時(shí)間：2023-03-08 15:32:44
序論：在您撰寫慢性病申報(bào)材料時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
為貫徹落實(shí)省民生工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于檢視整改民生工作和民生工程突出問題實(shí)施方案》（民生辦〔20xx〕xx號(hào)）文件精神，根據(jù)市民生辦工作安排，我局以“為民服務(wù)解難題”為目標(biāo)，進(jìn)一步檢視整改醫(yī)療保障領(lǐng)域民生工程工作存在的突出問題，著力解決群眾看病難、看病貴問題，現(xiàn)將我區(qū)工作情況報(bào)告如下：
一、主要工作措施
（一）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，建立整改臺(tái)賬。我局高度重視，立即啟動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域民生檢視整改工作；建立臺(tái)賬，認(rèn)真梳理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等民生工程存在的突出問題，對(duì)照反饋清單健全清晰完整的整改臺(tái)賬。
（二）堅(jiān)持強(qiáng)化責(zé)任，及時(shí)整改落實(shí)。對(duì)梳理檢視的問題，認(rèn)真反思，深挖根源，找準(zhǔn)癥結(jié)，研究對(duì)策，立行立改。對(duì)當(dāng)下能夠改進(jìn)的，明確時(shí)限和要求，按期完成糾偏整改和對(duì)賬銷號(hào)；對(duì)需要長期堅(jiān)持的，緊盯不放，明確目標(biāo)，堅(jiān)持長效整改，堅(jiān)決做到問題不解決不松勁、解決不徹底不放手、群眾不認(rèn)可不罷休，確保檢視整改各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。
（三）堅(jiān)持精準(zhǔn)精細(xì)，提升民生效益。認(rèn)真履行主體責(zé)任，主動(dòng)認(rèn)賬擔(dān)責(zé)，全面抓好抓實(shí)抓細(xì)任務(wù)落實(shí)，力戒形式主義、官僚主義，對(duì)整改工作進(jìn)行精細(xì)管理，解決一個(gè)、銷號(hào)一個(gè)，在對(duì)賬銷號(hào)抓整改上做徹底，不斷推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域民生工作、民生工程高質(zhì)量實(shí)施，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾滿意度和獲得感。
二、問題整改落實(shí)情況
（一）組織實(shí)施。
1、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)部分統(tǒng)籌地區(qū)2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)經(jīng)辦招標(biāo)進(jìn)展緩慢的問題。積極配合市局對(duì)已招標(biāo)選定2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳，提高群眾的知曉率。
2、醫(yī)療救助申報(bào)材料較多，個(gè)別群眾在辦理醫(yī)療救助的過程中，有多次到社居委補(bǔ)交材料的現(xiàn)象，部分群眾對(duì)申請(qǐng)材料不熟悉的問題。精簡申報(bào)材料，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力，凡是能在系統(tǒng)查詢到的信息不再需要另行提供，如身份證復(fù)印件、住院記錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)補(bǔ)單等。同時(shí)，加大政策宣傳，積極協(xié)調(diào)市級(jí)醫(yī)院開展一站式醫(yī)療救助。
3、醫(yī)療救助五保、低保等人群屬性標(biāo)識(shí)不清楚。及時(shí)配合市局將民政部門識(shí)別的“五保”“低保”數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整維護(hù)。實(shí)現(xiàn)“五保”“低保”人群在醫(yī)保信息系統(tǒng)準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)。
4、少數(shù)地區(qū)存在符合條件的貧困人口慢性病患者未辦理慢性病證現(xiàn)象。加大慢性病政策宣傳，積極配合市局做好慢性病鑒定工作，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，經(jīng)鑒定符合條件的，及時(shí)發(fā)放慢性病證（卡）或標(biāo)識(shí)慢性病身份；經(jīng)鑒定不符合條件的，做好政策解釋，書面告知，并登記在案。
（二）資金使用。
1、部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫^大。積極配合市局加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行分析研判，強(qiáng)化基金監(jiān)管，科學(xué)制定基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度體系。
2、醫(yī)療救助財(cái)政補(bǔ)助資金未能及時(shí)到位，目前各縣、區(qū)醫(yī)療救助資金還存在一定缺口。我區(qū)2019年目標(biāo)任務(wù)為2500人，截止目前全區(qū)實(shí)際救助2701人，其中：參保救助2324人，直接醫(yī)療救助377人，資助資金累計(jì)支出136.2萬元。完成全年目標(biāo)任務(wù)的108%，做到了應(yīng)助盡助，應(yīng)救盡救。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金發(fā)放不及時(shí)。積極配合市局實(shí)現(xiàn)30個(gè)工作日?qǐng)?bào)結(jié)手工報(bào)補(bǔ)。
（三）基礎(chǔ)管理。
1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未實(shí)現(xiàn)慢性病門診就醫(yī)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。積極配合市局在原省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，開發(fā)增加門診費(fèi)用直接結(jié)算功能。完成異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造,開展異地就醫(yī)門診慢性病和特殊病的聯(lián)調(diào)測試工作。實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保慢性病門診就醫(yī)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保少數(shù)參保人員信息不完整,身份證號(hào)碼、姓名缺失或不正確，個(gè)別人員聯(lián)系信息不準(zhǔn)確。提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力，參保人員信息準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。
3、醫(yī)療救助存在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入“一站式”醫(yī)療救助病種信息錯(cuò)誤等情況。加強(qiáng)與醫(yī)院溝通、嚴(yán)格審核，避免該類事件的發(fā)生。
4、醫(yī)療救助工作因機(jī)構(gòu)改革職能轉(zhuǎn)化，業(yè)務(wù)交接上手較慢。社區(qū)工作人員在辦理手工救助時(shí)，對(duì)政策文件內(nèi)容了解不透徹有審核金額錯(cuò)誤的地方。加強(qiáng)社區(qū)工作人員對(duì)政策、文件的學(xué)習(xí)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，做好制度完善和監(jiān)管工作，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，做好政策宣傳工作。通過培訓(xùn)及文件學(xué)習(xí)，該類問題得到有效控制。
（四）宣傳引導(dǎo)。
1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策群眾知曉率不高，部分群眾不了解報(bào)銷政策。宣傳門診住院待遇、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、意外傷害就醫(yī)和特慢性病申報(bào)程序和材料、就醫(yī)及支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策，引導(dǎo)參保群眾按照政策辦理手續(xù)享受待遇。
