時間：2023-03-14 15:16:12
序論：在您撰寫影像醫(yī)學論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
影像醫(yī)學的發(fā)展歷史
早在1895年德國物理學家威廉•康拉德•倫琴發(fā)現(xiàn)X射線[1]，開創(chuàng)了影像醫(yī)學的新篇章。近年來影像醫(yī)學發(fā)展非常迅速，影像醫(yī)學設備不斷更新，檢查技術不斷完善，特別是計算機科學的融入，使影像醫(yī)學如虎添翼，增添了活力，豐富了內容。
影像檢查方法的特點和適用性
X射線檢查：主要包括X線片、攝影術、螢光透視鏡、牙齒攝影、心血管攝影、血管攝影等。其特點主要表現(xiàn)在以下幾點：①結構層次顯示比較豐富，有利于整體觀察受檢部位的組織結構，具有較高的空間分辨率。②檢查相關操作方法比較簡單，其費用相對低廉。③可靈活變換進行動態(tài)病變觀察，但由于影像難以長時間保留圖像，所以不利于以后治療過程中的對比分析，同時對細微的病變發(fā)現(xiàn)比較困難，而且患者需要接受較大照射量的X線，最好在檢查之前應做到目標明確。④密度分辨率較低，對組織密度差別較小的部位不能顯示足夠清晰的圖像。⑤CR和DR雖在圖像的清晰度方面較傳統(tǒng)X線檢查更好，對某些結節(jié)性病變具有更高的檢出率，但對肺間質和肺泡病變的顯示效果仍與傳統(tǒng)胸片差別明顯，而且該方法的成本也會更高。⑥鉬靶X線攝影是根據(jù)各種組織對X線存在不同吸收量的原理，可將脂肪、肌肉和腺體等密度差距不大的組織在X線片上形成良好對比的影像，該方法多用于對軟組織形態(tài)及病理變化的觀察。電腦斷層掃描(CT)：是X線與計算機技術聯(lián)合形成的醫(yī)學影像系統(tǒng)，多用于頭四肢關節(jié)、腹盆腔、肝腎胰脾、胸部、頸部以及軟組織的檢查，分辨率高，圖像清晰。主要特點：①CT檢查無需應用對比劑的情況下，可為多種疾病提供診斷依據(jù)。②強化CT：在靜脈注射碘對比劑之后，可是否存在血管性病變的疾病做出判斷。③高分辨率螺旋CT的應用：高分辨率螺旋CT可以獲得多層面圖像數(shù)據(jù)，對病灶的不同角度進行分析，同時能夠對病灶細微結構進行觀察，圖像十分清晰、直觀。核磁共振成像(MRI)：是根據(jù)人體組織含水量的差異而研發(fā)地一種非介入性的探測技術，能夠清晰地顯示出體內各解剖組織及相關的關系[2]，對病灶的定位和定性非常好，特別是對早期腫瘤的診斷[3]，意義重大，圖像非常清晰，且對人體無電離輻射影響。超聲成像(USG)：超聲成像應用廣泛，操作簡便，無痛苦，目前主要有超聲造影、諧波成像以及多普勒組織成像技術，可獲得患者器官的任意斷面圖像。近年來，與X線相結合，鉬靶技術的應用，提高了乳腺癌的早期檢出率[4]。內視鏡：根據(jù)內視鏡所到達的部位不同進行分類：分為喉鏡、鼻竇鏡、關節(jié)鏡、腹腔鏡、電切鏡、尿道膀胱鏡、神經(jīng)鏡等。隨著技術的發(fā)展，電視內視鏡得到了飛速的發(fā)展，這些內視鏡可以經(jīng)口腔進入胃內或經(jīng)其他天然孔道進入體內，既能做出診斷又能進行治療，如內視鏡的光導纖維能輸送激光束，可以封閉出血的血管，灼贅生物或腫瘤。其他：包括單一光子發(fā)射電腦斷層掃描[5]、正子發(fā)射電腦斷層掃描、熱影像技術、光聲成像技術、顯微鏡、螢光血管顯影術等。
醫(yī)學影像的綜合應用
（一）變相的“填鴨式”教學影響教學效果
當前部分教師在醫(yī)學影像教學中運用多媒體時，會出現(xiàn)變相的“填鴨式”教學的方式。雖然采用多媒體技術進行教學，與傳統(tǒng)的教學方式有所不同，但有的教師在應用時把過多的內容溶入到教學過程中，學生在學習時還是以被動接受的形式來接受知識的傳輸①，甚至有的思維完成跟上不多媒體展示的節(jié)奏，讓其對知識學習產(chǎn)生了一定的厭學情緒。加之由于展示的教學內容過多，教師對于學生的學習情況以及狀態(tài)不能及時地掌握，嚴重影響了教學效果。
（二）教學內容繁雜不利于教育改革
目前，在醫(yī)學影像學多媒體教學中，有的教師會把一些較為繁雜的知識內容過多地傳授給學生，這樣會導致所學知識內容信息量過大，學生無法對這些知識進行吸引，嚴重影響了多媒體教學的質量。比如有一些教師會從網(wǎng)絡中下載一些臨床罕見病的資料，并且制作成多媒體課件。把這些發(fā)病率并不高的知識大量地傳授給學生，不僅占用了學生過多的學習時間，也浪費了教師制作課件的精力②。由于這些內容難以理解，學生也會在一定程度上產(chǎn)生厭學情緒，失去學習興趣。此外，由于占用時間過多，課堂教學中無法保證與學生之間的互動交流，違背了現(xiàn)代教學的理念，不有利于醫(yī)學教育改革的進展。
（三）缺少教學思路影響教學質量
有的教師在采用多媒體教學時缺少一定的靈活性，多媒體課件多半都是復制別人的內容，沒有自己的教學思路，對于學生的思維發(fā)散有嚴重的影響。有的教師甚至不進行備課，重復使用教學課件，對于新知識不進行及時的更新，導致知識點的僵化，嚴重阻礙了學生的思維發(fā)展，同時也影響到了影像學的教學質量。
二、醫(yī)學影像學多媒體教學方法
（一）利用多媒體教學理清學生學習思路
