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第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》等有關規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。
第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險的水平應與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設立的社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務。
第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次
第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；
（五）其他應參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。
沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應當參加基本醫(yī)療保險。
在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。
第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。
（一）市社保機構經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
（二）區(qū)（市）縣社保機構經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務：
1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
2、區(qū)（市）縣有關部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫(yī)療保險。
4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機構參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構參加基本醫(yī)療保險。
第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
第三章繳費標準
第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規(guī)定并經(jīng)有關部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。
第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應當依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標準一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。
第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。
第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。
第十四條統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額
（一）統(tǒng)籌基金起付標準：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。
（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第十八條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助。補助標準根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。
第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構或定點藥店與社保機構結(jié)算。
第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構結(jié)算，應由個人負擔的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。
入院時個人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時醫(yī)院與個人結(jié)算。收取費用時醫(yī)院應向繳款人出具收款賃據(jù)。
1.建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機制
目前，我國的醫(yī)療費用上漲幅度越來越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險的基金支付帶來嚴峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴格的制約，并達到一定的平衡。對于定點醫(yī)療機構而言，需確定合理的醫(yī)療服務范圍，實施標準化服務規(guī)范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進行管理。同時，應保證醫(yī)藥分開核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷售進行捆綁，從而維護藥品市場的正常競爭秩序。為對醫(yī)療技術進行量化評定，需引進市場化方針，調(diào)動起社會醫(yī)療服務，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。
2.強化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金不合理支付的監(jiān)管力度
目前，我國在職工醫(yī)療保險基金的支付手段方面，實行的是后付制度，且在具體實施上，應根據(jù)服務項目來進行付費。在這一制度下，只有當醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務時，才能提高醫(yī)院的實際收益，因此對于醫(yī)院服務水平的提高有著積極的促進作用，但這一制度也同時存在著嚴重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對稱，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務動態(tài)信息，使患者陷入被動地位。為追求更高的經(jīng)濟利益，有些醫(yī)生會對參保人消費行為進行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫(yī)療負擔，同時也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現(xiàn)象，對不同情況的醫(yī)療需要進行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險基金的使用范圍。對于基金的使用，應有辦理部門對社會進行公開，同時加強內(nèi)部監(jiān)督，嚴格履行規(guī)定要求，實施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應及時反映，有關部門應對此進行處罰。
3.設立獨立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機構
在醫(yī)?；鸬倪\行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由于縣級部門層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機構重疊現(xiàn)象十分嚴重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫(yī)療保險辦理部門之間，關系往往錯綜復雜。如果無法實行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應盡快以省級統(tǒng)籌來代替縣級統(tǒng)籌，同時設立基金監(jiān)管部門，該部門獨立行使職權，對基金運行進行嚴格的監(jiān)督。另外，還應對監(jiān)管機構的職能進行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設立基金理事會，并聘用資深人員出任理事長，定期公開信息。由于理事會不受行政關系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。
二、結(jié)語
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構投入政策，公立非營利醫(yī)療機構是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。
第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
第四條基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫(yī)療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。
第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負責本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務工作。
勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機構具體辦理醫(yī)療保險事務。
財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
第二章醫(yī)療保險費的征繳
第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。
在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。
在職職工個人應當按其繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應當按其繳費基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險費。
第八條參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。
用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。
軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。
第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限。
第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：20*年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。
具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。
第十一條用人單位應當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。
第十二條用人單位應當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機構協(xié)同做好征繳的相關工作。
職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。
依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。
第十三條基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。
第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。
第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關閉、破產(chǎn)時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金、利息及滯納金。
第三章統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶
第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機構建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。
用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。
第十七條當年統(tǒng)籌基金由下列各項構成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外；
(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；
(三)按規(guī)定收取的滯納金；
(四)政府資助金；
(五)合法收入。
第十八條參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構成：
(一)在職職工個人繳費的全部；
(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；
(三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。
第十九條個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。
從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：
(一)35周歲以下為1％；
(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；
(三)滿45周歲至退休前為2．8％；
(四)退休人員為5．1％。
第二十條個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。
參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第二十一條個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關規(guī)定執(zhí)行。
社會保險經(jīng)辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。
第四章醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算
第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。
用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫(yī)療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫(yī)療帳戶，不補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關醫(yī)療費用由用人單位負責。
第二十三條醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。
基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。
市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用。
個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費用：
(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用；
(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應當由個人負擔的費用；
(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；
(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。
第二十五條門診特定項目包括下列范圍：
(一)在二、三級定點醫(yī)療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；
(二)在一、二級定點醫(yī)療機構或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設的家庭病床進行的治療；
(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構進行的門診透析治療；
(四)在指定的定點醫(yī)療機構施行腎移植治療手術后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構門診進行的抗排異治療；
(五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構進行的門診治療。
(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設的疾病或者治療項目。
第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：
(一)在職職工：一級醫(yī)療機構為500元；二級醫(yī)療機構為1，000元；三級醫(yī)療機構為2，000元。
(二)退休人員：一級醫(yī)療機構為350元；二級醫(yī)療機構為700元；三級醫(yī)療機構為l，400元。
參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。
第二十七條門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準，按以下標準確定：
(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫(yī)療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。
(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫(yī)療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。
(三)其他門診特定項目不設基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準。
第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
(一)在職職工：一級醫(yī)院為90％；二級醫(yī)院為85％；三級醫(yī)院為80％。
(二)退休人員：一級醫(yī)院為93％；二級醫(yī)院為89．5％；三級醫(yī)院為86％。
