時間：2023-03-14 15:18:48
序論：在您撰寫醫(yī)學(xué)生課程培訓(xùn)總結(jié)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
Discussion on the clinical teaching of seven-years program medical students
YE Yumei XU Rong WANG Lei
Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Clinical teaching is a crucial stage during medical student training. How to improve clinical medicine of seven-years-program students' clinical skills while enhancing their psychological and doctor-patient communication skills， develop comprehensive medical personnel， is a major problem in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University in recent years to explore. This paper mainly talks about the management of clinical teaching experience in improving students' clinical practice， strengthening their anti-pressure ability and enhancing the doctor-patient communication skill.
[Key words] Seven-years program； Medical student； Clinical teaching
首都醫(yī)科大學(xué)從成立七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以來，一直實行“七年一貫、本碩融通、加強基礎(chǔ)、注重素質(zhì)、整體優(yōu)化、面向臨床”的培養(yǎng)模式。七年制醫(yī)學(xué)生在校期間實行兩階段教育，即前三年于校本部完成基礎(chǔ)教育，后四年于臨床醫(yī)學(xué)院完成的臨床教育。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2005年開始承擔(dān)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床教育工作，每年招收近40名學(xué)生，目前已培養(yǎng)出很多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。臨床教育是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的重要階段，保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段。作為一名教育管理者，筆者一直以提高七年制醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、加強其抗壓能力、增強其醫(yī)患溝通能力為臨床教學(xué)工作宗旨?，F(xiàn)將多年來臨床教學(xué)體會做以下總結(jié)與分析：
1 提高臨床實踐能力
七年制醫(yī)學(xué)生因其特有的培養(yǎng)模式，以及課程多、時間短的結(jié)構(gòu)特點，教學(xué)計劃安排十分緊湊，大致分為四部分：臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)及見習(xí)；臨床內(nèi)、外、婦、兒通科輪轉(zhuǎn)實習(xí)；二級學(xué)科定向?qū)嵙?xí)；科研能力培養(yǎng)及碩士畢業(yè)論文完成。其中，前三部分主要在于提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力。如何使醫(yī)學(xué)生高效利用見習(xí)及實習(xí)機會，最大限度提高其臨床實踐能力是近年來的工作重點之一。
1.1 扎實醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)
扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)生在臨床實踐過程中得心應(yīng)手的前提。七年制醫(yī)學(xué)生進入臨床學(xué)習(xí)后需要完成1年余的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)。在此階段，學(xué)習(xí)環(huán)境由學(xué)校變?yōu)獒t(yī)院，學(xué)習(xí)內(nèi)容由基礎(chǔ)變?yōu)榕R床，需要學(xué)生們盡快適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變[1]。多年來，我院采用往屆優(yōu)秀學(xué)生經(jīng)驗交流的方式，學(xué)生們普遍反映收獲較大，非常有助于盡快掌握臨床學(xué)習(xí)方法。此外，大量的專業(yè)知識在短時間內(nèi)輸入大腦，學(xué)生們對知識理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期臨床實踐中不斷鞏固[2]?？刹捎枚ㄆ诮M織學(xué)習(xí)討論會的方式，學(xué)生間將各自臨床學(xué)習(xí)過程中遇到的典型病例相互分享，并對相應(yīng)疾病的理論知識予以回顧總結(jié)，讓其真正做到做自己的老師，相互學(xué)習(xí)。
1.2 激勵醫(yī)學(xué)生積極參加臨床見習(xí)
臨床見習(xí)是理論向?qū)嵺`過渡的關(guān)鍵階段。見習(xí)的目的是通過觀察標準化患者的典型癥狀、體征，加深對理論知識的理解和掌握，并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方法，彌補課堂教學(xué)的不足，為進一步臨床實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。
如何激勵醫(yī)學(xué)生積極參加臨床見習(xí)是我院近年來一直努力探索的問題之一，筆者有三方面的體會，即介紹、監(jiān)督、協(xié)調(diào)。首先，在醫(yī)學(xué)生第一次由課堂走向臨床前，作為班主任，需要對帶教老師、臨床環(huán)境、可能出現(xiàn)的問題、應(yīng)該注意的問題進行全面介紹，以盡可能消除學(xué)生對未知的恐懼，使其積極、主動地參與臨床見習(xí)[3]。第二，監(jiān)督是見習(xí)過程中督促學(xué)生必不可少的方法。平時成績及表現(xiàn)成績的雙線評分制度是實現(xiàn)監(jiān)督的基礎(chǔ)。由帶教老師根據(jù)出勤情況記錄平時成績，同時每次見習(xí)選擇一名學(xué)生主要負責(zé)問診、查體、完善輔助檢查，并做簡要病例匯報，帶教老師根據(jù)表現(xiàn)評分，每名同學(xué)最終見習(xí)成績由平時成績及表現(xiàn)成績構(gòu)成。如此不僅可以督促學(xué)生積極參與臨床見習(xí)，而且可以讓每名同學(xué)都有機會獨立思考疾病的診斷依據(jù)與治療原則，加深對理論知識的掌握，同時培養(yǎng)臨床思維方法，熟悉臨床診療常規(guī)。第三，做好學(xué)生、帶教老師、患者三者之間的協(xié)調(diào)工作對見習(xí)的順利進行十分重要。根據(jù)學(xué)生的專長合理分組，以促進相互學(xué)習(xí)；做好與帶教老師的溝通，是實現(xiàn)監(jiān)督及嚴格評分制度的保障；爭取患者及家屬的配合，對見習(xí)更是不可或缺[4]。通過上述三方面有效激勵學(xué)生積極參加臨床見習(xí)，完成由課堂到臨床，由理論到實踐的順利過渡。
1.3 充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的能動性
臨床實習(xí)是在見習(xí)基礎(chǔ)上對臨床實踐能力的進一步培養(yǎng)。臨床實習(xí)的目的是應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論解決實際疾病問題，使學(xué)生在獲取臨床各專業(yè)學(xué)科（二級學(xué)科）的理論知識的同時，進行臨床基本技能訓(xùn)練。在臨床實習(xí)過程中，培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會，與患者、護理人員交流的表達能力[5]。七年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)分為內(nèi)、外、婦、兒通科實習(xí)及?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)。而學(xué)生們實習(xí)能動性不足主要發(fā)生在通科實習(xí)階段，專科定向?qū)嵙?xí)階段學(xué)生們一般在帶教老師指導(dǎo)下獨立管理患者，而且伴有科研任務(wù)，所以能動性較高。
七年制醫(yī)學(xué)生在臨床通科實習(xí)過程中的能動性不足是帶教老師反映出的普遍問題。所以如何充分發(fā)揮學(xué)生在通科實習(xí)中的能動性是我院近年來一直努力探索的另一問題。首先，狠抓醫(yī)學(xué)生的理論基礎(chǔ)。如前文所述，扎實的理論基礎(chǔ)是臨床實習(xí)過程中得心應(yīng)手的前提。第二，注重實習(xí)前臨床技能的強化培訓(xùn)及實習(xí)中臨床操作量化管理[6-8]。近年來，我院采取實習(xí)前強化、集中式技能培訓(xùn)，利用業(yè)余時間，應(yīng)用專業(yè)模型，集中對各項基本技能進行培訓(xùn)，并反復(fù)強化訓(xùn)練，使學(xué)生熟悉并掌握四大穿刺、心肺復(fù)蘇、消毒換藥等基本操作技能。在實習(xí)過程中對臨床操作項目及數(shù)量制訂標準，并由教學(xué)干事定期檢查學(xué)生操作的完成情況及規(guī)范程度。通過組織院級、校級技能大賽，督促、鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與臨床技能操作，并相互學(xué)習(xí)。臨床帶教老師對學(xué)生的技能評價越來越高，一方面老師放心讓學(xué)生參與臨床操作，另一方面學(xué)生也更愿意參與臨床實習(xí)。第三，提倡提問討論式教學(xué)查房。教學(xué)查房分為講解式、提問式及提問討論式[9]。講解式對發(fā)揮學(xué)生的能動性不利，提問式容易導(dǎo)致查房氣氛緊張，而提問討論式既可調(diào)動學(xué)生主動查閱相關(guān)資料的積極性，又可以在討論及上級醫(yī)師的總結(jié)中學(xué)習(xí)分析疾病的臨床思維方法。此種教學(xué)查房模式在臨床實習(xí)中得到了學(xué)生的一致肯定。
1.4 鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與社會實踐活動
我院教育處聯(lián)合相關(guān)科室定期組織社會實踐活動，鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與。例如：組織醫(yī)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站參與義診，在帶教老師的指導(dǎo)下對社區(qū)病患進行問診、查體、基本輔助檢查、初步診斷等一系列診療工作，不僅有助于醫(yī)學(xué)生診療思維的建立、了解社區(qū)常見病種，而且通過耐心細致的服務(wù)，進一步體會身為醫(yī)生的責(zé)任與奉獻精神。
2 提高醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)，加強抗壓能力
醫(yī)學(xué)生一個常見的心理問題是考試焦慮。我國約55.2%的大學(xué)生存在考試焦慮，而醫(yī)學(xué)生由于學(xué)制長、課程多、內(nèi)容抽象、專業(yè)技能要求高，考試焦慮情況尤為突出[10]，過度的考試焦慮會影響學(xué)生的身心健康。抑郁是我國醫(yī)學(xué)生的另一個常見心理問題。有研究顯示，我國醫(yī)學(xué)生抑郁發(fā)生率約為10%，并且隨著年級的升高，抑郁發(fā)生率也隨之升高，醫(yī)學(xué)研究生的抑郁發(fā)生率約為15%[11]。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)競爭大，工作環(huán)境特殊，人際關(guān)系復(fù)雜，社會適應(yīng)能力不足是導(dǎo)致高抑郁發(fā)生率的原因。其中，社會適應(yīng)能力不足是根本原因[12]。據(jù)不完全統(tǒng)計，63.8%的醫(yī)學(xué)生存在社會適應(yīng)能力不足的情況[13]，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)、工作過程中，抗挫折、抗壓力能力差，因此培養(yǎng)具有良好的心理素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，才能更好地利用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識服務(wù)社會。
