為疾病或疾病現(xiàn)象，然后采取措施進行治療。事實上，創(chuàng)造疾病已變成了一種商業(yè)行為，其目的不是恢復人體的自然狀態(tài)，“而是制造一種人工狀態(tài)”［4］217。艾寧在《問中醫(yī)幾度秋涼》一書中也指出，幾千年來，孕婦生產都是自然分娩，是再正常不過的事情（孕婦胎兒不順需要剖腹產除外）。但現(xiàn)代醫(yī)學把如此簡單的事情復雜化：先產前檢查，接著是剖腹產，剖腹產后還要給孕婦打點滴等，并美其名曰“剖腹產是必須的、沒有奶水是正常的、發(fā)燒是正常的、在醫(yī)院輸液以退燒是必須的”，等等。從這個事例中不難看出，醫(yī)學技術過度商業(yè)化已達到無孔不入的地步，甚至出現(xiàn)了生活醫(yī)學化、生命醫(yī)學化的現(xiàn)象。許多醫(yī)院都花費巨資購買所謂的先進設備，在介紹醫(yī)院時，都會宣傳醫(yī)院有多么先進的醫(yī)療技術設備等。憑心而論，醫(yī)療儀器先進確實有助于準確地檢查疾病，但問題在于，有些儀器檢查是不必要的，特別是重復檢查、過度檢查等。中醫(yī)幾千年的望聞問切不是一樣能治病救人嗎？“但今天誰會選擇純粹的人類智巧而不選擇技術的炫耀呢？”［4］218所以，從某種意義上可以說，現(xiàn)代科學醫(yī)學的流行一方面是其顯著的療效，但另一方面也存在醫(yī)療技術商業(yè)化的炒作，特別是一些夸大其詞的報道：“即病人沒有其他地方可去，電視、傳說、技術表演報道了設備良好的醫(yī)院，這使他們相信不可能有其他更好的辦法?！保?］18杜治政在《醫(yī)學在走向何處》一書中分析了現(xiàn)代醫(yī)學的六組二元矛盾，其中就有醫(yī)療高成本與公眾可接受性之間的矛盾。醫(yī)學技術過度商業(yè)化是導致這種矛盾的一個重要因素。
三、醫(yī)學技術化的出路：向“人”回歸
3.1醫(yī)學技術人本化
醫(yī)學技術人本化是指在醫(yī)學技術主體在技術創(chuàng)新過程中，遵循技術創(chuàng)新規(guī)律，充分考慮患者的身心特點，克服醫(yī)療技術單純追逐經濟利益的本能，充分體現(xiàn)醫(yī)學人文關懷，滿足患者治療、康復等多方面需要的技術創(chuàng)新過程。醫(yī)學技術人本化既是醫(yī)學技術未來的發(fā)展方向，更是廣大患者的迫切愿望。關于這一點，當代西方著名科學哲學家費耶阿本德有痛入骨髓的感受。費耶阿本德年輕時被迫參加納粹軍隊，在戰(zhàn)斗中受傷，二戰(zhàn)結束后，他到當時醫(yī)療條件較好的英國醫(yī)院治病，醫(yī)生給他做了各種各樣的檢查，他感到非常痛苦，但檢查結果卻證明他的各項指標正常。正如他回憶說：“我患了雙重視覺、胃痙攣，我暈倒在倫敦的大街上，感到很痛苦。自然，我去看了醫(yī)生，接受了三個星期的各種檢查……結果卻是否定的：這是相當自相矛盾的，你病了，去看醫(yī)生，他使你感到更糟，但他說你很好?！保?］169這說明，缺乏人性的醫(yī)學技術，是單向度的醫(yī)學技術，是只有工具理性而沒有價值理性的技術。醫(yī)學技術要想達到其最初目的：挽救生命、解除病痛，維護人的身心健康，必須堅持以人為本。脫離了人性的引領，醫(yī)學技術化很容易走上邪路。
后來，費耶阿本德便開始尋找其他各種醫(yī)療技術進行治療：美洲土著印第安人醫(yī)學、印度醫(yī)學、埃及醫(yī)學和中醫(yī)學等等。按照西方現(xiàn)代醫(yī)學技術標準，這些醫(yī)療技術都是不科學的。但經過中醫(yī)針灸推拿治療后，費耶阿本德的身體慢慢好轉。費耶阿本德是一位患者，更是一位哲學家。他認為，既然中醫(yī)針灸推拿技術有非常明顯的療效，那么，療效背后一定有其科學的理論基礎。后來，他通過長期研究《內經》后才知道，中國哲學主張“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，在中醫(yī)領域主要表現(xiàn)為人是生成論，而不是西醫(yī)的構成論。中國人認為身體來自于父母，必須用尊重的態(tài)度對待人的身體，必須發(fā)現(xiàn)一些不損害人的尊嚴的診斷技術方法。費耶阿本德通過親身實踐體會到，中醫(yī)醫(yī)療技術是以人為本、充滿人文關懷的。正是在這種醫(yī)學技術人本化的療法使費耶阿本德的身體健康慢慢地得到了恢復。
事實上，與現(xiàn)代醫(yī)療技術不同的傳統(tǒng)醫(yī)療技術也許是應付疾病的不同方式?，F(xiàn)代醫(yī)學技術也許在效率和理論解釋方面有其長處和優(yōu)點，但在技術人本化方面，特別是在尊重患者方面，現(xiàn)代醫(yī)學技術可以從傳統(tǒng)醫(yī)學，特別是中醫(yī)學中學到很多。
3.2醫(yī)學技術生態(tài)化
醫(yī)學技術生態(tài)化是指醫(yī)學技術的應用應當為維護患者身體的內生態(tài)和外生態(tài)的平衡，而不破壞人體的內、外生態(tài)，盡可能激發(fā)人體生態(tài)的自組織、自調節(jié)、自修復、自平衡的能力。醫(yī)學技術生態(tài)化主張在追求醫(yī)學技術經濟效益的同時實現(xiàn)醫(yī)學技術生態(tài)效益、社會效益和病人的生命與健康效益的統(tǒng)一。其中，醫(yī)學技術的生態(tài)效益要求醫(yī)療技術的應用既不污染人體的內部環(huán)境，又有利于保持人體與外部環(huán)境的平衡；醫(yī)學技術的社會效益要求醫(yī)學技術的運用有利于減輕患者的醫(yī)療負擔，提高其治療效果，有助于和諧醫(yī)患關系的構建等；患者的生命與健康效益是指醫(yī)學技術有利于延長患者的生命、提高患者的生活質量和促進患者的全面康復等。醫(yī)學技術生態(tài)化可以實現(xiàn)自然生態(tài)、社會生態(tài)和人文生態(tài)的有效統(tǒng)一。在自然生態(tài)中，通過醫(yī)學技術生態(tài)化實現(xiàn)人與自然的和諧；在社會生態(tài)中，醫(yī)學技術生態(tài)化實現(xiàn)經濟持續(xù)增長、社會不斷進步，人民健康水平不斷提高；在人文生態(tài)系統(tǒng)中，依靠醫(yī)學技術實現(xiàn)患者身心和諧，克服傳統(tǒng)醫(yī)學技術“見物不見人”的缺陷，達到醫(yī)學科技與人文的同尊、工具理性和價值理性的統(tǒng)一等。
薩伽德的醫(yī)學哲學的顯著特點是案例研究。薩伽德的醫(yī)學哲學不局限“概念的抒情詩”和“情感的形而上學”，而是從經驗事實出發(fā)，逐步建立起理論體系。他的視閾從傳統(tǒng)的醫(yī)學實驗到統(tǒng)計學、科學合作，最后至因特網上的科學與醫(yī)學。貫穿于薩伽德整個醫(yī)學哲學思想的一個核心案例是幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)、接受，以及如何成為消化性潰瘍的原發(fā)病因；除此核心案例之后，還有一些主要案例，如艾滋病、壞血病、慢性疲勞癥、瘋牛病、海綿狀腦病等；另外他還對其它幾十種疾病做了簡單描述，作為輔證材料。以這些錯綜復雜的案例作為支撐，從而引起對“疾病解釋綱要”、“科學發(fā)現(xiàn)”、以及“科學合作”等問題的探討，然后得出一些結論。
2因果網例示的病因解釋學說
“疾病，是生命存在的異常狀態(tài)之一”；一般來說，推斷疾病病因要比診斷出某種疾病更為復雜。薩伽德在醫(yī)學哲學上的主要貢獻是提出了一種新的疾病解釋學說———因果網例示（CausalNetworkInstantiation）的疾病解釋學說，也就是從一個新的視角去“解釋人為什么會得病”。一般說來，當一個出現(xiàn)系列癥狀的患者前來就診時，醫(yī)學上應該有兩類解釋：首先，醫(yī)生要能夠解釋某些癥狀的疾病診斷；也就是說，醫(yī)生根據(jù)病人表現(xiàn)出來的某些臨床癥狀診斷出這位病人可能患有某些疾病。其次，醫(yī)生要能夠解釋這位病人為什么會得這種病。當病人被告知患上某種疾病之后，除接受正常的治療之外，病人及其家屬還在苦苦追問：為什么會得這種??？面對醫(yī)生的解釋，他們能夠接受嗎？這類解釋與其說屬于臨床實踐范疇，莫如說屬于醫(yī)學科學研究范疇。薩伽德的疾病解釋綱要指的正是第二類問題。在論述這個問題時，薩伽德認為“解釋疾病”與“科學發(fā)現(xiàn)”密切相關?？茖W當然不僅僅是一系列所觀察到的事實的羅列。統(tǒng)一的認識并非來自于一種普遍的包羅萬象理論，而是來自于解釋疾病解釋綱要系統(tǒng)。每當出現(xiàn)新的科學發(fā)現(xiàn)，尤其是醫(yī)學上的新發(fā)現(xiàn)時，往往能夠形成新的疾病解釋綱要。據(jù)此，薩伽德分析了醫(yī)學史上四種類型的解釋綱要：體液學說解釋綱要；病菌學說解釋綱要；營養(yǎng)性疾病解釋納要；分子遺傳學的解釋綱要。在古代，科學與哲學混為一體。在希波克拉底看來，疾病是由于體液失衡引起的，這種說法在西方流行有近兩千年?！饵S帝內經》的解釋模式與希氏類似，認為人得病是因為違反天地陰陽變化模式，或因超過機體能力或者邪氣入侵。文藝復興以后，科學得到長足的發(fā)展，而疾病解釋也日新月異。19世紀巴斯德發(fā)現(xiàn)病菌學以后，病菌致病說成為一種主流的疾病致病學說。
