時(shí)間：2023-03-16 16:28:41
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1.1一般資料：本組1000例早孕婦女，自愿要求藥物流產(chǎn)，身體健康，月經(jīng)周期正常，年齡18～42歲，停經(jīng)≤49天。
1.2適應(yīng)證:停經(jīng)49天以內(nèi)，B超顯示宮內(nèi)妊娠，孕囊平均直徑≤20mm，無感染性病灶，血常規(guī)正常，無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。藥物流產(chǎn)前應(yīng)排除異位妊娠，否則異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)可導(dǎo)致失血性休克[1]。
1.3方法:第1、2天每早8時(shí)各頓服米非司酮75mg，服藥前后2h須空腹，第3天8時(shí)空腹來院服米索前列醇600μg，并觀察4～6h。如果孕囊未排出，可重復(fù)口服米索前列醇600μg，直到胎囊完全排出。如果陰道出血量過多，即在無菌操作下行清宮術(shù)。
2結(jié)果
1000例患者用藥后5h內(nèi)排出完整妊娠物973例，27例失敗，其中21例重復(fù)用米索前列醇后3h排出完整妊娠物，6例在嚴(yán)格無菌操作下行清宮術(shù)。在院觀察期間，全部病例陰道出血量相當(dāng)于正常月經(jīng)量。妊娠物排出后淋漓出血6～10天，月經(jīng)復(fù)潮在藥流后28～40天。
3護(hù)理
3.1心理護(hù)理:對(duì)手術(shù)疼痛及有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼是受術(shù)者普遍存在的最突出的心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)對(duì)不同年齡、文化、婚姻等情況的患者，采用不同的有利于患者的語言進(jìn)行交流。首次藥物流產(chǎn)，多由于環(huán)境陌生，懼怕疼痛、出血、不了解整個(gè)過程及疼痛持續(xù)時(shí)間和藥流后康復(fù)情況等，常表現(xiàn)為精神緊張、不知所措、恐懼焦慮等。對(duì)已婚未采取任何避孕措施或避孕失敗的經(jīng)產(chǎn)婦，其憂愁、矛盾心理，多為社會(huì)因素，因工作緊張及家務(wù)繁忙而致身體恢復(fù)時(shí)間過短，或不愿為他人所知等心理負(fù)擔(dān)，而表現(xiàn)為情緒緊張。針對(duì)不同對(duì)象運(yùn)用交流技巧，加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)宣教，融洽醫(yī)護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定藥流患者緊張情緒，緩解恐懼和焦慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)親切勸慰早孕者，用禮貌語言介紹醫(yī)療環(huán)境、治療經(jīng)過、配合方法、中間可能出現(xiàn)相關(guān)問題以及應(yīng)對(duì)疼痛的特殊技巧等。護(hù)士不但要熟練掌握各種技術(shù)操作，還要不斷提高自身道德修養(yǎng)，采取交流技巧，幫助她們調(diào)整不良心理，用通俗易懂語言講解藥物流產(chǎn)的大致過程，使其明白藥物流產(chǎn)是一種安全簡單的過程，整個(gè)過程會(huì)有輕微腹痛，但不會(huì)經(jīng)受太大痛苦，90%以上的孕婦會(huì)自動(dòng)排出妊娠囊，從而使其有安全感，情緒亦會(huì)放松下來。未婚先孕者，可能存在一種羞恥心理，表現(xiàn)為躲躲閃閃，不愿說出真實(shí)姓名、年齡及工作單位，不愿碰見熟人。多由于年齡小、缺乏有關(guān)知識(shí)及社會(huì)適應(yīng)能力。醫(yī)護(hù)人員不能歧視、嘲笑、議論她們，應(yīng)同情、關(guān)心、安慰她們，宣傳性道德方面的知識(shí)，應(yīng)說明醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵守職業(yè)道德，維護(hù)她們的隱私，為她們保守秘密，使她們從心理上得到溫暖，卸下思想包袱，積極配合接受治療。對(duì)已婚者多用醫(yī)囑性的語言、婉轉(zhuǎn)語氣進(jìn)行有關(guān)知識(shí)宣教，如采取避孕措施的必要性，可行的避孕方法，藥流后相應(yīng)的休假安排，以解除她們的后顧之憂。
3.2用藥指導(dǎo)：護(hù)士為患者發(fā)放藥流藥物時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供咨詢服務(wù)，應(yīng)詳細(xì)介紹服藥方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如少數(shù)人服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、少量陰道出血、頭暈、蕁麻疹等，告知患者對(duì)癥處理后即可解除，以減少其不必要的擔(dān)憂。并注意觀察陰道出血量，有無腹痛及陰道排出物。在家服用“米非司酮”期間如有腹痛或出血過多（出血量≥月經(jīng)量2倍者）應(yīng)立即前往醫(yī)院檢查，如陰道有排出物，應(yīng)保留標(biāo)本，及時(shí)來院檢查胚囊絨毛是否完整。
告訴患者藥流的危險(xiǎn)性，要選擇有清宮條件的門診藥流，不允許自行在藥店購藥。服藥的第1、2天可在家休息，也可以正常上班，但應(yīng)避免重體力活動(dòng)。第3天8時(shí)，患者空腹來院，由護(hù)士發(fā)放米索前列醇600μg，口服后到門診觀察室休息，觀察室環(huán)境應(yīng)保持清潔、安靜、優(yōu)雅，使患者心情放松。放柔和的音樂，內(nèi)設(shè)若干床位，并分別用布簾隔開，設(shè)有單獨(dú)衛(wèi)生間，衛(wèi)生間備用消毒便盆，囑其將陰道排出物保留在便盆內(nèi)，由專門護(hù)士檢查是否為妊娠物及胚囊絨毛是否完整。胚胎物排出后需在醫(yī)院留院1h，觀察陰道出血量及腹痛情況，并作相應(yīng)處理，若陰道流血不多可回家休息。
3.3健康宣教：（1）流產(chǎn)后2周內(nèi)適當(dāng)休息，保持心情舒暢，避免過度悲傷、緊張、惱怒，以免影響子宮收縮。（2流產(chǎn)后的最初2～3天，陰道流血量一般相當(dāng)于月經(jīng)量或略多于月經(jīng)量，若陰道流血量過多或持續(xù)不凈要及時(shí)復(fù)診。（3）注意保暖，避免冷水浴及冷飲，避免過冷引起其他并發(fā)癥。（4）藥流后陰道正常酸堿度被惡露血改變，加之子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，機(jī)體生理防御機(jī)能減弱、抵抗力下降，極易造成女性生殖道感染。保持會(huì)陰清潔，流產(chǎn)后2周和流血期間禁止盆浴和坐盆，禁止游泳。保持會(huì)清潔干凈，勤換衛(wèi)生巾、紙。每晚用清水清洗外陰，用清潔干燥的毛巾擦干，切勿用手掏洗陰道，也不可自由用任何藥物洗劑沖洗陰道[2]，可采取淋浴保持身體清潔。（5）飲食上應(yīng)吃高蛋白富有營養(yǎng)易消化食物，如：肉、蛋、乳及豆類，忌食生、冷、辛辣。避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。(6)病發(fā)癥的自我觀察：發(fā)熱，體溫37.5℃以上及寒戰(zhàn)現(xiàn)象；陰道分泌物有惡臭現(xiàn)象；嚴(yán)重腹痛、惡心、嘔吐現(xiàn)象；大量陰道出血或出血持續(xù)2周以上[3]。（7）流產(chǎn)后休息3-4周，如有異常時(shí)及時(shí)就診；1個(gè)月內(nèi)禁止同房。
參考文獻(xiàn)
[1]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，295.
