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1 對象與方法
1.1對象選擇2001 ~ 2002學年上學期開課的第一臨床醫(yī) 學院98級中醫(yī)本科班作為實驗對象。
1.2教材選用普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材等6版《中 醫(yī)兒科學》作為授課教材。
1.3教師由我院兒科教研室有多年教學經(jīng)驗的副教授、講 師任教。
1.4方法在中醫(yī)兒科學總論部分教學中，采取一種過渡性 的方法，即教師講授部分重點內(nèi)容，學生自學部分內(nèi) 容，教師輔導(dǎo)答疑，以便使學生逐步適應(yīng)pbl教學法， 并讓學生掌握一些兒科學的基本概念和基礎(chǔ)理論，為 下一步的學習奠定基礎(chǔ)。在各論中，選擇肺系疾病、脾 胃疾病兩大單元，采用PBL教學。每單元實施步驟如 下：
1.4.1預(yù)見習：在大課未講之前由帶教老師帶領(lǐng)學 生先到病房見習下次要講課的有關(guān)病例或模擬病人， 讓學生自己采集病史、查體，使學生有初步的感性認 識，教師向?qū)W生提出一系列的臨床問題，引導(dǎo)學生思 考、自學。
1.4.2自學:課前發(fā)給學生由兒科教師根據(jù)教學大 綱要求編印的PBL教輔材料，內(nèi)容包括基本內(nèi)容、難點 重點以及自學提綱、病案、思考題、參考資料等,學生根 據(jù)問題進行自學，查找資料，自己解答在預(yù)見習中提出 的問題及提出疑問，作好討論準備。
1.4.3課堂學習與討論:課堂上50 ~ 60%的時間用 于自學和討論，40 ~ 50%的時間由教師精講和總結(jié)。討 論先由教師主持，逐步過渡到由學生主持，教師酌情給 予啟發(fā)誘導(dǎo)，引導(dǎo)學生用理論聯(lián)系實際的科學思維方法 去綜合分析、解決問題,通過課堂討論，將教學內(nèi)容自然 地融合于一系列的臨床問題之中,使學生既掌握教學大 綱所要求的內(nèi)容，又拓寬了知識面，訓練了臨床思維。
1.5評價
1.5.1全部課程結(jié)束進行期末考試，并進行考試分 析，評價學生的PBL課程與非PBL課程的學習效果與 教學效果。
1.5. 2學生評價：全部課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)調(diào)查 問卷，以了解學生對PBL教學法的評價，并進行結(jié)果分 析。
1.5.3進人臨床實習后進行追蹤考核?
2.結(jié)果
2.1理論考試按傳統(tǒng)方法進行期末考試，題型包括單項選擇題、 多項選擇題、名詞解釋、填空、論述題及病案分析等。平 均成績78 +9. 26,與往幾屆相似;病案分析及應(yīng)用題較 以往幾屆學生均答得好,分析較全面。
2.2學生評價課程結(jié)束后，我們給學生發(fā)了一份含20個問題的 調(diào)查問卷，以了解學生對PBL教學法的評價。
結(jié)果表明，大部分同學對該教學法給予肯定，約 95%的同學認為PBL教學法有助于提高學生分析問 題、解決問題的能力，有助于培養(yǎng)學生的自學能力、臨 床思維能力。
3. 討論
3. 1提高了學生的臨床能力長期以來，我院中醫(yī)兒科學的教學一直采用傳統(tǒng) 的醫(yī)學教育模式，即從概念、源流、病因病機、診斷，講 到辨證論治。近些年來雖然也進行了一些教學改革，但 大都是增加一些病案分析、幻燈、圖片等，基本教學法 沒有大的改革。仍是以教師為中心,注重課堂講授。然 而對于大學4年級的學生來說，他們已經(jīng)系統(tǒng)地學習 了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程及中醫(yī)內(nèi)科學等臨床科目，對于 中醫(yī)兒科學尤其是各論中辨證論治等一般內(nèi)容，完全 能自學理解。因此，對教師的枯燥重復(fù)講解普遍缺乏興 趣。作為臨床學科的中醫(yī)兒科學教學,如何讓學生學會 老師的臨床思維，培養(yǎng)他們獨立思考及自學能力，使他 們在將來的臨床工作中能進行創(chuàng)造性的工作，成為新 型的21世紀的醫(yī)學人才，是我們進行PBL教學法改革 的目的。
PBL教學法其核心在于培養(yǎng)學生的能力，它以重 能力培養(yǎng)代替重知識的傳授⑴，因而檢驗這種教學法的 教學效果重點在于經(jīng)過這種訓練以后學生的能力如 何。因此，我們對進人臨床實習后的98級學生進行追 蹤考核，考核由兒科門診、病房帶教老師協(xié)助完成?？?核內(nèi)容包括病史采集與體格檢查、病歷書寫及處方用 藥等處理。結(jié)果該班學生臨床分析問題和解決問題能 力較以往幾屆學生均有提高。理論考試中,病案分析及 應(yīng)用題較以往幾屆學生均答得好,分析較全面。