20世紀上半葉，人們發(fā)現(xiàn)由于缺乏維生素可以引起非感染性疾病，從而營養(yǎng)性疾病成為一種疾病解釋綱要。20世紀下半葉，隨著分子生物學的發(fā)展，出現(xiàn)了分子遺傳學的解釋綱要。這種方式與19世紀中葉以來可得的基于病菌或營養(yǎng)的那些類型疾病解釋截然不同。薩伽德創(chuàng)造性地提出了因果網例示的疾病解釋學說。20世紀后半葉，除了醫(yī)學取得長足進步之后，一些橫斷科學、復雜性科學興起，對因果性的科學與哲學分析，或許是一個不能被漠視的成就。他認為，疾病解釋并非描述為演繹推斷或統(tǒng)計學推斷，而是描述為復雜的因果網例示?？茖W哲學家亨培爾（CG．Hempel）認為，解釋是根據(jù)普遍規(guī)律解釋某事實的一個演繹推理。薩伽德認為，潰瘍和癌癥的產生并沒有普遍規(guī)律。另外解釋也不是統(tǒng)計的，雖然醫(yī)學解釋與統(tǒng)計密切相關，但是主要病因導致疾病的概率遠低于50％，也就是說，一個醫(yī)學解釋并不需要很高的概然性。所以，薩伽德認為，醫(yī)學解釋應考慮為一種因果網例示。因果網例示圖說明，疾病的產生不是由單因素造成的，而是多種因素共同作用的結果。薩伽德這樣論述：“這一網絡中的諸多節(jié)點不僅僅通過條件概率P相聯(lián)系，還通過多種為基礎而推導的因果關系相關聯(lián)，這個考慮包括相關P（結果／原因）－P（結果／～原因）、他擇性原因和機制。給出這個網絡，我們通過例示這個網絡，即通過確定哪些因素作用于病人，解釋為什么某個病人患某種疾病”。借助因果網例示圖，我們可以對疾病的結果進行分析，也就是病人為什么會得這種疾病。此外，我們還可以對因果網例示圖進行改進，加上權重，也就是寫上每一種因素的作用。訴助于因果例示圖，我們也可以把中西醫(yī)致病原因結果起來。我們可以推斷出疾病具有概率統(tǒng)計中正態(tài)分布的特點，也就是在人類社會中的大部分人群處于中間狀態(tài)，而只有兩邊少數(shù)超常者可能屬于疾病患者，而我們人類行為的諸多規(guī)則基本上也都是按照中間狀態(tài)的人群特點而設計的。
3醫(yī)學發(fā)現(xiàn)是一個綜合的復雜系統(tǒng)
“科學”與“科學發(fā)現(xiàn)”是兩個緊密關聯(lián)的范疇。薩伽德在醫(yī)學發(fā)現(xiàn)的基礎上，提出“科學是一個心理、社會和物理的復雜系統(tǒng)”。某些科學主義者認為新的科學知識是舊的知識邏輯派生。盡管科學哲學家認為不存在一種發(fā)現(xiàn)的邏輯；但是，他們認為經驗基礎與邏輯推導是形成科學知識的前提，存在著辯護與證明的邏輯。科學的社會建構論則是建立在“范式”理論之上。歷史科學哲學家?guī)於鳎═S．Kuhn）提出科學發(fā)現(xiàn)的“范式”理論，他認為科學發(fā)現(xiàn)既非邏輯也非理性，而是一種范式變革、“宗教式”的皈依。在庫恩的范式理論基礎之上，出現(xiàn)了科學的社會建構論之說。科學的社會建構論引發(fā)了科學作為權力的后現(xiàn)代觀點。認知科學家認為知識的增長來源于科學家的精神結構和過程，如斯洛曼（A．Sloman）認為科學是人類心靈的一種成就。不應置疑，上述三種觀點，自有其合理之處；但是，它們與實際的科學發(fā)現(xiàn)都有些許出入之處。薩伽德站在認知科學的立場上提出了發(fā)現(xiàn)的四種模型：“搜索導致的發(fā)現(xiàn)”，“提問導致的發(fā)現(xiàn)”，“不可知變異導致的發(fā)現(xiàn)”和“意外發(fā)現(xiàn)導致的發(fā)現(xiàn)”；并且得出“科學是一個心理的、社會和物理的整合系統(tǒng)”。由此，薩伽德提出，科學是一個心理的、社會的和物理的整合系統(tǒng)?？茖W既是個人頭腦的產物，又是復雜的社會組織產物。認知過程的重要單元應當是科學共同體，而并非個體科學家。
4結語
經絡唯物辯證法所說的“一分為二”是指一切事物、現(xiàn)象、過程都可分為兩個互相對立和互相統(tǒng)一的部分。正確地認識和把握一分為二，就既要看到矛盾雙方的對立和排斥，也要看到雙方的聯(lián)系和統(tǒng)一，以及在一定條件下的相互轉化。正如《類經•陰陽類》所說“陰陽者，一分為二也”，把人體經絡的陰經和陽經看作相互對立的兩個方面，用“一分為二”的觀點來分析人體的經絡將變得更加清晰和簡單。就十一經脈而言，除循行于人體的頭面軀干部以外，都在上、下肢內側或外側循行，所以可以將這些相互聯(lián)系的經絡分為手足陰經和手足陽經;并且根據(jù)矛盾雙方在一定條件下可以轉化的規(guī)律，可以把一陰一陽衍化為三陰、三陽。即在陰則有少陰(陰氣初起)、太陰(陰氣大盛)、厥陰(陰氣殆盡);在陽則有少陽(陽氣初生)、太陽(陽氣大盛)、陽明(陽氣極盛)，并以此作為劃分經脈、規(guī)定部位的依據(jù)。根據(jù)矛盾雙方的聯(lián)系和統(tǒng)一規(guī)律，十一經脈按照手足陰陽表里逐經相連，構成了如環(huán)無端的氣血循環(huán)傳注系統(tǒng)，其循行走向又無不體現(xiàn)出“陰升陽降”的規(guī)律，即矛盾雙方相互排斥和制約的規(guī)律，并由此揭示了陰陽經脈的起點和終點。根據(jù)唯物辯證法，一個事物內部的矛盾系統(tǒng)不是孤立的，它總要與其它系統(tǒng)相聯(lián)系。因此，十一經脈在其循行分布的過程中，還要與臟腑相聯(lián)系。其中，臟為陰，“陰脈營其臟”;腑為陽，“陽脈營其腑”。陰陽經脈共同維持機體各部的相對平衡，并進行著“行血氣而營陰陽，濡筋骨、利關節(jié)”的功能活動。除此之外，在奇經八脈中，督脈循行于人體的頭背部，聯(lián)系各條陽經，總督人體一身之陽;任脈循行在人體的胸腹部，聯(lián)系各條陰經，總任人體一身之陰。至于陰陽蹺脈、陰陽維脈等，亦有一定的陰陽屬性，具有協(xié)調陰陽的作用?？梢?，“一分為二”的思想對經絡系統(tǒng)進行分類、組合，使得經絡的循行走向、分布規(guī)律、關聯(lián)臟腑等井然有序，頗具特點，經絡的生理功能亦因此清楚明晰，一目了然。
2用相互對立的觀點選穴組方
陰與陽代表著相互對立的兩個方面，對立是唯物辯證法的基本屬性。以陰陽對立的觀點選穴組方，就是根據(jù)人體上下、左右、前后、內外等部位的不同，選取陰陽屬性截然相反的穴位配伍組方，并結合相應的針刺手法，以發(fā)揮它們的協(xié)同作用，從而實現(xiàn)“相反相成”的矛盾運動過程。①上與下:人體以上部為陽，下部為陰。將人體腰部以上的穴位與腰部以下的穴位配合應用，能夠通經絡、調氣血，治療相關臟腑經絡的病變。如，子宮脫垂，取百會、氣海，能夠補氣升提，固攝胞宮。②左與右:《素問•陰陽應象大論》云:“左右者，陰陽之道路也”;《類經》云:“陽從左，陰從右”。專取人體左右兩側的瑜穴配伍組方，能夠調和左右經脈陰陽之氣，使之歸于協(xié)調統(tǒng)一。如，中風偏枯，即可采用左病取右、右病取左的取穴方法，又可左右瑜穴同時并用。③前與后:前指人體的胸腹部，屬陰;后指人體的背腰部，屬陽?！峨y經本義》說:“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”，說明人體前后腹背經絡臟腑之氣都是相互貫通的，因此，取前后部位的瑜穴配伍組方，能夠治療相應臟腑的病變。如，胃病，前取中院、梁門，后取胃俞、胃倉。④內與外:內指四肢內側，屬陰;外指四肢外側，屬陽。選用四肢內側穴與外側穴配伍組方，能夠相互協(xié)同，提高療效。如，外感咳嗽，在上肢外側取曲池、合谷，在上肢內側取列缺、尺澤，能夠疏風解表，宣肺止咳。
3用辨證統(tǒng)一的觀點選穴組方
關鍵詞：醫(yī)學哲學;醫(yī)學哲學思想史;醫(yī)學人文精神
中醫(yī)學理論體系形成于戰(zhàn)國至秦漢時期。在“諸子蜂起，百家爭鳴”的時代，中國古代哲學思想得到長足的發(fā)展，當時盛行的精氣學說、陰陽學說、五行學說對中醫(yī)學理論體系的形成產生深刻的影響。中醫(yī)學將精氣學說、陰陽學說和五行學說作為一種思維方法引入中醫(yī)學，與中醫(yī)學自身固有的理論和經驗相融合，以說明人體的形態(tài)結構、生命過程，以及疾病的病因、病機、診斷和治療。因而形成了古代哲學思想和方法與中醫(yī)學固有理論和知識相融合的獨特醫(yī)學理論體系。挖掘和研究傳統(tǒng)醫(yī)學哲學思想，對于我國現(xiàn)代醫(yī)學人文精神的研究和重塑有十分積極的現(xiàn)實意義。
一、《易經》、《黃帝內經》為中醫(yī)學的形成奠定哲學基礎
中醫(yī)學的形成不是無本之木，無源之水，是有理論準備和積淀的。學術界普遍認為，春秋時期的扁鵲秦越人所提出的“信巫不信醫(yī)”為“六不治”之一，標志巫醫(yī)相混的時代結束，不科學的巫術開始從醫(yī)學剝離出去。古人還認為疾病產生于人類“逐欲之道方滋，而五味或爽，時昧甘辛之節(jié);六氣斯，易愆寒燠之宜?！庇谑恰帮嬍乘裴叄赡c胃之眚，風濕候隙，遘手足之災”。還認為“暨炎暉紀物，識藥石之功;云瑞名官，窮診候之術”，才有了中醫(yī)中藥?！搬尶`脫艱，全真導氣，拯黎元于仁壽，濟羸劣以獲安者，非三圣道，則不能致之矣”，即只有伏羲、神農、黃帝的書才能救助病人，而且許多醫(yī)學史書籍也都普遍認為“醫(yī)之始，本岐黃。靈樞作，素問詳。難經出，更洋洋”。而《黃帝內經》問世前，醫(yī)學理論是如何形成的，又是哪些人充當醫(yī)生，許多文獻所談都過于粗疏。筆者認為在這個時期奠定中國醫(yī)學的哲學基礎主要是來自于“六經”之一的《易經》，其充當醫(yī)生的人也多來自于早期“儒”的社會職業(yè)之中。
“六經”之一的《易經》不僅奠定了中醫(yī)學的哲學內容，如陰陽學說、天人合一的理論等，而且在思維模式、方法上也奠定了中醫(yī)學的基礎。而后者比前者在支配這一醫(yī)學的行為上則更為重要。例如：在思維模式上，《易經》提出了"形而上為之道，形而下為之器"的道器論，在由“器”(物)升華為“道”(意)的過程中，《易經》主張要經過“觀物取像”、“立像盡意”、“以像喻意”的過程，這里的“像”應該是中國古代哲學思想的一個特色之處，作為哲學體系，在取譬中，它也成為醫(yī)學的思維模式。在方法上，取像類比是典型的《易經》，也是中醫(yī)學被廣泛應用的方法?！疤烊撕弦弧痹臼侵袊让竦闹匾季S方式，并被《易經》中的每一卦相包含。在中醫(yī)學形成的過程中，吸納了這一重大命題，以人取譬于自然，因此就有了“天有陰陽，人有十二節(jié);天有寒暑，人有虛實”的對應關系。古人把物質世界的陰陽五行學說運用到醫(yī)學的領域，借以說明人體的生理功能、病理變化，并指導著臨床的診斷和治療，成為中醫(yī)學理論的重要組成部分。