2、部分患者對(duì)大病保險(xiǎn)政策不了解。向大病保險(xiǎn)待遇享受人群加強(qiáng)政策宣傳，同時(shí)聯(lián)合承辦大病保險(xiǎn)的商保公司投放政策宣傳海報(bào)，進(jìn)一步提高群眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策的知曉率。
三、下一步工作
二、本辦法所指的特殊慢性病，是指由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心確定的，患有嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，花費(fèi)較多，需長期在門診治療的一些慢性疾病，其范圍包括：
(1)惡性腫瘤放化療
(2)白血病
(3)再生障礙性貧血
(4)腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）
(5)終末期腎病
(6)慢性心功能衰竭
(7)器管移植手術(shù)后使用抗免疫調(diào)節(jié)劑
(8)高血壓III期
(9)糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)
(10)慢性中及重度病毒性肝炎
(11)精神病
(12)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）
三、患有上述規(guī)定的特殊慢性病的參合農(nóng)民申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，需向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交下列材料：
（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病鑒定小組鑒定結(jié)論證明材料；
（二）合作醫(yī)療證；
（三）本人身份證；
四、特殊慢性病鑒定證明材料，必須由鑒定小組成員兩人以上對(duì)患者進(jìn)醫(yī)學(xué)鑒定后并簽字，并經(jīng)組長審核簽字后方可有效。
五、合作醫(yī)療管理中心對(duì)其申報(bào)材料進(jìn)行審核，符合條件的核發(fā)《特殊慢性病專用證》，實(shí)行年度審核制（自辦證之日起至當(dāng)年12月底），使用期滿后于下一年度一月底前到縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心辦理年審。
六、患特殊慢性病的參合農(nóng)民，就醫(yī)時(shí)必須持縣合作醫(yī)療管理核發(fā)的《特殊慢性病專用證》到縣域內(nèi)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上政府舉辦的非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治，合理診療，合理用藥，診治及處方用藥應(yīng)當(dāng)在《特殊慢性病專用證》上詳細(xì)記載。與認(rèn)定病種無關(guān)的藥品或不予報(bào)銷的藥品要另開處方。每次攜藥量一般不得超過一個(gè)月。
八、符合規(guī)定的患有特殊慢性病的參合農(nóng)民，自發(fā)證之日起所發(fā)生的慢病門診醫(yī)療費(fèi)用，縣內(nèi)的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，縣外的先由個(gè)人墊付，然后到新農(nóng)合管理中心進(jìn)行審核報(bào)銷。特殊慢性病患者審核報(bào)銷時(shí)須持《特殊慢性病專用證》、《合作醫(yī)療證》、《門診病歷本》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票及處方。新農(nóng)合管理中心審核處按規(guī)定進(jìn)行核算補(bǔ)償，并在《合作醫(yī)療證書》中摘錄《特殊慢性病專用證》所報(bào)費(fèi)用及補(bǔ)償時(shí)間。
九、特殊慢性病門診費(fèi)用按年度計(jì)算，符合基本用藥目錄和診療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（與鑒定病種相符，且未超過帶藥量的藥費(fèi)，治療費(fèi)及一般檢查費(fèi)附化驗(yàn)單）按照規(guī)定給予補(bǔ)償，化驗(yàn)檢查費(fèi)用必須有治療才能補(bǔ)償，單純的化驗(yàn)檢查費(fèi)用不予補(bǔ)償。
十、有下列情形不予補(bǔ)償：
1、未辦理《特殊慢性病專用證》的患者；
2、使用國家規(guī)定藥品目錄以外的藥品、與核定的病種無關(guān)的藥品以及特殊檢查的醫(yī)藥費(fèi)用；
3、同一疾病上次藥量未用完之前，重復(fù)開藥所發(fā)生的費(fèi)用；
第一條根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)省年新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資補(bǔ)償方案基本框架的通知》文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。
第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌，通過互助共濟(jì)，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“病有所醫(yī)”的醫(yī)療保障制度。
第三條新農(nóng)合實(shí)行“全區(qū)統(tǒng)籌，區(qū)鎮(zhèn)（園區(qū)）共管”，納入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)（園區(qū)）和有關(guān)部門的目標(biāo)管理。
第四條凡自愿遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)，戶口在行政村、村改居、轉(zhuǎn)成村的農(nóng)民（含外出打工、經(jīng)商、上學(xué)或因其他原因長期居住外地的人員。已享有職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的人員除外），均可以戶為單位參加新農(nóng)合。敬老院供養(yǎng)人員在院駐地村參合，不必到戶口所在地參合。每繳一次費(fèi)用，則界定為參加一年，中途不予辦理加入或退出手續(xù)。
第二章參合者的權(quán)利和義務(wù)
第五條參合者享有下列權(quán)利：
（一）享受基本醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)；
（二）按有關(guān)規(guī)定得到新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；
（三）監(jiān)督新農(nóng)合基金的使用；
（四）對(duì)新農(nóng)合工作提出建議、意見和批評(píng)；
（五）對(duì)違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。
第六條參合者須履行下列義務(wù)：
（一）按規(guī)定繳納新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)；
（二）自覺遵守新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定。
第三章基金的籌集、管理與使用
第七條新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。年度每參合農(nóng)民籌資總額為290元，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)50元。
第八條鼓勵(lì)各社會(huì)團(tuán)體和有條件的鎮(zhèn)（園區(qū)）、村集體對(duì)新農(nóng)合籌資支持。
第九條各鎮(zhèn)（園區(qū)）要由主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，要組成專門工作班子抓好參合群眾的資金收繳、統(tǒng)一上繳新農(nóng)合基金專用帳戶、信息錄入和證件發(fā)放。
區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，由區(qū)財(cái)政部門一次性撥付至新農(nóng)合基金專戶；上級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金逐級(jí)撥付到位。
農(nóng)村五保戶、低保戶的個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)民政部門全額繳納。
第十條新農(nóng)合基金的管理和使用堅(jiān)持公平、公開、公正、量入為出、收支平衡的原則，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管，專款專用，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用。
