時(shí)間：2023-03-02 15:06:13
序論：在您撰寫醫(yī)療保障時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
充分認(rèn)識(shí)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義
建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動(dòng)。其中，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，既十分必要，又十分緊迫。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用和意義在于:
擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面。我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)面臨的一個(gè)重要任務(wù)是迅速擴(kuò)容，力爭(zhēng)盡快覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)正在全面推進(jìn)。在這個(gè)過程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的壓力越來越大。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理，可以分擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，有助于迅速擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障基本醫(yī)療需求，大力發(fā)展社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。
提高醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率。通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制克服社會(huì)醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率不高的問題，在國(guó)際社會(huì)具有普遍性。目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率還比較低，限制了其功能的發(fā)揮。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其專業(yè)化經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，可以有效提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。
完善醫(yī)療保障機(jī)制。健康保險(xiǎn)涉及第三方，即醫(yī)療服務(wù)提供者。一般來說，社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作動(dòng)力不足，議價(jià)談判優(yōu)勢(shì)得不到有效發(fā)揮，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制能力也比較弱。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有助于解決健康保險(xiǎn)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)管理難題。
鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
我國(guó)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，但與健康保險(xiǎn)的巨大需求相比，與建設(shè)醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會(huì)的要求相比，還有很大差距，發(fā)展的空間很大，要做的工作很多。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，需要在以下幾個(gè)方面努力：
明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能和定位。把社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)區(qū)分開來：在全民健康保障體系中，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門辦理，社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的需求通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，重點(diǎn)體現(xiàn)個(gè)性化和高效率。鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等。
從政策上支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開一定的政策支持，特別是在其發(fā)展的初級(jí)階段。目前，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)正處于起步階段。從建立健全醫(yī)療保障體系的實(shí)際需要出發(fā)，財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生、社會(huì)保障和保險(xiǎn)監(jiān)管等部門應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，包括制定相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范市場(chǎng)行為等。
利用市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，利用宏觀調(diào)控政策、保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政策和國(guó)民健康政策等，引導(dǎo)健康保險(xiǎn)企業(yè)積極參與覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系建設(shè)，特別是積極參與中西部地區(qū)醫(yī)療保障能力建設(shè)，為城市困難群眾和廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù)。
履行好健康保險(xiǎn)企業(yè)的使命與責(zé)任
積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)義不容辭的責(zé)任。健康保險(xiǎn)企業(yè)必須將自身發(fā)展與服務(wù)社會(huì)緊密結(jié)合起來，主動(dòng)履行社會(huì)責(zé)任和企業(yè)公民義務(wù)，積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)。
全面提升參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力。把握健康保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路，打造產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、信息技術(shù)等方面的專業(yè)化技術(shù)優(yōu)勢(shì)，滿足客戶多層次需求的產(chǎn)品與服務(wù)的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，內(nèi)部管理、成本控制等方面的精細(xì)化管理優(yōu)勢(shì)，高效決策、執(zhí)行有力的系統(tǒng)化運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險(xiǎn)需求。
雖然我市的醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了制度性的滿覆蓋，但要真正實(shí)現(xiàn)人人享有滿意的基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，依然迫切需要研究解決許多薄弱環(huán)節(jié)。比如，有些不同人群醫(yī)保政策上還不統(tǒng)一；少數(shù)區(qū)（市）縣的醫(yī)保管理人員、經(jīng)費(fèi)還不到位；個(gè)別區(qū)（市）縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展緩慢。
一要加快實(shí)現(xiàn)市域政策統(tǒng)一。市勞動(dòng)保障局要在今年年底前將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策方案報(bào)市政府。相關(guān)具體政策出臺(tái)后，各區(qū)（市）縣政府要及時(shí)調(diào)整當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障政策，盡快統(tǒng)一到市上的要求上來。
