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序論：在您撰寫門診針推科時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 外科門診；退換號成因；改進(jìn)措施；門診醫(yī)療；管理
[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）11-174-03
[Abstract] Objective To explore the cause of cancelling and exchanging registration in surgery outpaient in class Ⅲ comprehensive hospitals and put forward the improvement measures to provide reference to lower the rate of cancelling and exchanging registration. Methods The number of cancelling and exchanging registration in surgery outpatient from December 2nd to 29th in 2013 was retrospectively analyzed，which was compared with the number of the whole hospital during the same period.The reasons of patients' cancelling and exchanging registration were manually coded，and the top 12 reasons were separately collected.The causes were investigated and researched to analyze its shortness and put forward countermeasures. Results The rate of cancelling and exchanging registration in surgery outpatient was 10.1%.The first reason was long time waiting to see the doctor，which accounted for 18.2%.The second reason was the registration error and change of experts，which accounted for 16.2% and 15.6% respectively.It's relatively high compared with 6.9% cancelling and exchanging registration of the whole hospital. Conclusion The hospital should establish standard management system of cancelling and exchange registration，strengthen the multi management training of registration personnel，precheck and triage personnel and the outpatient doctors， and improve the quality of surgical outpatient medical service.
[Key words] Surgery outpatient；Causes of cancelling and exchanging resgistration；Improvement measures；Outpatient service；Administration
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院之間的競爭日益表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的競爭[1]。由于持續(xù)增長的退換號量，導(dǎo)致患者不滿，不容忽視。門診退換號率反映了門診服務(wù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量，折射出醫(yī)院門診管理上存在的缺陷[2]。外科門診退換號數(shù)量增多較顯著，影響患者就醫(yī)情緒，并增加相關(guān)人員工作量。門診退換號原因復(fù)雜，既有患者原因，也有各環(huán)節(jié)服務(wù)人員原因，兩者相互交錯[3]?，F(xiàn)對我院外科門診退換號成因及改進(jìn)措施報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集全院門診2013年12月2～29日的掛號總量及退換號總量，按“退、換號率=門診退換號人次/同期門診掛號人次×100%”方法得出退換號率，同期全院診掛號總數(shù)為232 036人次，退換號總數(shù)15 903為人次，退換號率為6.9%；其中外科門診的掛號總數(shù)為33 782人次，退換號總數(shù)為3413人次，退換號率10.1%。
1.2 方法
從信息科號源系統(tǒng)、外科門診各護(hù)理站系統(tǒng)獲得資料，由外科各區(qū)域護(hù)士對退、換號患者進(jìn)行逐一登記并詳細(xì)詢問，綜合分析其退、換號原因，手工編碼，然后進(jìn)行統(tǒng)計，對退換號原因進(jìn)行研究，提出相應(yīng)改進(jìn)策略并實踐。
2 結(jié)果