3. 2提高了學生的自學能力在學生諸多能力中，臨床能力固然最為重要，但自 學能力、組織表達能力和人際交往能力等亦會對今后 的實際工作產(chǎn)生重大影響。我們的教學,不只是單純地 傳授知識，還應(yīng)注重學生能力的培養(yǎng)。
PBL教學法改變傳統(tǒng)的以教師為中心的教學模 式，強調(diào)學生的主體作用。學生以獨立自學為主，教師 的職能則由“教”轉(zhuǎn)化為“導(dǎo)”，使學生有了較大的提高, 調(diào)査問卷結(jié)果統(tǒng)計表明，87. 5%的學生認為PBL教學 法對培養(yǎng)學生自學能力有幫助，并能調(diào)動學生的積極 性，啟發(fā)臨床思維。
3. 3提高了學生組織表達能力課堂討論是PBL教學法的重要內(nèi)容。在初期，學生 尚未掌握對問題進行分析、綜合、歸納和總結(jié)的方法， 討論不知如何著手，語言支離破碎，思路紊亂，經(jīng)常出 現(xiàn)冷場。67. 5%的同學表示不習慣。經(jīng)過一段時間的啟 發(fā)、引導(dǎo)和鍛煉后，絕大多數(shù)同學能將自己對問題的觀 點組織成有系統(tǒng)、有條理的語言文字，且能由口頭清晰 地表達出來，討論熱烈，有時出現(xiàn)激烈的爭辯。學生認 為，通過這種方式進行學習，知識記得牢，并且提高了 語言組織表達綜合能力。
3. 4存在的問題世界許多國家的經(jīng)驗都巳證明，PBL教學法是一 個成功的，帶有方向性的教學方法。然而，PBL在中醫(yī) 教育領(lǐng)域畢竟剛起步，在中醫(yī)兒科學教學上的運用尚 未見報道，可借鑒的經(jīng)驗較少。我們亦僅在中醫(yī)兒科學 肺系疾病、脾胃疾病兩大單元內(nèi)容的教學中，進行PBL 教學法初步'探討。在實施過程中，暴露出一些問題。
3.4.1學生不適應(yīng)調(diào)查問卷統(tǒng)計顯示，部分學生未按要求進行預(yù)習， 其原因主要是不習慣（53.8%)、沒預(yù)習（25%)、不敢 (13. 7% )、不懂（7. 5% )。說明雖然學生對新的教學方 法持肯定態(tài)度,但相當部分同學尚未能適應(yīng)。
3.4.2問題的設(shè)置與課堂討論部分學生認為有的問題設(shè)置過于簡單，要求提高 難度以進一步訓練分析問題、解決問題的能力。說明學 生還大有潛力可挖。另外59%的學生認為課堂討論時 間合適，約41%的學生則認為不合適，其中60%認為 時間過少。因此，如何安排適當?shù)恼n堂討論時間，仍需 進一步探討。
3.4.3與現(xiàn)存中醫(yī)學教育模式的沖突我們僅在中醫(yī)兒科學部分課程中實施PBL教學 法，大部分學生希望能在全部課程中推行，但許多學生擔心的仍是書本考試問題。并且由于學生人數(shù)多，在現(xiàn)有條件下，見習時間不足，許多學生反映機會太少，影 響學習效果。
PBL（ProblemBasedLearning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的學習方法，是一種基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教學方式[1-2]。PBL醫(yī)學教學模式是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在指導(dǎo)教師參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。其強調(diào)以學生的自主式或互動式學習為主，將學習與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學習者投入問題中；設(shè)計真實性任務(wù)，強調(diào)把學習設(shè)置到復(fù)雜而有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，掌握解決問題的技巧和自主學習能力。
2PBL發(fā)展歷史回顧