二要加快實(shí)現(xiàn)市域經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌。目前，我市醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)還存在市和區(qū)（市）縣兩級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，在醫(yī)保范圍、對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)諸多方面還存在一些差異。要力爭(zhēng)明年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用市級(jí)統(tǒng)籌，縮小參保人員待遇差別，同時(shí)增強(qiáng)承受風(fēng)險(xiǎn)能力和規(guī)范管理。
三要加強(qiáng)規(guī)范管理。對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的能力建設(shè)，要按照整合資源，理順機(jī)制，節(jié)約成本，提高效率的原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障系統(tǒng)軟件、信息網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶“一卡通”工作。同時(shí)，市醫(yī)保局要切實(shí)擔(dān)當(dāng)起指導(dǎo)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦工作的職能，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的思想、作風(fēng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)建設(shè)，努力提高為群眾服務(wù)的能力。
四要完善社區(qū)衛(wèi)生。最近，市上將定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為200元，取消了高血壓、糖尿病、心臟病等試點(diǎn)病種使用乙類藥品個(gè)人15%的自付費(fèi)用。各級(jí)政府要按照市上的統(tǒng)一規(guī)定，及時(shí)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，鼓勵(lì)和支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)家庭病床、開展慢性病費(fèi)用控制試點(diǎn)，調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和試點(diǎn)病種乙類藥品報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人員到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使更多群眾更多受益。
二、進(jìn)一步鞏固醫(yī)療保障成果
近年來，我市在市委、市政府的工作安排下，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展中，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，積極探索，務(wù)實(shí)創(chuàng)新，全市醫(yī)療保障體制現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)從二元分割到城鄉(xiāng)一體的轉(zhuǎn)變，工作取得了明顯成效，城鄉(xiāng)廣大居民更好地享受到基本醫(yī)療保障的陽光。
一是醫(yī)保覆蓋進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，我市醫(yī)療保障制度已實(shí)現(xiàn)了制度滿覆蓋，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工、失地農(nóng)民、農(nóng)民和中小學(xué)生、嬰幼兒等城鄉(xiāng)各類人群均有獨(dú)立的醫(yī)保政策。
二是醫(yī)保管理進(jìn)一步規(guī)范。繼去年全市新農(nóng)合和少兒住院互助金整體劃轉(zhuǎn)勞動(dòng)保障部門管理后，今年市上又成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，歸口管理各類人群醫(yī)保工作。全市醫(yī)療保障管理體制更加專業(yè)化、規(guī)范化和制度化。
三是醫(yī)保實(shí)效進(jìn)一步增強(qiáng)。隨著醫(yī)療保障制度的有效落實(shí)，我市新農(nóng)合、少兒住院互助金、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等工作現(xiàn)在都是全國(guó)領(lǐng)先，中西部第一。市民由此獲得不少實(shí)惠，對(duì)工作也是認(rèn)可的。
現(xiàn)在，我市醫(yī)保改革已成為有效解決我市群眾看病貴、看病難問題的重要途徑。要繼續(xù)鞏固好、發(fā)展好醫(yī)保改革成果，還有大量艱苦細(xì)致的工作需要我們?nèi)プ?。希望各?jí)各部門一如既往地保持前期的工作熱情和工作干勁，認(rèn)真分析工作現(xiàn)狀，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)和做法，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)變，解決群眾后顧之憂，推動(dòng)全市醫(yī)療保障工作健康發(fā)展。
三、進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保障職責(zé)
做好廣大市民的基本醫(yī)療保障工作，維護(hù)群眾健康權(quán)益，是政府的一項(xiàng)重要職責(zé)。各級(jí)政府要把醫(yī)療保障工作放在重要位置，列入政府重要議事日程，推動(dòng)醫(yī)保工作順利有序進(jìn)行。
一要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力量。各區(qū)（市）縣要把醫(yī)療保障工作，擺在突出位置，堅(jiān)持與其他工作同研究、同部署、同檢查、同落實(shí)。政府主要領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，充分發(fā)揮主導(dǎo)作用；分管領(lǐng)導(dǎo)要及時(shí)把握工作進(jìn)展情況，積極解決工作中的矛盾和問題，做到常抓常議，常議常抓。
二要加大財(cái)政投入。圍繞完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策，逐步提高低保人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員和老年人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及農(nóng)民參加新農(nóng)合的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，建立學(xué)生、嬰幼兒參加住院醫(yī)療互助金的補(bǔ)貼制度，將提升各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。在這方面，除了市上要不斷加大投入外，區(qū)（市）縣也要進(jìn)一步加大投入。今后，市上將結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，本著充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的原則，打破平均主義。對(duì)一圈層，重點(diǎn)是給政策；在二圈層，除個(gè)別財(cái)政確實(shí)困難的地方外，一般不再給予扶持；對(duì)三圈層，將進(jìn)一步加大扶持力度。從而形成財(cái)政支持的長(zhǎng)效機(jī)制。
優(yōu)生優(yōu)育難推廣
長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的蔡醫(yī)生這樣對(duì)記者談道，“農(nóng)民的醫(yī)療問題是一個(gè)惡性循環(huán)，不知道這個(gè)源頭在哪里?！北热?，在農(nóng)村許多人的病都是先天不足和兒童發(fā)育期營(yíng)養(yǎng)不良造成的。雖然鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常宣傳優(yōu)生優(yōu)育，可是這么多年來，一點(diǎn)作用都沒有，有許多婦女生孩子還是在自己家里生，婦女常常留下產(chǎn)后婦科病，有許多農(nóng)村婦女在懷孕期間仍然要參加重體力勞動(dòng)，更無法保證孕期起碼的營(yíng)養(yǎng)。同樣，農(nóng)村兒童的營(yíng)養(yǎng)不良成為普遍現(xiàn)象，現(xiàn)在許多父母把幾個(gè)月大的孩子放在家里給老人代管而自己外出打工，根本談不上優(yōu)育。
醫(yī)保缺乏帶來重大疾病隱患