外科門診工作量占全院工作量14.6%，而退換號人次占全院退換號人次的21.5%；外科門診平均每日退換號121.9人次，我院門診同期平均每日退換號人次為568人次。造成外科門診退換號的前三位原因分別是候診時間長、掛號人員失誤、改換專家號。
討論
3.1 成因
3.1.1 候診時間長 普外科醫(yī)生還承擔(dān)拔甲、換藥等工作，致使其他患者因等候時間過長失去耐心而退號；門診量日益增多，而出診醫(yī)生數(shù)量未增加，脊柱外科僅一名醫(yī)生出診，遇軍人、離休、老人、殘疾等照顧人群多時，候診時間延長，每天優(yōu)先照顧人群約占掛號量的30%；部分專家不熟悉電腦操作、診療速度慢、坐診期間被安排其他事務(wù)耽擱時間長。
3.1.2 人員培訓(xùn)不到位 （1）掛號人員。缺乏醫(yī)學(xué)背景，不經(jīng)過預(yù)檢分診擅自為患者掛號；缺乏責(zé)任心，未及時仔細(xì)核對掛號單信息。（2）出診醫(yī)生。如個人突發(fā)事件而臨時請假、私自找人替班，而替班者不符合門診出診資質(zhì)，導(dǎo)致患者退換號；勞動紀(jì)律管理不到位，大都承擔(dān)著手術(shù)、管病床、科研等任務(wù)，遇急診搶救、開會等臨時事件較多，經(jīng)常遲到早退；醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好或解釋不到位，引起患者不滿；普通外科門診醫(yī)生建議患者換其他號。（3）預(yù)檢分診護(hù)士。外科分支細(xì)，患者不能準(zhǔn)確描述疾病癥狀或部位，護(hù)士對某些疾病的分診沒有把握，錯誤預(yù)檢分診；同時，隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變遷，同時患有多種疾病，或某種全身性疾病同時累及多個系統(tǒng)的患者也日益增多[4]；某些導(dǎo)醫(yī)學(xué)員醫(yī)學(xué)知識缺乏，誤導(dǎo)患者。（4）患者自身原因。隨著我國老齡人數(shù)的不斷增加，前來門診就診的老年患者將成為醫(yī)院服務(wù)的主要群體之一[5]。不咨詢導(dǎo)醫(yī)，根據(jù)自身癥狀選擇科室而掛錯號；患者更相信專家的權(quán)威性改掛專家號；部分患者過分依賴初診醫(yī)生，復(fù)診時初診醫(yī)生未出診導(dǎo)致退號。
3.1.3 信息更新、不及時 大廳LED及時專家信息顯示屏、出診醫(yī)生時間表未及時更新或出診插牌錯誤；患者獲取專病門診時間表渠道較困難，門診部未及時更新專病門診時間表。
3.2 改進(jìn)措施
3.2.1 優(yōu)化就醫(yī)流程管理 門診的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的整體形象，醫(yī)院專門為此設(shè)計更為合理的門診流程，最大限度地方便患者[6]。各診區(qū)放置自助終端機，減少患者排隊時間；鼓勵患者預(yù)約，各區(qū)域加大普通門診分時段預(yù)約力度，緩解候診高峰壓力；門診是醫(yī)院的窗口科室，也是對患者實施健康教育的重要窗口[7]，利用候診時間開展健康宣教，有效緩解患者焦慮，減少退號。
3.2.2 規(guī)范相關(guān)人員管理 （1）掛號室人員培訓(xùn)。規(guī)范掛號窗口管理，堅決遏制倒賣專家號[8]；掛號室建立退換號管理制度，每月統(tǒng)計每人失誤導(dǎo)致的退換號，督促提高工作效率；微笑服務(wù)是自尊和尊重他人的一種表現(xiàn)，也是良好服務(wù)的心理特征[9]，規(guī)范服務(wù)態(tài)度，貫徹微笑服務(wù)；設(shè)立“自費初診患者個人信息填表處”，由患者仔細(xì)填寫姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系電話，避免口頭溝通出現(xiàn)的信息錯誤；掛號人員必須熟悉各科室各時段常規(guī)候診量，就診高峰期合理分配號源。（2）加強對門診出診醫(yī)生的管理。嚴(yán)格考勤，統(tǒng)計醫(yī)生遲到、早退、曠工情況，每月通報，與獎金、晉升掛鉤；讓受訓(xùn)者在全科門診輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)全科服務(wù)理念，掌握全科常見病、多發(fā)病的診治也是很有必要的[10]，即拓展門診醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力；如遇特殊情況需停診，須有同級別醫(yī)生替診，并做好預(yù)案，向患者解釋清楚，得到患者的理解；專家停診須提前兩天填寫申請單，科室主任簽字后交門診主任簽字，門診部將及時更改醫(yī)生出診信息及預(yù)約平臺信息，減少患者往返。（3）預(yù)檢分診人員培訓(xùn)。預(yù)檢時耐心細(xì)致，明確患者主訴后準(zhǔn)確分診，分診中遇到困難時，要請教高年資的護(hù)士；熱情接待患者，問診時請患者說明所選科室的全稱；熟練掌握專家時間表，統(tǒng)一考核，提高咨詢導(dǎo)診質(zhì)量。（4）導(dǎo)醫(yī)培訓(xùn)。導(dǎo)醫(yī)主動詢問患者，了解患者癥狀，提供出診信息；為使導(dǎo)醫(yī)達(dá)到專業(yè)化、知識化的水平，門診部多次派人到其他醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，并請專家對問診方法進(jìn)行詳細(xì)的講解指導(dǎo)，使導(dǎo)醫(yī)掌握門診醫(yī)生的特長和就診時間，也能熟悉各種檢驗結(jié)果的臨床意義和各種疾病的癥狀、用藥等[11]。
3.2.3 各類出診信息管理 各區(qū)域及一樓大廳放置專家、專病門診時間表，方便患者及時掌握；門診各類出診信息表、預(yù)約平臺信息定時更新，讓患者了解最新動態(tài)。
