時(shí)間：2023-03-17 18:07:33
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隨著醫(yī)療體制改革，國家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
本研究出于對(duì)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍以及維護(hù)難易程度的考慮，使用以太網(wǎng)線連接裝置(ethernetlineterminationequipment，eLTE)寬帶集群作為本地大局域網(wǎng)的承載。使用1.8GHz頻段集群，eLTE集群單站可以最遠(yuǎn)覆蓋4km距離，在4km范圍內(nèi)通過部署長期演進(jìn)(longtermevolution，LTE)計(jì)劃技術(shù)、用戶端設(shè)備(customerpremiseequipment，CPE)，將LTE信號(hào)轉(zhuǎn)換成WiFi信號(hào)供CPE周邊WiFi設(shè)備接入。集群單站與CPE之間不需要線纜連接，通過無線LTE信號(hào)進(jìn)行通信，只需對(duì)CPE進(jìn)行供電即可快速搭建起帳篷周邊局域網(wǎng)絡(luò)。
2車載式移動(dòng)醫(yī)療通信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)
2.1業(yè)務(wù)需求分析
圍繞醫(yī)療通訊車設(shè)置“帳篷醫(yī)療點(diǎn)”，帳篷相當(dāng)于科室，內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)備和電腦等，設(shè)備需要通過本地?zé)o線網(wǎng)絡(luò)，訪問車內(nèi)數(shù)據(jù)中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和影像歸檔及傳輸系統(tǒng)。同時(shí)，本地桌面會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療及物資管理信息等也需要通過無線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行通信。
2.2帶寬設(shè)計(jì)
根據(jù)現(xiàn)場救援環(huán)境需要，本網(wǎng)絡(luò)按可承受全網(wǎng)80臺(tái)業(yè)務(wù)訪問終端進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中帶寬需求最大的是PACS傳輸、遠(yuǎn)程視頻及本地桌面會(huì)診3個(gè)業(yè)務(wù)；HIS、LIS訪問及語音通信等業(yè)務(wù)帶寬需求較小。文件傳輸保留1.2Mbps帶寬，桌面共享平均每方60K。由于終端的局限性，本研究設(shè)計(jì)語音按8并發(fā)、2路視頻并發(fā)、1路文件傳輸及5路桌面共享計(jì)算，共需帶寬設(shè)計(jì)為4種。
2.3傳輸距離設(shè)計(jì)
通常帳篷醫(yī)療點(diǎn)圍繞在通訊車220m范圍以內(nèi)，相互間距＜60m。在特殊地形地貌的救援現(xiàn)場，系統(tǒng)應(yīng)能支持?jǐn)U展1倍的距離，提供400m左右的通信能力。為進(jìn)一步發(fā)揮移動(dòng)醫(yī)療通信車的作用，如與離開一定距離的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行通信、從山上對(duì)山溝下需要救助人員進(jìn)行現(xiàn)場環(huán)境采集等，系統(tǒng)若能提供千米(km)級(jí)的無線通信能力則更好，如支持4km長距離的通信，能夠使醫(yī)療通信系統(tǒng)適應(yīng)各種救援現(xiàn)場環(huán)境下的靈活部署。
3基于LTE和WLAN的無線通信技術(shù)
LTE技術(shù)，即3.9G無線寬帶技術(shù)(準(zhǔn)4G)，是未來的通信發(fā)展趨勢和發(fā)展目標(biāo)。基于LTE的無線寬帶專網(wǎng)集群系統(tǒng)作為新一代寬帶無線移動(dòng)通訊技術(shù)，具備同時(shí)傳輸大容量的下行和上行數(shù)據(jù)的能力。單站情況下，單小區(qū)的下行峰值速率可達(dá)到90Mbps，上行峰值速率可達(dá)到40Mbps。在4km超長距離下，系統(tǒng)認(rèn)可提供0.9Mbps的通信帶寬。通過強(qiáng)大的寬帶數(shù)據(jù)接入功能，現(xiàn)場人員可以通過無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端數(shù)據(jù)快速查詢、現(xiàn)場采集信息便捷上報(bào)以及工作電子流現(xiàn)場處理等業(yè)務(wù)，極大的提高應(yīng)急救援人員的工作效率。單個(gè)CPE的WiFi可覆蓋40～90m的范圍，＜60m范圍的WiFi信號(hào)衰減較弱，不影響通信帶寬，相鄰數(shù)個(gè)CPE同時(shí)存在時(shí)WiFi設(shè)備可以接入信號(hào)最強(qiáng)的CPE中。為保障系統(tǒng)能夠提供WLAN無線定位功能，本研究在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)將LTE網(wǎng)絡(luò)上疊加WLAN網(wǎng)絡(luò)，形成LTE和WLAN的本地?zé)o線網(wǎng)絡(luò)。AP通過CPE提供的LAN接口接入到網(wǎng)絡(luò)中，以LTE為管道承載數(shù)據(jù)通信業(yè)務(wù)，AP由AC集中管控，上電后可自動(dòng)部署。采用LTE通信技術(shù)能夠同時(shí)提供基于LTE的集群通信功能，實(shí)現(xiàn)清晰、易于操作的語音通話以及語音對(duì)講功能。
4LTE和WLAN安全性分析
醫(yī)療信息涉及個(gè)人隱私，屬于保密信息，故整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)需要充分考慮信息安全。LTE高安全加密集群通信和WLAN無線信號(hào)支持WIDS/WIPS無線攻擊檢測；MAC/802.1x接入認(rèn)證等保障無線網(wǎng)絡(luò)安全，能夠滿足一般民用設(shè)計(jì)的要求。
5結(jié)語
1.1體系建設(shè)緩慢。
科技和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展勢必加快體系的完善。然而當(dāng)前的醫(yī)療體系還不是很健全。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的固定模式和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不能滿足醫(yī)院醫(yī)療管理的多層次需要。由于體系不完善，就必然會(huì)使得信息無法完整的體現(xiàn)出來，最終影響到單位領(lǐng)導(dǎo)作出合理的決定。當(dāng)前我國的醫(yī)院在開展統(tǒng)計(jì)工作的時(shí)候，一般都是采用手工模式或是單機(jī)運(yùn)作，很顯然這就會(huì)使得信息不能夠直接的使用，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的工作者要重新抄錄，這就導(dǎo)致資源得不到合理的利用。
1.2沒有正確的認(rèn)識(shí)統(tǒng)計(jì)信息管理工作存在的意義。
通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今很多醫(yī)院的負(fù)責(zé)人都沒有正確的看到統(tǒng)計(jì)工作意意義，一些人覺得統(tǒng)計(jì)不就是將數(shù)據(jù)匯聚到一起這么簡單的事情，它的存在對(duì)于單位的發(fā)展來講是可有可無的，不會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，很顯然這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的。正是因?yàn)榇嬖谶@種錯(cuò)誤的思想，導(dǎo)致信息得不到合理的使用，把統(tǒng)計(jì)科歸為后勤，不愿意在該項(xiàng)工作中花費(fèi)太多的資源，導(dǎo)致使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIs）的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非常少，這就在無形中削弱了工作者的活動(dòng)熱情和主觀能動(dòng)意識(shí)。