記者從一些農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院了解到，許多農(nóng)民的重大疾病是由于對(duì)一些“小毛病”不重視積累而成，使得一些重大疾病在初期難于被發(fā)現(xiàn)，而且由于沒有得到及時(shí)處理導(dǎo)致病期嚴(yán)重。一位主任醫(yī)生告訴記者，近年來在農(nóng)村一些偶發(fā)性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，死亡率高，希望政府有關(guān)部門引起高度重視。他說，這些疾病只要早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以控制的，而這些疾病的早期癥狀都是易發(fā)現(xiàn)易檢查的，而往往他們都把它當(dāng)作小毛病忽視了，因?yàn)榛镜尼t(yī)療都難以保障，根本不可能想到要做檢查。
一項(xiàng)問卷結(jié)果顯示，許多農(nóng)民在遇到生病時(shí)，最多只會(huì)到村醫(yī)那去買藥，還有一些農(nóng)民認(rèn)為自己能扛過去，不用花錢去治，幾乎沒有人會(huì)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣里去看這些“小病”。“有些得慢性病的，只要稍控制住病情，就不吃藥了”。
另外，記者了解到，“見效快”且價(jià)格合理的藥，在許多農(nóng)民眼里就是好藥，毒副作用不在他們考慮之列。一些藥品制造商和銷售商利用這一特點(diǎn)，常常把一些毒副作用強(qiáng)而短期療效比較明顯的、在城市已經(jīng)禁止出售的、甚至是一些庫存積壓過期的藥品銷往農(nóng)村市場(chǎng)，給農(nóng)民的身體健康和生命安全帶來嚴(yán)重威脅。
農(nóng)村醫(yī)院格局亟需打破
在浙江一家村醫(yī)療所，一小瓶1．9元錢的萬花油賣到了12元，過是因?yàn)槿丝趦扇У拇遄又挥幸粋€(gè)村醫(yī)療所。記者了解到，在許多縣只有一家綜合性醫(yī)院，許多縣醫(yī)院處于完全壟斷的地位，其服務(wù)和價(jià)格就可想而知了。所以對(duì)于大部分農(nóng)民來說，不是萬不得已是不敢踏進(jìn)縣級(jí)和縣級(jí)以上醫(yī)院的大門的，他們感慨道：“貴得可怕！動(dòng)不動(dòng)上千、上萬，誰看得起?。俊薄白〔黄?，不是要命的毛病，誰會(huì)去花那些錢？”。
有關(guān)專家指出，長(zhǎng)期以來的計(jì)劃體制醫(yī)療管理制度造成了國(guó)營(yíng)農(nóng)村醫(yī)院格局的一家壟斷，難以與當(dāng)下要實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度適應(yīng)，這些國(guó)營(yíng)醫(yī)院的人員負(fù)擔(dān)重、運(yùn)行成本高、效率低下，應(yīng)盡早在嚴(yán)格醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的前提下，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)。
推行醫(yī)療合作
各部門政策存在矛盾
中央政府雖然決定“恢復(fù)和重建”農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對(duì)于資金來源，各職能部門的觀點(diǎn)不一，其政策措施是相互矛盾的。例如，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農(nóng)民收取一定費(fèi)用。然而，在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中，“合作醫(yī)療”項(xiàng)目被視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收。這一政策與中央政府支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個(gè)部門出臺(tái)的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時(shí)期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
資金投入仍是瓶頸
據(jù)了解，目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財(cái)政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，逐步提高保障水平”。其實(shí)，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。
有關(guān)專家指出，作為政策行動(dòng)者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級(jí)政府相應(yīng)的財(cái)力支持，而社會(huì)政策又不能離開經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。根據(jù)衛(wèi)生部門的調(diào)查，目前各地籌措合作醫(yī)療基金都采取個(gè)人交納、村集體投入和政府補(bǔ)助的形式，個(gè)人交納占據(jù)很高的比例。因此，合作醫(yī)療能否開展就和這個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和集體經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)弱有著直接的聯(lián)系，也與個(gè)人交納基金的高低有著一定關(guān)系。但是，根據(jù)衛(wèi)生部等部門1997年對(duì)2960戶農(nóng)民的調(diào)查，有近1／3不愿意參加合作醫(yī)療。農(nóng)民并不是非常愿意出資建立合作醫(yī)療制度。這種行為同樣建立在農(nóng)民的個(gè)人理性之上，建立在他們對(duì)該項(xiàng)制度的預(yù)期收益與預(yù)期成本之上。
基層政府信用危機(jī)
“這次有病，除了醫(yī)保，互助會(huì)又給我報(bào)了一萬多元錢。”說起不久前自己得病的事情，王樹坤感覺很慶幸，“我和我愛人倆是雙職工，條件一般。這讓我們減輕了不少負(fù)擔(dān)?！?/p>
這份意外之得，他差點(diǎn)兒錯(cuò)過。“當(dāng)初公司號(hào)召我們參加互助會(huì)，大家心里都覺得不那么托底。”王樹坤是本鋼的一名職工。他回憶，后來為了讓職工參加互助會(huì)，公司和工會(huì)為職工承擔(dān)了大部分會(huì)費(fèi)。
“我們職工個(gè)人只拿了10元錢。錢不多，想看看到底能有啥作用?！爆F(xiàn)在親身被救助的經(jīng)歷，讓王樹坤由衷感受“這個(gè)互助會(huì)，確實(shí)帶給職工實(shí)惠和幫助?！?/p>
第二道醫(yī)保防線
王樹坤口中的“互助會(huì)”，指的是中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（下文簡(jiǎn)稱總會(huì)）本溪辦事處。
“中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)在各地中心城市設(shè)有36個(gè)辦事處，遼寧只在沈陽和本溪設(shè)立了辦事處?！笨倳?huì)本溪辦事處主任初立英向《當(dāng)代工人》記者介紹，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)成立于1993年，由中華全國(guó)總工會(huì)創(chuàng)辦，是經(jīng)國(guó)家民政部批準(zhǔn)注冊(cè)的具有法人資格的全國(guó)性社團(tuán)互助合作制保障組織。
“中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)針對(duì)在職職工，在全國(guó)范圍內(nèi)開展與職工生、老、病、死、傷、殘或發(fā)生意外災(zāi)害、傷害等有關(guān)的互助保障業(yè)務(wù)。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英談道，互助會(huì)開展的職工互助保障活動(dòng)，與商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)別在于，“它是由全國(guó)總工會(huì)倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的一種保費(fèi)低廉，保障較高，賠付及時(shí)，不以營(yíng)利為目的的互助互濟(jì)活動(dòng)?！?/p>
不難看出，其基于現(xiàn)實(shí)考量的初衷。由于公家醫(yī)療改革，企業(yè)職工就醫(yī)不再是全部公費(fèi)醫(yī)療，有很多自費(fèi)部分需要職工自己承擔(dān)。在這樣的外部大環(huán)境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業(yè)、供養(yǎng)子女上學(xué)等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。
也因此，“病有所醫(yī)”一直是廣大職工群眾關(guān)切的熱點(diǎn)問題。
“這也是黨委、政府工作的重點(diǎn)。工會(huì)維權(quán)重點(diǎn)就是職工群眾最關(guān)心、最直接，最現(xiàn)實(shí)的利益問題，就是職工群眾面臨的最困難，最操心，最憂慮的實(shí)際問題?！北鞠锌偣?huì)副主席孟憲剛認(rèn)為，在職工中存在最困難的問題之一，就是醫(yī)療問題。雖然現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善和提高，但是醫(yī)療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無力支付醫(yī)療費(fèi)用，因此，因病致貧致困現(xiàn)象比較普遍?！霸诶щy職工中有相當(dāng)大比例的家庭是因病致貧，這些是職工對(duì)醫(yī)療保障有著強(qiáng)烈的需求，期盼進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例。”