[2]，任莉莉，王秀萍，王耕晨等.護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè).第1版.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1999，583—584.
【關(guān)鍵詞】藥物不良反應(yīng)；回顧性總結(jié)；系列病例分析
本文對(duì)我院2006年上半年168例藥物不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，旨在了解引起不良反應(yīng)的藥物及臨床表現(xiàn)，為臨床安全合理用藥提供參考。
1資料來源與方法
對(duì)我院2006年上半年門診及病房收集上報(bào)的藥物不良反應(yīng)報(bào)告168例，按患者性別、年齡、藥物類別以及不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
2.1病人基本情況及ADR發(fā)生率168例發(fā)生ADR的病人中，男性患兒99例（58.93％），女性患兒69例（41.07％），男性患兒與女性患兒發(fā)生ADR的比例約為1.43∶1。各年齡組的ADR發(fā)生率不同，其年齡分布及構(gòu)成比見表1。
2.2不良反應(yīng)涉及藥品種類及例數(shù)168例不良反應(yīng)中，單一用藥133例（79.17％），聯(lián)合用藥35例（20.83％），聯(lián)合用藥可增加ADR的發(fā)生率。引起ADR的藥物共計(jì)74個(gè)品種，其中中藥制劑3種，其余均為西藥制劑；口服藥品25種；按其藥理作用分13類（見表2）?？咕幬锼虏涣挤磻?yīng)占首位，122例（72.62％），涉及39種藥物（見表3），其次為抗腫瘤藥物所致不良反應(yīng)為9例（5.36％）。
2.3不良反應(yīng)分類及臨床表現(xiàn)不良反應(yīng)涉及的系統(tǒng)較多，以皮膚系統(tǒng)的各種皮疹最多，病例127例，占75.60％，提示皮疹是臨床最常見的ADR；消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)次之（見表4）。表1年齡分布及構(gòu)成比表2不良反應(yīng)涉及藥物種類、病例數(shù)及構(gòu)成比表3抗菌藥物致不良反應(yīng)品種及例數(shù)表4不良反應(yīng)分類及臨床表現(xiàn)
2.4嚴(yán)重不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)5例，占總數(shù)的2.98％。主要表現(xiàn)為過敏性休克、肝功能損害及嚴(yán)重藥疹。注射用阿奇霉素（齊宏）、頭孢呋辛（達(dá)力新）各引起過敏性休克1例，拉莫三嗪片（利必通）引起嚴(yán)重藥疹1例，布洛芬口服液（美林）引起肝損害1例，這4例嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)過搶救治療均恢復(fù)正常。另外1例為外院使用中藥注射劑穿琥寧引起過敏性休克來我院搶救，因多器官臟器衰竭搶救無效死亡。提示臨床醫(yī)生，兒童應(yīng)用中藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎。
3討論
3.1本組不良反應(yīng)報(bào)告中抗菌藥物致不良反應(yīng)占首位主要是頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物?？咕幬锏膹V泛大量應(yīng)用，使其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增多，提示臨床醫(yī)生根據(jù)患兒具體情況，合理使用抗生素，在使用藥物前要詳細(xì)詢問患兒的過敏史，用藥后認(rèn)真觀察，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。
3.2從不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)來看，以皮膚過敏反應(yīng)最多這可能與兩個(gè)原因有關(guān)：一是皮膚反應(yīng)的臨床表現(xiàn)易于觀察和診斷，且不易與其他疾病相混淆；二是藥疹是變態(tài)反應(yīng)所致，目前臨床上的一些常用藥物，如抗感染藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥等，它們的抗原性較強(qiáng)，最易引起該類反應(yīng)。盡管皮膚過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，但是病情較輕，一般予以停藥或治療癥狀即消失。其中1例為嚴(yán)重藥疹，經(jīng)住院治療后痊愈。
3.3聯(lián)合用藥不良反應(yīng)本次調(diào)查中，聯(lián)合用藥占20.83％。多種藥物聯(lián)合使用，可能產(chǎn)生協(xié)同作用，也可能產(chǎn)生拮抗作用，甚至引發(fā)ADR，對(duì)病人造成損害。臨床聯(lián)合用藥現(xiàn)象比較普遍，但潛伏巨大安全隱患。ADR的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥種類的增加而增高，當(dāng)聯(lián)合用藥超過4種時(shí)，ADR的發(fā)生率呈直線上升［1］。提醒臨床醫(yī)師給病人開處方時(shí)，要注意藥物的配伍禁忌。
3.4中藥注射劑所致不良反應(yīng)唯一1例死亡病例為外院使用中藥制劑穿琥寧注射液所致，來我院急救中心搶救無效死亡。由于中藥成分比較復(fù)雜，其所含蛋白質(zhì)或生物大分子作為過敏原導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生［2］，另外，劑型的改變?nèi)菀讓?dǎo)致成分發(fā)生變化，很有可能也是不良反應(yīng)發(fā)生的原因。提示臨床醫(yī)生，兒童應(yīng)用中藥注射劑應(yīng)慎之又慎。
3.5盡管一些ADR具有不可預(yù)測性（B型ADR），但是多數(shù)的ADR是可以避免的，要求臨床醫(yī)生用藥前問清病人的ADR史，家族過敏史，注意藥物配伍禁忌等，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，把安全用藥放在合理用藥的第一位。
【參考文獻(xiàn)】
一、利福霉素類
在結(jié)核病的化療史上，利福霉素類藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發(fā)現(xiàn)，世界各國出現(xiàn)了研制本類新衍生物的浪潮，相繼產(chǎn)生了數(shù)個(gè)具有抗結(jié)核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類藥物中最經(jīng)典的抗結(jié)核藥物。
1.利福布?。╮ifabutin，RFB，RBU）：RBU對(duì)RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而對(duì)RFP耐藥菌株的MIC明顯增高（0.25～16.0μg/ml）。此結(jié)果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥；這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對(duì)RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達(dá)31%。在MIC<0.5μg/ml的結(jié)核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感［6］。RBU的親脂性、透過細(xì)胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細(xì)胞內(nèi)而具有較強(qiáng)的活性。
RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP［7］，可能與其血漿濃度低有關(guān)。有研究結(jié)果表明，RBU口服劑量300mg4h后的峰值濃度僅為0.49μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結(jié)合率均低有關(guān)，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。
臨床上已將RBU試用于不同類型的結(jié)核病人。香港胸腔協(xié)會(huì)的研究結(jié)果表明，在治療同時(shí)耐INH、SM和RFP的結(jié)核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等［8］。但已有研究表明，RBU對(duì)鳥分支桿菌復(fù)合群有明顯的作用。
2.苯并惡嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強(qiáng)16～32倍。小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病治療結(jié)果顯示：單劑KRM-16483mg/kg的療效明顯優(yōu)于RFP10mg/kg，與HE聯(lián)用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類的交叉耐藥也必然是一問題，但綱谷良一［9］認(rèn)為：由于KRM-1648比RFP有更強(qiáng)的殺菌作用，即使結(jié)核分支桿菌對(duì)RFP具耐藥性，本藥也能發(fā)揮一定的殺菌作用。
最近芝加哥的一份動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類似的藥物均對(duì)耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）無效［10］。
3.利福噴丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名環(huán)戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報(bào)道，我國緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應(yīng)用于臨床。該藥為RFP的環(huán)戊衍生物，據(jù)Arioli等［11］報(bào)告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4h即達(dá)血濃度高峰。RPT的蛋白結(jié)合率可達(dá)98%～99%，因此組織停留時(shí)間長，消除半衰期時(shí)間亦較RFP延長4～5倍，是一種高效、長效抗結(jié)核藥物。
我國使用該藥替代RFP對(duì)初、復(fù)治肺結(jié)核進(jìn)行了對(duì)比研究，每周頓服或每周2次服用RPT500～600mg，療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率、病變有效率和空洞關(guān)閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見有嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠(yuǎn)期療效［12］。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導(dǎo)，也易為病家所接受。
二、氟喹諾酮類（FQ）
第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性，對(duì)非結(jié)核分支桿菌（鳥胞分支桿菌復(fù)合群除外）亦有作用，為臨床治療開拓了更為廣闊的前景。由于結(jié)核分支桿菌對(duì)氟喹諾酮產(chǎn)生自發(fā)突變率很低，為1/106～107，與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性，目前這類藥物已成為耐藥結(jié)核病的主要選用對(duì)象。
