時(shí)間：2023-03-16 16:27:49
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1.1中醫(yī)臨床診斷方法與理論分析：中醫(yī)對(duì)患者病癥的臨床診斷是建立在將患者作為一個(gè)有機(jī)整體，而疾病癥狀的發(fā)生則是病因?qū)τ谌梭w造成的一種整體反應(yīng)，中醫(yī)理論基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)“天人合一”、“形神統(tǒng)一”系統(tǒng)整體的生命觀，動(dòng)態(tài)把握人的整體生理狀態(tài)和病理過程。中醫(yī)理論通過四診八綱對(duì)疾病進(jìn)行辯證分析，實(shí)現(xiàn)患者病癥的確認(rèn)和診斷。從中醫(yī)診斷的理論與方式看，對(duì)于患者病癥的臨床診斷具有重視宏觀、把握整體以及以辯證方式實(shí)現(xiàn)病癥診斷的特點(diǎn)。這種臨床診斷方式和思路，在實(shí)際應(yīng)用中，具有上述突出特征優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也由于在進(jìn)行患者病癥診斷確認(rèn)過程中將辯證所取得的“證”作為其臨床診斷的所有信息憑據(jù)，導(dǎo)致在患者病癥診斷確定中缺乏對(duì)于微觀細(xì)節(jié)的分析，因此，其在實(shí)際的臨床病癥診斷中也具有一定的應(yīng)用局限性。
1.2西醫(yī)臨床診斷方法理論分析：與中醫(yī)診斷理論不同，西醫(yī)在進(jìn)行患者病癥的臨床診斷中，其病癥的診斷是通過對(duì)于現(xiàn)代科學(xué)理論以及物理、生物、化學(xué)、各種儀器設(shè)備的應(yīng)用，在對(duì)于患者進(jìn)行全面檢查的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)患者病癥原因與具體情況的確認(rèn)診斷，同時(shí)對(duì)于患者病癥發(fā)生與變化、病理特征等實(shí)現(xiàn)診斷確認(rèn)，它隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以及理論的發(fā)展成熟，在臨床診斷中的理論技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)也越來越成熟。但是，根據(jù)西醫(yī)診斷的理論方式，其在實(shí)際診斷應(yīng)用中，也存在著一定的不足，主要表現(xiàn)為西醫(yī)診治中過于重視微觀和局部，在人體的整體性上考慮相對(duì)欠缺，因此，在實(shí)際診斷應(yīng)用中也存在著一定不足。
1.3中西醫(yī)結(jié)合的臨床診斷新思路：結(jié)合上述中醫(yī)、西醫(yī)在臨床診治中各自的思路方法及診斷理論，明顯可以看出中西醫(yī)是兩種完全不同診治體系，一種以辨病診治為主，一種以辯證診治為主，在實(shí)際的診治應(yīng)用中具有各自不同的特征優(yōu)勢(shì)和不足，有學(xué)者根據(jù)中西醫(yī)診治的不同體系特征，將中醫(yī)診治歸結(jié)為感應(yīng)綜合性科學(xué)，西醫(yī)診治歸結(jié)為因果分析性的科學(xué)，在臨床診治應(yīng)用中二者從不同的方法理論出發(fā)，但是都能夠獲得同樣的真實(shí)有意義的資料。根據(jù)各自的特征，又有學(xué)者提出在臨床病癥的診治中，以現(xiàn)代西醫(yī)的診斷方式進(jìn)行疾病的診斷，同時(shí)通過中醫(yī)的辯證理論實(shí)現(xiàn)病癥診斷的分型，將兩種診治方式在臨床診斷中相互結(jié)合，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的臨床病癥診斷分型方法，以在臨床中進(jìn)行應(yīng)用，提高臨床病癥診斷的科學(xué)性與全面性、綜合性，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步。
2中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行綜合治療的新思路分析
臨床中，在對(duì)于患者的病癥原因以及病理變化、特征進(jìn)行診斷確認(rèn)后，就是針對(duì)患者病癥開展的治療。根據(jù)上述對(duì)于中西醫(yī)進(jìn)行臨床診斷的特征分析，在患者病癥診斷確認(rèn)過程中，結(jié)合兩種不同診治方式各自的特征優(yōu)勢(shì)。那么，在對(duì)患者病癥治療中，可以選擇中醫(yī)、西醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療，也可以結(jié)合患者需要，以中西醫(yī)結(jié)合診斷分型方式實(shí)現(xiàn)患者病癥的臨床診斷，進(jìn)行兩種或者是多種治療方式的綜合應(yīng)用，來實(shí)現(xiàn)患者病癥的治療控制。其中，中西醫(yī)結(jié)合為主的綜合治療，在實(shí)際應(yīng)用中，分為中西醫(yī)治療方法的綜合應(yīng)用及中西醫(yī)藥物的綜合應(yīng)用，它們都屬于中西醫(yī)結(jié)合實(shí)現(xiàn)患者病癥綜合治療的范圍。其中，中西醫(yī)治療方法結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的一種重要形式。在對(duì)患者病癥的臨床治療中，中醫(yī)治療辨證論治，同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)“以人為本”、“治末病”、“因時(shí)因人因地制宜”的治療思想，中醫(yī)治療主要以中藥、按摩、針灸、推拿、穴位等治療方式為主，而西醫(yī)則是以藥物和激光、理療、放療、手術(shù)等多種治療方式為主，因此，在臨床治療中，可以結(jié)合患者病癥情況，選擇兩種或者是多種治療方式。以中晚期食管癌為例，除了手術(shù)治療外，局部的放療、化療也是治療手段之一，而作為整體治療的重要組成部分之一的中藥，在手術(shù)前后的應(yīng)用，能加快術(shù)后康復(fù)，提高免疫力，促進(jìn)造血機(jī)能，清除潛在的殘存的癌細(xì)胞，減輕放化療的毒副反應(yīng)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命?？梢?，中藥、手術(shù)、放療、化療、免疫治療等多學(xué)科的綜合治療將成為腫瘤治療的最佳方法。其次，以中西醫(yī)藥物的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)患者病癥的綜合治療中，其方式主要表現(xiàn)為兩種，第一種是使用中西醫(yī)藥物聯(lián)合組成的固定復(fù)方制劑，進(jìn)行患者病癥的治療，比如，在對(duì)胃病患者的中西醫(yī)藥物結(jié)合治療中，可以使用胃仙U進(jìn)行治療，維C銀翹片也是中西醫(yī)藥物結(jié)合制成的復(fù)方制劑。第二種中西醫(yī)藥物結(jié)合的綜合治療則是指不固定聯(lián)合使用治療形式，比如，在進(jìn)行上呼吸道感染病癥的治療中，可以使用金銀花和青霉素藥物聯(lián)合應(yīng)用。中西藥物的有機(jī)結(jié)合，取得了突出的治療效果。
3結(jié)束語
我院對(duì)代償性肝硬化患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療并進(jìn)行臨床觀察，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料所選取的96例代償性肝硬化患者，其診斷均符合2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，男38例，女10例，年齡33～62歲；對(duì)照組48例，男40例，女8例，年齡32～60歲；所有病例均未出現(xiàn)過腹水、上消化道出血、肝性腦病等失代償情況。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法治療組給予靜點(diǎn)丹參注射液250ml，1次/d，并口服中藥湯劑，基本方為柴胡疏肝散合胃苓湯加減，方劑主要藥物組成及常用劑量為：黃芪、柴胡、枳殼、香附、白芍、茯苓、白術(shù)、厚樸、陳皮、郁金各15g，青皮、豬苓、炙甘草、川芎各10g。1劑/d，水煎取汁300ml，分3次口服。療程3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。對(duì)照組口服維生素E丸100mg，3次/d，靜點(diǎn)維生素C2.5g，1次/d，療程3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。治療和隨訪過程中出現(xiàn)明顯肝功異常（ALT>120u/L）或肝硬化失代償者按治療原則給予相應(yīng)治療。