二、精氣學說、陰陽學說和五行學說是中醫(yī)學理論體系形成最有影響的哲學思想和方法
精氣學說，是古代先哲們探求宇宙本原和闡釋宇宙變化的一種世界觀和方法論。精氣學說認為，精氣(氣)是宇宙萬物的共同本原，精氣自身的運動變化，推動和調控著宇宙萬物的發(fā)生、發(fā)展和變化。此學說作為一種思維方法滲透到中醫(yī)學中，促使中醫(yī)學建立了精為人體生命的產生本原，氣為推動和調控生命活動的動力的精氣理論，并對中醫(yī)學的整體觀念、藏象經絡理論、病因病機理論、養(yǎng)生防治理論的構建具有方法學方面的重要意義。
陰陽學說，是建立在唯物論基石之上的樸素的辨證法思想，是古人認識宇宙本原和闡釋宇宙變化的一種宇宙觀和方法論。陰陽學說以“一分為二”的觀點，來說明相對事物或一事物的兩個方面存在著相互對立、制約、排斥、互根、互用、互藏、交感、消長、轉化、自和等運動規(guī)律和形式，宇宙萬物之間存在著普遍的聯(lián)系，世界本身就是陰陽對立統(tǒng)一的結果。中醫(yī)學將陰陽學說用于解釋人體，認為人體是由各種既對立制約又協(xié)調統(tǒng)一的組織結構、生理機能所構成的有機整體，“陰平陽秘，精神乃治”。陰陽學說幫助中醫(yī)學構筑了獨特的醫(yī)學理論體系，并貫穿于其中的各個方面，指導著歷代醫(yī)家的理論思維和臨床實踐。
五行學說，既是古代樸素的唯物辨證的宇宙觀和方法論，又是一種原始而質樸的系統(tǒng)論。五行學說認為，宇宙萬物可在不同層次上分為木、火、土、金、水5類，整個宇宙是由此5類不同層次的事物和現(xiàn)象之間的生克制化運動所構成的整體。中醫(yī)學以五行學說解釋人體，將人體的五臟、六腑、五體、五官、五志等分歸于五行之中，構筑以五臟為中心的5個生理病理系統(tǒng)，并以五行的生克規(guī)律闡釋此5個生理病理系統(tǒng)的相互關系。五行學說幫助中醫(yī)學建立了人體是一個有機整體和人與自然環(huán)境息息相關的整體思想，構筑了人體臟腑經絡的系統(tǒng)模型，并用于解釋疾病的病理傳變和指導對疾病的診斷和防治。
精氣、陰陽、五行諸學說，雖是我國古代富含唯物辨證法的哲學思想，對中醫(yī)學理論體系的形成確實起了重要的作用，但由于歷史的限制，仍存在著較多的局限性。人體的生命活動是非常復雜的，尚有許多深層次的規(guī)律和機制需要去探索、去揭示，用古代哲學的精氣、陰陽、五行諸學說尚不能全面和從深層次來闡釋人體生命、健康和疾病的規(guī)律和機制。因此，我們對精氣、陰陽和五行諸哲學思想的研究，不能僅停留在原始樸素的階段，應該結合現(xiàn)代自然辨證法的研究成果，提高一個層次;對人體復雜的生命過程的研究，也不能僅用古代哲學思想和方法來闡釋，而應該在中醫(yī)學整體思想的指導下，一方面吸收中國古代人文學科的精華，一方面運用現(xiàn)代科學的研究方法和手段，進行細微層次的研究，以逐漸揭示人體生命活動的本質和規(guī)律。
三、天人相應、心身統(tǒng)一、臨床診治整體觀與氣血變化恒動觀是哲學思想的具體應用
3.1天人相應整體觀人與自然界有著相類相通的關系;人與天地相參，與自然界息息相通，生命的根本在于人之陰陽與天之陰陽的相通相應：“生之本，本于陰陽”(《素問》)。自然界陰陽五形之氣的運動，貫通于人的生命活動之中：“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié)，皆通乎于天氣”(《素問》)。
3.2心身統(tǒng)一整體觀人的生理功能具有整體性，人體的各種臟器，并不是雜亂無章的堆砌而是相互協(xié)調、相互聯(lián)系地維持著生命活動;生理與心理是一個相互影響相互作用的統(tǒng)一體，生理狀態(tài)決定著心理狀態(tài)：“黃帝曰:人之居處、動靜、勇怯，脈亦為之變乎?歧伯對曰:凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也”(《素問》)。心理狀態(tài)影響著人的生理狀態(tài)和病理狀態(tài)：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”(《素問》)。
3.3臨床診治整體觀《內經》在對病因、病機、局部病變和整體狀況的關系、各種治療方法的關系等方面的論述，鮮明地表達了整體思維的特
征。如認為局部病變是臟腑病變的整體反映，因此在診治局部病癥時，要：“謹守病機，各司其屬”(《素問》);強調將各種治病方法綜合起來，根據(jù)具體情況，隨機應變，靈活運用，使病人得到適宜治療：“古圣人雜合以治，各得其所宜”(《素問》)。:
3.4疾病轉化恒動觀《內經》借用哲學“恒動觀”的概念﹑原理，認識人體生命過程的永恒運動及其伴隨發(fā)生的物質、能量和信息轉換過程。它認為世界是運動的，生命在于運動。事物與現(xiàn)象運動的化與變，以及事物和現(xiàn)象量與質的狀態(tài)為基本內容。正如《素問·六微旨大論篇》曰：“夫物之生從于化，物之極由乎變，變化之相搏，成敗之所由也……成敗倚伏生乎動，動而不已則變作矣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》在論述臟腑功能之后總結謂：“恍惚之數(shù)，生之毫厘，毫厘之數(shù)，起于度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制?！贝送狻端貑枴ど瞎盘煺嬲撈贰ⅰ鹅`樞·天年》篇關于人體生長發(fā)育的論述，《素問·熱論篇》關于熱病傳變過程的記載，都是以恒動觀為思想基礎的。
四、傳統(tǒng)醫(yī)學哲學思想的現(xiàn)實人文意義
醫(yī)學人文精神是醫(yī)學哲學研究的重要內容?！兑捉洝?、《黃帝內經》闡述了醫(yī)學人文觀念、醫(yī)生思維素質和醫(yī)學職業(yè)品格等方面寶貴思想。為醫(yī)學人文思想教育提供具體要求。
4.1醫(yī)學人文觀念第一，以生命為本的醫(yī)學本質觀?！秲冉洝分赋觯骸疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人”(《素問》)，病人的生命高于一切，醫(yī)家當以病人的生命為本。因此，在為病人診治的時候，如同面臨萬丈深淵，極其謹慎;同時要象手擒猛虎一般堅定有力，全神貫注，決無分心：“如臨深淵，手如握虎，神無營于眾物”(《素問》)。第二，以人文關懷為本的醫(yī)學目的觀?！秲冉洝氛J為，醫(yī)學的目的不僅是療病救傷，更重要的是對人的關愛：“使百姓無病，上下和親，德澤下流，子孫無憂，傳于后世，無有終時”(《內經·靈樞》)。《內經》認為，醫(yī)者應關愛病人的生命，對病人滿懷同情和仁愛之心，以尊重和珍愛病人的生命為出發(fā)點考慮問題：“人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。雖有無道之人，惡有不聽者乎?”(《靈樞》)
4.2醫(yī)者思維素質第一，完善的知識結構?！秲冉洝窂恼w論的觀點和醫(yī)學的復雜性出發(fā)，對醫(yī)者的知識結構有著獨特的見解:醫(yī)者不僅要具有醫(yī)學知識，而且應該“上知天文，下知地理，中知人事”(《內經·素問》)，這樣的醫(yī)者，《內經》稱之為“上工”。第二，主觀與客觀相一致。醫(yī)者的診斷屬于主觀認識，病人病情屬于客觀事實?！秲冉洝氛J為病人的病情是第一性的，“病為本”，醫(yī)者的診斷是第二性的，“工為標”。醫(yī)者的主觀與客觀相一致，才能作出正確的診斷;而主觀背離客觀，治療就將失敗。第三，理論聯(lián)系實際?！秲冉洝氛J為，理論聯(lián)系實際的醫(yī)者才能掌握醫(yī)學的規(guī)律而不迷惑;對事物的要領了解極其透徹，才是所謂明事達理的人。
4.3醫(yī)生的職業(yè)品格第一，接診療病有方?！秲冉洝氛J為，醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，需要從業(yè)者具有特殊的職業(yè)品格。在接診的時候，醫(yī)生應該注意起坐有常，舉止得體，思維敏捷，頭腦清醒：“是以診有大方，坐起有常，出入有行，以轉神明，必清必凈”?！秲冉洝芬筢t(yī)者診病時要具有高度負責的精神，全面觀察，全面分析：“故診之，或視息視意，故不失條理，道甚明察，故能長久;不知此道，失經絕理，亡言妄期，此謂失道”(《素問》)，《內經》對“粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始”(《素問》)的不良職業(yè)作風予以了嚴肅的批評。第二，醫(yī)患交往有禮?！秲冉洝穼︶t(yī)患交往的的方法和禮節(jié)作了首創(chuàng)性的闡述，首先提出“入國問俗，入家問諱，上堂問禮”的醫(yī)患交往的一般禮節(jié)，突出強調了“臨病人問所便”的重要性(《靈樞》)。
【參考文獻】
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用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康