在開展多媒體教學過程中，教師要針對多媒體技術進行研究，熟練掌握其技術特點，根據(jù)不同的教學對象和教學內容進行合理的搭配。比如對于一些較為抽象的、難以理解的教學內容，可以利用多媒體技術進行展示，讓學生能更直觀地了解到動態(tài)的病變以及影像學表現(xiàn)。通過多媒體展示，理清學生的學習思路，讓學生對于學習影像學的興趣更加深厚。比如在講解肺內多發(fā)結節(jié)灶不同類型知識時，我們要針對其病理的影像學表現(xiàn)及病理學基礎來展示出淋巴道分布結節(jié)以及支氣管血管束分布情況，傳統(tǒng)教學無法讓學生直觀地進行了解，教師可以選擇運用多媒體制作相應的視頻來展示，即把小葉間隔增厚、結節(jié)病及胃腸道轉移瘤等影像進行展示，讓學生更容易理解其教學內容。在具體教學過程中，教師要把握住多媒體展示的速度，不要在短時間內展示過多的知識內容，應留夠時間給學生進行觀看與記憶，以便于學生對知識點的理解。
（二）結合傳統(tǒng)黑板教學增強學生理解
傳統(tǒng)教學中，教師多半都是利用黑板進行輔助講解。雖然現(xiàn)在多媒體技術得到了高速的發(fā)展，但黑板同樣是現(xiàn)代教學中的有力輔助教具，它可以彌補多媒體技術的不足。比如在講解骨關節(jié)知識點時，教師可以把一些關鍵知識點書寫在黑板上，然后進行二級分類，把相關的內容結合多媒體進行講解。這樣做，學生更容易整理課堂筆記以及理解教學內容，同時也方便教師針對課堂教學內容進行歸納與總結。此外，利用黑板書寫知識點分類，還可以讓學生清晰地按照教師所分類的標題進行復習。而對于影像學的某些知識點和教學理念，利用多媒體是無法進行充分表現(xiàn)的③。這樣的情況在很多時候會發(fā)生，比如多媒體課件所需展示的圖片不足，無法全面收集到每一個系統(tǒng)的教學資料，這樣就不得不采用傳統(tǒng)的黑板教學。講述肺內結節(jié)的動態(tài)變化，即在整個變化過程中是如何從良性轉變?yōu)閻盒缘倪^程，這些相關的影像圖片和資料是難以尋找到的。像這種情況就只能采用黑板來繪制出惡性結節(jié)病變的發(fā)展過程，再記錄下腫瘤病變的倍增時間。
（三）合理安排多媒體教學課件解決講解困難
針對教學內容中的重難點，教師要進行仔細的講解，并合理安排多媒體輔助教學，幫助學生理清思路。比如在講解泌尿生殖系統(tǒng)知識點時，教師可以利用多媒體課件來展示腎徑線的測量，通過直觀的圖像讓學生了解到腎脊以及腎脊角等知識點，有效地解決了教師在課堂教學中講解困難的問題。
三、結語
靈活多變的案例教學的方法歸納有以下四種：一是個別解決法，每一個醫(yī)學影像碩士研究生要寫一份案例分析報告，即病例報告，包括患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷，并提出每個人的理論看法和診斷依據(jù)；二是分組討論法，先是各個小組進行討論，然后再由全班醫(yī)學影像碩士研究生一起課堂上討論案例，教師的作用是匯總各個小組的討論結果，并分析各個小組對案例討論結果的正確與否，以及討論的不足之處；三是智囊團法，邀請有經(jīng)驗的醫(yī)學影像專家分析案例，具體就是臨床上遇到些疑難復雜及典型的病例邀請權威專家進行會診，讓醫(yī)學影像碩士研究生參加進來并發(fā)表個人見解，權威醫(yī)學影像專家給予點評；四是角色扮演法，由醫(yī)學影像研究生扮演標準化病人（StandardizedPatients，SP)，還可以戲劇的形式將案例的內容表演出來，[2]就是讓醫(yī)學影像碩士研究生分別扮演病人和醫(yī)生，醫(yī)生給予病人診療，在這一診療過程中，教師和其他醫(yī)學影像碩士研究生對這位“醫(yī)生”的醫(yī)學理論基礎及言語舉止進行點評，并提出意見和建議。通過先期的文獻學習，我們的研究結論是：案例教學法對于醫(yī)學影像碩士研究生充分理解消化和臨床應用理論起到了由理論到實踐的橋梁作用?？梢酝ㄟ^問卷調查案例教學法的醫(yī)學影像研究生接受效果，廣泛地征求醫(yī)學影像研究生在案例教學法教授過程中的重點、難點以及尚待改進提高的地方，給出開展醫(yī)學影像碩士研究生案例教學一些好的意見和建議。
二、具體過程
在前期國內外文獻整理和解析的基礎上制定歸納出案例教學實施的基本原則，就是選擇教學內容緊密相關的典型病例作為案例教學的案例，組織醫(yī)學影像碩士研究生根據(jù)案例的特點進行有針對性的教學方法，適合單人獨立完成的案例，采用案例分析報告的形式；適合分組討論的案例進行分組討論；臨床上遇有些疑難復雜及典型的病例邀請權威專家進行會診，讓醫(yī)學影像碩士研究生參加進來并發(fā)表個人見解；適合醫(yī)學影像研究生扮演標準化病人的案例,還可以戲劇的形式將案例的內容表演出來。在實施過程中的每天課程結束后，及時地觀察和訪談一些醫(yī)學影像學碩士研究生，了解醫(yī)學影像碩士研究生對案例教學實施的接受程度，以及對醫(yī)學影像理論基礎知識的掌握程度，及時發(fā)現(xiàn)不足，認真總結，從教師層面進行改進，最后在整個教學過程結束后發(fā)放研究者自編的有關案例教學法學習效果的問卷調查。
三、研究內容
