時(shí)間：2023-03-10 14:58:21
序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)療制度時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
湖北武漢一位農(nóng)民工兩根手指肌腱斷裂，在武漢市第三醫(yī)院接受了手術(shù)。但因就醫(yī)時(shí)帶錢(qián)不夠，醫(yī)患雙方就費(fèi)用問(wèn)題發(fā)生分歧。一名醫(yī)生為其縫合傷口后，隨即將線拆除。事后，這名醫(yī)生被責(zé)令停止執(zhí)業(yè)。
河北安國(guó)一名受傷的智障流被送到市中醫(yī)院，醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎后，一名副院長(zhǎng)竟然指示：“從哪來(lái)的扔哪去！”隨后，工作人員將其拉到荒郊野外，導(dǎo)致流死亡。目前，副院長(zhǎng)等5人已被刑拘。
從表面看，這是一個(gè)醫(yī)德滑坡問(wèn)題。在第一起事件中，醫(yī)生撕裂的不僅是傷口，也是本已脆弱的醫(yī)患信任；在第二起事件中，醫(yī)生拋棄的不僅是病人，也是白衣天使的道德良知。這些行為既違背了救死扶傷的人道主義精神，也突破了社會(huì)的倫理道德底線，理應(yīng)受到輿論的譴責(zé)。
然而，從深層看，這又是一個(gè)醫(yī)療制度問(wèn)題。當(dāng)貧困患者無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院是免費(fèi)救治，還是放棄治療？如果免費(fèi)治療，無(wú)人承擔(dān)欠費(fèi)；如果放棄治療，背離醫(yī)學(xué)精神。因此，在譴責(zé)醫(yī)生的道德“冷血”之余，我們似乎更應(yīng)反思制度的“冷血”。
健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。這就意味著，任何一個(gè)公民，無(wú)論貧富貴賤，當(dāng)生命健康受到威脅時(shí)，都應(yīng)得到基本的醫(yī)療救治。孟德斯鳩說(shuō)：“每一個(gè)個(gè)人就是整個(gè)國(guó)家?！边@句話的含義是，國(guó)家是為了保障每個(gè)具體個(gè)人的人權(quán)和尊嚴(yán)而存在的。所以，在一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中，越是貧困的弱勢(shì)群體，越應(yīng)享有較多的免費(fèi)醫(yī)療資源，這樣才能體現(xiàn)政府的“兜底”作用。然而，我國(guó)醫(yī)療制度的最大缺陷是公平性差。越是強(qiáng)者，占有的醫(yī)療資源越多；越是弱者，占有的醫(yī)療資源越少。這就使得少數(shù)弱勢(shì)群體陷入了經(jīng)濟(jì)與健康的雙重貧困。
其實(shí)，一個(gè)國(guó)家的真正貧困，并不體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)上，而是體現(xiàn)在公共政策上。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，醫(yī)院在遇到緊急危重病人時(shí)，必須先搶救后收費(fèi)。但是，由于一些貧困病人既無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、又無(wú)支付能力，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法收回欠賬，或者贏了官司討不回錢(qián)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)院的病人欠費(fèi)超過(guò)百億元，大部分成了“死賬”。因此，很多醫(yī)院出現(xiàn)推諉和拒收貧困病人現(xiàn)象，甚至把流浪病人拋棄荒野。這些惡性事件屢屢發(fā)生，暴露了醫(yī)療救助制度的缺失，不僅損害了醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)，而且影響了政府的形象。
如何才能解決貧困病人的醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題？出路就是建立國(guó)家緊急醫(yī)療救助制度。目前，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度全覆蓋，但醫(yī)保制度主要是保障“治病”，而緊急醫(yī)療救助是“救命”。佛家道：“救人一命，勝造七級(jí)浮屠”?？梢?jiàn)，“救命”理應(yīng)優(yōu)先于“治病”。假如有了這項(xiàng)制度，任何一家醫(yī)院遇到生命危急的患者，都會(huì)盡力搶救，而不是拒之門(mén)外。即便患者無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院也可以獲得政府補(bǔ)償。這樣一來(lái)，公立醫(yī)院的公益性得以真正體現(xiàn)。目前，我國(guó)雖然出臺(tái)了完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策，但有關(guān)“三無(wú)（無(wú)錢(qián)、無(wú)證、無(wú)家屬）”病人的醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題，仍是一個(gè)空白地帶。
1、農(nóng)民參合積極性有待進(jìn)一步提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取的是“大數(shù)法則”，即參加的人越多，保障水平越高；參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農(nóng)民受益面也就越廣，但目前農(nóng)民參合的不穩(wěn)定因素依然存在。一是大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自我保健觀念薄弱。二是交費(fèi)方式不夠靈活，交費(fèi)時(shí)間期限規(guī)定太死。三是參保機(jī)制中倡導(dǎo)的自愿參加原則違背了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則。四是參保機(jī)制的設(shè)計(jì)沒(méi)有充分考慮農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，子女婚后多數(shù)與父母分居、單立門(mén)戶的現(xiàn)實(shí)情況，導(dǎo)致以戶為單位參合的規(guī)定不僅不能很好地發(fā)揮抑制逆向選擇的作用，反而減少青年農(nóng)民家庭參合的可能性。
2、保障能力不足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金規(guī)定“只報(bào)住院費(fèi)、不報(bào)門(mén)診費(fèi)”，而有些身患高血壓、糖尿病和地方病的農(nóng)民，往往不需要住院但卻需要經(jīng)常在門(mén)診治療，持續(xù)不斷地支付醫(yī)療費(fèi)用；還有一些特殊的治療，如腫瘤患者放療、化療等，由于每次治療實(shí)際發(fā)生費(fèi)用遠(yuǎn)低于合作醫(yī)療補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)而得不到補(bǔ)助。
3、缺乏合理的人才機(jī)制，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。由于文化水平和醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較低，加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，不能滿足農(nóng)民就醫(yī)的需求，農(nóng)民意見(jiàn)較大。
4、農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。一是醫(yī)療設(shè)備的簡(jiǎn)陋、落后。相對(duì)落后的鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定了村衛(wèi)生室的設(shè)備簡(jiǎn)陋，也決定了村衛(wèi)生室停留在初級(jí)衛(wèi)生保健和治療小病小傷的層次上，無(wú)法對(duì)急癥、危癥進(jìn)行有效的救治；二是農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)滯后，各級(jí)財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入普遍較少；三是受農(nóng)民收入水平的制約，再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)預(yù)防保健工作的宣傳不到位，往往忽視了農(nóng)民的預(yù)防保?。凰氖青l(xiāng)村衛(wèi)生室進(jìn)藥渠道混亂，使假冒偽劣藥品泛濫農(nóng)村市場(chǎng)，威脅著廣大農(nóng)民群眾的身體健康。
