時(shí)間：2023-03-08 15:33:56
序論：在您撰寫(xiě)急診醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1內(nèi)容
通過(guò)傷情評(píng)估、搶救生命、請(qǐng)示匯報(bào)、及時(shí)分流等環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)如何實(shí)行撿傷分類(lèi)、正確啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)，做到職責(zé)明確，救治有序、高效。
1.2方法
理論講授與應(yīng)急演練相結(jié)合，設(shè)定不同傷情等級(jí)5例患者的臨床資料，培訓(xùn)如何正確實(shí)施批量創(chuàng)傷急救流程，并及時(shí)總結(jié)匯總問(wèn)題，使急救流程得到不斷優(yōu)化。
2批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵流程
2.1撿傷分類(lèi)及患者標(biāo)志
撿傷標(biāo)志應(yīng)具有醒目、共識(shí)、統(tǒng)一的特點(diǎn)，國(guó)際上將撿傷標(biāo)志稱(chēng)為“標(biāo)簽”，我國(guó)稱(chēng)為“傷票”。目前，國(guó)際通行的分類(lèi)標(biāo)志統(tǒng)一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標(biāo)簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴(yán)重，隨時(shí)可致生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救；“黃色”代表傷情嚴(yán)重，應(yīng)盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴(yán)重，可容稍后處治；“黑色”代表已經(jīng)死亡。根據(jù)傷票不同進(jìn)行分區(qū)救治，設(shè)立搶救區(qū)、外科治療區(qū)、候診區(qū)等。當(dāng)創(chuàng)傷患者到達(dá)后，根據(jù)撿傷情況將4種顏色的分類(lèi)標(biāo)記貼于創(chuàng)傷患者左上臂，并同時(shí)以編號(hào)代替創(chuàng)傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號(hào)在初診時(shí)往往信息不全），填寫(xiě)創(chuàng)傷患者編號(hào)牌，貼于創(chuàng)傷患者胸前，隨創(chuàng)傷患者流動(dòng)到不同的臨床或醫(yī)技科室，以便對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速識(shí)別。
2.2穩(wěn)定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行急救處理并進(jìn)行緊急復(fù)蘇，依據(jù)ABCDE原則進(jìn)行。A：維持呼吸道通暢、保護(hù)頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環(huán)支持、控制出血；D：評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；E：傷患處及防止失溫。
2.3正確請(qǐng)示匯報(bào)及啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)
根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）和一般（Ⅳ級(jí)）4級(jí)。批量創(chuàng)傷患者到達(dá)后由急診科主任負(fù)責(zé)啟動(dòng)批量創(chuàng)傷患者急救流程。急診科就創(chuàng)傷患者數(shù)量、傷情、需參與救治科室立即向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報(bào)，后者還需就擬調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備請(qǐng)示匯報(bào)主管院長(zhǎng)并按照程序向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。
2.4創(chuàng)傷患者信息流的掌握
由于批量創(chuàng)傷患者人數(shù)較多，傷情等級(jí)不同，多無(wú)家屬陪伴，因而，對(duì)批量創(chuàng)傷患者信息流的掌握對(duì)及時(shí)了解創(chuàng)傷患者情況，并據(jù)此合理調(diào)用人力、物力支援起著至關(guān)重要的作用。首診醫(yī)生需及時(shí)填寫(xiě)“批量創(chuàng)傷患者信息匯總表”。
2.5應(yīng)急隊(duì)伍的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)明確
當(dāng)批量創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科現(xiàn)場(chǎng)后預(yù)檢分診護(hù)士及時(shí)判斷傷情等級(jí)，通知科室相關(guān)人員到位；搶救室醫(yī)生即刻對(duì)危重傷患者進(jìn)行急救；急診科主任啟動(dòng)綠色通道、調(diào)配本科人力及估算需增援人力、物資及時(shí)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)，應(yīng)兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)協(xié)助急診科主任現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，并指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的實(shí)施、掌握創(chuàng)傷患者流向；總住院醫(yī)生作為協(xié)調(diào)員協(xié)助急診科主任對(duì)醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、發(fā)放創(chuàng)傷患者ID及“突發(fā)群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時(shí)更新患者信息流；每例創(chuàng)傷患者的首診護(hù)士、醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)該創(chuàng)傷患者的所有診治過(guò)程。
3批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵技能
3.1心肺復(fù)蘇技能
按2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養(yǎng)快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復(fù)蘇。
3.2兒童創(chuàng)傷評(píng)分（CRAMS）
運(yùn)用CRAMS系統(tǒng)快速進(jìn)行傷情評(píng)估包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言。CRAMS越低，傷情越重。