PBL最早起源于20世紀50年代美國西余大學；1969年美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯大學首先把PBL引入到醫(yī)學教育領(lǐng)域；1984年Schmidt詳細論證了PBL的優(yōu)點，倡導(dǎo)在醫(yī)學教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學的補充。從此，PBL的研究與實踐在世界醫(yī)學教育領(lǐng)域大規(guī)模展開。1991年美國70%的醫(yī)學院已不同程度地采用PBL教學；1993年在愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議上PBL得到了大會推薦；1994年英國曼徹斯特醫(yī)學院在1～4年級的教學中全面采用了PBL模式；1997年香港大學醫(yī)學院正式開始實施，目前，采用此種方法教學已占該校全部醫(yī)學教育的60%以上；日本全國80所醫(yī)學院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教學模式，另有14所院校（18%）已決定引入。據(jù)WTO報告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學院校采用PBL教學模式，而這個數(shù)字還在不斷增加。我國最先是由上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學于1986年開展的。90年代以來，我國開展PBL教學的院校逐漸增多，如湖南醫(yī)科大學、第四軍醫(yī)大學、暨南大學等。這些院校分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教學方法已成為國際上一種十分流行的教學模式。
3PBL的基本要素
(1)以問題為學習的起點；(2)學生的一切學習內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；(3)問題必須是學生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；(4)偏重小組和自主學習，較少運用講述法的教學；(5)以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任，在每一個問題完成和每個課程單元結(jié)束時要進行自我評價和小組評價；(6)教師的角色是指導(dǎo)認知學習技巧的教練。
4PBL教學思路的設(shè)計
教師課前提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結(jié)教師備課中，首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻、臨床資料等，然后編寫病例，結(jié)合病例提出問題，課前一周發(fā)給每位同學，要求同學根據(jù)所提問題充分預(yù)習教材、查找相關(guān)資料后，課下分組進行討論，課上教師通過分析病例提出問題，同學以組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學或教師進行補充，最后教師對本節(jié)重點和學生回答模糊的問題作出小結(jié)。
5PBL教學模式中教師的職責
PBL教學模式可以說是一種開放式的教學模式，要求教師不但對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當扎實掌握相關(guān)學科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、還應(yīng)有嚴謹?shù)倪壿嬎季S能力，要善于調(diào)動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏等技巧。教師應(yīng)該熟悉教學大綱和學生的能力情況，規(guī)劃好學習的重點、難點,制定有針對性的討論提綱，選擇出適當?shù)呐R床病例，此為做好PBL教學的基本前提。另外，教師要學習和具備良好的組織管理能力，控制課堂節(jié)奏等技巧，才能調(diào)動學生積極性、寓教于樂。
6PBL教學法對學生的要求
PBL教學的成功開展，需要學生的主動配合，從準備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其它同學交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此需要學生們有主動學習的自覺性，否則很難達到預(yù)期的教學效果和目標。由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的積極性和能力，部分學生只滿足于獲取好的“分數(shù)”，所以對PBL教學改革形式會覺得太“花費”時間，這也是一種依賴于以往教學理念和學習方法的表現(xiàn)，因此，學生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動的學習者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的主人。