5、立法滯后，缺乏有效的法律保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來(lái)，除《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》外，具體指導(dǎo)基礎(chǔ)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒(méi)有頒布，主要是通過(guò)政策文件來(lái)推動(dòng)制度的建立和發(fā)展，然而，僅靠政策文件推動(dòng)工作的做法已經(jīng)不適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷發(fā)展，迫切需要?jiǎng)傂愿鼜?qiáng)、效力更高的法律法規(guī)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)主體的權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任等作出明晰的界定，并建立相應(yīng)的保障機(jī)制和違規(guī)處罰機(jī)制。
二、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
1、采取切實(shí)措施進(jìn)一步穩(wěn)定提高農(nóng)民參合率一是提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化政府的責(zé)任。醫(yī)療保健服務(wù)屬于生存權(quán)范疇，是國(guó)民應(yīng)該獲得的基本權(quán)利，世界各國(guó)大多把它納入公共物品范圍，強(qiáng)化政府的責(zé)任。在黨的十七大高度關(guān)注民生的精神指引下，必須加強(qiáng)政府的責(zé)任，提高政府的介入程度，充分體現(xiàn)政府為民辦實(shí)事的誠(chéng)心和決心。加大宣傳力度，把“新農(nóng)合”的參加辦法，參加人的權(quán)利與義務(wù)以及報(bào)銷(xiāo)和管理辦法等宣傳到千家萬(wàn)戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)“新農(nóng)合”的意義和好處，不斷培育和引導(dǎo)農(nóng)民增強(qiáng)自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)。二是進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行模式。重點(diǎn)從以下幾方面入手：在保障交費(fèi)時(shí)間靈活的同時(shí)，避免故意“漏人”現(xiàn)象；把“新農(nóng)合”與農(nóng)村醫(yī)療救助有效銜接，利用醫(yī)療救助資金資助困難農(nóng)民參加“新農(nóng)合”，對(duì)“新農(nóng)合”報(bào)銷(xiāo)后自付部分進(jìn)行二次補(bǔ)償；中央和地方政府按參加人數(shù)實(shí)行定額補(bǔ)貼，并保證補(bǔ)貼額度逐年增加；取消病種設(shè)限，適當(dāng)提高大病住院報(bào)銷(xiāo)底線和上線的標(biāo)準(zhǔn)；推行農(nóng)民大病救助制度，設(shè)立專項(xiàng)基金。三是加強(qiáng)管理，提高“新農(nóng)合”保障能力。一方面，要制定適合農(nóng)民、農(nóng)村和不同地區(qū)實(shí)際的制度規(guī)范。在充分考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民承受能力和城市化水平的基礎(chǔ)上科學(xué)測(cè)算、訂立合理的費(fèi)用交納標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高保障能力。另一方面，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)合理制定考核指標(biāo)，提高各級(jí)“新農(nóng)合”工作人員的積極性，以提高工作效率。四是完善藥品采購(gòu)制度，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)藥品流通體制改革，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的集中采購(gòu)、集中配送制度。嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)（縣）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中詢價(jià)采購(gòu)制度，區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“順加作價(jià)”。加大醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)力度，加強(qiáng)監(jiān)督、檢查、糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)。使各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)取信于民，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)取信于民，切實(shí)維護(hù)“參合”農(nóng)民利益。
2、建立穩(wěn)定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)機(jī)制籌資是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的起點(diǎn)，建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制是保證“新農(nóng)合”持續(xù)、健康發(fā)展的必要前提。一是要建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的政府投入機(jī)制?？梢园凑崭骷?jí)政府的財(cái)政收入水平，使各級(jí)政府的投入做到制度化、長(zhǎng)期化，分擔(dān)比例合理化。國(guó)家應(yīng)在加大財(cái)政補(bǔ)助資金的同時(shí)，明確并限定地方政府的投入額度。二是要建立高效的農(nóng)民籌資機(jī)制。進(jìn)一步加大宣傳力度，培養(yǎng)農(nóng)民的新農(nóng)合體意識(shí)和自覺(jué)自愿的參合意識(shí)。通過(guò)電視、電臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的種種好處及參加新農(nóng)合的意義，這將大大提高農(nóng)民的參合率。三是要積極探索其他籌資渠道。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)人等捐資支持新農(nóng)合建設(shè)，在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，在農(nóng)民知情并同意的前提下，提倡由集體代交參合資金。四是采取一些社會(huì)化、市場(chǎng)化的辦法統(tǒng)籌或轉(zhuǎn)移支付部分資金，充實(shí)合作醫(yī)療基金盤(pán)子，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
3、強(qiáng)化管理，改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生落后現(xiàn)狀一是要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化公共衛(wèi)生的公益性，增加政府投入，加大衛(wèi)生投入的農(nóng)村傾斜幅度，建立穩(wěn)定的投入和投入增長(zhǎng)機(jī)制。二是要加大農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)力度。制定和實(shí)施穩(wěn)定農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍的政策和措施，不斷提高其思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提高服務(wù)水平，使其樹(shù)立正確的群眾觀、服務(wù)觀、義利觀，培養(yǎng)一支留得住、有素質(zhì)、有本事的鄉(xiāng)村醫(yī)生。三是要建立醫(yī)務(wù)人員“上掛下派”制度。城區(qū)綜合性醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)衛(wèi)生室之間要長(zhǎng)期形成“上掛下派”制度，把“上掛下派”作為醫(yī)務(wù)工作者晉級(jí)晉職的必要條件，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)。制定優(yōu)惠政策招攬人才，鼓勵(lì)醫(yī)療專業(yè)大中專畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才危機(jī)。四是要建設(shè)實(shí)用共享的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。要使參合人員信息、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)補(bǔ)信息、藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息等實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交換、更新和共享，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作“管理科學(xué)、操作規(guī)范、監(jiān)督有力、報(bào)銷(xiāo)便捷，信息共享”管理體制落到實(shí)處。