1.3統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法太少導(dǎo)致數(shù)據(jù)不真實(shí)。
當(dāng)前我國醫(yī)院的信息收集模式并不一樣，通?？剖野凑杖掌诨蚴窃路葸f交材料，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的工作者再把遞交的信息收錄匯總。不過到底遞交的信息是不是正確的，我們卻無從得知。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療敏感信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘并在醫(yī)院信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)共享，可給予院領(lǐng)導(dǎo)層、相關(guān)科室的決策提供數(shù)據(jù)支持。如對(duì)手術(shù)分類分級(jí)的統(tǒng)計(jì)、分析，可以體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，通過正確的利用統(tǒng)計(jì)專業(yè)軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床一線藥品的使用情況分析，可以明確反映出某類藥品在醫(yī)院使用占比，通過反饋信息，可為保證合理藥品庫存，規(guī)范用藥等提供參考。在醫(yī)院管理中，對(duì)臨床重點(diǎn)工作的跟蹤檢測，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的連續(xù)性和完整性，可以進(jìn)行各個(gè)階段的數(shù)據(jù)比較，對(duì)臨床工作具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。但需要對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理流程、數(shù)據(jù)安全加強(qiáng)相關(guān)的安全保障。
1.4工作團(tuán)隊(duì)配置不到位。
當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)人員總體上面對(duì)著素質(zhì)不高的現(xiàn)象，這些從業(yè)者大部分都不是科班出身，本身的知識(shí)功底較差，對(duì)于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)理論等不是很了解，而專業(yè)人員的數(shù)量又過少，這就導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)工作無法有序的開展。加之當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)工作一般都是手工進(jìn)行的，活動(dòng)量非常大，長久的處在封閉的環(huán)境之中，導(dǎo)致工作者無法深入的分析信息，無法和時(shí)代的發(fā)展保持一致。
2加強(qiáng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息管理的對(duì)策
2.1加大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息管理投入，使醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息與醫(yī)院信息化建設(shè)有機(jī)結(jié)合。
醫(yī)院管理正處于高度信息化時(shí)代，將醫(yī)院信息化建設(shè)與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理相結(jié)合，提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)是醫(yī)院信息化建設(shè)中必不可少的組成部分，不同科室通過醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，前者的發(fā)展水平一定程度上體現(xiàn)著醫(yī)院信息化建設(shè)的情況，后者為前者提供數(shù)據(jù)挖掘的完整數(shù)據(jù)庫。醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息化管理的發(fā)展使統(tǒng)計(jì)工作的基礎(chǔ)性地位更加重要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視統(tǒng)計(jì)工作，將其列入醫(yī)院管理體系，從人力、物力、財(cái)力上給予支持，不斷改善統(tǒng)計(jì)工作條件，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，建立統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)信息、咨詢、監(jiān)督、預(yù)測等功能，只有醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，才能滿足醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息工作的新要求，做到“數(shù)出有源、有據(jù)可查”，更好地為醫(yī)院管理決策提供可靠的參考依據(jù)。
2.2提高認(rèn)知水平，強(qiáng)化管理力度，創(chuàng)建完整的核查系統(tǒng)。
如今，很多醫(yī)院都沒有設(shè)置專門的統(tǒng)計(jì)科室，很多都是由其他的工作者兼職來完成的，很顯然這就導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)工作開展的不是很好，無法發(fā)揮出它應(yīng)有的作用。統(tǒng)計(jì)工作對(duì)于信息的精準(zhǔn)性有著非常嚴(yán)格的規(guī)定。如果制度混亂，并且無法統(tǒng)一口徑的話，就必然會(huì)使得信息有誤差，干擾到統(tǒng)計(jì)工作的開展。所以，必須要不斷的完善體制，健全各種原始登記、臺(tái)賬和報(bào)表制度、規(guī)范統(tǒng)計(jì)工作制度、統(tǒng)計(jì)監(jiān)督制度、統(tǒng)計(jì)周期數(shù)據(jù)普查制度，提高統(tǒng)計(jì)工作規(guī)范化、統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)處理信息化水平。要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的監(jiān)督核查，強(qiáng)化臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門對(duì)統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范數(shù)據(jù)采集點(diǎn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保采集數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。
2.3提升從業(yè)者的專業(yè)水平，強(qiáng)化總體素養(yǎng)。
要想做好統(tǒng)計(jì)工作，最為關(guān)鍵的是要有一批有專業(yè)知識(shí)的工作者。負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的工作者要認(rèn)真的落實(shí)相關(guān)法規(guī)，牢記自身的使命，不斷拓寬自身的知識(shí)面，多了解一些和學(xué)科內(nèi)容有關(guān)聯(lián)的知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)該緊跟時(shí)代腳步，學(xué)習(xí)電腦知識(shí)，強(qiáng)化統(tǒng)計(jì)服務(wù)思想。能夠按照管理的規(guī)定來分析信息，調(diào)節(jié)項(xiàng)目，靈便的使用統(tǒng)計(jì)措施，分清時(shí)展的特點(diǎn)，不應(yīng)該過分被動(dòng)，要主動(dòng)的去分析并且論述問題，要培養(yǎng)獨(dú)立處理問題的水平，只有這樣才能夠更好的適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，為醫(yī)院管理服務(wù)。
