時(shí)間：2023-03-14 15:15:59
序論：在您撰寫(xiě)社區(qū)醫(yī)生簽約工作計(jì)劃時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
6月，上海又啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革――出臺(tái)相關(guān)深改指導(dǎo)意見(jiàn)及8個(gè)配套文件。此輪改革的重點(diǎn)是“以家庭醫(yī)生為突破口，加強(qiáng)衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用、完善合理診療秩序”。
數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推開(kāi)家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽約常住居民936萬(wàn)人，占服務(wù)人口的42%。
目前上海市共有3816名家庭醫(yī)生，簽約居民年內(nèi)使用家庭醫(yī)生診療服務(wù)的占68.1%，接受健康評(píng)估的占43.1%。上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層處一位負(fù)責(zé)人介紹，上海正在嘗試“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，即簽約家庭醫(yī)生的居民，可再選擇1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在大數(shù)據(jù)的支持下，家庭醫(yī)生可聯(lián)網(wǎng)查詢居民在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診記錄，對(duì)居民健康狀況、醫(yī)保費(fèi)用等了解得更加清晰和完整。
接下來(lái)，上海還將嘗試讓家庭醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保額度的虛擬管理，隨后逐步過(guò)渡為醫(yī)保費(fèi)用管理，力爭(zhēng)讓簽約居民花更少的錢(qián)看好病、管好健康。對(duì)此有專家評(píng)論，過(guò)去社區(qū)健康管理僅停留在健康教育、社區(qū)隨訪等層面，未來(lái)家庭醫(yī)生將探索有針對(duì)性的、連續(xù)的健康管理。
在此輪改革中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將被重新定義―由曾經(jīng)的單純服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為服務(wù)管理平臺(tái)。
深改指導(dǎo)意見(jiàn)明確提出，到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將從原先單純的服務(wù)機(jī)構(gòu)定位，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂姓男谢拘l(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺(tái)，市場(chǎng)資源引入的整合平臺(tái)，居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)。
據(jù)上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層處負(fù)責(zé)人介紹，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例，當(dāng)前養(yǎng)老形式包括居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等，未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將聯(lián)合相關(guān)部門(mén)，共同為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合搭建支持平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將成為資源整合的樞紐，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效分配與利用。
隨著上海市政府召開(kāi)“上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進(jìn)會(huì)”，上海各區(qū)縣也開(kāi)始全面部署2015年區(qū)縣工作計(jì)劃，推進(jìn)區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。
“區(qū)縣作為社區(qū)衛(wèi)生改革主體，更要制定好本地區(qū)改革實(shí)施方案，確保穩(wěn)步有序推進(jìn)?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生計(jì)生委基層處負(fù)責(zé)人表示。
本轄區(qū)內(nèi)有13.4萬(wàn)名居民，其中有明確診斷為國(guó)家6大類精神障礙的人數(shù)為： 名，在管人數(shù) 人，非在管人數(shù) 人，并建立檔案錄入國(guó)家重精網(wǎng)管理。
2020年本轄區(qū)的管理工作計(jì)劃如下：
一、一年工作計(jì)劃：
制定一年工作計(jì)劃，明確一年的工作任務(wù)與目標(biāo)。根據(jù)上級(jí)的指示精神和本轄區(qū)的現(xiàn)實(shí)情況，確定工作方針、工作任務(wù)、工作要求，再據(jù)此確定工作的具體辦法和措施，確定工作具體步驟。根據(jù)工作中可能出現(xiàn)的偏差、缺點(diǎn)、障礙、困難，制訂預(yù)定克服的辦法和措施，以免發(fā)生問(wèn)題時(shí)，工作陷于被動(dòng)。在實(shí)踐中進(jìn)一步修訂、補(bǔ)充和完善計(jì)劃。
二、排查工作
每年一次排查嚴(yán)重精神障礙患者，并常態(tài)化排查工作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)新患者，及時(shí)與鎮(zhèn)、區(qū)慢病、派出所聯(lián)系，并及時(shí)更新患者信息。收集沒(méi)有明確嚴(yán)重精神障礙患者診斷，但有危險(xiǎn)性傾向的人員信息，再建議其立即到上級(jí)?？漆t(yī)院診斷治療的同時(shí)，上報(bào)區(qū)精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。
三、新發(fā)現(xiàn)患者的檔案建立和錄入
及時(shí)為每一名新發(fā)現(xiàn)患者建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見(jiàn)等。
