時(shí)間：2023-03-14 15:15:44
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
按照廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用的機(jī)制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。
第二條（目的依據(jù)）
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川勞社發(fā)〔20*〕22號(hào)），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔20*〕425號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定*市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。
第三條（適用對(duì)象）
（一）*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；
（二）*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第四條（資金渠道）
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不再享受門診定額補(bǔ)助。
第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將病情常見(jiàn)、費(fèi)用較高、治療周期長(zhǎng)的多發(fā)病、慢性病、常見(jiàn)病、重特大疾病等類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號(hào)）執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。
第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用：
1.診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。
2.符合*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品。
（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營(yíng)）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)200元。
（四）結(jié)算管理。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。
第七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）
勞動(dòng)保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點(diǎn)，建立對(duì)開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。
第八條（個(gè)人違規(guī)責(zé)任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡辦理門診統(tǒng)籌的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）經(jīng)核實(shí)《門診病歷》上無(wú)記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；
（三）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第十條（勞動(dòng)保障部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、、，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一條（部門職責(zé)）
市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
市財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。
市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵(lì)機(jī)制。
市級(jí)食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。
第十二條（政策調(diào)整）
城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。
第十三條（解釋機(jī)關(guān)）
本辦法具體實(shí)施中的問(wèn)題由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；制度；改革
[中圖分類號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-122-02
隨著我國(guó)改革開(kāi)放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對(duì)健康的迫切需求，以及國(guó)家的2020年“健康中國(guó)”計(jì)劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢(shì)在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國(guó)家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國(guó)人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)和公司先后提供10個(gè)版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊?？v觀中國(guó)歷史，醫(yī)改沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過(guò)橫向比較，從國(guó)外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn)，避免失敗之處。
1國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其形式各種各樣，無(wú)論哪一種醫(yī)保模式都與其國(guó)家的社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開(kāi)，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景。事實(shí)上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身才會(huì)隨著這些發(fā)展而不斷變化。
1.1 美國(guó)
自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。美國(guó)是沒(méi)有全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其醫(yī)療制度，無(wú)論是財(cái)源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營(yíng)為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買的保險(xiǎn)外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險(xiǎn)。
1.2 加拿大
全民醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。在加拿大，國(guó)民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費(fèi)用，但不包括藥費(fèi)。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗(yàn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)。
1.3 英國(guó)
全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來(lái)自政府的稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
1.4 德國(guó)
社會(huì)保險(xiǎn)提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。
1.5 日本
公費(fèi)負(fù)擔(dān)國(guó)民全體保險(xiǎn)[7]。日本通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)和基于國(guó)家財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)這兩個(gè)途徑，對(duì)國(guó)民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。
2 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議
中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：
2.1 醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)
我國(guó)是吸取日本及其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立起由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏合理的籌措機(jī)制和穩(wěn)定來(lái)源的問(wèn)題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過(guò)建立這一機(jī)制，可以增強(qiáng)職工個(gè)人的自我保障和節(jié)約意識(shí)。
2.2 建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶
作為發(fā)展中國(guó)家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)籌積累，將來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然會(huì)出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立自我約束和儲(chǔ)蓄積累機(jī)制。個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，可促使職工個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)職工年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
2.3 控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)
我國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長(zhǎng)了28倍，年增長(zhǎng)率為19％；而同期的財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6．6倍，年增長(zhǎng)率為11％。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支占總開(kāi)支的20％～30％。因此，必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)[8]。
2.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費(fèi)用的源頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費(fèi)用的增減。要對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①要實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，控制藥品費(fèi)用；②實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付之列。
2.5 對(duì)“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>