氟喹諾酮類藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長程給藥。這類化合物抗菌機(jī)制獨(dú)特，通過抑制結(jié)核分支桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過結(jié)核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對(duì)血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對(duì)肺結(jié)核的強(qiáng)大治療作用。
1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC約0.5～2μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）為1～2μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠(yuǎn)高于血清濃度。OFLX有在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚積的趨勢，在巨噬細(xì)胞中具有與細(xì)胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細(xì)胞中產(chǎn)生協(xié)同作用。OFLX與其他抗結(jié)核藥之間既無協(xié)同作用也無拮抗作用，可能為相加作用［13］。
OFLX的臨床應(yīng)用已有若干報(bào)道，盡管人體耐受量僅有中等程度抗結(jié)核作用，但不論對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核或人結(jié)核病治療均有肯定療效?，F(xiàn)在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規(guī)用于少數(shù)耐多藥的慢性肺結(jié)核病人［8］。
我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結(jié)核，獲得了痰菌培養(yǎng)2個(gè)月陰轉(zhuǎn)率50%、3個(gè)月62%以及6個(gè)月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴(yán)重呼吸道感染的劑量為400mg2次/日。有人對(duì)22例單用OFLX300mg/d或800mg/d治療，持續(xù)9個(gè)月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好［6］。多次用藥后，血清或各種體液中無臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結(jié)核的長程治療。人體對(duì)OFLX的最大耐受量為800mg/d，我院選擇的經(jīng)驗(yàn)劑量為300mg2次/日。
2.環(huán)丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認(rèn)為該藥在試管內(nèi)和RFP一起應(yīng)用有拮抗作用，所以臨床應(yīng)用的報(bào)道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內(nèi)抗結(jié)核活性弱于OFLX?；谏鲜鲆蛩?，OFLX被更多地用于耐藥結(jié)核病。
3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年開發(fā)的LVFX為OFLX的光學(xué)活性L型異構(gòu)體，抗菌活性要比D型異構(gòu)體大8～128倍。在7H11培養(yǎng)基中，LVFX抗結(jié)核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78μg/ml。在7H12培養(yǎng)基中對(duì)敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX強(qiáng)1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細(xì)胞內(nèi)，其MIC為0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗結(jié)核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產(chǎn)生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性不同有關(guān)［14］。
LVFX口服吸收迅速，服藥后1h血藥濃度達(dá)3.27μg/ml，達(dá)峰時(shí)間（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中藥物濃度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89μg/ml，證明本品在體內(nèi)吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應(yīng)發(fā)生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優(yōu)良的藥物動(dòng)力學(xué)和較高的安全性以及與其他抗結(jié)核藥間的協(xié)同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。
4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)與洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是現(xiàn)行氟喹諾酮類中抗結(jié)核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，較OFLX和CIP強(qiáng)2～4倍，亦優(yōu)于LVFX。采用SPFX50mg/kg(僅相當(dāng)于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結(jié)核病，臨床上為達(dá)到最佳治療結(jié)核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX對(duì)腦脊液的滲透有限，單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg/L。
LMLX對(duì)結(jié)核分支桿菌亦具有活性，但弱于對(duì)其它革蘭陰性菌和陽性菌的活性。用于抗結(jié)核的劑量為400mg2次/日，如治療超過一個(gè)月的患者可改為400mg1次/日。Primak等對(duì)43例初治肺結(jié)核用本藥或RFP聯(lián)用其它抗結(jié)核藥進(jìn)行療效對(duì)比，3個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率不遜于RFP組。
SPFX與LMLX和氟羅沙星（fleroxacin）一樣，因光毒性，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。
5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基側(cè)鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC為0.25mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相當(dāng)；體內(nèi)如在鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核中，克林沙星無活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高［16］。MXFX對(duì)治療結(jié)核具有一定的開發(fā)潛力。
盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結(jié)核作用，但無論如何也不能和RFP相提并論［17］。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動(dòng)物的軟骨發(fā)育，對(duì)兒童和孕婦的安全性至今尚無定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。
三、吡嗪酰胺
PZA是一種傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物，后來對(duì)它的殺菌作用又有了新的認(rèn)識(shí)。根據(jù)Mitchison［18］的新推論，雖治療開始時(shí)病灶內(nèi)大多數(shù)細(xì)菌存在于細(xì)胞外，但當(dāng)其中某些菌引起炎癥反應(yīng)使pH下降，部分細(xì)菌生長受抑制，此時(shí)PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開始的2個(gè)月中加用PZA是必需的，可以達(dá)到很高、幾乎無復(fù)發(fā)的治愈率。目前國外正在研制新的吡嗪酸類衍化物［20］。
四、氨基糖苷類
1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不適合于長期抗結(jié)核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對(duì)結(jié)核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對(duì)大多數(shù)結(jié)核分支桿菌的MIC約為4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相當(dāng)于0.375g/50kg），1h后平均血的峰濃度（Cmax）為21μg/ml。美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15mg/kg［6］，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。
盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應(yīng)監(jiān)測該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過高。具體做法可考慮每月測定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度（靜脈注射30min后，肌肉注射60min后）為35～45μg/ml，可據(jù)此進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。如果患者年齡在60歲或以上時(shí)，需慎用，因?yàn)锳MK對(duì)年老患者的腎臟和第八對(duì)聽神經(jīng)的毒性較大。
2.巴龍霉素（paromomycin）：巴龍霉素是從鏈霉菌（streptomycesrimosus）的培養(yǎng)液中獲得的一種氨基糖苷類藥物，有研究認(rèn)為它具有抗結(jié)核作用［19］。Bates［20］則將其作為一種新的抗結(jié)核藥物，并用于MDR-TB。
五、多肽類，結(jié)核放線菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）
結(jié)核放線菌素-N的抗結(jié)核作用相當(dāng)于卡那霉素的1/2，它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腎臟和聽力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對(duì)耐SM或KM菌株有效，可用于復(fù)治方案。常用劑量為1g/d，肌肉注射，療程不超過3個(gè)月。上海市肺科醫(yī)院臨床應(yīng)用的結(jié)果表明，密切觀察下肌肉注射結(jié)核放線菌素-N1g/d14個(gè)月，未觀察到明顯的藥物副反應(yīng)。
六、氨硫脲衍生物
較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6μg/ml，優(yōu)于TB1。國內(nèi)單菊生等報(bào)告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結(jié)核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)核病的療效為著。