1.3觀察指標(biāo)所有病例每月檢測(cè)總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白，每3個(gè)月檢測(cè)血清肝纖維化指標(biāo)［透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）］及彩超測(cè)試肝脾大小和門脈直徑各1次。治療和隨訪中如出現(xiàn)TBIL>35μmol/L、血清白蛋白<35g/L、腹水、上消化道出血、肝性腦病等為肝硬化失代償。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1失代償情況治療結(jié)束后及隨訪半年中，治療組發(fā)生失代償情況為12.6%，對(duì)照組發(fā)生失代償情況為32.9%，有顯著性差異（P<0.05）。
2.2血清肝纖維化指標(biāo)變化情況治療組血清纖維化指標(biāo)在治療前后變化顯著，而對(duì)照組在治療前后并無顯著差異，見表1。表1血清肝纖維化指標(biāo)治療前后的變化注：與同組治療前比較，*P<0.01，**P<0.05，P>0.05
2.3門脈直徑的變化治療組治療前（14.21±1.32）mm，治療后（13.2±1.26）mm，療效顯著（P<0.01）。而對(duì)照組治療前（13.99±1.31）mm，治療后（13.92±1.29）mm，無顯著差異（P>0.05）。治療組病例58.9%脾臟厚度縮小>2mm，而對(duì)照組只有12.3%，兩組對(duì)比差異顯著（P<0.01）。
2.4不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。
3討論
代償性肝硬化的合理治療方案是去除致病因子，抑制膠原纖維形成的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)其降解和吸收。長(zhǎng)期以來，以活血化瘀和軟堅(jiān)藥為主的方劑，已獲一定效果。丹參注射液為中藥制劑，丹參的成分之一丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉有明顯的抗脂質(zhì)過氧化作用，且有改善肝脾微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。中藥黃芪補(bǔ)氣升陽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，可提高機(jī)體免疫功能［2］。柴胡、枳殼、香附、郁金、青皮疏肝理氣，川芎、白芍養(yǎng)血和血，炙甘草、白術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾化濕，茯苓、豬苓利水滲濕。本文結(jié)果提示，丹參注射液和中藥聯(lián)合應(yīng)用可有效降低血清HA、LN、PCⅢ，同時(shí)有效縮小門脈寬度和脾臟厚度，并阻滯肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，明顯提高患者的生存壽命和生活質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
合理的試驗(yàn)設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)處理的可信度存在直接聯(lián)系，研究者在編寫醫(yī)學(xué)論文時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)方法進(jìn)行說明。在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循隨機(jī)、對(duì)照、均衡和重復(fù)四大原則。在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)的時(shí)候通常會(huì)涉及到研究對(duì)象的選擇，研究對(duì)象的分組及選擇合理的檢測(cè)指標(biāo)三個(gè)方面的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)論文就是通過對(duì)樣本的研究來進(jìn)行推斷總體，找出其共性，得出結(jié)論。因此研究者在選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)注意選擇樣本應(yīng)具有一定數(shù)量，能反映出該事物的規(guī)律性特征，但又應(yīng)注意例數(shù)不能太多，以免造成不必要的浪費(fèi)。其選擇的原則就是在保證試驗(yàn)結(jié)果可靠性的前提下選擇最少的樣本例數(shù)。研究者在選擇樣本對(duì)象后應(yīng)對(duì)其基本特征進(jìn)行詳細(xì)的描述，比如患者的年齡、性別、病理分期、疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)等。此外在試驗(yàn)中所用到的試劑、儀器的型號(hào)、規(guī)格等都應(yīng)作出說明，以供讀者借鑒和做出判斷。選定好研究對(duì)象后就要對(duì)其進(jìn)行分組。在進(jìn)行分組時(shí)研究者一般遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)中的“隨機(jī)分配”、“設(shè)立對(duì)照”以及“均衡”、“重復(fù)”的原則。隨機(jī)化原則是提高組間均衡性的一個(gè)重要手段，也是資料分析時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷的前提。有對(duì)照才有比較，在進(jìn)行組間比較時(shí)，應(yīng)確定好處理因素與實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的關(guān)系。均衡性則是要使得對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的非處理因素盡可能保持一致，這樣才能保證對(duì)照的結(jié)果讓人信服。觀察實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的指標(biāo)主要有主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)。正所謂主觀指標(biāo)就是通過問答的方式調(diào)查受試者自己判斷的主觀感受；而客觀指標(biāo)則是通過儀器來檢驗(yàn)和測(cè)量所得出的結(jié)果。在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)選擇客觀性較強(qiáng)、高靈敏性和精確性的指標(biāo)。
二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確選擇是直接影響到論文結(jié)論可信度的重要依據(jù)，因此研究者在編寫論文時(shí)應(yīng)注意選擇合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用的范圍不同。研究者在編寫醫(yī)學(xué)論文時(shí)常根據(jù)論文研究的目的、資料類型、試驗(yàn)設(shè)計(jì)的方案、樣品大小、水平數(shù)、特定條件、數(shù)據(jù)分布特征以及綜合分析等來選擇對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法，同時(shí)還要根據(jù)專業(yè)知識(shí)與資料的實(shí)際情況，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，靈活地選擇。當(dāng)定性資料正態(tài)分布時(shí)，研究者一般用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)；當(dāng)定性資料不符合正態(tài)分布時(shí)，則可選用中位數(shù)及級(jí)差來表示；當(dāng)定量資料正態(tài)分布且組間方差齊時(shí)一般選用參數(shù)法，反之則選用非參數(shù)法。t檢驗(yàn)一般適用于小樣本(n<50)的定量資料且方差齊的兩組數(shù)據(jù)之間的比較。其特點(diǎn)是在均方差不知道的情況下，可以檢驗(yàn)樣本平均數(shù)的顯著性，大樣本(n≥50)采用u檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較則用方差分析，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可采用q檢驗(yàn)；Dunnett檢驗(yàn)則適用于多個(gè)實(shí)驗(yàn)組與一個(gè)對(duì)照組均數(shù)的比較。定性資料中，表現(xiàn)為互不相容的類別或?qū)傩?，分為二分類和多類反?yīng)，如治療結(jié)果為顯著和好轉(zhuǎn)的人數(shù)等，該種資料可選用字檢驗(yàn)，大樣本(n≥50)時(shí)采用u檢驗(yàn)。如：患者的治療結(jié)果評(píng)定為痊愈、顯著有效、好轉(zhuǎn)、無效或死亡。該種資料可選用秩和檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)?？傊?，不論論文中選用的是哪種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，都要計(jì)算出檢驗(yàn)值，然后再根據(jù)統(tǒng)計(jì)量值來判定P值的大小，結(jié)論一般描述為“差異有(無)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”。