3.3多發(fā)傷的診斷與急救能力
在批量創(chuàng)傷中出現(xiàn)2個(gè)以上的解剖部位，其中至少1處出現(xiàn)危及生命的創(chuàng)傷稱(chēng)為多發(fā)傷。區(qū)分危及生命傷情的能力則是多發(fā)傷診治的重點(diǎn)，如早期發(fā)現(xiàn)大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內(nèi)出血、股骨或骨盆骨折、動(dòng)（靜）脈穿刺傷、嚴(yán)重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創(chuàng)傷應(yīng)急流程中的協(xié)調(diào)與指揮
4.1建立院級(jí)應(yīng)急梯隊(duì)
醫(yī)院常規(guī)工作中應(yīng)建立突發(fā)應(yīng)急事件應(yīng)急隊(duì)伍的組織構(gòu)架包括專(zhuān)家治療組的構(gòu)成與職責(zé)分工。
4.2搶救物資藥品充足、應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通
定期檢查、及時(shí)更新補(bǔ)充搶救設(shè)施、設(shè)備及藥品，應(yīng)急隊(duì)伍醫(yī)護(hù)人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創(chuàng)傷患者進(jìn)入“急診綠色通道”，各醫(yī)療、醫(yī)技部門(mén)，如掛號(hào)、預(yù)檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、取藥及收費(fèi)等處均能立即提供優(yōu)先服務(wù)，以保障“急救綠色通道”快速、高效運(yùn)行。
4.4創(chuàng)傷患者的家屬、媒體管理
設(shè)立家屬專(zhuān)門(mén)等候區(qū)，以保障搶救工作順利進(jìn)行，建立聯(lián)絡(luò)人制度，以便及時(shí)通報(bào)傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治教學(xué)培訓(xùn)
突發(fā)事件的及時(shí)、正確應(yīng)對(duì)關(guān)乎人民群眾財(cái)產(chǎn)、生命安全，是考驗(yàn)政府協(xié)調(diào)、組織、保障能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，日益得到國(guó)家、各級(jí)行政部門(mén)的重視。多部應(yīng)急法案的出臺(tái)旨在建立預(yù)案，以達(dá)到有組織、有計(jì)劃地實(shí)施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的目的。本院作為西部地區(qū)大型專(zhuān)科兒童醫(yī)院，在突發(fā)事件的兒童救治中發(fā)揮重要作用，其中批量創(chuàng)傷的急救則是突發(fā)事件的重要內(nèi)容。批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且應(yīng)急體系涉及多個(gè)臨床科室及行政部門(mén)。醫(yī)學(xué)生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創(chuàng)傷患者的救治流程、應(yīng)急機(jī)制的響應(yīng)模式、批量創(chuàng)傷患者的有序管理，對(duì)其在今后臨床工作中面臨突發(fā)事件的處治有重要借鑒意義。在批量創(chuàng)傷患者的救治中以下問(wèn)題是醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。
5.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生急救意識(shí)及急救技能培訓(xùn)
當(dāng)突然面臨批量創(chuàng)傷事件時(shí)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生理應(yīng)是急救隊(duì)伍的重要成員。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)生急救思維和急救能力的培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學(xué)生通過(guò)在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)其對(duì)危及生命狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估和正確處治。當(dāng)然，豐富的急救知識(shí)是建立在各專(zhuān)科學(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的專(zhuān)門(mén)臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。
5.2以撿傷分類(lèi)為基礎(chǔ)的救治順序是批量創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
強(qiáng)調(diào)撿傷分類(lèi)在批量創(chuàng)傷處置中的重要作用，以急救知識(shí)為基礎(chǔ)，根據(jù)“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結(jié)果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時(shí)得到搶救機(jī)會(huì)，并根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整撿傷等級(jí)，保障批量創(chuàng)傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優(yōu)化急救流程能顯著提高批量創(chuàng)傷救治效率
定期強(qiáng)化搶救技能培訓(xùn)，定期舉行應(yīng)急演練培訓(xùn)，并結(jié)合本院批量創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化流程，尤其在批量創(chuàng)傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專(zhuān)人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責(zé)明確。不斷優(yōu)化、合理的急救流程是批量創(chuàng)傷救治的核心。
6結(jié)語(yǔ)
1.1存活及死亡患者SIRS評(píng)分和MEWS評(píng)分比較188例患者存活156例，死亡32例。兩組性別比和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），死亡患者SIRS評(píng)分和MEWS評(píng)分均高于存活患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表1。