“工會(huì)開展職工互助保障活動(dòng)，有效緩解了患病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，為廣大職工筑起了又一道化解風(fēng)險(xiǎn)、減少憂患，自我保障的防線。”總會(huì)本溪辦事處主任初立英向記者說道，為解決職工看病難，看病貴的問題，近年來，職工互助保障工作的重點(diǎn)主要針對(duì)于此。
2010年6月，在本溪市總工會(huì)黨組的大力支持下，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)本溪辦事處開展了“職工住院醫(yī)療互助保障”活動(dòng)。
記者通過采訪了解，凡年齡在16歲～60周歲，并按照本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，都可以通過其所在單位，向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)本溪辦事處申請(qǐng)參加“職工住院醫(yī)療互助保障”活動(dòng)。同時(shí)，為了保證職工享有公平的權(quán)益，互助會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織職工參加活動(dòng)。參加活動(dòng)的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全體參加。
最初的職工住院醫(yī)療互助保障規(guī)定，參加活動(dòng)的職工每人每年交納會(huì)費(fèi)50元，職工因病住院治療，在本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，按照個(gè)人統(tǒng)籌段自付部分的70%，領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金。職工在同一互助保障期內(nèi)只能領(lǐng)取一次住院醫(yī)療互助金。
王樹坤根據(jù)自己的受助經(jīng)歷，算了一筆賬?！拔业尼t(yī)保正常可以報(bào)銷85%，剩下15%的部分，互助會(huì)還能再給報(bào)銷70%，最后我個(gè)人承擔(dān)的就很少了?！?/p>
據(jù)總會(huì)本溪辦事處主任初立英介紹道，中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)是公益性組織，每年剩余的會(huì)費(fèi)將轉(zhuǎn)入發(fā)展基金。超出部分由總會(huì)從發(fā)展基金中支付?！霸谝呀?jīng)結(jié)束的三期保障活動(dòng)，賠付率已高達(dá)133%?！蹦茏龅竭@樣的力度，顯然不是社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)可以比擬。
但畢竟職工互助保障的性質(zhì)是互幫互助，必須在有錢的情況下才能辦到，不能光靠總會(huì)的幫助，應(yīng)該自幫自保，大家籌保。
“我們?cè)谠斜Ｕ嫌?jì)劃保留的情況下，另外又推出了三個(gè)職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃。這樣不僅可以滿足職工不同層次的需求，又可以維系正常的互助保障運(yùn)行。”
完善社會(huì)保障體系
“每例會(huì)員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不托欠任何符合條件的賠付，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠付?！笨倳?huì)本溪辦事處主任初立英講解，每一級(jí)辦事機(jī)構(gòu)按照“投保，續(xù)保，理賠，給付”4個(gè)工作環(huán)節(jié)，做到及時(shí)投保、及時(shí)續(xù)保、及時(shí)理賠和及時(shí)給付。“只有高質(zhì)量的服務(wù)，高標(biāo)準(zhǔn)的賠付，職工參與度才會(huì)提高?！?/p>
到目前為止，本溪市已有670家基層工會(huì)參加了職工互助保障活動(dòng)，累計(jì)參保職工571281人次，參保金額29261697元，職工住院和特病報(bào)銷人員37703人次，報(bào)銷金額達(dá)到29069621元。有909名因病致貧致困職工得到救助和慰問，救助慰問金額達(dá)到70萬元。
“職工互助保障活動(dòng)成為其他救助方式的補(bǔ)充，使職工互助互濟(jì)活動(dòng)走上了規(guī)范、有序的軌道，增強(qiáng)職工抵御疾病侵害的能力?！北鞠锌偣?huì)副主席孟憲剛認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保障體系是以社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會(huì)組織開展的職工醫(yī)療互助活動(dòng)，作為社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，著眼于在這體系中準(zhǔn)確定位，查缺補(bǔ)漏，能夠充分發(fā)揮角色作用，成為全國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
顯然，它與十八屆三中全會(huì)提出的，要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系”的設(shè)想相應(yīng)和，不啻是工會(huì)的又一次發(fā)聲。
“工會(huì)帶領(lǐng)職工開展互助互濟(jì)活動(dòng)，有著自己悠久的傳統(tǒng)?！眲趧?dòng)關(guān)系專家趙新月談道，在建國(guó)之初的上世紀(jì)50年代，工會(huì)協(xié)助地方和企業(yè)行政，積極興辦職工的集體福利事業(yè)，建立起食堂、托兒所、療養(yǎng)院、消費(fèi)合作社等設(shè)施，并在企業(yè)建立了生活困難補(bǔ)助、宿舍冬季取暖補(bǔ)貼、上下班交通補(bǔ)貼等制度，以及下發(fā)的《關(guān)于整頓互助儲(chǔ)金會(huì)、改進(jìn)困難補(bǔ)助工作的指示》、《互助儲(chǔ)金會(huì)通則》、《職工生活困難補(bǔ)助辦法》等系列文件，都可謂工會(huì)開展職工互助保障活動(dòng)的先聲。
在全國(guó)勞動(dòng)模范代表座談會(huì)時(shí)指出，工會(huì)順應(yīng)時(shí)代要求，適應(yīng)社會(huì)變化，創(chuàng)造科學(xué)有效的工作方法，讓職工群眾感受到工會(huì)是“職工之家”，工會(huì)干部是可信賴的“娘家人”。
本文通過總結(jié)分析英、德、日、美等國(guó)的做法和經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)的新醫(yī)改應(yīng)與政府改革與社會(huì)創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來；應(yīng)與保障與改善民生目標(biāo)相一致，并整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架；要引入利益制衡機(jī)制。
[關(guān)鍵詞]國(guó)外 醫(yī)療保障 社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度 管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制
[中圖分類號(hào)]F840.6
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1004-6623（2013）02-0098-03
一、國(guó)外幾種典型的醫(yī)療保障制度
（一）英國(guó)的全民健康服務(wù)（HNS制）
“二戰(zhàn)”后，英國(guó)政府通過了全民健康服務(wù)法案（the National Health Service Act 1946，簡(jiǎn)稱NHS），并于1948年7月正式啟動(dòng)。該法案的基本原則是：為所需者提供免費(fèi)醫(yī)療；經(jīng)費(fèi)來自國(guó)家稅收撥款，而非個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)；每一個(gè)人都有權(quán)享受服務(wù)，包括短期逗留或來訪者。
NHS提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級(jí)服務(wù)制。基礎(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運(yùn)行，英國(guó)政府還建立了一支分布于各個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高素質(zhì)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，建立了先進(jìn)的后臺(tái)服務(wù)支持系統(tǒng)。英國(guó)政府先后發(fā)表醫(yī)改白皮書，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，包括拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源，鼓勵(lì)私人資本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和國(guó)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理技術(shù)結(jié)合起來；高度重視社區(qū)初級(jí)醫(yī)保團(tuán)和初級(jí)醫(yī)保信托的建設(shè)、通過用合同管理取代事實(shí)上的身份管理，使全科醫(yī)生成為英國(guó)基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量等。