四、接受家屬咨詢工作及宣傳工作
每年兩次對(duì)家屬進(jìn)行教育培訓(xùn)嚴(yán)重精神障礙方面的知識(shí)及政策。鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識(shí)，消除社會(huì)對(duì)精神疾病的歧視和誤解。
每年四次宣傳重精方面的相關(guān)知識(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，以多種形式開(kāi)展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識(shí)。
五、隨訪工作
對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，其中面對(duì)面隨訪2次，病情嚴(yán)重者應(yīng)每月隨訪一次。每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
六、健康指導(dǎo)工作
作為嚴(yán)重精神障礙患者的家庭成員，應(yīng)該掌握一些對(duì)患者的護(hù)理知識(shí)，這樣才會(huì)幫助患者早日擺脫疾病所帶來(lái)的困擾。每季度隨訪患者時(shí)指導(dǎo)家屬和病人正確認(rèn)識(shí)堅(jiān)持服藥的重要性。定時(shí)定量服藥，不擅自停藥和減藥。
七、免費(fèi)體檢工作
為確保嚴(yán)重精神障礙患者管理項(xiàng)目順利開(kāi)展，逐步建立綜合防控措施，為嚴(yán)重精神障礙患者提供健康干預(yù)，有效降低危險(xiǎn)行為，提重精神障礙患者與其家庭的生活質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際，制定免費(fèi)體檢工作計(jì)劃。
出于保護(hù)患者的隱私同時(shí)為緩解我轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者體檢時(shí)的排除心理以及緊張感，我院借助老年人體檢工作一同進(jìn)行，體檢主要分一般狀況，生活方式，一般查體，各臟器功能。以及重要的輔助檢查。
因每年上半年老年體檢量多，檢驗(yàn)科室工作量超負(fù)荷，加上重精患者的病情多變性，重精患者的體檢集中在患者量少的下半年進(jìn)行，如有特殊情況上半年也可以做體檢。
八、評(píng)估工作
每季度為管理的嚴(yán)重精神障礙患者做病情評(píng)估，防止患者發(fā)生傷人毀物事情發(fā)生。嚴(yán)重精神障礙患者在納入管理的時(shí)候，由區(qū)級(jí)及以上專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面評(píng)估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為確定嚴(yán)重精神障礙的患者建立健康檔案，并做危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)。評(píng)級(jí)共分五級(jí)，對(duì)三級(jí)以上的患者會(huì)同鎮(zhèn)派出所及村居干部進(jìn)行重點(diǎn)管理，監(jiān)督其及時(shí)服藥、必要時(shí)住院治療。
九、家庭醫(yī)生簽約
認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)主管部門(mén)的各項(xiàng)政策，進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，以多種形式開(kāi)展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識(shí)。認(rèn)真執(zhí)行家庭醫(yī)生職責(zé)，為有需求的簽約服務(wù)對(duì)象提供各項(xiàng)服務(wù)。開(kāi)展居民的健康管理工作，運(yùn)用適宜技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，為簽約居民建立健康檔案，按規(guī)范進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)規(guī)范和制度，為有需求的簽約服務(wù)對(duì)象提供與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、專家預(yù)約和專家會(huì)診服務(wù)。
十、組織管理工作
按上級(jí)要求制定工作計(jì)劃、排查計(jì)劃、宣傳教育計(jì)劃等各項(xiàng)計(jì)劃，明確衛(wèi)生院嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)生、護(hù)士等工作人員職責(zé)，建立建全隨訪制度、排查工作制度、雙向轉(zhuǎn)診制度等各項(xiàng)工作制度，做好嚴(yán)重精神障礙患者評(píng)估工作、健康指導(dǎo)工作、家庭醫(yī)生簽約，免費(fèi)體檢工作等管理工作。
十一、檔案管理方面
所有檔案一式兩份，個(gè)人信息表內(nèi)容及地址、電話有變化的，按要求更新。沒(méi)做體檢的患者應(yīng)在體檢通知單里寫(xiě)明不做體檢的原因并簽字放入檔案里。
十二、應(yīng)急處置
按上級(jí)要求成立應(yīng)急處置小組，明確職責(zé)及工作流程，及時(shí)安全高效完成嚴(yán)重精神障礙患者管理應(yīng)急處置工作。
在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。如果現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)與派出所聯(lián)系轉(zhuǎn)到精防機(jī)構(gòu)精神科門(mén)診留觀或精神科緊急住院治療。
十三、雙向轉(zhuǎn)診工作
雙向轉(zhuǎn)診分為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。
上轉(zhuǎn)：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至精神病專科醫(yī)院。下轉(zhuǎn)：由精神病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
轉(zhuǎn)診對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)患有嚴(yán)重精神障礙的常住人口。
轉(zhuǎn)診疾病種類為、1、精神分裂癥2、情感性精神障礙 3、偏執(zhí)性精神病4、分裂情感性精神病5、癲癇所致的精神障礙6、中度、重度、極重度精神發(fā)育遲滯以及伴有精神障礙的精神發(fā)育遲滯。