泗陽(yáng)縣有18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場(chǎng)），247個(gè)行政村，農(nóng)業(yè)人口63.8萬(wàn)人,一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)43所。2010年全縣共籌集基金1907.53萬(wàn)元，參合農(nóng)民63.58萬(wàn)人，參合率達(dá)99%。全年兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)10253.42萬(wàn)元，其中47674人住院,補(bǔ)償金額9545.23萬(wàn)元,住院補(bǔ)償比47%。獲得門(mén)診30%藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)戶547743人，補(bǔ)償金額為586.96萬(wàn)元。
二、存在的主要問(wèn)題
實(shí)事求是地講，泗陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行還存在一些缺陷，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）機(jī)制仍不夠健全全縣參合群眾63萬(wàn)多人，服務(wù)人群面廣量大，縣合管辦僅有6個(gè)編制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦有9人，職能難以發(fā)揮，主要開(kāi)展參合病人報(bào)銷(xiāo)材料審核、核算、報(bào)賬等業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督管理工作顯得十分薄弱。
（二）宣傳力度需進(jìn)一步加強(qiáng)要加大對(duì)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的宣傳貫徹力度，泗陽(yáng)縣雖然實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療達(dá)九年，但仍有一部分農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還存疑慮，不愿投保。同時(shí)由于宣傳、籌款等工作面廣量大，要占用基層單位相當(dāng)多的時(shí)間、精力，人力成本和行政成本都相當(dāng)高，農(nóng)村干部群眾宣傳引導(dǎo)工作仍需加強(qiáng)。
（三）督查不完全到位縣鄉(xiāng)合管辦由于缺少人員等方面的問(wèn)題，對(duì)住院病人不能及時(shí)跟蹤、調(diào)查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)能做到隨時(shí)督查。此外，物價(jià)等部門(mén)對(duì)醫(yī)院的藥品違規(guī)加價(jià)的現(xiàn)象也沒(méi)能有效地控制，對(duì)醫(yī)院藥品加價(jià)情況的檢查僅停留在簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)罰款上，沒(méi)能從根本上解決醫(yī)院違規(guī)加價(jià)的問(wèn)題。如審計(jì)部門(mén)對(duì)某縣級(jí)醫(yī)院提供的1085種藥品調(diào)查，其中加價(jià)率在20%（含20%）以下的為189種，占17.41%；20%—50%（含50%）的為406種，占37.42%；50%—100%（含100%）的為289種，占26.64%；100%以上的為201種，占18.53%，有個(gè)別藥品最高加價(jià)率達(dá)1212.50%。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提供的544種藥品中，加價(jià)率在20%（含20%）以下的為40種，占7.35%；20%—50%（含50%）的為169種，占31.07%；50%—100%（含100%）的為145種，占26.65%；100%以上的為190種，占34.93%。從中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)率較高的問(wèn)題比較嚴(yán)重，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大。同時(shí)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在弄虛作假，套取或變相套取新農(nóng)合資金，嚴(yán)重?fù)p害廣大群眾的利益。
（四）參保人員抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力依然很弱，醫(yī)療救助制度還不健全，農(nóng)民的醫(yī)療保障程度還很低
（五）服務(wù)質(zhì)量不盡人意由于合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參合農(nóng)民只能到指定的醫(yī)院看病。由于多年來(lái)醫(yī)院管理體制存在的弊端，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從主觀上和客觀上都造就了“非我莫屬”優(yōu)越感，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院存在服務(wù)不規(guī)范，制度不健全，服務(wù)條件較差等現(xiàn)象。
（六）報(bào)銷(xiāo)手續(xù)仍顯繁瑣1.村級(jí)手續(xù)繁瑣。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)逐漸提高，參合及到村寫(xiě)參保證明的越來(lái)越多，有時(shí)寫(xiě)一份證明要跑多趟。2.轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣。在調(diào)查中了解到，農(nóng)民群眾對(duì)轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)規(guī)定反映相當(dāng)強(qiáng)烈。一些病人希望到條件較好或醫(yī)療水平較高的上級(jí)醫(yī)院治療，但轉(zhuǎn)診手續(xù)很難辦理。必須要定點(diǎn)的縣人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，這樣要在醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣合管辦來(lái)回跑好幾趟，跑了冤枉路、花了冤枉錢(qián)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民普遍認(rèn)為：制度好，就是手續(xù)太繁瑣。
（七）外傷調(diào)查成為“紙上談兵”由于人員缺乏，縣鄉(xiāng)合管辦人員偏少，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，大部分是衛(wèi)生院人員兼管，沒(méi)有專門(mén)的辦公費(fèi)用，外傷調(diào)查需要一定人力、物力、財(cái)力。從目前情況來(lái)看，外傷調(diào)查有時(shí)只是通過(guò)村衛(wèi)生室了解，很難保證外傷過(guò)程的真實(shí)性。
三、建議與對(duì)策
（一）加大宣傳力度，提高參合農(nóng)民的認(rèn)同度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要得到廣大農(nóng)民的認(rèn)同，離不開(kāi)宣傳。新農(nóng)合制度尤其是大病社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，意味著農(nóng)民必須從世代相傳的傳統(tǒng)意識(shí)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代保障意識(shí)，意味著農(nóng)民的心理、生活習(xí)慣及價(jià)值取向等方面，都要發(fā)生深刻的變化。因此，政府及相關(guān)職能部門(mén)，要采取多種形式，經(jīng)常性地廣泛宣傳新農(nóng)合制度的好處，積極引導(dǎo)、提高參合農(nóng)民的認(rèn)同度。同時(shí)通過(guò)定期公布賬目，讓參合農(nóng)民從自己身邊看得見(jiàn)的事例中提高對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)，從而提高廣大農(nóng)民的參與度和支持度。
(二)強(qiáng)化法治建設(shè),進(jìn)一步完善新農(nóng)合的政策體系