第十一條區(qū)財(cái)政部門設(shè)立新農(nóng)合基金專戶，并負(fù)責(zé)基金的監(jiān)管。區(qū)合管中心在國有商業(yè)性銀行設(shè)立基金支出帳戶，用于支付參合農(nóng)民區(qū)外住院醫(yī)療費(fèi)用及特殊大額門診慢性病的補(bǔ)償款。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合農(nóng)民墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由合管中心審核后，報(bào)區(qū)財(cái)政部門予以撥付。
第十二條基金的管理和使用，要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)管理有關(guān)法規(guī)制度。各鎮(zhèn)（園區(qū)）向區(qū)財(cái)政局購買由財(cái)政部門監(jiān)制的專用收據(jù)，以戶為單位為繳費(fèi)的參合者開具收據(jù)。
第十三條補(bǔ)償基本模式為：住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌。
第十四條住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金后的部分建立。
第十五條門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民一般門診和特殊病種大額門診補(bǔ)償。一般門診統(tǒng)籌基金按每參合農(nóng)村居民40元提取。
第十六條籌資水平提高后補(bǔ)充提取風(fēng)險(xiǎn)基金，使其規(guī)模達(dá)到統(tǒng)籌基金總額的10％
第十七條一般診療費(fèi)用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償。一般診療費(fèi)的提取標(biāo)準(zhǔn)為每參合農(nóng)村居民每年16元。
第四章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
第十八條參合者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償遵行“補(bǔ)大亦補(bǔ)小，以補(bǔ)大為主”、“住院為主，門診為輔”的原則，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)。
第十九條新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金只限用于參合農(nóng)民因自然疾病和無責(zé)任人的意外傷害所發(fā)生的住院費(fèi)用以及參合孕產(chǎn)婦住院分娩的補(bǔ)償。
（一）補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院發(fā)生的診療費(fèi)用，依據(jù)《省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）》予以補(bǔ)償。跨年度住院的參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際出院日期年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》和《省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄的中藥制劑），住院補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）不予補(bǔ)償范圍：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》執(zhí)行。
第二十條參合者在補(bǔ)償范圍之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償：
（一）門診病人補(bǔ)償方法。門診補(bǔ)償僅限在鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例鎮(zhèn)級(jí)為40%，村級(jí)為45%。每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為60元，鎮(zhèn)級(jí)次均費(fèi)用控制在50元以內(nèi)，村級(jí)次均費(fèi)用控制在為30元以內(nèi)。各鎮(zhèn)、村級(jí)補(bǔ)償實(shí)行月封頂辦法管理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村當(dāng)年的門診統(tǒng)籌基金總量確定后，包干使用，超支不補(bǔ)，年度結(jié)余入大病統(tǒng)籌基金賬戶。每名參合患者一天只能報(bào)銷一次，家庭內(nèi)不可調(diào)劑使用。參合農(nóng)民原家庭帳戶結(jié)余基金必須在年底前使用完畢，可以由家庭成員共同使用，沖抵門診個(gè)人自付費(fèi)用部分。年底前未使用完的列入全區(qū)門診統(tǒng)籌基金。
（二）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。
1、封頂線每人每年7萬元，封頂線全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償和大病二次補(bǔ)償?shù)取?/p>
2、同一參合農(nóng)村居民同年度同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線；終末期腎病、惡性腫瘤需多次住院連續(xù)治療的，同年度中從第2次住院起不再扣除起付線。
3、參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的（3日內(nèi)），在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的（3日內(nèi)），在計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用中扣除。同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)轉(zhuǎn)院住院治療的（3日內(nèi)），只扣除第一次起付線費(fèi)用。
4、參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)電話報(bào)告合管中心，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)住院期間補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
5、參加人在異地居住的，在合管中心辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)償。
6、新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中1人合并計(jì)算，直至一人最高封頂線。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用，不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政不追加補(bǔ)助資金。
7、有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償：
（1）接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的。
（2）接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。
8、對(duì)于無責(zé)任人的意外傷害（生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害，如勞動(dòng)中意外損傷，機(jī)械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農(nóng)藥、鼠藥、一氧化碳、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等），可報(bào)住院費(fèi)用扣除起付線后，按30%的比例給予補(bǔ)償，封頂為1萬元。對(duì)下列有責(zé)任人的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
（1）因汽車、摩托車等機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生的有他方責(zé)任的傷害；
（2）在工廠、工地等做工期間，因機(jī)器、機(jī)械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷；
（3）為他人或他方務(wù)工、建筑等作業(yè)期間造成的傷害；
（4）因酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒等原因造成的傷害；
（5）因醫(yī)療事故造成的傷害。
因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者需提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