1.2兩種評(píng)分方法下患者評(píng)分情況采用SIRS評(píng)分，存活156例患者中0分16例，1分31例，2分85例，3分23例，4分1例；死亡32例中0分2例，1分3例，2分5例，3分17例，4分5例；兩組評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=35.21，＜0.01）。采用MEWS評(píng)分，存活156例患者中0～3分93例，4～6分34例，7～9分21例，10～12分10例，13～15分1例；死亡32例中0～3分1例，4～6分17例，7～9分7例，10～12分4例，13～15分3例；兩組評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=29.43，＜0.01）。
1.3ROC曲線(xiàn)分析SIRS評(píng)分臨界值為2.5，此時(shí)敏感度為74.3%，特異性為47.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.3%，陰性預(yù)測(cè)值為46.5%，其A=0.721；MEWS評(píng)分臨界值為6.2，此時(shí)敏感度為78.3%，特異性為49.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.1%，陰性預(yù)測(cè)值為44.2%，其A=0.812。MEWS評(píng)分ROC曲線(xiàn)下面積高于SIRS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.34，＜0.05）。見(jiàn)封四彩圖1。
2討論
急診搶救室不但患者眾多，而且患者疾病譜非常寬泛，為了能更好的診斷及治療患者，需對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，故目前臨床上急需準(zhǔn)確合理，簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法。目前臨床上評(píng)估方法較多，主要有MPMⅡ、APA-CHE評(píng)分及SAPSⅡ評(píng)分等，但這些評(píng)估方法雖比較準(zhǔn)確，具有一定的效果，但評(píng)分方面較復(fù)雜，收集評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)周期較長(zhǎng)。因此并不非常適合急診搶救室對(duì)病情和預(yù)后的評(píng)估。
SIRS評(píng)分為一種簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)，最初于上世紀(jì)90年代提出，因?yàn)樗?條診斷標(biāo)準(zhǔn)較寬泛，不能有效診斷患者病情，曾一度不被重視。但最近發(fā)現(xiàn)該評(píng)估系統(tǒng)在評(píng)價(jià)急診搶救室患者的病情及預(yù)后方面為一個(gè)具有較大價(jià)值的指標(biāo)。MEWS評(píng)系統(tǒng)為一種簡(jiǎn)單有效，可操作性較強(qiáng)的評(píng)估方式，廣泛應(yīng)用急診搶救室對(duì)患者的評(píng)價(jià)。
1.1全能急救護(hù)理人員欠缺，護(hù)士素質(zhì)參差不齊，護(hù)士服務(wù)觀念陳舊
由于醫(yī)院護(hù)理管理人員缺乏，急診護(hù)理人員均來(lái)自不同科室人員，均未經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和專(zhuān)科培訓(xùn)，低年資護(hù)士均沒(méi)有5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，直接上崗，法律知識(shí)缺乏，對(duì)處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力差，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理規(guī)章制度不能熟練掌握，高年資護(hù)士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對(duì)患者的服務(wù)意識(shí)差，不能仔細(xì)觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語(yǔ)沖動(dòng)，甚至失態(tài)，而急診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種各樣的疾病又司空見(jiàn)慣，覺(jué)得家屬過(guò)于夸張，產(chǎn)生反感情緒，因此，工作欠積極主動(dòng)。
1.2各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位
個(gè)別護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，由于急救設(shè)備多，進(jìn)行口頭交接，做不到班班親自開(kāi)啟各搶救設(shè)施查看備用狀態(tài)，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，由于急救時(shí)病情危急，各種記錄、標(biāo)識(shí)不及時(shí)書(shū)寫(xiě)，護(hù)理文書(shū)記錄不嚴(yán)密，查對(duì)不嚴(yán)格，搶救患者使用搶救儀器不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，危重患者的搶救制度落實(shí)不徹底，不能及時(shí)巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現(xiàn)象，均可造成護(hù)理不良事件。
1.3相關(guān)科室方面的問(wèn)題
輔助科室如功能科、檢驗(yàn)科、放射科、收費(fèi)室、藥劑科等由于急癥患者沒(méi)有時(shí)間性，隨時(shí)來(lái)做檢查，中午、夜間或節(jié)假日期間找不到人、機(jī)器現(xiàn)開(kāi)機(jī)，或是患者未帶足費(fèi)用，相關(guān)科室不予檢查，都會(huì)耽誤時(shí)間，這些都容易引起糾紛，產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒。
2管理對(duì)策
2.1成立科內(nèi)質(zhì)控管理小組，加強(qiáng)安全管理
科內(nèi)成立質(zhì)控小組，年資高的護(hù)士為質(zhì)控組成員，按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分工明確，責(zé)任到人，互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)告知，每月一次全科護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析、整改、反饋、評(píng)價(jià)，再整改、再評(píng)價(jià)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)整改體系，運(yùn)用現(xiàn)代化質(zhì)量管理方法，將各種制度真正落實(shí)到位，使急診護(hù)理質(zhì)量管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，真正落實(shí)到位，切實(shí)為患者提供安全放心滿(mǎn)意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.2提高科內(nèi)護(hù)士整體的急救護(hù)理操作技能重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)年輕護(hù)士的嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)精神：根據(jù)能級(jí)護(hù)士制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，利用每天晨會(huì)交班完畢后組織護(hù)士按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行急救專(zhuān)科理論操作技能的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)各種急診常見(jiàn)急癥搶救流程，培養(yǎng)每名急診護(hù)士的快速反應(yīng)能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應(yīng)急能力，使護(hù)理人員在急救時(shí)從容應(yīng)對(duì)各種急癥，即使急救時(shí)間再緊迫，也嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，保證護(hù)理安全。