案例教學法的案例必須要求真實、有代表性，具有啟發(fā)性，具體教學過程也應該是一個動態(tài)跟進、開放深入的過程。目的是提高醫(yī)學影像碩士研究生主動學習的興趣，加深醫(yī)學影像學碩士研究生對醫(yī)學影像理論基礎理性認知程度。好的案例選擇也更應遵循一定原則，主要包括：代表性原則、針對性原則、完整性原則、問題性原則、啟發(fā)性原則以及客觀性原則等。[3]因此，醫(yī)學影像學的案例可以取材于日常臨床診療過程中的真實病例，能對醫(yī)學影像學碩士研究生有啟發(fā)作用的代表性病例。對于每個病例，在課前均需進行認真仔細的研究準備，以使病例更加適合醫(yī)學影像學碩士研究生學習的要求，另外案例可以具備一定的興趣性，以便更好地讓醫(yī)學影像學碩士研究生參與其中。具體來講，就是根據(jù)教學理論的授課重點選取典型的臨床病例，授課教師有重點地敘述病人的基本情況（年齡、性別、籍貫、民族、職業(yè)等）、病史、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、實驗室檢查、臨床診斷、鑒別診斷、治療等，這些都有利于醫(yī)學影像碩士研究生對案例記憶，授課教師通過惟妙惟肖的講述也會增強案例的豐富色彩，案例選擇的得當，才能真正地協(xié)助醫(yī)學影像學碩士研究生更好地掌握理論知識、提高臨床技能。而在醫(yī)學影像學碩士研究生教學過程中，案例的選擇不等同于隨便舉例子，而更應該是一個可進一步研究探討動態(tài)、開放的過程。因為醫(yī)學影像學研究生并不一定能把握住案例中所包含的所有理論知識，教師應引導醫(yī)學影像學碩士研究生主動參與教學過程，可以采用啟發(fā)式向醫(yī)學影像學碩士研究生進行提問，采用開放性問題對所選取的案例進行設置問題，提出問題，解決問題；再提出問題，再解決問題，一環(huán)緊扣一環(huán)，以便醫(yī)學影像學碩士研究生更好地將理論知識與臨床實踐經(jīng)驗結合起來，進而使醫(yī)學影像學碩士研究生更主動地、更富有個性地掌握醫(yī)學影像學的理論知識。以往的醫(yī)學影像學講授的教學重點只放在課堂上理論知識的傳遞，而醫(yī)學影像案例教學的關鍵點不是為取得那些固定格式的原理或原則性理論知識，而是通過引導醫(yī)學影像學碩士研究生對案例的分析、討論、總結，進而更好地促使醫(yī)學影像學碩士研究生運用所學的理論知識去解決臨床實際問題，真正達到實現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學影像學碩士研究生學習醫(yī)學影像學能力的目的。
四、研究成果
通過問卷調查，案例教學法促進了醫(yī)學影像學碩士研究生醫(yī)學理論知識的掌握、增強了醫(yī)學影像學碩士研究生分析和解決臨床實際問題的能力、激發(fā)醫(yī)學影像學碩士研究生主動學習的積極性。同時，師生間通過廣泛交流，醫(yī)學影像學碩士研究生對案例教學法也提出了一些感受和建設性意見。首先，案例教學法運用于醫(yī)學影像學碩士研究生學習是有必要的，可以推廣。其次，案例教學法分組討論和個人作業(yè)的方式，能提高醫(yī)學影像學碩士研究生學習的效率和積極性。再次，案例的選擇必須針對性強，合理安排教學進度，安排好討論的時間，討論確保充分。
五、結論
1.1研究對象
從我院2010級醫(yī)學影像本科中隨機抽取120名同學作為研究對象，隨機分為實驗組60名和對照組60名，2組學生年齡、成績、性別無統(tǒng)計學差異。
1.2研究方法
實驗組采用PBL教學方法，隨機以10名為一小組，指定一名組長和一名記錄人員，以小組為單位進行PBL實驗教學;對照組仍然采用傳統(tǒng)教學模式授課即教師先集體閱讀實驗課件，后學生自主閱片再由教師統(tǒng)一解答。教材使用《醫(yī)學影像診斷學》(白人駒主編，人民衛(wèi)生出版社第2版)，教研室自編《醫(yī)學影像診斷學》實驗指導。
1.3研究步驟
1.3．1教案編寫
首先依據(jù)醫(yī)學影像學的教學大綱要求中掌握的重點內容和基礎知識，通過參考PBL教案編寫的書籍，以消化系統(tǒng)常見疾病進行教案編寫，并與指導老師共同討論相應的問題與參考答案，旨在循序漸進的引導學生進行思考分析。
1.3．2問題發(fā)放
將編寫的消化系統(tǒng)案例及相關問題下發(fā)到各小組，讓小組同學課堂分析案例，提出問題和假設并互相討論得出初步答案，提出并記錄無法解答的問題，課余針對相關問題查閱資料。
1.3．3資訊分享
第二堂課，學生應用收集到新資料、獲取的新知識重新對目標問題進行新的分析及處理，應用到案例來解決問題。針對問題的新知識帶來了更多不能解釋的問題或者新的知識不能解釋以前的所有問題，應確定新的學習目標。
1.3．4老師反饋
老師在討論過程中及時對及時關注每個學生的情況，對偏離中心較遠的討論及時引回，肯定學生們的探索與討論精神的同時就學生們在課堂上的表現(xiàn)加以點評和評分，課后通過電子郵件再進一步反饋交流同學們的學習情況，盡可能提高每一位同學的學習能力。
1.3．5成果匯報
小組全部完成了關于任務的討論和學習，對學習過程和學到的知識進行反省，通過PPT演示匯報。包括案例問題及解決方案、參考資料及來源、學習體會等。以期檢驗學生的文獻檢索能力，培養(yǎng)學生利用信息技術展示學習成果及語言表達的能力。
1.4評價指標
1.4．1調查問卷
針對實施過程中大家關心的問題設計問卷調查表，向參加研究的兩組學生及時發(fā)放調查表，為了保證問卷完成的獨立性，當場回收問卷。其調查內容主要集中在學習的興趣、查閱資料的能力、發(fā)現(xiàn)問題的能力、分析問題的能力、處理問題的能力、總結知識的能力、拓展知識的能力、溝通交流的能力、團隊合作的能力、臨床思維的培養(yǎng)、以后研究工作的影響等方面。
1.4．2考試成績
包括理論考核和實驗技能考核。理論考核為我教研室自已組建的試題庫隨即組成的試卷一份，題型包括名詞解釋、填空、單項選擇題、簡答題。成績占總成績的60%．實驗技能包括讀片書寫實驗報告(占總成績30%)及課堂提問(占總成績10%)。