3結(jié)束語
隨著社會(huì)法制建設(shè)的不斷健全，人民群眾法制意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，近年來監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療糾紛也越來越多。而為了減少負(fù)面影響，監(jiān)獄大多以妥協(xié)賠償息事寧人。如此一來，監(jiān)獄醫(yī)療糾紛愈演愈烈，給監(jiān)獄工作帶來了諸多困擾與隱痛。監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)特殊的醫(yī)患關(guān)系，因其主體的法律地位具有復(fù)雜性，適用法律也有諸多現(xiàn)實(shí)矛盾，因此也一直成為監(jiān)獄學(xué)界和法學(xué)界探討的重要課題。為此，筆者試圖從法律的角度剖析監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的特征及如何正確適用法律，力求找到解決監(jiān)管醫(yī)療糾紛頻發(fā)的突破口，切實(shí)維護(hù)監(jiān)獄系統(tǒng)安全與穩(wěn)定。
一、監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患關(guān)系的特征
（一）主體具有非對(duì)等性
首先，我們看看這一特殊醫(yī)患關(guān)系的“醫(yī)”方。監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的“醫(yī)”方是指監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，而監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)其本質(zhì)仍然是監(jiān)獄，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)也是國家機(jī)關(guān)工作人員、監(jiān)獄人民警察。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)獄職能上的重合，除同社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣有完整的醫(yī)療體系外，更重要的是有完整的監(jiān)管體系，向病犯提供的醫(yī)療服務(wù)也是在對(duì)其監(jiān)禁的情形下不以贏利為目的的國家行為?？梢姳O(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非民法意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，看看這一特殊醫(yī)患關(guān)系中的“患”方，即病犯，雖然也是患者，但他們的基本身份仍然是被剝奪了人身自由、部分限制人身權(quán)的罪犯。普通患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等的民事主體關(guān)系，表現(xiàn)在二者是消費(fèi)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。而病犯則由國家專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)免費(fèi)醫(yī)療，由押犯單位依法根據(jù)病情分別送監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，病犯并沒有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療方式(保外就醫(yī)后除外)或拒絕檢查、治療的權(quán)利。同時(shí)，國家對(duì)其強(qiáng)制執(zhí)行刑罰、強(qiáng)制教育改造的活動(dòng)也沒有因病滅失。因此，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病犯之間是不平等的特殊醫(yī)患關(guān)系，各自的法律地位是確定的，且不可轉(zhuǎn)化。
（二）主體權(quán)利義務(wù)法定且重合
一方面，作為行政主體的監(jiān)獄及人民警察依法對(duì)罪犯實(shí)施基本醫(yī)療行為是法律賦予的權(quán)利。另一方面，《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度?！庇纱丝梢?，對(duì)罪犯實(shí)施基本醫(yī)療行為，保障罪犯生命健康權(quán)，也是監(jiān)獄及其人民警察的法定義務(wù)。實(shí)際上，主體實(shí)體上的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容是一致的、重合的。也就是說，監(jiān)獄對(duì)確有疾病的服刑人員實(shí)施醫(yī)療救治，以及服刑人員接受和服從監(jiān)獄及其人民警察的醫(yī)療救治及由此產(chǎn)生的醫(yī)療管理活動(dòng)，均是法定的權(quán)利和義務(wù)，具有重合的特點(diǎn)。
（三）處理爭議的方式具有特殊性
監(jiān)管醫(yī)療爭議的處理和一般醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療爭議處理不同，一般醫(yī)療爭議屬于民事范疇，可通過醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解、行政復(fù)議、醫(yī)療鑒定和訴訟等方式解決，主要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。而監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療爭議的主要途徑是向上級(jí)主管機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政爭議復(fù)查，只有涉嫌違法違紀(jì)行為時(shí)方可向紀(jì)檢監(jiān)察及檢察機(jī)關(guān)申訴、控告，因此處理爭議的方式具有特殊性。
根據(jù)以上特征，顯而易見，監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患關(guān)系與一般醫(yī)患關(guān)系不同，一般醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系。因此，適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系也具有特殊性、復(fù)雜性，甚至還涉及法律上的盲區(qū)，給監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來諸多困惑與壓力。
二、適用法律的現(xiàn)實(shí)困惑
（一）知情權(quán)問題
按照一般醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，是尊重知情權(quán)的體現(xiàn)，目的也是為了患者知情后同意或選擇其它治療方案，并承擔(dān)治療方案產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)中，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)若如實(shí)告知病犯病情，其負(fù)面影響常常難以預(yù)料：一是易為抗拒改造、抗拒勞動(dòng)的罪犯利用，如偽病、詐?。欢鞘芗膊〖邦A(yù)后、保外就醫(yī)條件、選擇權(quán)受限等多種因素影響，可導(dǎo)致罪犯出現(xiàn)拒絕治療、絕食甚至出現(xiàn)抑郁、自殺等極端行為?？墒?，不如實(shí)告知?jiǎng)t違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第56條之規(guī)定，構(gòu)成侵權(quán)。所以，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)病犯知情權(quán)問題上常常處于兩難境地，大多數(shù)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為了保障罪犯生命健康權(quán)而選擇了真誠溝通，向病犯及其親屬如實(shí)告知病情甚至協(xié)商治療方案，爭取病犯的配合進(jìn)行治療，為此也同時(shí)選擇了默默承受由此帶來的監(jiān)管、醫(yī)療、安全等風(fēng)險(xiǎn)。