關(guān)鍵詞：PBL 教學法 探討
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）11（a）-0152-02
PBL（Problem-Based Learning）教學法是指把學生置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學生以小組合作的形式共同解決現(xiàn)實生活中的問題，來學習隱含于問題背后的知識，形成解決問題的能力，培養(yǎng)學生自主學習和終生學習的能力。
PBL教學的三大基本要素是：創(chuàng)設(shè)問題情境，學生和教師。其中問題要有吸引力，能激發(fā)學生學習興趣；學生作為學習的主體主動參與、投入到學習當中；教師作為指導(dǎo)者，就提出問題，監(jiān)控學習，鼓勵激發(fā)學生的思考，使學生持續(xù)參與，使學習過程順利進行。
為了培養(yǎng)學生學習數(shù)學思維和應(yīng)用能力，我們對PBL教學法進行了積極有效地探索，我們以微積分在各個學科的應(yīng)用為主題，在該校學生中進行了PBL教學實驗，取得了很好的效果。
1 實施PBL教學法的過程
1.1 教師提出課題，布置任務(wù)
教師提出查找“微積分的應(yīng)用數(shù)學模型”問題，并指出在選題過程中要注意以下幾點。
第一，所選模型是某領(lǐng)域或現(xiàn)在所學專業(yè)中的“真實問題”；第二，所選課題要具有代表性、典型性；第三，所選課題能緊密聯(lián)系實際，具有一定的應(yīng)用性。
課題選得是否恰當直接影響最后的教學效果。
1.2 給學生必要地支撐和幫助，讓其主動查找資料
在實施此教學法之前，就意識到學生自己查找資料過程中的軟硬件條件有很大局限性，比如學生在查找資料的時候，要和教師進行網(wǎng)絡(luò)交流，探討相關(guān)問題，由于數(shù)學問題和大量的特殊符號、圖形是分不開的，師生交流的方式僅限于電話和普通的QQ在線聊天窗口是解決不了問題的。塞通軟件在進行數(shù)學方面的網(wǎng)絡(luò)交流中具有強大的威力，利用它可以在交流窗口輸入和繪制任意的數(shù)學符號和圖形，解決了QQ聊天窗口、普通留言版所不能解決的數(shù)學符號、圖形的輸入問題。所以首先在電腦上安裝的軟件必須齊全，比如MATLAN軟件、數(shù)學公式編輯器、塞通軟件、QQ軟件、媒體播放器、Flash軟件等。機房的配套硬件也要齊全，比如多媒體投影儀、音箱等。
1.3 學生小組討論
學生小組研討自己找的“微積分的應(yīng)用數(shù)學模型”環(huán)節(jié)很成功，徹底打破了傳統(tǒng)教學教師“一言堂”式的教學模式，學生把被動接受變成主動參與，效果大不一樣。討論交流過程中，學生各抒己見，從不同角度分析問題，不僅完善了自己對知識外延和內(nèi)涵的認識，而且體驗了協(xié)作交流的學習方式，從而對知識的認識從感性上升為理性，升華了對微積分知識的深度理解，使學生的精神世界發(fā)生了質(zhì)的變化，升華了他們的認知過程，真切感受到了微積分在其專業(yè)上的實際應(yīng)用。
學生深有感觸的說，以前上課時，聽老師講的時候往往是聽得很明白，但課后就忘，而這次，由于是親身體驗了查找“微積分模型”的過程，而且進行了分析和研討，所以自己講起來就頭頭是道，不覺得陌生。所以“聽數(shù)學”和“看數(shù)學”，并不能解決數(shù)學知識與實際生活的具體聯(lián)系，不會用數(shù)學知識解決與之相關(guān)的實際問題，一定會造成知識學習與知識應(yīng)用的脫節(jié)，所以數(shù)學的實踐活動不是無謂的浪費時間。
1.4 學生公開展示模型作品
學生作品的展示中，同學們語言表達能力都很好，儀態(tài)自然大方，不畏首畏尾。
作品展示后，師生共同對展示的作品進行評價，讓參與活動的學生對他們自己的講解、作品中存在的問題有了相應(yīng)的認識。意見不一致可辯論，對分歧較大的問題，請老師講解。討論完成后，每個小組長要陳述自己小組討論結(jié)果和存在分歧的問題。教師總結(jié)學生討論的結(jié)果，并歸納知識體系。精講學生分歧較大的問題，對學生仍未理解的問題，留給學生課后探討解決，但要給予相關(guān)的提示和指導(dǎo)。
2 實施PBL教學法得到的收獲
2.1 PBL教學法提高了學生運用數(shù)學軟件的能力
在教學中，要求學生既要具有數(shù)學理論基礎(chǔ)，又要具有技術(shù)應(yīng)用能力。在實踐中，通過學生動手制作PPT、撰寫數(shù)學小論文，讓學生充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，熟練地使用數(shù)學軟件，例如MATHEMATICA、MATLAB、LINGO等，這些軟件是數(shù)學應(yīng)用于實踐的得力助手。