疾病的發(fā)生發(fā)展以及疾病譜的變化具有明顯的時代特征。在外感類傳染性疾病得到有效控制的今天，復雜性內傷類疑難病慢性病和老年病又成為了人類健康的主要威脅。用西醫(yī)線性思維還原論方法物質檢查和單靶點治療手段進行防治，不僅臨床防治乏術且費用高昂，當現(xiàn)代西醫(yī)學認識達到細胞水平，基因水平的今天，仍不能解決內傷類自身損傷性醫(yī)學難題，也在向系統(tǒng)醫(yī)學、整體醫(yī)學回歸。中醫(yī)學是用象思維構建的且誕生于生產力極其落后的遠古農耕時代，從理論到臨床均具有天人合一、道法自然、大道至簡、簡便廉驗的學科價值觀，筆者根據(jù)二十多年對中西醫(yī)診療體系的文化背景、思維方式、哲學基礎、科研路徑、價值取向、認知方法和防治手段的系統(tǒng)研究，結合我國國情民情、現(xiàn)時代復雜性內傷類疑難重癥及慢性病老年病防治乏術和看病難、看病貴的現(xiàn)實問題，特提出用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康，本文謹從1、中醫(yī)哲學思維智慧概念詮釋2、提出構建低成本醫(yī)學范式的概念詮釋時代背景與內涵闡述3、用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式是時代的選擇歷史的必然4、結論等層面展開闡述。
主題詞：中醫(yī)哲學思維智慧；構建低成本醫(yī)學范式；理性維護人類健康；方法學研究；
中醫(yī)藥學是用象思維科學構建的，其指導哲學是實象論；哲學是關于世界觀和方法論的學問，哲學的意義再于指導實踐；思維是人腦對客觀事物的一般特性和規(guī)律性的一種概括的、間接的反映過程；象”是人腦對客觀事物的主觀反映，象思維是東方思維的典型代表，思維方式決定行為方式。面對同一個研究對象,中西醫(yī)學分別形成了不同的理論體系，在科學家看來，“方法掌握著研究的命運”[1] ，中醫(yī)學是沿著唯象的、整體的、直觀的、定性的、醫(yī)哲交融的形象思維路徑進行研究的醫(yī)學理論[2]，是唯物立象盡意求道思維模式的科研成果，是中國象數(shù)文化的智慧結晶，是整體觀、運動觀、屬性觀和辯證觀的集中體現(xiàn)。只有充分理解和尊重中醫(yī)學文化特質、思維特征、哲學特性、學術特色、診療特點的基礎上才能真正感知它博大與至簡的學科魅力[3]，在實象論哲學象思維科學指導下和筆者撰著的《陰陽證治學》中醫(yī)藥創(chuàng)新理論研究的基礎上大膽提出：用中醫(yī)哲學思維智慧系統(tǒng)構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康。
1、中醫(yī)哲學思維智慧概念詮釋 中醫(yī)、哲學與思維都是獨立的學科，都有各自的研究范圍和相應的概念體系，現(xiàn)在把哲學與思維同中醫(yī)一起組成一個集合概念是因為自然科學研究離不開哲學指導，離不開科學的思維方法，中醫(yī)學的形成與發(fā)展有其自己的文化特質、思維特征、哲學特性、學術特色、診療特點，可以用中醫(yī)哲學思維智慧進行概括。
1、 1、 中醫(yī)藥學的概念與內涵 為了更好地理解和感受中醫(yī)哲學思維智慧，首先要弄清楚中醫(yī)的概念和內涵。中醫(yī)即中國傳統(tǒng)醫(yī)學，是相對于西醫(yī)而言的。是在實象論哲學思想指導下用象思維方法來研究人體生理、病理以及疾病的診斷防治和養(yǎng)生長壽治未病的一門學科，以形下之器為體，以形上之道為用，是東方以時間文化為邏輯開端所形成的中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，是中國象思維科學的典型代表，是在中國樸素的唯物主義哲學思想指導下誕生形成和發(fā)展起來學科；具有文化哲學、自然科學和人文科學多重屬性，具有天人合一整體觀和辨證論治運動觀兩大特點，具有道法自然、大道至簡、簡便廉驗的學科價值觀，具有綠色天然、節(jié)能低碳、生態(tài)環(huán)保、承載文化等多維功能，具有天人合一的世界觀、司外揣內的方法論、大道至簡的四診技術、就地取材的治療手段、見微知著的治未病策略、平調陰陽的養(yǎng)生智慧和簡便廉驗的價值追求[3]；中醫(yī)對世界的認識也屬于一種建構，但這種建構是用“象”完成的，中醫(yī)的“象”是對世界本質特征的抽提，用“象”建構的世界比西方用要素建構的世界更能反映世界的綜合本質特性，因此，在描述復雜系統(tǒng)的規(guī)律和指導對復雜事物的應用方面常常顯示出更好的效果。對中醫(yī)“象”的深入研究將是中醫(yī)理論取得突破的一個關鍵[4]，更是構建低成本醫(yī)學范式的智慧源泉。
1、2、哲學概念及其中醫(yī)哲學內涵 哲學是理論化、系統(tǒng)化的世界觀，是自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結，是世界觀和方法論的統(tǒng)一。哲學是人類的自我理解、自我反思、自我意識的一種理論形態(tài)。適用于自然、社會和思維的一切領域及其一切科學。哲學是改造主觀世界與客觀世界的強大的思想武器，哲學的精髓、意義和作用在于指導實踐；哲學是具體科學的燈塔，哲學的成功無不以自然科學的發(fā)展為基礎，而自然科學的創(chuàng)新發(fā)展又必須用哲學引領方向，因為哲學可以為具體科學的研究提供正確的世界觀、價值觀和方法論。自然科學是以自然界作為重點研究對象以發(fā)現(xiàn)各種自然規(guī)定和自然規(guī)律作為己任的社會實踐活動；而哲學的研究對象是整個世界（自然界、人類社會、思維）及人與世界的關系，揭示最一般的最本質的最普遍的規(guī)律。哲學為具體科學的研究提供正確的世界觀和方法論。只有堅持正確的世界觀和方法論，科學家才不至于在研究活動中迷失方向，醫(yī)學家們才不會被醫(yī)學的功利性所左右，使價值觀直指醫(yī)學的目的、意義和根本任務，從而研究出時代需要和人類需求的、大道至簡、簡便驗廉的低成本創(chuàng)新理論方法與技術來服務人類貢獻社會；中醫(yī)學是用古代的氣、陰陽、五行等哲學概念來解釋和說明生命、健康與疾病問題。是以整體觀念為主導思想，以臟腑經絡的生理和病理為基礎，以辯證論治為診療特點的醫(yī)學理論體系，屬智慧醫(yī)學是中國創(chuàng)造。構建實象論是中醫(yī)哲學的本質特征，低成本醫(yī)學智慧是實象論哲學的價值追求，象思維是產生實象論哲學的理論基礎，是構建低成本醫(yī)學范式的科學路徑，是創(chuàng)造出低成本最優(yōu)化綠色節(jié)能環(huán)保高效普適符合衛(wèi)生經濟發(fā)展要求的全新醫(yī)學范式的智慧源泉[3]。中醫(yī)哲學思維智慧可以突破狹隘的思維疆域進入無限的宇宙，直面永恒的生命本質，通過中醫(yī)哲學思維智慧的超驗反思涌動和領悟實現(xiàn)了人的靈魂和肉體（形神）的統(tǒng)一，創(chuàng)造出了生命科學研究的完美境界并充分展示了低成本醫(yī)學智慧特色與魅力[5]。
1、3、思維概念及其中醫(yī)思維內涵 思維是人類大腦能動地反映客觀現(xiàn)實的過程，思維是人腦對客觀事物的一般特性和規(guī)律性的一種概括的、間接的反映過程。中醫(yī)學是唯物立象盡意求道思維模式的科研成果，是中國象數(shù)文化的智慧結晶，是整體觀、運動觀、屬性觀和辯證觀的集中體現(xiàn)。恩格斯曾經說
過:“不管自然科學家們采取什么樣的態(tài)度,他們總是在哲學的支配之下?！薄耙驗樗麄冸x開了思維便不能前進一步,要思維就必須有思維規(guī)定,”《自然辯證法》。思維方式決定行為方式，中醫(yī)學是形象思維的結果，屬象思維科學體系。一、用“象”建構的中醫(yī)理論更能容納、解釋和說明生命健康與疾病的相關問題。二、實象論哲學思維造就了整體觀念和辨證論治的兩大獨特學科特點。三、用實象論哲學的世界觀和方法論更能反映復雜性疾病問題的本質與規(guī)律。四、用實象論哲學方法解決預防保健養(yǎng)生治未病方面的問題無可替代。五、實象論哲學指導下的象思維科學體系及其診療技術具有大道至簡、簡便廉驗的學科價值觀。中醫(yī)學在實象論哲學思維指導下，把人放在自然社會這個整體大環(huán)境中進行研究，并站在哲學的高度，從物質能量信息，現(xiàn)象狀態(tài)本質以及形態(tài)結構功能等高層級多維度入手，對生命、健康與疾病的運動變化規(guī)律從自然、社會、人文等宏觀整體上進行把握，用哲學的抽象思維和理論概括的方法成功孕育了中醫(yī)藥科學體系，為護佑中華民族繁衍昌盛做出了突出貢獻，經兩千多年的時間歷史與實踐檢驗而歷久彌新，在中醫(yī)發(fā)展史上所取得的醫(yī)學成就更令世界矚目[3]。
綜上所述不難看出，中醫(yī)藥學的整體觀念和辨證論治認知模式充滿著對生命科學的理性思考和研究智慧，中醫(yī)哲學突出了對生命科學對立統(tǒng)一質量互變和否定之否定三大客觀規(guī)律的概括和總結，中醫(yī)思維即形象思維，屬象思維科學范疇，充分體現(xiàn)了天人合一、形神一體、以人為本、大道至簡、簡便廉驗、節(jié)能環(huán)保、綠色天然的發(fā)展理念和學科價值觀，走的是低成本醫(yī)學研究路徑，用中醫(yī)哲學思維智慧為指導系統(tǒng)構建低成本醫(yī)學范式是歷史的必然。
2、提出構建低成本醫(yī)學范式的概念詮釋時代背景與內涵闡述