（二）隱私權(quán)問題
根據(jù)改造罪犯需要，押犯單位往往需要了解病犯病情并復(fù)印病歷資料。但是，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）對(duì)查閱、復(fù)印病歷資料的人員范圍作了
明確規(guī)定：即患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！俺婕皩?duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷?！憋@然，押犯單位不具備查閱、復(fù)印病歷資格且可能無法得到授權(quán)。此外，僅對(duì)“因科研、教學(xué)需要”，“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要”給予特許，卻并沒有就公安、司法機(jī)關(guān)非辦理案件的常規(guī)公務(wù)需要作出許可規(guī)定。此時(shí)，如果適用《條例》、《規(guī)定》不予提供病歷資料，勢必會(huì)影響押犯單位的正常公務(wù)需要。如果未經(jīng)病犯本人授權(quán)同意就向押犯單位提供了病歷資料，顯然違反了《規(guī)定》的權(quán)限，侵犯“患者隱私權(quán)”，特別是艾滋病犯的隱私權(quán)。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要為此承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任？
（三）選擇權(quán)問題
按照醫(yī)療工作常規(guī)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)征得患者同意后方可實(shí)施診治、檢查等醫(yī)療行為，特殊檢查、治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。但監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者是被強(qiáng)制執(zhí)行刑罰的罪犯，治療風(fēng)險(xiǎn)比一般患者要高，如果病犯，特別是那些隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的危重病犯，拒絕簽署同意書怎么辦？如果對(duì)病犯不予診治，顯然違反《監(jiān)獄法》，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如果強(qiáng)制診治，顯然違反《條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）以及相關(guān)配套法規(guī)，構(gòu)成侵權(quán)。最關(guān)鍵的問題是，醫(yī)療行為原本屬于高科技性、高風(fēng)險(xiǎn)性，任何醫(yī)療行為都存在風(fēng)險(xiǎn)，如果監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了救治危重病犯而采取的強(qiáng)制醫(yī)療行為發(fā)生意外，由誰來承擔(dān)責(zé)任？
（四）保障問題
罪犯被依法剝奪人身自由，但其作為公民應(yīng)當(dāng)享有的健康權(quán)益應(yīng)當(dāng)受到保障。降低醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療技術(shù)水平、減少誤診率、病亡率乃治本之策。然而，監(jiān)獄在監(jiān)管醫(yī)療實(shí)踐中，仍面臨諸多制約：一是財(cái)政保障經(jīng)費(fèi)不足。生活經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出尤其是醫(yī)療費(fèi)開支巨大，不少地區(qū)的財(cái)政撥款不能及時(shí)提高，醫(yī)療費(fèi)超支嚴(yán)重。關(guān)于罪犯納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的問題，也無明確的政策依據(jù)，進(jìn)展緩慢。二是醫(yī)療隊(duì)伍需不斷充實(shí)。以我省為例，按照實(shí)際需求和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求測算，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員缺600余人。由于監(jiān)獄醫(yī)療條件較差、待遇相對(duì)較低、專業(yè)發(fā)展受限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人難、留人難，醫(yī)療工作正常運(yùn)行難，加之監(jiān)獄病源特殊、業(yè)務(wù)面有限，醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。三是醫(yī)療設(shè)備硬件不足。絕大部分醫(yī)院達(dá)不到衛(wèi)生部關(guān)于一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不齊，硬件薄弱，大量罪犯需要離監(jiān)就醫(yī)、檢查，在辦理手續(xù)轉(zhuǎn)診過程中，很可能延誤病情。
（五）善后處置問題
病犯死亡后，其親屬一般都毫無例外地會(huì)對(duì)死因提出疑義，甚至質(zhì)疑是否存在醫(yī)療過失或根本未予治療。按照《條例》第18條規(guī)定，“不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的 ”應(yīng)當(dāng)尸檢。且不說死亡病犯的親屬48小時(shí)內(nèi)(或7天內(nèi))能否從天南地北及時(shí)趕至押犯地，即使不存在上述問題，病亡犯親屬既不依據(jù)《監(jiān)獄法》向檢察院提出疑義，又不按《條例》規(guī)定簽字尸檢，有的還長期對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏不休，甚至蠱惑媒體大肆炒作。而監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)因無權(quán)尸檢以辨明(確定)死因、澄清事實(shí)而無可奈何。這不僅牽扯大量精力，影響正常醫(yī)療秩序和監(jiān)管安全穩(wěn)定，還極大地?fù)p害了監(jiān)獄形象。
（六）涉及法律盲區(qū)
我國現(xiàn)有醫(yī)事法律法規(guī)調(diào)整的是平等民事主體間的法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系，有關(guān)條款對(duì)這一特殊醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整具有諸多不適應(yīng)之處，甚至發(fā)生沖突和矛盾?？v觀我國現(xiàn)行法律體系，尚無專門法或者獨(dú)立的條款以調(diào)整當(dāng)前監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患關(guān)系，有關(guān)病犯、監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益保護(hù)、責(zé)任劃分、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等方面存在諸多困擾，尚屬法律盲區(qū)，迫切期待有關(guān)部門健全法律規(guī)章，以實(shí)現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療工作規(guī)范化、科學(xué)化。
三、如何適用法律及預(yù)防醫(yī)療糾紛的對(duì)策
解決好監(jiān)獄系統(tǒng)乃至其它監(jiān)管單位監(jiān)管醫(yī)療工作中醫(yī)患關(guān)系法律適用不明、權(quán)益保護(hù)不力等問題，是個(gè)系統(tǒng)工程，必須從健全法律規(guī)章、深化體制改革以及加強(qiáng)內(nèi)部正規(guī)化管理等方面著手，多管齊下，標(biāo)本兼治。