2結果
調查項目結果顯示，在學習興趣、加強自主學習、強化理論知識、培養(yǎng)臨床影像思維、發(fā)現(xiàn)解決問題能力、科研意識、溝通交流、團隊協(xié)作、邏輯表達能力等選項，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義。
3討論
3．1提高了同學們自主學習能力
PBL教學以問題為基礎，學生為主體，老師為引導的討論式教學，這就要求同學們獨立完成各自任務。在此過程中，同學們了解并靈活運用各種信息資源，如教材、圖書館資源以及強大的網(wǎng)絡資源，極大拓展了知識面。同學們帶著問題面對多方面的知識，去其糟粕，取其精華，對有用的知識進行整合用于解決問題。在討論過程中積極參與，集中注意力且不斷思考，在別人觀點的基礎上進行補充或提出不同的觀點。通過以上教學方式在自由、輕松、愉快地學習氛圍中從多方面提高了同學們的自主學習能力。學生在PBL中以發(fā)現(xiàn)者、探索者面對所提出的問題，通過學習和思考來解決問題，提高其獨立自主學習和解決問題的能力。
3．2提高了同學們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力
且有助于臨床思維能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)教學是教師講述，學生接收，不能完全發(fā)揮學生的主觀能動性，而PBL教學過程包括“提出問題—建立假設—收集資料—論證假設—總結”五階段。同學們根據(jù)所給教案中的不同問題不斷查閱資料并討論，建立各種假設、論證、推倒、再建立、再論證、再推倒，如此反復直到找到解決問題的最佳答案。在此過程中同學們解決問題并熟練掌握解決問題的方法。整合答案還需結合病史，建立完整的解題思路的同時也有利于臨床思維的培養(yǎng)。通過病例討論，再對知識點加強鞏固，靈活應用，后經(jīng)老師點評，起到觸類旁通，融合貫通的目的。學生通過查閱參考書、上網(wǎng)搜索等多種渠道學習獲得問題的答案，鍛煉了學生嚴謹?shù)倪壿嬎季S，培養(yǎng)學生形成良好的影像臨床診斷思維。
3．3提高了同學們的自我表達能力和溝通能力
PBL教學是由一個團隊和老師共同合作完成的。在小組討論中，學習與人溝通的技巧和方法，鍛煉自己的語言表達能力，在解決問題時遇到困難要及時和老師、同學溝通，培養(yǎng)團結協(xié)作的合作精神。在討論過程中，同學們需明確、清晰地表達自己的思路及觀點的并用充分理由來支持其觀點，鍛煉了同學們的語言表達能力及邏輯組織能力。
3．4鞏固理論知識影像實驗學習
就是理論與實踐相結合的過程，影像實驗教學本身的目的就是幫助學生回憶、應用理論知識，加強對理論知識的理解。而PBL教學則很好地將兩者結合，促進學生在尋找答案的過程中對相關理論知識進行梳理和總結，加深理解，靈活應用，分析影像圖像的征象，辨別正常影像學表現(xiàn)，分析異象，加以討論，強化相關知識點，進一步鞏固理論知識。
3．5加強教師的自我學習
PBL教學是小組教學，需投入大量師資力量，而我系目前師資力量薄弱，不能滿足這種教學方式。其次PBL教學需要教師必須擴充自身的知識儲備。PBL教案涉及各門學科，范圍廣泛，不在是獨立式學科教學，而是將所有學科融匯在一起。教案的編寫考驗老師的綜合能力，不僅僅是對某一學科精通，而是要對相關學科均有扎實的基礎。除此之外，還需具備較強的邏輯思維能力及引導能力。
3．6改變教育教學理念
WBS的原理是放射性核素標記的膦酸鹽化合物通過化學吸附或離子交換作用而沉積在骨骼內，使骨組織聚集顯像劑而顯影。骨骼攝取顯像劑的多少取決于血流量及代謝活躍程度，因而局部骨骼血供豐富、骨骼生長活躍、新骨形成時顯像劑聚集增加而形成放射性濃聚的“熱區(qū)”；骨骼血供減少、出現(xiàn)溶骨時，則顯像劑攝取減少表現(xiàn)為放射性稀疏缺損的“冷區(qū)”。WBS的優(yōu)勢在于，一次檢查可以對全身骨骼進行觀察，能敏感地反映各個局部骨骼的血液供應和代謝變化，可比X線提前3～6個月發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶。但是由于常規(guī)的WBS缺乏病灶的精確解剖學信息，加上創(chuàng)傷、骨折、退行性病變等也會造成顯像劑攝取增加，全身骨顯像對骨轉移瘤的特異性不足，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別診斷存在困難。發(fā)展日趨成熟的SPECT／CT融合顯像，將核素骨顯像靈敏反映代謝變化與CT成像精確顯示形態(tài)解剖變化有機地結合起來，產(chǎn)生優(yōu)勢互補的效果，明顯增強了診斷者信心。Zhao等研究125例惡性腫瘤患者的141個骨骼病灶，最終診斷63個骨轉移灶，78個骨良性病變，SPECT、SPECT＋CT、SPECT／CT診斷骨轉移的靈敏度分別為82．5％、93．7％、98．4％，特異度分別為66．7％、80．8％、93．6％，準確度分別為73．8％、86．5％、95．7％。一般認為病灶的性質與病變累及部位有關，當病變侵及椎弓根或椎體及椎弓根時，?？紤]為轉移性病變；當病變僅位于椎小關節(jié)或椎體皮質時則考慮為良性病變可能性大。毛新遠等對72例惡性腫瘤患者及其113個脊柱放射性濃聚灶進行了全身骨平面顯像、局部SPECT及SPECT／CT顯像，回顧性分析發(fā)現(xiàn)上述3種方法診斷符合率分別為45．1％、83．2％、94．7％，證實SPECT／CT融合顯像對脊柱病灶具有很高的診斷價值。江勇等也報道SPECT／CT融合顯像診斷脊柱骨轉移的靈敏度為96．00％，特異度為96．43％，準確度為96．23％，明顯高于平面骨顯像。對WBS顯像發(fā)現(xiàn)的可疑病變部位加行SPECT／CT融合顯像，可提高診斷的準確性，但是由于同機CT配置不高以及2種檢測手段本身的不足，仍存在部分誤診及漏診病例。Ro－mer等報道SPECT可疑病灶，經(jīng)SPECT／CT融合顯像后，92％的病灶得以明確診斷，但仍有8％的病灶不能定性。隨著CT配置的不斷提高，新型顯像劑的研制以及臨床經(jīng)驗的積累，相信SPECT／CT融合顯像一定能在臨床上發(fā)揮更重要的作用。