門診工作是醫(yī)院整體醫(yī)療工作的重要組成部分，是醫(yī)院對外重要服務(wù)窗口，也是患者就診的主要場所，它的服務(wù)直接反映醫(yī)院的服務(wù)水平[12]。門診掛號是患者就診過程中的一個重要環(huán)節(jié)，而頻繁出現(xiàn)的退換號現(xiàn)象是門診掛號服中存在的服務(wù)缺陷，浪費人力和物力，引起患者不滿，影響窗口形象。門診的基本職能歸根到底就是合理分配醫(yī)療資源，引導(dǎo)患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[13]。因而建立醫(yī)療服務(wù)全面監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)顯得尤為重要。衛(wèi)生部在全國開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，其目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[14]。應(yīng)建立規(guī)范的退換號管理制度，對各級相關(guān)人員建立細(xì)致的考核方法，實施獎懲兌現(xiàn)，并重視患者在醫(yī)院其他過程中的體驗，提高患者滿意度，減少退換號情況的發(fā)生，提升醫(yī)院形象。
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近日，賽門鐵克公司宣布推出兩項全新技術(shù)，結(jié)合賽門鐵克既有的安全防護(hù)解決方案與覆蓋全球的智能情報網(wǎng)絡(luò)，幫助用戶全方位防御APT（高級持續(xù)性威脅）攻擊。這兩項技術(shù)為：在賽門鐵克端點安全防護(hù)產(chǎn)品中融入網(wǎng)絡(luò)威脅防護(hù)技術(shù)，以保護(hù)Mac操作系統(tǒng)；在Symantec Messaging Gateway中嵌入全新的Disarm技術(shù)，保護(hù)企業(yè)免受針對性惡意附件攻擊。
Mac 版端點安全防護(hù)產(chǎn)品12.1.4 中新增了網(wǎng)絡(luò)威脅防護(hù)技術(shù)，能迅速感知攻擊者向Mac系統(tǒng)傳入的網(wǎng)絡(luò)流量，從而準(zhǔn)確定位針對性攻擊漏洞利用并自動將其攔截。它采用一項獲得專利的應(yīng)用層協(xié)議感知入侵防御系統(tǒng)，不僅能識別和攔截已知攻擊，且能識別和攔截許多未知攻擊或零日漏洞攻擊。在此項技術(shù)分析和攔截攻擊的同時，端點安全防護(hù)產(chǎn)品還啟用了Symantec Insight 和SONAR等主動式防御技術(shù)攔截針對性攻擊。Symantec Insight專利技術(shù)利用賽門鐵克數(shù)百萬客戶的匿名軟件部署模式來分析判定哪個軟件受到世界各地用戶的信賴，哪個軟件屬于未知或需要規(guī)避。由于針對性攻擊采用變異的和定制的惡意軟件來逃避傳統(tǒng)的病毒指紋、啟發(fā)式檢測、模擬器以及虛擬執(zhí)行系統(tǒng)，所以像Insight這樣的技術(shù)是識別和攔截針對性攻擊的僅有方法之一。而SONAR行為偵測技術(shù)能夠自動監(jiān)控受保護(hù)的端點上所有正在運行中的軟件行為，以識別具有針對性攻擊行為的軟件。
Messaging Gateway 10.5中新增的Disarm技術(shù)可保護(hù)用戶免受針對性惡意附件式攻擊的侵?jǐn)_。大多數(shù)針對性攻擊經(jīng)過精心策劃會偽裝成無害的樣子，一般通過電子郵件發(fā)送的文件并附帶了例如PDF、DOC或XLS格式的文檔，其中包含嵌入式攻擊。由于這些攻擊完全未知，因此有可能逃過所有傳統(tǒng)的掃描儀、啟發(fā)式檢測、模擬器，甚至虛擬執(zhí)行解決方法。而Disarm技術(shù)，通過把每一個郵件附件替換成數(shù)字無害副本，從而從根源上阻止了收件人與惡意程序的接觸。這項技術(shù)能夠詳細(xì)檢查所有帶有Microsoft Office 和 Adobe PDF附件的電子郵件，并創(chuàng)建附件的重構(gòu)版本，在郵件和新附件發(fā)送給收件人之前，刪除任何可被漏洞利用的活動內(nèi)容，例如Javascript、宏和嵌入式Flash。（張惠）
目的：探討為門診CT增強掃描前患者提供一種全程無縫隙護(hù)理流程，提高患者滿意度。方法：門診輸液室與放射科、藥房共同對CT增強掃描前患者的護(hù)理流程進(jìn)行改進(jìn)，優(yōu)化護(hù)理相關(guān)流程。結(jié)果：門診CT增強掃描患者的造影劑外滲率明顯降低，流程完成時間明顯縮短，滿意度明顯上升。結(jié)論：多科協(xié)作，達(dá)到了流程優(yōu)化的效果，詮釋了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，提高了患者滿意度。
［關(guān)鍵詞］
護(hù)理管理；多科協(xié)作；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；護(hù)理流程
CT增強掃描是CT掃描檢查中的一個重要方法，在影像診斷領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，它可以提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。在CT增強掃描前需做造影劑即碘過敏實驗，然后再到CT室快速推注造影劑行CT增強掃描。來我院門診行CT增強掃描的患者常因門診流程繁復(fù)、醫(yī)生開具醫(yī)囑單不符合規(guī)范等而致患者往返多次，加上候診環(huán)節(jié)多、檢查處置取藥排隊時間長造成患者難以在最短的時間內(nèi)完成檢查，從而引起患者的不滿，造成患者滿意度下降，同時也影響到醫(yī)院的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。為了探討一種簡便快捷、同時讓患者滿意的方法，我院門診輸液室與放射科、藥房多科協(xié)作，共同于2014年5月至2014年10月為門診CT增強掃描前患者制定并提供全程無縫隙護(hù)理流程，取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。