（一）在現(xiàn)有法律框架下如何適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系。由于現(xiàn)行《條例》、《規(guī)定》及相關(guān)配套法規(guī)調(diào)整的是平等主體間的民事法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系，因此不適用于現(xiàn)行醫(yī)事法律框架，而應(yīng)適用《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》。理由如下：1、從調(diào)整的對(duì)象來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》適用于調(diào)整國家行政管理機(jī)關(guān)與行政管理對(duì)象的法律關(guān)系，監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬性正是司法行政管理關(guān)系；2、從法律效力來看，根據(jù)“下位法服從上位法，特殊法優(yōu)于一般法”的法理原則，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》法律效力明顯高于《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)；3、從調(diào)整的內(nèi)容來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》對(duì)保障罪犯健康權(quán)、監(jiān)獄人民警察履職要求、國家機(jī)關(guān)及工作人員侵權(quán)賠償?shù)茸髁艘恍┮?guī)定，雖然不夠全面，但是從總體來看有原則性規(guī)定。同時(shí)，《監(jiān)獄法》對(duì)罪犯維權(quán)的合法途徑和救濟(jì)方式作了規(guī)定，如規(guī)定罪犯有申訴、控告、檢舉等權(quán)利以及申訴、控告和檢舉等的方法和程序。因此，在現(xiàn)行法律框架下，押犯單位因監(jiān)管安全和病犯醫(yī)療需要，無須經(jīng)病犯同意，就有知情、選擇、同意權(quán)。病犯因監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過失行為導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生、造成身體傷害或者死亡時(shí)，有申述、控告、鑒定、獲得國家賠償?shù)臋?quán)利。同時(shí)，《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)中除了前述與監(jiān)獄醫(yī)療工作相矛盾的有關(guān)患者權(quán)益的條款之外，仍然適用于監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、技術(shù)鑒定。再者，已頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)及“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，同樣適用于規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量管理，也是保障病犯醫(yī)療安全的科學(xué)依據(jù)。
（二）在現(xiàn)有管理機(jī)制下的預(yù)防醫(yī)療糾紛的對(duì)策。一是明確劃分責(zé)任。監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療職能與執(zhí)法職能的責(zé)任劃分應(yīng)清晰而明確。在監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員雖然也是警察，但是并不能代替管教民警，管教民警更無法代替醫(yī)務(wù)人員。因此，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)無限承擔(dān)執(zhí)法責(zé)任，管教民警也不應(yīng)對(duì)醫(yī)療工作承擔(dān)無限責(zé)任。監(jiān)獄系統(tǒng)應(yīng)出臺(tái)內(nèi)部規(guī)章，遵循合理、公正、科學(xué)的原則，對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)法與醫(yī)療責(zé)任的劃分、追究，特別是職能重合時(shí)的責(zé)任分擔(dān)，作出明確規(guī)定，促進(jìn)工作落實(shí)。二是提高保障罪犯健康的能力。1、把好罪犯入監(jiān)體檢入口關(guān)?！侗O(jiān)獄法》第十七條規(guī)定：“有嚴(yán)重疾病需要保外就醫(yī)的，可以暫不收監(jiān)”。對(duì)新入監(jiān)罪犯體檢要嚴(yán)格把關(guān)，有效控制因身患嚴(yán)重疾病、不宜收監(jiān)的罪犯入監(jiān)，避免了罪犯入監(jiān)后病情加劇死亡以及帶來的善后處置工作。2、把好罪犯預(yù)防治療關(guān)。罪犯生病及時(shí)送治，對(duì)因受監(jiān)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療條件限制而無法救治的危重病犯，及時(shí)送到條件更好的醫(yī)院救治，減少監(jiān)內(nèi)病亡率。同時(shí)，建立健全罪犯醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)動(dòng)態(tài)保障機(jī)制，將罪犯納入社會(huì)醫(yī)療保障范疇，提高罪犯醫(yī)療經(jīng)費(fèi)保障水平。實(shí)施監(jiān)獄醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)，持續(xù)開展藥事、護(hù)理、檢驗(yàn)、院內(nèi)感染等質(zhì)控工作，進(jìn)一步改善基層醫(yī)院硬件條件，突出監(jiān)獄總醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和服務(wù)職能。完善專 業(yè)人員管理機(jī)制，加強(qiáng)績效考核，堅(jiān)持多元激勵(lì)，加大地方醫(yī)院對(duì)口支援和服務(wù)力度，提高整體醫(yī)療水平。3、暢通罪犯保外就醫(yī)出口關(guān)。適用好《刑事訴訟法》、《監(jiān)獄法》，將依法快速辦理保外就醫(yī)作為降低罪犯死亡率的重要手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)符合條件的病犯，在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)保外就醫(yī)程序，確保罪犯在監(jiān)外得到更有效的治療。三是加強(qiáng)內(nèi)部正規(guī)化管理。要規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，深化院務(wù)、獄務(wù)公開，增強(qiáng)醫(yī)療與執(zhí)法工作透明度。要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。要加強(qiáng)病歷的書寫與管理，監(jiān)獄系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況制定監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫與管理辦法，確保及時(shí)、客觀、真實(shí)、完整、規(guī)范書寫病歷，以保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)監(jiān)管與醫(yī)療的客觀實(shí)際，創(chuàng)新舉措，實(shí)現(xiàn)改造人與救治人兩不誤、兩促進(jìn)。四是建立健全糾紛處置工作機(jī)制。要建立健全對(duì)外糾紛處置機(jī)制，特別是病犯病亡善后處置機(jī)制，嚴(yán)格依照有關(guān)法律法規(guī)，科學(xué)、合理處理各種糾紛，做到不枉不縱。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立法律顧問，或建立醫(yī)療糾紛處理工作專門機(jī)構(gòu)，委派專業(yè)人員，切實(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛頻發(fā)的趨勢。
本系統(tǒng)基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，采用B/S結(jié)構(gòu)模式，即瀏覽器/服務(wù)器模式。它簡化了客戶端軟件，只需裝上瀏覽器作為客戶端應(yīng)用的運(yùn)行平臺(tái)，而將所有的開發(fā)、維護(hù)和升級(jí)工作集中在服務(wù)器端?？蛻舳耸褂脼g覽器上網(wǎng)，向Web服務(wù)器提出請(qǐng)求，Web服務(wù)器對(duì)請(qǐng)求予以處理，查詢數(shù)據(jù)庫，再將查詢到的信息組織成HTML頁面返回給用戶，顯示在用戶的瀏覽器上，從而構(gòu)成一個(gè)三層結(jié)構(gòu)的B/S模式。