七、吩嗪類
這是一類用于麻風(fēng)病的藥物，近年來也開始試用于耐藥結(jié)核病，其中對(duì)氯法齊明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一種吩嗪染料，通過與分支桿菌的DNA結(jié)合抑制轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抑制分支桿菌生長的效果，對(duì)結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33μg/ml。一般起始劑量為200～300mg/d，當(dāng)組織飽和（皮膚染色）時(shí)減為100mg/d。它的另外一個(gè)重要作用是與β干擾素合用，可以恢復(fù)由結(jié)核分支桿菌25片段引起的細(xì)胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細(xì)胞的激發(fā)劑，屬于免疫治療的一部分，已經(jīng)超出了單純化療的范疇［22］。CFM可引起嚴(yán)重威脅生命的腹痛和器官損害，應(yīng)予以高度重視［23］。
有人報(bào)道，在11個(gè)吩嗪類似物中有5個(gè)體外抗結(jié)核分支桿菌活性等于或優(yōu)于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最強(qiáng)（MIC90為0.12μg/ml），但仍在進(jìn)一步研究之中［21］。
八、β內(nèi)酰胺酶抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑
結(jié)核分支桿菌也產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，但β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時(shí)并不能抑制結(jié)核分支桿菌的生長，而是通過抑制β內(nèi)酰胺，使β內(nèi)酰胺酶類抗生素免遭破壞［24］。當(dāng)β內(nèi)酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯(lián)合使用時(shí)，能大大增強(qiáng)這類青霉素的抗結(jié)核分支桿菌作用。其中的最佳聯(lián)用當(dāng)數(shù)氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復(fù)合劑［25］。一項(xiàng)27株結(jié)核分支桿菌的試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，阿莫西林單用時(shí)的MIC>32mg/L，而與克拉維酸聯(lián)用時(shí)MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。這類代表性的復(fù)合劑有阿莫西林-克拉維酸（奧格孟汀，augmentin），氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氨芐西林與克拉維酸聯(lián)用時(shí)對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5g后的血清峰值為18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。
由于β內(nèi)酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有可能限制這類藥物抗結(jié)核治療的效果［27］。目前，這類藥物的抗結(jié)核研究還限于實(shí)驗(yàn)階段。
九、新大環(huán)內(nèi)酯類
本類抗結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)的是羅紅霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），與INH或RFP合用時(shí)有協(xié)同作用。其它還有甲紅霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齊霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非結(jié)核分支桿菌病的治療［28］。
十、硝基咪唑類
近年來的研究認(rèn)為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結(jié)核藥物具有相當(dāng)好的開發(fā)前景。此類藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結(jié)核分支桿菌活性優(yōu)于SM，可與INH和RFP相比擬，對(duì)結(jié)核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3μg/ml。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中該藥對(duì)感染結(jié)核分支桿菌小鼠的半數(shù)有效量(ED50)為7.7mg/kg，而INH和RFP的半數(shù)有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其療效與劑量顯著相關(guān)，20、40、80mg/kg的生存時(shí)間分別為（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結(jié)核研究尚未應(yīng)用于臨床。
十一、吩噻嗪類
吩噻嗪類中的氯丙嗪在早期的文獻(xiàn)中報(bào)告能改善臨床結(jié)核病，其濃度為0.23～3.6μg/ml時(shí)能抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌，并增強(qiáng)SM、INH、PZA、RFP和RBU對(duì)抗細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌的作用，該類藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有與之相類似的效果。
十二、復(fù)合制劑
抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復(fù)合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復(fù)合，也有三藥復(fù)合的情況。部分復(fù)合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應(yīng)，目的是提高病人的依從性；另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進(jìn)藥物療效的作用。
在眾多復(fù)合劑中，力排肺疾（Dipasic）是最為成功的一個(gè)品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學(xué)結(jié)合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發(fā)生率低。近年來，國內(nèi)已開始自行生產(chǎn)這類制劑，如結(jié)核清、百生肼、力康結(jié)核片和力克肺疾等。
力排肺疾的臨床應(yīng)用有兩大趨勢，一是用于耐藥結(jié)核病，二是用于輕型兒童結(jié)核病。用于耐藥結(jié)核病的理論依據(jù)是：自從短程化療問世以來，臨床上已很少使用PAS，可望結(jié)核分支桿菌對(duì)PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學(xué)結(jié)合而產(chǎn)生的增效結(jié)果。力排肺疾服用方便，毒副反應(yīng)少，更適合于兒童結(jié)核病患者。
其它復(fù)合劑型還有衛(wèi)肺特（Rifater，HRZ）和衛(wèi)肺寧（Rifinah，HR），這些復(fù)合劑只是物理性混合藥物，本質(zhì)上和組合藥型類似。
已有的研究結(jié)果表明：使用復(fù)合劑的頭8周痰菌陰轉(zhuǎn)率為87％，高于單劑聯(lián)合的78％；副作用前者為10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者為高的報(bào)道；使用上復(fù)合劑較單劑聯(lián)合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。
以上雖羅列了數(shù)大類藥物在抗結(jié)核研究方面的進(jìn)展，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些只不過是抗結(jié)核藥物研究重新開始的序幕。因開發(fā)一種新的抗結(jié)核藥物既需要財(cái)力和時(shí)間，還要評(píng)估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時(shí)間看，由于發(fā)達(dá)國家的結(jié)核病疫情已經(jīng)下降，而且認(rèn)為已經(jīng)有了有效的抗結(jié)核藥物，而發(fā)展中國家無能力購置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無治療結(jié)核病新藥問世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結(jié)核病發(fā)病率增加和耐多藥結(jié)核分支桿菌的出現(xiàn)，以及預(yù)料今后耐RFP菌株的發(fā)生率將會(huì)增高，所以導(dǎo)致急需迅速開發(fā)新的抗結(jié)核藥物?？菇Y(jié)核新藥的研究，在美國、歐洲和亞洲的實(shí)驗(yàn)室，已經(jīng)從過去10年基本靜止?fàn)顟B(tài)發(fā)展到一個(gè)活力相當(dāng)大的時(shí)期。雖然Hansen疾病研究實(shí)驗(yàn)室篩選了可能用于抗結(jié)核的近5000種化合物，但還沒有發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的化合物，而且該項(xiàng)目的因素評(píng)估工作還需要數(shù)年之久。何況即使在實(shí)驗(yàn)室初步證實(shí)有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠(yuǎn)?？菇Y(jié)核藥物研究除直接開發(fā)新藥外，還要認(rèn)識(shí)到隨著靶向釋藥系統(tǒng)的發(fā)展，利用脂質(zhì)體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細(xì)胞內(nèi)的濃度，以改進(jìn)療效。文獻(xiàn)早已報(bào)道了脂質(zhì)體包埋的INH和RFP對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂質(zhì)體治療實(shí)驗(yàn)鼠結(jié)核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數(shù)下降的效果比游離RFP至少強(qiáng)2000倍，其療效非同一般。目前脂質(zhì)體雖尚無制劑上市供臨床應(yīng)用，但為今后提高難治性結(jié)核病的療效、降低副反應(yīng)，提供了令人鼓舞的前景。由此來看，未來結(jié)核病化療的研究重點(diǎn)將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或（和）滅菌劑，進(jìn)而減少服藥數(shù)量和服藥次數(shù)、縮短化療療程、提高病人的依從性。
參考文獻(xiàn)
1.MedicalResearchCouncil.AMedicalResearchCouncilinvestigation:Treatmentofpulmonarytuberculosiswithstreptomycinandpara-aminosalicylicacid.BrMedJ，1950，1073-1085.