2X線平片
骨轉移瘤在X線上可呈溶骨型、成骨型及混合型，以溶骨型病變最常見，開始呈局部蟲蝕樣改變，進而大面積骨質破壞，發(fā)生在脊椎椎體的骨轉移瘤一般不超越椎間盤，破壞椎體可呈扁平壓縮樣變形，而外傷性壓縮性骨折多為楔形改變。成骨型轉移較少，主要表現(xiàn)為斑點狀、片或結節(jié)狀邊緣模糊的高密度影。X線平片圖像重疊結構較多，檢測骨轉移瘤的敏感性較低，其診斷主要取決于病變脫鈣或鈣質沉積導致的骨質密度變化，約50％以上的骨質破壞后，才能出現(xiàn)陽性結果。此外，骨轉移瘤易出現(xiàn)在老年患者，這類患者常伴發(fā)骨質疏松，也會導致診斷特異性下降。但是X線檢查經(jīng)濟、簡單，在重疊較少的四肢骨可以更直觀地看到病灶的范圍、形態(tài)，對于其他部位的骨轉移灶，也可以靈活變換投影獲得最佳診斷圖像，因此X線平片在臨床上仍可發(fā)揮重要作用，應合理選擇應用。
3CT掃描檢查
骨轉移瘤的CT表現(xiàn)可為局灶性骨破壞或骨缺損，彌漫性或局部斑片狀密度增高，有的還可見范圍較局限的軟組織腫塊，CT可判斷軟組織內壞死、囊性變及出血等。CT成像解剖定位清楚，密度分辨率高，特別對顯示骨皮質破壞有明顯優(yōu)越性，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的微小骨質改變，并且可以觀察轉移灶的范圍、血供情況以及與鄰近軟組織的結構關系，診斷骨轉移瘤的靈敏度較X線平片明顯提高。另外在CT引導下穿刺活檢，定位更加精確，可提高穿刺活檢準確性。對于脊椎轉移瘤的患者進一步行脊髓造影，能提供脊髓受壓部位及受壓范圍等信息。但是CT對一些良性骨骼疾病如骨結核、骨囊腫、骨纖維化不良等仍難以定性，對于早期尚無明顯骨質密度變化的轉移灶診斷亦有困難，局部檢查也無法反映全身骨骼的病變情況。有文獻報道多層螺旋CT可以作為篩選骨轉移瘤的方法，但是全身CT掃描增加患者輻射傷害。低劑量螺旋CT是目前研究的熱點，研究表明，與常規(guī)劑量多層螺旋掃描相比，低劑量螺旋CT掃描對病變的定性與定量診斷差異無統(tǒng)計學意義，但是輻射劑量有大幅度下降。
4MRI檢查
惡性腫瘤細胞隨血液循環(huán)到達骨骼時，首先侵犯骨髓，高含水量的轉移灶與正常的脂肪有很強的對比性。當病變在T1WI上呈低信號，STIR呈中等或者高信號，尤其是脊柱病變呈膨脹性改變并可見椎旁軟組織腫塊時，排除退行性病變等因素后，通?？紤]惡性病變。有文獻報道MRI在兒童及青年人骨轉移中有很高的靈敏度，Daldrup－Link等分析研究了39例兒童及青少年惡性腫瘤患者的全身核磁共振顯像、WBS及18F－FDGPET顯像，確診其中26例患者的51處骨轉移灶，發(fā)現(xiàn)MRI檢測骨轉移灶的靈敏度為82％，高于WBS（71％），稍低于18F－FDGPET顯像（90％）。MRI掃描能發(fā)現(xiàn)早期僅存在于骨髓的轉移灶，較WBS有更高的靈敏度。此外，MRI成像能準確顯示骨轉移瘤侵犯部位、范圍及周圍軟組織受累情況，有助于臨床治療決策。沒有電離輻射傷害的優(yōu)勢，也使其具有更高的臨床接受程度。但是由于呼吸運動的影響，可能會漏過易彎曲骨骼處的病灶，比如肋骨等。文獻報道MRI在探測脊柱病灶方面優(yōu)于WBS，在肋骨病灶方面次于WBS。Altehoefer等回顧性分析了81例乳腺癌患者的MRI及WBS，MRI檢測出全部54例存在脊柱骨轉移的患者，其中7例WBS表現(xiàn)為假陰性；上述54例患者中的26例，WBS檢測出較MRI更多的轉移灶，其中有20例患者多檢測出的轉移灶存在于肋骨。全身MRI檢查的應用也有報道，由于線圈及掃描范圍的影響，一次只能對一個部位進行掃描，檢查時間長、后處理數(shù)據(jù)較復雜等因素的影響，限制了其臨床應用。隨著MRI全景矩陣成像技術（totalimagingmatrix，TIM）的應用，無需患者重新擺位或更換線圈，數(shù)據(jù)一次采集完成，聯(lián)合采取快速STIR序列和SET1WI，更容易發(fā)現(xiàn)骨髓內異常信號，提高了診斷的陽性及陰性預測值，已有報道稱新開展的全身MRI顯像探測骨轉移瘤較PET／CT有更高的靈敏度，但其應用價值尚需大量臨床病例證實。
518F－FDGPET／CT掃描檢查