2.1 重視心理素質(zhì)教育與專業(yè)知識教育的結(jié)合
生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)教育提出新的要求：醫(yī)學(xué)教育不僅要重視醫(yī)學(xué)科學(xué)文化教育，也要重視心理素質(zhì)教育與人文素質(zhì)教育[14]。在此主要探討筆者對醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)教育的一些摸索與總結(jié)。
當下醫(yī)學(xué)教育的主要問題不是沒有充分重視心理素質(zhì)教育，而是在于沒有意識到將心理素質(zhì)教育融入專業(yè)知識教育的重要性。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)教育階段都開設(shè)有心理學(xué)相關(guān)課程，但是由于此類課程多從心理學(xué)專業(yè)角度進行授課，不少學(xué)生反映理解困難，收獲不大。醫(yī)學(xué)生進入臨床醫(yī)學(xué)院后，臨床教學(xué)本應(yīng)是促進心理素質(zhì)教育與專業(yè)知識教育相結(jié)合的一個良好平臺，但是大部分臨床醫(yī)學(xué)院沒能充分利用這一平臺，導(dǎo)致一部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中或日后的職業(yè)生涯中出現(xiàn)不同程度的心理問題。通過與學(xué)生面對面進行心理疏導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生抑郁主要源于抗挫、抗壓、自我定位等能力不足。一方面，七年制醫(yī)學(xué)生大多是高中時的佼佼者，但是步入大學(xué)后，高中時的優(yōu)越感變?yōu)榇髮W(xué)的挫敗感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，導(dǎo)致抑郁發(fā)生。另一方面，醫(yī)學(xué)生進入臨床后面對不同的患者，會遇到各種困難，加之當下醫(yī)療環(huán)境緊張，臨床工作體力及精神壓力均較大，此時需要臨床帶教老師或臨床輔導(dǎo)員識別學(xué)生心理變化，積極給予引導(dǎo)，使其努力克服工作中的困難并學(xué)會適當釋放壓力的方法，保持積極樂觀的態(tài)度以適應(yīng)未來的工作生活。
2.2 提高臨床教師自身素質(zhì)
臨床教師是臨床教學(xué)的主體，其自身素質(zhì)的高低直接影響教學(xué)結(jié)果[15]。目前，臨床教師工作普遍由臨床醫(yī)師承擔(dān)，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教學(xué)方面有著不可比擬的優(yōu)勢，但是其在心理素質(zhì)教育方面并不具有優(yōu)勢。在緊張醫(yī)療環(huán)境下，一部分醫(yī)師自身消極情緒較重，會對醫(yī)學(xué)生造成負面影響，還有部分醫(yī)師自身心理素質(zhì)較好，但是不具備系統(tǒng)的心理教學(xué)方法。所以遴選高素質(zhì)的臨床醫(yī)師教師團隊，進行規(guī)范化心理專業(yè)知識及心理輔導(dǎo)方法培訓(xùn)，對提高臨床心理素質(zhì)教學(xué)的整體質(zhì)量至關(guān)重要。臨床帶教老師及輔導(dǎo)員與醫(yī)學(xué)生接觸較密切，有助于早期識別學(xué)生心理、情緒變化，早期通過正確的心理疏導(dǎo)方法給予干預(yù)，可以有效改善學(xué)生不良情緒。同時，為人師表，自身素質(zhì)高低潛移默化的影響著學(xué)生，只有不斷提高自身素質(zhì)，才能培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生。
2.3 加強醫(yī)學(xué)生心理干預(yù)
當醫(yī)學(xué)生面臨心理健康問題，會同時對生理、認知、行為產(chǎn)生嚴重影響，表現(xiàn)為失眠、免疫力低下、記憶力減退、遲到早退等。及時、正確地予以心理引導(dǎo)及干預(yù)，可以幫助學(xué)生盡早從心理危機中解脫。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陸鳳艷等[16]嘗試構(gòu)建“多元化心理危機干預(yù)體系”，包括朋輩支持體系、師長支持體系、學(xué)校支持體系、醫(yī)院支持體系四部分。其中，輔導(dǎo)員在醫(yī)學(xué)生生活生扮演者亦師亦友的角色，與學(xué)生接觸較密切。接受過心理危機干預(yù)理論與技術(shù)培訓(xùn)的輔導(dǎo)員可以為學(xué)生提供系統(tǒng)心理輔導(dǎo)及咨詢，有助于早期識別學(xué)生的心理問題，盡早予以疏導(dǎo)。心理干預(yù)亦可通過指導(dǎo)學(xué)生自我定位實現(xiàn)。醫(yī)學(xué)生作為高學(xué)歷人才，具備自我定位的能力。教師作為教育者應(yīng)做的是在適當?shù)臅r候給予適當?shù)囊龑?dǎo)，在其自卑或是自大時引導(dǎo)他們做一合理的自我定位。教會他們確立合適的奮斗目標，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，維持健康的心理狀態(tài)。
3 增強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力
伴隨醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛發(fā)生率不斷升高，其中相當一部分是由于醫(yī)患之間缺乏有效溝通引起。加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力可以使學(xué)生適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式）的需要，同時也是提高實習(xí)醫(yī)生診療水平的有效手段[17]。一個合格的醫(yī)生應(yīng)具備較強的醫(yī)患溝通能力，以便充分獲知患者疾病相關(guān)信息，簡單明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如開展和終止談話[18]。而目前七年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中對醫(yī)患溝通的重視程度不足，導(dǎo)致學(xué)生缺乏與患者溝通的心理準備及應(yīng)對技巧，因此其醫(yī)患溝通能力普遍偏低。所以在臨床教學(xué)中應(yīng)注重以下三方面，以增強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力：
3.1 醫(yī)患溝通課程
在臨床專業(yè)課教學(xué)的同時加入醫(yī)患溝通課程，采用書面教學(xué)、專題講座、經(jīng)驗交流等形式強化醫(yī)患溝通技能教育[19]。通過醫(yī)患溝通課程教育，使學(xué)生們掌握語言、心理、行為溝通技巧[20]，同時認識醫(yī)患溝通的重要性，即高效的醫(yī)患溝通可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加診斷的正確性、治療的有效性及患者的滿意度。伴隨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)知識及基本技能培訓(xùn)更加規(guī)范化，所以有研究者建議將醫(yī)患溝通培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完善考核系統(tǒng)，將醫(yī)患溝通能力考核納入規(guī)范化培訓(xùn)考核內(nèi)容[21]，增強住院醫(yī)師綜合素質(zhì)。
3.2 模擬訓(xùn)練
針對臨床中常見的醫(yī)患問題或典型的醫(yī)療糾紛案例，通過模擬訓(xùn)練提高學(xué)生的溝通技巧[22-23]。標準化患者是臨床教學(xué)中常用的提高醫(yī)學(xué)生溝通技能的模擬訓(xùn)練方法[24]。所謂標準化患者即經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，可以為醫(yī)學(xué)生提供標準化病史采集及溝通交流訓(xùn)練的正常人。通過與標準化患者反復(fù)演練，既不干擾臨床工作，又可以使學(xué)生切身感受臨床場景，因此對臨床專業(yè)技能及溝通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教學(xué)方法進行醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力模擬訓(xùn)練，即學(xué)生分別扮演某種疾病的“患者”或“醫(yī)生”進行問診及交待病情等溝通交流，并予以錄像。一方面，通過模擬訓(xùn)練增強學(xué)生醫(yī)患溝通的心理素質(zhì)及應(yīng)變能力；另一方面，參考錄像帶對照，使學(xué)生有機會觀察他人和自己的行為，如此不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，以利于改進交流方式和提高溝通能力。
3.3 實戰(zhàn)訓(xùn)練
即使情景模擬得十分逼真，也達不到臨床實戰(zhàn)的效果。所以臨床實戰(zhàn)在增強醫(yī)患溝通能力上必不可少?？紤]到門診有著患者流動量大、患者性格、文化程度迥異、病情輕重不等的優(yōu)勢，因此將臨床實戰(zhàn)選在門診更能檢驗并提高學(xué)生們溝通能力。與相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋焻f(xié)商，讓經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生與患者面對面實戰(zhàn)交流，交流后由門診帶教老師給予評價，并對患者進行醫(yī)患溝通的滿意度調(diào)查，最后綜合老師及患者的反映評價培訓(xùn)效果。如此，不僅可以檢驗培訓(xùn)效果，而且可以激勵醫(yī)學(xué)生主動地不斷學(xué)習(xí)，提升自身溝通技能。
關(guān)鍵詞：舒緩醫(yī)學(xué)；教育；醫(yī)學(xué)生
作者：宋爽，寧曉紅，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730
舒緩醫(yī)學(xué)，以往被稱作姑息治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質(zhì)量的一門學(xué)科[1]。1987年，西方的臨終關(guān)懷理念傳入中國。自舒緩醫(yī)學(xué)理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數(shù)增加，近年來我國舒緩醫(yī)學(xué)有了長足的發(fā)展，越來越多的緩和醫(yī)療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應(yīng)的舒緩醫(yī)學(xué)教育卻相對滯后，僅有極少量從業(yè)人員經(jīng)歷過一些舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，同時缺乏相應(yīng)的認證機制。面向醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學(xué)教育，而設(shè)置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學(xué)的國家，其對專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學(xué)生甚至是民眾的培訓(xùn)與教育都有著長時間的探索與豐富的經(jīng)驗。本文總結(jié)了其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，以期對未來我國醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。
國外舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展進程與現(xiàn)狀