近年來(lái)，新農(nóng)合的運(yùn)行，主要依靠黨委、政府的文件來(lái)規(guī)范，其法律權(quán)威性明顯不足。由于各地實(shí)際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。新農(nóng)合政策的地方保護(hù)主義趨向也越來(lái)越明顯，面對(duì)新農(nóng)合基金這塊大“蛋糕”，縣內(nèi)縣外、不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益追求產(chǎn)生的矛盾將會(huì)越來(lái)越大，如不從制度上加以協(xié)調(diào)、控制，將會(huì)傷害到參合農(nóng)民的利益，影響新農(nóng)合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2011年6月1日起施行的《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施提供了法律保障，但相關(guān)實(shí)施細(xì)則應(yīng)盡快出臺(tái),才能更好地規(guī)范新農(nóng)合制度的運(yùn)行。
（三）加大財(cái)政投入，為新農(nóng)合業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供經(jīng)濟(jì)保障
從2002年我國(guó)開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，至2008年在全國(guó)農(nóng)村基本建立新農(nóng)合制度，政府已經(jīng)承諾積極推進(jìn)公共財(cái)政政策，讓公共財(cái)政的陽(yáng)光普照到鄉(xiāng)村，讓農(nóng)民享受改革開(kāi)放的成果。目前，隨著國(guó)家實(shí)力的增強(qiáng)，政府應(yīng)不斷加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入，特別是市縣配套資金要確保及時(shí)足額到位,使有限的資金發(fā)揮最大的使用效率，為新農(nóng)合提供經(jīng)濟(jì)保障。
（四）搞好管理服務(wù)，為新農(nóng)合提供技術(shù)支撐
1.進(jìn)一步提升定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力。新農(nóng)合要想得以健康發(fā)展，必須突破農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的瓶頸，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。通過(guò)規(guī)范管理，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，控制不合理費(fèi)用，使農(nóng)民方便就醫(yī)、放心就醫(yī)。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村級(jí)衛(wèi)生室的建設(shè)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，更新和配置各種檢查設(shè)備及治療儀器等硬件，改善住院條件，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，滿足群眾的需要，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣”的要求。
3.進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平。強(qiáng)化機(jī)構(gòu)在職人員的在職培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)，制定優(yōu)惠政策招攬人才，積極鼓勵(lì)、引進(jìn)大中專畢業(yè)生到縣城及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，解決縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才匱乏等等問(wèn)題。
4.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育。在醫(yī)療衛(wèi)生單位深入開(kāi)展以“用心傾聽(tīng)、細(xì)心診斷、精心治療、耐心解答、熱心服務(wù)”為內(nèi)容的“五心”服務(wù)活動(dòng)，改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，讓病人住得下，留得住。
5.進(jìn)一步完善藥品購(gòu)銷(xiāo)制度，最大限度地降低醫(yī)療成本，讓利于民，受惠于民。同時(shí)，發(fā)揮藥品監(jiān)督管理部門(mén)、物價(jià)部門(mén)的職能作用，提高藥品質(zhì)量，規(guī)范藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
6.進(jìn)一步簡(jiǎn)化住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)程序。加強(qiáng)合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)審核自動(dòng)化，讓參合患者出院時(shí)，完成報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，外地就醫(yī)的，當(dāng)月兌現(xiàn)補(bǔ)償款。
1.1建設(shè)新型農(nóng)村的需要隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)家提出了建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的要求,要全面建設(shè)小康社會(huì)。農(nóng)民的身體健康是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的一個(gè)本質(zhì)的內(nèi)容，也是讓新型農(nóng)民全面綜合發(fā)展的要求。保障農(nóng)民的身體健康與建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村是互相推動(dòng)的關(guān)系，農(nóng)民的身體健康是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的前提條件。
1.2農(nóng)民享有基本權(quán)利的需要公民在社會(huì)中享有社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化方面的權(quán)利，而物質(zhì)方面的幫助是這個(gè)權(quán)利的重要的組成部分。我國(guó)憲法也明確規(guī)定了我國(guó)的公民在年老或者疾病以及其他沒(méi)有勞動(dòng)能力的條件下，有獲得國(guó)家救助的權(quán)利。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，讓農(nóng)民也享受到作為中華人民共和國(guó)的公民的這項(xiàng)基本的權(quán)利。
1.3改變農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的需要建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是迎合社會(huì)發(fā)展的大環(huán)境的需要，同時(shí)也是為農(nóng)民的身體健康著想的一個(gè)措施。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，主要是醫(yī)療籌資公平性的體現(xiàn)。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生之制度，也符合農(nóng)村的衛(wèi)生投入對(duì)象的需要，這樣就提高了資金的利用效率，把國(guó)家和政府下?lián)艿馁Y金用在農(nóng)民的健康方面。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中存在的問(wèn)題
2.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逆向選擇問(wèn)題在建設(shè)農(nóng)村合作醫(yī)療過(guò)程中，政府方面所作的宣傳不是特別到位，對(duì)于參保的兩方之間的信息有些不對(duì)稱。農(nóng)民對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)也不是特別深刻。在農(nóng)村居民中，仍舊沒(méi)有實(shí)現(xiàn)所有農(nóng)村居民都參與農(nóng)村合作醫(yī)療。特別是一些年輕的農(nóng)民，因?yàn)樽陨砩眢w體質(zhì)比較好，對(duì)于一些潛在的疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)不到位，覺(jué)得參與不參與農(nóng)村合作醫(yī)療沒(méi)什么區(qū)別。但是事實(shí)上，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，如果參與的只是一些年老體弱多病的居民，那么合作醫(yī)療基金就很難補(bǔ)足參保人員的費(fèi)用，而那些沒(méi)有參與農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，一旦碰到重大疾病也很難得到保障。