9、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助，正常產(chǎn)住院分娩在國家住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例200元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
10、重大疾病醫(yī)療救治
對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析醫(yī)療救治按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。
（三）特殊慢性病大額門診補(bǔ)償。
1、特殊慢性病是指經(jīng)過相當(dāng)一段時(shí)間住院治療、不能使病情完全恢復(fù)，只是癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的改善，需規(guī)范連續(xù)門診治療的疾病。區(qū)衛(wèi)生局具體負(fù)責(zé)特殊慢性病的鑒定組織工作，合管中心具體負(fù)責(zé)特殊慢性病診療監(jiān)督管理及補(bǔ)償審批工作。
2、特殊慢性病大額門診補(bǔ)償范圍。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)和我區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金情況，納入新農(nóng)合特殊慢性病大額門診補(bǔ)償?shù)穆圆〔》N暫定以下十五種：1高血壓Ⅲ級(jí)高危及以上，2各種心臟病合并慢性心功能衰竭，3腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙），4慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化，5慢性腎炎，終末期腎病，6糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥），7惡性腫瘤放化療，8癲癇，9再生障礙性貧血，10血友病，11類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙），12系統(tǒng)性紅斑狼瘡，13精神病，14活動(dòng)性結(jié)核病，15器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑等。
終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償。
3、申報(bào)及審批程序。
（1）申報(bào)條件。參合農(nóng)民患上述十五種慢性病病種中的一種或多種疾病，病程較長，需長期服藥且無需住院的，可辦理特殊慢性病門診治療。申報(bào)慢性病患者應(yīng)具有一年以上病史和相關(guān)資料，相關(guān)資料包括一年前二級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷或一年前二級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診專項(xiàng)檢查報(bào)告單。終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，一經(jīng)二級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診即可申報(bào)。
（2）申報(bào)程序。申報(bào)特殊慢性病門診治療的參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本、申報(bào)特殊慢性病相關(guān)資料到區(qū)合管中心進(jìn)行申報(bào)，由合管中心對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審并為符合條件的申請(qǐng)人發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病申請(qǐng)表》。申請(qǐng)人填寫后報(bào)合管中心。
（3）審批程序。特殊慢性病的審批實(shí)行專家集體審批制度，并將審批結(jié)果予以公示，接受社會(huì)監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定新農(nóng)合門診特殊慢性病界定標(biāo)準(zhǔn)，并組織成立5名以上具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)生參加的特殊慢性病鑒定專家組。專家組按照界定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申報(bào)特殊慢性病患者病情進(jìn)行鑒定。由合管中心審批發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病醫(yī)療證》（以下簡稱《慢性病醫(yī)療證》），有效期一年。月份集中申報(bào)、審批一次，取得《慢性病醫(yī)療證》后可享受本年度內(nèi)該病種特殊慢性病治療補(bǔ)償待遇，期滿需要繼續(xù)享受該待遇的，應(yīng)到合管中心進(jìn)行年檢，否則自行作廢。
4、就診及補(bǔ)償程序。特殊慢性病患者持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》到鎮(zhèn)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，個(gè)人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)用。特殊慢性病患者每季度補(bǔ)償一次，由患者本人或家屬持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》、戶口本、身份證及合法有效票據(jù)（診斷證明書、門診病歷記錄、門診費(fèi)用清單和門診費(fèi)用收據(jù)）到區(qū)合管中心按照規(guī)定補(bǔ)償。
對(duì)特殊慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行總額控制。在門診發(fā)生的可補(bǔ)償費(fèi)用按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》執(zhí)行，超過補(bǔ)償封頂線的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自負(fù)。參合特殊慢性病患者的診療與《慢性病醫(yī)療證》上登記的慢性病無關(guān)的，不列入補(bǔ)償范圍。
每次處方用藥量控制在三周內(nèi)為宜，下一次處方用藥在上一次藥物用完后方可開具。
第二十一條參合者按照下列程序辦理補(bǔ)償手續(xù)：
（一）門診補(bǔ)償實(shí)行就診直報(bào)。即參加新農(nóng)合的農(nóng)民，持合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償，參合農(nóng)民在補(bǔ)償?shù)怯洷砩虾炞帧?/p>
（二）在實(shí)行出院即報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證，有效身份證件（身份證、戶口本等）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院登記，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)需憑診斷證明書到區(qū)合管中心辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院時(shí)憑合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）及由醫(yī)院提供的全省統(tǒng)一住院結(jié)算收據(jù)（原件、復(fù)印件）、病歷首頁復(fù)印件、診斷證明（原件、復(fù)印件），住院費(fèi)用匯總清單等住院相關(guān)資料到醫(yī)院新農(nóng)合窗口辦理補(bǔ)償，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用。
堅(jiān)持“出院即報(bào)”，因特殊原因不能當(dāng)日補(bǔ)償?shù)?，最長不超過出院日7天。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將此政策在患者住院登記、出院結(jié)賬時(shí)向參合患者及家屬提前告知。