英國英國舒緩醫(yī)學(xué)教育開展較早。1980年，英國常設(shè)醫(yī)院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關(guān)懷/安寧療護相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)生的教育與訓(xùn)練中[3]。自此，醫(yī)學(xué)教育開始涉及舒緩醫(yī)學(xué)部分內(nèi)容。20世紀90年代，舒緩醫(yī)學(xué)的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務(wù)框架等國家級的健康服務(wù)政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護的內(nèi)容。因此，醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學(xué)院均開設(shè)了相關(guān)課程。但由于此時舒緩醫(yī)學(xué)尚未形成完整的專業(yè)學(xué)科體系，課程內(nèi)容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學(xué)課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學(xué)本身學(xué)科體系的完善，授課內(nèi)容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，舒緩醫(yī)學(xué)課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。
近幾年，英國醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)課程，其中有6個國家將舒緩醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學(xué)?？迫藛T，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。
不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內(nèi)容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學(xué)協(xié)會結(jié)合醫(yī)學(xué)生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫(yī)學(xué)的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內(nèi)容、倫理學(xué)與法律問題、溝通、團隊協(xié)作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)療教學(xué)主要采取整合課程的方式，即不再開設(shè)單獨的舒緩醫(yī)學(xué)課程，而是在各個專業(yè)學(xué)科課程中開辟舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的模塊，其目的在于在盡量不增加學(xué)生專業(yè)課程負擔(dān)的基礎(chǔ)上介紹更多舒緩醫(yī)學(xué)知識，同時也能夠幫助學(xué)生將所學(xué)更好應(yīng)用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業(yè)前2年的醫(yī)學(xué)生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學(xué)習(xí)、觀看主題電影、角色扮演等，很多學(xué)校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護中[9]。
美國20世紀60年代末，臨終關(guān)懷/安寧療護相關(guān)教育進入美國醫(yī)學(xué)院校[10]。但1991年一項調(diào)查顯示，僅有11%的醫(yī)學(xué)院提供了有關(guān)死亡教育的專門課程，而更多學(xué)校則僅將相關(guān)內(nèi)容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設(shè)置1～2節(jié)講座；37%的學(xué)生評價教學(xué)質(zhì)量為“無效的”[11]。盡管此時醫(yī)學(xué)生對于舒緩醫(yī)學(xué)知識的興趣很高，但大部分醫(yī)學(xué)院提供的課程仍不能滿足其需求。
此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術(shù)的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的必要性。無論是醫(yī)學(xué)教育者還是醫(yī)學(xué)生，都在傳授與學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的重要性方面達成了共識。醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，2000年有87%的美國醫(yī)學(xué)院校都提供了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練，內(nèi)容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預(yù)囑等18個專題；而到了2010年，這個數(shù)字已接近100%，且專題覆蓋更完善。
然而直至目前，美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫(yī)學(xué)院校傳授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)能力[13]。而美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學(xué)生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學(xué)院教授告知壞消息、溝通生前預(yù)囑與拒絕心肺復(fù)蘇(DoNotRescue，DNR)、應(yīng)對靈性需求、溝通預(yù)后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的溝通技能[14]。
由于官方?jīng)]有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學(xué)習(xí)內(nèi)容與達成目標的規(guī)范，美國各醫(yī)學(xué)院校開展的舒緩醫(yī)學(xué)教育異質(zhì)性非常大。就學(xué)習(xí)時長來講，4年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的時間內(nèi)，學(xué)生接受舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)技能培訓(xùn)的時間從2h到80h不等[15]。而就學(xué)習(xí)深度、學(xué)習(xí)內(nèi)容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設(shè)置醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間必修的舒緩醫(yī)學(xué)病房/門診輪轉(zhuǎn)項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉(zhuǎn)中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學(xué)的課程或輪轉(zhuǎn)。學(xué)習(xí)形式則包含講座、案例學(xué)習(xí)、問題式學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習(xí)等[16]。但由于目前美國經(jīng)受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量較為不足，很多醫(yī)學(xué)生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學(xué)教育，而是依賴于臨床實習(xí)過程中來自上級醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。
日本日本是亞洲最早開展緩和醫(yī)療的國家，目前相關(guān)法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育在細節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。
2001年，日本正式“醫(yī)學(xué)教育核心課程模式”以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置，其中舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容直接促進了日本醫(yī)學(xué)院校舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學(xué)院校設(shè)置面向醫(yī)學(xué)生且基于臨床的舒緩醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，同時在醫(yī)學(xué)院中設(shè)立舒緩醫(yī)學(xué)系以培養(yǎng)師資力量[17]。
在法律法規(guī)的指導(dǎo)下，日本的醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅速。2015年針對日本66家醫(yī)學(xué)院校的研究顯示，醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習(xí)。98.5%的受訪學(xué)校開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)講座，主要針對4年級醫(yī)學(xué)生(6年學(xué)制)，平均授課時長在8.5h，涉及內(nèi)容主要包括舒緩醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關(guān)懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)、麻醉學(xué)專業(yè)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設(shè)置必修的舒緩醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)，25.8%的院校將之設(shè)置為選修項目，而30.3%的學(xué)校不設(shè)置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學(xué)校設(shè)置了案例學(xué)習(xí)與小組討論的學(xué)習(xí)形式[17]。
總體看來，日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育由于有統(tǒng)一的指南與法規(guī)的指導(dǎo)，普及度較廣，各地區(qū)課程設(shè)置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統(tǒng)、單一。
對我國舒緩醫(yī)學(xué)教育的思考
中國臺灣地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀相較于大陸，臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經(jīng)形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫(yī)護人員與社工、志工的專業(yè)團隊和針對民眾與專業(yè)人士的相關(guān)教育。
在醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程方面盡管尚無指南或法規(guī)出臺，但臺灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護這一主題納入醫(yī)學(xué)教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學(xué)院就開設(shè)了必修的“醫(yī)學(xué)倫理”課程講授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容；截至目前，臺灣地區(qū)9所大學(xué)院校的醫(yī)學(xué)系都開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)課程[19]。
在課程設(shè)置方面，針對二年級本科生設(shè)有“生死學(xué)”選修課，共計38學(xué)時，目的在于引入舒緩醫(yī)學(xué)與末期照護的基本理念，對緩和醫(yī)療的基本模式有初步認識[20]。而在專業(yè)學(xué)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)系設(shè)置舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)課程與相關(guān)主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫(yī)學(xué)生建立相關(guān)知識結(jié)構(gòu)[19]。大學(xué)六年級至大學(xué)七年級實習(xí)期間，還設(shè)置有1～4周的安寧病房實習(xí)項目，此時教學(xué)的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學(xué)習(xí)正確的處理方式[20]。
臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置依照醫(yī)學(xué)生成長階段與臨床經(jīng)驗不同，設(shè)立不同的教學(xué)目標、選擇與之相適應(yīng)的授課方式，以達到目標達成式的學(xué)習(xí)。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。
大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的現(xiàn)狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國大陸地區(qū)以來，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務(wù)中。2017年2月，國家衛(wèi)生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫(yī)療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展相適應(yīng)，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學(xué)納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學(xué)觀念意識的未來醫(yī)護人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育并不普及，僅部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了相關(guān)課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結(jié)課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區(qū)開展醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的探索與經(jīng)驗，可以為我國大陸地區(qū)未來開展舒緩醫(yī)學(xué)教育提供重要的借鑒。
首先，這些國家與地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)開展較早，緩和醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)建立起來，相關(guān)機構(gòu)的管理、服務(wù)團隊的培訓(xùn)、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了機會：有較多成熟的經(jīng)驗可以傳授，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員數(shù)量增多也可以充實師資力量，完善的機構(gòu)管理與建設(shè)可以給醫(yī)學(xué)生提供充分的參觀、見習(xí)甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區(qū)多數(shù)都建立了全國性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓(xùn)組織，制定指南、標準甚至是法律法規(guī)來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。我國大陸地區(qū)也可借鑒相關(guān)經(jīng)驗，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間與支持，并在結(jié)合我國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育實際的基礎(chǔ)上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫(yī)學(xué)教育。
就課程設(shè)置來講，目前歐美國家經(jīng)過嘗試與探索，更傾向于采用整合課程的方式，即將舒緩醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容作為小模塊加入其他?？频恼n程中，一方面不干擾原有課程設(shè)置，盡量少增加學(xué)生負擔(dān)；另一方面也從應(yīng)用的角度出發(fā)，希望能夠?qū)⑹婢忈t(yī)學(xué)技能與相關(guān)專業(yè)知識結(jié)合并應(yīng)用。但整合課程的模式也對授課者和課程設(shè)計提出了更高的要求。傳統(tǒng)的非整合課程的授課模式也自有其系統(tǒng)性、完整性的優(yōu)勢。在設(shè)置課程時，我們需要結(jié)合各個學(xué)校教學(xué)資源的實際，以知識傳遞效果最優(yōu)為目的，可按照不同年級醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識水平設(shè)置明確的學(xué)習(xí)目標，做到目標達成式的學(xué)習(xí)。
【關(guān)鍵詞】腦血管病醫(yī)學(xué)教育；腦血管病?？婆嘤?xùn)；神經(jīng)科恐懼癥；長期課程；臨床教育者
受人口老齡化及缺血性卒中高致殘率、高致死率的影響，全世界對腦血管病?？漆t(yī)師的需求日益增長。然而，對神經(jīng)科的畏懼以及腦血管病專科培訓(xùn)不足導(dǎo)致腦血管病?？漆t(yī)師相對緊缺[1]。師資配備不足，教學(xué)方法落后，治療手段有限，職業(yè)倦怠率高，神經(jīng)解剖復(fù)雜，以及神經(jīng)科查體困難等是腦血管病?？漆t(yī)師短缺的重要原因[2]。為此，美國醫(yī)學(xué)教育著眼于課程調(diào)整、師資培訓(xùn)以及腦血管病亞?？平ㄔO(shè)，對本科生、醫(yī)學(xué)生及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育進行了長程系統(tǒng)性優(yōu)化，以引導(dǎo)更多人從事腦血管病專業(yè)。本文對此進行介紹和總結(jié)，為我國腦血管病?？漆t(yī)學(xué)教育發(fā)展提供思路。
1盡早開展本科生腦血管病相關(guān)教學(xué)
美國醫(yī)學(xué)教育類似我國的研究生教育，學(xué)生需完成普通本科學(xué)習(xí)并通過醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試后，才能進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前與神經(jīng)科學(xué)有關(guān)的大學(xué)課程多以基礎(chǔ)科學(xué)為主，缺乏臨床教學(xué)內(nèi)容[1-2]，僅有2.7%的本科生考慮選擇從事神經(jīng)科工作[1]。因此，美國神經(jīng)病學(xué)會鼓勵大學(xué)教育增加臨床教學(xué)，特別是腦血管病專科相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，用豐富有趣的腦血管病實例增加學(xué)生的感性認識。通過多種形式，如成立腦血管病學(xué)習(xí)小組，參加腦血管病基礎(chǔ)或臨床研究相關(guān)的實習(xí)項目，促進醫(yī)療機構(gòu)與大學(xué)合作，鼓勵學(xué)術(shù)型腦血管病?？漆t(yī)師參與大學(xué)生教學(xué)等方法，增加大學(xué)生對神經(jīng)科及腦血管病專業(yè)的興趣[1]。具體實施時，強調(diào)以不與本科生日常課程沖突為原則，借助大學(xué)校園、醫(yī)療機構(gòu)或是網(wǎng)絡(luò)資源，制訂合理的教學(xué)計劃、學(xué)習(xí)目標及評估指標。導(dǎo)師在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮自主性的同時，要幫助學(xué)生選擇課程，制訂學(xué)習(xí)計劃，包括學(xué)習(xí)目標、學(xué)習(xí)時長、工作責(zé)任及文獻閱讀量等。美國弗吉尼亞科技大學(xué)開設(shè)的“臨床神經(jīng)病學(xué)實踐”項目將每周一次的75min理論教學(xué)和每周半天的臨床見習(xí)相整合[3]，不僅在教學(xué)中教授學(xué)生如何提出問題，解決問題，開展背景調(diào)查等研究方法，還通過臨床見習(xí)鍛煉了學(xué)生醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)了互相尊重、責(zé)任心和自信心等品質(zhì)。該項目明顯增加了學(xué)生對包括腦血管病在內(nèi)的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認識，激發(fā)了大學(xué)生對腦血管病?？频呐d趣。
2針對性培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生腦血管病相關(guān)基本功
醫(yī)學(xué)生對神經(jīng)科的畏懼在學(xué)完神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程后甚至?xí)訃乐?，這與神經(jīng)系統(tǒng)疾病繁雜，神經(jīng)科解剖復(fù)雜及查體困難有關(guān)[2]。腦血管病病情變化快，工作中經(jīng)常遇到溝通困難的情況，又進一步增加了醫(yī)學(xué)生對腦血管病的恐懼感。因此，醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科教育的調(diào)整強調(diào)以醫(yī)學(xué)生需求為中心，突出教學(xué)重點，提高醫(yī)學(xué)生參與度，幫助醫(yī)學(xué)生領(lǐng)會神經(jīng)科的內(nèi)涵，注重醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，上級醫(yī)師在查房前對患者病情進行簡單介紹，與醫(yī)學(xué)生說明需要溝通交流的重點，在查房后進行簡短的總結(jié)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生對腦血管疾病的理解及醫(yī)患溝通能力[4]。模擬教學(xué)是提高神經(jīng)科查體教學(xué)效率，讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸真實患者，培養(yǎng)其對神經(jīng)科興趣的有效手段。美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“神經(jīng)科日（NeuroDay）”課程，將神經(jīng)科查體教學(xué)與模擬查房相結(jié)合[2]。在正式授課前1周，學(xué)生先通過視頻預(yù)習(xí)神經(jīng)科查體內(nèi)容，了解解剖知識，熟悉教學(xué)內(nèi)容。模擬查房時，將學(xué)生分為10～11人的小組，針對11位患有神經(jīng)科典型疾病如腦血管疾病真實患者進行模擬診療?；颊叻植荚诓煌块g，每個房間還配有1名指導(dǎo)老師，醫(yī)學(xué)生需要完成相應(yīng)的病史采集及查體。通過“神經(jīng)科日”的沉浸式學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對腦血管病等常見疾病有了感性的認識，鍛煉了神經(jīng)系統(tǒng)查體及溝通能力，減少了對神經(jīng)病學(xué)和腦血管病?？频目謶指小?/p>
3健全腦血管病?？婆嘤?xùn)體系
全面清晰的專科培訓(xùn)體系是學(xué)科儲備人才的關(guān)鍵。美國自2003年起設(shè)置了具有專業(yè)認證的腦血管病?？婆嘤?xùn)[5]。近年來，隨著大血管閉塞卒中血管內(nèi)治療的發(fā)展，又派生出了神經(jīng)介入亞?？啤Ｉ窠?jīng)科住院醫(yī)師完成4年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，繼續(xù)1～2年的腦血管病或神經(jīng)重癥?？婆嘤?xùn)，再接受2年的神經(jīng)介入亞?？婆嘤?xùn)，最終成長為神經(jīng)內(nèi)科體系培養(yǎng)的介入醫(yī)師，約占神經(jīng)介入醫(yī)師的1/3。與神經(jīng)外科或影像科專業(yè)培養(yǎng)的神經(jīng)介入醫(yī)師相比，神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師能夠為卒中患者提供全程醫(yī)療服務(wù)，包括急診室初診、溶栓、血管內(nèi)治療、重癥監(jiān)護、住院治療及出院后門診隨訪。為了進一步優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師培養(yǎng)體系，打破職業(yè)發(fā)展壁壘，美國醫(yī)學(xué)教育從導(dǎo)師任職、輪轉(zhuǎn)科室分配及教學(xué)模式，如利用虛擬現(xiàn)實仿真技術(shù)等增加學(xué)員動手機會等方面進行調(diào)整，不斷對神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師培訓(xùn)進行完善[6]。