2.2醫(yī)療質(zhì)量有待提高對(duì)于新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度來(lái)說(shuō)，要求一些定點(diǎn)合作單位進(jìn)行統(tǒng)一的管理。但是，那些醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院的分布不是特別均勻，而且離農(nóng)村居民的生活的地方相對(duì)比較遠(yuǎn)。那些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別的衛(wèi)生院雖然也可以救助一部分受病患困擾的農(nóng)村居民，但是，這些醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平相對(duì)不高，政府在這些醫(yī)院的監(jiān)管方面也不是特別到位。除此之外，對(duì)于醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的大學(xué)生沒(méi)有進(jìn)行有效的鼓勵(lì)和有效的引導(dǎo)，去基層衛(wèi)生院就業(yè)的學(xué)生少之又少。畢竟這些學(xué)生花費(fèi)很大的成本進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，對(duì)于就業(yè)的期望值肯定也比較高。基層衛(wèi)生院的各種待遇不高，相關(guān)制度也不是特別健全。所以，在一些基層衛(wèi)生院的醫(yī)院的學(xué)歷以及資質(zhì)仍舊有待提高，這樣導(dǎo)致基層衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平也有待提高。
2.3政府的補(bǔ)助水平有待提高就目前情況來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在對(duì)病患醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償范圍還有待擴(kuò)展。那些參與合作醫(yī)療的居民只是在一些特別重大的疾病上或者一些特殊的疾病上才能得到相應(yīng)的補(bǔ)償。就地域的分布來(lái)看，東部相對(duì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)的補(bǔ)償水平基本達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的一些標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于中西部的貧困地區(qū)來(lái)說(shuō)，尤其是那些偏遠(yuǎn)的山區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。在這些地區(qū)，農(nóng)民看病報(bào)銷(xiāo)的比例也相對(duì)不高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際效果不是特別明顯。
2.4迫切需要制定區(qū)域性的農(nóng)村合作醫(yī)療政策根據(jù)上面的描述，我們可以看出，在我國(guó)，由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，東部西部的差異比較明顯。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施上，也存在一定的差異。國(guó)家頒布的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，很難反映出全部的實(shí)際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一個(gè)全國(guó)性質(zhì)的農(nóng)民保障制度，所以，在之前制定的政策的基礎(chǔ)至善，要對(duì)存在的不足進(jìn)行補(bǔ)充，從而更好的滿足各個(gè)地區(qū)的居民發(fā)展要求。
3、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的措施
3.1加大政府宣傳力度，提高農(nóng)民參保人數(shù)要對(duì)農(nóng)民的思想觀念進(jìn)行引導(dǎo)，改變他們的短期受益的觀念。不斷堅(jiān)強(qiáng)農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作。引用周?chē)用窕疾〉氖芤娴膶?shí)際狀況的例子，對(duì)那些沒(méi)有參保的農(nóng)村局面進(jìn)行勸導(dǎo)，從而提高參保的人數(shù)。
關(guān)鍵詞：分級(jí)醫(yī)療制度；實(shí)施方案；保障機(jī)制
分級(jí)醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下所重點(diǎn)推行的工作內(nèi)容之一。國(guó)家不斷強(qiáng)調(diào)要加快形成有序的分級(jí)醫(yī)療體系，并下發(fā)多份政府文件旨在促進(jìn)該制度的推行和落實(shí)，緩解就醫(yī)難題。上海也是全國(guó)率先開(kāi)始建設(shè)分級(jí)醫(yī)療制度的城市之一。市區(qū)及各區(qū)縣均出臺(tái)了許多文件提出要建設(shè)上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)上海市也已開(kāi)始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、公平基本醫(yī)療服務(wù)，盡管如此，該制度在落實(shí)的過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題有待解決，并未達(dá)到理想中的效果。
一、上海建立分級(jí)醫(yī)療制度存在的問(wèn)題
（一）未充分調(diào)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院的積極性
目前上海市的分級(jí)醫(yī)療制度未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的原因之一在于現(xiàn)有制度并未使得三級(jí)醫(yī)院的積極性得到充分調(diào)動(dòng)。上海市現(xiàn)有關(guān)于分級(jí)醫(yī)療政策實(shí)施框架和頒布的相關(guān)文件中，并沒(méi)有詳細(xì)的闡述在制度的推行后，如何對(duì)于三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行必要的利益上的補(bǔ)償或者如何合理的分配三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。各區(qū)縣在制定詳細(xì)具體的對(duì)策方案時(shí)，也沒(méi)有給出具體的說(shuō)明，而保障其利益正是激發(fā)三級(jí)醫(yī)院積極性最重要的舉措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分級(jí)醫(yī)療要得到真正的落實(shí)到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細(xì)具體的實(shí)施方案作為執(zhí)行依據(jù)。而從我國(guó)當(dāng)前頒布的政策文件中并沒(méi)有找到有關(guān)具體分級(jí)醫(yī)療操作流程的表述，同時(shí)也沒(méi)有提出相應(yīng)的激勵(lì)措施和監(jiān)督約束措施來(lái)推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療工作的完成，上海市也是如此，根據(jù)對(duì)于上海市建立分級(jí)醫(yī)療所做出的探索進(jìn)行梳理，可以發(fā)現(xiàn)盡管為了保證實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療，上海建立了首診、轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體等輔助舉措，另外近期上海市也開(kāi)啟了試點(diǎn)“1+1+1”簽約組合，將居民，社區(qū)醫(yī)院，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系在一起，但都欠缺一個(gè)操作性較高的實(shí)施方案作為指導(dǎo)。究竟如何才能使得居民愿意去實(shí)現(xiàn)分級(jí)就醫(yī)，使得三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方在制度建設(shè)過(guò)程中的付出得到利益的回報(bào)是另一關(guān)鍵所在，也是本文認(rèn)為目前上海市在建立分級(jí)醫(yī)療制度過(guò)程中所存在的問(wèn)題之一。
（三）保障機(jī)制不健全