2.2 PBL教學法鍛煉、開發(fā)學生的能力
學生通過查找資料，親身經(jīng)歷實際問題抽象成微積分數(shù)學模型的過程，學生學會了如何收集處理和提取信息，變被動學習為主動學習。
PBL教學法改變以往的學習方式，建立師生平等交流的平臺，營造師生情感交融、寬松、自由、民主、開放的教學氛圍。激發(fā)了學生自主探究的能動性，增強解決問題意識，鍛煉學生對教師布置的問題進行動手實踐、自主探索、合作交流的能力，培養(yǎng)了學生團隊合作的精神。同學們在數(shù)學模型建立的過程中，查閱資料、整理資料、繪制數(shù)學圖形、小論文撰寫、PPT制作、網(wǎng)上提交作業(yè)、發(fā)送電子郵件的能力得到了提高，與教師進行賽通在線互動或主講教師博客交流，語言溝通能力得到了訓練。教學過程實現(xiàn)師生、學生間的雙向交流，通過交流，加深學生對數(shù)學基礎(chǔ)知識的理解；還可以暴露思維過程，發(fā)現(xiàn)認識差異，使學生之間思維差異互補，達到完善認識結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好思維習慣的目的。鼓勵學生提出問題，從問題中反饋教學信息，教師不斷改進教學內(nèi)容和方法，提高教學質(zhì)量，并為學生張揚個性、激發(fā)創(chuàng)新思維提供了條件。
2.3 PBL教學法拓展了學生自主學習空間和渠道
利用網(wǎng)絡(luò)能輕松打破教學時空局限，將學習的人群、可利用的資源、學習的靈活性都大幅度擴大和提高。學習者通過多途徑大量獲取各種所需的信息，為實現(xiàn)探索式、發(fā)現(xiàn)式、換位式學習創(chuàng)造了有利條件。學習者的隨機性、自主性獲得極大提高，學習的成果也可以用更為靈活的方式展現(xiàn)，接受來自不同渠道的評判。
3 PBL教學存在的問題
通過PBL教學，我們發(fā)現(xiàn)以下問題仍值得進一步探討。
首先，學生查找資料和制作ppt需要花費大量時間，可能會影響課程的教學進度；其次，有些學生因自學能力有限，課前自學抓不住重點，往往面面俱到，耗費了大量的精力，甚至影響了學習熱情；再次，有些學生習慣于傳統(tǒng)的教學方法，PBL教學效果不佳，易造成學習效果上的兩極分化。因此，如何針對不同專業(yè)提出更具代表性的問題，更好地安排好學生課內(nèi)、外學習時間及教師輔導(dǎo)時間；對一些自學能力較差的學生怎樣設(shè)法提高其自學能力；對學生的輔導(dǎo)應(yīng)采取哪些更好的方法和措施等，這些問題有待進一步探討。
總之，PBL教學法有助于培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維能力和綜合分析的能力，能培養(yǎng)自主學習和解決實際問題的能力，能培養(yǎng)團隊合作和組織協(xié)調(diào)能力，與現(xiàn)代社會對人才培養(yǎng)的要求基本一致，值得推廣和實施。
參考文獻
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1.1授課老師采集臨床工作中的典型病案，如急性早幼粒細胞白血病，將病史、體格檢查等信息提前發(fā)給醫(yī)學生，讓學生分組課前預(yù)習討論，每組綜合意見后由1-2名同學總結(jié)發(fā)言。
1.2課堂上學生根據(jù)所獲得的信息提出可能的診斷意見，提出需要與哪些疾病鑒別，并列舉出各種可能診斷的依據(jù)、需要補充的病史、下一步檢查計劃。
1.3授課老師總結(jié)各組意見，并針對學生提出的檢查計劃，列出相應(yīng)的檢查結(jié)果，讓學生再進行進一步的分析與討論。在此過程中可以應(yīng)用多媒體讓學生觀看骨髓制片、染片、閱片的過程，觀看熒光原位雜交技術(shù)的過程，觀看染色體制作的過程，以及PCR操作過程。
1.4學生根據(jù)實驗室檢查結(jié)果提出更進一步的診斷意見，并提出診斷該病例的治療意見。白血病患者的臨床表現(xiàn)往往涉及多個系統(tǒng)、器官，授課過程中積極鼓勵學生全面、系統(tǒng)地解決患者的所有實際問題，預(yù)防各種尚未出現(xiàn)的合并癥。
1.5授課老師最后總結(jié)學生的診斷、治療意見，并進行補充。白血病的治療是長期的過程，授課老師不僅注重首次治療，而且要讓學生有白血病長期、完整治療的框架。
2PBL教學法的應(yīng)用效果