三、常見統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的誤用分析及對(duì)策
1.統(tǒng)計(jì)方法誤用。
最常見統(tǒng)計(jì)方法誤用是對(duì)等級(jí)資料進(jìn)行比較時(shí)應(yīng)用秩和檢驗(yàn)而誤用卡方檢驗(yàn)。例如：在評(píng)價(jià)采取不同治療方法的兩組急性腦血管病患者療效中，治療組顯著有效、有效、無效三種分型分別為15例、10例、8例，對(duì)照組分別為14例、11例、9例。本資料例數(shù)較少，應(yīng)選用等級(jí)比較的秩和檢驗(yàn)，而有些作者卻認(rèn)為只要是率的比較就可以采用字檢驗(yàn)。研究者在選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法時(shí)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的原則，對(duì)文章研究目的、資料類型、樣品大小、水平數(shù)、數(shù)據(jù)分布特征等進(jìn)行綜合分析后，再來選擇對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法。
2.選用檢驗(yàn)方法錯(cuò)誤。
在有些論文中，作者常將本應(yīng)用方差分析和q檢驗(yàn)的誤用t檢驗(yàn)。t檢驗(yàn)一般適用于小樣本(n<50)定量資料且方差齊的兩組數(shù)據(jù)之間的比較，而方差分析及q檢驗(yàn)主要用于對(duì)多個(gè)樣本均數(shù)進(jìn)行比較，幾種不同治療或處理方法等的同時(shí)比較。例如：在討論中、西以及中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦血管病時(shí)，兩組患者的年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較三組患者的一些指標(biāo)變化。組間多重比較應(yīng)用q檢驗(yàn)，但文中作者采用的是t檢驗(yàn)，對(duì)三組均數(shù)進(jìn)行兩兩比較。這不僅造成了資料的利用率低，也增加了假陽性的概率，降低了試驗(yàn)結(jié)果的可信度。
四、結(jié)論表述中的統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用
1 問題的提出
在醫(yī)學(xué)論文或稿件中，若觀測(cè)結(jié)果是定量資料，常需要在不同實(shí)驗(yàn)條件下比較其平均值之間的差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)，稱為定量資料的統(tǒng)計(jì)分析。如何才能正確地實(shí)現(xiàn)定量資料的統(tǒng)計(jì)分析呢？關(guān)鍵是兩點(diǎn)：其一，檢查定量資料是否滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件；其二，正確辨析定量資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型。第一點(diǎn)?？赏ㄟ^統(tǒng)計(jì)軟件來實(shí)現(xiàn)，而第二點(diǎn)則需要分析資料的人具有這方面知識(shí)，才有可能合理選擇統(tǒng)計(jì)分析方法。然而，只要科研課題涉及到兩個(gè)或兩個(gè)以上因素時(shí)，實(shí)際工作者能正確判定其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型的場(chǎng)合少得可憐，因此，在醫(yī)學(xué)論文或稿件中，這方面的錯(cuò)誤不計(jì)其數(shù)。概括起來說，不外乎有以下兩類錯(cuò)誤：（1）當(dāng)定量資料不滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件（獨(dú)立性、正態(tài)性和方差齊性）時(shí)，盲目套用參數(shù)檢驗(yàn)方法（通常為特定設(shè)計(jì)下定量資料的t檢驗(yàn)或方差分析）；（2）不管定量資料對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型是什么，一律套用單因素兩水平（或叫成組）設(shè)計(jì)定量資料的檢驗(yàn)方法（如t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)）或單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的分析方法（如單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的方差分析或秩和檢驗(yàn)）。其結(jié)果是所得出的結(jié)論可信度低，甚至是錯(cuò)誤的［1，2］。
2 中西醫(yī)結(jié)合治療實(shí)例
例1 某臨床醫(yī)生收集了如下的資料（表1），在各組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)，在任何兩組之間，用差量進(jìn)行成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)。請(qǐng)問：錯(cuò)在哪？正確的做法是什么？
對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑 原作者的做法是錯(cuò)誤的！因?yàn)檫@樣做割裂了整體設(shè)計(jì)，每次分析時(shí)，僅用了部分?jǐn)?shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的利用低，自由度小，結(jié)論的可信度低；無法分析藥物種類與測(cè)定時(shí)間之間的交互作用。正確的做法是：先檢查資料是否具備參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，然后正確判定資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型。假定本例中的定量資料滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，而實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型表面上看是“4個(gè)自身配對(duì)設(shè)計(jì)”同時(shí)存在，應(yīng)叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)（其中，測(cè)定時(shí)間因素與重復(fù)測(cè)量有關(guān)，除此因素之外，還有一個(gè)‘藥物種類’因素）”。正確的統(tǒng)計(jì)分析方法為“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資料的方差分析”。對(duì)本例而言，更合適的分析策略是：將“治療前”視為“協(xié)變量”，即設(shè)法使各藥物組治療前盡可能取相等的平均水平，從而推算出治療后的平均測(cè)定結(jié)果（稱為校正的平均值），提高各藥物組之間的可比性，其統(tǒng)計(jì)分析方法叫做“單因素4水平設(shè)計(jì)定量資料的一元協(xié)方差分析”（每次只分析一個(gè)定量指標(biāo)）；若每次需要同時(shí)分析3個(gè)定量觀測(cè)指標(biāo)，其統(tǒng)計(jì)分析方法可叫做“帶有一個(gè)協(xié)變量的單因素4水平設(shè)計(jì)定量資料3元方差分析”。
表1 各組治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較（略）
例2 很多人用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)和單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的方差分析處理表2資料。請(qǐng)辨析：這樣做錯(cuò)在哪里？為什么？正確的統(tǒng)計(jì)分析方法是什么？
表2 兩組不同組織類型的NSCLC肺部ROI的Max SUV和Mean SUV比較（略）