2實(shí)現(xiàn)流程系
每個(gè)子系統(tǒng)根據(jù)功能需求分成相應(yīng)功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對(duì)獨(dú)立，相互之間協(xié)同工作，進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。⑴遠(yuǎn)程臨床咨詢系統(tǒng)是遠(yuǎn)程健康保障系統(tǒng)的核心系統(tǒng)，由專家信息管理、病歷信息管理、遠(yuǎn)程專家咨詢?nèi)齻€(gè)模塊組成，基層醫(yī)院或病人可通過電話聯(lián)系或上網(wǎng)登錄到遠(yuǎn)程的會(huì)診中心的管理系統(tǒng)中，在多點(diǎn)會(huì)議控制單元（MCU）上預(yù)約會(huì)診，會(huì)診管理系統(tǒng)通過查詢專家系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，確認(rèn)是專家?guī)熘械膶＜摇⒔淌?，并與之聯(lián)系會(huì)診或門診的時(shí)間。會(huì)診中心根據(jù)業(yè)務(wù)需求安排會(huì)診室，每個(gè)會(huì)診室根據(jù)每例會(huì)診需要的時(shí)間計(jì)算安排會(huì)診，中心與基層醫(yī)院確認(rèn)會(huì)診專家、會(huì)診室及時(shí)間。會(huì)診預(yù)約成功后，MCU服務(wù)器通知基層醫(yī)院，隨后基層醫(yī)院向中心掛號(hào)，掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統(tǒng)。會(huì)診當(dāng)日，基層醫(yī)院的用戶只要在遠(yuǎn)程醫(yī)療客戶端軟件的登錄界面中選擇相應(yīng)的會(huì)診中心的名稱并輸入相應(yīng)的會(huì)診密碼即可參加會(huì)診。會(huì)診醫(yī)生可實(shí)時(shí)地，面對(duì)面地與基層醫(yī)院的醫(yī)生和病人交流，同時(shí)通過系統(tǒng)調(diào)出病人的電子病歷進(jìn)行詳細(xì)分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會(huì)診成功后，把會(huì)診記錄反饋給電子病歷庫，同時(shí)在結(jié)算中心和會(huì)診醫(yī)生庫中各增加一條記錄，以便每月與基層醫(yī)院和會(huì)診專家結(jié)算費(fèi)用。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)架構(gòu)的重要組成部分。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)包括在線學(xué)習(xí)模塊、實(shí)時(shí)交互學(xué)習(xí)模塊和教學(xué)資源下載模塊三個(gè)子模塊。遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)與培訓(xùn)資源數(shù)據(jù)庫和專家信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。視頻會(huì)議系統(tǒng)模塊將充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)視頻會(huì)議功能。系統(tǒng)中心醫(yī)院通過視頻會(huì)議系統(tǒng)將各地方醫(yī)院連接起來，實(shí)現(xiàn)交互式的信息傳輸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間音頻、視頻交流，保證每個(gè)視頻地點(diǎn)都能通過視頻系統(tǒng)參與整個(gè)系統(tǒng)的視頻會(huì)議。
3實(shí)現(xiàn)方案
系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)平臺(tái)。該系統(tǒng)是建立在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上的多功能會(huì)診/培訓(xùn)/監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)，整套系統(tǒng)由多臺(tái)服務(wù)器和系統(tǒng)軟件組成，架設(shè)在網(wǎng)通數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)總的出口帶寬為200M，可允許200個(gè)會(huì)診中心同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)的具有音視頻功能的遠(yuǎn)程會(huì)診或培訓(xùn)。整個(gè)會(huì)診平臺(tái)上可以開設(shè)1000家遠(yuǎn)程會(huì)診中心，容納10萬家會(huì)診會(huì)員用戶，會(huì)診中心采取分級(jí)管理，即國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)會(huì)診中心，每個(gè)會(huì)診中心可以獨(dú)立開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，且具有完善的會(huì)診管理功能。人機(jī)交互界面。系統(tǒng)要求具有良好的網(wǎng)絡(luò)特性和友好的人機(jī)界面，因此，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)平臺(tái)擬采用。根據(jù)系統(tǒng)模塊組織結(jié)構(gòu)和用戶需求分析，人機(jī)交互界面包括遠(yuǎn)程培訓(xùn)界面、遠(yuǎn)程臨床咨詢界面、視頻會(huì)議界面以及系統(tǒng)管理界面，各界面之間可進(jìn)行切換。數(shù)據(jù)的組織形式。系統(tǒng)包含培訓(xùn)資源、專家信息、咨詢病歷三個(gè)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)是系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中重要的環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)擬選用Oracle9i作為數(shù)據(jù)庫平臺(tái)來建立完善的健康檔案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和個(gè)性化健康服務(wù)系統(tǒng)。
4結(jié)語
兒童醫(yī)療服務(wù)能力尚需完善
不同級(jí)別的兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會(huì)城市和地級(jí)市擁有獨(dú)立設(shè)置的兒童?？漆t(yī)院外，各級(jí)兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)療技術(shù)和配套設(shè)施參差不齊；(2)各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)重疊，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)上相互競爭，僅僅只是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間掌握衛(wèi)生資源和提供多樣服務(wù)多寡的區(qū)別。全國大部分兒童醫(yī)院建設(shè)于20世紀(jì)五六十年代，發(fā)展起點(diǎn)偏低（占地少、規(guī)模?。?、基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、醫(yī)療設(shè)備短缺、人才嚴(yán)重匱乏、運(yùn)營成本較高（投入少、收費(fèi)低、消耗大、風(fēng)險(xiǎn)高）、兒童家庭經(jīng)濟(jì)承受力大（欠費(fèi)、棄嬰等）、兒科醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童?？漆t(yī)院發(fā)展的瓶頸。新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開、取消藥品加成，進(jìn)一步嚴(yán)格控制藥品比例，而絕大多數(shù)兒童醫(yī)院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。