4強化醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)
師資是醫(yī)學(xué)教育的核心，也是吸引專業(yè)人才的重要資源。為了完善師資儲備，美國神經(jīng)病學(xué)會將神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)教育設(shè)定為一個專門的亞?？啤？婆嘤?xùn)時長為1～2年，培訓(xùn)內(nèi)容包括課程設(shè)置、教學(xué)方法研究等[7-8]。同時，鼓勵臨床醫(yī)師參與教學(xué)工作，注重“臨床-教育者（clinician-educators）”的培養(yǎng)，對醫(yī)師的教學(xué)能力進行考核，設(shè)立專門的教學(xué)晉升路線。在美國，神經(jīng)科住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生近1/3醫(yī)學(xué)知識的來源[7]。因此，對住院醫(yī)師進行醫(yī)學(xué)教學(xué)能力的培訓(xùn)和考核是改革的重點。改革建議設(shè)置專門的教學(xué)課程，將教學(xué)能力如教學(xué)理論、教學(xué)技巧等作為住院醫(yī)師培訓(xùn)核心勝任力的考核指標[8]。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)置了住院醫(yī)師長期臨床教學(xué)培訓(xùn)項目，培訓(xùn)內(nèi)容包括啟迪式課程、核心領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)、床邊教學(xué)以及導(dǎo)師能力培訓(xùn)等。住院醫(yī)師不僅是臨床課程小組學(xué)習(xí)的領(lǐng)導(dǎo)者，還可以利用情景模擬，以“教師”的身份進行教學(xué)。通過培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心臨床教學(xué)能力，實現(xiàn)高效率的腦血管病相關(guān)教學(xué)，增加醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師對腦血管病專業(yè)的興趣[7-8]。
5討論和建議
【關(guān)鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生；影響
【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫(yī)學(xué)是一門非常注重實踐的學(xué)科，因此臨床技能培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生向一名合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵步驟。但在醫(yī)療環(huán)境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫(yī)學(xué)生實際的動手操作機會逐漸減少?，F(xiàn)今社會對臨床醫(yī)師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題。為此，衛(wèi)生部聯(lián)合教育部委托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領(lǐng)全國臨床醫(yī)學(xué)教育改革，促進醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)過程中存在的問題，為逐步規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結(jié)合西京醫(yī)院參賽學(xué)員及教師的賽后總結(jié)，針對學(xué)校臨床教學(xué)過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學(xué)的影響及啟示。
1我國醫(yī)學(xué)院校臨床技能教育的現(xiàn)狀
隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、新的《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)的相繼出臺，醫(yī)學(xué)生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模逐漸擴大，導(dǎo)致臨床實踐資源相對不足。再加上醫(yī)療環(huán)境的改變，患者對實習(xí)醫(yī)師的抵觸態(tài)度，導(dǎo)致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生的主動性和自信心也會受到?jīng)_擊，從而很大程度上制約了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐。一項調(diào)查研究表明，臨床實習(xí)階段約22．6％的學(xué)生潛心考研，71．6％的學(xué)生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習(xí)時間明顯被壓縮，且實習(xí)專心程度也大打折扣，臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學(xué)水平，促進臨床實踐教學(xué)經(jīng)驗的交流由于日常臨床工作及教學(xué)、科研任務(wù)的繁重，各院校、各學(xué)科的臨床教師缺乏互相之間交流學(xué)習(xí)的平臺，這對醫(yī)院人才培養(yǎng)的多元化、教學(xué)方法的改進都是很大的阻礙。全國醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經(jīng)驗交流的平臺。各高等醫(yī)學(xué)院校教師相互學(xué)習(xí)，進行教學(xué)方法與經(jīng)驗的交流，有助于將多種教學(xué)方法引入臨床技能教學(xué)中去，推動了臨床技能教學(xué)模式的發(fā)展和創(chuàng)新。2．1．2優(yōu)化了教師自身教學(xué)水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學(xué)生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學(xué)提出更高要求，對參加臨床技能培訓(xùn)的所有教師學(xué)校嚴格選拔、集中培訓(xùn)以規(guī)范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學(xué)研討會，運用多媒體教學(xué)、真人模擬、人機對話等多種教學(xué)方法，通過模擬訓(xùn)練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學(xué)效率，形成了良好的教學(xué)氛圍。2．1．3可促進相對統(tǒng)一的臨床技能操作標準的形成由于國內(nèi)各地區(qū)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致各院校的醫(yī)療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優(yōu)缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內(nèi)同行普遍認可的針對醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能操作規(guī)范。同時隨著操作標準的確立，使醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)有標準可依，對醫(yī)學(xué)生打好臨床基本技能的基礎(chǔ)極為有利。2．1．4調(diào)整教學(xué)安排，重視實踐教學(xué)以往各大院校只注重醫(yī)學(xué)基本理論的教與學(xué)，對臨床技能教學(xué)的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓(xùn)形同虛設(shè)。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設(shè)臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學(xué)提出了明確的目標、內(nèi)容及考核標準。其在很大程度上促進了醫(yī)學(xué)生臨床技能的實踐與提高，使學(xué)生對醫(yī)學(xué)基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)、溝通能力、心理素質(zhì)、應(yīng)急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓(xùn)的推廣受到限制由于參賽學(xué)生只占到應(yīng)屆畢業(yè)學(xué)生極少的比例，同時受到教學(xué)成本及投入資源等因素影響，導(dǎo)致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓(xùn)計劃不能普及。另外，競賽的性質(zhì)可能會導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓(xùn)成為極少數(shù)人的精英教育，提高了極少部分醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫(yī)學(xué)生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)。因此，參賽選手的優(yōu)異表現(xiàn)并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學(xué)有較大差別，醫(yī)學(xué)生的人文知識、醫(yī)患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養(yǎng)，以培養(yǎng)其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現(xiàn)真實的臨床操作效果。由于每個考試環(huán)節(jié)時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環(huán)節(jié)會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓(xùn)的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優(yōu)秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學(xué)的作用是不言而喻的，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)。首先，應(yīng)加強臨床教師隊伍的選拔和培訓(xùn)，搭建一支專業(yè)的臨床技能教學(xué)團隊。不斷制定和完善培訓(xùn)相關(guān)獎勵制度以保證其積極性和教學(xué)高質(zhì)量運行。而教師也應(yīng)及時學(xué)習(xí)新技術(shù)，與時俱進，優(yōu)化自身教學(xué)能力。為了保證教師隊伍的相對穩(wěn)定和周期性的人員更替，可考慮每個相關(guān)專業(yè)選擇兩名高年資主治醫(yī)師或年輕的高級職稱臨床醫(yī)師作為教師，保證教學(xué)團隊的質(zhì)量和活力。其次，臨床技能培訓(xùn)也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業(yè)更換一名教師，這樣保證每年每個專業(yè)都有一名有經(jīng)驗的教師和一名新教師。既保證了教學(xué)質(zhì)量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫(yī)師參與的廣度，最終提高整個醫(yī)學(xué)院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎(chǔ)教育，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性