工作要求是1.堅(jiān)持知情同意原則，充分尊重患者及家屬的知情選擇權(quán)。2.對(duì)轉(zhuǎn)診不合作的患者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取家屬的支持，必要時(shí)與街道殘聯(lián)、社區(qū)工作站工作人員和患者單位聯(lián)系，協(xié)助轉(zhuǎn)診。3.患者表現(xiàn)暴力、攻擊、沖動(dòng)、傷人或自傷，有肇事肇禍傾向時(shí)，可聯(lián)系轄區(qū)派出所協(xié)助轉(zhuǎn)診。特殊或緊急情況可與上級(jí)?？漆t(yī)院聯(lián)系。
十四、失訪、死亡患者的管理
失訪、死亡患者單獨(dú)管理。應(yīng)在國(guó)家網(wǎng)里及時(shí)準(zhǔn)確錄入失訪，死亡日期，死亡原因，并制作表格報(bào)至相關(guān)部門(mén)。
十五、做好保護(hù)患者隱私工作
家屬要求保護(hù)隱私的，應(yīng)尊重家屬意見(jiàn)，做好保護(hù)隱私措施。
在國(guó)家越來(lái)越重視嚴(yán)重精神障礙患者管理工作的背景下，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和培養(yǎng)下，期待2020年的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作取得好成績(jī)，得到轄區(qū)居民的認(rèn)可，再上一個(gè)臺(tái)階。
為進(jìn)一步宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍，增進(jìn)簽約服務(wù)美譽(yù)度，提高居民簽約的積極性，根據(jù)省市要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市“世界家庭醫(yī)生日”活動(dòng)，制定本方案。
一、活動(dòng)目的
通過(guò)“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動(dòng)，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更加深入人心，推動(dòng)簽約服務(wù)更加規(guī)范、高效運(yùn)行，合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，滿足群眾健康需求。
二、活動(dòng)內(nèi)容
緊扣今年宣傳活動(dòng)主題“我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定”，5月18日開(kāi)始利用一周時(shí)間，在全市范圍內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所，組織開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)，具體如下：
1、開(kāi)展一次宣傳義診活動(dòng)。5月18日上午，在百盛廣場(chǎng)組織開(kāi)展一次宣傳義診活動(dòng)，由人民醫(yī)院、中醫(yī)院專家舉行現(xiàn)場(chǎng)義診，市二院、四院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員參加，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放宣傳資料。各衛(wèi)生院在集鎮(zhèn)、社區(qū)人員來(lái)往密集處同時(shí)開(kāi)展宣傳義診活動(dòng)。
2、播出一批家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳片。在各公共場(chǎng)所播放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳片，營(yíng)造濃烈的活動(dòng)氛圍。
3、組織一次現(xiàn)場(chǎng)簽約或集中服務(wù)活動(dòng)。市二院、四院和各衛(wèi)生院根據(jù)簽約服務(wù)工作計(jì)劃安排，組織進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村居宣傳活動(dòng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)簽約或者組織已簽約對(duì)象集中服務(wù)。
4、宣傳一批簽約服務(wù)典型事例。突出宣傳簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、優(yōu)惠措施等。重點(diǎn)挖掘感人故事，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更好的做好簽約服務(wù)，群眾自覺(jué)參與簽約服務(wù)的活動(dòng)。
三、活動(dòng)要求
1、各單位要高度重視，按照活動(dòng)內(nèi)容和要求，迅速制定活動(dòng)方案，根據(jù)簽約服務(wù)開(kāi)展的不同階段，突出相應(yīng)宣傳重點(diǎn)，宣傳內(nèi)容要?jiǎng)?wù)實(shí)、具體，切實(shí)可行、便于操作。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計(jì)慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務(wù)愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會(huì)問(wèn)題與公共衛(wèi)生問(wèn)題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導(dǎo)，一方面是責(zé)任醫(yī)生被動(dòng)“硬性”指派服務(wù)對(duì)象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對(duì)社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)不放心、不信任。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，對(duì)自身職業(yè)價(jià)值觀產(chǎn)生動(dòng)搖，導(dǎo)致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實(shí)處。
中心為積極調(diào)動(dòng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動(dòng)性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過(guò)醫(yī)生主動(dòng)通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來(lái)達(dá)到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個(gè)更加和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系，方便日后順利開(kāi)展公共衛(wèi)生管理工作。