（三）參合農(nóng)民需轉(zhuǎn)診到區(qū)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的，需憑區(qū)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到區(qū)合管中心辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在外省市暫住的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)開具的證明或暫住證。急、重癥患者先行到區(qū)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，在出院前持診斷證明到區(qū)合管中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院后一個(gè)月內(nèi)參合農(nóng)民需憑合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）及由醫(yī)院提供的全省統(tǒng)一住院結(jié)算收據(jù)（原件、復(fù)印件）、病歷復(fù)印件、診斷證明（原件、復(fù)印件）、住院費(fèi)用匯總清單、轉(zhuǎn)診證明等住院相關(guān)資料，到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，經(jīng)審批后到指定銀行領(lǐng)取補(bǔ)償款。
（四）申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者在提供疾病住院所需材料的基礎(chǔ)上，到區(qū)合管中心領(lǐng)取《新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人補(bǔ)償審批表》，填寫完畢經(jīng)村級(jí)、鎮(zhèn)級(jí)確認(rèn)（簽字蓋章）無責(zé)任人意外傷害后，返回區(qū)合管中心。意外傷害參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用不實(shí)行出院即報(bào)。撥付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間和地點(diǎn)及詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示15天，接受舉報(bào)。公示結(jié)束后，無上訪舉報(bào)，符合補(bǔ)償條件，區(qū)合管中心批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。
（五）參合農(nóng)民同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，可持保險(xiǎn)公司出具的相關(guān)證明到合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，或由合管中心出具的相關(guān)證明到保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)償手續(xù)。
（六）區(qū)合管中心對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門診補(bǔ)償，實(shí)行年度補(bǔ)償金總額控制和次均住院費(fèi)用最高限額，超總額或超限額補(bǔ)償患者部分由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的門診及住院補(bǔ)償金于每月匯總后上報(bào)區(qū)合管中心予以審核撥付。
第五章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲
第二十二條監(jiān)督委員會(huì)每半年對(duì)基金的管理和使用情況進(jìn)行一次檢查、監(jiān)督。管理委員會(huì)要定期向區(qū)人大和監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)工作，向區(qū)政協(xié)通報(bào)工作情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。定期進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。
第二十三條要尊重參合人員的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。合管中心要定期向管理委員會(huì)匯報(bào)新農(nóng)合運(yùn)行情況。實(shí)行區(qū)、鎮(zhèn)（園區(qū)）、村三級(jí)每月公示制度，采取張榜公布等形式，向社會(huì)公布新農(nóng)合基金的具體收支和使用情況，接受參合者的民主監(jiān)督。
第二十四條要嚴(yán)明獎(jiǎng)懲制度。對(duì)在新農(nóng)合工作中做出顯著成績的單位和個(gè)人，由區(qū)政府給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違規(guī)違紀(jì)的，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第六章新農(nóng)合服務(wù)機(jī)構(gòu)
第二十五條區(qū)合管中心擇優(yōu)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂有關(guān)協(xié)議，對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行協(xié)議義務(wù)，遵守新農(nóng)合有關(guān)制度規(guī)定，完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，嚴(yán)格掌握診治原則，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥，因病施治，嚴(yán)禁違規(guī)開方、用藥、收費(fèi)、檢查。合作醫(yī)療藥品、診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要向參合者公示，自覺接受群眾監(jiān)督。
第二十六條新農(nóng)合統(tǒng)一使用專用處方、票據(jù)、表冊(cè)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計(jì)、匯總報(bào)表工作，及時(shí)整理、妥善保存相關(guān)資料，做好信息反饋。
第七章附則
關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn) 異地就醫(yī) 直接結(jié)算
一、異地就醫(yī)的基本概念
異地就醫(yī)是指參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為。
二、產(chǎn)生異地就醫(yī)的原因
我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。老人因投靠子女、旅游、探親等原因擴(kuò)大了流動(dòng)的空間。特別是在新疆地區(qū)，解放初期全國各地青年支援新疆建設(shè)，到現(xiàn)在他們都步入老年，其中一部分人員退休后回到原籍定居，也增加了異地就醫(yī)的病員數(shù)量。其二，我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，流動(dòng)人口加大，異地工作人員增多，也是產(chǎn)生異地就醫(yī)的重要原因之一。其三，衛(wèi)生資源配置不平衡，也會(huì)產(chǎn)生異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的問題。
三、報(bào)銷必備條件
下列參保人員發(fā)生需要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等支付費(fèi)用的異地就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。一是長期異地參保人員，包括異地安置退休人員、長期異地生活、工作、學(xué)習(xí)的參保人員；二是需要異地轉(zhuǎn)診的參保人員；三是異地急診搶救或急診住院治療的參保人員；四是其他符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)參保人員。
四、選擇定點(diǎn)醫(yī)院
長期異地參保人員，需要按參保地規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)登記，并在就醫(yī)地選定選擇5家不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
五、報(bào)銷申報(bào)材料
第一，住院需提供：《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)單位確認(rèn)表》、發(fā)票（有財(cái)政監(jiān)制章）、費(fèi)用明細(xì)匯總單（每頁上加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處公章）、出院證、醫(yī)院級(jí)別證明、完整的住院病歷復(fù)印件（包括病案首頁、出院記錄、入院記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、檢查化驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)保號(hào)并填寫參保人員申報(bào)零星醫(yī)藥費(fèi)用登記單。