對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑 表2中最后兩列為兩個(gè)定量的觀測(cè)指標(biāo)，原則上，當(dāng)實(shí)驗(yàn)中涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上定量指標(biāo)時(shí)，看專業(yè)上是否需要同時(shí)考察它們的變化，若不需要，就視為兩個(gè)一元定量資料；若需要，就視為一個(gè)二元定量資料。關(guān)鍵是檢查資料的前提條件（此處從略）和正確判定定量資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，以下就不再贅述了。原作者所用的兩種統(tǒng)計(jì)分析方法都屬于分析單因素設(shè)計(jì)定量資料的統(tǒng)計(jì)分析方法，是不正確的。屬于未正確辨析實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，就盲目套用統(tǒng)計(jì)分析方法的一種壞習(xí)慣，其結(jié)論是不可信的。該定量資料中涉及兩個(gè)實(shí)驗(yàn)因素，一個(gè)是中醫(yī)上的分型（非血瘀證與血瘀證），另一個(gè)是癌細(xì)胞類型。兩個(gè)因素共有6種水平組合，各組合下都有一組獨(dú)立的患者，兩個(gè)因素同時(shí)出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)中，尚無專業(yè)知識(shí)保證它們對(duì)觀測(cè)指標(biāo)的影響誰是主要或次要，故這個(gè)定量資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型應(yīng)叫做兩因素析因設(shè)計(jì)或叫2×3析因設(shè)計(jì)，當(dāng)定量資料滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件時(shí)，以選用相應(yīng)設(shè)計(jì)定量資料的方差分析處理為宜。例3 很多人用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)和單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的方差分析處理表3資料。請(qǐng)辨析：這樣做錯(cuò)在哪里？為什么？正確的統(tǒng)計(jì)分析方法是什么？
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表3 兩組不同分期的NSCLC肺部ROI的Max SUV和Mean SUV比較（略）
對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑 原作者所用的兩種統(tǒng)計(jì)分析方法都屬于分析單因素設(shè)計(jì)定量資料的統(tǒng)計(jì)分析方法，是不正確的。屬于未正確辨析實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，就盲目套用統(tǒng)計(jì)分析方法的一種壞習(xí)慣，其結(jié)論是不可信的。該定量資料中涉及兩個(gè)實(shí)驗(yàn)因素，一個(gè)是中醫(yī)上的分型（非血瘀證與血瘀證），另一個(gè)是疾病分期。兩個(gè)因素共有8種水平組合，各組合下都有一組獨(dú)立的患者，兩個(gè)因素同時(shí)出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)中，尚無專業(yè)知識(shí)保證它們對(duì)觀測(cè)指標(biāo)的影響誰是主要或次要，故這個(gè)定量資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型應(yīng)叫做兩因素析因設(shè)計(jì)或叫2×4析因設(shè)計(jì)，當(dāng)定量資料滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件時(shí)，以選用相應(yīng)設(shè)計(jì)定量資料的方差分析處理為宜。例4 很多人用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)和單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的方差分析處理表4資料。請(qǐng)辨析：這樣做錯(cuò)在哪里？為什么？正確的統(tǒng)計(jì)分析方法是什么？
表4 各組肺組織病理圖像分析結(jié)果比較（略）
對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑 原作者所用的兩種統(tǒng)計(jì)分析方法都屬于分析單因素設(shè)計(jì)定量資料的統(tǒng)計(jì)分析方法，是不正確的。屬于未正確辨析實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，就盲目套用統(tǒng)計(jì)分析方法的一種壞習(xí)慣，其結(jié)論是不可信的。該實(shí)驗(yàn)共有8個(gè)實(shí)驗(yàn)組，每組中的10只動(dòng)物都在三個(gè)區(qū)被檢測(cè)某定量指標(biāo)的結(jié)果，故“三個(gè)區(qū)”是與重復(fù)測(cè)量有關(guān)的因素。要判斷該定量資料所對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，關(guān)鍵是要弄清“組別”是一個(gè)實(shí)驗(yàn)因素還是一個(gè)復(fù)合因素。顯然，“組別”中涉及到很多因素，如“是否建?！?、“是否用藥”、“用何種藥”、“用藥種數(shù)”，這4個(gè)因素每個(gè)至少有2個(gè)水平，全面組合至少應(yīng)有16個(gè)小組，現(xiàn)在只有8個(gè)組，說明這些因素的水平未全面組合，屬于“多因素非平衡組合實(shí)驗(yàn)”，而不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的多因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。對(duì)于這種定量資料，應(yīng)對(duì)“組別”進(jìn)行合理拆分。可能的拆分結(jié)果如下。組合1：正常對(duì)照組與模型組；組合2：模型組、丹參組、黃芪組、雷公藤組、氫化考的松組、硫唑嘌呤組；組合3：模型組、雷公藤組、硫唑嘌呤組、硫唑嘌呤+雷公藤組。將上述三種組合分別與三個(gè)區(qū)同時(shí)考慮，構(gòu)成不同的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型，具體地是，組合1叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)”，其設(shè)計(jì)格式見表5。
組合2也叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)”，其設(shè)計(jì)格式見表6。
表5 兩組肺組織病理圖像分析結(jié)果比較（略）
表6 各組肺組織病理圖像分析結(jié)果比較（略）
組合3應(yīng)叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的三因素設(shè)計(jì)”，因?yàn)樵摻M合中的4個(gè)實(shí)驗(yàn)分組本身形成了一個(gè)2×2析因設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，再加上與重復(fù)測(cè)量有關(guān)的因素“三個(gè)區(qū)”，其結(jié)構(gòu)用統(tǒng)計(jì)表表達(dá)出來（表7），便可一覽無余，層次清晰，易于辨析其真正的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型。
表7 4組肺組織病理圖像分析結(jié)果比較（略）
例5 很多人用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)和單因素多水平設(shè)計(jì)定量資料的方差分析（兩兩比較用LSD法）處理多因素影響下的定量資料，如本刊2006年第4卷第3期第287頁上的表1資料（為節(jié)省篇幅，詳細(xì)資料此處從略）。請(qǐng)辨析：這樣做錯(cuò)在哪里？為什么？正確的統(tǒng)計(jì)分析方法是什么？
對(duì)差錯(cuò)的辨析與釋疑 在此資料中，第1列“Group”之下的5個(gè)組不是單因素5水平之間的關(guān)系，它是多因素非平衡組合實(shí)驗(yàn)，因此，需要對(duì)“Group”進(jìn)行合理地“拆分”：如組合①，前4組可同時(shí)比較；組合②，“第1組，第2、3、4三組中取一組，第5組”可同時(shí)比較。還應(yīng)考慮放置在表中縱向上的“時(shí)間”因素，第1個(gè)時(shí)間點(diǎn)為“處理前”，應(yīng)將其視為“協(xié)變量”，而且，“時(shí)間”是與重復(fù)測(cè)量有關(guān)的因素，簡(jiǎn)稱重復(fù)測(cè)量因素。同時(shí)考慮某種組合和時(shí)間，則分別與組合①、組合②對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法都叫做“具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資料的一元協(xié)方差分析”。
【參考文獻(xiàn)】
1 Hu LP， Li ZJ. Fundamental of medical statistics and discrimination of typical misuse. Beijing: Press of Military Medical Sciences. 2003: 149153. Chinese.