一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，開(kāi)展綜合改革，為全面實(shí)施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結(jié)合實(shí)際工作、深入開(kāi)展“三思三創(chuàng)”活動(dòng)，積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟(jì)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，完成組織體系重構(gòu)，建立以全科團(tuán)隊(duì)為核心的組織結(jié)構(gòu)。改變?cè)瓉?lái)的“三科一室”組織結(jié)構(gòu)為“全科團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運(yùn)行模式。撤銷(xiāo)中心全科門(mén)診室及防?？圃O(shè)置。將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)真正下沉到每一個(gè)全科團(tuán)隊(duì)。另外創(chuàng)新績(jī)效獎(jiǎng)金分配，打破開(kāi)展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開(kāi)展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進(jìn)一步激發(fā)了全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生開(kāi)展公共衛(wèi)生工作積極性。為開(kāi)展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、創(chuàng)新服務(wù)模式，在中心深入開(kāi)展以“粉絲”為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。
(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保順利實(shí)施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評(píng)分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標(biāo)要求。同時(shí)召開(kāi)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)會(huì)議聽(tīng)取各方意見(jiàn)，征求中心醫(yī)務(wù)人員的各種建議，對(duì)各類材料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開(kāi)展工作，中心定期開(kāi)展培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士開(kāi)展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務(wù)能力。采用“走出去學(xué)，請(qǐng)進(jìn)來(lái)教”的辦法提升廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關(guān)于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓(xùn)課程;11月份召開(kāi)全科團(tuán)隊(duì)“家庭醫(yī)生制”知識(shí)競(jìng)賽。XX年帶領(lǐng)中心全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)參加全國(guó)性的有關(guān)“家庭醫(yī)生制”服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研修班等。XX年開(kāi)始，每個(gè)月都對(duì)全體社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行家庭醫(yī)生制工作培訓(xùn)，不斷加深大家對(duì)于家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)。
(四)營(yíng)造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。中心班子多次向街道領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開(kāi)展實(shí)施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開(kāi)展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約告知書(shū)，做到全覆蓋推廣;通過(guò)橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)手冊(cè);召開(kāi)“粉絲”與家庭醫(yī)生見(jiàn)面交流會(huì)等各類活動(dòng)。
(五)、進(jìn)一步加強(qiáng)中心信息化建設(shè)，推進(jìn)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對(duì)系統(tǒng)。方便社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質(zhì)量控制績(jī)效考核
質(zhì)控科每月對(duì)責(zé)任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進(jìn)行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)與不足，出具工作小結(jié)。同時(shí)在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭工作進(jìn)度服務(wù)情況一覽表，通報(bào)每個(gè)月開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評(píng)分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。
三、穩(wěn)妥推進(jìn)、分步實(shí)施，有序開(kāi)展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。