第二，門診特殊慢性病需提供：《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)單位確認(rèn)表》、發(fā)票、處方（單病單處方，處方上每種藥品標(biāo)明單價(jià)，檢查化驗(yàn)項(xiàng)目需附報(bào)告單）、醫(yī)保號(hào)并填寫參保人員申報(bào)零星醫(yī)藥費(fèi)用登記單。
第三，異地安置人員除上述材料外還需提供《新疆維吾爾自治區(qū)區(qū)級(jí)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員登記表》復(fù)印件。
第四，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員除上述材料外還需提供自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)保中心轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案證。
六、醫(yī)保審核
醫(yī)保中心接收?qǐng)?bào)銷資料后，按照三個(gè)目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄）由專人進(jìn)行審核。審核過程十分復(fù)雜，要根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)計(jì)算出起付線、先行自付、統(tǒng)籌段自付、全額自付、大額段自付、床位費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付、大額補(bǔ)助支付、公務(wù)員補(bǔ)助支付、參保個(gè)人支付等費(fèi)用。
七、財(cái)務(wù)結(jié)算
醫(yī)保審核后內(nèi)部移交到財(cái)務(wù)部門進(jìn)行支付，并通過銀行將報(bào)銷基金（由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分）轉(zhuǎn)入到參保人員單位賬戶內(nèi)，基金到賬后再由單位打入?yún)⒈Ｈ藛T銀行卡內(nèi)，一個(gè)完整報(bào)銷程序才算完成。
八、存在的問題和缺陷分析
1.異地就醫(yī)只能回原參保地報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，參保人員負(fù)擔(dān)過重、報(bào)銷所需要的資料繁瑣、報(bào)銷周期長、經(jīng)濟(jì)壓力大
例如我單位有一名退休職工在南京市長期居住辦理了異地安置，今年5月6日至11日因病在南京市住院治療，住院費(fèi)用10784元，全部先由本人墊付，墊付的住院費(fèi)用就相當(dāng)于他本人三個(gè)月的退休工資。6月7日將住院資料從南京市寄到單位，因缺少病歷又通知本人到醫(yī)院復(fù)印，6月底將病歷復(fù)印件郵寄來單位，因醫(yī)保中心每月23號(hào)以后不再收資料，只有等到7月初報(bào)到醫(yī)保中心審核， 8月15日從醫(yī)保中心結(jié)算回來，9月初報(bào)銷基金8620元才從醫(yī)保中心賬戶打入到單位賬戶，再由單位財(cái)務(wù)人員打入本人銀行卡內(nèi)，從住院墊付到藥費(fèi)報(bào)銷整個(gè)周期大約4個(gè)月時(shí)間。另外還有在南京市屬于三個(gè)目錄內(nèi)的，在參保地就不一定屬于三個(gè)目錄內(nèi)，這次住院不在目錄內(nèi)的全自費(fèi)費(fèi)用就達(dá)到1310多元，再加之起付線、統(tǒng)籌段內(nèi)自付等由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用總計(jì)2164元，本單位還有公務(wù)員補(bǔ)助，如沒有公務(wù)員補(bǔ)助，個(gè)人承擔(dān)的更多，負(fù)擔(dān)更重。
還有我單位在珠海市安置退休人員反映，我區(qū)實(shí)行的單病種單處方在珠海市看門診慢性病太麻煩，他有三種慢性病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院各病種都是分科的，他每次開藥在一個(gè)醫(yī)生那里開三種慢性病藥，醫(yī)生都會(huì)拒絕，他就每次掛三個(gè)號(hào)，一個(gè)普通號(hào)掛號(hào)費(fèi)就是7元，三個(gè)號(hào)21元，無形中就加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每次報(bào)藥費(fèi)還要填寫確認(rèn)表，都要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)保辦公室蓋章，對(duì)老年人來說，特別麻煩和辛苦。
本單位還有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地異地居住的退休人員，占退休人數(shù)的10%左右，他們都有二三種以上的慢性病，平時(shí)門診慢性病報(bào)銷周期也都在2個(gè)月以上，對(duì)他們個(gè)人來講異地看病難、看病貴、報(bào)銷周期長、手續(xù)繁瑣、個(gè)人墊付資金大、負(fù)擔(dān)重等是個(gè)現(xiàn)實(shí)問題，他們都盼望著國家能早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保一卡通。
2.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)肅性的影響和制度監(jiān)管漏洞
第一，全國各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地化管理，統(tǒng)籌層次低、就醫(yī)政策不統(tǒng)一、報(bào)銷比例不一樣、三個(gè)目錄也不同，所以審核難度大、速度慢，工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度大。第二，參保人員到異地就醫(yī)，容易遭到異地醫(yī)院過度醫(yī)療，無法進(jìn)行監(jiān)管。第三，參保人員在異地就醫(yī)的情況無法進(jìn)行有效身份核實(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)冒名頂替、弄虛作假、騙保等現(xiàn)象發(fā)生，因此將造成醫(yī)保基金的大量流失。
九、制度建設(shè)建議
第一，國家應(yīng)當(dāng)投資構(gòu)建更大的醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開發(fā)和安裝為各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員異地就醫(yī)及結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用軟件。
第二，統(tǒng)一各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法，盡快建立全國醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，實(shí)行全國參保人員就醫(yī)“一卡通”。
第三，各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票格式也應(yīng)該統(tǒng)一，以促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使異地就醫(yī)結(jié)算順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。
第四，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的信息傳遞需要全國通行，以記錄和處理參保人的基本信息、繳費(fèi)記錄、醫(yī)療情況以及費(fèi)用等內(nèi)容，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十、展望未來
目前，新疆各地州（市）持新的社會(huì)保障卡（一卡通）的參保人員，到烏魯木齊市看?。ㄏ嗷ブg實(shí)行雙向異地就醫(yī)），就可以刷卡報(bào)銷（即時(shí)結(jié)算）了，并且全區(qū)已印制了全國通用的社會(huì)保障卡（一卡通），各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在加緊進(jìn)行參保人員社會(huì)保障卡的印制發(fā)放工作，為實(shí)現(xiàn)全區(qū)乃至全國醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌打好基礎(chǔ)工作。按照自治區(qū)工作目標(biāo)，2012年重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)其他地（州、市）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在烏魯木齊異地住院以及全區(qū)范圍內(nèi)異地普通門診、異地藥店購藥的即時(shí)結(jié)算。2013年實(shí)現(xiàn)全區(qū)范圍內(nèi)相互之間異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。