當(dāng)前分級(jí)醫(yī)療制度存在的又一不足之處在于與制度相應(yīng)的保障機(jī)制不健全。例如上海市的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐成效不高的原因是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程。目前在上海市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者如果需要向上轉(zhuǎn)診或者向下轉(zhuǎn)診都是憑借醫(yī)生自己的個(gè)人主張或者患者自身所提的要求，沒(méi)有一個(gè)明確的轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。再或者轉(zhuǎn)診出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，這反映出三級(jí)醫(yī)院缺少將患者向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，實(shí)際上目前三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院還是一種競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級(jí)醫(yī)院的利益就會(huì)受損，因此這需要政府在宏觀上做好統(tǒng)籌規(guī)劃工作，另外也需要有完善的機(jī)制來(lái)轉(zhuǎn)變?nèi)?jí)醫(yī)院只能依靠增加醫(yī)療診治數(shù)量獲得收入的現(xiàn)狀，使它們能夠得到利益的補(bǔ)償，也需要有相應(yīng)的機(jī)制來(lái)保障三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)基層醫(yī)院后能夠充分發(fā)揮其價(jià)值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機(jī)制也導(dǎo)致了分級(jí)醫(yī)療制度難以更好地執(zhí)行。
二、上海建立分級(jí)醫(yī)療制度方案設(shè)計(jì)
（一）以醫(yī)聯(lián)體為制度突破
本文認(rèn)為可以利用醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)醫(yī)療制度的突破口。利用醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)，讓更多的三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能夠下沉到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去掛職工作，把一、二、三級(jí)醫(yī)院有意識(shí)的對(duì)接在一起。1.整體布局和規(guī)劃。醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過(guò)程中，要打破現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)制度，依賴于地區(qū)的劃分和區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置以及所需要提供醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)來(lái)建立多層次的聯(lián)系緊密的醫(yī)聯(lián)體。2.職能分工要明確。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院在區(qū)域平臺(tái)內(nèi)所處的位置不同，相應(yīng)所發(fā)揮的職能也不同。處于牽頭領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)院起管理、監(jiān)督和指導(dǎo)的作用，負(fù)責(zé)日常運(yùn)轉(zhuǎn)和方向把控的同時(shí)對(duì)下屬各成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，接受由成員醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患有急性、復(fù)雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級(jí)醫(yī)院位于中間層，主要負(fù)責(zé)一些常見(jiàn)、多發(fā)以及慢性病的治療，所進(jìn)行的診療工作大多也都是常規(guī)性質(zhì)的。另外也會(huì)負(fù)責(zé)一些預(yù)防和保健工作，同時(shí)當(dāng)上級(jí)醫(yī)院的患者病情穩(wěn)定以后，將承擔(dān)起他們的后續(xù)康復(fù)治療工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于最底層，主要承擔(dān)更為基礎(chǔ)的檢查和診療任務(wù)。3.資源信息要共享。在醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部所有的醫(yī)療資源都應(yīng)該是共享的。無(wú)論是硬件上的醫(yī)療設(shè)備，還是軟件上的醫(yī)療技術(shù)、人才團(tuán)隊(duì)，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一管理，合理的進(jìn)行調(diào)動(dòng)和分配。
（二）以遠(yuǎn)程醫(yī)療為技術(shù)支撐
通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)將患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來(lái)的治療困難，充分發(fā)揮大醫(yī)院專家高超的專業(yè)能力。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，三級(jí)醫(yī)院的專家可以直接或間接地參與基層醫(yī)院的患者的治療，打破地域約束的同時(shí)避免資源浪費(fèi)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。另外也能消除居民對(duì)于基層醫(yī)院的不信任，進(jìn)而促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療的落實(shí)。同時(shí)在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的過(guò)程中，需要注意的是加強(qiáng)對(duì)于信息化手段運(yùn)用的宣傳和普及，增加醫(yī)院的管理者對(duì)于利用信息化手段可增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)同度。
（三）以基層首診為關(guān)口
當(dāng)前上海市基層首診的實(shí)施并未達(dá)到預(yù)期效果，根本原因在于當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平無(wú)法滿足居民的醫(yī)療需求。然而只有基層首診落實(shí)到位，才能真正建立起分級(jí)醫(yī)療，因此它相當(dāng)于是一個(gè)關(guān)口，只要在基層首診上有所突破，分級(jí)醫(yī)療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過(guò)醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)提高基層自身能力的同時(shí)，也需要對(duì)于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關(guān)政策時(shí)，主要是通過(guò)設(shè)置三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的差異來(lái)鼓勵(lì)居民選擇去基層醫(yī)院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實(shí)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。因此，本文認(rèn)為可以將政策引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎呒s束，即提高政策的強(qiáng)制性。所謂強(qiáng)制性就是指患者整個(gè)看病就醫(yī)的過(guò)程和付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格的按照規(guī)范來(lái)進(jìn)行，減少他們自由選擇的權(quán)利，醫(yī)保也只覆蓋按流程就醫(yī)的患者。其次要改革現(xiàn)行的醫(yī)保政策。一方面，要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)保支付比例的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保支付覆蓋項(xiàng)目能夠支付的最低和最高金額方面體現(xiàn)出基層醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)；另一方面，進(jìn)一步限制各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診治行為，即改變當(dāng)前醫(yī)保支付費(fèi)用的制度。目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式使得基層醫(yī)院更傾向于將患者上轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，這就不利于充分發(fā)揮基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。因此需要在完善配套獎(jiǎng)懲措施的基礎(chǔ)上改革醫(yī)保支付費(fèi)用的方式。此外，還要建立起公平的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，良性的競(jìng)爭(zhēng)能夠促進(jìn)雙方醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而提高整個(gè)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效率，改變基層實(shí)力不強(qiáng)，不被老百姓信任的現(xiàn)狀。