按照系統(tǒng)論要求，當(dāng)前武警軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)存在許多問題，歸納起來主要有以下幾點(diǎn)。
1.1在培養(yǎng)模式上，重視整齊劃一，輕視個(gè)性發(fā)展武警部隊(duì)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)教學(xué)體制化的統(tǒng)一要求太多，如教學(xué)大綱、課程安排、教材、教學(xué)方法、教育測(cè)量與評(píng)價(jià)模式等。這使學(xué)員在教學(xué)中只是被動(dòng)地接受知識(shí)，對(duì)如何在戰(zhàn)場(chǎng)或訓(xùn)練中應(yīng)用軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)理論缺乏興趣，對(duì)現(xiàn)實(shí)中可能出現(xiàn)的突況既乏于應(yīng)對(duì)也無心理會(huì)，只關(guān)注如何以更高的分?jǐn)?shù)通過考試，這勢(shì)必造成人才輸出規(guī)格單一化、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化。
1.2在素質(zhì)培養(yǎng)上，重視學(xué)科素質(zhì)，輕視人文素質(zhì)人文素質(zhì)表現(xiàn)為對(duì)人的尊嚴(yán)、價(jià)值、生命意義的關(guān)心、維護(hù)和追求。對(duì)于戰(zhàn)地軍事傷病員來說，不僅需要傷病治療，更渴望得到身邊戰(zhàn)友或醫(yī)生的真正關(guān)心。這對(duì)武警部隊(duì)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高的要求，即教學(xué)不能單單局限于學(xué)科知識(shí)的掌握，同時(shí)也要提升人文素質(zhì)。一個(gè)專業(yè)素質(zhì)全面卻對(duì)別人的生命或健康漠不關(guān)心的人不是我們所需要的。
1.3在教學(xué)設(shè)計(jì)上，重視主觀臆斷，輕視客觀實(shí)際目前部隊(duì)在教學(xué)設(shè)計(jì)上，仍較多地從主觀角度考慮學(xué)生需要什么，部隊(duì)需要什么以及我們能做什么，真正認(rèn)認(rèn)真真地深入部隊(duì)、組織畢業(yè)生座談、歸納教學(xué)知識(shí)與實(shí)際需要中存在問題，或者與其他院校探討教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)內(nèi)容可以改革的地方，這些工作做得仍很少。部分教師仍把灌輸式作為主流的教學(xué)方法，以自己的主觀臆斷進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。
1.4在測(cè)評(píng)結(jié)果上，重視考卷成績(jī)，輕視應(yīng)用能力目前還沒有能夠完全取代考試的測(cè)評(píng)手段，但是，也應(yīng)該摒棄單純以考試成績(jī)來評(píng)定學(xué)員能力的模式。按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，考試的重要意義之一在于更充分地發(fā)揮其反饋功能，既有學(xué)生對(duì)教師教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量的反饋，也有教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、重點(diǎn)教授和解惑的回應(yīng)?，F(xiàn)行的考試雖然也要求教師進(jìn)行考試情況分析，但只是流于形式，對(duì)學(xué)生答題中反映出來的教學(xué)效果及學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力的分析缺乏重視，不利于針對(duì)學(xué)生特點(diǎn)“因材施教”。
2以系統(tǒng)論為指導(dǎo)提高教學(xué)質(zhì)量的建議
系統(tǒng)論的任務(wù)不僅要認(rèn)識(shí)系統(tǒng)的特點(diǎn)和規(guī)律，更重要的是利用這些特點(diǎn)和規(guī)律去控制、管理、改造或創(chuàng)造系統(tǒng)，使它的存在與發(fā)展合乎人的目的需要。為此，針對(duì)武警部隊(duì)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)教學(xué)中與系統(tǒng)論不相符合的地方，提出以下幾點(diǎn)建議。
2.1培養(yǎng)目標(biāo)要兼顧學(xué)員現(xiàn)在與將來工作發(fā)展的需要武警訓(xùn)練醫(yī)學(xué)從社會(huì)需求和個(gè)人需求2個(gè)方面來確立其培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)本位與個(gè)人本位的辯證統(tǒng)一。社會(huì)本位表現(xiàn)為教育要滿足國(guó)家、社會(huì)發(fā)展的需要，滿足部隊(duì)建設(shè)需要;個(gè)人本位表現(xiàn)為教育要滿足學(xué)員個(gè)人身心發(fā)展的需要，既要考慮在軍隊(duì)服役期間的發(fā)展需要，也要考慮終身發(fā)展需要。在設(shè)計(jì)培養(yǎng)具體目標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)學(xué)員來自的工作機(jī)構(gòu)層次，對(duì)不同層次不同專業(yè)的具體方向、側(cè)重點(diǎn)和課程體系等，應(yīng)根據(jù)其所屬部隊(duì)對(duì)人才的需求變化適時(shí)、適當(dāng)?shù)卣{(diào)整人才培養(yǎng)方案。
2.2課程內(nèi)容要更加注重提高學(xué)員職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)系統(tǒng)論強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)與其子系統(tǒng)之間，系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)之間和系統(tǒng)與環(huán)境之間的相互作用、相互依存和相互關(guān)系。這就要求我們?cè)谶M(jìn)行教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)時(shí)，不僅要考慮教學(xué)內(nèi)容內(nèi)在的邏輯關(guān)系，還要考慮教學(xué)內(nèi)容與部隊(duì)、學(xué)校和社會(huì)等大環(huán)境之間的關(guān)系。立足武警部隊(duì)遂行多樣化訓(xùn)練執(zhí)勤任務(wù)的特點(diǎn)，突出武警特色，第一理順課程的內(nèi)在邏輯關(guān)系，從訓(xùn)練生理生化特點(diǎn)－體能訓(xùn)練實(shí)時(shí)監(jiān)控－科學(xué)體能訓(xùn)練方案的制定－訓(xùn)練傷病的防治，形成從機(jī)制到應(yīng)用，從基礎(chǔ)到臨床的科學(xué)合理的內(nèi)容體系;第二理論教學(xué)緊密聯(lián)系實(shí)踐教學(xué)，實(shí)施“組合式教學(xué)”，通過大量的實(shí)踐課程來提高學(xué)員的動(dòng)手能力、專業(yè)技能、戰(zhàn)術(shù)素養(yǎng)和處理問題的能力。
2.3從課堂教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)2個(gè)方面改進(jìn)教學(xué)方法武警部隊(duì)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)的學(xué)歷教育主要針對(duì)營(yíng)區(qū)醫(yī)生，任職教育主要針對(duì)短期培訓(xùn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生干部。在課堂教學(xué)中把參與式教學(xué)方法貫穿于案例教學(xué)方案中，如學(xué)習(xí)科學(xué)化體能訓(xùn)練方案的制定這一內(nèi)容時(shí)，教員先幫助學(xué)員掌握主要知識(shí)點(diǎn)，然后讓學(xué)員按照不同的訓(xùn)練目的和課目來設(shè)計(jì)方案，并結(jié)合體能訓(xùn)練的實(shí)時(shí)監(jiān)控和學(xué)員自身的訓(xùn)練效果來考察方案的有效性。通過這種多元教學(xué)方法的運(yùn)用，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性、主動(dòng)性有了很大程度的提高，也增強(qiáng)了實(shí)踐能力、分析和解決問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。
預(yù)習(xí)就使學(xué)生在老師講課之前獨(dú)立地自學(xué)新課的內(nèi)容，做到初步理解并為上課做好知識(shí)準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備。學(xué)會(huì)預(yù)習(xí)是盡快適應(yīng)高中學(xué)習(xí)的關(guān)鍵一步，是高一新生對(duì)新知識(shí)的理解和運(yùn)用，提高學(xué)習(xí)效率。
﹙一﹚明確意義是學(xué)會(huì)預(yù)習(xí)的前提
學(xué)會(huì)預(yù)習(xí)是現(xiàn)代高一新生的基本素質(zhì)，預(yù)習(xí)意義在于：
1、培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。學(xué)會(huì)自覺學(xué)習(xí)，掌握自學(xué)的方法，為以后的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。
2、預(yù)習(xí)有助于了解新課的知識(shí)點(diǎn)、難點(diǎn)，為上課掃除部分只是障礙。