2.3保障各項(xiàng)制度的落實(shí)，加強(qiáng)規(guī)章制度的培訓(xùn)
制度健全，但監(jiān)督管理不到位，也是影響護(hù)理質(zhì)量管理的因素，要不斷加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，尤其是對(duì)個(gè)別護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)幫教，落實(shí)制度的自覺(jué)性，不定期檢查制度落實(shí)情況，特別是查對(duì)、交接班制度，與平時(shí)工作考核掛鉤，激發(fā)大家嚴(yán)格按照制度完成每一項(xiàng)護(hù)理操作，確保急救設(shè)備、器材隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
2.4積極與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通，加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)急診醫(yī)學(xué)科的重視
醫(yī)院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發(fā)意外災(zāi)害患者多的情況，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付不了，由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班及時(shí)抽調(diào)備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時(shí)機(jī)，對(duì)沒(méi)錢(qián)無(wú)主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)章制度，夜間節(jié)假日須向急診醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設(shè)備儀器，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結(jié)術(shù)語(yǔ)
1.1方法
①對(duì)照組成員在急診搶救中實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。②實(shí)驗(yàn)組成員在急診搶救過(guò)程中實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)：a.保持呼吸道的通暢：安置患者，一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，清除患者口腔分泌物，必要時(shí)使用舌鉗、吸引器等輔助工具避免窒息的發(fā)生。同時(shí)給患者吸氧，一般氧流量為2~4L/min，濃度為40%。嚴(yán)重呼吸困難者，根據(jù)實(shí)際情況給患者進(jìn)行氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。b.迅速建立液路：建立兩條以上靜脈通路，使用大號(hào)留置針，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，及時(shí)留取血液標(biāo)本以備檢查。c.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，嚴(yán)防休克的發(fā)生。對(duì)于顱腦外傷的患者極易發(fā)生腦疝和休克，接到患者后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其注意觀察患者瞳孔、意識(shí)、神志、面色、血壓的改變，如果患者出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白，皮膚濕冷、表情淡漠、神志不清、血壓下降，應(yīng)考慮發(fā)生了休克，此應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行抗休克治療。此外，應(yīng)格外注意患者的尿量，從而對(duì)組織灌注量、血容量、腎功能狀態(tài)做出準(zhǔn)確的判斷。d.傷口處理：首先評(píng)估傷口類(lèi)型，不要隨意搬動(dòng)患者，配合醫(yī)師進(jìn)行CT掃描，然后進(jìn)行傷口的包扎，骨折患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定，有血管破裂導(dǎo)致持續(xù)出血可進(jìn)行加壓止血，并記錄出血時(shí)間、出血量，止血時(shí)應(yīng)注意間歇松緩止血帶。e.迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備：迅速進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)、血型交叉、留置導(dǎo)尿管、備皮等，并將患者送往手術(shù)室。在護(hù)送過(guò)程中應(yīng)注意輕搬輕放，避免內(nèi)出血的發(fā)生。在搬運(yùn)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)注意導(dǎo)尿管、輸液管道、氧管等管道的安置，并隨時(shí)觀察患者的生命體征的改變。f.心理護(hù)理：患者面對(duì)突如其來(lái)的意外創(chuàng)傷，多數(shù)會(huì)產(chǎn)生焦慮煩躁的情緒，又加之顱腦損傷可能導(dǎo)致意識(shí)障礙，患者甚至出現(xiàn)譫妄等病理性的情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及對(duì)患者的心理狀態(tài)予以評(píng)估，安慰患者，緩解其不良情緒。另外，由于患者多數(shù)是意外受傷，多數(shù)無(wú)家人的陪伴，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)想辦法和家人取得聯(lián)系，并告知其患者正在進(jìn)行治療，穩(wěn)定家屬情緒。家屬來(lái)院后，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待，向其介紹住院環(huán)境，盡量滿(mǎn)足需要，做好相應(yīng)的工作。
1.2觀察指標(biāo)