2、1、提出構建低成本醫(yī)學范式的概念詮釋 為構建低成本醫(yī)學范式特撰著了《陰陽證治學》中醫(yī)藥創(chuàng)新理論，書中系統(tǒng)闡述了科學假說、理論框架、認知模式、概念體系、病因特點、病機特性、辨證模型和治療方藥。從20__年開始，求證《陰陽證治學》創(chuàng)新著作的理論與臨床研究性論文陸續(xù)發(fā)表并應邀參加每年一屆的國際絡病學大會，與國內外同行一起研討疑難病對策，為建立低成本醫(yī)學范式做了大量的理論準備。低成本醫(yī)學范式即用最可能少的人力物力財力投入獲得更高的健康維護效率與效益的思維與行為模式。最大的健康問題用最少的錢解決，小病不花錢，大病少花錢，花同樣的錢能顯著提高療效并解決一體多病，一次性投入多維獲效，寓防于治，治調防養(yǎng)，少用治病，多用養(yǎng)生，在治病的同時更贏得健康長壽。
2、2、構建低成本醫(yī)學范式的時代背景 近百年來由于西學東漸，西醫(yī)學的構成論和致病學醫(yī)學范式成為了醫(yī)學界的主流醫(yī)學模式，他的單靶點對抗性的診療手段，在外感病盛行的時代可謂大顯身手一枝獨秀，然而在復雜性內傷類疾病成為了人類健康主要威脅的今天，則明顯暴露出西醫(yī)學診療思維的局限，加之利益博弈、過度市場化和過度追求醫(yī)學功利，使得衛(wèi)生事業(yè)的福利性和公益性逐漸淡化，天價醫(yī)藥費屢見報端，民眾看病難看病貴已成為重要民生問題，加之以藥養(yǎng)醫(yī)引發(fā)過度醫(yī)療，不僅造成醫(yī)源性疾病更使醫(yī)藥資源浪費驚人，環(huán)境污染嚴重，性價比嚴重失衡，公民的健康維護成本過高，遠遠超出了收入增長水平和支付預期，世界醫(yī)學科技的飛速發(fā)展和因病致貧、因病返貧形成了鮮明的對比。科技進步本來應該使就醫(yī)成本大幅度削減，然而實踐證明：西醫(yī)學在生命科學研究中屬高成本醫(yī)學，對經濟欠發(fā)達的國家和地區(qū)已經顯現(xiàn)其局限性。隨著醫(yī)學模式轉變、疾病譜變化、社會老齡化、疾病防治重心前移等衛(wèi)生主題轉換，對那些復雜性內傷類疑難病、慢性病和老年病的集中涌現(xiàn)，特別是面對那些病因不明、靶點不清、多因素致病、多系統(tǒng)發(fā)病、多病位損傷和一體多病的復雜性內傷類患者更顯力不從心，而中醫(yī)用象思維構建的天人合一、醫(yī)藥合一、形神統(tǒng)一、整體觀念與辨證論治醫(yī)學體系處理此類問題卻得心應手優(yōu)勢凸顯效驗全面價格低廉，用中醫(yī)哲學思維智慧努力構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康推動節(jié)約型社會建設與發(fā)展是時代的選擇歷史的必然。
2、3、構建低成本醫(yī)學范式的內涵闡述 認識世界是為了更好的改造世界。縱觀2千多年的中醫(yī)學發(fā)展史，疾病的發(fā)生發(fā)展以及疾病譜的變化具有明顯的時代特征。截止到20世紀80年代伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學的成熟與發(fā)展，嚴重威脅人類健康的外感類傷寒與溫病等傳染病已得到有效控制，隨著80年代改革開放以來人類社會的經濟變革和物質生活的空前豐富，使傷于七情、飲食居處和陰陽喜怒等內傷類疾病成為了人類健康的主要威脅，隨著老齡化社會的來臨，面對老年病、生活方式病、富貴病、代謝綜合征、骨骼退行性病變及心腦血管病等復雜性內傷類疾病的集中涌現(xiàn)，用西醫(yī)的線性思維、還原論方法、物質檢查和單靶點治療手段進行防治，不僅臨床乏術且防治費用高昂。當西醫(yī)學認識達到細胞水平，基因水平的今天，仍不能解決內傷類復雜性醫(yī)學難題，也在向整體醫(yī)學、系統(tǒng)醫(yī)學回歸。筆者根據(jù)二十多年的中西醫(yī)內傷病理論與臨床研究，結合現(xiàn)時代內傷類疑難重癥及慢性病、老年病防治乏術和看病難、看病貴的現(xiàn)實問題，提出用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康。
2、3、1、中醫(yī)學的認識論為構建低成本醫(yī)學范式提供了可能 《現(xiàn)代醫(yī)學概論》指出：“以還原論為基礎的現(xiàn)代醫(yī)學科學不能適應人體和疾病的復雜系統(tǒng)，生命整體大于各部分之和--涌現(xiàn)，不僅生命體本身病理過程復雜，而且心理、社會、環(huán)境等因素都會影響病理過程，在保障全民健康中過于偏重單一病種的診治和局部醫(yī)療技術的發(fā)展而忽略了生命整體，過分依賴儀器設備、藥物和手術，而忽視了病人的主訴和醫(yī)生的智慧，醫(yī)療技術發(fā)展失控，醫(yī)療費用大幅度提高并浪費驚人，且好多疾病由于理論滯后臨床乏術而進行著無效醫(yī)療，超過了社會經濟和個人收入的承受能力加重社會不公。治療學的第一原則是自然痊愈力的利用”。人是以物質為基礎的精神本體。人體作為整體存在的復雜開放巨系統(tǒng)，面對復雜性內傷病防治，理應遵從整體性、動態(tài)性、交叉性、非線性、最優(yōu)化原則，從中醫(yī)的象思維科學入手，從《內經》的四時五臟陰陽整體觀切入，發(fā)揮中醫(yī)主體的主觀能動性和中醫(yī)學思維模型優(yōu)勢，彰顯中醫(yī)藥學理論智慧。中醫(yī)學以氣一元論整體觀和陰陽互化辯證觀為認知途徑，從宇宙生成學和疾病發(fā)生學角度切入，把人體看成是一個有機整體是宇宙自然的一部分，用中藥之偏性調整人體之偏頗大道至簡，所用方法與藥物醫(yī)藥合一就地取材節(jié)能環(huán)保自然天成，中醫(yī)學的認識論為構建低成本醫(yī)學范式提供了可能。
2、3、2、中醫(yī)學的方法論為構建低成本醫(yī)學范式提供了保障 方法是科學的靈魂。是人們?yōu)榱诉_到一定目的所選取的手段途徑或活動方式。方法論則是對方法的理論研究和哲學反思，關注的是從抽象層面來把握方法的性質發(fā)展規(guī)律及其價值。方法與方法論包括哲學觀念、人文思想、科學理論、診療行為、人際交往技藝以及科學實驗的設計與具體操作等不同層面，是客觀存在著的，活生生的，無處不在發(fā)揮其作用。中醫(yī)學用天人合一的世界觀司外踹內的方法論和象思維科學研究路徑，在深刻理解和把握生命健康與疾病內在運動規(guī)律、形態(tài)結構功能生理病理轉化規(guī)律和物質能量信息變化規(guī)律的基礎上，用哲學的反思和思維的抽象，將人放在自然社會環(huán)境等大背景下整體考慮，源于客觀實在又高于客觀實在，注重發(fā)揮醫(yī)學主體的主觀能動性，充分發(fā)揮對人體自然愈病力的利用，努力調動生命自身自適應、自組織、自調節(jié)、自修復、自穩(wěn)態(tài)、自愈病的生物學機能，最終達到陰陽平衡而愈病療疾治未病并贏得健康長壽，方法科學至簡。
2、3、 3、中醫(yī)學的價值觀為構建低成本醫(yī)學范式指引了方向 價值觀是指一個人對周圍的客觀事物（包括人、事、物）的意義、重要性的總評價和總看法。一方面表現(xiàn)為價值取向、價值追求，凝結為一定的價值目標；另一方面表現(xiàn)為價值尺度和準則，成為人們判斷價值事物有無價值及價值大小的評價標準。中醫(yī)學具有厚古薄今、重道輕器、重神輕形、以人為本、物以天成等價值追求和大醫(yī)精誠、求真崇善尚美達圣的精神道德追求。無形的精神本體一直據(jù)于世界文明毋庸置疑的高度和中心地位，醫(yī)學是人學，因有其精神本體而免遭失落，因有其形而上而達到應有的高度。中醫(yī)學以其大道無形，以象會意、用象釋道、道器合一的認識路徑和思維高度，通過中醫(yī)哲學的超驗思維、經驗反思、創(chuàng)新涌動、意象感悟和主客一體、體用合一特點及其探索性、多維性、中介性、開放性、批判性和可接受性思維特征為構建低成本醫(yī)學范式指引了方向。
2、3、4、構建低成本醫(yī)學范式是我國建設節(jié)約型社會的本質要求
建設節(jié)約型社會是國家做出的具有全局性和戰(zhàn)略性的重大決策。加快建設節(jié)約型社會，事關現(xiàn)代化建設事業(yè)，事關人民群眾根本利益，事關中華民族生存和長遠發(fā)展。衛(wèi)生行業(yè)作為政府職能部門的重要組成力量，在建設節(jié)約型社會中主動承擔起社會責任和實現(xiàn)好行業(yè)功能，是體現(xiàn)衛(wèi)生行業(yè)先進性解放和發(fā)展醫(yī)學生產力的重要途徑，是衛(wèi)生戰(zhàn)線干部職工實現(xiàn)人生與社會價值必須思考和回答的課題；戰(zhàn)略影響格局。從國家戰(zhàn)略高度行業(yè)客觀現(xiàn)實和衛(wèi)生發(fā)展需要出發(fā)，筆者在系統(tǒng)研究中西醫(yī)診療體系的文化背景、思維方式、哲學基礎、科學路徑、價值取向和研究方法的基礎上，結合我國國情民情提出用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式推動節(jié)約型社會建設與發(fā)展是時代的選擇歷史的必然。