（二）德國(guó)的社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度
德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。早在1883年德國(guó)政府就頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，此后德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善。2007年，德國(guó)政府宣布實(shí)施《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)。主要包括建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系；改善醫(yī)療服務(wù)，注重用藥經(jīng)濟(jì)性；適當(dāng)合并現(xiàn)有法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，成立一個(gè)國(guó)家性質(zhì)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)，實(shí)行自我管理；改革融資方式，創(chuàng)建衛(wèi)生基金。此后，德國(guó)政府又于2009年設(shè)立健康基金，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能從該基金中領(lǐng)取每個(gè)醫(yī)療參保人統(tǒng)一數(shù)額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（三）日本的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)制
日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類：一是由國(guó)家、政府或者政府許可的醫(yī)療保險(xiǎn)者提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)；二是民間保險(xiǎn)公司或私人診所提供的保險(xiǎn)和醫(yī)療。職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于職員和雇主繳費(fèi)以及政府補(bǔ)貼；以非工資收入者為對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)，沒有固定的保險(xiǎn)費(fèi)率；加入者的保險(xiǎn)費(fèi)一般以戶為單位，根據(jù)其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險(xiǎn)種類，國(guó)家補(bǔ)貼比例不完全相同，如職工健康保險(xiǎn)，國(guó)家負(fù)擔(dān)比例為13%，而國(guó)民健康保險(xiǎn)則達(dá)50%。保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式也有兩種：一種是現(xiàn)物支付，二是償還式支付。
（四）新加坡的醫(yī)療保障制
在新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，最重要的舉措就是實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，主要采用三種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：一是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。規(guī)定儲(chǔ)蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用。另設(shè)特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養(yǎng)老金和特殊情況下的使用。二是實(shí)行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫(yī)問題，籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)是從會(huì)員保健儲(chǔ)蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費(fèi)用，統(tǒng)籌管理，調(diào)劑使用。三是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項(xiàng)，利用基金的利息撥付給公立醫(yī)院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫(yī)療服務(wù)的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國(guó)有民營(yíng)的模式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改造。
（五）美國(guó)的管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制
美國(guó)政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢(shì)人群的衛(wèi)生保健，大部分人的衛(wèi)生保健都是通過市場(chǎng)提供。由保險(xiǎn)方、投保方和醫(yī)療服務(wù)供給方簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。資金籌集由私營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)主要由私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，政府通過制訂法律，規(guī)范監(jiān)督保險(xiǎn)合同各方履約。美國(guó)的這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系被稱為“管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)”，其管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）。
奧巴馬上臺(tái)后，提出“讓人人都能享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的醫(yī)改法案，并于2010年3月21日經(jīng)議會(huì)討論通過，該法案的核心是，成立公營(yíng)保險(xiǎn)公司，與私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，從而壓低參保價(jià)格，制止私營(yíng)保險(xiǎn)公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤(rùn)的作風(fēng)。
二、國(guó)外典型醫(yī)保制度的實(shí)施效果
不同的醫(yī)保模式，實(shí)施效果和改革取向也不盡相同。英國(guó)NHS模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財(cái)政支出過快增長(zhǎng)的巨大壓力以及由國(guó)家統(tǒng)一支付的運(yùn)營(yíng)弊端，表明政府的高度介入和強(qiáng)力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權(quán)及其有限責(zé)任與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有效結(jié)合，才能充分滿足醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化與均衡配置和效率實(shí)現(xiàn)，但建立的全科醫(yī)生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
德國(guó)及日本模式，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔(dān)社保繳費(fèi)，采取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或基金會(huì)“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會(huì)覆蓋，其中德國(guó)確立了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)原則”，并實(shí)施法定醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)制度安排，能夠較好適應(yīng)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)。