1對象與方法
1．1對象
選取2014年5月至2014年10月在我院行CT增強掃描檢查的門診患者230例為觀察組，其中男性126例，女性104例。年齡22～78歲，平均年齡54．81歲；選取2013年11月至2014年4月在我院行CT增強掃描的門診患者242例為對照組，其中男性138例，女性104例。年齡19～82歲，平均年齡56．31歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1．2方法
1）優(yōu)化前護(hù)理流程2014年5月前在我院門診行CT增強掃描，患者在熟悉醫(yī)院環(huán)境、充分了解就診環(huán)節(jié)的前提下。2）優(yōu)化后護(hù)理流程2014年5月后在我院門診行CT增強掃描。
1．3效果評價
比較兩組患者的造影劑外滲率、流程完成時間及患者滿意度。
1．4統(tǒng)計學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用PEMS3．1中文統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2結(jié)果
CT增強掃描前護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化后，觀察組患者的造影劑外滲率明顯降低，流程完成時間明顯縮短，患者滿意度明顯上升，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
3．1流程優(yōu)化后造影劑外滲率顯著降低，由過去的5．37％下降至1．30％
流程優(yōu)化前推注造影劑是由放射科護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺，使用的是蝶形頭皮針。由于放射科護(hù)士靜脈穿刺操作能力偏弱，機房操作環(huán)境欠佳，加上患者多、穿刺時間緊張而心理壓力大；使用蝶形針穿刺，固定技術(shù)不到位；無法選擇條件好的血管，因條件好的血管被輸液室護(hù)士做碘過敏試驗時已穿刺；再加上蝶形針為鋼針，在推注造影劑時，常常由于高壓快速注入高滲透壓造影劑、患者不適及緊張心理引起肢體移動等各種因素導(dǎo)致造影劑滲漏［1］，造成CT增強掃描檢查失敗，需要重新進(jìn)行靜脈穿刺和推注造影劑。有的還由于造影劑滲漏引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，給患者造成巨大痛苦［2］。流程優(yōu)化后，輸液室安排專人進(jìn)行靜脈穿刺，操作者經(jīng)過靜脈留置針崗前培訓(xùn)，且操作成功率達(dá)99％方可上崗，有專門的操作臺；多選擇粗、直且彈性好的肘部血管，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈，盡量不選擇近日穿刺過的血管［2］；使用放射科提供的專門用于CT檢查的留置針；做好患者的心理護(hù)理，解除患者對靜脈留置針穿刺及CT增強掃描檢查的緊張恐懼心理。由于有效避免了上述各種不利因素，加上靜脈留置針的結(jié)構(gòu)特點及獨特性能［1］，所以很少發(fā)生滲漏。滲漏的患者多由于肘部靜脈難以穿刺而選擇腕部或手背靜脈，或軟管送入太淺而滲漏。所以在輸液室由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的留置針穿刺，可以大大降低造影劑外滲率。
3．2流程優(yōu)化后患者就診及檢查時間明顯縮短，由101min左右降為56min左右
流程優(yōu)化前由于有些專家門診醫(yī)生對門診診療環(huán)節(jié)及電腦操作不熟悉，開具的護(hù)理治療醫(yī)囑單常常不規(guī)范或藥物未開，導(dǎo)致患者往返于醫(yī)生診療處與輸液室之間。多次排隊和等候，加上兩處多不在一個樓層，也增加了爬樓或等電梯的次數(shù)，所以僅從醫(yī)生處就診到打印出正確的治療單就需花費不少時間，有的不熟悉環(huán)境或者體弱無陪伴的患者則需花費更多的時間，有的超過1h。藥房也是人群比較集中的地方，雖然我院門診藥房取藥窗口多且效率高，也需花費10min左右。CT室行蝶形針靜脈穿刺需花費8～12min，若發(fā)生造影劑滲漏還需重新穿刺，則需更多時間。由于流程繁復(fù)，所需時間長，有的患者常常由于時間耽誤而當(dāng)天無法完成檢查。流程優(yōu)化后，由于醫(yī)生不需開具護(hù)理治療醫(yī)囑單，也無需先到輸液室打印治療單，不需要患者交費取藥，由放射科集中到藥房領(lǐng)取藥物后送到門診輸液室。患者的碘過敏試驗和造影劑推注的兩次穿刺合二為一，還省去了在各診療處之間多次的往返及多次的排隊等候，所以大大節(jié)省了時間。加上患者帶著穿刺好的靜脈留置針到CT室檢查及CT增強掃描一次性成功率的提高，為CT室節(jié)省了很多時間，間接為患者節(jié)約了時間。醫(yī)生當(dāng)天開具的CT增強掃描患者，只要患者身體符合CT增強掃描前的要求，均可以在當(dāng)時當(dāng)日完成檢查。
3．3流程優(yōu)化后患者滿意度明顯上升，由過去的78．93％上升至97．39％