2.MedicalResearchCouncil.Thetreatmentofpulmonarytuberculosiswithisoniazid，aninterimreporttotheMedicalResearchCouncilbytheirTuberculosisChemotherapyTrialsCommittee.BrMedJ，1952，735-746.
3.CroftonJ.Drugtreatmentoftuberculosis:Standardchemotherapy.BrMedJ，1960，370-373.
4.FoxW，MitchisonDA.Shortcoursechemotherapyforpulmonarytuberculosis.AmRevRespirDis，1975，111:325-353.
5.FoxW.Whithershortcoursechemotherapy?BullIntUnionTuberc，1981，56:3-4，325-353.
6.AmericanThoracicSociety.Treatmentoftuberculosisandtuberculosisinfectioninadultsandchildren.AmJRespirCritCareMed，1994，149:1359.
作為醫(yī)藥化工領(lǐng)域比較重要的一門核心課程，藥物分析對(duì)于藥物的研發(fā)以及藥品質(zhì)量的全面控制都起到了至關(guān)重要的作用。因此，藥物分析的雙語教學(xué)改革對(duì)于該類雙語人才的培養(yǎng)是非常必要的。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏日益加快，可利用的大塊時(shí)間越來越少，而零碎的時(shí)間片段越來越多。另一方面，隨著移動(dòng)通訊技術(shù)、社交媒體以及以開放、共享為理念的開放教育運(yùn)動(dòng)的蓬勃發(fā)展，人們對(duì)在零碎時(shí)間內(nèi)的學(xué)習(xí)要求越來越多越來越強(qiáng)烈，對(duì)移動(dòng)學(xué)習(xí)的要求日益凸顯。近幾年出現(xiàn)的“微潮流”證明了這種趨勢的合理性，如“微信”、“微博”、“微電影”、“微視頻”等。正因如此，美國新墨西哥州圣胡安學(xué)院的高級(jí)教學(xué)設(shè)計(jì)師、學(xué)院在線服務(wù)經(jīng)理戴維·彭羅斯（DavidPenrose）于2008年提出的“微課程（Micro-lecture）”教學(xué)模式逐漸在全球范圍內(nèi)興起。它強(qiáng)調(diào)教學(xué)知識(shí)點(diǎn)的“微化”、“碎片化”、“視頻化”，一般時(shí)長5分鐘左右，以便人們可以利用零碎的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。這些微視頻可與現(xiàn)代移動(dòng)技術(shù)融合，在移動(dòng)終端上顯現(xiàn)，也可稱為移動(dòng)學(xué)習(xí)或在線學(xué)習(xí)。微課程教學(xué)模式在國外得到了大力發(fā)展，出現(xiàn)了許多微課程網(wǎng)站共學(xué)習(xí)者隨時(shí)學(xué)習(xí)。國內(nèi)微課教學(xué)的發(fā)展相對(duì)緩慢，只在各網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上陸續(xù)出現(xiàn)了少量微課程。在醫(yī)藥化工領(lǐng)域，關(guān)于藥物分析雙語教學(xué)的微課設(shè)計(jì)研究目前尚無報(bào)道，因此，本文將對(duì)此進(jìn)行探索。
二、藥物分析雙語教學(xué)的微課設(shè)計(jì)模式
視頻教學(xué)在我國高等教育中早已普及，微課教學(xué)實(shí)際上是將視頻教學(xué)“碎片化”，但又不是簡單地進(jìn)行切片分割，因?yàn)槲⒄n教學(xué)同樣要遵循人們的認(rèn)知規(guī)律和認(rèn)知心理學(xué)。通常來說人們對(duì)事物的認(rèn)知時(shí)間越久，越容易疲勞，從而喪失學(xué)習(xí)興趣。就學(xué)習(xí)而言，5分鐘左右的視頻學(xué)習(xí)符合人的認(rèn)知規(guī)律，容易集中精力，學(xué)習(xí)效率也高。視頻教學(xué)一般包含以下幾個(gè)方面：“學(xué)習(xí)對(duì)象分析”、“學(xué)習(xí)需求分析”、“學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定”、“教學(xué)過程設(shè)計(jì)”、“教學(xué)實(shí)施”以及“學(xué)習(xí)效果測評(píng)”等。其中，“學(xué)習(xí)需求分析”、“學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定”、“教學(xué)過程設(shè)計(jì)”是整個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)和核心。藥物分析課程對(duì)于醫(yī)藥化工領(lǐng)域的學(xué)生來說是非常重要的一門實(shí)踐性課程，其教學(xué)內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活聯(lián)系緊密。因此開展微課設(shè)計(jì)時(shí)除了考慮上述視頻教學(xué)的基本內(nèi)容之外，還要注重實(shí)踐內(nèi)容的設(shè)計(jì)。其設(shè)計(jì)模式需要考慮的因素可具體闡釋如下。
1.學(xué)情分析。由于微課視頻是放在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上供所有人隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)的，而網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境幾乎都是開放的，學(xué)習(xí)者只需要一個(gè)郵件地址或者是一個(gè)賬號(hào)就可以登錄到平臺(tái)。而學(xué)習(xí)者只需要根據(jù)自身需要，找到自己希望學(xué)習(xí)的微課單擊一下，就可以學(xué)習(xí)這門課。正是因?yàn)檫@種開放性，微課設(shè)計(jì)者在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，并不知道會(huì)有哪些學(xué)習(xí)者來學(xué)習(xí)這門課程。因此，在設(shè)計(jì)階段，設(shè)計(jì)者需要先分析所設(shè)計(jì)的課程是面向哪些學(xué)習(xí)者以及他們可能會(huì)有的知識(shí)水平，再進(jìn)一步分析學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求，設(shè)想他們希望學(xué)到什么，掌握到什么樣的程度，最后需要分析學(xué)習(xí)者會(huì)處于什么樣的情境下進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)而全面了解學(xué)習(xí)者的情況，進(jìn)行有效的前期設(shè)計(jì)。
2.教學(xué)目標(biāo)設(shè)定。教學(xué)目標(biāo)是整個(gè)微課設(shè)計(jì)的重要部分，是整個(gè)微課教學(xué)設(shè)計(jì)的起點(diǎn)和終點(diǎn)。教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定具有整體性、靈活性、層次性和可操作性。開放平臺(tái)上微課程教學(xué)目標(biāo)需要在對(duì)學(xué)習(xí)對(duì)象分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行，這樣才能真正以學(xué)習(xí)對(duì)象為主體，使教學(xué)目標(biāo)更具有針對(duì)性和實(shí)踐性。通常微課程一般是以一個(gè)知識(shí)點(diǎn)為單位安排教學(xué)的，如進(jìn)行藥物分析雙語教學(xué)時(shí)需要學(xué)習(xí)中國藥典（ChinesePharmacopoeia）的基本情況，掌握藥典基本框架和使用方法。微課程設(shè)計(jì)者需要據(jù)此設(shè)計(jì)好學(xué)習(xí)對(duì)象的學(xué)習(xí)目標(biāo)，這種目標(biāo)設(shè)定不是一成不變的。