新加坡模式的適應(yīng)性較強(qiáng)，是通過組建醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)，以獲得較高的運(yùn)行效率，重要的是采行以個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄為主的籌資方式，能夠較好應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)，其個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶支付方式也具有較強(qiáng)的費(fèi)用遏制激勵(lì)，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費(fèi)用增長(zhǎng)，提供了一種解決醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的有效途徑或長(zhǎng)效機(jī)制。
美國(guó)模式的運(yùn)行效率相對(duì)較高，主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，但這種高度市場(chǎng)化、商業(yè)化的體制反映了醫(yī)療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面明顯不足，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)較弱，健康績(jī)效水平相對(duì)較差，尤其是醫(yī)療成本和費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)上升且難以遏制。
三、對(duì)我國(guó)新醫(yī)改的幾點(diǎn)建議
2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了不少成績(jī)，也存在諸多問題。應(yīng)從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度改革的啟迪中，探索該領(lǐng)域進(jìn)一步改革的政策思路。
第一，新醫(yī)改應(yīng)與政府改革和社會(huì)管理創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來，進(jìn)一步明確政府的主體責(zé)任和主導(dǎo)者角色。包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔(dān)的政府籌資、購買、規(guī)劃和監(jiān)管責(zé)任，公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)的有限政府責(zé)任，以及在公共健康體系建構(gòu)和維護(hù)中政府負(fù)有的道德責(zé)任。政府不僅應(yīng)在覆蓋全體居民基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用，還要在基于公共衛(wèi)生財(cái)政分配公平方面建立以需求為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。
第二，新醫(yī)改應(yīng)整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架。以社會(huì)健康福利的分配制度改革為切入點(diǎn)，確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制?？偨Y(jié)并適時(shí)推廣來自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新模式，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關(guān)鍵支持，也為構(gòu)建全民社會(huì)保障新體系提供制度創(chuàng)新樣本或參照模式。
第三，新醫(yī)改的主體構(gòu)建需要引入利益制衡機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改不僅是一個(gè)由國(guó)家戰(zhàn)略安排和區(qū)域?qū)嵺`推動(dòng)的改革探索歷程，也是一項(xiàng)國(guó)家介入、政府主導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)，以及社會(huì)力量廣泛參與的持續(xù)改革行動(dòng)。因此，新醫(yī)改既要引入某種利益制衡機(jī)制，又要在公益優(yōu)先原則下實(shí)現(xiàn)多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會(huì)化訴求和制度保障。
1、村里共有1100多人，其中95%以上的村民都參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。從被調(diào)查的47戶農(nóng)戶看，已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的有45戶,占調(diào)查戶的95.74%。
2、大部分參加農(nóng)戶覺得繳納的費(fèi)用可以承受得起。在被調(diào)查的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的45戶農(nóng)戶中有44戶覺得繳納的費(fèi)用可以承受得起；只有一戶覺得勉強(qiáng)承受；沒有一戶覺得繳納的費(fèi)用不能承受。
3、81%的參加農(nóng)戶認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)置很合理，8.1%的參加農(nóng)戶認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)置程序過于復(fù)雜，10.8%的參加農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)置不了解。在被調(diào)查的47戶農(nóng)戶中有38戶認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)置很合理，占被調(diào)查戶的81%；有4戶認(rèn)為設(shè)置程序過于復(fù)雜，占被調(diào)查戶的8.5%;有5戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的設(shè)置不了解，占被調(diào)查戶的10.5%。
4、86.5%的參加農(nóng)戶知道身邊確實(shí)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療中明顯受益的典型事例，只有13.5%的參加農(nóng)戶表示不知道。
二：20*年至今“新農(nóng)合”在本地的推行與發(fā)展
除了走訪村民之外，我還向村委咨詢了下有關(guān)情況，并特地查閱了本市及橫河村隸屬的飛云鎮(zhèn)的有關(guān)具體政策和醫(yī)療設(shè)施，以及從實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來的點(diǎn)滴變化。
本村從20*年開始推行農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，至今已推行4年。20*年之前，統(tǒng)籌資金標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳納25元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼25元；從20*后，統(tǒng)籌資金調(diào)整為每人每年60元，其中個(gè)人繳納30元。參合者，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償核銷下有起報(bào)點(diǎn)、上有封頂線，采用“當(dāng)年累計(jì)、分段計(jì)算、累加支付”的方法。對(duì)于5種特種病，補(bǔ)償比例為20%，全年每人報(bào)銷最高總額為2000元。并且根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，報(bào)銷比例從20%—50%不等。門診醫(yī)療費(fèi)的小額補(bǔ)償采取即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)民憑證看病給予門診所有費(fèi)用10%的優(yōu)惠。此外，參合者每?jī)赡赀€可到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院免費(fèi)常規(guī)體檢一次，并為其建立健康檔案。
據(jù)了解，20*年，本地的的合作醫(yī)療報(bào)銷政策發(fā)生了一些變化：瑞安市為有效提高受益面及補(bǔ)償水平，根據(jù)“以收定支，保障有力，略有節(jié)余”的補(bǔ)償原則，對(duì)住院補(bǔ)償方案進(jìn)行完善：
①市外醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用按70%標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入市人民醫(yī)院補(bǔ)償基數(shù)