2.1能充分發(fā)揮學生主觀能動性傳統(tǒng)授課方法學生被動聽講，很難做到課前預(yù)習。課前的病例討論使學生積極準備，勤于思考，踴躍發(fā)言，課堂氣氛活躍，很難出現(xiàn)傳統(tǒng)教學中學生打瞌睡的現(xiàn)象。病例分析能使學生很快掌握本次課的重點內(nèi)容，形象地掌握疾病的診斷和治療要點，能圓滿達到授課目的。
2.2培養(yǎng)學生正確的臨床思維方法內(nèi)科教學是醫(yī)學理論與醫(yī)學實踐結(jié)合的重要紐帶，也是學生培養(yǎng)臨床思維的重要階段。有些學生較難抓住病例的主要問題，有些學生缺乏整體觀念，應(yīng)用PBL教學法可以幫助授課老師發(fā)現(xiàn)學生臨床思維中的這些弊病，及時教育疏導(dǎo)，培養(yǎng)醫(yī)學生如何思考，注意思維的邏輯性，開闊思維空間，把理論知識靈活的應(yīng)用于實際工作中。
2.3增強學生的表達能力醫(yī)學生進入大學后多局限于醫(yī)學知識的學習，語言表達能力有下降趨勢，而目前形勢下醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，恰當?shù)臏贤ㄔ卺t(yī)療活動中起重要作用，通過課堂中的辯論，學生不僅可以增強表達能力，而且促進思維進一步嚴謹完善，為今后的工作打下基礎(chǔ)。
2.4幫助學生復(fù)習其他系統(tǒng)疾病由于個體差異，一種臨床表現(xiàn)可以是多種疾病或一種疾病表現(xiàn)為多種不同的臨床表現(xiàn)，醫(yī)學生在剛剛接觸疾病時不易作出正確及時的判斷，啟發(fā)學生擴開思路，不要局限于血液系統(tǒng)，提出各種不同的意見并進行辯論，從而更進一步認識、鞏固各種疾病。
2.5激發(fā)學生的科研興趣通過對各種實驗室手段的初步介紹，學生可以了解血液系統(tǒng)疾病的發(fā)病機理、診斷的MICM條件，并激發(fā)學生進一步的研究興趣，主動了解各種實驗室方法的原理及步驟，為將來進行科學研究奠定基礎(chǔ)。同時學生有基礎(chǔ)關(guān)注進一步的研究、治療進展，快速與國內(nèi)、國際的先進技術(shù)、方法接軌。
1．1研究對象
選用在我科見習的2004及2005年級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生為研究對象，共180人，隨機分為PBL組和LBL(lecture－basedlearning，LBL)組，每組90人。2組學生教育背景，授課教師均相同，男女比例相似，且理論成績等方面差異無統(tǒng)計學意義。
1．2研究方法
LBL組采用以教師為主體、以主題為導(dǎo)向的傳統(tǒng)的教學方法。PBL組實施PBL教學法，具體步驟。
1．2．1資料準備對腫瘤內(nèi)科見習生教學的內(nèi)容進行整理，制定PBL的詳細計劃和內(nèi)容，編寫出用于PBL的教案，準備典型病例(肺癌2個，胃癌2個)。
1．2．2教師培訓對即將進行見習帶教的老師進行培訓，并要求其試講，確保帶教老師掌握PBL教學方式并能對見習生教學中貫徹實施。
1．2．3在帶教中實施PBLPBL組中90名學生隨機分為9個小組，每組10名，選一名為組長。在授課前2周將相應(yīng)病例資料發(fā)給學生，提出問題假設(shè)，各組學生針對每份病例資料分析、整理。運用所學的知識和收集的資料做出答案和總結(jié)，形成討論提綱或制作幻燈片。授課當日9組集中討論。每組選1名同學作總結(jié)發(fā)言，其他同學和指導(dǎo)教師共同參加討論，討論主持人由同學輪流擔任。討論最后由學生針對本次內(nèi)容的重點、難點作課程總結(jié)。指導(dǎo)教師針對具體情況可作必要點評，并對學生討論中存在的問題進行補充，完善學生的知識結(jié)構(gòu)。
1．2．4統(tǒng)計學處理應(yīng)用χ2檢驗對2組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P＜0．05有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1課堂效果采用PBL教學，將原來由老師授課的單向教學轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生討論結(jié)合老師指導(dǎo)的雙向互動。課堂氣氛較之以往更為活躍。學生主動學習的欲望更為強烈，并能提出自己在預(yù)習中遇到的問題
2．2考試成績進行統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷。試題采取百分制，分為基礎(chǔ)知識考核(50分)、分析問題能力考核(30分)、解決問題能力考核(20分)三部分結(jié)果顯示:接受PBL的學生分析問題和解決問題的能力高于接受LBL的學生，差異有顯著性(P＜0．05)。