家庭病床起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例確定。
第二十九條在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。
第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。
參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準及共付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：
(一)自殺、自殘的(精神病除外)；
(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；
(四)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的；
(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；
(七)按有關規(guī)定不予支付的情形。
第三十二條參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：
(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構申報結(jié)算。
(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。
第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當?shù)蒯t(yī)療機構發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。
參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。
第三十四條社會保險經(jīng)辦機構應當根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)療費用：
(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務項目方式結(jié)算。
(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務項目方式結(jié)算。
(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。
(四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。
(五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算。
(六)其他付費方式。
第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險服務管理
第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。
承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議。
根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機構的結(jié)算標準。
第三十六條參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。
急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內(nèi)補辦相關手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。
第三十七條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關資料。
第三十八條市人民政府有關部門根據(jù)各自的職責加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務的管理。
第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障
第三十九條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務員醫(yī)療補助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。
第四十條建立重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上參加重大疾病醫(yī)療補助。
用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補助金。
對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫(yī)療補助金。
在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應當按規(guī)定標準繳納重大疾病醫(yī)療補助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。
第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標準支付：
(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95％的標準支付。
(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準支付。
在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。
參加基本醫(yī)療保險退休人員應繳納的補充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補助金列支。
重大疾病醫(yī)療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，可以參加補充醫(yī)療保險。
企業(yè)及其他經(jīng)濟組織，也可自行建立補充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。
企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補充醫(yī)療保險費和自行建立補充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財務有關規(guī)定列支；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。
其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。
第四十三條發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。
符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關規(guī)定，享受相應的醫(yī)療救助和醫(yī)療補助，醫(yī)療經(jīng)費按相應渠道解決。
第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應當繼續(xù)承擔職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責任和義務。
第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。
第七章醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督
第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準；指導社會保險經(jīng)辦機構的工作；審核社會保險經(jīng)辦機構編制的醫(yī)療保險金預、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。
第四十七條社會保險經(jīng)辦機構承擔以下職責：
(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補充醫(yī)療保險等社會保險事務；
(二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核；
(三)編制醫(yī)療保險金預、決算，審核支付醫(yī)療保險費用；
(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶；
(五)與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議；
(六)協(xié)助勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行指導、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機構，根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定給予處理；
(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；
(八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析；
(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務；
(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責。
第四十八條醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。
醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
社會保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費由財政預算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。
第四十九條醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。
第五十條財政部門負責醫(yī)療保險有關財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費。
第五十一條審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進行審計監(jiān)督。
第八章其他規(guī)定
第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。
第五十三條有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助及高等院校、中等職業(yè)學校、技工學校全日制學生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。
第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關規(guī)定參加醫(yī)療保險。
第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。
第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫(yī)療保險事務，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務機構協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構辦理。
第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。
第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。
第九章法律責任
第六十條用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執(zhí)行。
第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。
第六十三條個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構負責追回；情節(jié)嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十四條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構向其追回已支付的醫(yī)療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；
(二)將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；
(三)將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；
(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；
(五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；
(六)采取不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。
有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫(yī)療機構的資格。
第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)不按處方藥物、劑量配藥的；
(二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療帳戶資金支付的；
(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；
(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
有前款所禁止的行為情節(jié)嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。
第六十六條社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監(jiān)察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫(yī)療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：
(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫(yī)療保險費的；
(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；
(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標準的。
有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。
第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例
一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關，如住的是三級醫(yī)院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。
二、職工基本醫(yī)療保險不予支付的費用
關鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革
進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。
各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。
二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系
我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。
多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。
2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構一統(tǒng)天下的壟斷格局。
3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構投入政策，公立非營利醫(yī)療機構是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.
[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。
二、存在的主要問題：
（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。
我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經(jīng)達到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進行政策的有效調(diào)整。
（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。
（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。
①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。
②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風?？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%?？h外醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。
②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。
（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫(yī)務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。
（四）醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構進行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。
（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。
三、建議
（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。
（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。
（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。