流程優(yōu)化前由于門診流程繁復(fù)和患者或家屬對流程不熟悉、醫(yī)生開具醫(yī)囑單不符合規(guī)范而致患者往返多次，加上候診環(huán)節(jié)多、檢查處置取藥排隊時間長等，患者或家屬由于奔波勞累而非常不滿，到輸液室做碘皮試時已是滿腹抱怨，常常為一點小事與護(hù)士爭吵，從而引發(fā)護(hù)患矛盾，造成患者滿意度下降。流程優(yōu)化后，由于流程減少，患者的候診、排隊及往返次數(shù)減少，能當(dāng)時當(dāng)日完成檢查，掃描一次性成功率提高，造影劑滲漏率降低。且只需一次穿刺，也保護(hù)了血管，減輕了患者的痛苦，所以患者滿意度顯著上升。門診是醫(yī)院的最前沿，是接待患者的首站，是患者感受醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理水平的重要渠道。以前由于門診就診流程的繁復(fù)及其它各種原因［3］，導(dǎo)致來門診做CT增強掃描的患者常常對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理水平產(chǎn)生質(zhì)疑。經(jīng)過多科協(xié)作，對門診CT增強掃描前患者的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化后，醫(yī)生的工作量減輕，患者的就診流程減少并避免了再次穿刺的痛苦，輸液室護(hù)士的工作環(huán)節(jié)減少，放射科也由于滲漏率降低而工作效率上升。無論是患者、醫(yī)生、護(hù)士，放射科、輸液室都非常滿意，達(dá)到了多贏的效果，詮釋了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，并為醫(yī)院創(chuàng)造了更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，值得推廣。
作者：陳志萍 李玉肖 鄧琳 單位：長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院輸液室
［參考文獻(xiàn)］
［1］吳清香，丁小容，曲路，等．靜脈留置針與蝶形頭皮針在CT增強掃描中的應(yīng)用效果觀察［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（8）：856～858．
【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒;靜脈留置針;穿刺技術(shù)
我科承擔(dān)著全院兒科門診靜脈輸液工作。2006年起我科門診輸液室采用靜脈留置針對326例嬰幼兒進(jìn)行靜脈穿刺并保留，收到了良好的效果。現(xiàn)將該技術(shù)在門診患兒輸液中的護(hù)理體會介紹如下。
1 操作方法
1.1 選擇穿刺對象 急危重患兒，腹瀉患兒，用藥在3天以上、表淺靜脈不明顯、恐懼、穿刺困難的患兒使用靜脈留置針。
1.2 選擇血管 選擇手背部、足部及頭部粗直、富有彈性且不易滑動的靜脈穿刺。
1.3 穿刺 刮凈血管周圍毛發(fā)，常規(guī)消毒。取留置針連接液體，排出留置針導(dǎo)管內(nèi)空氣，右手輕持留置針蝶翼，左手輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲轉(zhuǎn)柄部，使導(dǎo)絲針尖部斜面向上，然后右手持緊蝶翼，沿血管走向，以15°～30°角緩慢直刺血管，見回血后降低穿刺角度再沿血管前行3～5mm，退針芯到外套管內(nèi)，再將外套管送入血管內(nèi)，拔出針芯，緩慢打開輸液調(diào)節(jié)器。
1.4 固定 確定穿刺成功后，先用一條膠布固定留置針針梗和針?biāo)ㄌ帲?再用第二條膠布從留置針下左右交叉固定于第一條膠布上。用無菌敷貼固定留置針。
2 結(jié)果
除12例出現(xiàn)患兒自己抓脫外，其余均順利完成輸液，靜脈留置針留置時間2～3天，成功率95.5%。
3 護(hù)理
3.1 穿刺部位的護(hù)理 (1)備皮過程中，動作輕柔，防止刮破患兒皮膚，備皮過程中要有助手在旁固定患兒頭部及肢體。(2)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止靜脈炎的發(fā)生，尤其是頭部留置針應(yīng)嚴(yán)格消毒，做到三足夠：即足夠的消毒時間、足夠的消毒劑、足夠的范圍，備皮范圍>8cm。(3)輸液過程中，護(hù)士應(yīng)加強巡視，控制好輸液速度，觀察留置針部位皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或硬結(jié)，應(yīng)停止輸液，立即拔掉套管針，用50%硫酸鎂濕敷炎癥局部。
3.2 靜脈留置針的護(hù)理 (1)留置針固定要牢靠。穿刺成功后先用普通膠布固定針翼及肝素帽，橫貼1條膠布，從肝素帽的下面V形繞過1條膠布固定于留置針的兩側(cè)，露出肝素帽的穿刺部位，最后用無菌透明敷貼固定留置針。如穿刺部位在頭部，可用留置針彈力繃帶協(xié)助固定，防止反折和患兒觸抓。(2)輸液完畢，用5ml注射器抽取5ml生理鹽水，拔下注射器針頭后與輸液管連接。將輸液針針頭向外撤，僅留針頭斜面在肝素帽內(nèi)。右手持注射器緩慢推注生理鹽水，當(dāng)推入3ml時，將原頂于大拇指上的注射器針?biāo)斢诖篝~際上持續(xù)緩慢注射，用左手的拇指和食指固定肝素帽，右手的拇指和食指拔出輸液針頭，以拔出針頭時尖端有液體自然流出為佳，這樣就可達(dá)到正壓封管，關(guān)留置針開關(guān)。(3)再次輸液時，用2%碘酊和75%酒精消毒肝素帽上的穿刺點，待干后插入頭皮針即可。(4)若液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，以防栓塞發(fā)生;靜脈推注時避免用力過猛，使血管內(nèi)局部壓力驟增，管壁通透性增加，液體外滲。如半堵塞，應(yīng)先抽出血栓，再接輸液裝置;如已堵塞，應(yīng)拔出另行穿刺。(5)定時更換透明敷貼和穿刺部位，如透明敷貼出現(xiàn)破損、脫落，應(yīng)立即更換，或視透明敷貼的污染情況(內(nèi)有滲液、滲血、出汗、空氣等情況)隨時更換。(6)輸液完畢封管后，護(hù)士交待患兒家長有關(guān)注意事項。