對(duì)“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹?。?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。
3 討論
醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會(huì)減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費(fèi)用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國(guó)農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)也已在200多個(gè)城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。
隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的逐步確定和實(shí)施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕姟Ｈ巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，資源分配
目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險(xiǎn)制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過(guò)程，可以為我國(guó)完善全民醫(yī)保提供借鑒。
1韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過(guò)程及特征
1．1逐步擴(kuò)大覆蓋面，注重保障公平
韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開(kāi)始制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但是，由于財(cái)政緊張，并沒(méi)有強(qiáng)制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無(wú)幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，但社會(huì)保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)。職場(chǎng)醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施，隨后逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場(chǎng)醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民、城市自營(yíng)業(yè)者（個(gè)體工商戶）等人員沒(méi)有資格參加醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速增長(zhǎng)，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開(kāi)始全面實(shí)施醫(yī)保。此時(shí)，韓國(guó)醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見(jiàn)，韓國(guó)用12年的時(shí)間，從雇員保險(xiǎn)擴(kuò)大到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國(guó)政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費(fèi)率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費(fèi)費(fèi)率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費(fèi)率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，有利于擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面；二是實(shí)行差額繳費(fèi)制度，低收入者可以免除10％～30％的保費(fèi)，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費(fèi)［3］。由此可見(jiàn)，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了公平性原則。
1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用
韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)法》，雖然由于財(cái)政緊張，這一法律沒(méi)有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是通過(guò)制定法律在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施的，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對(duì)促進(jìn)韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國(guó)政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段及時(shí)制定的一系列政策對(duì)韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實(shí)行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開(kāi)始實(shí)施強(qiáng)制性職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，同年針對(duì)低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長(zhǎng)速度超過(guò)10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財(cái)政補(bǔ)助，這一年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)人口全覆蓋?？梢?jiàn)，經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)是社會(huì)保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過(guò)頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過(guò)非營(yíng)利組織國(guó)家健康保險(xiǎn)公司管理全國(guó)健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)事務(wù)，非營(yíng)利性組織保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作高效。
1．3醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了從分散到整合的過(guò)程
韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由雇員保險(xiǎn)和地區(qū)保險(xiǎn)兩部分組成，參保對(duì)象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營(yíng)業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國(guó)共有367個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)，并且自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險(xiǎn)社團(tuán)的成員都能得到相同的保險(xiǎn)待遇，但他們的保險(xiǎn)費(fèi)率不同，低收入居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)普遍缺乏資金。三是保險(xiǎn)社團(tuán)多造成保險(xiǎn)資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。針對(duì)上述問(wèn)題，金大中政府于1998年開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險(xiǎn)組合合并到一起，由國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)管理，到2000年，全國(guó)所有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險(xiǎn)費(fèi)率，解決了籌資不公平的問(wèn)題，增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例較高
保險(xiǎn)費(fèi)的繳納根據(jù)參保對(duì)象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險(xiǎn)費(fèi)率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過(guò)500萬(wàn)韓元的家庭，根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬(wàn)韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財(cái)產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)×金額／點(diǎn)（目前每點(diǎn)126．5韓元）［5］。同時(shí)，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費(fèi)用，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般占個(gè)人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費(fèi)用的20％。在門診看病，個(gè)人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用的50％，小型醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)40％，診所個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。由此可見(jiàn)，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費(fèi)用方面韓國(guó)個(gè)人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6．5％，其中個(gè)人自付比例為35％，高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國(guó)家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴(kuò)展到預(yù)防領(lǐng)域
韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項(xiàng)目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備提供補(bǔ)助；當(dāng)殘疾人購(gòu)買輪椅、手杖、助聽(tīng)器等醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可以享受80％的價(jià)格優(yōu)惠。
2韓國(guó)醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示
2．1制度設(shè)計(jì)要不斷凸顯公平性
韓國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度不僅逐步擴(kuò)大覆蓋面，而且對(duì)低收入者減免保費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性日益增強(qiáng)。目前雖然我國(guó)已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機(jī)會(huì)不公平；（4）目前我國(guó)一些醫(yī)院還存在過(guò)度檢查等問(wèn)題。因此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新。第一，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，報(bào)銷部分門診費(fèi)用。第二，適當(dāng)提高報(bào)銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對(duì)少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費(fèi)用。
2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
韓國(guó)在1989年開(kāi)始建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)力的增強(qiáng)，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國(guó)雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動(dòng)，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以根據(jù)各地實(shí)際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機(jī)構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌。逐步建立全國(guó)統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)建醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)，每個(gè)參保者都有一張以身份證為編號(hào)的可在全國(guó)通用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”［7］。
2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用
在韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過(guò)程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國(guó)政府部門在推動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強(qiáng)宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對(duì)非正規(guī)部門人員的財(cái)政補(bǔ)助。第三，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為弱勢(shì)群體提供更多的醫(yī)療保障。
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摘 要 為對(duì)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的焦點(diǎn)問(wèn)題有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，作者分別檢索國(guó)內(nèi)國(guó)外知名學(xué)術(shù)期刊和雜志，對(duì)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中遇到的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分類和綜述。綜述的問(wèn)題有：如何評(píng)價(jià)當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)保制度改革不成功的原因，進(jìn)一步改革的方向，探索新農(nóng)合的最佳補(bǔ)償模式等。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 效率 公平 市場(chǎng)機(jī)制 政府干預(yù)
2010年3月21日，美國(guó)眾議院以219票贊成、212票反對(duì)艱難通過(guò)去年參議院通過(guò)的醫(yī)療改革案版本。與此同時(shí)，中國(guó)也在經(jīng)歷醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。目前針對(duì)該問(wèn)題的相關(guān)文獻(xiàn)非常豐富，作者主要對(duì)前人的研究作出梳理，以對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革作出積極的啟示。
一、對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)價(jià)
顧昕（2005）指出，中國(guó)的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超長(zhǎng)快速增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等。
左學(xué)金、胡蘇云（2001）首先肯定了新醫(yī)保制度取得了一定成效，表現(xiàn)為：屬地范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌在很大程度上改變了單個(gè)企業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問(wèn)題，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)與市場(chǎng)化進(jìn)程。
封進(jìn)、宋錚（2007）通過(guò)構(gòu)建異質(zhì)性個(gè)體的消費(fèi)――醫(yī)療支出決策模型，計(jì)算了現(xiàn)行中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度對(duì)于參與率、費(fèi)用功夫比例以及福利效應(yīng)等三方面的影響，結(jié)果表明，在現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)和繳費(fèi)水平下，參與率可以再75%以上，最高可以達(dá)到92%，健康狀態(tài)較差的窮人是這個(gè)保障體系最大的受益者。
二、我國(guó)醫(yī)療體制應(yīng)選擇什么樣的制度
顧昕（2005）在參閱有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行分類所依據(jù)的主要維度――醫(yī)療籌資和服務(wù)遞送的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)造了一個(gè)二維類型學(xué)，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務(wù)提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構(gòu)造出15種理想類型（參見(jiàn)表1）。
左學(xué)金、胡蘇云（2001）認(rèn)為，在理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按其公立或私立的性質(zhì)可以有四種不同的組合：1.公立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集資金，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；2.公立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集資金，私營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；3.私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集資金，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；4.私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集資金，私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。他們研究認(rèn)為，中國(guó)目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，采取的是第一種模式，也是市場(chǎng)化程度最低的一種模式。
三、我國(guó)醫(yī)療體制進(jìn)一步改革的方向
顧昕（2005）通過(guò)梳理世界各國(guó)醫(yī)療體制改革的方向，得出如下結(jié)論：雖然各國(guó)的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢(shì)依然可辨，（1）醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向“管理型市場(chǎng)化”。他進(jìn)一步指出，對(duì)大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)講，走向普遍覆蓋這一公平性已經(jīng)不成問(wèn)題；而對(duì)于發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型國(guó)家來(lái)說(shuō)，它依然是艱巨的任務(wù)。
高春亮、毛豐付、余暉（2009）得出如下結(jié)論：財(cái)政約束、路徑依賴和利益集團(tuán)是深化醫(yī)療制度改革的限制因素，他們主張通過(guò)矯正激勵(lì)機(jī)制、引入競(jìng)爭(zhēng)降低成本、統(tǒng)籌社會(huì)保障體制和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)推進(jìn)下一步的醫(yī)療體制改革。
封進(jìn)、宋錚（2007）則認(rèn)為，原有的文獻(xiàn)往往在收入可觀測(cè)或同質(zhì)個(gè)體的假設(shè)基礎(chǔ)上尋找最優(yōu)的醫(yī)療保障制度，而他們提出在收入不可觀測(cè)的異質(zhì)性個(gè)體模型中尋找“最優(yōu)”的保險(xiǎn)費(fèi)、費(fèi)用分擔(dān)規(guī)則和政府補(bǔ)貼政策，并認(rèn)為這是最優(yōu)醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向。
如前所說(shuō)，醫(yī)患雙方契約失靈在醫(yī)療服務(wù)的供給方誘導(dǎo)出新的制度安排：非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)提供者是一種選擇，而國(guó)家直接接管醫(yī)療服務(wù)提供則是另一種選擇。在討論如何對(duì)中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的效率、降低成本的問(wèn)題時(shí)，左學(xué)金、胡蘇云（2001）提出四點(diǎn)建議：第一，應(yīng)鼓勵(lì)不同所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。第二，鼓勵(lì)不同組織形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，尤其是鼓勵(lì)能有效地提供醫(yī)療服務(wù)、節(jié)約成本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。第三，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用。第四，可以通過(guò)由三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院簽訂合約實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)合作的方式，或組建醫(yī)保一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)的方式，來(lái)形成我國(guó)的管理型醫(yī)療服務(wù)組織，提高我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率。
參考文獻(xiàn)：
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[2]封進(jìn),宋錚.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度:一項(xiàng)基于異質(zhì)性個(gè)體決策行為的理論研究.經(jīng)濟(jì)學(xué)季刊.2007(3).
[3]封進(jìn),余央央.補(bǔ)貼需方還是補(bǔ)貼供方:醫(yī)療改革中的政府作用.中國(guó)改革.2008(3).
[4]顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì).中國(guó)社會(huì)科學(xué).2005(6).
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度; 基金繳費(fèi); 作用
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問(wèn)題,而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度。
加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院決定,在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
縱觀20世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)各地方對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項(xiàng)措施。
一是在保險(xiǎn)體系上,將原來(lái)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助及社會(huì)醫(yī)療救助。
二是在基本保險(xiǎn)的覆蓋面上,將原來(lái)主要限于城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。
三是在基本保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)上,將原來(lái)全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。
四是在基本保險(xiǎn)基金的構(gòu)成上,將原來(lái)的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金、勞動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)劑金、勞動(dòng)保險(xiǎn)總基金相結(jié)合改為社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。
我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這些改革,有利于相對(duì)減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個(gè)人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險(xiǎn),更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費(fèi)用有保障,實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機(jī)制,根據(jù)財(cái)政部《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度與會(huì)計(jì)核算辦法》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算,專戶存儲(chǔ),專款專用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。
一、財(cái)務(wù)管理制度
第一,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國(guó)家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人收取的,以及通過(guò)其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。
第二,在集團(tuán)公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實(shí)施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開(kāi)展工作。醫(yī)保中心在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。
第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入醫(yī)保中心在銀行開(kāi)設(shè)的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按規(guī)定的利率計(jì)息。
第四,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費(fèi)用結(jié)算。
第五,為方便職工報(bào)銷,便于同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開(kāi)設(shè)專戶,委托各用人單位財(cái)務(wù)部門代辦結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。
第六,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第七,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn):
用人單位繳納比例:在冊(cè)職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。
個(gè)人繳費(fèi)比例:在冊(cè)職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
二、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
第一,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際上最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價(jià)貴,但見(jiàn)效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價(jià)便宜,但見(jiàn)效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬“基本醫(yī)療”,但對(duì)兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
第二,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人賬戶,加強(qiáng)個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
第三,改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國(guó)務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費(fèi)用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開(kāi)支?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)擬采用各級(jí)地方財(cái)政撥一點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一點(diǎn),企業(yè)與個(gè)人出一點(diǎn)的方式來(lái)籌集。這樣做雖然會(huì)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的部分開(kāi)支,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支。同時(shí),也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個(gè)人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。
三、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用
第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,加上政府的資助,對(duì)患病的勞動(dòng)者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會(huì)化程度高,有利于勞動(dòng)力流動(dòng),減輕企業(yè)社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求。與此同時(shí),還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂,激勵(lì)勞動(dòng)者積極工作,有助于消除社會(huì)不安定因素,穩(wěn)定社會(huì)秩序,從而對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立,起到保證作用。
第二,在我國(guó)社會(huì)主義制度下,個(gè)人消費(fèi)品的分配實(shí)行“按勞分配”原則,勞動(dòng)者及其家庭的生活,主要依靠勞動(dòng)報(bào)酬維持,而健康的體魄又是勞動(dòng)者獲取勞動(dòng)報(bào)酬的前提條件。勞動(dòng)者一旦患病,不能從事勞動(dòng),正常收入中斷或減少,勢(shì)必會(huì)影響勞動(dòng)者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)生活。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可使患病的勞動(dòng)者從社會(huì)保險(xiǎn)獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動(dòng),取得經(jīng)濟(jì)收入,從而可以有效地幫助患病的勞動(dòng)者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來(lái),并能在社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。
第三,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,可以有效地依靠國(guó)家、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,籌集衛(wèi)生費(fèi)用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強(qiáng)重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對(duì)提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國(guó)家富強(qiáng)發(fā)揮重要作用。
第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康,提高勞動(dòng)者素質(zhì),從而對(duì)于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會(huì)生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費(fèi)用是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,為勞動(dòng)者減少疾病,生病得到及時(shí)治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證。
第五,在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,要堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō),雖然在考慮其勞動(dòng)狀況,如工齡的長(zhǎng)短、勞動(dòng)條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時(shí)有所差別,但它并不與勞動(dòng)者的勞動(dòng)數(shù)量、勞動(dòng)質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動(dòng)者在患病后有均等的就醫(yī)機(jī)會(huì),依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會(huì)分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。
第六,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,對(duì)于培育全民自我保障意識(shí),實(shí)行自我積累,增強(qiáng)自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費(fèi)用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費(fèi),發(fā)揚(yáng)互助共濟(jì)精神,乃至社會(huì)主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不高，人群待遇差距較大，個(gè)人負(fù)擔(dān)重。
近年來(lái)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大?；踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自負(fù)額，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí)，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無(wú)形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重。醫(yī)療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
1.2適應(yīng)流動(dòng)性方面不足。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分。不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生變化時(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。異地就醫(yī)問(wèn)題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào)銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1.3醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。
根據(jù)調(diào)查，2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。出為124.5億元，2009年達(dá)180.2億元，增長(zhǎng)了將近15倍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開(kāi)藥，從相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)檔次提高，藥品價(jià)格的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療手段的應(yīng)用以及出于利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年大幅攀升，可見(jiàn)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒(méi)有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲的趨勢(shì)。
2進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的措施
2.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，逐步做到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問(wèn)題。全覆蓋更應(yīng)是人群的全覆蓋，同時(shí)還要探索在各醫(yī)療保險(xiǎn)之間留有相互接口，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)接或續(xù)接，逐步縮小醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差別，提升公民享有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長(zhǎng)期參保的機(jī)制，減少有病參保、無(wú)病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。
一是提高頂線。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是拓寬保障范圍。
2.3實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，解決藥品價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題。
一是完善醫(yī)院的自我約。束機(jī)制。二是加強(qiáng)患者和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的評(píng)議監(jiān)督。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的暗箱進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)，就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公平、公開(kāi)、公正”的原則。反對(duì)藥品流通關(guān)節(jié)的暴利，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)。加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測(cè)和公布的范圍。
3結(jié)語(yǔ)
我國(guó)于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為國(guó)有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問(wèn)題;之后相繼于2003年和2007年出臺(tái)覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運(yùn)行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。
1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對(duì)象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺(tái)的新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺(tái)的居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢?jiàn)，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。
2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來(lái)看，城職醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費(fèi)年限來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于在職繳費(fèi)，達(dá)到一定繳費(fèi)年限后，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止繳費(fèi)就不能享受待遇②。從籌資水平來(lái)看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因?yàn)槔U費(fèi)能力相對(duì)較弱，個(gè)人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國(guó)城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見(jiàn)，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財(cái)政補(bǔ)助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。
3．保障范圍?？紤]到我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持低水平起步、重點(diǎn)保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費(fèi)用可以通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，門診費(fèi)用則可以通過(guò)個(gè)人賬戶扣劃，已經(jīng)實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障?？梢?jiàn)，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實(shí)際保障水平來(lái)衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的名義保障水平主要體現(xiàn)為報(bào)銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報(bào)銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報(bào)銷比例和醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實(shí)際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比，來(lái)衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平。根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為49．2%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比為為34．6%④?？梢?jiàn)，與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實(shí)保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對(duì)比較接近。
5．基金模式。從基金模式來(lái)看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶。城職醫(yī)保的個(gè)人賬戶由參保個(gè)人和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶相當(dāng)于一個(gè)人在年輕、健康時(shí)將一部分資金儲(chǔ)蓄積累起來(lái)，在年老或患病時(shí)用支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療個(gè)人賬戶與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同點(diǎn)在于:醫(yī)療保險(xiǎn)是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個(gè)人賬戶則是在個(gè)人的現(xiàn)時(shí)消費(fèi)與將來(lái)的醫(yī)療消費(fèi)之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。
6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過(guò)渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號(hào))，總體上看，城居醫(yī)保實(shí)行的是地級(jí)統(tǒng)籌?？梢?jiàn)，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見(jiàn)，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問(wèn)題，是社會(huì)醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過(guò)程中將遇到的主要困難。
醫(yī)保制度分割所造成的問(wèn)題
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問(wèn)題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無(wú)法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對(duì)目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行也帶來(lái)了負(fù)面影響。