3.教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)。為了實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容要精心設(shè)計(jì)，藥物分析雙語教學(xué)的微課程教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)要考慮到所選擇的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)目標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性，更要考慮到能否調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性與學(xué)習(xí)興趣。在此基礎(chǔ)上，微課程的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)才能逐步展開，對(duì)于微課設(shè)計(jì)來講一般兼顧整體與局部的關(guān)系，在切分教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)，要兼顧每個(gè)微課的教學(xué)內(nèi)容與整門課程的統(tǒng)一性。對(duì)于藥物分析課程而言，其本身有很多知識(shí)點(diǎn)，每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都可以設(shè)計(jì)成一個(gè)微課。所以分割教學(xué)內(nèi)容以一個(gè)知識(shí)點(diǎn)或者一個(gè)需要解決的基礎(chǔ)問題為單位，將教學(xué)內(nèi)容分解成“整課—各章—各節(jié)—知識(shí)點(diǎn)”的結(jié)構(gòu)是一個(gè)比較合理的結(jié)構(gòu)分級(jí)。
4.微課視頻設(shè)計(jì)。微課教學(xué)視頻在教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)中處于主體地位，教學(xué)視頻的設(shè)計(jì)的好壞直接決定了學(xué)習(xí)者對(duì)該課程的學(xué)習(xí)的興趣能否持久深入。首先要根據(jù)前述的學(xué)情分析、教學(xué)目標(biāo)的確定以及教學(xué)內(nèi)容分析來確定教學(xué)內(nèi)容所適合的制作方式與制作工具。然后以一個(gè)知識(shí)點(diǎn)為單位進(jìn)行視頻內(nèi)容設(shè)計(jì)。一般來說主要包含以下兩個(gè)方面：①學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)策略設(shè)計(jì)。即在分析教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，以一個(gè)知識(shí)點(diǎn)為單位，使用合理的方式，表達(dá)出知識(shí)點(diǎn)的主要內(nèi)容。同時(shí)應(yīng)用多種豐富的教學(xué)策略，使每一個(gè)微課視頻可以生動(dòng)表達(dá)每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)。②編輯詳細(xì)教學(xué)內(nèi)容。即采用文本、圖片、音頻等手段表達(dá)知識(shí)點(diǎn)。其中包括微課程標(biāo)題名稱、章節(jié)名稱、知識(shí)點(diǎn)名稱、內(nèi)容、解說等，使微課教學(xué)視頻制作變得具象化，方便教師的具體制作。
5.微課教學(xué)效果反饋。藥物分析課程的微課設(shè)計(jì)是以學(xué)習(xí)者為中心的，學(xué)習(xí)者大部分情況下是在進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，而且雙語教學(xué)過程更加需要設(shè)計(jì)者對(duì)自己的微課視頻是否能有效地被學(xué)生接受有所知曉。這就需要教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)來反饋教學(xué)效果。由于微課教學(xué)大多情況下是學(xué)習(xí)者通過網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)，其時(shí)效性非常明顯，因此教學(xué)反饋環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)的好，就可以即時(shí)獲得學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)反饋，更快地修正微課視頻。綜上所述，藥物分析雙語教學(xué)的微課設(shè)計(jì)模式至少需要以上五個(gè)方面來組成，每個(gè)方面還包含一些小的細(xì)節(jié)，可具體如圖1所示.
三、結(jié)語
1.1一般資料
選取2011~2013年1500例本院住院患者的病歷資料,其中男824例,女676例,年齡7~62歲,平均年齡(37.55±8.46)歲,住院時(shí)間3~19d,平均住院時(shí)間(8.62±1.32)d。1303例患者治療過程中應(yīng)用抗生素藥物。
1.2方法
選取1500例住院患者的病歷資料,其中內(nèi)科病例890份,外科病例610份,依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《、國家基本藥物處方集》等標(biāo)準(zhǔn),對(duì)抗生素藥物的種類、使用頻率、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)間等方面進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2.1抗生素藥物使用情況
1500例患者中,1303例治療過程中使用抗生素,使用率為86.87%,其中外科抗生素的使用率明顯高于內(nèi)科,用藥目的主要為預(yù)防性用藥(64.53%),抗生素的主要給藥途徑為靜脈用藥(90.02%),1303例應(yīng)用抗生素治療的患者中只有10.05%按實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果選擇抗生素藥物。
2.2抗生素藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)
在1303例患者病歷中,410例存在抗生素用藥不合理,占31.47%,主要是用藥時(shí)間過長、用藥指征不明及用藥劑量不合理等
3討論
【論文摘要】目的探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）患者治療前后抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢出情況及其與短期抗甲狀腺藥物治療的關(guān)系。方法將60例初診Graves病甲亢患者治療前作為未治療組(n=60)，治療后歸為治療組(n=10)，40例非甲亢健康人群作為對(duì)照組(n=40)。用間接免疫熒光法(IIF)檢測血清ANCA及抗核抗體(ANA)。結(jié)果2例初診未治療甲亢患者ANCA-IIF陽性，10例治療前ANCA陰性患者藥物治療6個(gè)月后及健康人群未檢測出ANCA，患者與健康人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。所有血清ANA均陰性。結(jié)論ANCA與Craves病本身可能無關(guān)，以及短期抗甲狀腺藥物治療可能不誘發(fā)ANCA。
Thepreliminarystudyonrelationbetweenshort-termtreatmentbyanti-thyroiddrugandagainstneutrophilcytoplasmicantigens
XUHua,CHILian-xiang,WENXing-zhu,etal.DepartmentoftheFhirdSurgerythePeoplesHospitalofBao’anShenzhen,ShenzhenGuangdongProvicne518101,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethedetectionofAgainstNeutrophilCytoplasmicAntigens(ANCA)beforeandaftertreatmentinpatientswithhyperthyroidism,andtherelationwithshort-termtreatmentbyanti-thyroiddrug.Methods60caseswithgravesdiseasebeforetreatmentwasuntreatedgroup(n=60),aftertreatingbyanti-thyroiddrugthese10caseswouldbeastreatmentgroup(n=10),40healthypeopleservedascontrolgroup(n=40).ANCAandANA(AntinuclearAntibody)weredetectedbyindirectimmunofluorescence(IIF)experiments.Results2caseswithgravesdiseasewhowerenewlydiagnosedwereANCA-IIF(+).ANCAhadnotbedetectedinboth40healthypeopleandthe10caseswhowereANCA-IIF(-)beforetreatingbyanti-thyroiddrugfor6months.ANAhadnotbedetectedinthese3groups.ConclusionANCAmayirrelevantwithgravesdisease,andshort-termtreatmentbyanti-thyroiddrugmaynotinduceANCA.