PET／CT顯像是正電子計算機斷層顯像（PET）與X線計算機斷層顯像（CT）結合的影像學新技術。除了骨骼還可以同時探測全身其它臟器及組織病變，在惡性腫瘤診斷及臨床分期方面有特殊的優(yōu)勢。18F－FDGPET／CT顯像可同時提供代謝、功能及解剖信息，診斷骨轉移的靈敏度及特異度均較高。原發(fā)灶不明的骨轉移在臨床上也不鮮見，有文獻報道約60％的骨轉移是在明確原發(fā)腫瘤部位前發(fā)現(xiàn)的，CT、MRI及X線平片檢查僅能發(fā)現(xiàn)40．63％的原發(fā)灶，而PET／CT檢查則能發(fā)現(xiàn)80％以上的原發(fā)腫瘤部位，對患者的診斷及治療均有重要意義。在骨髓轉移的早期診斷方面，18F－FDGPET／CT顯像可以顯示僅限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應的轉移性病變，較CT有更高的準確率。Metser等對PET／CT融合顯像發(fā)現(xiàn)的51例患者共242處骨轉移灶進行了回顧性研究，單獨分析PET、CT及融合圖像，發(fā)現(xiàn)PET（96％）單獨檢測出的惡性病灶較CT（68％）多，PET及CT的特異度均為56％，而PET／CT融合顯像靈敏度及特異度明顯提高。但是，18F－FDGPET／CT顯像對成骨性病變的敏感性較低，對炎性及感染性等良性病變的鑒別缺少特異性，易導致骨轉移瘤診斷的假陰性和假陽性。比如發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的結節(jié)病，其在放射性核素骨顯像上的表現(xiàn)呈多樣性，與骨轉移瘤的MRI表現(xiàn)也極其相似，多發(fā)的骨結節(jié)病灶在18F－FDGPET顯像上更常誤診為廣泛骨轉移。隨著影像技術的不斷發(fā)展，PET／MRI逐漸走入臨床，利用MRI更高的空間分辨率及更好的軟組織對比度，結合PET反映的病灶代謝、增殖變化，將有望使骨轉移瘤的診斷正確率得到更大的提高。
6結語
1PBL產(chǎn)生背景與發(fā)展現(xiàn)狀
1.1產(chǎn)生背景
由于生物醫(yī)學迅速發(fā)展和特殊技術在醫(yī)學領域的廣泛應用，醫(yī)學知識的積累成倍增長，教師們出于對專業(yè)的熱誠，競相擴充教育內容和介紹高新尖技術，造成學生學習超負荷，學生只重視記憶教材，而忽視了實踐和醫(yī)學道德的學習。以至畢業(yè)后，他們既缺乏獨立的工作能力，又失去了作為醫(yī)務工作者應具備的道德觀念［2］。美國教育界早在20世紀70年代就察覺出這種偏向，以及將產(chǎn)生的教育危機，感到學生需掌握的內容太多，而在學校有限的時間內，學會解決今后可能遇到的所有問題已無可能。學校教育的關鍵在于，培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力，因此改變傳統(tǒng)教育模式刻不容緩。提出要把開發(fā)學生智能作為教學改革的核心和培養(yǎng)目標，加以研究和貫徹實施，使學生從繁重的專業(yè)學習中解脫，要精簡教材，改變灌輸式講課，引導學生自學和獨立思考，充分利用電子技術提高學習效率，并且重視醫(yī)德的培養(yǎng)。以問題為中心（PBL）教學法正是針對傳統(tǒng)教學方法的弊端，順應教學改革潮流發(fā)展起來的一種新的教學方法［3，4］。
1.2PBL發(fā)展現(xiàn)狀
以問題為中心教學法（problem-basedlearning簡稱PBL）發(fā)源北美［5］。其實行的教學方法是：(1)取消上課，以自學為主；(2)問題解決或問題定向的學習；(3)全面采取綜合性課程；(4)保證讓學生個人有選擇課程的自由；(5)全面貫徹小組的互相教學-學習；(6)小組配備的不是教師，而是作為“支持者”的指導教師；(7)不進行系統(tǒng)的講授，而是個別指導。這種教學模式的特點不是給以知識，而是把重點放在培養(yǎng)學生掌握解決問題的能力上。在教學過程中，學習者-學生是主體，而教師是學生學習的支持者，是以學生為中心，而不是傳統(tǒng)教育中的以教師為中心。這種以臨床問題作為激發(fā)學生學習動力，引導學生把握學習內容的教學方法，其目的是讓學生學會正確的臨床思維與推理方法，提高自學能力。為此，PBL的課程設計盡量使其學習內容和教學過程接近臨床實踐，注意跨學科橫行知識的聯(lián)系，把基礎課的學習和運用貫穿于臨床全過程。這使得PBL打破了傳統(tǒng)醫(yī)學各基礎學科之間的界線，實現(xiàn)了基礎學科與臨床醫(yī)學的縱向綜合和多門基礎學科知識的橫向綜合。
作為一種醫(yī)學教育改革途徑，PBL已被許多醫(yī)學院校采納，在美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭、埃及、印度、中國等40多個國家的醫(yī)學院校得到了應用和發(fā)展。哈佛醫(yī)學院和加拿大麥克馬斯特醫(yī)學院，PBL是全校性展開。有些院校如美國南伊利諾大學醫(yī)學院、新墨西哥大學醫(yī)學院等是局部試用。當然，大多數(shù)院校還只是在基礎課中采用PBL方法。其中一部分學校在以問題為中心教學中引入了模擬病人或標準化病人技術［5，6］。
2PBL對現(xiàn)代醫(yī)學教育的影響
2.1PBL的優(yōu)勢［7，8］
2.1.1具有開放性
從時間和空間上，PBL教學法體現(xiàn)出了很大的時空開放性，它突破了課堂教學的限制，使學生研究和學習的時間、空間得到拓展和延伸。一方面，學生在獲得新經(jīng)驗擴充原有的認知機構的過程中，將課內與課外、校內與校外、直接與間接經(jīng)驗有機的聯(lián)系起來；另一方面，PBL具有兼容并包、各抒己見、學術自由的特點，學生可以通過小組合作的形式進行合作研究。因此，與傳統(tǒng)的教學方法相比，PBL教學法體現(xiàn)了更大的廣泛性、靈活性和彈性。