目前，大多數(shù)參賽院校對參賽學(xué)生的選拔是在實習(xí)之初，然后在培訓(xùn)過程中經(jīng)過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓(xùn)。這種選拔培訓(xùn)方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫(yī)學(xué)教育的目的。因此，筆者認為應(yīng)從本科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)這3個層面全面加強醫(yī)學(xué)生的教育，使其不僅醫(yī)學(xué)理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎(chǔ)上，進行優(yōu)中選優(yōu)的選拔培訓(xùn)，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學(xué)生的角度出發(fā)，制定相應(yīng)激勵政策（如留校及優(yōu)先就業(yè)，等）以調(diào)動全校學(xué)生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓(xùn)基地的建設(shè)
醫(yī)學(xué)院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓(xùn)基地的硬件和軟件的建設(shè)。另外，延長訓(xùn)練基地開放時間，使所有的學(xué)生可以有充足的時間在訓(xùn)練基地進行重復(fù)操作練習(xí)。學(xué)生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓(xùn)練的質(zhì)量。
3．4重視醫(yī)學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)
我國醫(yī)學(xué)教育往往只注重專業(yè)教育，而忽視心理素質(zhì)的培養(yǎng)。隨著社會的快速發(fā)展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質(zhì)差的年輕醫(yī)師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應(yīng)社會發(fā)展需要。心理素質(zhì)在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發(fā)現(xiàn)，平時訓(xùn)練時思維敏捷、動作熟練的學(xué)生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現(xiàn)出汗、手抖等一系列癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)操作的頻頻失誤，不能正常發(fā)揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓(xùn)中尤其要注重學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩(wěn)重。
3．5開展電視轉(zhuǎn)播，注重賽后總結(jié)
通過電視轉(zhuǎn)播使沒有機會到現(xiàn)場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結(jié)工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓(xùn)過程中有哪些優(yōu)勢及不足。優(yōu)勢該如何發(fā)揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結(jié)束后，組織參賽學(xué)生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓(xùn)，從而保證了操作訓(xùn)練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)教育中也發(fā)揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫(yī)學(xué)院校完善臨床技能培訓(xùn)基地的建設(shè)，而且可以提高教師隊伍的質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的整體水平，提高醫(yī)學(xué)生進入臨床前的綜合素質(zhì)，最終推動全國臨床醫(yī)學(xué)教育改革。
參考文獻
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高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才不僅要求具備良好的醫(yī)學(xué)技能和職業(yè)道德素養(yǎng)，還要具備一定的醫(yī)患溝通能力，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的要求。從醫(yī)務(wù)人員接診患者的那一刻，醫(yī)患溝通便已經(jīng)開始，它是維護和諧醫(yī)患關(guān)系的重要渠道，醫(yī)務(wù)人員的肢體動作、語言表達方式都會影響醫(yī)患溝通效果。但醫(yī)患之間還有一種正式的溝通，關(guān)于患者病情、疾病診療操作、疾病預(yù)后等，是醫(yī)務(wù)人員在專門的場所，向患者及其家屬所做的溝通，醫(yī)院管理制度的要求，也是侵權(quán)責(zé)任法的要求。醫(yī)患溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員的基本技能。醫(yī)學(xué)生是一個醫(yī)患關(guān)系中的特殊群體，是醫(yī)療活動的主體之一，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和技巧，是高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的組成部分。
1 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀
我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育重視醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識的灌輸，學(xué)生成績考核主要是理論考試。近年來，醫(yī)學(xué)院校逐步加強了學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，但主要在于臨床診療操作和臨床思維能力方面。對于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、衛(wèi)生法知識、職業(yè)規(guī)范等人文學(xué)科的培養(yǎng)明顯不足。當醫(yī)學(xué)生進入臨床階段以后，由于角色轉(zhuǎn)換，常出現(xiàn)面對患者后自信心缺失、過分緊張焦慮。極少數(shù)醫(yī)學(xué)生由于缺乏衛(wèi)生法常識，對于醫(yī)療管理制度不熟悉，違反執(zhí)業(yè)規(guī)范或醫(yī)德規(guī)范，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
近年來，國內(nèi)少數(shù)地方醫(yī)患糾紛不斷，醫(yī)療糾紛所造成的直接后果是人們對醫(yī)療行業(yè)的社會評價普遍下降，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感缺失，醫(yī)患雙方的信任度降低。避免醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾、重建和諧的醫(yī)患關(guān)系成為社會各界的共識。
有人總結(jié)分析了目前主要的醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的直接原因是醫(yī)療行為違法、醫(yī)療活動未達到預(yù)期結(jié)果、醫(yī)療意外，間接原因是少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的個人修養(yǎng)、職業(yè)道德素質(zhì)、語言技巧不足[1]。近年來，衛(wèi)生管理部門和醫(yī)師行業(yè)協(xié)會出臺了多項措施規(guī)范醫(yī)療行為，加強執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，強化監(jiān)管，以進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生工作法制化、規(guī)范化、人性化，促進醫(yī)患互信?？傮w來說，這些努力在行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、執(zhí)業(yè)道德規(guī)范建設(shè)等方面有了積極的作用，醫(yī)療糾紛正在減少，醫(yī)患之間的互信增強。醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，從醫(yī)學(xué)生教育階段開始，積極推廣依法執(zhí)業(yè)、加強臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)已經(jīng)勢在必行[2]。
2 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)要注重醫(yī)師的人文素養(yǎng)
“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的要求日益提高。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生展現(xiàn)給患者及其家屬的不僅包括醫(yī)學(xué)知識，還包括了醫(yī)生的人文素養(yǎng)?；颊邚尼t(yī)務(wù)人員的言行舉止中感受到他們的專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)道德、個人修養(yǎng)。我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校人文社會類課程較少，學(xué)校、教師與學(xué)生對人文教育課程的重視程度不夠，精神修養(yǎng)層面的教育引導(dǎo)不足。大多數(shù)情況下，醫(yī)生只能在實踐中依靠學(xué)習(xí)和工作閱歷不斷修正。高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)置人文教育類課程，目前已經(jīng)有學(xué)者開始探索大學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)體系，涉及知識全面，體系完整，在醫(yī)學(xué)本科教育層面的實踐操作性不足[3]。但包括一些短期培訓(xùn)，可能有助于提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。
3 醫(yī)患溝通要提高語言交流技巧
“世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言?！边@是醫(yī)學(xué)家希波克拉底的一句名言，這表明，在治病方面，醫(yī)患之間的語言交流和藥物治療同等重要。選擇一個正式的場合，如醫(yī)生辦公室，會議室、會客室等，在基本的禮貌性問候以后盡早開始醫(yī)患溝通，最好能夠提前擬定一份文書，暗示家屬此次醫(yī)患溝通的嚴肅性。溝通的目的是要明確地、清楚地用患者理解的語言向患者說明診斷、疾病嚴重程度及目前可供選擇的治療手段的好處和醫(yī)療風(fēng)險。根據(jù)患者及家屬的文化層次，選擇其能夠理解的形式做好病情告知、預(yù)后交待。例如打比方、舉例子的方法等。使用專業(yè)性太強的醫(yī)學(xué)術(shù)語，即使勉強在溝通單上簽字，他們其實沒有真正理解溝通意圖，這種醫(yī)患溝通是失敗的。
在臨床醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)階段以前，可以針對臨床醫(yī)學(xué)生進行短期培訓(xùn)，由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生或醫(yī)療管理人員，通過以往醫(yī)患溝通成功或者失敗的例子，將經(jīng)驗和教訓(xùn)在課堂上展示給學(xué)生，用于指導(dǎo)實踐。
4 醫(yī)患溝通需要熟練掌握衛(wèi)生法知識
《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，要求醫(yī)務(wù)人員將患者知情權(quán)、隱私保護權(quán)利以法律的形式加于保護。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，不再只是醫(yī)院管理的要求，它還被賦予了法律責(zé)任[4]。有人分析了目前國內(nèi)部分醫(yī)患糾紛的成因，醫(yī)患溝通不足占約80%[5]。醫(yī)務(wù)人員必須更加重視醫(yī)患溝通的執(zhí)行。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校除了接受基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育以外，還應(yīng)該重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。一個患者在門診和住院期間可能需要多次醫(yī)患溝通，醫(yī)患溝通既是侵權(quán)責(zé)任法的要求，也是包括侵權(quán)責(zé)任法在內(nèi)的各項衛(wèi)生法學(xué)在醫(yī)療活動中的運用。醫(yī)患溝通不同于健康宣教，醫(yī)患溝通的目的是告知患者病情，讓患者及家屬理解醫(yī)務(wù)人員的診療方案可能結(jié)局及可能存在的風(fēng)險。比如患者輸血知情談話，需要告知其目前輸血的必要性，能夠給患者帶來的收益。同時要通過引用以往的統(tǒng)計數(shù)據(jù)或者醫(yī)學(xué)原理，告知輸血反應(yīng)的產(chǎn)生原因，輸血可能存在細菌和病毒感染的原因及其發(fā)生率。輸血前醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握與輸血有關(guān)的《中華人民共和國獻血法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。只有熟練掌握各項衛(wèi)生法知識，醫(yī)患溝通才能更加規(guī)范和高效。