20世紀(jì)90年代中期，全國綜合醫(yī)院兒科呈現(xiàn)就診患兒數(shù)量減少態(tài)勢，其床位數(shù)由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業(yè)的健康發(fā)展和服務(wù)能力的提升。進(jìn)入21世紀(jì)，各級(jí)綜合醫(yī)院兒科因收費(fèi)水平較低、業(yè)務(wù)收入明顯低于其他科室，醫(yī)護(hù)人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)立兒科，也時(shí)常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數(shù)據(jù)顯示[1]，全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師232.92萬人，而占人口總數(shù)17.32%的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4.2%和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2.1%的專業(yè)兒科醫(yī)師。長期以來，兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重；與其他專業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、福利待遇低，導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)都不選擇兒科，原兒科專業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少、結(jié)構(gòu)不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。
兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)
隨著人們生活水平的提高、生存環(huán)境的改變、醫(yī)療技術(shù)的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會(huì)發(fā)生較為明顯的變化。近年來，由于衛(wèi)生管理和計(jì)劃免疫的改進(jìn)，小兒急性傳染病和腸胃病的發(fā)病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫(yī)療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規(guī)模之間的兩極分化現(xiàn)象愈演愈烈，基層醫(yī)院缺少資金設(shè)備，吸引不到醫(yī)技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫(yī)院就醫(yī)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，交通、信息等求醫(yī)條件改善，兒科新技術(shù)的應(yīng)用推廣，社會(huì)醫(yī)療保障體系的健全，獨(dú)生子女和優(yōu)生優(yōu)育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預(yù)防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經(jīng)濟(jì)層面的人群開始出現(xiàn)了不同的醫(yī)療需求，刺激更專業(yè)和更人性化的兒科診治服務(wù)和高質(zhì)量的醫(yī)療保健需求不斷產(chǎn)生。兒科號(hào)稱“啞科”，患兒不會(huì)自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來判斷病情，容易發(fā)生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，若醫(yī)療服務(wù)與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛，既耗費(fèi)醫(yī)院人力、物力、財(cái)力，也會(huì)對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成損失。
兒童就醫(yī)除受醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等醫(yī)療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節(jié)性特點(diǎn)的影響。由于綜合醫(yī)院兒科“萎縮”而導(dǎo)致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童?？漆t(yī)院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃、加大政策扶持、增加財(cái)政投入、合理重整綜合醫(yī)院兒科的現(xiàn)有醫(yī)療資源、組建更多的兒童?？漆t(yī)院和規(guī)范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個(gè)醫(yī)療急救體系里的重要環(huán)節(jié)，區(qū)域性兒童急救中心在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疾病醫(yī)療救治工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。近幾年，大規(guī)模傳染病接連爆發(fā)，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災(zāi)人禍不時(shí)發(fā)生，暴露出公共衛(wèi)生事件處置對(duì)兒童救治體系的忽略和區(qū)域性120及緊急救援中心對(duì)兒童救治能力的滯后，給兒童應(yīng)急救治敲響了警鐘。
新醫(yī)改條件下對(duì)兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重中之重是要保證公立醫(yī)院的公益性[5]。討論兒童醫(yī)療服務(wù)，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問題，推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的完善和發(fā)展。兒科學(xué)是迄今臨床醫(yī)學(xué)中惟一按人的生命過程（年齡段）縱向劃分的學(xué)科。傳統(tǒng)兒科服務(wù)對(duì)象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開的第23屆國際兒科大會(huì)，明確將兒科的服務(wù)對(duì)象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應(yīng)擴(kuò)展了兩個(gè)領(lǐng)域，即胎兒科學(xué)和青春期兒科學(xué)[6]。隨著全球?yàn)?zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、震災(zāi)等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應(yīng)有關(guān)災(zāi)害和緊急事件中兒童救援和健康保護(hù)的“災(zāi)害兒科學(xué)”也發(fā)展為兒科學(xué)分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領(lǐng)域，能為我們帶來更全面的服務(wù)項(xiàng)目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個(gè)國家的公立醫(yī)院，都不可能將初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、住院手術(shù)以及高級(jí)醫(yī)療服務(wù)等職能全部承擔(dān)。因此，建立分級(jí)醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式是必要的。就兒童醫(yī)療服務(wù)體系而言，應(yīng)規(guī)范推進(jìn)分層分級(jí)就醫(yī)理念，即第一層是社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)(村)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門診為主；第二層次是區(qū)域性的綜合性醫(yī)院，以住院和手術(shù)為主；第三層次才是提供高端服務(wù)和特殊服務(wù)的綜合型兒童專科醫(yī)院。