3.3 門診患兒應(yīng)用留置針輸液注意事項 (1)置管前護(hù)士應(yīng)了解患兒病情及輸液時間，若輸液時間≥3天者，可考慮應(yīng)用留置針，向患兒家長說明靜脈留置針應(yīng)用的目的、優(yōu)點，取得患兒家長的同意后方可應(yīng)用靜脈留置針。(2)由于門診病人是交現(xiàn)金輸液，為了避免護(hù)患沖突，要穿刺成功后方可讓患兒家屬交錢。所以一定要選擇粗直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，不要選擇細(xì)小的血管，以免穿刺不成功，造成成本浪費。(3)加強宣教：以書面及口頭的方式雙重宣教，尤其要指導(dǎo)家屬在家做好觀察和護(hù)理：如防止小兒用力撕拉留置針，保持敷貼周圍皮膚清潔干燥等。若小兒出現(xiàn)哭鬧不安時注意查找原因，必要時到醫(yī)院就診。并要求患兒家長對宣教內(nèi)容做到能復(fù)述。(4)使用留置針期間，有時可引起并發(fā)癥，如液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈炎等，為了防止并發(fā)癥的發(fā)生或出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時處理，建議家長每天帶孩子來醫(yī)院輸液。建議留置時間為3天。
4 資料收集
資料收集內(nèi)容包括小兒的一般信息、留置的部位、操作者、留置時間、有無發(fā)生并發(fā)癥、聯(lián)系電話等等。通過資料的統(tǒng)計，護(hù)士長可以清楚了解留置針的情況，以便于更好的總結(jié)經(jīng)驗及流程再造，以提高門診小兒靜脈留置的技術(shù)操作水平。
北京艾滋病干預(yù)組織與疾控機構(gòu)合作，在朝陽區(qū)疾控中心推出男同性戀門診，為在京居住生活的男同性戀人群開展為期一年的性病、艾滋病免費檢測及性病免費治療。
免費治療項目包括：梅毒、淋病、生殖器皰疹、尖銳濕疣4種。以上診療項目都限定長期在京的男同性戀者，或者可以定期來京接受治療的男同性戀者。
南京出現(xiàn)首家“早門診”
南京市白下區(qū)中醫(yī)院針推科推出了“早門診”，每天早上六點就開始接診病人。在早上6點到上午8點之間，每天都有10多名患者前來就診。每天早上5:30左右，針推科的醫(yī)務(wù)人員都會先來到門診，等候病人的到來。這幾個月來，每天來看早門診的大多是老病號，習(xí)慣了早上前來看??；還有些年輕人白天上班沒有時間來看病，就趁著早上上班前來就診?！?/p>
血管疾病患者如何選擇醫(yī)院和醫(yī)生?
當(dāng)病人患有血管疾病，一定要根據(jù)自己的實際情況選擇醫(yī)生和醫(yī)院，如何選擇醫(yī)院和醫(yī)生，的確是一門學(xué)問。
1.了解醫(yī)院的背景，是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，如果您同時伴有其他疾病，一般要選擇綜合醫(yī)院，因為綜合醫(yī)院的科室、專業(yè)設(shè)置比較全面，各科會診比較方便。如果您除了血管疾病以外，沒有其他疾病，選擇專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院都可以。不過最好選擇有較好信譽的醫(yī)院。
2.選好醫(yī)院后，要考慮選擇醫(yī)生，因為每個醫(yī)院血管外科，尤其是成規(guī)模的血管外科，往往有多名醫(yī)生，選擇醫(yī)生時要了解這個醫(yī)生的相關(guān)背景，如工作經(jīng)歷、從事血管外科專業(yè)時間長短、學(xué)歷如何以及有無國外留學(xué)經(jīng)歷等，有無發(fā)明創(chuàng)造以及開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的情況。
3.在選擇醫(yī)院和醫(yī)生過程中，尤其要了解醫(yī)院和醫(yī)生能夠提供給病人的技術(shù)服務(wù)是什么。
聽診器不該消失
Abstract： Objective： in order to reduce the incidence of the complication of the venous indwelling needle， prolong the use of time of outpatient pediatric intravenous indwelling needle， the paper investigates the nursing intervention in its operation effect. Methods： The 140 patients using venous indwelling needle in our department from October 2012 to April 2013 are randomly divided into experimental group （n=70） and control group （n=70）. The nursing intervention is added to the experimental group， while the normal nursing is only done for the control group. Results： the incidence of complications of test group patients was significantly lower than the control group， the test group is obviously higher than that of control group. Conclusion： nursing intervention is helpful to reduce the the use time of venous indwelling needle. The effect is significant.