3、有助于提高聽課效果。預(yù)習(xí)時(shí)不懂的或模糊的問題，上課老師講解這部分知識(shí)的時(shí)候，容易將問題搞懂，真正達(dá)到預(yù)習(xí)的目的。
﹙二﹚“讀、劃、寫、查”是預(yù)習(xí)的基本方法
1、“讀”——先將教材精讀一遍，以領(lǐng)會(huì)教材大意。然后根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，在反復(fù)細(xì)讀，如：數(shù)學(xué)概念、規(guī)律、例題等逐條閱讀。
2、“劃”——即劃大意、劃重點(diǎn)。將一節(jié)內(nèi)容的重點(diǎn)、規(guī)律、概念等劃下來分別標(biāo)上記號(hào)，以幫助上課聽講時(shí)記憶。
3、“寫”——即將自己的看法或體會(huì)寫在書邊。
4、“查”——即自我檢查預(yù)習(xí)的效果。合上書本思考剛才看的內(nèi)容，哪些一看懂，哪些模糊不懂和做課后習(xí)題，檢查預(yù)習(xí)的效果。
二、記好筆記是學(xué)好數(shù)學(xué)的環(huán)節(jié)
學(xué)好高一數(shù)學(xué)在學(xué)習(xí)方法上要有所轉(zhuǎn)變和改進(jìn)，而做好數(shù)學(xué)筆記無疑是非常有效的環(huán)節(jié)。善于做筆記，是一個(gè)學(xué)生善于學(xué)習(xí)的反映，為此數(shù)學(xué)筆記應(yīng)該記一些：
1、記疑難問題。將課堂上未聽懂的問題及時(shí)記下來，便于課后請(qǐng)同學(xué)或老師把問題弄懂，不會(huì)導(dǎo)致知識(shí)斷層。
2、記思路方法。對(duì)老師在課堂上介紹的解題思路方法和分析思想及時(shí)記下來。課后加以消化，如有疑問課后及時(shí)問老師或同學(xué)。
3、記歸納總結(jié)。記下老師的課堂小結(jié)，這對(duì)于濃縮一堂課知識(shí)點(diǎn)的來龍去脈，使學(xué)生容易掌握本堂課各知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系便于記憶。
4、記錯(cuò)誤反思。學(xué)習(xí)過程中不可避免的犯這樣或那樣的錯(cuò)誤，“聰明人不犯或少犯同樣的錯(cuò)誤”，記下自己所犯的錯(cuò)誤，并用紅筆加以標(biāo)注，以警示自己避免再犯類似的錯(cuò)誤，在反思中提高。
三、做好作業(yè)是學(xué)好數(shù)學(xué)的反饋
做好數(shù)學(xué)作業(yè)是學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的運(yùn)用和鞏固。在課堂、課外練習(xí)中培養(yǎng)良好的作業(yè)習(xí)慣也很有必要.在作業(yè)中不但做得整齊、清潔，培養(yǎng)一種美感，還要有條理，這是培養(yǎng)邏輯能力的一條有效途徑，必須獨(dú)立完成。同時(shí)可以培養(yǎng)一種獨(dú)立思考和解題正確的責(zé)任感。在作業(yè)時(shí)要提倡效率，應(yīng)該十分鐘完成的作業(yè)，不拖到半小時(shí)完成，拖泥帶水的作業(yè)習(xí)慣使思維松散、精力不集中，這對(duì)培養(yǎng)數(shù)學(xué)能力是有害而無益的。抓數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣必須從高一年級(jí)主動(dòng)抓起，無論從年齡增長(zhǎng)的心理特征上講，還是從學(xué)習(xí)的不同階段的要求上講都應(yīng)該進(jìn)行學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)。
四、給高一新生的建議
高一教材知識(shí)量明顯增大，理論性明顯增強(qiáng)，高中學(xué)習(xí)對(duì)理解要求很高，不動(dòng)一番腦子，就難以掌握知識(shí)間的內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別；綜合性明顯加強(qiáng)，往往解決一個(gè)問題，還得應(yīng)用其它學(xué)科的知識(shí)；系統(tǒng)性明顯增強(qiáng)，高一教材的知識(shí)結(jié)構(gòu)化升級(jí)；能力要求明顯提高。
進(jìn)了高中以后，要在學(xué)習(xí)上制定一個(gè)目標(biāo)，使自己目標(biāo)明確鼓舞斗志，有目標(biāo)才有動(dòng)力；學(xué)習(xí)上要循序漸進(jìn)，做什么做多少、先做啥、后做啥、用什么辦法采取什么措施都要認(rèn)真想好。學(xué)習(xí)上一定要注意：
1、先預(yù)習(xí)后上課，先復(fù)習(xí)后作業(yè)；上課專心聽講課后認(rèn)真復(fù)習(xí)；定期整理聽課筆記，不斷提高自己的自學(xué)能力。要科學(xué)安排好時(shí)間，選擇最佳學(xué)習(xí)時(shí)間和方法，合理分配時(shí)間注意勞逸結(jié)合，交替用腦，做到科學(xué)性、計(jì)劃性、合理性和嚴(yán)格性。
2、要養(yǎng)成專心致志的學(xué)習(xí)習(xí)慣，學(xué)習(xí)時(shí)集中了注意力，就能使神經(jīng)細(xì)胞“全力以赴”，使學(xué)習(xí)的內(nèi)容留下明顯的痕跡，就能加深記憶。還要養(yǎng)成自我整理知識(shí)的習(xí)慣，對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合、提煉的過程，可以加深對(duì)知識(shí)的理解，鞏固所學(xué)知識(shí)
3、要在預(yù)習(xí)、聽課、記筆記、作業(yè)、復(fù)習(xí)，課外學(xué)習(xí)中通過各種途徑提高自己的思維力、觀察力、閱讀力、記憶力、想象力和創(chuàng)造力等。特別是對(duì)每學(xué)一個(gè)知識(shí)后對(duì)自己的認(rèn)知進(jìn)行再認(rèn)知，多問幾個(gè)“為什么”，從而對(duì)所學(xué)知識(shí)了解更加深透。
生活中無處不存在數(shù)學(xué)，學(xué)好高一數(shù)學(xué)對(duì)以后的學(xué)習(xí)起著重要作用。高一數(shù)學(xué)是學(xué)習(xí)的一個(gè)艱苦的磨煉，經(jīng)過了預(yù)習(xí)、聽課、記筆記、作業(yè)、復(fù)習(xí)的過程，就會(huì)打開高一數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)思維。只有同學(xué)們養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，勤奮的學(xué)習(xí)態(tài)度，科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，充分發(fā)揮自身的主體作用，不僅學(xué)會(huì)，而且會(huì)學(xué)，才能達(dá)到事半功倍之效，進(jìn)一步學(xué)好高一數(shù)學(xué)。
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論文摘要：以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)，利用信息化條件下的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)，改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用新的教學(xué)理念，在進(jìn)行知識(shí)傳授的同時(shí)，兼顧學(xué)生能力、態(tài)度及品質(zhì)的培養(yǎng)。
建構(gòu)主義(Constructivism)理論經(jīng)過杜威的經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)理論、皮亞杰的發(fā)生認(rèn)識(shí)論、布魯納的發(fā)展心理學(xué)和維果茨基的語言習(xí)得理論、凱利的個(gè)人建構(gòu)理論、后現(xiàn)代主義理論等理論的發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)論的反思和批判越來越深刻。建構(gòu)主義反對(duì)機(jī)械的認(rèn)知學(xué)習(xí)觀，不滿足于如何使客觀的知識(shí)結(jié)構(gòu)內(nèi)化為個(gè)體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)的途徑探討，而是更強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)的建構(gòu)性原則。這些思想對(duì)課程教學(xué)改革產(chǎn)生了長(zhǎng)久而深遠(yuǎn)的影響。
1.建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論
建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)過程不簡(jiǎn)單是信息從外到內(nèi)的輸人過程，而是新舊知識(shí)經(jīng)驗(yàn)之間通過雙向的反復(fù)的相互作用過程，使新舊知識(shí)得以聯(lián)系和融合、新知識(shí)得以增長(zhǎng)的過程。換句話說，學(xué)習(xí)不簡(jiǎn)單是知識(shí)由教師向?qū)W生的傳遞，不是學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，而是學(xué)習(xí)者依賴他們各自腦中儲(chǔ)存的知識(shí)，通過自己擁有的背景知識(shí)及情感因素，積極主動(dòng)建構(gòu)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)而對(duì)新知識(shí)做出合理的解釋過程。因此，教學(xué)設(shè)計(jì)的核心問題是如何激發(fā)學(xué)生的相關(guān)原有經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)新、舊經(jīng)驗(yàn)的相互作用，從而使新知識(shí)在原有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上“生長(zhǎng)”起來。