1傳統(tǒng)流程存在的弊端
過去十年，醫(yī)院的信息化建設(shè)基本上都在練“內(nèi)功”，它的服務(wù)對(duì)象只是針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護(hù)人員，或者與之相關(guān)的藥品、設(shè)備供應(yīng)商，與醫(yī)院結(jié)算的銀行、醫(yī)保中心做信息化，卻沒有開發(fā)醫(yī)患關(guān)系中的另一核心，為患者就診過程實(shí)現(xiàn)信息化，以致于患者無法體會(huì)到醫(yī)院信息化所帶來的變化。
2連接患者社交網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計(jì)架構(gòu)
社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)(英文:SocialNetworkingService，縮寫:SNS)主要作用是為一群擁有相同興趣與活動(dòng)的人創(chuàng)建在線社區(qū)。這類服務(wù)往往是基于互聯(lián)網(wǎng)，為用戶提供各種聯(lián)系、交流的交互通路，如電子郵件、實(shí)時(shí)消息服務(wù)等。醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊與患者的社交網(wǎng)絡(luò)連接起來，構(gòu)建一套新的患者移動(dòng)服務(wù)系統(tǒng)，可有效地實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)院診療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，及時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，有效緩解醫(yī)患矛盾。筆者以佛山市中醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用案例，報(bào)道如何利用微信公眾平臺(tái)，構(gòu)建一種全新的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)下的就診模式。
3流程改造分析
醫(yī)療就診傳統(tǒng)流程中的三個(gè)最耗時(shí)環(huán)節(jié):排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)交費(fèi)、排隊(duì)取藥取檢查報(bào)告，是大多數(shù)患者表現(xiàn)在看病過程中最容易產(chǎn)生煩燥情緒的環(huán)節(jié)。采用微信服務(wù)號(hào)的接口功能，與醫(yī)院的掛號(hào)、分診、醫(yī)生工作站、收費(fèi)、取藥、檢查治療等原有的業(yè)務(wù)功能信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，醫(yī)院與患者間的診療信息及時(shí)互聯(lián)互通，并及時(shí)為患者推送就醫(yī)指引信息和報(bào)告結(jié)果，結(jié)合全流程的閉環(huán)數(shù)字化處理，以往需要排隊(duì)一兩個(gè)小時(shí)的多個(gè)環(huán)節(jié)，可瞬間在幾分鐘內(nèi)完成，大大縮短了整體就醫(yī)時(shí)間，有效緩解三長一短的看病難問題。新舊流程對(duì)比效果。目前，我院開通的微信服務(wù)功能，包括了患者來院就診前后的全流程環(huán)節(jié)。
二改造的技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)
從佛山市中醫(yī)院的實(shí)施案例分析，要在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)中接入患者的社交網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)服務(wù)，需要注意以下幾方面:
1接入患者社交網(wǎng)絡(luò)的安全性
醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)含有患者的各類診療和費(fèi)用信息，保密性要求非常高，因此將其連接社交網(wǎng)絡(luò)前，必須充分考慮業(yè)務(wù)流程的安全性和可操作性問題。在實(shí)施過程中，除硬件上使用傳統(tǒng)的網(wǎng)閘或防火墻、VPN等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備外，軟件設(shè)計(jì)上，可考慮采用中間件技術(shù)，屏蔽底層硬件、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫的差異，為應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)高性能、高可擴(kuò)展性、高可靠性保障，對(duì)源數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換、壓縮、加密等處理，使信息在流轉(zhuǎn)過程中更安全可靠，用戶更放心。
2醫(yī)院原業(yè)務(wù)流程的個(gè)性化改造
目前微信等社交網(wǎng)絡(luò)提供的服務(wù)功能，主要體現(xiàn)在醫(yī)患信息互動(dòng)的及時(shí)性和費(fèi)用支付上。如要在診療過程中發(fā)揮其功能的最大化，必須緊密結(jié)合醫(yī)院本身業(yè)務(wù)流程相關(guān)的信息系統(tǒng)。例如，在微信上掛號(hào)支付完成，確認(rèn)和下一步指引信息必須通過醫(yī)院內(nèi)部的掛號(hào)系統(tǒng)向微信服務(wù)器發(fā)送。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)的分診系統(tǒng)為患者提供相應(yīng)的排隊(duì)叫號(hào)策略。在診間醫(yī)生工作站就診、支付、取藥、檢查、治療等每個(gè)環(huán)節(jié)，要根據(jù)醫(yī)院原信息化程度與微信平臺(tái)做個(gè)性化的對(duì)接和改造。
3新模式下要注意的問題
3.1通過微信掛號(hào)是否會(huì)給“黃牛黨”可乘之機(jī)?掛號(hào)機(jī)制中必須制定一些約束條件去防范“黃牛黨”無止境的占用醫(yī)生號(hào)源。例如:可對(duì)每個(gè)微信用戶，每天和每月限掛N個(gè)號(hào)(包含預(yù)約掛號(hào)與當(dāng)天掛號(hào))。為保證部分幼小或老年人現(xiàn)場掛號(hào)的就醫(yī)習(xí)慣，還可為現(xiàn)場掛號(hào)窗口保留一部分專家號(hào)源。
3.2通過微信支付后，是否還需要打印發(fā)票?藥房取藥或醫(yī)技執(zhí)行使用何憑證?簡化流程，節(jié)省時(shí)間，方便患者的新模式設(shè)計(jì)理念，通過微信支付后，應(yīng)支持不需打印發(fā)票功能(針對(duì)需要發(fā)票的微信患者，系統(tǒng)必須支持窗口補(bǔ)打發(fā)票)。即就診環(huán)節(jié)能支持憑醫(yī)療卡或微信驗(yàn)證碼去取藥、檢驗(yàn)、檢查和治療等。
3.3微信支付就診費(fèi)用后，患者如需退費(fèi)，系統(tǒng)如何處理?看病行為是復(fù)雜的，退費(fèi)情況在就診過程中會(huì)經(jīng)常發(fā)生。因此在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮這個(gè)環(huán)節(jié)的處理。以前退費(fèi)流程，醫(yī)院的處理辦法是憑發(fā)票退費(fèi)。通過微信支付就診費(fèi)用后，可考慮憑個(gè)人就診卡或微信驗(yàn)證碼信息，前往人工收費(fèi)窗口補(bǔ)打發(fā)票，然后按舊流程退費(fèi)。采用新的業(yè)務(wù)模式，必然會(huì)產(chǎn)生各種新問題，不可能一一列舉。在實(shí)踐中，可根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，思考不同的解決方案，為患者提供簡便、快捷、安全的就診流程。
三未來規(guī)劃及設(shè)想