【Keywords】
Hyperthyroidism;Antibody;Antinuclear;Thyroidantagonists
國內(nèi)外近10余年的報(bào)道提示抗甲狀腺藥物，尤其丙基硫氧嘧啶(PTU)可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，并可導(dǎo)致自身免疫性血管炎[1,2]。后者雖然發(fā)生率極低，但若不予以重視將導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，甚至危及生命。他巴唑(MMI)是否誘發(fā)ANCA產(chǎn)生或促使ANCA陰轉(zhuǎn)作用[3，4]？以及Graves病甲亢本身是否伴發(fā)ANCA[5,6]？結(jié)論不一。本研究對(duì)初診甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）患者治療前及治療后(PTU或MMI)2~6個(gè)月進(jìn)行觀察，檢測血清ANCA，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOA)及甲狀腺球蛋白抗體(TGA)，探討ANCA與甲狀腺疾病本身及抗甲狀腺藥物的關(guān)系。
1資料與方法
1．1一般資料選擇我院內(nèi)分泌科2005年6月至2005年12月初診甲亢門診患者為研究對(duì)象，除外患有其他可引起ANCA陽性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，潰瘍性結(jié)腸炎等)的患者及合并嚴(yán)重感染或腫瘤的患者。將所有對(duì)象初診未治療時(shí)劃為未治療組(n=60)，其中女43例，男17例，年齡12~54歲，平均(31．62±8．95)歲，再隨機(jī)分配到PTU組(PTU治療)與MMI組(MMI治療)，每組30例。因統(tǒng)計(jì)資料時(shí)抗甲亢藥物治療6個(gè)月以上僅10例，均歸治療組（n=10)。50例不足6個(gè)月者，未納入治療組資料分析，繼續(xù)隨訪所有研究對(duì)象2年，再進(jìn)行資料分析。以本院2005年健康體檢者40例(排除甲狀腺疾病、風(fēng)濕病及內(nèi)分泌疾病，無自身免疫性疾病及內(nèi)分泌疾病家族史)為對(duì)照組，女28例，男l(wèi)2例，年齡20~65歲，平均(37．49±9．50)歲。
1．2方法于07：00時(shí)采非抗凝血5ml，室溫靜置30~60min，離心4000r/min，5min，取上層血清，-20℃以下凍存待測定各項(xiàng)指標(biāo)。
1．2．1激素測定FT3、FT4、TSH采用化學(xué)發(fā)光酶免疫測定法，TPOA及TGA采用放射免疫分析方法(RIA)測定。
1．2．2ANCA檢測對(duì)所有血清標(biāo)本用第1次ANCA國際工作會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)IIF方法進(jìn)行ANCA檢測。依據(jù)熒光顯微鏡下觀察的結(jié)果分為胞漿型(c-ANCA)、核周型(p-ANCA)及均質(zhì)型(x-ANCA)，添加猴肝細(xì)胞基質(zhì)及人上皮細(xì)胞(Hp-2)區(qū)分P-ANCA與抗核抗體(ANA)。每次IIF檢測同時(shí)用試劑盒內(nèi)陽性和陰性樣本進(jìn)行陽性與陰性對(duì)照。
1．2．3隨訪每1~3個(gè)月檢查FT3、FT4、TSH，血、尿常規(guī)，記錄臨床癥狀和體征。于初診時(shí)及藥物治療后6個(gè)月進(jìn)行ANCA、ANA檢測。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05(雙側(cè))。
2結(jié)果
各實(shí)驗(yàn)組在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。3．3％(2/60)的初診未治療甲亢患者檢測出ANCA(均為c-ANCA型)，2例陽性患者因治療時(shí)間不足6個(gè)月，尚未復(fù)查ANCA。10例治療前ANCA陰性患者治療后及甲狀腺功能正常對(duì)照人群血清未檢測出ANCA。初診未治療甲亢患者與健康人群(0/40，0．01%)ANCA陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。所有血清ANA均陰性。TPOA及TGA分別在56．7％(34/60)的Graves病甲亢患者中檢出，明顯高于健康對(duì)照組(P<0．01)。
3討論
自從1992年Stankus和Johnson[1]報(bào)道PTU誘發(fā)的表現(xiàn)為呼吸衰竭的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性高敏感性血管炎，以及1993年Dolman等[2]從PTU治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)生小血管炎患者血清中檢測出ANCA，國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道抗甲狀腺藥物治療甲亢患者檢出ANCA及發(fā)生相關(guān)小血管炎。所有報(bào)道均指出PTU治療患者可檢出ANCA，發(fā)生ANCA相關(guān)小血管炎。并因停用PTU后ANCA轉(zhuǎn)陰或滴度下降[8]，小血管炎的臨床癥狀迅速緩解，推斷ANCA檢出與PTU有關(guān)，PTU是致病的重要原因。隨后橫斷面臨床對(duì)照研究均提示，PTU治療患者ANCA陽性率明顯高于MMI或其他方法治療患者ANCA陽性率。前瞻性研究極少，僅有的研究亦提示：PTU可使ANCA轉(zhuǎn)陽，無轉(zhuǎn)陰作用[9]，MMI使ANCA轉(zhuǎn)陰作用明顯大于轉(zhuǎn)陽作用[10]。因相關(guān)研究少和研究樣本小，以及缺乏MMI與PTU的前瞻性隊(duì)列研究，PTU與MMI誘發(fā)ANCA有無差異目前尚缺乏前瞻性研究結(jié)論。橫斷面研究顯示，ANCA多發(fā)生于長期藥物治療患者，尤其是治療2年以上的患者，但亦有治療時(shí)間僅數(shù)月(8個(gè)月)患者檢測出ANCA。本研究因隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，雖然無論P(yáng)TU或MMI治療患者均未檢測出ANCA，以及無血管炎發(fā)生。尚不能定論抗甲狀腺藥物不誘發(fā)ANCA。正如國內(nèi)外報(bào)道，可推斷短期抗甲狀腺藥物誘發(fā)ANCA可能性較小。尚有待繼續(xù)長期觀察藥物治療對(duì)ANCA的影響。
目前橫斷面研究指出，初診未治療甲亢患者血清中亦可檢測出ANCA，差異較大(0．0％~67．0％)。小樣本研究結(jié)論不一，0．0％~67．0％[3,11]。大樣本研究中，結(jié)論比較一致，0．0％~6．0％[5,9]。本研究ANCA陽性率為3．3％(2/60)，與國內(nèi)外大樣本研究結(jié)論一致?？梢酝贫ǔ踉\未治療甲亢患者檢測出ANCA可能性較小。各種研究結(jié)果差異較大除與有的研究樣本量小有關(guān)外，可能與種族差異、實(shí)驗(yàn)檢測水平、及試劑盒來源不一等因素有關(guān)。
本研究提示ANCA與甲狀腺疾病本身可能無關(guān)，短期的抗甲狀腺藥物治療可能不誘發(fā)ANCA。
參考文獻(xiàn)
1SJStankus,NTJohnson.Propyhhiouracil-inducedhypersensitivityvasculitispresentingasrespiratoryfailure.Chest,1992,102：1595-1596.
2DolmanKM,GansRO,VervaatTJ,etal.Vasculitisandantineutrophilcytoplasmicautoantibodiesassociatedwithpropyhhiouraciltherapy.Lancet,1993,342：651-652.