2、3、5、用《陰陽證治學》創(chuàng)新理論方法與技術系統(tǒng)構建低成本醫(yī)學范式 筆者在《陰陽證治學》一書中系統(tǒng)闡述了陰陽證治的學科概念、內涵與外延，提出了“陰平陽秘、精神乃治、陰陽失衡、疾病叢生、陰陽可調、疾病可治、調平陰陽、長壽健康”的科學假說、“一元兩極三維全息實象中醫(yī)理論思維模型”理論框架和“一元兩極三維四時五臟生命功能律動體”生命運動規(guī)律概括；系統(tǒng)闡述了人體生命陰陽“和合生命，失和生病”重要學術概念；發(fā)現(xiàn)了‘陰陽失衡——內傷病屬性病機’和‘陰陽證治---調和治平’科學規(guī)律；概括出了復雜性內傷類難愈性疾病“久、慢、雜、難、纏”的發(fā)病特點；提出了“陰陽—體病因機脈證治藥”創(chuàng)新辯證模型和“整合效應--陰陽承制調平”防治原則，總結出了“屬性方藥--治調防養(yǎng)”多維獲效的用藥規(guī)律，創(chuàng)制了‘全息實象診療法’和‘屬性方藥調治法’系統(tǒng)建立了陰陽證治體系并創(chuàng)立了河北博雅中醫(yī)--陰陽證治學科遠程診療網，通過使用具有自主知識產權的全息實象診療技術系統(tǒng)實現(xiàn)復雜性疑難重癥的網上異地診療并向全球開放，通過中醫(yī)藥創(chuàng)新技術與互聯(lián)網整合實現(xiàn)了無障礙跨時空隨時隨地異地診療夢想，既節(jié)約并充分利用國家優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源又使患者省心省事省力省錢。其價值目標是：追求低成本高療效愈病同時更贏得健康長壽；《陰陽證治學》充分體現(xiàn)了中醫(yī)學實象、全息、多維、內求、整體、系統(tǒng)、辯證、恒動的理論特點和“簡便廉驗”的學科特色，對探討陰陽證治屬性組方的效應規(guī)律和防治復雜性內傷類疑難病慢性病和老年病及提高臨床療效方面具有重要指導意義。只有用科學思維和正確思想為指導并大膽實踐，才能更快的走向真理；只有思維創(chuàng)新才可能有學術創(chuàng)新，所謂創(chuàng)新就是超越原來的規(guī)則?！蛾庩栕C治學》是在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎上為適應時展而創(chuàng)立的診療與防治內傷病的低成本臨床新范式，是適應疾病譜變化，醫(yī)學模式轉變，疾病防治重心前移，社會老齡化，生活方式病大量涌現(xiàn)的現(xiàn)實需要的創(chuàng)新理論，是應對社會經濟發(fā)展，生活方式改變后所出現(xiàn)的內傷類代謝性疾病、富貴病、難治性疑難重癥及老年病創(chuàng)新的防治方法和診療技術。符合中醫(yī)學自身運動特點和醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，符合生物醫(yī)學特征與美學要求，符合國家倡導的自然、綠色、節(jié)能、環(huán)保政策要求，符合衛(wèi)生經濟發(fā)展要求與醫(yī)學發(fā)展方式轉變。能最大限度地保持人體自身的完整性，充分調動人體自身生物學機能和自然愈病力的利用，綠色低碳環(huán)保高效節(jié)能。
2、4、用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式
何為哲學思維智慧？哲學思維智慧其實就是理性思考的方式，指的是人們認識、改造客觀世界時所運用的具有哲學特征的思維方法。哲學思維具有抽象性、辯證性、批判性、超經驗性和實踐第一性等特征；哲學思維的意義在于教導我們應該用發(fā)展的眼光去看待問題、哲學和世界，從而使人們樹立正確的人生觀和價值觀，掌握認識世界、改造世界的正確方法。中醫(yī)學是象思維科學的結晶，《黃帝內經》是象思維運用于醫(yī)學理論研究的典型代表，從理論方法到技術手段都是以象思維方式建構的，用象思維方法創(chuàng)立適合時展與社會要求的低成本醫(yī)學范式是人類社會發(fā)展的客觀要求，更是解決看病難、看病貴醫(yī)學難題的有效途徑，《陰陽證治學》創(chuàng)新理論方法與技術正是在這樣的時代背景下產生的。
醫(yī)學是什么？是研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的科學體系，屬自然科學范疇。醫(yī)學首先是人學。醫(yī)學行為就是人與人之間打交道及其人際關系與交往的過程。人是萬物之靈，是有思想有文化的高級動物，所以醫(yī)學是科學的更是人文的。醫(yī)學人文指關于醫(yī)學的文化現(xiàn)象?；颊咝枰t(yī)學有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰（美國特魯多語)，所以醫(yī)學應該為可為之事。唯科學技術至上有時往往讓普通百姓病未治愈卻因高昂的診療費用讓家庭生存出現(xiàn)危機。范式的概念和理論是美國著名科學哲學家托馬斯庫恩提出并在《科學革命的結構》（1962）中系統(tǒng)闡述的。庫恩將其概括為三種類型或三個方面: 一是作為一種信念、一種形而上學思辨, 它是哲學范式或元范式; 二是作為一種科學習慣、一種學術傳統(tǒng)、一個具體的科學成就，它是社會學范式;三是作為一種依靠本身成功示范的工具、一個解疑難的方法、一個用來類比的圖象, 它是人工范式或構造范式。.范式概念是庫恩范式理論的核心，而范式從本質上講是一種理論體系。庫恩指出：“按既定的用法，范式就是一種公認的模型或模式?！痹趲於骺磥?，范式是一種對本體論、認識論和方法論的基本承諾，是科學家集團所共同接受的一組假說、理論、準則和方法的總和，這些東西在心理上形成科學家的共同信念。范式的特點是：（1）范式在一定程度內具有公認性；（2）范式是一個由基本定律、理論、應用以及相關的儀器設備等構成的一個整體，它的存在給科學家提供了一個研究綱領；（3）范式還為科學研究提供了可模仿的成功的先例?？梢钥闯觯趲於鞯姆妒秸摾?，范式歸根到底是一種理論體系，范式的突破導致科學革命，從而使科學獲得一個全新的面貌。如果非要簡單概括的話，它的內涵有兩層意思：一是科學共同體的共同承諾集合；二是科學共同體共有的范例。再進一步，一、可以簡化為一種約定，二、就是范例。學術范式不是別的，就是看待研究對象的方式和視角，它決定了我們如何看待對象、把對象看成什么、在對象中看到什么、忽視什么。范式是從事某一科學的研究者群體所共同遵從的世界觀和行為方式，它包括三個方面的內容：共同的基本理論、觀念和方法；共同的信念；某種自然觀（包括形而上學假定）。范式的基本原則可以在本體論、認識論和方法論三個層次表現(xiàn)出來，分別回答的是事物存在的真實性問題、知者與被知者之間的關系問題以及研究方法的理論體系問題。這些理論和原則對特定的科學家共同擔起規(guī)范的作用，協(xié)調他們對世界的看法以及他們的行為方式（百度文庫）。
3、用中醫(yī)哲學思維智慧構建低成本醫(yī)學范式是時代的選擇歷史的必然 我國經濟的高速發(fā)展,高投入、高消耗與低產出、低效率的情況也顯現(xiàn)出來。在市場經濟建設過程中,我國政府面臨著服務社會的目標與資源供給有限兩者之間的突出矛盾,自身存在著合理利用多種資源、提高資源利用效率,以盡可能少的資源消耗獲得最大的經濟和社會效 益的需求,市場經濟的進—步完善和全球經濟一體化促使我國提出建設節(jié)約型社會的目標要求，這必然引起醫(yī)學體系的結構調整與轉型升級。時空進入21世紀，面對復雜性內傷類疑難病、慢性病、老年病集中涌現(xiàn)和多系統(tǒng)發(fā)病、多病位損傷、一體多病的現(xiàn)實問題使西醫(yī)診療陷入了窘境，醫(yī)藥費用的飛漲并未與解決醫(yī)學問題同步，更多內傷病患者因不能達到消費預期而在遺憾和無奈中煎熬帶病生存。而用象思維建構的中醫(yī)藥學可以充分的給與解釋和說明。正如張維波教授所說：“中醫(yī)的“象”是對世界本質特征的抽提，用“象”建構的世界比西方用要素建構的世界更能反映世界的綜合本質特性，因此，在描述復雜系統(tǒng)的規(guī)律和指導對復雜事物的應用方面常常顯示出更好的效果”[4]。筆者用《陰陽證治學》中醫(yī)藥創(chuàng)新理論方法與技術所建立的低成本醫(yī)學范式，在積極應對復雜性內傷類疑難病、慢性病、老年病、癌癥與婦科雜癥等疾病方面，可有效降低衛(wèi)生經濟運作成本并明顯提高臨床療效，且節(jié)約資源，節(jié)能環(huán)保，屬中醫(yī)象思維科學創(chuàng)新成果，是研究復雜性內傷病共性發(fā)病規(guī)律、病治異同規(guī)律、屬性方藥效應規(guī)律和保健養(yǎng)生規(guī)律等理論及其臨床應用的學科。用《陰陽證治學》創(chuàng)新理論方法與技術系統(tǒng)構建低成本醫(yī)學范式是時代的選擇歷史的必然。
4、結論
中醫(yī)是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分。文化是哲學成長的沃土，哲學是思維的搖籃，思維是客觀現(xiàn)實的間接的和概括的反映。它反映的是事物的本質和事物間規(guī)律性的聯(lián)系，包括邏輯思維和形象思維。中醫(yī)學是用象思維構建的，屬象思維科學體系。象思維既是對中國傳統(tǒng)文化的集中反映，也是對東方思維方式的概括，中醫(yī)藥學誕生于兩千多年前生產力極其落后的我國遠古農耕時代，中國古人在尊重客觀事實和自然規(guī)律的基礎上充分發(fā)揮主觀能動性，在當時認識和改造世界的能力極其有限的條件下，集中文化思維哲學醫(yī)學智慧和其他自然科學研究成果，以樸素的唯物主義哲學為指導，以象思維科學為研究路徑，以思維模型為研究方法，以人--自然—社會—環(huán)境—七情為醫(yī)學模式，道器合一且精于氣化而略于形質，通過觀察演繹推理與綜合而創(chuàng)立的中醫(yī)藥理論體系。以其天人合一的世界觀、四外踹內的方法論、四診合參的診療技術、就地取材的防治手段、簡便廉驗的價值觀、見微知著的治未病策略、平調陰陽的養(yǎng)生智慧和低成本健康維護理念，經兩千多年的歷史時間與實踐檢驗而歷久彌新，在人類醫(yī)學史上豎起了一座豐碑。用中國傳統(tǒng)文化的廣泛滲透力、象思維科學影響力、樸素的唯物主義哲學感召力、中醫(yī)藥學自身特色與魅力和解決復雜性醫(yī)學難題的超凡能力，借鑒和利用天人合一、道器合一、主客合一、體用合一、形神合一、醫(yī)藥合一、以人為本、大道至簡、簡便廉驗、節(jié)能環(huán)保、綠色天然的認識論方法論和價值觀，結合現(xiàn)代醫(yī)學認識和其它自然科學發(fā)展成果，為推動節(jié)約型社會發(fā)展降低人類健康維護成本，用中醫(yī)哲學思維智慧系統(tǒng)構建低成本醫(yī)學范式理性維護人類健康。