一、自查的主要情況
1、 健康檔案資料、臺(tái)賬不夠完善
各村衛(wèi)生室均建立了貧困人口健康脫貧管理臺(tái)賬，臺(tái)賬內(nèi)
容完整、清楚。三合村、楊祠村、汪郢村等村衛(wèi)生室未建立健康脫貧檔案資料，相關(guān)資料比較零散。
2、健康脫貧檔案袋資料不夠完善
《貧困人口醫(yī)療服務(wù)證》均發(fā)放到位，有少數(shù)貧困人口使用《貧困人口醫(yī)療服務(wù)證》后未及時(shí)放回到健康脫貧宣傳袋內(nèi)，貧困戶家庭醫(yī)生簽約協(xié)議，已經(jīng)全部換成貧困人口專用合同，但路集村、三合村家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書未發(fā)放農(nóng)戶、簽字；貧困戶健貧困資料目錄和實(shí)際資料不符，目錄上標(biāo)注有慢性病卡，但實(shí)際查驗(yàn)資料，發(fā)現(xiàn)沒有。義和村、馬皇村部分簽約手冊(cè)正在簽約服務(wù)執(zhí)行中，沒有放到資料袋中。路集村、楊祠村、三合村部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)沒有執(zhí)行。
3、政策宣傳工作不夠扎實(shí)
楊祠村、三合村、汪郢村等村衛(wèi)生室健康脫貧宣傳欄內(nèi)容已損壞，沒有更新。部分貧困戶家中健康脫貧宣傳畫已撕毀，相關(guān)政策法規(guī)宣傳不到位、不全面，如塘西村貧困戶楊義芹、許修芝對(duì)“351、180”政策了解不透徹，對(duì)適合自己的幫扶政策也不夠了解，對(duì)看病醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷的流程不熟悉。
4、貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)執(zhí)行進(jìn)度相對(duì)較緩
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)履約率沒有達(dá)到100%（主要是有的貧困人口長期不在家、外出打工等原因，導(dǎo)致家庭醫(yī)生履約服務(wù)質(zhì)量不高，沒有完全服務(wù)到位，《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)》記錄不完整等問題。有的貧困戶《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊(cè)》不在本人手上，經(jīng)詢問了解到，說是村衛(wèi)辦公室留下統(tǒng)一保管，便于以后服務(wù)。
二、自查整改計(jì)劃
1、查漏補(bǔ)缺，完善軟件資料
A、落實(shí)檔案痕跡管理，按照精準(zhǔn)扶貧目錄清單完善軟件內(nèi)容，保留扶貧工作痕跡資料。
B、督促各村衛(wèi)生室要為本區(qū)域內(nèi)貧困戶建立一套完整的管理檔案，并單獨(dú)存放，單獨(dú)管理。充分運(yùn)用一體機(jī)，加快對(duì)貧困戶家庭醫(yī)生履約服務(wù)，村衛(wèi)生室務(wù)必要留下服務(wù)痕跡，按照簽約服務(wù)的要求，及時(shí)填寫《家庭醫(yī)生服務(wù)手冊(cè)》，張貼相關(guān)檢查單，資料完善后及時(shí)發(fā)放到貧困戶的健康脫貧宣傳袋中，同時(shí)也要完善村室貧困人口簽約服務(wù)的管理檔案，
C、對(duì)區(qū)域內(nèi)外出務(wù)工貧困戶人員，可以打電話方式，定期進(jìn)行訪視，并接受貧困戶的電話健康咨詢，同時(shí)認(rèn)真記錄在案。對(duì)本地所有貧困戶進(jìn)行一次全面“回頭看”自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)資料缺漏，補(bǔ)齊短板，對(duì)于新整改補(bǔ)充的資料，要及時(shí)放到貧困戶資料中，將過去那些舊的、錯(cuò)誤的資料撤銷更換，保證目錄和實(shí)際資料一致。
2、加大宣傳，增加政策知曉率
A、建議政府部門充分利用各種媒體，在電視、報(bào)紙、網(wǎng)站開設(shè)專欄，介紹發(fā)生在群眾身邊的健康脫貧典型事例和成功經(jīng)驗(yàn)，營造良好的輿論氛圍。
B、向衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)領(lǐng)取健康脫貧宣傳畫，組織村衛(wèi)生室人員再次走門串戶張貼健康脫貧宣傳畫，把統(tǒng)一印制的“351、180”宣傳單頁發(fā)放到貧困戶健康脫貧宣傳袋中，同時(shí)，充分利用家庭醫(yī)生上門巡診的機(jī)會(huì)開展宣傳，讓貧困戶熟知“351、180”政策。建議村委會(huì)和居委會(huì)在農(nóng)村道路沿線設(shè)置色彩鮮明、簡潔扼要的廣告墻進(jìn)行廣泛宣傳；
3、強(qiáng)化措施，提高幫扶實(shí)效
針對(duì)貧困人口慢性病申報(bào)的訴求，以村為單位，要求村醫(yī)集中收集慢性病申報(bào)材料，我院收集，交由縣醫(yī)院醫(yī)共體組織集中鑒定，為符合條件的貧困戶統(tǒng)一辦理《慢性病卡》，方便其享受相關(guān)醫(yī)療保障政策，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，由幫扶聯(lián)系人幫助其及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。
4、典型引路，發(fā)揮樣板效應(yīng)，加強(qiáng)村衛(wèi)生室績效考核
對(duì)村衛(wèi)生室在健康脫貧工作中工作扎實(shí)的、措施有效的、成果顯著的作為全鄉(xiāng)健康脫貧工作的樣板，先行先試，積累工作經(jīng)驗(yàn)，然后再將先行經(jīng)驗(yàn)向全鎮(zhèn)全面推廣，形成示范效應(yīng)，以點(diǎn)帶面指導(dǎo)其他各村精準(zhǔn)扶貧工作。同時(shí)把健康脫貧工作納入到村衛(wèi)生室管理的績效考核之中，確保健康脫貧的有效開展。
健康脫貧工作是一項(xiàng)重大的民生工程，我們將繼續(xù)在肥東縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的統(tǒng)一部署下做好我鄉(xiāng)的健康脫貧工作。
一、 工作開展基本情況
（一） 新農(nóng)合籌資情況。
1.參合情況。2019年全縣參合人數(shù)142757人，實(shí)際參合率99.87%，比上一年度年度增加4329人，參合率提高3.03個(gè)百分點(diǎn)，其中，民政、計(jì)生、殘聯(lián)三個(gè)部門共支助參合4991人；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府兜底資助貧困人口參合2164人，貧困人口參合參合率達(dá)100%。
2.參合資金籌集情況。2019年籌資總額81371490元，其中，農(nóng)民個(gè)人籌集16528080元，民政、計(jì)生、殘聯(lián)三個(gè)部門共支助參合資金598920元；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府兜底資助貧困人口參合資金259680元，貧困人口參合參合率達(dá)100%。
（二）四重醫(yī)療保障落實(shí)情況。
1.第一重：新農(nóng)合基本補(bǔ)償。截止5月底，全縣新農(nóng)合補(bǔ)償13.81萬人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用4249.53萬元，新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償支出2781.14萬元。其中：門診補(bǔ)償12.85萬人次，補(bǔ)償資金334.09萬元；住院補(bǔ)償9652人次，補(bǔ)償資金2420.03萬元，住院實(shí)際補(bǔ)償比66.82%，超過省州要求的65%的補(bǔ)償水平。
2.第二重：大病保險(xiǎn)報(bào)銷。2019年大病保險(xiǎn)個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)按籌資總額的6%提取，人均34.2元，全縣共計(jì)488.12萬元，上半年上劃州級(jí)統(tǒng)籌賬戶240.87萬元。截止5月底，全縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共為488人補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金120.07萬元，資金使用率24.60%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比例在大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后實(shí)際補(bǔ)償比提高了10.54個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)75.35%。