①根據(jù)受傷患者的病死率和治療后功能障礙發(fā)生率評(píng)價(jià)搶救效果。其中功能障礙包括：語(yǔ)言障礙、智力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。②根據(jù)患者及家屬的滿(mǎn)意率進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)意程度分為：非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。其中滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù)）/總參評(píng)人數(shù)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
將全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。使用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組死亡發(fā)生率為2.2%，治療后障礙發(fā)生率為22.9%，明顯低于對(duì)照組的3.0%和25.4%，實(shí)驗(yàn)組成員的滿(mǎn)意率為91.8%，明顯高于對(duì)照組的85.3%，P<0.05，對(duì)比結(jié)果有顯著差異，有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
3討論
對(duì)去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來(lái)統(tǒng)計(jì)，孕婦年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計(jì)資料表明：入手術(shù)室收縮壓（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
2、麻醉選擇及處理
采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細(xì)胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復(fù)方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿(mǎn)足手術(shù)要求。對(duì)重癥休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開(kāi)腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時(shí)輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。
3、分析討論
（1）按照血壓變化，及時(shí)調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失
血性休克。循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)減少，因而麻醉前必須抓緊時(shí)間補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓，對(duì)病人安全渡過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對(duì)病情輕、血壓無(wú)明顯下降者，宜邊補(bǔ)液邊麻醉，對(duì)血壓有明顯下降者宜先快速大量補(bǔ)液，血壓回升后再行麻醉。而對(duì)血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補(bǔ)液血壓回升不理想，應(yīng)立即在局麻下開(kāi)腹止血。切忌在未進(jìn)行擴(kuò)容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進(jìn)一步的抑制。
（2）規(guī)范操作又不失靈活
失血性休克分級(jí)為一級(jí)、二級(jí)時(shí)，應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實(shí)施硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過(guò)高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對(duì)癥處理；失血性休克分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí)，經(jīng)綜合治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測(cè)和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對(duì)循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復(fù)合用藥，輔以肌松藥維庫(kù)溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導(dǎo)時(shí)要嚴(yán)防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復(fù)合芬太尼維持麻醉
（3）對(duì)失血過(guò)多病人要多管齊下
必要時(shí)可開(kāi)放2～3條靜脈，同時(shí)注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時(shí)外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對(duì)此類(lèi)病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補(bǔ)液，均獲成功。此法簡(jiǎn)便，在急診室即可施行，對(duì)重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測(cè)定中心靜脈壓等搶救措施的進(jìn)行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張、血液淤積于血管內(nèi)造成機(jī)體有效血容量相對(duì)不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進(jìn)一步下降，這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機(jī)體代償能力強(qiáng)，有些失血已超過(guò)1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護(hù)性反射，不易引起誤吸，對(duì)呼吸道的管理較全麻安全方便。
（4）對(duì)失學(xué)過(guò)多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式
應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴(kuò)容,但休克情況一時(shí)無(wú)改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過(guò)了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下,合理麻藥用量時(shí)機(jī)，連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡(jiǎn)便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時(shí)間。