參考文獻
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[2]、張宗明：中醫(yī)方法論的一個研究框架[j]《南京中醫(yī)藥大學學報》社會科學版20__年第3期
[3]左占國實象論哲學思維智慧的結晶---經絡學說//吳以領《絡病學基礎與臨床研究（10）》【m】中華中藥學會絡病分會出版社、2014：2：158--163。
伽達默爾對內在性的突破，正是吸取和改造了黑格爾的辯證法中的合理因素，通過自我和異己的互動，來克服內在性的絕對霸權。這首先體現(xiàn)在解釋學經驗之中。無疑，解釋學經驗是一種內在性。理解就是一種占有，就是使“他在”進入自身。這種經驗不是胡塞爾式的原始意識和意向性的經驗，而是生命和存在的體驗。但我們仍可以說，在下面這點上它分享了認識的特征：理解和認識一樣，是一種在的光亮，它使他在性進入內在，從而被內在所把握，因而理解的過程就可以稱之為一個“出征把捉”的過程。在談到教化時，伽達默爾說：“在異己的東西里認識自身，在異己的東西里感到是在自己的家，這就是精神的基本運動，這種精神的存在只是從他物出發(fā)向自己本身的返回?！盵8]但這種內在與認識存在根本差異：在認識之中，我們是通過客觀的方法把握外在，這是一種主客二分的過程，主體與客體拉開了距離，客體以透明的方式被我們所把握。這就使得外在僅僅以一種知識的單純增長的方式向我們呈現(xiàn)。科學知識本身只是從內在自身立法的前提出發(fā)的，因此它所獲取的東西也就絕不可能超出自身的可能性?？茖W的前提在科學之中從未被反思。相反，在解釋學經驗之中，經驗首先是一種生命的體驗，他在被認識，不是好像我們從外面帶回某些東西，放回內在性的倉庫之中，以至于內在性的整個結構并不會受到任何動搖。然而解釋學經驗具有一種辯證的結構，內在性本身不是一種先天的理想性結構，不是純粹的內在，相反，它是一個由外在性所塑造和改變的結構。體驗具有一種雙重性，一方面是作為原始所與之物，另一方面，“不全是扮演原始所與和一切知識基礎的角色”[9]，原始經驗被獲得之后，能作為內在性結構的根本組成部分而發(fā)揮作用，能持續(xù)地伴隨著整個生命運動。內在性結構不是胡塞爾式的先驗我思的不變結構，或者康德式的先驗統(tǒng)覺，而是被持續(xù)流入的原印象所改造和規(guī)定著。因為被納入主體經驗的所與物，在進入主體后將充實生命并在今后的每一次判斷中發(fā)揮作用。因此，伽達默爾就達到了一個摧毀內在性統(tǒng)治的關鍵點：外在性固然只能在內在性之中被把握，因而一切能夠被認識的外在已經是內在性，但這只是證明不存在純粹而孤立的所謂外在性，例如康德的物自體。當外在進入內在之后，內在性本身就已經消解著自身了，因而內在總是作為外在的內在，這樣一個自身發(fā)展著的內在恰恰總是證明了外在的實在性。意識哲學同一性魔力圈的力量，只是在追求純粹外在性的企圖面前才具有絕對的邏輯力量。然而辯證解釋學從來就不承認絕對的內在性和絕對的外在性，解釋學經驗是內在性和外在性的統(tǒng)一。這一點，在伽達默爾描述解釋學經驗作為被動的遭受、作為否定和痛苦的經驗時，得到了更加充分的發(fā)揮。解釋學經驗首先不是主動性的把握，而是被動性的遭受，是對他在和他人的保持開放，是承認他人有可能正確，并通過聽取他人而改變自身。由于伽達默爾采用了經驗這個內在性的意識哲學概念，他就格外注意強調這種內在性所具有的外在特征。“經驗本身的真實本質就在于這樣倒轉自身（sichsoumzukehren）。”[10]否定和痛苦是人們構成經驗增長的主要方式，如果一個人只是固執(zhí)于自己原有的前見，那么他只是機械地重復印證自身，他在根本沒有進入經驗。具有經驗，就是要勇敢地不斷走出和超越原有的經驗狀態(tài)，外在進入內在性就是讓自己向否定和痛苦的經歷開放，而人只是在痛苦中才懂得學習的。在這樣的否定和痛苦之中，升起一種界限意識，因此伽達默爾馬上強調，具有經驗的人首先是對人類的有限性具有自覺意識的人。我們就達到了外在性抵抗內在性統(tǒng)治的第二個關鍵點：內在性之所以不具有反思的絕對全能，恰恰在于內在性在自身運動之中總是觸碰到一種界限，意識到他在總是超出自身，不能為內在所徹底捕捉。一個從事理解和解釋的人，知道文本的意義是不可窮盡的，在一次又一次絕望地占有之中，內在感到一種抗拒的力量，這種抗拒的力量標志著他在的權能，消解著內在的霸權。這就是“你—我”關系辯證法中所體現(xiàn)出來的內容。理解發(fā)起的對外在性的進攻，恰恰顯示了外在恰恰占據(jù)著一個更加優(yōu)越的地位：我們認識到“你”不僅作為我理解中的相關項，而且能夠是不在場的東西。每個人都力圖成為他人所不能企及的，同樣也知道他人是我所不能企及的。因此，理解和解釋，盡管它們作為意義之光，只能呈現(xiàn)被意義照亮的在場，只能在在場之中讓不在場登場，但它懂得必須對理解的光亮加以限制，必須伴隨一種有限性意識。因此伽達默爾說，誰要是在理解他者的時候，遺忘了你我關系，誰就企圖統(tǒng)治理解對象。于是我們應該說，理解最終就是一種相互承認和相互聽取。二視域融合的悖論與效果歷史意識的控制藝術他在性在解釋學之中于是表現(xiàn)為兩個主要特征：第一，他在性作為進入了內在的他在，表現(xiàn)為對內在的持續(xù)改造，內在也是他在；第二，他在性在內在的運動之中體現(xiàn)為一種界限意識，即懂得內在總是受限制的。然而，我們會問，這樣一種從內在的審視之中獲取的他在，是否完全釋放了他在的力量？那個活動于內在的他在，難道不首先是被內在馴化了的他在嗎？這首先體現(xiàn)在視域融合的概念中。伽達默爾在分析歷史學派的時候，詢問我們究竟在何種意義上可以談論他人的視域、歷史的視域，或者說作為復數(shù)的視域。“說我們應當學會把自己置入陌生的視域中，這是對歷史理解的正確而充分的描述嗎？有這種意義上的封閉視域嗎？”[11]事實上，像歷史學派那樣，要跳到另外的視域中去還原客觀歷史，這種企圖是不會成功的。我們只能在有限和假象的意義上談論進入他人的視域，因為這種進入實際上仍然是攜帶著自身視域的，或者更為正確地說，仍然是在自身視域中進行的。歸根到底只有一個視域，即我的視域。因此視域融合初看起來就是一個奇怪的概念：它一方面認為只有單數(shù)的視域，另一方面卻又要求融合，而融合不總是預設了復數(shù)視域的可能性嗎？伽達默爾這里遭遇的難道僅僅是一個表面的語言窘境嗎？伽達默爾可能認為他只是采取了一個形象的說法，因為他認為嚴格來說并不存在視域融合，而只是視域的變化流動?！叭欢绻緵]有這種彼此相區(qū)別的視域，那么為什么我們一般要講到‘各種視域融合’，而不是只講某種可以把其界限推至流傳物根深處的視域的形成呢？”[12]我們認為答案可能是：伽達默爾要用這樣的說法強調對他在性的重視，提請人們注意，即使視域只是我的視域，也要注意視域中有他在性的力量，不要用自己的視域去掩蓋他在性的東西，而要“有意識地去暴露這種緊張關系”[13]，以便能夠讓他在去充實和提高我的視域。然而這種強調，在視域的“向來我屬性”原則面前，不是成為了純粹語詞策略，表現(xiàn)出深深的軟弱無力？難道一切他在的視域，不是只有在朝向我的這個更高視域之中才有其位置嗎？因而他在不是從來只是作為中介和將被揚棄的環(huán)節(jié)而出現(xiàn)？但是伽達默爾認為，我們并不是要求黑格爾式的大全視域，視域融合是一個無限的過程。因此，自我的視域也是一個將要被揚棄的中介過程，并不存在不受他在再次否定的自我視域。因而解釋學也能夠提出，每一次視域融合，都要求對自身合法性的限制。在這里，效果歷史意識作為對視域融合過程的控制藝術，就顯得特別重要。伽達默爾說：“我們這里所說的效果歷史意識是這樣來思考的，即作品的直接性和優(yōu)越性在效果意識中并不被分解成單純的反思實在性，即我們是在設想一種超出反思全能的實在性?！盵14]效果歷史意識包含兩個方面，其一是認為我們的意識是受歷史影響的，其二是認為我們同時要意識到自己受歷史影響，從而具有自覺的有限性意識。因而伽達默爾強調，效果歷史意識與其說是意識，不如說是存在。作為效果和歷史存在，自我的視域就成為客觀精神的效果游戲中的一個有限的參與者，因此存在一個自我———異己之間的張力關系，異己總是要在自我反思之中，但同時自我又始終只是異己的客觀精神之顯現(xiàn)的一部分，從而總是超出自我反思。這樣我們實際上就進入到了語言的領地，因為這種客觀精神，其實就是語言自身。客觀精神的效果游戲，也即語言游戲。整個謎團將我們引向符號和語言。
共同經歷的在場意識與符號的偶緣性