三、完善分級(jí)醫(yī)療制度實(shí)施方案的保障機(jī)制
（一）健全治理與規(guī)劃?rùn)C(jī)制
首先要發(fā)揮政府職能和加強(qiáng)外部治理。要充分發(fā)揮上海市政府的領(lǐng)導(dǎo)和管理職能，要建立起針對(duì)性的決策領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)各個(gè)政府部門(mén)之間的合作和配合，使得分級(jí)醫(yī)療體系內(nèi)所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級(jí)醫(yī)療制度的連續(xù)性。同時(shí)，政府部門(mén)要建立其相應(yīng)的考核和問(wèn)責(zé)機(jī)制，成立專門(mén)的工作小組或者以第三方機(jī)構(gòu)作為媒介，定期監(jiān)督和評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行分級(jí)醫(yī)療工作的進(jìn)展和所產(chǎn)生的效果。其次要轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行模式。一方面，政府應(yīng)當(dāng)賦予基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的收入分配權(quán)與人事權(quán)，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)于基層的監(jiān)管和問(wèn)責(zé)。另一方面，公立醫(yī)院是政府編制下的單位，二者是一種行政關(guān)系，應(yīng)當(dāng)逐漸將其轉(zhuǎn)變成產(chǎn)權(quán)關(guān)系，使政府成為資產(chǎn)的所有者，而醫(yī)院則是資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)者，這樣就能改變政府直接干預(yù)醫(yī)院行為的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)化成一種間接問(wèn)責(zé)的方式，通過(guò)合同與行政的規(guī)制來(lái)建立起一種新型的符合公立醫(yī)院屬性和功能定位的管理結(jié)構(gòu)，既可以保留公立醫(yī)院的公有屬性，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)作用，同時(shí)也能夠提升醫(yī)院的服務(wù)和管理的質(zhì)量。
（二）完善籌資與支付機(jī)制
首先要完善財(cái)政投入方式和補(bǔ)償機(jī)制。政府必須加大在分級(jí)醫(yī)療方面的財(cái)政投入，正視三級(jí)醫(yī)院等公立醫(yī)院由于開(kāi)展分級(jí)醫(yī)療工作而造成的虧損，及時(shí)的給予它們相應(yīng)的補(bǔ)償。除此之外還要建立起完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。在補(bǔ)償依據(jù)、補(bǔ)償對(duì)象、補(bǔ)償方式三方面做出轉(zhuǎn)變；其次要改革醫(yī)保支付方式。對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要在總額預(yù)付制背景下，調(diào)整三級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)保支付比例，更多的往病種復(fù)雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫(yī)保對(duì)于門(mén)診治療費(fèi)用的支付比例。對(duì)于基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該改變支付所簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的方式，采取依照人頭支付的方式，同時(shí)可以針對(duì)一些服務(wù)制定特定的付費(fèi)方式。此外還要建立起醫(yī)保在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分享機(jī)制，使得各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確各自的功能定位，加強(qiáng)分工合作；最后要優(yōu)化薪酬制度和績(jī)效考核方式。制定一個(gè)合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)人員的薪酬水平基準(zhǔn)，體現(xiàn)出不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的薪酬差異化，要改變現(xiàn)時(shí)醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)，用基礎(chǔ)工資來(lái)保障醫(yī)務(wù)人員的基本生活，用津貼獎(jiǎng)金的形式來(lái)激勵(lì)醫(yī)生的工作積極性。
以前村民們?cè)诜N地的同時(shí)還要給國(guó)家繳納農(nóng)業(yè)稅，而現(xiàn)在人們不僅不用繳稅還可以得到國(guó)家給的糧食補(bǔ)貼；以前村里的孩子沒(méi)錢(qián)上學(xué)，現(xiàn)在卻可以免費(fèi)去上學(xué)甚至還有補(bǔ)貼的伙食費(fèi)，以前村民們總是因?yàn)榧译娞F而買(mǎi)不起，現(xiàn)在家電下鄉(xiāng)工程更是大快人心，讓那些沒(méi)錢(qián)用電器的人們擁有了自己的家電。更令人欣喜的還要算那新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度了，村民們從此不用再愁有病沒(méi)錢(qián)看的問(wèn)題了。使更多的人民得到了實(shí)惠。
（一）“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的具體內(nèi)容。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
（二）“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的具體做法。
全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，在縣有關(guān)部門(mén)的大力支持下，在全鎮(zhèn)上下的積極爭(zhēng)取和共同努力下，我們村堅(jiān)持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為大力改善民生，加快構(gòu)建和諧社會(huì)的德政工程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任，狠抓落實(shí)。以前在我們村，自費(fèi)醫(yī)療制度仍然占主導(dǎo)地位，農(nóng)民是當(dāng)?shù)刈畲蟮淖再M(fèi)群體。前幾年，本地農(nóng)村人口老齡化醫(yī)療服務(wù)普及藥品價(jià)格上漲，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用攀升超過(guò)了農(nóng)民平均收入增長(zhǎng)幅度，越來(lái)越多農(nóng)民無(wú)力承擔(dān)。增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用已成為我村醫(yī)療衛(wèi)生保障問(wèn)題“因病致貧”的主要成因，而現(xiàn)在縣政府成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立管理組織，并成立相應(yīng)的監(jiān)督組織。在村，村干部加大宣傳教育力度，引導(dǎo)廣大農(nóng)民逐步樹(shù)立互助共濟(jì)的觀念，積極參加合作醫(yī)療。農(nóng)民以戶為單位自愿繳納，還采取了“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助”相結(jié)合的籌資原則，近年來(lái)全新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了積極進(jìn)展，村民們收到了政府的關(guān)懷和實(shí)惠的效果。