(一)“粉絲”式服務(wù)醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求中心醫(yī)務(wù)人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開(kāi)展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務(wù)開(kāi)展慢性病服務(wù)實(shí)踐期
XX年5月開(kāi)始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在一個(gè)月內(nèi)完成50個(gè)慢性病粉絲的個(gè)體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務(wù)的要求開(kāi)展隨訪管理工作。共簽約924個(gè)，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)探索試點(diǎn)期
XX年10月開(kāi)始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成對(duì)前期簽約的“50個(gè)粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動(dòng)“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點(diǎn)工作。責(zé)任醫(yī)生對(duì)“50戶粉絲”每月進(jìn)行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實(shí)記錄)，為患者制訂個(gè)體化的治療方案、體檢計(jì)劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)完善期
XX年開(kāi)始，中心全面開(kāi)展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。要求每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責(zé)任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責(zé)任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過(guò)張貼簽約告知書(shū)、門(mén)診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開(kāi)展簽約工作。工作內(nèi)容除了對(duì)簽約家庭的每一位成員的健康檔案進(jìn)行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評(píng)估等情況，每一位責(zé)任醫(yī)生要有針對(duì)性地提供相應(yīng)的服務(wù)。
四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。
中心現(xiàn)有19名責(zé)任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過(guò)簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤(pán)活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作量細(xì)化及績(jī)效考核問(wèn)題。
實(shí)施家庭醫(yī)生制工作以來(lái)，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展基本醫(yī)療工作任務(wù)和公共衛(wèi)生工作的主動(dòng)性大幅提升，但由于長(zhǎng)期以來(lái)重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們?cè)趯?duì)責(zé)任醫(yī)生實(shí)際開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)算上處在摸索階段，對(duì)一些工作的有效工時(shí)及績(jī)效考核還在不斷調(diào)整完善中。
(二)、中心責(zé)任醫(yī)生綜合業(yè)務(wù)能力提升的問(wèn)題。
社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)于開(kāi)展家庭醫(yī)生制工作的各項(xiàng)內(nèi)容需要不斷學(xué)習(xí)掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。對(duì)于開(kāi)展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作方法形式有待加強(qiáng)。全科團(tuán)隊(duì)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合功能，全面提升社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)是我們今后的工作重點(diǎn)之一。
(三)、信息化改造步伐有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。公共衛(wèi)生工作績(jī)效考核實(shí)施工作量細(xì)化后，由于信息化的相對(duì)滯后，對(duì)于具體工作量的計(jì)算任務(wù)艱巨。另外各服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關(guān)于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計(jì)劃
(一)、對(duì)簽約戶數(shù)進(jìn)行不斷擴(kuò)大和延生。責(zé)任醫(yī)生在與粉絲進(jìn)行精細(xì)化、互動(dòng)化管理的基礎(chǔ)上，開(kāi)始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達(dá)到簽約600戶的目標(biāo)。
中心一直秉承“家庭式溫暖、親情式服務(wù)”理念，以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生并重，堅(jiān)持特色服務(wù)，突出服務(wù)功能，為轄區(qū)居民提供更方便、優(yōu)質(zhì)、高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
轉(zhuǎn)變服務(wù)模式 強(qiáng)化服務(wù)理念
“社區(qū)衛(wèi)生工作關(guān)注的是居民健康，提倡主動(dòng)上門(mén)為居民提供健康保健服務(wù)。”大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄭莉主任介紹說(shuō)。