2建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的課堂實(shí)踐
建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論提倡的學(xué)習(xí)方法是教師指導(dǎo)下的，以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)。教師是學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)過程的教學(xué)的輔導(dǎo)者、組織者、幫助者、指導(dǎo)者和促進(jìn)者，學(xué)生是知識(shí)意義的主動(dòng)建構(gòu)者;教材所提供的知識(shí)不再是教師講授的內(nèi)容，而是學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)意義的對(duì)象;媒體也不再是幫助教師傳授知識(shí)的手段、方法，而是用來創(chuàng)設(shè)情境、進(jìn)行協(xié)作式學(xué)習(xí)和會(huì)話交流，即作為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、協(xié)作式探索的認(rèn)知工具。
2.1精心分析教學(xué)目標(biāo)
建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論主張為醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)的教學(xué)情境等條件，激發(fā)學(xué)生原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，并以此知識(shí)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)，以發(fā)展性評(píng)價(jià)強(qiáng)化學(xué)習(xí)的主動(dòng)意識(shí)，以利于他們能夠自主地建構(gòu)起良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。其教學(xué)模式主要有探究式、問題式、情境式、參與式教學(xué)模式等。因此，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論要求，在進(jìn)行教學(xué)目標(biāo)分析時(shí)必須以學(xué)生為中心，整合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程知識(shí)結(jié)構(gòu)，沒注重建立學(xué)習(xí)情境，精心編選案例和設(shè)計(jì)問題，建立起科學(xué)的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)體系。
2.2創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生意義建構(gòu)的情境
有了先進(jìn)的教學(xué)理念，還要有先進(jìn)的教學(xué)手段。情境化教學(xué)的實(shí)現(xiàn)有利于深化學(xué)習(xí)意境，培養(yǎng)起學(xué)生建構(gòu)知識(shí)意義的能力?？墒牵脒_(dá)到此目標(biāo)，還得依靠一定的教學(xué)手段。情境的創(chuàng)設(shè)主要依賴多媒體教學(xué)手段來實(shí)現(xiàn)。多媒體技術(shù)是一種融文字、圖形、圖像、動(dòng)畫、聲音、視頻錄像為一體的現(xiàn)代化教學(xué)手段，利用其形象、直觀、生動(dòng)、活潑等特點(diǎn)，能夠提高學(xué)生的注意力，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。多媒體教學(xué)克服了板書花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、講解內(nèi)容少、枯燥乏味等局限，利用其層次清晰明燎、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、容量大、視聽結(jié)合等特點(diǎn)展現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)，將一些抽象的知識(shí)講解直觀化、動(dòng)態(tài)化，深人淺出地表述授課內(nèi)容中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，化抽象為形象，化靜態(tài)為動(dòng)態(tài)，化乏味為有味，引導(dǎo)學(xué)生積極展開思維。尤其是以視頻錄像表現(xiàn)出來的案例，真實(shí)再現(xiàn)了疾病診治的全過程，角色形象栩栩如生，活靈活現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的吸引力、感染力和震撼力，有助于醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)患沖突的前因后果、來龍去脈。多媒體教學(xué)手段一方面進(jìn)行情境創(chuàng)設(shè)，另一方面也增強(qiáng)了教學(xué)的交互性，其充分調(diào)動(dòng)起學(xué)生的不同感官的共同參與，既重視智力因素中的認(rèn)知因素，也重視非智力因素中的情感因素。所以，多媒體教學(xué)利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，創(chuàng)設(shè)出豐富多彩的教學(xué)情境，為實(shí)踐建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論創(chuàng)造客觀的便利條件。
2.3建立有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)的網(wǎng)絡(luò)資源
在自主學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)時(shí)要注意體現(xiàn)以醫(yī)學(xué)生為主體的中心思想，以利于發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。為了拓展醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)空間，注重發(fā)揮學(xué)生的首創(chuàng)精神，突出學(xué)生的自主建構(gòu)，我們建立了一個(gè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)網(wǎng)站。這樣，學(xué)生利用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)網(wǎng)站資源就可以進(jìn)人自主學(xué)習(xí)狀態(tài)。在教師指導(dǎo)下讓學(xué)生學(xué)會(huì)搜索、獲取自己與學(xué)習(xí)主題相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)資源，繼續(xù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生發(fā)揮在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動(dòng)作用，主動(dòng)建構(gòu)自己完整的認(rèn)知體系和觀念體系。
要明確信息資源的種類和每種資源的作用。比如我們選取具有典型性、代表性的視頻案例，并用其創(chuàng)設(shè)情境，這是為了設(shè)計(jì)與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題密切相關(guān)的問題，以問題為中心來展開討論，作為學(xué)生自主學(xué)習(xí)的開始。提出問題，是建構(gòu)主義教學(xué)設(shè)計(jì)模式的核心和重點(diǎn)。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)是基于問題驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)，要求以問題為核心來驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)。學(xué)生每看完一段錄像案例，教師就要從中提煉出相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理問題，啟發(fā)學(xué)生思考。這里首要的是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，細(xì)化分解出許多具體的小問題。比如在講醫(yī)患關(guān)系時(shí)，我們通過案例提煉出諸如此類的問題，如什么是醫(yī)患關(guān)系?它包括哪些內(nèi)容?為什么醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面是醫(yī)患關(guān)系的主要方面?如何構(gòu)建起以病人為中心的醫(yī)患關(guān)系?“醫(yī)生給病人看病，可是為什么有時(shí)病人非但不感激，反而惡言相對(duì)，甚至拳腳相加?為什么有時(shí)病人病治愈了對(duì)醫(yī)務(wù)人員反倒是滿肚子的怨言?”等等。這里所提煉的問題是真實(shí)情境下的問題，因此，這會(huì)比單純就問題來講問題效果要好些。在涉及問題時(shí)，還要把握一些原則。比如設(shè)計(jì)出的問題要與學(xué)生能力與知識(shí)水平相當(dāng)，難度要適中;問題要有意義，且是真實(shí)情景下的問題;問題要隱含所要傳授的知識(shí);問題要有一定的復(fù)雜性與歧義性;問題要有開放性。同時(shí)，要避免問題設(shè)計(jì)出現(xiàn)“濫、多、雜”的情況。問題要精要管用，既要有助于學(xué)生學(xué)習(xí)的開展，也要有助于學(xué)生能力的培養(yǎng)。
2.4設(shè)計(jì)有利于開展分組討論的協(xié)作學(xué)習(xí)環(huán)境