應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組與對(duì)照組成績(jī)的比較2組學(xué)生的填空和名詞解釋成績(jī)無(wú)顯著性差別（P>0.05），病例分析和心肺復(fù)蘇技能成績(jī)觀察組明顯大于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。
2.2觀察組對(duì)情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)的評(píng)價(jià)100%的學(xué)生喜歡情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)法，96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合能力，93.5%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績(jī)，96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高團(tuán)隊(duì)合作能力和人際溝通能力。
3討論
急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是七年制學(xué)生的重要課程之一，急診患者病情多復(fù)雜危重，臨床癥狀不典型，強(qiáng)調(diào)急救綜合能力的培養(yǎng)，這對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的七年制學(xué)生來(lái)說(shuō)掌握起來(lái)較困難，教學(xué)難度大。傳統(tǒng)的帶教方式是以教師為中心，教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)課的知識(shí)，然后再帶領(lǐng)學(xué)生床邊看病人。這種方法學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，且受學(xué)時(shí)和病例所限，學(xué)生難以見(jiàn)到急診典型危重病人的搶救，不利于培養(yǎng)急救技能和綜合能力，同時(shí)妨礙了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)的能力，降低了臨床教學(xué)效果。情景教學(xué)法是根據(jù)一定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置一定的情景，以形象、直觀、生動(dòng)的方式讓學(xué)生融入到特定的病例搶救和治療情景中去，加深學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解和對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí)，設(shè)身處地地思考問(wèn)題，解決問(wèn)題的教學(xué)方法。它把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的典型問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)生的自己判斷，搶救和治療來(lái)解決真實(shí)的臨床問(wèn)題。
情景教學(xué)可以培訓(xùn)學(xué)生優(yōu)秀的臨床思維、規(guī)范的急救技能、默契的團(tuán)隊(duì)合作精神和個(gè)人隨機(jī)應(yīng)變的能力，情景教學(xué)將形象思維與抽象思維相結(jié)合，激發(fā)七年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)吸引力，本研究顯示93．5％的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)結(jié)合CBL可以提高學(xué)習(xí)興趣，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果一致。情景教學(xué)具有可重復(fù)、可更改、可評(píng)估的特點(diǎn)，是接近真實(shí)的模擬場(chǎng)景的演練。學(xué)生在急救過(guò)程中扮演不同的角色，分工合作，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，應(yīng)急能力和綜合分析能力也不斷提高，與家屬和醫(yī)生之間的溝通能力不斷提高。經(jīng)過(guò)這樣的培訓(xùn)才能為以后在臨床工作遇到相似場(chǎng)景時(shí)，才會(huì)臨危不亂，及時(shí)有效的救治危重患者。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-Basedlearning，CBL)是由教師提出典型案例，并對(duì)其進(jìn)行分析，組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論，在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，具有鮮明的針對(duì)性、過(guò)程的動(dòng)態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動(dòng)性等特征。
CBL的重點(diǎn)是病例選擇問(wèn)題，病例要具有典型性、啟發(fā)性和趣味性，在急救場(chǎng)景下設(shè)置典型的需要急救的危重病例是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)，本研究設(shè)置的病例為急性心肌梗死心臟驟停、上消化道出血和多發(fā)傷等急診常見(jiàn)危重病例。在急診的場(chǎng)景中培養(yǎng)學(xué)生快速診斷和處理危重病的能力，如果學(xué)生處理有一些失誤，可以反復(fù)演練直到學(xué)生熟練為止。情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合能力非常有意義，可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，使學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)更具積極性和主動(dòng)性。
急診臨床診療實(shí)踐過(guò)程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并如何處理需要解決的問(wèn)題。即確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。二是，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問(wèn)題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專(zhuān)的專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問(wèn)題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴(lài)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問(wèn)題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
四、結(jié)語(yǔ)