1更新觀念，從職業(yè)道德的高度認識構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要性
我院內(nèi)科具有優(yōu)良的教學(xué)傳統(tǒng)，既重視對醫(yī)學(xué)生進行“三基”（基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能）和“三嚴”（嚴肅態(tài)度、嚴格要求、嚴密方法）的培養(yǎng)，也注重教書育人，帶教老師以身作則，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對患者的愛心、細心和熱心。但是，有部分教師忽視了對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。針對這個問題，我們組織各級的臨床帶教老師認真學(xué)習(xí)了世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）所制定的《醫(yī)學(xué)教育國際標準》［3］，讓大家充分地認識到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對高等醫(yī)學(xué)教育的新要求，也是臨床帶教老師的職責(zé)所在。一位青年帶教教師在回顧自己的成長過程時說，舊的醫(yī)學(xué)教育模式忽視了醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中的重要性認識不足，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中，只關(guān)心如何掌握疾病的診治，而忽視了與患者的交心，有個別醫(yī)學(xué)生甚至只考慮自己的學(xué)習(xí)和臨床實踐，而不顧及患者的感受或病情的變化。有研究指出，醫(yī)療糾紛的發(fā)生多是由于醫(yī)生與患者之間缺乏交流或語言不慎，導(dǎo)致患者及其家屬對醫(yī)院或醫(yī)生不滿而引起的。歷史的經(jīng)驗值得借鑒。通過學(xué)習(xí)我們認識到，對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅是提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的要求，也是教書育人的一個重要環(huán)節(jié)，是每一位臨床帶教教師的責(zé)任和義務(wù)。
2結(jié)合內(nèi)科診治過程，加強溝通技能的培養(yǎng)
內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程中的一門重要課程，講授的病種較多，包括了多發(fā)病與常見病，其中的一些疾病與外科學(xué)、傳染病學(xué)等其它的臨床課程密切相關(guān)。在內(nèi)科疾病的診治過程中，傳統(tǒng)的、常用的體查方式是視診、觸診、叩診、聽診，例如觀察患者皮膚、粘膜顏色的變化，叩診心界，觸摸肝、脾，聽診心、肺等，所有這些檢查過程均需要得到患者的適當配合，特別是針對女性患者進行心臟的有關(guān)檢查時，更需要在檢查前把檢查的方法、目的向她們講解清楚，以免引起誤會。帶教老師除了向?qū)W生講解上述與患者溝通的目的和技巧外，還應(yīng)強調(diào)一些檢查的“常規(guī)”，如為女性患者作體查，特別是進行觸診、叩診時，需要有一名護士或另外一位醫(yī)生在場，不能“單獨作戰(zhàn)”。臨床上，在進行具體醫(yī)療操作前，帶教老師應(yīng)認真地講解操作的目的、方法、適應(yīng)癥、禁忌癥，并作出規(guī)范的操作演示。而當醫(yī)學(xué)生進行實際的操作學(xué)習(xí)時，帶教老師應(yīng)加強防范意識，放手不放眼，認真觀察醫(yī)學(xué)生在整個操作過程中是否符合規(guī)范。當操作示教結(jié)束時，帶教老師除對醫(yī)學(xué)生及時總結(jié)整個操作過程的優(yōu)、缺點外，還要適時地與患者進行溝通，多講一些鼓勵患者的話語，讓患者有被尊重的感覺，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心，由此也讓醫(yī)學(xué)生領(lǐng)會與患者溝通的技巧。
3加強崗前醫(yī)患溝通的能力培訓(xùn)
國外的醫(yī)學(xué)院校比較重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧，如美國的醫(yī)學(xué)院開設(shè)了《與病人溝通》等課程。在國內(nèi)，僅在一些試點的高校設(shè)置了《醫(yī)患溝通學(xué)》課程。我們認為開設(shè)一些有關(guān)醫(yī)患溝通的理論課程是必須的，但更重要的是在臨床教學(xué)中能做到學(xué)而致用，把醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)貫穿在整個臨床教學(xué)過程中，內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)應(yīng)為此作出積極的探索。為了達到此目的，我們在醫(yī)學(xué)生進入內(nèi)科學(xué)的實習(xí)之前，為他們進行了崗前培訓(xùn)，講授內(nèi)科各專科的臨床實習(xí)要求、注意事項。崗前培訓(xùn)的另一個重點內(nèi)容是針對醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通上所存在的普遍問題，例如醫(yī)患溝通意識薄弱，只關(guān)注病的本身，而不關(guān)心患病的人，醫(yī)療風(fēng)險意識及法律意識不強，面對患者時自信心不足，怕說錯話，怕與患者溝通等，從職業(yè)道德、法律、倫理、心理等方面進行教育；講授的方式也是多種多樣，有教師講座示范，有高年級醫(yī)學(xué)生談體會，錄像播放等。通過崗前培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生強化了醫(yī)療法制觀念，認清醫(yī)療形勢，提高對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系重要性的認識，增強了面對病人的自信心，為進入內(nèi)科臨床實習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。
4重視語言技巧訓(xùn)練
關(guān)鍵詞：生物信息學(xué)；醫(yī)學(xué)；教育；建議
生物信息學(xué)（Bioinformatics）是一門發(fā)展迅速的生物學(xué)分支學(xué)科，由生物學(xué)、計算機學(xué)、信息管理學(xué)、應(yīng)用數(shù)學(xué)及統(tǒng)計學(xué)等多門學(xué)科相互交叉而形成，本質(zhì)是利用計算機技術(shù)解決生物學(xué)問題，通過信息的處理和整合實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新。它主要包括以下3個方面的內(nèi)容：①生物數(shù)據(jù)的收集、整理、存儲、檢索、加工、分析和整合；②生物系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)的建模；③與生物科學(xué)相關(guān)的計算機技術(shù)的應(yīng)用，這個范圍還在不斷的擴增中［1］。醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)是指以醫(yī)學(xué)研究和臨床應(yīng)用為中心開設(shè)的生物信息學(xué)，本文討論的內(nèi)容主要圍繞醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)展開。近20年來，互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫和計算方法的發(fā)展，為生物信息學(xué)的研究提供了更為廣泛和靈活的方法；多種模式生物基因組測序的完成，功能基因組、蛋白質(zhì)組研究的開展，各種高通量生物實驗技術(shù)快速發(fā)展為生物信息學(xué)，提供了更大研究空間的同時，也對海量的生物學(xué)數(shù)據(jù)進行有效地挖掘和整合提出了嚴峻的挑戰(zhàn)；而以基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療結(jié)合為宗旨的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起對銜接二者之間的橋梁———生物信息學(xué)，提供了廣闊的應(yīng)用空間。對生物信息學(xué)人才的熱切需求，以及上述機遇和挑戰(zhàn)導(dǎo)致了生物信息學(xué)專業(yè)在全世界的蓬勃發(fā)展。以美國為例，在1999年之前，全美只有6所大學(xué)設(shè)置有計算生物學(xué)與生物信息學(xué)專業(yè)，而到2002年，則有31所大學(xué)設(shè)置了計算生物學(xué)與生物信息學(xué)專業(yè)博士學(xué)位，其中有12所大學(xué)是在2001年～2002年之間設(shè)置的這門專業(yè)［1］。這些大學(xué)通常以生物學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、計算機科學(xué)或者生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)為依托設(shè)置這門專業(yè)，不同大學(xué)對該專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)模式也有所不同。在我國，很多高等院校將生物信息學(xué)作為專業(yè)課程設(shè)立，醫(yī)學(xué)高等院校也逐步將其作為基礎(chǔ)課程或選修課設(shè)立。作為一門新生學(xué)科，生物信息學(xué)在大部分院校尚處于探索階段，沒有成熟完善的教育模式可以借鑒［2］。在這種情況下，來自前期已畢業(yè)學(xué)生和用人單位的反饋意見對生物信息學(xué)教育模式的總結(jié)提高具有重要意義。作為一名臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)研究人員，筆者深刻體會到在實際工作中，無論是自身合理應(yīng)用生物信息學(xué)知識進行思考和設(shè)計，還是找到能夠迅速融入并滿足實驗室研究和臨床工作需求的生物信息學(xué)專業(yè)人才都不是一件容易的事情。因此，本文作者就自己的一些切身體會，結(jié)合文獻和思考，對我國醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)人才培養(yǎng)列舉了一些意見和建議，希望能夠在生物信息學(xué)教學(xué)模式的完善中起到微薄的助力作用。本文著重探討信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用，側(cè)重于醫(yī)院信息管理和信息系統(tǒng)建設(shè)方面的醫(yī)學(xué)信息學(xué)（Medical Informatics）不在本文討論范圍內(nèi)。理想的醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)人才培養(yǎng)目標應(yīng)該是這三類人的集合：①計算機專家，掌握計算機算法、計算機語言、軟件、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)和相關(guān)知識框架，以及硬件知識；②生物信息學(xué)專家，具有熟練應(yīng)用計算機儲存、處理、分析和整合相關(guān)生物信息的能力；③基礎(chǔ)研究或臨床工作者，具有查閱文獻，提出生物學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)問題，合理使用上述生物信息學(xué)來思考、設(shè)計和解決問題的能力，并能收集和正確提供用于研究的初始數(shù)據(jù)。結(jié)合我國實際情況，想讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生或醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)專業(yè)學(xué)生同時完成以上3個方面的培訓(xùn)顯然不切實際。