中心從一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型后，服務(wù)內(nèi)容和模式都發(fā)生了很大的變化。據(jù)介紹，過(guò)去醫(yī)院主要以門(mén)診看病、開(kāi)藥為主，疾病診療占到醫(yī)生90%的工作量，轉(zhuǎn)型后，醫(yī)生一大部分工作轉(zhuǎn)向管理居民健康和提供公共衛(wèi)生服務(wù)。
中心組建了9個(gè)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，各團(tuán)隊(duì)在居委會(huì)的配合下，為每個(gè)居民和家庭建立健康檔案，通過(guò)入戶隨訪、登記和建檔，把居民分成健康、亞健康、不健康等幾種類型，并根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范，有的放矢地進(jìn)行健康管理。
對(duì)于這樣的服務(wù)理念，剛開(kāi)始很多居民并不理解，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人員入戶隨訪和建立健康檔案很不配合，還曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一些醫(yī)務(wù)人員挨打、挨罵等不愉快的事情。針對(duì)上述問(wèn)題，中心多次召開(kāi)會(huì)議組織討論，積極與辦事處、居委會(huì)溝通，介紹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作及意義，與社區(qū)代表交流談心，了解居民的想法和需求，精心制定工作計(jì)劃，并針對(duì)性、個(gè)性化的開(kāi)展工作。
2010年冬天，一位簽約的老人到醫(yī)院就診后需要輸液治療，他約好衛(wèi)生站的護(hù)士早上8：30上門(mén)輸液，可護(hù)士8：30敲門(mén)時(shí)卻沒(méi)人回答，護(hù)士也沒(méi)有在意，以為老人可能出去遛彎了，但她突然覺(jué)得不對(duì)勁，老人腿腳不好，根本不會(huì)出去遛彎。她趕緊跑回去再敲門(mén)：還是沒(méi)有回應(yīng)，于是她趕緊聯(lián)系居委會(huì)，最后在派出所的幫助下打開(kāi)門(mén)，才發(fā)現(xiàn)老兩口煤氣中毒了。當(dāng)時(shí)老太太的情況還好，老先生在醫(yī)院昏迷了好幾天才慢慢好轉(zhuǎn)?！叭绻皇俏覀兊淖o(hù)士上門(mén)服務(wù)，如果不是該護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，與居民熟悉，那天可能真的就出事了?！编嵗蛑魅握f(shuō)。
通過(guò)一段時(shí)間的工作，很多居民開(kāi)始理解和支持社區(qū)醫(yī)生的工作，并主動(dòng)和他們簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同。
“小屋”防“大病” 讓居民自助管理健康
中心服務(wù)模式轉(zhuǎn)變后，中心管理團(tuán)隊(duì)意識(shí)到，管理好居民健康，除了需要全科醫(yī)生的努力外，還需要提高居民自我健康管理意識(shí)。
“中心于2011年11月建立‘健康自測(cè)小屋’并開(kāi)始試運(yùn)轉(zhuǎn)，2012年正式開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)，目前已經(jīng)檢測(cè)居民近兩千人。”鄭莉主任介紹說(shuō)。建立“健康自測(cè)小屋”，居民可以方便快捷地了解自身健康狀況，居民通過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約后，檢測(cè)后的數(shù)據(jù)將同步保存到健康檔案中，實(shí)現(xiàn)居民健康的自助管理。
一、宣傳對(duì)象
宣傳對(duì)象為屬地常住居民，重點(diǎn)是以下5類人群：
（一）各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校工作人員；
（二）社區(qū)、商業(yè)區(qū)及商業(yè)服務(wù)區(qū)流動(dòng)人口；
（三）轄區(qū)0-6歲兒童家長(zhǎng)；農(nóng)村留守兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人；
（四）城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村等居民區(qū)常住人群；農(nóng)村貧困人口；
（五）65歲及以上老年人；育齡婦女；慢性病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬等。
二、宣傳內(nèi)容及工作目標(biāo)
(一）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要意義，有針對(duì)性地解決不同職業(yè)人群因?qū)竟残l(wèi)生服務(wù)知曉不足而導(dǎo)致感受度不均衡問(wèn)題；
（二）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)提供的12大類具體內(nèi)容、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，使不同人群了解、熟悉與自身相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容和接受渠道，不斷提高兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、慢性病患者健康管理和老年人健康管理等項(xiàng)目的服務(wù)利用率；宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體內(nèi)容及服務(wù)方式，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，切實(shí)起到健康守門(mén)人的作用。
（三）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)展情況，重點(diǎn)宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)為群眾特別是重點(diǎn)人群所帶來(lái)的實(shí)惠，以及實(shí)施過(guò)程中涌現(xiàn)的典型人物和機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)全社會(huì)支持和主動(dòng)參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)；
（四）積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)有計(jì)劃播放國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目公益廣告，各單位積極與屬地電視臺(tái)溝通協(xié)商簽約，定期播放公益廣告（并留存好相關(guān)資料、圖片等痕跡材料）。