在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體對(duì)案例進(jìn)行分析、討論。首先，把授課班級(jí)分成不同小組，通過課堂現(xiàn)場(chǎng)抽簽讓這些小組分組扮演醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、醫(yī)院管理者、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家等角色。這些小組在獲得相應(yīng)的任務(wù)后，就可以結(jié)合我們的學(xué)習(xí)型網(wǎng)站來獲取相應(yīng)資源(理論參考、案例、圖片等)，并最終制作成課件。為了保證課件制作得成功，要根據(jù)組員的特色進(jìn)行組員內(nèi)部的分工，有的制作課件，有的收集圖片，有的編輯文字資料，有的作理論的剖析和推敲等。所以在分配小組時(shí)，教師要有意識(shí)地注意組員的搭配。課件制作出來以后，就要由各小組選出一名形象好、口才佳的同學(xué)進(jìn)行討論結(jié)果的匯報(bào)。在這樣的討論過程中，既有師生之間的互動(dòng)(通過E-mail,論壇教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行講評(píng)、點(diǎn)撥和輔導(dǎo))，也有小組內(nèi)部成員的互動(dòng)，更有小組之間的互動(dòng)。建構(gòu)主義不僅注重發(fā)揮個(gè)體的主動(dòng)性，提倡一種更加主動(dòng)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程是一個(gè)主動(dòng)而非被動(dòng)的過程，而且突出了個(gè)體的差異性。因?yàn)榻?gòu)主義提倡一種更加開放的學(xué)習(xí)。對(duì)每個(gè)個(gè)體來說，這種開放的學(xué)習(xí)在學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)結(jié)果上都可能是不同的。在自主學(xué)習(xí)階段，每個(gè)學(xué)生總是從自身的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)來建構(gòu)新知識(shí)，而學(xué)生的知識(shí)背景千差萬別，也就是說，醫(yī)學(xué)生的知識(shí)生成受到個(gè)體差異的影響，所以小組討論必然引發(fā)不同觀點(diǎn)的交鋒和碰撞。通過這樣的交流可以糾正原有的錯(cuò)誤理解或片面認(rèn)識(shí)，從廣度上拓寬學(xué)生的知識(shí)視野，從深度上加深知識(shí)的內(nèi)涵，對(duì)知識(shí)的理解更加豐富、全面、深刻，最終達(dá)到符合要求的意義建構(gòu)。最后，由教師講解，講解時(shí)要把重點(diǎn)放在學(xué)生觀點(diǎn)分歧處。由于小組之間的學(xué)習(xí)能力不可能是一致的，對(duì)于學(xué)習(xí)進(jìn)展慢的小組，教師還要附帶著提出一些帶有啟示性的后續(xù)問題，讓他們繼續(xù)展開討論。同時(shí)，要告訴學(xué)生各種媒體在解決各種問題時(shí)所起的作用，
教會(huì)學(xué)生分析問題的方法和技巧，以便于學(xué)生以后解決類似問題提供正確的范例。這些討論的開展，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)探索精神，發(fā)揮了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的積極性和主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的參與愿望，增強(qiáng)了學(xué)生的參與意識(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的參與能力，有利于營(yíng)造寬松、輕松、溫馨、生動(dòng)、活潑的學(xué)習(xí)氣氛和教學(xué)局面，訓(xùn)練學(xué)生的語言表達(dá)能力與人際協(xié)作能力，提高學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的綜合素質(zhì)。
2.5突出發(fā)展性評(píng)價(jià)在學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)中的地位
發(fā)展性評(píng)價(jià)適應(yīng)了當(dāng)前評(píng)價(jià)發(fā)展的需要，是建構(gòu)主義理論在學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用，其科學(xué)性集中體現(xiàn)在評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)指標(biāo)、多元評(píng)價(jià)、質(zhì)性評(píng)價(jià)等方面。為此，我們首先確立起評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)，這主要包括4個(gè)方面，即自主學(xué)習(xí)能力，協(xié)作學(xué)習(xí)過程中做出的貢獻(xiàn)，是否達(dá)到知識(shí)意義建構(gòu)的要求，能否解決現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)倫理問題等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門考查課，所以我們把對(duì)學(xué)習(xí)的要求分為4個(gè)等級(jí)(優(yōu)秀、良好、及格、不及格)，進(jìn)行質(zhì)性評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，還要重視評(píng)價(jià)主體的多元化，把學(xué)生自評(píng)、同伴互評(píng)、教師評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)等結(jié)合起來進(jìn)行綜合打分。首先讓每一個(gè)學(xué)生結(jié)合自己在小組中的表現(xiàn)自我評(píng)價(jià)打分，然后進(jìn)行同伴互評(píng)，再者是老師結(jié)合學(xué)生的表現(xiàn)、問題解決的狀況、能力培養(yǎng)的差異等進(jìn)行打分，最后是社會(huì)評(píng)價(jià)打分。把這4種分相加，取一個(gè)平均數(shù)，這就是該名學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)效果。由于學(xué)習(xí)過程就是解決問題的過程，所以這種評(píng)價(jià)不需要另外進(jìn)行獨(dú)立于教學(xué)過程的專門測(cè)驗(yàn)，不僅注重結(jié)果，而且注重過程;不僅關(guān)注智力因素，而且關(guān)注情感、態(tài)度等非智力因素。由于在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生會(huì)隨時(shí)處于其他人的觀察和記錄狀態(tài)下，因而學(xué)生在課堂中做與上課無關(guān)的事情的可能性比較小。由于這種評(píng)價(jià)突出了學(xué)生自我評(píng)價(jià)，學(xué)生會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀的評(píng)估，以避免自我評(píng)價(jià)與同伴互評(píng)、教師評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)等結(jié)果出人比較大。由于這種評(píng)價(jià)鼓勵(lì)被評(píng)者主動(dòng)參與評(píng)價(jià)，因而會(huì)激勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)中進(jìn)行自我表現(xiàn)，同時(shí)又不會(huì)感到有太大的學(xué)習(xí)壓力。由于這種評(píng)價(jià)重視評(píng)價(jià)主體的多元化，因而評(píng)價(jià)出的綜合分比較能客觀反映一個(gè)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)狀況。發(fā)展性評(píng)價(jià)的應(yīng)用具有激發(fā)學(xué)生的參與熱情，彰顯學(xué)生的創(chuàng)新人格、突出學(xué)生的主體地位，更有利于培養(yǎng)學(xué)生積極建構(gòu)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)過程的開展。
2.6在練習(xí)和實(shí)踐中提高學(xué)習(xí)能力
在每一個(gè)專題學(xué)習(xí)完后，還要為學(xué)生設(shè)計(jì)出有一定針對(duì)性的課后練習(xí)材料。通過練習(xí)強(qiáng)化學(xué)生對(duì)基本概念、基本原則、基本原理等的理解。學(xué)生在實(shí)踐中會(huì)遇到醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，教師可以讓學(xué)生結(jié)合所學(xué)內(nèi)容對(duì)這些問題分門別類地進(jìn)行研討，暢所欲言，達(dá)到知無不言、言無不盡的效果。這種讓學(xué)生自己找出問題、認(rèn)識(shí)問題、解決問題的學(xué)習(xí)方式能夠使學(xué)生成為真正的實(shí)踐主體。學(xué)生在解決問題的過程中一方面會(huì)自覺意識(shí)到自身知識(shí)存量的不足，增強(qiáng)求知的欲望，另一方面在運(yùn)用理論來剖析現(xiàn)實(shí)問題時(shí)，也會(huì)檢驗(yàn)自身的學(xué)習(xí)效果，自覺地把知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力。學(xué)生不再把占有知識(shí)的多寡作為最高的學(xué)習(xí)目的，而是著眼于能力的培養(yǎng)，這也是素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育所要達(dá)到的目標(biāo)。:
