時(shí)間：2023-03-13 11:25:18
序論：在您撰寫循證醫(yī)學(xué)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
英文名稱：The Journal of Evidence-Based Medicine
主管單位：廣東省衛(wèi)生廳
主辦單位：廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心;廣東省人民醫(yī)院;中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
出版周期：雙月刊
出版地址：廣東省廣州市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-5144
國內(nèi)刊號：44-1548/R
郵發(fā)代號：46-326
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：2001
期刊收錄：
中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD―2008)
核心期刊：
期刊榮譽(yù)：
Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
聯(lián)系方式
英國衛(wèi)生管理人員對證據(jù)的使用情況
衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策 李幼平，王莉
好的信息意味著好的結(jié)果?--英、美兩國決策者的調(diào)查結(jié)果
循證醫(yī)學(xué)與21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育 李靜，李幼平
有關(guān)乳腺X線照片篩選證據(jù)的幾點(diǎn)歷史
急性缺血性腦卒中不同藥物、劑量、給藥途徑溶栓治療效果的系統(tǒng)評價(jià) 劉鳴，張世洪
草藥葉下珠治療慢性乙型肝炎病毒感染的系統(tǒng)評價(jià) 劉建平，林輝
Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的學(xué)術(shù)價(jià)值
擴(kuò)血管劑治療突發(fā)性聾隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) 龔允，梁傳余，李靜，田愛民，陳娜
COPD免疫調(diào)節(jié)治療臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)評價(jià) 王剛，王蕾，李廷謙
WHO項(xiàng)目2001年循證醫(yī)學(xué)第二期培訓(xùn)通知
對常用消化系統(tǒng)藥物資料的質(zhì)量分析 王一平，王瓊，甘濤
在我國口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀調(diào)查與分析 史宗道，石冰，陳娥，郭春嵐
第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會--循證醫(yī)學(xué)的研究、教育與實(shí)踐
如何評價(jià)Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 康德英，洪旗
C0chrane圖書館使用方法 鄧可剛，張鳴明
淺談系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)偏倚問題 屈會起，林珊，邱明才
Cochrane協(xié)作網(wǎng)面臨的問題與對策 張鳴明，張儀，甘露
第八屆國際C0chrane協(xié)作網(wǎng)年會介紹 劉鳴，張鳴明
循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀及設(shè)想 李廷謙
中國針剌治療急性缺血性腦卒中的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)展
非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評價(jià) 劉建平
第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會--循證醫(yī)學(xué)的研究、教育與實(shí)踐
植物藥的傳統(tǒng)使用證據(jù) 周東，汪穎，楊明，何俐
衛(wèi)生技術(shù)評估與政府決策 李幼平，祁國明，石銳，姚巡，鄺璞，劉星剛
中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的系統(tǒng)評價(jià) 劉建平，秦獻(xiàn)魁，Heather McIntosh
司帕沙星注射液與氧氟沙星注射液治療急性呼吸道感染的隨機(jī)對照試驗(yàn) 蔡永寧，梁德榮，徐楠，苗佳，鄭莉，沈奇，張輝明
我國耳鼻咽喉科疾病防治性研究隨機(jī)對照試驗(yàn)現(xiàn)況的初步分析 梁傳余，陳娜，龔允
對非隨機(jī)證據(jù)的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)--新的挑戰(zhàn)
循證醫(yī)學(xué)中常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的介紹 劉關(guān)鍵，洪旗
4th Systematic review symposium beyond the basis
Cochrane系統(tǒng)評價(jià)軟件RevMan簡介 何俐
Cochrane系統(tǒng)評價(jià)在著名雜志上發(fā)表
發(fā)表性偏倚對系統(tǒng)評價(jià)的影響 董碧蓉，歐雪梅，趙偉業(yè)
大樣本多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)是藥物再評價(jià)的最佳方法 王文
藥品臨床試驗(yàn)中的倫理學(xué)現(xiàn)狀和思考 李廷謙，王蕾，王剛
復(fù)方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) 李芳，李廷謙，馬建昕
培哚普利治療對防治高血壓合并腦卒中患者并發(fā)癥的臨床試驗(yàn) 路方紅，魏芳，葉琳，吳凡，田奇，孫慧，李玉陽
靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效和安全性評價(jià)的研究方案 李靜，張慶，Egger Mathias
獻(xiàn)血員人類免疫缺陷病毒(HIV)篩檢措施的系統(tǒng)評價(jià)的研究方案 王莉，劉建平，熊瑋，鄺璞，陶鐵軍
聚合酶鏈技術(shù)用于艾滋病毒檢測的文獻(xiàn)評價(jià) 康梅，羅世高，曹鳳
Bayes Library簡介與診斷試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)方法 吳泰相，劉關(guān)鍵
應(yīng)用臨床路徑測算病種成本的方法探討 文黎敏，王軍，張捷，徐嘉玲
伴有糖尿病的高血壓病的循證治療 吳錦輝，董碧蓉
慢性心功能不全治療的循證治療 周焱，董碧蓉，張燕玲
系統(tǒng)評價(jià)中利用英特網(wǎng)檢索未發(fā)表臨床試驗(yàn)的有效性評價(jià)
解析SCI,看中國醫(yī)學(xué)研究的差距 熊鷹，蔡羽嘉
心血管病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 王文，劉力生
外科領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 鐘曉蓉，吳俁，張鳴明，葉青松
衛(wèi)生部黃潔夫副部長在第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會上的講話
第10屆國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)學(xué)術(shù)年會簡介 張鳴明，李幼平
Cochrane協(xié)作網(wǎng)未來十大挑戰(zhàn) 鐘曉蓉，張鳴明
代謝與內(nèi)分泌疾病組系統(tǒng)評價(jià)摘要(6) 張雯伊，田浩明，王覺生
瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估摘要(SUB Alert)(7) 蔣濤，熊瑋，李幼平
甘草類制劑治療慢性病毒性肝炎隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)研究方案 劉建平，劉雪梅，鄧倩，何林
我國慢性乙型肝炎治療性文章的現(xiàn)狀分析 郭震，王一平，靳淑黎，趙鵬程，楊錦林
單個(gè)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)與小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta分析的比較 魏強(qiáng)，彭國輝
循證病案討論循證醫(yī)學(xué)與治療決策 董碧蓉
術(shù)后局限期小細(xì)胞肺癌的治療 楊中華，張燕玲，周焱，董碧蓉
循證醫(yī)學(xué)在糖尿病研究中的應(yīng)用 張雯伊，田浩明
循證醫(yī)學(xué)在心血管病診治中的應(yīng)用 武陽豐，高潤霖
Meta分析及其在神經(jīng)病學(xué)中的應(yīng)用 魏有東
提高Cochrane系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量:CCT的定義及應(yīng)用
針灸臨床防治性研究中對照組設(shè)立的探討 吳濱，劉屹，何竟，陳名金
循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上信息資源(二) 鄧可剛
Campbell協(xié)作網(wǎng):Cochrane協(xié)作網(wǎng)的姊妹網(wǎng) 張鳴明，帥曉
術(shù)前禁煙可降低外科并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率
用戶之窗:架設(shè)循證醫(yī)學(xué)與用戶之間的橋梁 葉青松，張鳴明
SARS過后看循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生改革 黃潔夫
0.1%西吡氯銨含漱液治療牙齦炎和抑制菌斑療效及安全性的多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)
為何需要國家藥物政策
納絡(luò)酮治療急性腦梗死臨床療效觀察 韋永勝，楊友松，羅永杰，肖軍，孫紅斌，郭富強(qiáng)，代紅源
增加飲水量預(yù)防泌尿系結(jié)石的系統(tǒng)評價(jià) 魏強(qiáng)，張科，李虹
藥物流產(chǎn)對再次妊娠影響的系統(tǒng)評價(jià) 鄒燕，李幼平，呂琳，吳尚純，羅軍
基本藥物概念是一項(xiàng)國家藥物政策的核心
四種第二代抗組胺藥物的衛(wèi)生技術(shù)評估 孫鑫，曹立亞，馬濤，蘭奮，李夏，肖愛麗，陳心足，李幼平
何為國家藥物政策
葛根素治療缺血性腦卒中的臨床研究分析 譚燕，劉鳴
基本藥物不是簡單的一種消費(fèi)品-TRIPS保障至關(guān)重要
臨床試驗(yàn)中應(yīng)用安慰劑的倫理學(xué)爭議評價(jià) 楊鎵寧，江華，鐘曉蓉，史宗道
《中華泌尿外科雜志》發(fā)表論著的現(xiàn)狀分析 魏強(qiáng)，彭國輝，董強(qiáng)，楊宇如，李虹
強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手,共闖SARS難關(guān)
680例SARS臨床確診患者醫(yī)療費(fèi)用和影響因素分析 董軍，曹秀堂，孫鑫，周亞春，陳杭薇，袁志軍，劉志敏，王海濤，許紅民
關(guān)注全球病人的安全
針刺臨床對照試驗(yàn)中干預(yù)措施報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn):STRICTA(建議) 劉慧林，劉雪梅，史宗道
基本藥物的選擇
國家藥物政策的目標(biāo)
急性格林-巴利綜合征的循證醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐初探 李海峰，袁錦楣
痛風(fēng)急性期及緩解期治療方案的選擇 葛寧，董碧蓉，張曉軍
新版Cochane Library的新增功能和使用 鄧可剛
WHO關(guān)于獲得藥品的觀點(diǎn)
健康和疾病個(gè)人經(jīng)歷數(shù)據(jù)庫(DIPEx):醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新視點(diǎn) 杜亮，劉雪梅，易嵐，張鳴明
中國臨床醫(yī)學(xué)界應(yīng)該產(chǎn)出更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn) 史宗道
人工晶體帶給您清晰世界
遵循科學(xué)證據(jù)促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐 黃金月
Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson
Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price
塞來昔布改善動脈內(nèi)皮功能的基礎(chǔ)與臨床研究證據(jù) 胡大一
口腔護(hù)理作用的系統(tǒng)評價(jià) 史宗道，余京儒，羅勇，何瑤，劉學(xué)成，陳娥
局部應(yīng)用苯妥英治療各類創(chuàng)口效果的系統(tǒng)評價(jià) 王艷，成翼娟
心臟康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者生活質(zhì)量的影響 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成，成翼娟，李繼平
胃癌根治術(shù)中預(yù)防性腹腔溫?zé)峁嘧⒒熤委熯M(jìn)展期胃癌的系統(tǒng)評價(jià) 邱健，李國威，王小強(qiáng)，閻立昆
天麻素注射液治療眩暈的多中心隨機(jī)單盲對照試驗(yàn) 陳靜，劉世喜，胡國華，張學(xué)淵，夏彥
卒中登記研究中Barthel指數(shù)和改良的 Rankin量表的適用性與相關(guān)性研究 張世洪，吳波，談頌
IBS-QOL專用量表在腸易激綜合征患者中的運(yùn)用 李紅纓，高麗，李寧秀
從高層次創(chuàng)造性人才計(jì)劃看高校師資培養(yǎng)與改革 高潤生，羅英姿
醫(yī)學(xué)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ) 國際促進(jìn)和振興醫(yī)學(xué)科學(xué)工作組
復(fù)方氯雷他定緩釋膠囊治療變應(yīng)性鼻炎的隨機(jī)對照試驗(yàn) 閔小玲，鄭艷，劉世喜，梁傳余，胡純紅
復(fù)方連蒲顆粒治療感冒(風(fēng)熱證)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 毛兵，張瑞明，王蕾，常靜，李廷謙
循證醫(yī)學(xué)理念在長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量管理中的應(yīng)用 徐燚，周慶環(huán)，王杉
醋柳黃酮治療原發(fā)性高血壓的療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) 廖曉陽，毛正中，王家良，章茂順
胰管支架置入術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的系統(tǒng)評價(jià) 潘濤，王一平，楊錦林，田玲，李耀東
小湯山醫(yī)院680例SARS患者藥品不良反應(yīng)分析 周筱青，王睿，董軍，魏榮，周踐，周亞春，王杰松，陳騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代紅，王瑾，徐艷萍，朱秀美，許紅民，周喆，劉鑒峰，李幼平，熊鷹，孫鑫
循證實(shí)踐中病人的價(jià)值觀及意愿初探 張鳴明，劉雪梅，王何林，李靜
Cochrane系統(tǒng)評價(jià)中如何處理分配方案隱藏 Philippa Middleton
隨機(jī)分配方案的隱藏 李靜
妊娠子癇及高血壓 Lelia Duley
胃病的循證防治 陳世耀，劉天舒，彭春艷，王吉耀
如何應(yīng)用循證指南指導(dǎo)急性哮喘發(fā)作的控制 董碧蓉，趙志穎
年齡與激素對ICU患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的影響 周飛虎，宋青，何蕾，馬迎民，潘亮，謝菲
循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥界及其臨床應(yīng)用認(rèn)知的初步調(diào)查 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，王永炎
2002年循證醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)的文獻(xiàn)計(jì)量分析 趙玉虹，何欽成
南非的國家藥物政策
錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)治療腦出血臨床研究證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià) 李偉，劉鳴
澳大利亞的國家藥物政策
中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征的臨床研究思路與方法 雷燕，劉保延
一項(xiàng)國家藥物政策的關(guān)鍵組成部分
臨床經(jīng)濟(jì)評價(jià)文獻(xiàn)檢索策略探討 鄧可剛
卒中單元簡介 曾憲容
第12屆國際Cochrane年會簡介
最新臨床研究證據(jù)幫助您"走出"青春痘的困惑 鐘曉蓉，袁芳，張鳴明
關(guān)于"Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志及其意義"中的一點(diǎn)異議 徐秦，魯瑞萍
Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志及其意義 張鳴明，劉雪梅，杜亮
第11屆國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)學(xué)術(shù)年會簡介
從SARS危機(jī)事件看臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生融合 殷大奎
外科醫(yī)師與循證醫(yī)學(xué) 魏強(qiáng)，張科
腎移植術(shù)后驍悉與硫唑嘌呤抗排斥反應(yīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) 張海濤，王坤杰，李幼平，高勵(lì)，劉瑾，蔡羽嘉
生長激素治療燒傷的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) 周勇，伍曉汀，衛(wèi)茂玲，莊文，達(dá)明緒，何濤，張明鳴，錢昆，羅婷
抗生素對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后菌尿預(yù)防效果的系統(tǒng)評價(jià) 吳建臣，魏強(qiáng)，楊宇如，劉關(guān)鍵，盧一平
阿霉素不同衍生物膀胱灌注對預(yù)防表淺性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)效果的系統(tǒng)評價(jià) 魏強(qiáng)，彭國輝，張劍，韓平，劉關(guān)鍵，梁化東，張躍利
臨床麻醉學(xué)隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)分析 林雪梅，馬玉姍，黃蔚
我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入的現(xiàn)狀、問題與對策 王錦倩，劉雁飛，祁國明
從SARS防治看突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息管制與成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶鐵軍，孫丁
復(fù)方藏藥達(dá)堆治療肝硬化的臨床試驗(yàn) 德慶白珍
ROC曲線軟件在處理不同類型資料中的應(yīng)用 牛華，肖質(zhì)，劉莉，孫翳，王建瓊，黃永紅，臺虹，趙崇吉
澳大利亞新干預(yù)措施安全性和有效性評價(jià)--外科部分2001年年報(bào)(一) 熊鷹，馮莉，李響，李幼平
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)
近年來,越來越多的醫(yī)務(wù)工作者將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。而根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念,有學(xué)者提出循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概念[1]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)給檢驗(yàn)人員帶來了新的挑戰(zhàn),但怎樣才能把其科學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐,這需要我們從以下幾個(gè)方面認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。
1循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容
循證醫(yī)學(xué)是加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫(yī)學(xué)意即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”,是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。其核心是任何醫(yī)療決策的確定都基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。指導(dǎo)思想是以臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究為最可靠依據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能,從而針對不同的病人進(jìn)行醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展,目前循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)包括大約50個(gè)專業(yè)協(xié)作組,通過數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果可為整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域服務(wù)。
2循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容
循證醫(yī)學(xué)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),在1998年美國臨床化學(xué)協(xié)會和1999年國際臨床化學(xué)聯(lián)合會大會上都有專題討論。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是遵循循證醫(yī)學(xué)的核心思想,通過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床總結(jié),不斷地對本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行方法評價(jià)、臨床價(jià)值評價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),最直接、最有效、最準(zhǔn)確、最合理的結(jié)合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,最終獲得可靠的檢驗(yàn)信息,為醫(yī)學(xué)決策提供循證。
3實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)
3.1基本過程循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施通常為以下步驟:(1)明確一個(gè)需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關(guān)的現(xiàn)有文獻(xiàn),根據(jù)第1步提出的問題,確定“關(guān)鍵詞”,應(yīng)用檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),從中找出與問題關(guān)系密切的資料,作為分析評價(jià)之用。(3)對收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行有效分類和等級評估。(4)將研究結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)踐。(5)對結(jié)果在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行評估和改進(jìn)。在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中,不僅要按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施策略進(jìn)行,并且強(qiáng)調(diào):善于發(fā)現(xiàn)和提出問題;客觀、大量的尋求實(shí)驗(yàn)室或者文獻(xiàn)中有價(jià)值的證據(jù);正確、嚴(yán)格地進(jìn)行試驗(yàn)方法學(xué)的評價(jià);在評價(jià)基礎(chǔ)上將最佳方法應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)實(shí)踐,客觀的評價(jià)實(shí)踐結(jié)果。
3.2系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價(jià)方法,其過程是全面收集全世界所有有關(guān)研究,對所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評價(jià),聯(lián)合所有合格的研究,進(jìn)行綜合分析,得出可靠的結(jié)論,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷更新。循證醫(yī)學(xué)的資源,最主要來源于醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的學(xué)術(shù)論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發(fā)表偏倚,需要有嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià),對符合標(biāo)準(zhǔn)者可取為最佳證據(jù)。
3.3衛(wèi)生技術(shù)評估診斷技術(shù)評估通常包括以下內(nèi)容:(1)技術(shù)性能,方法性能對臨床應(yīng)用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩(wěn)定性、等都是嚴(yán)格評價(jià)的參數(shù);(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應(yīng),評價(jià)該技術(shù)是否提高診斷、治療和預(yù)防策略,得到最佳的健康服務(wù)結(jié)果。(4)經(jīng)濟(jì)效益,雖然某實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)和診斷性能很好,具有好的臨床效應(yīng),但所需費(fèi)用使患者及政府都難以接受,也降低了其實(shí)用性。
4循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床檢驗(yàn)應(yīng)用
4.1規(guī)范標(biāo)本處理程序 為保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)醫(yī)生在實(shí)驗(yàn)室處理病人標(biāo)本的過程中必須將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個(gè)基本程序:(1)在接受病人的標(biāo)本前對病人信息進(jìn)行認(rèn)真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗(yàn)的操作常規(guī),做好室間、室內(nèi)質(zhì)控;(3)根據(jù)自己的臨床檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和技能,同時(shí)結(jié)合臨床知識,對異常的結(jié)果要認(rèn)真復(fù)查,查找原因,科學(xué)決策方可報(bào)告,必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,提供臨床診療的意見。
5.2維護(hù)儀器及試劑穩(wěn)態(tài)檢驗(yàn)系統(tǒng)的維護(hù)和功能檢查需建立維護(hù)方案,保證儀器和系統(tǒng)處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。校準(zhǔn)是一個(gè)測試和調(diào)整檢驗(yàn)系統(tǒng),以及提供檢驗(yàn)反應(yīng)和所測物質(zhì)之間已知關(guān)系的過程。室間、室內(nèi)質(zhì)量控制,是實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的有力保障,即所循的證據(jù)是可靠的,也是循證醫(yī)學(xué)的目的所在。
5.3指導(dǎo)如何臨床循證循證的具體實(shí)施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);嚴(yán)格評價(jià)有關(guān)文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實(shí)踐提高學(xué)術(shù)水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當(dāng)你面對CK實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)報(bào)告或臨床咨詢時(shí),立即確定診斷,這很可能是一個(gè)錯(cuò)誤的決定。因?yàn)镃K是一個(gè)非特異性標(biāo)志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產(chǎn)生影響,如果不了解此,就可能誤導(dǎo)自己或貽誤病人。因此要注重討論出現(xiàn)某一結(jié)果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫(yī)學(xué)不僅僅是這樣,它的內(nèi)涵體現(xiàn)在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認(rèn)識。
循證醫(yī)學(xué)源于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，最早的記載是我國乾隆年間，“考證”古醫(yī)書的做法就是祖先對循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。200多年后，循證醫(yī)學(xué)正式問世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，引起國際醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。1993年英國牛津大學(xué)正式成立了國際Cochrane（英國著名流行病學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)生的名字）協(xié)作網(wǎng)，開始收集全世界范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)90年代得以如此迅速地發(fā)展，應(yīng)感謝人類已進(jìn)入了計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，現(xiàn)在全世界已發(fā)展到包括中國在內(nèi)的13個(gè)國家，13個(gè)Cochrane 中心，實(shí)施開展循證醫(yī)學(xué)的研究。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，它對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)已嶄露頭角，它推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的作用已令人關(guān)注。
判別療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”
數(shù)十年前，歐美曾盛行過傷寒放血療法，我國也流行過雞血療法和鹵堿療法，如今，一些虛假夸大的藥品廣告，聲稱“該藥已經(jīng)過某醫(yī)院臨床試用，其療效顯著、副作用少，總有效率達(dá)95%以上”等。上述療法和宣傳，都經(jīng)不起科學(xué)的檢驗(yàn)，它們?nèi)狈陀^的依據(jù)，如足夠的試驗(yàn)人數(shù)、遵從隨機(jī)原則、設(shè)立對照組等。而循證醫(yī)學(xué)提出臨床試驗(yàn)結(jié)果必須依據(jù)大樣本人群（一般在千人以上），必須遵從隨機(jī)原則，對患者和醫(yī)生實(shí)行雙盲法，力求減少主觀、人為因素。因此可以說，循證醫(yī)學(xué)規(guī)范了臨床試驗(yàn)研究，是判別療效真假的金標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)學(xué)檢查的“金算盤”
當(dāng)今，各種臨床檢驗(yàn)及影象學(xué)的診斷方法，如CT、磁共振成象、B超、X線攝片等，種類越來越多，即使同樣都是血常規(guī)檢驗(yàn)，其指標(biāo)和內(nèi)容也已今非昔比，增加了許多項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，給醫(yī)生診治疾病帶來了幫助，然而，我們有時(shí)會見到這樣的情境:患者上醫(yī)院看病，有的醫(yī)生還沒了解清楚患者的病史及癥狀，就不分青紅皂白，大筆一揮開出一大堆檢查化驗(yàn)單，也不管其診斷價(jià)值如何，人人必須“走過場”。不論病情如何，患者每次都要檢查全部血液化驗(yàn)項(xiàng)目，委實(shí)勞民傷財(cái)。循證醫(yī)學(xué)要求，醫(yī)生應(yīng)有意識地、有目的地、有判斷地采集和運(yùn)用最佳證據(jù)，為患者提供優(yōu)良的診治服務(wù)。按照循證醫(yī)學(xué)的原則，分析儀應(yīng)設(shè)計(jì)有任選方式，若臨床醫(yī)生認(rèn)為僅需要三種白細(xì)胞分類結(jié)果，血液分析儀就不必啟動五類試劑。同樣，若X線攝片可以診斷，就不必做CT或磁共振成象檢查。這樣既不浪費(fèi)檢查資源又可以降低醫(yī)療費(fèi)用，從而大大減輕了患者和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。
醫(yī)治方法的“金點(diǎn)子”
許多年前，醫(yī)生采用手術(shù)治療乳腺癌，為了防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，給患者施行乳腺癌根治術(shù)，企圖將腫瘤細(xì)胞“斬盡殺絕”，手術(shù)范圍寧大勿小，即使“錯(cuò)殺”了大量正常細(xì)胞也在所不惜。這樣常常導(dǎo)致患者的器官功能喪失，生活質(zhì)量下降。后來大量的臨床對照試驗(yàn)結(jié)果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放療或化療，患者的療效與傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)一樣。這一結(jié)果說明，以前的乳腺癌根治術(shù)使患者白白失去了大量正常組織，而從根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)，發(fā)展到現(xiàn)在的改良根治術(shù)，正是循證醫(yī)學(xué)發(fā)揮了強(qiáng)有力的實(shí)踐指導(dǎo)作用。如今，醫(yī)生在根治腫瘤的同時(shí)，有效地保留了患者的外觀和功能，提高了患者的生存質(zhì)量?？梢?，循證醫(yī)學(xué)以患者為中心，它既重視醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，又強(qiáng)調(diào)對患者產(chǎn)生最好的臨床效果，盡可能達(dá)到兩者兼顧的目的。
預(yù)防疾病的“金指南”
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)
循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。
1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價(jià)分級的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機(jī)對照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評估。
3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)的一個(gè)大型書目型數(shù)據(jù)庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書目數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫）。
3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部》、英國《循證護(hù)理雜志》、《中國循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。
4 我國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀
中國循證醫(yī)學(xué)中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會成員。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評價(jià)多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過程中對個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢。
參考文獻(xiàn)
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
［2］ 藍(lán)群.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7(3): 370371.
胃癌治療的轉(zhuǎn)變
根據(jù)過去臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，醫(yī)學(xué)界總結(jié)出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術(shù)，后放療、化療以及現(xiàn)在采用的新方法――免疫療法。而且，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學(xué)術(shù)上稱為“去腫瘤負(fù)荷手術(shù)”。
但是，在國內(nèi)外一些專家看來，這種治療模式已經(jīng)落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫(yī)院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因?yàn)橥砥诓∪碎_刀后沒多久就會復(fù)發(fā)，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術(shù)。
這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉(zhuǎn)化治療”，是在一些臨床研究的基礎(chǔ)上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統(tǒng)的腫瘤治療觀念，即先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期、甚至早期，然后再手術(shù)切除，甚至達(dá)到根治的結(jié)果。
手術(shù)前的腫瘤轉(zhuǎn)化方式是化療，即“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS），瑞金醫(yī)院試用這種新的治療方法有一年多，結(jié)果令人吃驚：原本大面積擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個(gè)療程的術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療治療后，再接受腫瘤切除手術(shù)，存活至今。此前，醫(yī)生對他們的生存期預(yù)判僅為3～6個(gè)月。
基于這樣的結(jié)果，朱正綱認(rèn)為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的一些醫(yī)生也在轉(zhuǎn)變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。
但是，有些醫(yī)生并不認(rèn)同這種觀點(diǎn)，朱正綱則認(rèn)為，明明有更好的治療方法但太多醫(yī)生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進(jìn)步”的醫(yī)生手里。
為什么朱正綱等醫(yī)生深信對晚期癌癥先化療再手術(shù)的治療方式才能更好地救治患者，因?yàn)檫@是近年來國外醫(yī)生在臨床上進(jìn)行循證醫(yī)療所得出的結(jié)果，是有科學(xué)依據(jù)的。
循證醫(yī)學(xué)與治病救人
很多疾病是在試錯(cuò)的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復(fù)時(shí)間縮短和病人的預(yù)后較好（能獲得較長的生存時(shí)間和較有質(zhì)量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據(jù)才提出的，這就要引入一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念――循證醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）。
循證醫(yī)學(xué)（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也稱證據(jù)醫(yī)學(xué)，指的是醫(yī)療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。
循證醫(yī)學(xué)是1996年由英國牛津大學(xué)約翰?拉德克利夫醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授、流行病學(xué)家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》。
薩基特在2000年新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出對病人的治療措施”。
循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容可以歸納為一個(gè)核心概念、兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)、三個(gè)基本要素、四個(gè)基本步驟和五級證據(jù)梯度。
一個(gè)核心概念就是醫(yī)生治病要講證據(jù)和依靠證據(jù)，而證據(jù)來源于高質(zhì)量的臨床研究，是相關(guān)最新而且可靠的文獻(xiàn)信息，這是相對于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的外部證據(jù)。
不過，證據(jù)有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據(jù)，也就是兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。一是多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價(jià)（SR），即系統(tǒng)綜述或薈萃分析，二是單個(gè)樣本（病例）量是足夠大的隨機(jī)對照試驗(yàn)，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據(jù)。
三個(gè)基本要素是指，臨床醫(yī)生對待不同的患者要依靠三個(gè)基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)體情況及其意愿。
四個(gè)基本步驟是指，在臨床實(shí)踐中提出問題，在全世界范圍內(nèi)尋找證據(jù)，對收集到的最新、最全面的證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，然后應(yīng)用確認(rèn)為最好的證據(jù)并進(jìn)行再評價(jià)。
五級證據(jù)梯度是指，將研究證據(jù)按質(zhì)量、可靠度分為五級，證據(jù)程度依次降低。一級為所有多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)，二級為單個(gè)樣本量足夠大的多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，三級為非隨機(jī)的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。
薩基特認(rèn)為，在臨床治療中應(yīng)首先考慮使用一、二兩級金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)，在沒有金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)的情況下可依次使用其他級別的證據(jù)，專家意見可信度最低。
按照上述循證醫(yī)療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術(shù)再化療到先化療再手術(shù)的治療方式的轉(zhuǎn)變應(yīng)當(dāng)有證據(jù)，按瑞金醫(yī)院的證據(jù)來看，現(xiàn)在應(yīng)用術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率達(dá)到70%，其中RO切除（相當(dāng)于腫瘤徹底切除）達(dá)到77.8%。轉(zhuǎn)化治療后，患者生存期都已達(dá)到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯(cuò)。
顯然，按照循證醫(yī)療的兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)，即系統(tǒng)綜述或薈萃分析和單個(gè)樣本（病例）量是足夠大的隨機(jī)對照試驗(yàn)來看，僅僅是第二條金標(biāo)準(zhǔn)――單個(gè)病例樣本要足夠大，瑞金醫(yī)院的證據(jù)也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。
不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。
美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的治療標(biāo)準(zhǔn)
要治好病人，還需要遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會、權(quán)威的國家醫(yī)學(xué)研究中心或權(quán)威的國家衛(wèi)生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個(gè)胃癌治療指南來理解醫(yī)生的治療是在遵循什么樣的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，一是《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛(wèi)生部的《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)基礎(chǔ)上的。
美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)是由世界上25個(gè)著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個(gè)非營利聯(lián)盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，由于具有廣泛性和權(quán)威性，得到了全球臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可和遵循。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實(shí)踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內(nèi)容主要通過醫(yī)學(xué)生命科學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關(guān)于人類胃癌的英文文獻(xiàn)，從檢索結(jié)果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗(yàn)和治療指南、隨機(jī)對照試驗(yàn)、薈萃（Meta）分析、系統(tǒng)綜述等文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法，但是手術(shù)前應(yīng)用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進(jìn)行臨床分期，可聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查。手術(shù)的首要目的是達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠(yuǎn)端胃癌首選胃次全切除術(shù)，這種手術(shù)治療的預(yù)后與全胃切除術(shù)相似，但并發(fā)癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)“NCCN指南”又提出了不可手術(shù)切除的患者包括，進(jìn)展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，同時(shí)把舊版指南中姑息性治療方案中的化學(xué)治療改為系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療包含了術(shù)前新輔助放化療、手術(shù)治療及術(shù)后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術(shù)切除，也要進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療，現(xiàn)在上海瑞金醫(yī)院的做法也可能是參考和接受這一指南進(jìn)行的。
另外，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的新版指南重點(diǎn)突出了個(gè)體化治療和系統(tǒng)化治療的模式，提出應(yīng)尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術(shù)的病人”更名為不適合外科手術(shù)的病人，這就包含了“不能耐受手術(shù)病人和能耐受手術(shù)但不愿手術(shù)病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個(gè)人的意愿，體現(xiàn)了個(gè)性化的治療。
美國國家癌癥中心指南
美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫(yī)生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預(yù)后很好，根治性手術(shù)后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個(gè)系列研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區(qū)域淋巴結(jié)可能有累及，該期病變需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，至少包括胃大、小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個(gè)胃，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)（D1），已證明該術(shù)式和全胃切除術(shù)有同樣的根治效果，而且手術(shù)死亡率較低。當(dāng)病變侵及賁門時(shí)，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除術(shù)（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個(gè)胃，則必須行全胃切除術(shù)。
對于有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術(shù)后行聯(lián)合放化療的輔助治療。一項(xiàng)前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明，術(shù)后進(jìn)行放化療聯(lián)合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來，Ⅰ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇有兩種。一是適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案：包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)、近端胃大部分切除術(shù)和全胃切除術(shù)，不推薦進(jìn)行常規(guī)脾切除。二是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有肌層侵犯的病人進(jìn)行術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個(gè)胃，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)（D1），當(dāng)病變侵及賁門時(shí)，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個(gè)胃，則必須進(jìn)行全胃切除術(shù)（D1）。無證據(jù)證明擴(kuò)大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃（D2）能改善患者預(yù)后，相反在某些試驗(yàn)中該術(shù)式增加了手術(shù)死亡率。
此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術(shù)后進(jìn)行放化療聯(lián)合輔助治療，INT-0116試驗(yàn)已經(jīng)證明Ⅱ 期患者術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療能夠明顯改善患者的預(yù)后，不但能減少復(fù)發(fā)率，而且能提高生存期。INT-0116試驗(yàn)是由著名的北美胃癌治療協(xié)作試驗(yàn)組進(jìn)行的試驗(yàn)，針對胃癌根治術(shù)后同期放化療獲益情況進(jìn)行研究。
此外，歐洲研究人員評價(jià)了手術(shù)期間的化學(xué)治療的作用，在多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，病人被隨機(jī)分成兩組，一組為單純手術(shù)組，一組在手術(shù)前后各接受3個(gè)療程的化療，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)期間化療組具有明顯生存優(yōu)勢，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫(yī)院的“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標(biāo)準(zhǔn)。
中國的胃癌治療規(guī)范
中國衛(wèi)生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（簡稱“中國規(guī)范”）。
“中國規(guī)范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學(xué)科綜合治療（MDT）原則，根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個(gè)體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。
早期胃癌并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。
復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。
“中國胃癌診療規(guī)范”詳細(xì)規(guī)定了手術(shù)治療的原則和適應(yīng)癥，認(rèn)為手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，還有部分進(jìn)展期胃癌手術(shù)（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。
外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。
腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規(guī)范”提出，D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。
姑息性手術(shù)僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。
此外，不適合進(jìn)行胃癌根治術(shù)（根治性手術(shù)禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術(shù);局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。
根據(jù)以上美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、美國國家癌癥中心、中國衛(wèi)生部的胃癌診治指南，胃癌應(yīng)采用綜合治療原則，并且要個(gè)體化，手術(shù)治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術(shù)適用于早期、進(jìn)展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉(zhuǎn)移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進(jìn)行手術(shù)。
探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，以滿足醫(yī)務(wù)工作者對循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長的需要，對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。
［關(guān)鍵詞］
循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實(shí)踐模式
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。
1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問題
循證醫(yī)學(xué)必須通過醫(yī)學(xué)工作者的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問題并根據(jù)問題檢索資料和評估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8000篇［7］，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評價(jià)工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過渡的進(jìn)程。
2循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國內(nèi)外差異
歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過11年甚至更長的學(xué)制，經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對充裕的時(shí)間針對臨床問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問題的方法。在我國，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對臨床問題時(shí)，常常向?qū)＜易稍兒笞龀鰶Q策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級醫(yī)師、專家或者導(dǎo)師咨詢后進(jìn)行決策［19］(表1)。
3基于醫(yī)學(xué)圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性
醫(yī)學(xué)院校的圖書館有著豐富的數(shù)據(jù)庫資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場所［20］。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書館員具有圖書情報(bào)專業(yè)的優(yōu)勢和長期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報(bào)人員在知識背景、檢索和評價(jià)專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動提供咨詢服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。
4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討
4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領(lǐng)域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，能對證據(jù)等級有充分的認(rèn)識，能按照證據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評價(jià);③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對檢索要求進(jìn)行針對性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對循證過程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識和思維。
4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國內(nèi)尚未見報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評價(jià);⑤如果沒有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書面報(bào)告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面
5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。
5．2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識。
6總結(jié)