關(guān)鍵詞： 護(hù)理干預(yù)；靜脈留置針；并發(fā)癥
Key words： nursing intervention；venous indwelling needle；complications
中圖分類號：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）22-0328-02
0 引言
耐受力低以及反應(yīng)性強是小兒具有的心里特點，由于控制自身情感以及疼痛的受力較弱，因此，對于任何形式的護(hù)理操作都十分恐懼，針對輸液治療采取不合作的態(tài)度，增加了治療的難度而嚴(yán)重影響了工作效率[1]。通過使用護(hù)理措施而達(dá)到治療疾病的一種方法即為護(hù)理干預(yù)。靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品又稱套管針，是目前臨床輸液的主要工具。由于靜脈留置針能夠減少患兒由于反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦和恐懼，從而不僅減輕了家長的焦躁情緒，還有利于臨床用藥以及搶救危重患者，大大減輕了護(hù)士的工作量。留置針在門診兒童輸液室的應(yīng)用也較為普遍，使用留置針的優(yōu)點在于減少了患兒由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，減少了液體外滲，保護(hù)了血管，有利于臨床用藥和緊急搶救，而且還減輕了護(hù)士的工作量，提高了工作效率。但由于門診病人流動性大，留置針護(hù)理干預(yù)差，導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了靜脈留置針的使用時間，增加了重新穿刺而造成的痛苦，采取有效的護(hù)理干預(yù)可以延長靜脈留置針的使用時間，有效預(yù)防靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒的痛苦，提高為患兒服務(wù)的質(zhì)量。我科2012年10月-2013年4月對140例使用靜脈留置針的患者采取各種護(hù)理干預(yù)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者140例，隨機分成試驗組和對照組，各70例，患者情況見表1。
1.2 方法
對照組：隨機選擇血管進(jìn)行常規(guī)的操作。
試驗組：①護(hù)理人員的準(zhǔn)備：在操作前用肥皂流動水“七步洗手法”洗手，戴口罩，可預(yù)防外源性污染，減少感染機會。②穿刺針的選擇：選擇24G的型號留置針，使用前檢查質(zhì)量及有效期。③穿刺靜脈的選擇：選擇相對粗直，有彈性，血流豐富，避開關(guān)節(jié)的血管。如額靜脈、顳靜脈、手背靜脈、大隱靜脈、足背靜脈等。另外患皮膚病及皮膚感染處禁忌穿刺置管。④穿刺方法：在穿刺點近心端10cm處扎止血帶，用消毒液消毒穿刺點及周圍皮膚8cm*8cm，待干，取出留置針，除去護(hù)針帽，松動針芯，將頭皮針刺入肝素帽內(nèi)排氣，針頭斜面向上，以15°～30°角進(jìn)針，見回血后降低角度至5°～10°再進(jìn)針0.2cm，將針芯后撤0.2cm～0.3cm，將導(dǎo)管和針芯一起全部送入血管，松止血帶及調(diào)節(jié)器，待液體滴入通暢，局部無腫脹隆起，再完全退出針芯。配合技巧：遇有穿刺困難者可由兩人配合，在穿刺見回血后一人進(jìn)套管退針芯，一人固定（繃緊）穿刺血管上方皮膚，可減少血管滑動及穿刺的阻力，避免套管打折，提高穿刺成功率。
⑤貼膜選擇與方法：貼膜選擇具有粘貼牢固、無刺激等特點的貼膜，能夠密閉式地固定留置針針體末端并保持尾部外露，減少牽拉、滑動等機械性摩擦刺激；可視性觀察針口，早期避免液體外滲出血、局部腫脹等。留置針貼膜的應(yīng)用大大滿足了臨床留置針輸液的需求，增加了患者的安全舒適感，因而受到患者的歡迎。九步固定法為：撕開敷貼-單手持膜-穿刺點對準(zhǔn)敷貼中央-塑形-按壓-撕除邊框，邊撕邊按-記錄時間-小人標(biāo)簽固定在針柄-高舉平臺法固定留置針延長管，肝素帽的位置高于穿刺點[2]。方法得當(dāng)，固定穩(wěn)妥，才能最大限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點，使所有接受靜脈穿刺留置針技術(shù)進(jìn)行治療的患者能感到安全和舒適，提高護(hù)理工作質(zhì)量及效率。
⑥妥善固定：選用自粘性彈力繃帶一塊（繃帶長度根據(jù)患兒頭部、手部、腳步軸徑截?。话阋园純赫麄€手部1周后重疊4—5cm長度為宜，使其松緊適宜。自動粘合，將整個留置針固定。留置針透明管在彈力繃帶外層固定，以免肝素帽壓迫局部皮膚致淤血壞死。
手背靜脈穿刺固定法：在彈力繃帶一端剪成菱形的洞口（洞口與患兒大拇指大小合適），將大拇指套上。包裹患兒手部1周后，在彈力繃帶另一端再剪成菱形的洞口，再次將大拇指套上（洞口與患兒大拇指大小合適），彈力繃帶固定著力點在大拇指，在拇指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動時彈力繃帶可牢固不移位、不卷邊、不滑脫，將針頭牢牢固定于血管中。
⑦正壓封管法，即輸液完畢時，將裝有5ml封管液的注射器的針頭插入留置針內(nèi)推注封管液1-2ml時，邊推封管液一邊退針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋寡軆?nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，保持正壓封管。
⑧健康教育：1）患兒：與患兒建立良好的關(guān)系，可以增加患兒對護(hù)士的依從性，減少患兒強烈反抗，使其更愿意接受、傾聽、配合[3]。2）家長：告知患兒家長置管的優(yōu)點，以取得配合；告知常見的并發(fā)癥，提高家長對留置針的認(rèn)識。留置針輸液的家庭管理要點因是門診輸液患兒，護(hù)士不能對留置針進(jìn)行24h的觀察和護(hù)理，帶管回家期間只有家長配合，做好家長的家庭護(hù)理健康宣教工作尤為重要，做好對家長的宣教，教會家長檢查留置部位的方法，講解保護(hù)套管針的方法。目的是提高患兒家長的留置針安全保護(hù)的意識。發(fā)放宣教單提高了留置針的安全性，減少了因錯誤護(hù)理引起的并發(fā)癥，避免了患兒家長的投訴，便于家長做好居家護(hù)理，在實際使用過程中收到非常好的效果。
2 結(jié)果
3 討論
護(hù)理干預(yù)可以延長靜脈留置針的使用時間，有效預(yù)防靜脈留置并發(fā)癥的發(fā)生，可以保護(hù)血管，減輕患兒的痛苦，減輕了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了家長的滿意度，同時也減少了因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
參考文獻(xiàn)：
[1]王運姣.難度較大小兒靜脈輸液的體會及心理護(hù)理.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21（9）：1101-1102.