②中醫(yī)中藥住院可報(bào)費(fèi)用同段別補(bǔ)償增加20%。
3門診優(yōu)惠定點(diǎn)單位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院和片區(qū)醫(yī)院，目錄內(nèi)藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)惠20%，中心衛(wèi)生院和片區(qū)醫(yī)院優(yōu)惠10%；提高門診優(yōu)惠基金為人均8元（按門診刷卡人次，每次最高補(bǔ)助8元）。特種病按25%補(bǔ)償計(jì)算，年度封頂額3000元……
通過各種調(diào)整政策，抱愧普通門診的優(yōu)惠，特種病門診的報(bào)銷，尤其是起報(bào)線的下降，直接擴(kuò)大了受益面，提高了農(nóng)民群眾的參合積極性。此外，近段時(shí)間，瑞安市不斷地健全結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)，積極服務(wù)群眾，使參合人數(shù)又有很大增長(zhǎng)。為了提高結(jié)報(bào)時(shí)效，市農(nóng)醫(yī)辦在全市設(shè)立七個(gè)片區(qū)臨時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)。這一措施，也直接方便了村民的報(bào)銷。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，橫河村新型農(nóng)村合作醫(yī)療*年1季度補(bǔ)償共有25人次報(bào)銷，報(bào)銷金額累計(jì)達(dá)2*53.05元。可見，這一醫(yī)療制度的實(shí)施還是真正落實(shí)惠及于民的。
三、“新農(nóng)合”在推行過程中存在的問題
雖然農(nóng)民們對(duì)這一新型農(nóng)村醫(yī)療保障呼聲很高，但在調(diào)查過程中我還是聽到了一些消極的聲音。下面，我把被調(diào)查的農(nóng)戶中反映最強(qiáng)烈的極大問題列舉出來進(jìn)行探討：
1.在政府與農(nóng)民之間的關(guān)系上，很多農(nóng)民基于過去的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)政府的信任度不高。在橫河村的第一輪新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過程中，籌資這一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了一定的困難。盡管村中干部將宣傳做到每家每戶，仍存在很多盲區(qū)無法將資金統(tǒng)籌到位。目前大部分農(nóng)民比較現(xiàn)實(shí)，今天用了30元參加了合作醫(yī)療，就想著能不能得到實(shí)際的利益，許多農(nóng)民認(rèn)為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個(gè)制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。
2、政策宣傳不夠深入，農(nóng)戶對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一知半解。從調(diào)查和座談中我了解到，只有52.5%的農(nóng)戶知道報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)是有條件限制的，有11.5%的農(nóng)戶明確表示不知道。農(nóng)民對(duì)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的限制條件，如何計(jì)算報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的手續(xù)等知之不詳，導(dǎo)致農(nóng)民普遍覺得報(bào)銷手續(xù)十分繁瑣，有的農(nóng)民原本自認(rèn)為能夠報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用得不到補(bǔ)償。
3、存在“交錢容易要錢難”的問題。從被調(diào)查的47戶情況看，有10戶覺得存在“交錢容易要錢難”的問題，占被調(diào)查戶的21.3%。其他農(nóng)戶雖不這么認(rèn)為，但從座談中我們了解到，他們?cè)诖逍l(wèi)生所看病后立刻就能得到報(bào)銷，但去鎮(zhèn)里或區(qū)里看病后報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)就沒那么容易了。
4、定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院少,農(nóng)民就醫(yī)不方便，并且費(fèi)用高，服務(wù)水平差。調(diào)查顯示,農(nóng)民就醫(yī)大多數(shù)選擇村衛(wèi)生所，因?yàn)樗麄冇X得村衛(wèi)生所離家近,就醫(yī)方便,藥價(jià)便宜。農(nóng)民普遍反映：在定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，因醫(yī)藥費(fèi)偏高，即使能得到補(bǔ)助，自己也要支付相當(dāng)多的部分，得不償失。5、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)技人員缺乏、素質(zhì)普遍不高，醫(yī)療設(shè)施陳舊，農(nóng)民群眾不能從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到正常醫(yī)療保障。這也是農(nóng)民群眾反映最為迫切的問題。而且根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)保的政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)民群眾第一級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷幅度最大。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)民群眾不但沒有地方看好病，而且也不能享受醫(yī)保政策帶來的優(yōu)惠，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
四：對(duì)進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
1、深入宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾參合積極性?？梢詮囊韵氯c(diǎn)做到：一抓住典型并以多種方式宣傳農(nóng)民受益事例。二要通過補(bǔ)償公示來宣傳，特別在村一級(jí)要定期向農(nóng)民公布補(bǔ)償兌現(xiàn)情況。三要通過農(nóng)民喜聞樂見的形式來宣傳醫(yī)保政策（如：參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等）。通過宣傳能夠使醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定家喻戶曉，提高農(nóng)民的自我保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，打消各種顧慮，提高參加新農(nóng)醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性。
2、進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)。一是加強(qiáng)政策支持力度，加大對(duì)貧困農(nóng)民的覆蓋面。二是拓展融資渠道，提高賠付上線標(biāo)準(zhǔn)。多方面拓展融資渠道，提高賠付上線標(biāo)準(zhǔn)，才能真正有效解決農(nóng)民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。
3、簡(jiǎn)化報(bào)銷途徑。及時(shí)、足額地領(lǐng)取到醫(yī)療補(bǔ)助，可以在很大程度上增加農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)同感和參與程度。尤其是在制度開始初期，取得農(nóng)民信任顯得尤為重要.及時(shí)報(bào)銷小額費(fèi)用，可以通過把補(bǔ)償過程轉(zhuǎn)入管理部門的內(nèi)部循環(huán)系統(tǒng)完成.如由財(cái)政統(tǒng)一撥款建立合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，在各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對(duì)參保農(nóng)民建立家庭名冊(cè)、健康狀況、結(jié)算補(bǔ)償金額等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，農(nóng)民可隨時(shí)查看。當(dāng)農(nóng)民住院看病時(shí)，直接按規(guī)定實(shí)行電腦結(jié)算.補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期匯總統(tǒng)計(jì)上報(bào)，簡(jiǎn)化農(nóng)民的報(bào)銷手續(xù).