2.1.2具有探究性
PBL教學法使學生通過自己的調查研究取得結論。在這個過程中，學生往往要經(jīng)過提出假設，收集整理資料，檢驗求證等階段，是科學研究的思維方式在課程領域的具體應用，并且，該教學法更注重學生在研究過程中的收獲和體驗。
2.1.3具有全員性
PBL教學法強調面向全體學生，鼓勵所有學生參與課題研究，倡導學生自主選題。在研究過程中，學生的興趣得到強化，能力得到發(fā)展，優(yōu)勢領域進一步拓展。
2.1.4具有交互性
在PBL教學法中，不僅強調教師與學生的互動，而且也強調學生間的交流與合作。
2.1.5具有系統(tǒng)性
PBL教學法克服了傳統(tǒng)教學中，人為將知識劃分得支離破碎的弊端，在問題解決中，學生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，建構起與此相適應的知識經(jīng)驗。在此基礎上，通過教師的提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識體系。
2.1.6有助于學生個性的形成
PBL教學法強調讓學生親歷探索與研究的全過程，促進學生不斷地思考，充分發(fā)揮學生學習主體作用，有助于培養(yǎng)學生自學能力、綜合分析能力、創(chuàng)新意識，實現(xiàn)“學會”向“會學”轉化。
2.1.7培養(yǎng)集體協(xié)作能力
PBL教學法要求集體協(xié)作，這對學生處理人際關系的能力是一個鍛煉。在小組討論研究過程中，每個成員受共同目標的指引，相互取長補短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立協(xié)調、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關系。
2.2PBL的不足
2.2.1課程設計
PBL教學法取消了各門基礎學科教學，改為以臨床問題為引導，進行基礎課程學習，打破了基礎理論知識的完整性，漏掉了一些內容，使得臨床推理能力和自學能力較差的學生無法適應，不明了需要學習什么，不能正確有效地利用圖書館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應有的理論知識，影響了各種能力的培養(yǎng)。
2.2.2教學管理
由于學生一入學就開始接觸臨床，某些課程必須按要求配備專業(yè)教師，每5～7名學生配備一名輔導教師，這就需要一支龐大合適的臨床教師隊伍，而目前，許多高校還難以達到這個標準。
2.2.3學習環(huán)境
為保證PBL教學法的順利進行，必須給學生提供足夠的參考書、電教設備和實踐基地，而在某些單位，由于財力受限，無法滿足。PBL模式在歐美國家應用得比較廣泛，也經(jīng)歷了20多年的實踐，但由于存在的各種問題，一直未能完全取代傳統(tǒng)的教學法。
3結合中國國情，開展PBL教學
PBL作為醫(yī)學教育的一種途徑，在歐美醫(yī)學院校得到廣泛運用的原因在于，這種學習途徑有助于開展學生解決臨床問題的能力。那么，如何結合中國國情，進行PBL教學呢？筆者認為應做好以下幾方面的工作［7，8］：
(1)經(jīng)過長期實踐研究表明，適合PBL模式的學生具有年齡較大，自我實現(xiàn)較高，獨立成就傾向強的特點，國外醫(yī)學生一般在綜合性大學學習了4年，取得了學士學位，自學能力較強，具有開展PBL教學的基礎。而我國學生高中畢業(yè)直接進入醫(yī)學院校，一直受到以教師為中心的傳統(tǒng)教學，自學能力差，根本無法適應一入學就采用PBL教學法。所有必須結合這一特殊性，建立合適的教學過程，先以PBL教學目標為導向，為低年級學生打好理論知識基礎，然后再在高年級中開展PBL模式的教學。這樣能夠更好地發(fā)揮PBL教學法的優(yōu)勢，提高學生的學習興趣，激發(fā)學生的思維，調動學生的積極性和主動性，利用其進行自我評估，充分利用原有知識。
(2)PBL作為一種新的教學方法，人們對其了解不多，疑惑不少，因此要求教師能夠不斷完善自身的知識結構，恰當?shù)鼐徒虒W內容，設計出具有思考價值的問題，要更加敏銳地洞悉學生的想法，并組織學生進行討論，為學生的探索活動提供必要的信息和工具上的支持。
(3)實行PBL教學還需要編寫一套PBL教材，這就要求教師打破原有的教學體系和方法，舍棄許多不相適應的內容，增強改革意識，編寫出有利于學生自學的教材、自學提綱、思考題，以指導學生運用參考書目。
(4)試行和推廣PBL教學需要一系列配套的教學設備，如圖書館、網(wǎng)絡、各種實驗設備等，而目前許多醫(yī)學院校的信息資料相對貧乏、陳舊，無法滿足學生學習的需要，因此必須在財力上予以支持，建議有關部門設立專項基金，在經(jīng)費上優(yōu)惠PBL的實施。
(5)PBL教學的發(fā)展已進入到需要建立一個科學的考核評估體系階段，因此必須逐步建立定量與定性相結合的評估體系。
高等院校改革和發(fā)展的根本大計是提高教學質量，培養(yǎng)合格人才，這也是辦好高校的一項中心工作。要實現(xiàn)這個目的,一方面要加強教師隊伍建設,提高教師的教學水平,另一方面要調動學生的學習積極性,培養(yǎng)學生自學能力和創(chuàng)新能力,讓學生在大學階段鍛煉成真正的高素質的專業(yè)人才,適應時代和未來社會的需要。PBL正是適應這一要求的一種新型的教學模式，筆者相信通過與我國國情的相互結合，PBL能夠更好地提高現(xiàn)代醫(yī)學教育的質量。