三、宣傳形式
(一）各相關(guān)單位要通過(guò)多種方式開(kāi)辟宣傳陣地，跟蹤宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率；
（二）在公共場(chǎng)所的電子屏幕，以視頻、圖片的形式，不定期播放基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳知識(shí)；
（三）各相關(guān)單位在本單位要定期播放國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)公益宣傳片，讓轄區(qū)居民真正了解國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)免費(fèi)政策，引導(dǎo)居民積極主動(dòng)參與到服務(wù)中來(lái)；
（四）利用微信公眾號(hào)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)文章，并引導(dǎo)廣大居民關(guān)注訂閱，不斷推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳，提高宣傳效果；
（五）結(jié)合各大節(jié)假日、主題宣傳活動(dòng)日等契機(jī)進(jìn)行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專題宣傳；
（六）深入鄉(xiāng)村、居民區(qū)開(kāi)展大型專項(xiàng)宣傳活動(dòng)，達(dá)到面對(duì)面溝通交流、面對(duì)面宣傳效果，以此提高廣大民眾對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)政策的知曉度。
四、工作要求
(一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳工作，各相關(guān)單位積極制定本單位年度宣傳年工作計(jì)劃，有組織做好縣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作宣傳。疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督所、結(jié)核病防治所和縣、中兩院要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好宣傳工作；
一、2020年工作梳理：
這一年來(lái)的工作中，在主任和各位領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)指導(dǎo)下，完成健康扶貧工作和簽約服務(wù)工作。認(rèn)真履行職責(zé)以下各項(xiàng)工作：
1.組成團(tuán)隊(duì)、劃村包干健康扶貧工作落實(shí)責(zé)任到人。
通成立健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)將全院職工分成四個(gè)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)分別由班子成員任組長(zhǎng)，劃村包干落實(shí)到團(tuán)隊(duì)所有成員。每月12號(hào)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，確保各村健康扶貧、簽約服務(wù)工作落到實(shí)處。
2. 逐村逐戶入戶，做好健康扶貧政策宣傳。
嚴(yán)格按照區(qū)衛(wèi)生健康委要求定期對(duì)江北220戶，731人開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約、履約，進(jìn)行入戶隨訪。2020年我社區(qū)服務(wù)中心派出四個(gè)健康扶貧團(tuán)隊(duì)，共計(jì)756人次，走訪慰問(wèn)建卡貧困戶220戶，731人。通過(guò)印制、發(fā)放、健康扶貧宣傳資料3種700余份，健康教育處方6種50余份。健康扶貧家庭醫(yī)生資料袋220個(gè)。從而多形式把健康扶貧各項(xiàng)政策深入貧困戶心中。
3. 2020年江北建卡貧困戶220人均參加合療，貧困戶患者住院自付比例控制在區(qū)醫(yī)保扶貧政策內(nèi)。
4. 目前轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室建設(shè)達(dá)到扶貧工作中對(duì)村衛(wèi)生室的要求，轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室的硬件條件、科室布置、人員資質(zhì)、房屋面積等均達(dá)到了健康扶貧工作中的各項(xiàng)要求。
5．健康扶貧動(dòng)態(tài)系統(tǒng)各項(xiàng)操作流程已經(jīng)熟悉，對(duì)于系統(tǒng)里存在的錯(cuò)誤，及時(shí)維護(hù)。
二、 工作存在的不足和問(wèn)題：
1.工作總體思路不清晰，還處于事情來(lái)一樁處理一樁的簡(jiǎn)單完成狀態(tài)。
2.對(duì)自己的工作還不夠鉆，腦子動(dòng)的不多，沒(méi)有想在前，做在先。在工作中有時(shí)存在急躁情緒。
3.在處理臨時(shí)下達(dá)工作時(shí)，不夠積極主動(dòng)，過(guò)于拖沓。
4.各村貧困戶體檢率還未達(dá)標(biāo)；部分健康扶貧政策內(nèi)容還不明白；需要進(jìn)一步加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)能力。
5.有時(shí)對(duì)待工作畏難情緒和急躁思想，局限于完成任務(wù)，缺乏工作熱情，領(lǐng)導(dǎo)催的急了，就抓緊干，緩了就有所放松，“不求有功，但求無(wú)過(guò)”的思想存在。
6.對(duì)健康扶貧、簽約服務(wù)工作中存在的問(wèn)題，不去跟領(lǐng)導(dǎo)溝通，導(dǎo)致有時(shí)候做無(wú)用功。
三、 解決方法：
1. 轉(zhuǎn)變思想，積極進(jìn)步，改正工作態(tài)度，積極完成各項(xiàng)臨時(shí)下達(dá)的任務(wù)。
2. 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)健康扶貧政策內(nèi)容。提高自身素質(zhì)。
3. 在工作中要勤于思考，善于聽(tīng)取領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)和建議。
4. 學(xué)習(xí)健康扶貧政策內(nèi)容。提高自己的業(yè)務(wù)能力。
5. 學(xué)會(huì)溝通，有不懂的或者存在自己不能解決的問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)反映，積極整改存在問(wèn)題。