【關(guān)鍵詞】推拿；針推結(jié)合；枕大神經(jīng)痛
枕大神經(jīng)痛在針灸科是多發(fā)病及常見病，神經(jīng)分布主要位于后頭部及枕骨下，常為局限性疼痛。顱后窩疾病、頸髓腫瘤、頸椎病等均可引起枕大神經(jīng)痛。筆者對比分析了推拿及針推結(jié)合治療枕大神經(jīng)痛的臨床療效，現(xiàn)匯總?cè)缦拢?/p>
1資料與方法
1.1臨床資料選擇2012年在我院門診就診的75例枕大神經(jīng)痛患者為研究對象，隨機分為觀察組（針推結(jié)合治療組）36例，對照組（推拿治療組）39例。觀察組男性19例，女性17例，年齡19～68歲，平均年齡（43.5±13.4）歲，病程3個月～7年，平均病程（4.5±1.8）年；對照組男性20例，女性19例，年齡22～70歲，平均年齡（44.3±14.1）歲，病程2個月～6年，平均病程（4.3±1.7）年。兩組枕大神經(jīng)痛患者基本臨床資料上的差異不明顯。
1.2方法推拿法：患者取坐位，首先放松頸部肌肉，推拿方法為拿法及揉法，時間為3到5分鐘，然后掌揉疼痛部位3到5分鐘，逐漸加重手力，點揉阿是穴、天柱穴、完骨穴及風(fēng)池穴，每穴點揉時間為1分鐘，力量根據(jù)患者的耐受度而定。然后沿著疼痛的走形方向掌根推或者指推15次左右，手指輕輕叩擊患者頭皮，叩擊時間約5分鐘。最后拿捏頸部肌肉5分鐘，動作要輕柔。每日推拿1次，每療程為10次。
針刺法：取穴為天柱穴、完骨穴及風(fēng)池穴，毫針（0.30mm×40mm）直刺，得氣后對天柱穴實施捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘，對完骨穴及風(fēng)池穴實施提插瀉法1分鐘，每完成一次行針手法留針10分鐘。共行針3次后起針。每日針刺1次，每療程為10次。觀察組實施推拿與針刺結(jié)合治療，對照組僅實施推拿法。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療滿1療程后，患者頸項疼痛、頭部疼痛等臨床癥狀消失，6個月未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療滿1療程后，患者頸項疼痛、頭部疼痛等臨床癥狀顯著緩解，或者兩次疼痛之間間隔延長；無效標(biāo)準(zhǔn)：治療滿1療程后，患者頸項疼痛、頭部疼痛等臨床癥狀無緩解，或者加重。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)采用18.0SPSS軟件進(jìn)行處理，χ2檢驗為主要檢驗方法。P
2結(jié)果
比較兩組枕大神經(jīng)痛患者治療后的臨床效果。結(jié)果觀察組17例治愈，構(gòu)成比為47.2%；18例好轉(zhuǎn)，構(gòu)成比為50.0%；1例無效，構(gòu)成比為2.8%。對照組17例治愈，構(gòu)成比為47.2%；18例好轉(zhuǎn)，構(gòu)成比為50.0%；1例無效，構(gòu)成比為2.8%。10例治愈，構(gòu)成比為25.6%；14例好轉(zhuǎn)，構(gòu)成比為35.9%；15例無效，構(gòu)成比為38.5%。觀察組總有效率（治愈率+有效率）為97.2%，明顯高于對照組的總有效率（61.5%），差異明顯，P
3討論
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為枕大神經(jīng)痛是少陽、太陽二經(jīng)病變。太陽經(jīng)為人體之蕃籬，主表證，經(jīng)脈循項背，直達(dá)顛頂。少陽經(jīng)主半表半里之證，循行于側(cè)頭、后頭及頭頂部［1］。大部分患者發(fā)病由于感受風(fēng)寒之邪，太陽、少陽經(jīng)氣被阻，"不通則痛"，進(jìn)而導(dǎo)致本病。頭為諸陽之會，頭頸項部與經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。天柱穴為太陽經(jīng)經(jīng)穴，風(fēng)池穴為陽維脈、足太陽經(jīng)之會穴，完骨穴為足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)之會穴，3穴均位于頭項部，經(jīng)氣相通。針刺上訴3穴能夠起到很好的疏風(fēng)止痛及疏通經(jīng)絡(luò)的效果。推拿手法復(fù)位能夠使紊亂的小關(guān)節(jié)理順，肌肉、神經(jīng)受壓癥狀也能得到明顯緩解［2］。針刺與推拿手法向結(jié)合，不僅能夠?qū)㈩i項部軟組織痙攣解除，還能加速血流，擴(kuò)張血管，有利于局部組織的新陳代謝及水腫的吸收，同時能夠消散無菌性炎癥，因而能夠取得很好的臨床效果。本組病例，觀察組給予針推結(jié)合的治療方法，患者臨床總有效率（97.2%）明顯高于單純推拿治療的對照組患者。同時在治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)無論枕大神經(jīng)痛為新病還是老病，針推結(jié)合的治療方法均能起到很好的療效。此外，患者在治療期間應(yīng)注意保暖及休息，避免感受風(fēng)寒及勞累過度，心態(tài)保持良好，也能夠?qū)s短療程及提高療效起到一定幫助作用。
參考文獻(xiàn)