1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會(huì)公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯(cuò)過(guò)治愈潛在大病的最佳時(shí)期，增加了患大病的風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對(duì)而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會(huì)保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對(duì)城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位等方面處于弱勢(shì)地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是保證社會(huì)成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)公平。
2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)保基金的穩(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換時(shí)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問(wèn)題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。社會(huì)醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯省Ｐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)，又導(dǎo)致了制度的運(yùn)行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對(duì)象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨(dú)立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)投入，加大了管理和運(yùn)作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動(dòng)力流動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國(guó)在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化過(guò)程中必然出現(xiàn)的社會(huì)現(xiàn)象，在這一過(guò)程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動(dòng)將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人員流動(dòng)帶來(lái)困難，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。
3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項(xiàng)制度信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享，重復(fù)參保問(wèn)題嚴(yán)重，不僅加大了個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還加大了各級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫?。
4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實(shí)施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國(guó)民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個(gè)層次:一是建立起全國(guó)相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國(guó)民;二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無(wú)論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國(guó)民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機(jī)會(huì)僅與國(guó)民身份相聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個(gè)公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動(dòng)力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險(xiǎn)種之間的參保對(duì)象存在不同程度的交叉，給制度的實(shí)施帶來(lái)一系列問(wèn)題。尤其是保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無(wú)所適從，遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實(shí)現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。具體來(lái)說(shuō)，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。同時(shí)，全民醫(yī)保也要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，即實(shí)現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來(lái)看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來(lái)自個(gè)人和單位繳費(fèi)。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個(gè)人繳費(fèi)能力較差，且財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼還未能彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個(gè)人繳費(fèi)水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實(shí)現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時(shí)所獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見(jiàn)，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實(shí)現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機(jī)制，隨著醫(yī)療費(fèi)用、藥物價(jià)格、人們收入水平及政府財(cái)政收入的提高而適時(shí)調(diào)整。其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時(shí)，每個(gè)人都能夠機(jī)會(huì)均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無(wú)論病人個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來(lái)看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無(wú)論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報(bào)銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實(shí)惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來(lái)看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間大大短于農(nóng)村居民。
制度整合的路徑構(gòu)想
城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費(fèi)期限、保障對(duì)象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來(lái)公平、效率及可持續(xù)性等方面的問(wèn)題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點(diǎn)及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦
1．總體思路
根據(jù)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動(dòng)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費(fèi)率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國(guó)民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國(guó)不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距存在明顯不同，戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外，制度整合中涉及問(wèn)題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開(kāi)，既不強(qiáng)求“一步到位”，也不主張全國(guó)“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時(shí)創(chuàng)造條件，選擇合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)行制度整合。
2．戰(zhàn)略重點(diǎn)
根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個(gè)方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費(fèi)，只要滿足一定繳費(fèi)年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財(cái)政對(duì)老年參保人的保險(xiǎn)金進(jìn)行全額補(bǔ)助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險(xiǎn)金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個(gè)人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個(gè)人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來(lái)自個(gè)人和單位繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。以上三個(gè)方面的差異所涉及的資金來(lái)源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問(wèn)題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點(diǎn)。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費(fèi)年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問(wèn)題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)所積累權(quán)益的計(jì)算問(wèn)題。這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用和妥善管理，是實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時(shí)應(yīng)重點(diǎn)處理好個(gè)人賬戶問(wèn)題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問(wèn)題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來(lái)自個(gè)人和單位繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實(shí)現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實(shí)現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點(diǎn)解決好籌資模式與籌資水平問(wèn)題，為最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。
3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)