【參考文獻】
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關鍵詞：文化差異 英美文學評論 影響
縱觀英美文學評論，對其產(chǎn)生影響的因素有很多種，比如，人們生活的社會環(huán)境、知識及文化結構、專研方向以及從事的專業(yè)等。對于不同的文化來說，其鑄就的靈魂來各不相同，因而便給各國文化帶來不同程度的差異。事實上，評論家批評英美文學的論據(jù)、角度以及手段的不同，均會使英美文學評論的內容及其側重點產(chǎn)生一定的差異，當然，在英美文學評論中，文化差異對其產(chǎn)生的影響最為顯著。
一、英美文學特點及其發(fā)展史
1、英國文學發(fā)展史及其具有的特點。英國文學在整個英美文學體系中，當?shù)蒙稀霸催h流長”的稱謂。英國文學在發(fā)展過程中，不僅內部遵循自身的規(guī)律，同時還受到相應的政治、歷史以及宗教等的影響，早期的英國文學為盎格魯薩克遜階段，然后出現(xiàn)了文藝復興，接著便是新古典主義的誕生，隨后從浪漫主義發(fā)展到而今的現(xiàn)實以及現(xiàn)代主義等。英國文學在二戰(zhàn)之后，基本上由過去的寫實，變成多元和實驗的趨勢[1]。英國文學的首要特性為帝國敘事，其特有的傳統(tǒng)即為烏托邦文學及反面烏托邦文學，而其包含的一個基本精神則是經(jīng)驗主義。
2、美國文學發(fā)展史及其具有的特點。十九世紀末從英國文學中脫離并自立的美國文學，其早期盡管仍然處處透露著英國文學的味道，然而在隨后的數(shù)百年光景，其逐漸孕育出了自己的風格。美國文學共出現(xiàn)過三次大的的變化，第一次是十九世紀前期形成的民族文學；第二次和第三次乃是美國文學在一戰(zhàn)及二戰(zhàn)后兩度給世界帶來極大的影響，其中獲得諾貝爾文學獎的作家便有近十位。鄉(xiāng)土主義作為美國現(xiàn)實主義文學的先聲，其在早期的美國各地不斷涌現(xiàn)。隨后美國文學的文學結構逐漸向著三十年代的新批評派，五十年代逐漸興起的結構及后結構主義、女權主義以及新歷史主義等方向發(fā)展[2]。
二、分析文化差異對英美文學評論的影響
本身隸屬于文學一個種類的文學評論，具有特定的內涵，且評論語言均被加以嚴格整理，因而可以從語言差異上來體會其對文學評論帶來的影響。
1、語言差異對英美文學評論的影響。作為一個國家或者民族的本質象征，語言在本國或本民族文化中起著舉足輕重的作用。英國英語作為英語的正宗語言，具有長達1500多年的歷史，其漫長的歷程經(jīng)歷了OldEnglish、MiddleEnglish以及ModernEnglish三個階段，其文化傳承作用可以通過語言的使用體現(xiàn)出來。由于語言傳承具有悠久的歷史，所以英國評論家在使用英語時，或許出于對語言傳統(tǒng)神圣性由衷地崇敬，或許是顧忌對語言傳統(tǒng)造成隨意破壞，所以張狂程序遠及不上美國英語，其應用與文學評論上的語言比較正統(tǒng)[3]。而美國語言因為是從英國語言衍生而出的，其伴隨著英國英語與北美大陸印第安土著語的接觸而生，盡管核心仍然秉承著對英國英語，然而作為一個新生的國家，美國的民眾、政治以及文化均充滿創(chuàng)新與叛逆。同時，由于美國在政治、歷史及文化等方面的歷史包袱很輕，所以在使用語言方面的顧忌很少，比較張狂和大膽，并且處處彰顯著美國一度推崇的“一切皆有可能”精神。
2、文化內涵差異對英美文學評論的影響。從英國文豪《哈姆雷特》之中，可以從其主人公哈姆雷特苦苦掙扎的復仇之中，看到其被抒發(fā)的淋漓盡致的優(yōu)柔寡斷性格，這就好比是英國文學評論，無論是在十七世紀及十八世紀充滿宗教神秘色彩的文學評論，亦或是當今荒誕派、邊緣體驗以及非個人化理論等，無不體現(xiàn)出英國文學評論徘徊于受傳統(tǒng)束縛以及脫出傳統(tǒng)束縛之間。自從二十世紀七十年代以來，英國文學評論便再沒出現(xiàn)能夠于世界批評界呼風喚雨的頂尖人物，因而其文學評論界不僅需要深刻反思過去那種荒誕及迷離理論，同時還應重新闡釋和鑄就傳統(tǒng)理論，構建全新的評論思潮。以人道主義文學評論為例，由于發(fā)展歷史情境各異，所以在人道主義方面，英國文學比較保守，美國文學則取向激進。英國文學在莎士比亞人文主義思想影響下，大都反對暴力革命，如歌德傾向的改良主義，狄更斯強調“用愛戰(zhàn)勝恨”歌頌博愛，提倡寬恕，是英國人道主義的主體思想。
而美國文學評論的文化內涵則充分體現(xiàn)其獨立性，是開放性的文學評論，就像是混血兒。不存在沉重的歷史文化負擔，所以能夠將北美大陸印第安土著及歐洲大陸的優(yōu)秀文學加以充分吸收，以世界視角，將全世界優(yōu)秀文學評論理論收歸己用，所以具有極大的開放性。在人道主義文學評論方面，美國直接繞過“革命是否能夠作用于道德”的思想，因而比較激進，且具有極強的創(chuàng)新性。
結束語：縱觀英美文學評論歷史，其中給英美文學評論差異造成最大影響的還是英美文化方面的差異，從傳統(tǒng)性上看，英國文學評論由于具有悠久的歷史，因而占據(jù)極大的優(yōu)勢；但從創(chuàng)新方面來說，由于美國文學評論沒有沉重的歷史包袱，其文化內涵充分體現(xiàn)出獨立性和開放性，所以其創(chuàng)新性明顯要強過英國文學評論。
參考文獻：
[1] 蓋穎穎.文化差異對英美文學評論的影響[J].時代文學，2012，（4）：183-184.