一切他在性是怎樣進入內在性之中的呢？對于解釋學而言，這個問題一開始就問錯了，它一開始就錯誤地預設了外在與內在的絕然二分。此在作為存在者，本來就“消散”于外在之中，在生存的原始境域之中，本來是沒有內外之分的。此在原本就是“在世界之中”操勞著，并進行著原始的領會和解釋。因此正確的提問應該是：“理解在根本上究竟如何可能？”而我們的回答可能就是：通過在場。世界就在我們的在場意識之中向我們呈現(xiàn)。這種在場意識，當然不限于現(xiàn)成在手的“瞠目凝視”式的“認識”，也包括當下上手的原始領會。如果我們不用眼和手、用耳朵和鼻子、用心，去經受，去生活，簡而言之，如果我們的在場意識不向世界保持開放，那么我們就永遠固守于封閉的絕對內在之中。這就是為什么伽達默爾在《真理與方法》的第二部分引用路德的話作為題詞：“誰不認識某物，誰就不能從它的詞得出它的意義?！盵15]這個命題在第三部分關于語言的討論之中，借語言和經驗同質性而得到深入的闡明。關于這個思想，有一句平常的話：“要知道梨的滋味，必須親自嘗一嘗。”伽達默爾說，“毋寧說，相互理解根本不需要真正詞義上的工具。相互理解是一種生活過程（Lebensvorgang），在這種生活過程中生活著一個生命共同體?！祟惖恼Z言就‘世界’可以在語言性的相互理解中顯現(xiàn)出來而言，必須被認作一種特別的、獨特的生活過程?！盵16]這樣我們就同時理解了為什么伽達默爾一起始就談論教化、共通感、趣味和判斷力，因為它們首先源于人的“共在”。共通感的形成在根本上屬于共同語言和共同世界的擁有，沒有生活共同體的語言根本不是真正的語言，而僅僅是一種在手頭的可有可無的工具。使相互理解得以根本可能的，就是我們的共同經驗，也就是我們都讓世界和對象性到達我們的在場意識。簡而言之，語言符號總是要還原為在場意識。伽達默爾把這個命題叫做語言和世界的同一性。我們似乎轉了一個圈，又回來了：當內在性的統(tǒng)治地位在向來我屬的解釋學經驗之中不能得到徹底消解時，伽達默爾求助于語言中的客觀精神。而在解釋語言的根本性源泉時，伽達默爾又回到了在場的經驗意識。不同的是，從原來的個體的解釋學經驗，過渡到了共同體的經驗。這樣，他在性在進入語言的廣闊天地而得到釋放時，某種程度上又重新窒息于在場之中。伽達默爾晚年反思自己思想的時候，對自己是否徹底擺脫了意識哲學內在性的魔力圈表示猶豫，的確有其原因?？傊?，•伽•達•默•爾•過•于•依•賴•在•場•的•共•同•經•驗，•而•忽•視•了•語•言•符•號•自•身•的•相•對•獨•立•的•力•量，•正•如•伽•達•默•爾•同•樣•正•確•地•指•責•德•里•達•過•于•依•賴•指•號•概•念。針對伽達默爾的信條：“誰不認識某物，誰就不能從它的詞得出它的意義”，德里達有一個針鋒相對的例子：當一個人透過窗戶看見某個人并說出這句話時，我們無須直觀充實就理解了這句話[17]。從德里達的立場，可以對伽達默爾提出兩項指控：第一，他在性不僅來源于面向對象性的在場意識，在它凝結為語言之后，語言就成為一個相對獨立性的他在。伽達默爾始終求助于和要求語言還原到在場的理解，于是他在性始終要還原為內在性，然而語言或許不但和經驗的范圍一樣寬廣，甚至比經驗的范圍更廣，因為語言能帶我到經驗所未達的地方去。我們常常并不是需要看到，才能夠理解。這樣外在性力量才得以徹底釋放。只有當我們也承認，意義自身具有相對獨立性（即語言具有相當獨立于言語的共時性結構），他在才不是處于內在性的馴化之中；第二，由此，伽達默爾也就忽視了語言符號相對獨立性所具有的反作用力。伽達默爾當然也承認，我們對語言的占有，從來就只是有限的占有，文本構成物自身具有自主性意義。但他只是一般地將這種有限性看作一種界限意識，而沒有將這種不透明性本身作為一個能動者，讓其持續(xù)地、當下地反過來規(guī)定內在性。作為這種壓制外在性的結果，伽達默爾在實踐層面，往往較多地談及作為一致理解的達成、共同體的教化、團結等。而很少談及多元化的必要性和可能性（如同德里達那樣），談理解的不可能性（如同羅姆巴赫那樣）。伽達默爾和德里達兩人關于偶緣性（Okkasionalitat）/機遇性（Okkasionell）（它們是同一個德文詞的變形）的看法典型地表現(xiàn)了他們之間的對立，在伽達默爾看來，不論是作為藝術，還是作為單純的符號，它們都借助于指示現(xiàn)實世界才有其意義。區(qū)別只在于，一般的語言符號純粹地指示現(xiàn)實世界，僅僅指向所指示之物，而藝術則有時還起到指代（替代原對象）功能?！胺柌豢梢赃@樣吸引人，以致它使人們停留于符號本身之中，因為符號只應使某種非現(xiàn)時的東西成為現(xiàn)時的，并且是以這樣的方式，使得非現(xiàn)時的東西單獨地成為被意指的東西?！盵18]也即，符號始終被在場所規(guī)定，通過在場而得到解釋。而德里達恰恰認為，我們應當停留于符號本身之中，符號僅當脫離了原初關聯(lián)的世界，本真的意義才開始顯現(xiàn)。僅當這時候，他在性才恢復了自身。
對話辯證法和語言游戲的延異
然而，這是否就表明伽達默爾陷入了德里達所稱的在場的形而上學呢？答案恰恰應該是否定的。首先，伽達默爾認為符號意義還原為在場，并非直接和特定的還原，即還原為原始和唯一的在場，作為作者意圖或者文本客觀意義的在場。在伽達默爾對客觀主義史學的批判之中，提出了類似于德里達的作者死亡的要求?！爸挥挟斔鼈兣c現(xiàn)時代的一切關系都消失后，當代創(chuàng)造物自己的真正本性才顯現(xiàn)出來?！盵19]文本誕生時所屬的那個世界的在場，我們已經回不去了。文本的意義恰恰在脫離了原始處境，通過時間距離的作用，才開始真正顯現(xiàn)。每個時代，每個新的讀者基于自己的實際性而對文本產生特定的興趣，這能夠使得文本在時間中總是呈現(xiàn)新的意義。源于時間距離的生產性，理解成為一種不斷的創(chuàng)造行為。但即使在這里，兩人的差異也是十分明顯的，伽達默爾時間距離的延異中的意義生產，始終源于對在場的回歸，即回歸到理解者的當下處境，在文本的視域和自身的視域碰撞中獲得新意義。而德里達不但懸置原始世界的在場，而且懸置當下的在場。意義只是文本自身的游戲。其次，伽達默爾的對話辯證法和語言游戲理論，認為還原為當下在場的那個意義本身始終是流動和開放的，用德里達的話來說，是延異的，不過是意義的延異，而非符號的延異。伽達默爾要求不要將文本當做獨斷和封閉的，而要看作柏拉圖式對話過程中的一個階段。在對話的辯證過程之中，沒有誰（哪個內在性）能夠主導談話，而是談話仿佛具有自身的精神，話語的自我觸發(fā)（Auto-affection）使得語言這個外在性仿佛自身具有生命，而內在只是作為一個中介，讓外在性得以完滿達成。正是在游戲這個概念上，伽達默爾和德里達能夠取得共鳴。伽達默爾的語言游戲思想，使得外在性得到盡可能的解放。在伽達默爾看來，第一，游戲的真正主體是游戲自身，游戲是“被動式而含有主動性的意義（dermedialesinn）”[20]，因而游戲（外在性）對于游戲者的主觀意識（內在性），具有某種優(yōu)先性；第二，游戲中必須有超出自我的不透明他者存在，游戲才能夠得以進行?！坝螒蛘甙延螒蜃鳛橐环N超過他的實在性來感受”[21]，即讓異己的東西發(fā)揮作用；第三，游戲是自然的，不帶有主觀目的意圖，從而讓自然得到表現(xiàn)，而這就昭示著一種客觀精神的呈現(xiàn)。語言游戲作為游戲，因此就使得內在性掉入了外在性的詭計（“理性的狡計”）之中。在語言游戲中，我們“隸屬于”語言，我們自己、世界在語言這個中介中游戲。“唯有語言中心，這種同存在物的總體相關的語言中心，才能使人類有限的—歷史的本質同自己及世界相調解?！盵22]那個始終壓迫我們的內在性與外在性的主仆關系，在游戲概念中仿佛掉了一個，如今外在性成為主人了。因此從德里達的立場對伽達默爾提出的兩項指控，在游戲概念之中幾乎失去了力量，這里已經完全可以談語言自身的延異。伽達默爾說他自己已經超越了德里達的解構論，這在很大程度上的確是可以成立的。
解構主義摧毀意識哲學內在性統(tǒng)治的路徑
但解構主義對意識哲學內在性的突破的確是另一種路徑。眾所周知，德里達在《聲音與現(xiàn)象》中把在場的形而上學視作主要的批判對象，而以胡塞爾為代表的內在性意識哲學正是在場形而上學的晚近的代表。德里達在消解內在性統(tǒng)治時，根本區(qū)別于伽達默爾之處就在于，他把符號作為一個能夠進入內在，并在內在之中固守自身的獨立者，從而發(fā)揮著破除內在性霸權的巨大作用。而伽達默爾沒有認識到符號所具有的相對獨立性，沒有看到符號能夠反作用于我們。他在性只是進入內在，擴充了內在，但他在性進入內在之后就變成了內在，使之這看起來像是“一種先驗反思的增強，好像達到了某個高級的反思階段……”[23]。這也就使得伽達默爾整個對內在意識魔力圈的反抗顯得軟弱無力：因為外在性進入內在性，只是默默地改造著內在性，而沒有成為一個自足的、活的力量。而德里達的符號，就仿佛嵌入內在性之中的特洛伊木馬，與解釋學經驗的他在性一起，瓦解了在場形而上學：在我們的在場意識之中，具有書寫和符號的中介，我們不是直接面對意義，而是在已經被反復書寫了的、共同性的語詞的中介下進行思維的。我們從來不是面對理想性的純凈的意義，而是被前人反復使用和涂抹了的文字。不在場的文字規(guī)定著在場意識，它比在場意識更為古老。由此可見，外在性在內在性之中掀起了怎樣的動蕩。決定性的就是這個作為符號和書寫的“特洛伊木馬”，當我們說一切被認識和理解都是被內在占有時，我們也可以反過來說，一切內在性不過是在外在性的書寫和符號之中做了新的涂抹。既不是內在性統(tǒng)治，也不是外在性統(tǒng)治，而是內在與外在，在場與不在場的游戲。按照結構主義語言學，歷時性的言語不過是共時性語言的重復。在內在性的言語之底層，有一個外在性的“語言”在規(guī)定著我們。德里達在這里并未“脫離法國結構主義的‘家門’”[24]。如果不在場的他在性因素才塑造了一個當下的意義，這個意義始終不斷地被他在性所規(guī)定，那么意義也就成為蹤跡。符號在每次重復中，就產生了一個意義的蹤跡，但每一次重復既是意義的閃現(xiàn)，也是意義的消逝，因為它的意義僅在那個當下重復之中。在場的原始存在不是真正原始的，原始的書寫才在意義的源頭活動著，原始在場瞬間應該在蹤跡的基礎上被思考，而不是相反。德里達自己明確說道：“一旦我們承認空間既是一個‘內在’或‘差異’，也是一個向外在的開放，也就不再有絕對的內在，因為外在已經潛入這個運動，借此非空間的內在（被稱為‘時間’）被構造和作為在場；空間‘在’時間中；空間是時間的純粹離開自身，是作為時間的自我關聯(lián)的‘外在于自身’?！盵25]德里達以讓人信服的徹底的方式，顛覆了意識哲學內在性的統(tǒng)治。這種思想在某種意義上來說對伽達默爾解釋學的確是陌生的。一方面，伽達默爾認識到了語言的他在性和共同性，但另一方面，也僅僅是限制而已。我們不得不感嘆伽達默爾在多么透徹地意識到語言符號的他在性的同時，又多么堅決地將這種他在性束縛在本體解釋學框架之中①。