2．3教學效果調(diào)查共下發(fā)調(diào)查表160份，有效回收160份。87%的學生認為PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法;82%的學生認為學習效率較高;85%的學生認為能夠全面準確地獲取患者的臨床資料，在教師的指導(dǎo)下，通過討論，提高了分析和解決臨床實際問題的能力。90%的學生認為能夠開拓學習思路，培養(yǎng)自主學習能力。有4%的學生認為PBL不好，使得自己對所學的內(nèi)容缺乏完整性和系統(tǒng)性;另有2%的學生認為PBL沒有什么特殊之處。
采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷了解學生對教學方法的評價，內(nèi)容包括提高理論知識和技術(shù)操作水平、提高團隊合作精神、提高人際交往能力、提高分析問題和解決問題的能力、對后期臨床實踐有幫助5個項目，每個項目評分為20分、15分、10分、5分4個等級，滿分100分。統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組學生理論及操作考核成績及對教學方法評價的比較采用獨立樣本t檢驗。
2結(jié)果
兩組學生考核成績比較見表1。從表1可見，實驗組學生理論及操作考核成績均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組學生對教學方法的評價比較兩組學生對教學方法的評價比較見表2。從表2可見，實驗組學生對教學方法的評價高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。
3討論
3.1雙軌教學法可提高留學生理論和操作水平
近年來，隨著我國國際地位的不斷提高，醫(yī)療水平的不斷提升，越來越多的海外留學生選擇來我國學習醫(yī)科［5］。臨床見習是醫(yī)學生將學科知識與實踐結(jié)合的初步過程。由于留學生在文化背景、民俗習慣、、道德標準等方面與國內(nèi)學生存在差異［6］，他們活躍，獨立性強，自信心足，敢于提問，留學生的特殊性導(dǎo)致了他們對傳統(tǒng)教學方法的不適應(yīng)。PBL是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrow提出的一種教學模式，并于1993年在世界醫(yī)學教育高峰會議中被廣泛推薦。目前PBL教學法在醫(yī)學院已廣泛開展［1］。PBL教學提倡以學生為中心，以問題為基礎(chǔ)，以教師作為引導(dǎo)。其中，特別強調(diào)學生的核心地位，調(diào)動了學生學習的積極性，從而提高教學質(zhì)量［7-8］。本研究通過采用LBL教學法講授理論知識，隨后與PBL教學法相結(jié)合，形成教學相長的過程，引導(dǎo)學生主動和積極學習，利用教科書、期刊、網(wǎng)絡(luò)等可得到的學習資源去探尋知識，對所得資料進行評判性思考，尋找解決問題的方法，不但加深理論知識的理解，而且促進學生思維的培養(yǎng)和調(diào)動他們探究知識的興趣［7］，彌補留學生基礎(chǔ)知識的缺乏，對新知識理解不深的缺陷。在這一過程中，學生通過查找與問題相關(guān)的資料，形成自己對問題的看法，進而通過與團隊成員交流討論，對問題的答案有一個統(tǒng)一的認識，通過帶教老師的分析和總結(jié)，進一步加深對理論知識的了解。在技術(shù)操作過程中，通過帶教老師操作示范，了解操作流程；通過自身的操作基本掌握操作的過程和基本要求；通過帶教老師點評，掌握了操作要領(lǐng)和明確注意事項。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組學生理論及操作考核成績均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)果說明，采用PBL與LBL雙軌教學法可提高留學生理論和操作水平。
3.2雙軌教學法獲得了留學生的認可
護理學是一門實踐性很強的學科，具有理論與臨床結(jié)合緊密的特點。留學生理論基礎(chǔ)和臨床能力上參差不齊，以教師為主體，采取灌輸式教學不適合留學生臨床教學需求［9］。文獻報道［10-12］，學生對雙軌教學模式滿意度較高，PBL和LBL雙軌教學模式更樂于被學生接受。在留學生臨床見習帶教過程中，在理論知識教學中我們增強老師的指導(dǎo)作用，但是在實際解決問題方面以學生為主體，以問題為基礎(chǔ)，鼓勵學生查閱文獻拓展知識面，提高了學生獨立學習和解決問題的能力［13］，達到PBL與LBL教學方法的相互完善與補充，避免了PBL教學法可能存在的知識面不全面，基礎(chǔ)不扎實的局限性［10-11］，使學生在不斷獲取學習樂趣的同時，提高了團隊合作精神、人際交往能力，從而獲得了留學生的認可。本調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組學生對教學方法的評價高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。