理想的培訓(xùn)模式，是通過對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)專業(yè)學(xué)生不同側(cè)重的培訓(xùn)，再通過二者的合理分工和配合，來滿足以上3個方面的需求。對醫(yī)學(xué)院校學(xué)生，尤其是醫(yī)學(xué)研究生，生物信息學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于對其計算思維能力和信息學(xué)應(yīng)用能力的培養(yǎng)，目的是使其能熟練地從生物信息學(xué)角度發(fā)現(xiàn)和提出生物學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)方面的科學(xué)假設(shè)，針對該假設(shè)設(shè)計合理的研究方案，并為后續(xù)研究提供正確的初始數(shù)據(jù)；對以生物醫(yī)學(xué)為中心的信息學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)，內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于對其計算機技術(shù)和生物信息學(xué)在醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)用方面能力的培養(yǎng)，目的是與前者配合，指導(dǎo)并幫助其完成科學(xué)假設(shè)的設(shè)計，對前者提供的初始數(shù)據(jù)進行管理、存儲、檢索、分析和整合，以及完成更高要求的計算機技術(shù)方面的應(yīng)用，例如應(yīng)用軟件的設(shè)計，生物系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)的建模，等等。
1 醫(yī)學(xué)生的計算生物學(xué)與生物信息學(xué)思維培養(yǎng)
本部分特指醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的生物信息學(xué)教學(xué)，部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)專業(yè)教學(xué)將在下一部分中提及。無論是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，還是以循證醫(yī)學(xué)為代表的臨床研究，生命科學(xué)研究的一般過程，都遵循發(fā)現(xiàn)問題資料查詢預(yù)實驗提出科學(xué)假設(shè)設(shè)計實驗驗證假說資料查詢和結(jié)果分析科學(xué)理論總結(jié)的基本思路［3］。在這個過程中，計算生物學(xué)與生物信息學(xué)不僅是進行資料查詢和結(jié)果分析的重要工具，更應(yīng)是在提出科學(xué)假設(shè)和實驗設(shè)計階段就需要貫徹執(zhí)行的理念和思維方式。換言之，具體的生物信息學(xué)與分子生物學(xué)實驗一樣都是驗證生物醫(yī)學(xué)假說的實驗方法，是將一個生命科學(xué)假設(shè)用計算和信息學(xué)思維方式表達和實現(xiàn)的過程。在我國，絕大部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床研究課題都是由醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的臨床工作者設(shè)計和申請的。由于臨床醫(yī)師大都承擔(dān)了繁重的臨床工作，申請者親自完成課題的機會很少，獲批課題的具體實施及數(shù)據(jù)管理、存儲、檢索、分析和整合多由研究生或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T負責(zé)。因此結(jié)合我國的實際情況，將生物信息學(xué)與具體課題耦合，即將一個科學(xué)假設(shè)用計算和信息學(xué)表示并有效實施的思維和實踐培訓(xùn)，才是醫(yī)學(xué)生生物信息學(xué)培訓(xùn)的中心內(nèi)容。由于我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)采用長學(xué)制（5年、7年或8年）教學(xué)，對實踐性和針對性都很強的生物信息學(xué)而言，過早或過于籠統(tǒng)的培訓(xùn)都顯得意義不大，所以筆者認為針對醫(yī)學(xué)生的生物信息學(xué)培訓(xùn)安排在研究生階段是比較合適的，教育中心是以醫(yī)學(xué)研究需求為指導(dǎo)，強調(diào)信息學(xué)思維培訓(xùn)和實踐操作。具體提出的建議有兩點，一是根據(jù)學(xué)生專業(yè)背景調(diào)整理論教學(xué)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的數(shù)理基礎(chǔ)、計算機基礎(chǔ)及統(tǒng)計學(xué)理論基礎(chǔ)不能和工科院校的學(xué)生相比，醫(yī)學(xué)專業(yè)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔、預(yù)防等專業(yè)，涉及廣泛，各個專業(yè)背景的學(xué)生對這門課程的需求不盡相同。因此在理論課程上，要根據(jù)不同的專業(yè)背景和研究內(nèi)容形成“個性化”的培養(yǎng)方案，目的是讓學(xué)生有選擇有針對性地掌握相關(guān)生物信息學(xué)內(nèi)容，例如數(shù)據(jù)庫的類型和選擇，常用軟件的種類和應(yīng)用等，同時又不會對過于高深的生物信息學(xué)理論產(chǎn)生反感。二是結(jié)合研究生階段的課題，開展研究內(nèi)容模擬和實踐操作練習(xí)。為了更好的配合研究生階段的課題，可將《生物信息學(xué)》開課時間調(diào)整到研究生階段的第三學(xué)期，即在學(xué)生進入課題研究階段之后，讓學(xué)生在清楚面臨的課題內(nèi)容后，有針對性地學(xué)習(xí)在完成課題過程中要使用到的知識、工具和解決問題的思路，包括文獻查閱、保存、編輯，核酸序列查找和同源性比對及進化分析，PCR引物設(shè)計，基因功能、結(jié)構(gòu)預(yù)測，調(diào)控元件及轉(zhuǎn)錄因子預(yù)測，蛋白質(zhì)基本理化性質(zhì)分析，跨膜區(qū)及信號肽預(yù)測，二級結(jié)構(gòu)和空間三維結(jié)構(gòu)的預(yù)測等。這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率會大大提高。為了解決上課時間與課題時間沖突的問題，可以采用生物信息學(xué)授課老師加入導(dǎo)師組成員，通過網(wǎng)上教學(xué)和答疑、夜間授課、集中授課與個別指導(dǎo)結(jié)合等多種方式靈活解決。
2 以醫(yī)學(xué)為中心的生物信息學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)
如果說對醫(yī)學(xué)生進行生物信息學(xué)教育的目的是使其學(xué)會將一個生命科學(xué)假設(shè)用計算和信息學(xué)表示，并正確提供初始數(shù)據(jù)，那么以醫(yī)學(xué)為中心的生物信息學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的目的，就是使其學(xué)會用計算機學(xué)和信息學(xué)處理并證實科學(xué)假設(shè)的過程。具體的內(nèi)容包括，與實驗室工作人員和臨床醫(yī)生配合，從計算生物學(xué)與生物信息學(xué)角度指導(dǎo)并幫助其完成科學(xué)假設(shè)和課題內(nèi)容設(shè)計；在課題實施階段對后者提供的初始數(shù)據(jù)進行管理、存儲、檢索、分析和整合，以及滿足后者更高要求的計算機技術(shù)的需求，例如應(yīng)用軟件的設(shè)計，生物系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)的建模，等等。目前，計算生物學(xué)與生物信息學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)模式主要有3種：①以生物學(xué)為中心的多學(xué)科培養(yǎng)模式。理論教育以生物學(xué)為中心，在6～9個學(xué)期內(nèi)陸續(xù)完成生物學(xué)部分課程（相當于普通生物學(xué)系1／3～1／4課程）的選修，然后根據(jù)興趣和實際情況選擇一個相關(guān)實驗室完成研究生課題。這種培養(yǎng)模式被大多數(shù)綜合大學(xué)采納。②以工程設(shè)計為中心的培養(yǎng)模式。③以醫(yī)學(xué)為中心的培養(yǎng)模式。指以醫(yī)學(xué)研究和臨床應(yīng)用為中心設(shè)置計算生物學(xué)和生物信息學(xué)，絕大多數(shù)由醫(yī)學(xué)院校設(shè)置，側(cè)重生物信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。在進入課題階段之前會有1～2年臨床相關(guān)概念和信息的培訓(xùn)，主要開設(shè)的課程包括生物學(xué)、細胞生物學(xué)、分子生物學(xué)與基因組學(xué)、化學(xué)與物理學(xué)、計算機科學(xué)、數(shù)學(xué)和統(tǒng)計學(xué)等，甚至包括部分醫(yī)學(xué)課程，后期實踐階段通常選擇一個相關(guān)實驗室完成研究生課題?？偟目磥恚t(yī)學(xué)生物信息學(xué)基礎(chǔ)課程設(shè)置與國際趨勢相符，也符合以醫(yī)學(xué)為中心計算生物學(xué)與生物信息學(xué)的培訓(xùn)要求。但從近年生物信息學(xué)專業(yè)研究生就業(yè)情況來看，確實存在素質(zhì)參差不齊，學(xué)不能致用，不能很快融入研究工作等問題。筆者認為，這種現(xiàn)象可以從三個方面加以改進：①以職業(yè)發(fā)展和學(xué)位教育為導(dǎo)向，建立多層次、多形式的醫(yī)學(xué)信息學(xué)教育和繼續(xù)教育體系。各醫(yī)學(xué)院校可在統(tǒng)一專業(yè)培養(yǎng)目標和定位的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的學(xué)科基礎(chǔ)和特色，結(jié)合學(xué)生畢業(yè)后的工作領(lǐng)域和就業(yè)方向，形成“個性化”的專業(yè)方向和培養(yǎng)方案。②加強師資力量的建設(shè)，形成以課程為中心的教學(xué)團隊?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)生物學(xué)教材內(nèi)容寬泛、偏重理論，對實踐環(huán)節(jié)的指導(dǎo)較少，需要授課老師有選擇的挑選合適的內(nèi)容并予以補充和完善。這對授課教師的素質(zhì)提出了更高要求，要求其能根據(jù)實際情況因材施教，有所取舍，強化重點。目前，各院校教學(xué)團隊和師資力量配備受限，建議可以課程為中心，培養(yǎng)、引進學(xué)術(shù)帶頭人，從其他專業(yè)挑選骨干教師兼任等多種形式，形成以課程為中心的教學(xué)團隊。③實踐教學(xué)與綜合能力的培養(yǎng)。生物信息學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，要將“學(xué)有所長，學(xué)以致用”作為人才培養(yǎng)的最終目的?？梢酝ㄟ^構(gòu)建開放式實踐教學(xué)平臺，建設(shè)實踐教學(xué)基地等方式盡可能強化實踐操作訓(xùn)練［4］，后期部分學(xué)生可以結(jié)合個人興趣，本著雙向選擇的原則，將實踐階段訓(xùn)練固定到導(dǎo)師和實驗室，并安排其參與完成某一項課題的設(shè)計、實施和總結(jié)，在整個過程中要特別注意培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，強調(diào)知識的自我更新。
綜上所述，醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)人才培養(yǎng)的最終目的是使生物信息學(xué)能滿足現(xiàn)代醫(yī)療和醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的需要，使醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)人才成為有效連接基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療的橋梁，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供新途徑［5］。
參考文獻：
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