4、加強(qiáng)對(duì)“農(nóng)醫(yī)”的培訓(xùn)，提高其服務(wù)及技術(shù)水平。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，提高村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，讓更多村民能在村就診醫(yī)治，既降低了醫(yī)療成本，又能保證村民及時(shí)就醫(yī)，努力做到讓農(nóng)民"小病不出村,大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣"，從而減少農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
五：本次調(diào)查的感想
“醫(yī)診無憂”社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保障計(jì)劃
這是一款專門面向社保人群設(shè)計(jì)，對(duì)社保內(nèi)未報(bào)銷部分“醫(yī)診無憂”給予80％的高比例理賠，對(duì)于因發(fā)生合同中約定重疾而產(chǎn)生的社保外費(fèi)用也給予80％的高比例理賠。
投保實(shí)例
劉先生心肌梗塞，住院共花了5萬元，其中醫(yī)保內(nèi)用藥費(fèi)用3萬元，醫(yī)保外費(fèi)用2萬元。劉先生自負(fù)費(fèi)用：(30000－2000)×20％+2000+20000=27600(元)。
若繳納2萬元投保醫(yī)診無憂產(chǎn)品二檔所得利益如下：
社保補(bǔ)充保險(xiǎn)金：(7600-400)×80％=5760(元)
重疾自費(fèi)項(xiàng)目保險(xiǎn)金：20000×80％=16000(元)
自負(fù)：400+(7600－400)×20％+20000x20％=5840(元)
結(jié)果：5萬元的醫(yī)療費(fèi)中，報(bào)銷金額為44160元，占88％自負(fù)金額為5840元，占比11.68％保險(xiǎn)期結(jié)束后，劉先生所交的保費(fèi)2萬將無息返還。不過，本刊特約理財(cái)師提醒投資者，這款產(chǎn)品需要一次繳納1～6萬元保費(fèi)，同時(shí)鎖定五年，更適合中等以上收入人群投保。
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司推出的這款“醫(yī)診無憂”社保補(bǔ)充個(gè)人醫(yī)療保障計(jì)劃，需一次性繳清保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)期限為五年，五年之后不能續(xù)保。投保人無論是享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷期間，只要生病需要住院治療，保險(xiǎn)公司賠付其一定比例的住院費(fèi)用。同時(shí)，“醫(yī)診無憂”還具有返還保費(fèi)功能。
“至佳搭檔”醫(yī)療健康保險(xiǎn)計(jì)劃A款
“至佳搭檔”醫(yī)療健康保險(xiǎn)計(jì)劃A款與上述“醫(yī)診無憂”一樣，為18到55周歲已經(jīng)參加社保的人群設(shè)計(jì)?！爸良汛顧n”全額賠付醫(yī)保報(bào)銷以外，個(gè)人自付的合理基本醫(yī)療費(fèi)用，以及住院前后規(guī)定時(shí)間內(nèi)的門診費(fèi)用，投保人所選自費(fèi)藥品，涵蓋了住院前后醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、其他醫(yī)療費(fèi)、住院前后醫(yī)療保險(xiǎn)金等保障項(xiàng)目。它還提供多項(xiàng)優(yōu)惠，比如，“高保額優(yōu)惠”，即購買一個(gè)以上單位，從第二個(gè)單位起享受50％以上保費(fèi)折扣，購買保額單位越多，折扣越多。其保障期為一年，同時(shí)可以續(xù)保至被保險(xiǎn)人65周歲。
投保實(shí)例：
張先生投?！爸良汛顧n”2個(gè)保險(xiǎn)單位，住院津貼和手術(shù)津貼分別4個(gè)保險(xiǎn)單位，年繳保費(fèi)總共959.2元。后因出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀入院治療，未得到醫(yī)保報(bào)銷的部分為住院醫(yī)療費(fèi)用11000元，其中基本醫(yī)療費(fèi)用9000元，基本醫(yī)療外藥品費(fèi)2000元；住院前、后門診費(fèi)用200元。投保“至佳搭檔”后所得利益：
住院前后門診保險(xiǎn)金：200×80％=160(元)
基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：9000×100％=9000(元)
基本醫(yī)療外藥品保險(xiǎn)金：2000×80％=1600(元)
住院津貼：25×(7－2)×4=500(元)
手術(shù)津貼：1000×50％×4=2000(元)
結(jié)果：合計(jì)獲得賠付13260元。