4結(jié)論
【關(guān)鍵詞】以問題為中心；PBL；基于課堂學習；LBL；教學法；外科
近年來，醫(yī)學教育改革探索已經(jīng)成為醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，改革教育教學方法已經(jīng)成為其中一項重要課題[1]。實際操作中，隨著以問題為中心(PBL)教學法在國內(nèi)逐漸得到推廣，從而使得傳統(tǒng)基于課題學習(LBL)教學法逐漸受到?jīng)_擊[2-3]。PBL屬于一種在國際上被日益推崇的醫(yī)學教學模式，該教學模式的主要內(nèi)容為，在教學過程中，將患者疾病作為主要問題，將學生作為主體，教師的職能為引導(dǎo)學生展開有效的討論分析[4]。該方法的有效應(yīng)用，可以充分調(diào)動起學生的學習積極性，可以有效鍛煉學生的獨立思考及解決問題的能力水平[5]。筆者所在醫(yī)院借鑒該方法，在外科教學中積極開展研究，探索分析PBL教學法和LBL教學法在外科臨床實習教學中的不同效果，取得了有價值的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究所列入對象均為2016年1-8月在筆者所在醫(yī)院外科臨床實習的實習生，共計60例。含男42例、女18例；年齡22~26歲，平均(23.5±1.2)歲；在文化程度方面，含大專32例、本科28例。經(jīng)同意將其隨機分為兩組，各30例。對照組采取LBL教學法，研究組采取PBL教學法。兩組實習生年齡、性別、學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。
1.2教學方法
所有實習生均接受為期4周的臨床實習教學，兩組教師均為同一組(3名)外科主治醫(yī)師。(1)對照組采取LBL教學法。由帶教老師嚴格參照擬定的教學大綱實施教育教學。首先系統(tǒng)性為實習生講解外科常見的相關(guān)病種及其知識，并引導(dǎo)實習生觀摩觀看相關(guān)實現(xiàn)錄制好的教學錄像。然后按照選定病例積極開展床旁講解，由教師進行示教，主要內(nèi)容為患者相關(guān)病史資料的系統(tǒng)采集、各相關(guān)?？茩z查查體、相關(guān)檢查結(jié)果影像資料分析、臨床初步診斷以及診斷的鑒別、患者疾病的發(fā)病機制分析研判、針對性治療方案的擬定等[6]。(2)研究組均采取PBL教學法。由帶教老師嚴格參照擬定的教學大綱積極備課，事先擬定好相關(guān)病例，然后引導(dǎo)學生自主思考，要求實習生提出自己的診斷初步結(jié)論、相關(guān)診斷依據(jù)、鑒別診斷、針對性治療措施及分析發(fā)病機制等，引導(dǎo)實習生自主實施患者相關(guān)病史詢問收集、各相關(guān)專科查科、檢查結(jié)果影像學資料閱讀處理等。之后，再組織實習生積極開展討論。在其討論過程中，引導(dǎo)實習生學會主動思考、針對存在的疑問和問題相互交流，主動查閱相關(guān)文獻資料，并積極根據(jù)需要整理資料信息，對自己收集到的相關(guān)資料進行補充等[7]。
1.3觀察指標
在完成4周的實習教學后，組織實習生參加考試，由考評教師根據(jù)課程內(nèi)容及操作需要出具相關(guān)題目，兩組實習生接受相同考核考試；主要內(nèi)容為：患者病史采集(單項計分10分)、相關(guān)專科查體(單項計分10分)、影像資料分析(單項計分10分)、診斷及鑒別(單項計分10分)、發(fā)病機制分析(單項計分10分)、治療方案擬定(單項計分10分)；上述6個單項，總分為60分[8-9]。
1.4統(tǒng)計學處理
本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
考核結(jié)果顯示，兩組的患者病史采集、相關(guān)專科查體、影像資料分析3個方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組診斷及鑒別、發(fā)病機制分析、治療方案擬定3個方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組考試考核總分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。
3討論