3.第三重：民政計(jì)生醫(yī)療救助“一站式”補(bǔ)償。民政、計(jì)生醫(yī)療救助對(duì)象為11類精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助人員，補(bǔ)償實(shí)行患者在醫(yī)院住院連同第一重、第二重一起“一站式”結(jié)算，所救助的民政、計(jì)生資金由醫(yī)院現(xiàn)場減免，新農(nóng)合代付給醫(yī)院。1-5月，全縣11類精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助人員精準(zhǔn)救助管理系統(tǒng)屬性維護(hù)5908人，精準(zhǔn)民政、精準(zhǔn)計(jì)生救助補(bǔ)償470人次，發(fā)生總費(fèi)用223.19萬元，其中保內(nèi)費(fèi)用213.43萬元，民政、計(jì)生醫(yī)療救助共計(jì)補(bǔ)償支出27.61萬元。民政、計(jì)生醫(yī)療救助后，政策范圍內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)92%，超過省州規(guī)定的90%以上目標(biāo)要求。
4.第四重：建檔立卡貧困人口慢性病兜底救助。按照全州建檔立卡貧困人口慢性病醫(yī)療救助方案規(guī)定，2019年去1月1日起，建檔立卡貧困人口患24種重大疾病和29種慢性病就醫(yī)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償和民政計(jì)生醫(yī)療救助后，剩余的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由慢性病救助基金予以全額兜底救助，使患者政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)100%。1-5月份，全縣建檔立卡貧困人口慢性病備案登記患者195人，共兜底救助87人次，救助資金6.07萬元，建檔立卡貧困保內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)100%。
（三）縣級(jí)公立醫(yī)院住院預(yù)付包干工作開展情況。
1.基本情況。我縣于2016年7月出臺(tái)由縣人民政府出臺(tái)《xx縣縣級(jí)醫(yī)院住院總額預(yù)付制實(shí)施方案（試行）》，從2016年1月1日起執(zhí)行。方案確定縣人民醫(yī)院2016年住院總額預(yù)付包干資金為1537萬元，標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量8618人次，縣民族中醫(yī)院總額資金167.9 萬元，標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量為1029人次。
2.資金撥付。根據(jù)方案規(guī)定，2016年已經(jīng)按時(shí)撥付縣醫(yī)院4個(gè)季度預(yù)付包干資金和上半年質(zhì)量考核結(jié)算資金共計(jì)1333萬元、縣民族中醫(yī)院50萬元。但由于縣人民醫(yī)院多種原因?qū)е伦≡嘿M(fèi)用突破1537萬元總額，經(jīng)縣人民醫(yī)院請(qǐng)示，縣長辦公會(huì)議通過，追加撥付了預(yù)付資金400萬元，總共已經(jīng)撥付1733萬元，超出預(yù)付總額1537萬元的196萬元。
2019年度預(yù)付資金按照省合醫(yī)辦文件規(guī)定，在方案未出臺(tái)前暫時(shí)按照2016年度預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行撥付，已經(jīng)于今年4月份撥付縣醫(yī)院第一、二季度預(yù)付資金538萬元和縣民族中醫(yī)院58萬元。
3.監(jiān)測數(shù)據(jù)變化。
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“總額預(yù)付”的核心內(nèi)容理解不透徹，缺乏自主控費(fèi)的意識(shí)，各種不合理和違規(guī)行為明顯上升和外力因素服務(wù)能力得到進(jìn)一步提升、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的嚴(yán)格執(zhí)行等原因影響，縣人民醫(yī)院的各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)較上年度均大幅度變化，其中，住院人次增加1374人次，增長16.12%，超出總額預(yù)付方案核定服務(wù)量8618人次1278人次；住院總費(fèi)用增加717.3萬元，增長32.82%；系統(tǒng)補(bǔ)償費(fèi)用增加600萬元，增長41.35%；住院次均費(fèi)用增加368.8元，增長14.38%；自付費(fèi)用自付費(fèi)用高于全州縣級(jí)醫(yī)院平均值27.75%，增加 13.7元，增長1.62%；轉(zhuǎn)診人次縣醫(yī)院全年上轉(zhuǎn)病人821人次，減少281人次，轉(zhuǎn)診率降低25.5% 。
二、存在問題
（一）各類資金未到位。
1.籌集參合資金未能及時(shí)到位。一是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳的個(gè)人參合資金未能及時(shí)上劃至縣合醫(yī)局收入專戶。二是殘聯(lián)部門資助參合的殘疾人2131人，參合資金255720元未落實(shí)。
2.縣級(jí)參合配套資金未撥付。根據(jù)要求我縣2019年參合人數(shù)為142725人，縣級(jí)應(yīng)配套資金161.89萬元，縣衛(wèi)計(jì)局已將請(qǐng)示報(bào)縣人民政府，目前未撥付。
3. 建檔立卡貧困人口慢性病兜底救助，縣級(jí)配套資金未到位。根據(jù)《xx州提高建檔立卡農(nóng)村貧困人口慢性病醫(yī)療救助保障水平實(shí)施方案》xx府辦法〔2016〕78號(hào)文件要求，我縣應(yīng)配套資金133萬元，但是因財(cái)政困難目前還暫時(shí)未撥付到賬。
（二） “一站式”補(bǔ)償工作未能全面推開。
1.部門協(xié)調(diào)配合有待加強(qiáng)。醫(yī)療健康精準(zhǔn)扶貧“一站式”服務(wù)和慢性病兜底救助工作涉及衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政、扶貧、合醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)單位和部門，目前協(xié)調(diào)配合還不夠到位，對(duì)開展“一站式”及時(shí)結(jié)報(bào)工作存在“合醫(yī)一家管，對(duì)接兩頭難”的現(xiàn)象。
2.“一站式”救助對(duì)象認(rèn)定和維護(hù)工作量大。建檔立卡精準(zhǔn)人員身份屬性維護(hù)、慢性病對(duì)象的認(rèn)定和維護(hù)需要工作量大，涉及民政、扶貧、衛(wèi)計(jì)、殘聯(lián)等部門，而且實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，工作量較大，精準(zhǔn)扶貧救助人員的系統(tǒng)認(rèn)定維護(hù)工作比較滯后， 出現(xiàn)“救助對(duì)象”多頭跑的情況發(fā)生。
3.醫(yī)療救助部門要求的的申報(bào)材料不明確，缺乏規(guī)范性，合醫(yī)局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收繳整理材料困難。
（三）新農(nóng)合系統(tǒng)個(gè)人數(shù)據(jù)急需進(jìn)一步完善。由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在采集參合人員信息時(shí)，未按照戶籍信息采集，導(dǎo)致姓名、身份證、性別等數(shù)據(jù)不全或缺失等問題，鑒于2016年中財(cái)辦對(duì)我省新農(nóng)合基金審查時(shí)，身份證號(hào)碼缺失或不為18位的均扣減相應(yīng)的配套資金，我縣新農(nóng)合的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)急需完善。
評(píng)審專家委員會(huì)根據(jù)申報(bào)材料，結(jié)合申報(bào)谷物的營養(yǎng)價(jià)值特點(diǎn)、加工方式以及對(duì)健康的益處，并參考營養(yǎng)成分檢測報(bào)告，按照評(píng)審規(guī)則進(jìn)行了綜合評(píng)定，評(píng)選出“中國好谷物”品類前10名，分別為：第1名，全麥粉；第2名，糙米；第3名，燕麥米/片；第4名，小米；第5名，玉米；第6名，高粱米；第7名，青稞；第8名，蕎麥；第9名，薏米；第10名，藜麥。
全麥粉全麥粉是整粒小麥在磨粉時(shí)，僅僅經(jīng)過碾碎，而不需經(jīng)過除去麩皮程序，是整粒小麥包含了麩皮與胚芽全部磨成粉。全粉的外觀發(fā)暗，加工出的饅頭、水餃等顏色為暗黃色，口感和味道香甜，具有濃濃的麥香味，是面粉中營養(yǎng)價(jià)值最高最全的一種面粉。
小麥的組織結(jié)構(gòu)主要包括皮層、糊粉層、胚（含有胚芽）、胚乳等，麩皮為小麥的外皮，約占整粒小麥的12.5%，以往小麥中的麩皮并不被重視，常被當(dāng)作飼料使用。而現(xiàn)在經(jīng)過多項(xiàng)研究，證明了小麥中的麩皮含有豐富的營養(yǎng)成分，具有更高的保健營養(yǎng)功能。