（三）“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的存在問(wèn)題。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我村的全面實(shí)施，有效地緩解了患病家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，在一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現(xiàn)象，促進(jìn)了我村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，受到農(nóng)民的擁護(hù)和支持，但該制度推行過(guò)程中仍有不少問(wèn)題需要解決。
(1)少數(shù)農(nóng)民認(rèn)識(shí)不夠到位。由于部分基層干部和工作人員對(duì)推行新農(nóng)合的目的、意義缺乏深入了解，宣傳發(fā)動(dòng)工作尚有差距，致使少數(shù)農(nóng)民對(duì)實(shí)施新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)還不足；加之合作醫(yī)療曾幾經(jīng)反復(fù)，一些農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度還存有疑慮：
一怕合作醫(yī)療不持久；
二怕擠占挪用合作醫(yī)療基金；
三怕醫(yī)療單位多收費(fèi)、亂收費(fèi)。
同時(shí)，一些農(nóng)民的健康投資觀念、互助共濟(jì)觀念以及風(fēng)險(xiǎn)觀念較為淡薄，自覺(jué)參合意愿還不強(qiáng)。
(2)參合群眾的受益面和受益率均較低。新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，我村主要對(duì)參合群眾的住院醫(yī)藥費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，另有10種慢性病門(mén)診可審核結(jié)報(bào)，加上享受體檢和分娩補(bǔ)助缺乏穩(wěn)定高效的籌資渠道。
(3)缺乏穩(wěn)定高效的籌資渠道。盡管新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)農(nóng)民參加要以自愿為原則，但為了保證參合率，目前參合群眾個(gè)人籌資部分主要還是采取行政推動(dòng)、層層包干、實(shí)績(jī)考核的辦法，由基層干部挨門(mén)逐戶收繳，耗費(fèi)了大量的人力、物力和財(cái)力，籌資成本較高。
（四）“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的建議。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是涉及千家萬(wàn)戶、維系農(nóng)民健康的“民心工程”，在農(nóng)村，村干部要從執(zhí)政為民、以人為本和建設(shè)和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展新農(nóng)合工作的重大意義，把這項(xiàng)造福廣大農(nóng)民的大事抓緊、抓實(shí)、抓好。
(1)繼續(xù)深入開(kāi)展宣傳教育工作。要結(jié)合本村實(shí)際，加大宣傳力度，改進(jìn)宣傳方法，利用多種方式，幫助群眾算大帳、算細(xì)帳、算長(zhǎng)遠(yuǎn)帳，引導(dǎo)他們克服僥幸心理，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，強(qiáng)化健康投入和互助共濟(jì)意識(shí)，增強(qiáng)參合自覺(jué)性和主動(dòng)性。要廣泛宣傳醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不同的報(bào)銷(xiāo)比例和醫(yī)生用藥告知制度，切實(shí)保障農(nóng)民權(quán)益。要強(qiáng)化和普及農(nóng)村健康知識(shí)教育，建立農(nóng)民健康檔案，切實(shí)提高農(nóng)民的衛(wèi)生意識(shí)和健康水平。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開(kāi)；
（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；
（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門(mén)備案的有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門(mén)診部、?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）?？萍膊》乐卧?所、站)；
（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）取得衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；
（二）遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng),并提供以下材料:
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書(shū)面材料；
（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門(mén)備案的證明材料；
（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)備案。
在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。
第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料，對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。
協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；
（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；
（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；
（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；
（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；
（六）其他事項(xiàng)。
協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。
第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí)，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。
逾期未提出申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布。
第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)商衛(wèi)生行政部門(mén)按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。
參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的，可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)處理。
第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。
第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門(mén)及時(shí)予以查處，并列入年度考核：
1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。
對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見(jiàn)，并做出記錄。
對(duì)冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。
對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。
2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過(guò)確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。
4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。
5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。
6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出行政復(fù)議。
第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見(jiàn)。