3GumaM，SalinasI，ReverterJL,etal.Frequencyofan-tineutrophilcytoplasmicantibodyinGravesdiseasepatientstreatedwithmethimazole.TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,2003,88(5)：2141-2146.
4HoriY,ArizonoK,HaraS,etal.Antineutrophilcytoplasmicautoantibody-positivecrescenticglomerulonephritisassociatedwiththiamazoletherapy.Nephron,1996,74(4)：734-735.
5SlotMC,LinksTP,StegemanCA,etal.Occurrenceofantineutrophilcytoplasmicantibodiesandassociatedvasculitisinpatientswithhyperthyroidismtreatedwithantithyroiddrugs：along-termfollow-upstudy.ArthritisRheum,2005,53(1)：108-113.
6GumaM,SalinasI,ReverterJL,etal.FrequencyofantineutrophilcytoplasmicantibodyingravesdiseasepatientsTreatedwithmethimazole.TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,2003,88(5)：2141-2146.
7WiikA.DelineationofastandardprocedureforindirectimmunofluorescencedetectionofANCA.APMIS,1989,6：12-13.
8TanemotoM,MiyakawaH,HanaiJ,etal.Myeloperoxidase-antineutrophilcytoplasmicantibody-positivecrescenticglomerulonephritiscomplicatingthecourseofGraves’disease：reportofthreeadultcases.AmericanJoumalofKidneyDiseases,1995，26：774-780.
9NohJY,AsariT,HamadaN,etal.Frequencyofappearanceofmyeloperoxidase-antineutrophilcytoplasmicantibody(MPO-ANCA)inGravesdiseasepatientstreatedwithpropylthiouracilandtherelationshipbetweenMPO-ANCAandclinicalmanifestations.ClinicalEndocrino1ogy(Oxf),2001,54(5)：651-654.
【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；限定日劑量；藥物利用指數(shù)；醫(yī)院；用藥分析
藥物利用研究是臨床藥學(xué)工作者的主要任務(wù)之一，目的是通過對(duì)醫(yī)院用藥現(xiàn)狀的調(diào)查分析，了解醫(yī)院抗菌藥物的合理利用情況，增強(qiáng)醫(yī)師合理用藥意識(shí)，提高醫(yī)院合理用藥水平。筆者采用WHO建議的限定日劑量（DDD）和藥物利用指數(shù)（DUI）［1］對(duì)我院住院病人抗菌藥物的利用情況進(jìn)行調(diào)查分析和討論。
1臨床資料
本組觀察病例為我院2006年3月1日~2006年9月1日住院病人，其中普外科21例，婦科15例，腔鏡科11例；男29例，女18例；年齡19歲~73歲；平均住院日（13±5）d。記錄病人以下情況：①病人一般情況，包括科別、性別、年齡、出入院時(shí)間、入院診斷；②用藥情況，包括用藥種類、藥名、劑型、劑量、給藥途徑、用藥目的、抗感染療效、聯(lián)合用藥及用藥合理性評(píng)價(jià)。
2方法
根據(jù)衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分析用藥是否合理。要求：有絕對(duì)適應(yīng)癥；藥物選擇正確；細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感；用法用量正確，用藥途徑正確；聯(lián)合用藥無拮抗、不增加毒性；圍手術(shù)期用藥時(shí)間合理；療程為病人感染癥狀、體征消失后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后72h~96h。有規(guī)定療程的疾病，執(zhí)行規(guī)定療程并達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。在劑量方面以DDD和DUI作為判斷醫(yī)生是否合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)，其中DDDs=藥物總量/DDD，DUI=DDDs/用藥總天數(shù)，DUI≤1為用藥合理，DUI>1為不合理用藥［2］。DDD值根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第15版）和《中國藥典》（2000版）成人每日平均維持劑量確定。未收載的其他藥品按藥品說明書推薦劑量來確定。
3結(jié)果
3．1抗菌藥物利用概況
本次調(diào)查的抗菌藥物DDDs居前17位的均為注射劑，口服抗菌藥物使用較少，其DDDs值排序位于20位之后，所用抗菌藥物涉及23個(gè)品種。主要抗菌藥物利用情況見表1。
3.2不合理用藥情況
3．2．1劑量不合理有9例病人劑量過大，如頭孢曲松鈉半衰期為7h~8h，常規(guī)劑量每日2.0g，一次靜脈滴注即可?？舍t(yī)師處方中對(duì)大部分輕癥感染病例給予每日4.0g~6.0g，每日兩次靜脈滴注，不僅對(duì)疾病治療無益，而且增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3．2．2選藥不當(dāng)有12例病人抗菌藥物選擇不恰當(dāng)，如病人過敏史記載對(duì)氨芐西林過敏，治療時(shí)給予阿莫西林-克拉維酸鉀靜脈滴注。術(shù)前預(yù)防用藥選擇三代頭孢菌素類居多，如頭頸部四肢手術(shù)，應(yīng)考慮葡萄球菌的感染，首選一代頭孢菌素類為預(yù)防用藥。
3．2．3療程不當(dāng)有10例病人療程過長，8例病人療程過短。抗菌藥物的使用療程應(yīng)根據(jù)病種、感染程度輕重和臨床情況而定，一般持續(xù)至體溫恢復(fù)正常、癥狀消退后3d~5d。用藥72h后療效不明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換藥物，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。本次調(diào)查抗生素使用療程過長主要表現(xiàn)為手術(shù)病人術(shù)后用藥時(shí)間長，如腔鏡科膽囊摘除術(shù)的病人抗菌素平均治療天數(shù)為4.2d，普外科急性闌尾炎、慢性膽囊炎切除術(shù)的病人抗菌素平均治療天數(shù)為7.5d，預(yù)防用藥時(shí)間過長?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定接受清潔—污染手術(shù)的病人預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)可延長至48h，而本次調(diào)查療程過短（用藥時(shí)間小于48h）者8例。
3．2．4用法不合理在調(diào)查中鹽酸克林霉素的用法多為藥物1.2g加入到100mL液體中靜脈滴注，正確用法應(yīng)為0.6g加入到不少于100mL液體中緩慢靜脈滴注。用藥中應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)性原則，如呼吸科個(gè)別中、重度感染的病人在感染控制后從注射給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥，不僅療效不降，還提高了患者的依從性［3］。
3．2．5其他不合理用藥臨床上頻繁換藥7例，占6.48%。這些病例都是在病原菌不明的情況下，2d~3d更換一種抗菌素，特別是同類藥物之間的頻繁更換。調(diào)查病例中對(duì)特殊病理生理?xiàng)l件下的病人，未按抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選藥。
4討論
調(diào)查結(jié)果表明，頭孢菌素類藥物應(yīng)用比例最高，但三代頭孢菌素類藥物的頻繁使用會(huì)造成耐藥的流行。從我院細(xì)菌室細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況來看，頭孢他定、頭孢唑肟對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌的耐藥率逐年增加，臨床醫(yī)生應(yīng)給予重視。喹諾酮類藥物抗菌譜廣，但已有革蘭氏陰性桿菌耐藥流行的趨勢，使用也應(yīng)謹(jǐn)慎。
【參考文獻(xiàn)】
［1］張崖冰，胡善聯(lián).限定日劑量在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2001（4）:15.
