時(shí)間：2022-11-26 01:29:51
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為安全順利地完成該施工任務(wù)，潮安縣污水處理廠二期工程承建單位潮安建筑安裝總公司做了大量的前期施工準(zhǔn)備工作，成立了以總公司領(lǐng)導(dǎo)親自抓，各職能部門(mén)協(xié)調(diào)配合，由現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、材料員、質(zhì)安員、安全員等人員組成精干的項(xiàng)目管理領(lǐng)導(dǎo)班子，對(duì)工程施工進(jìn)行全員、全面、全過(guò)程的系統(tǒng)管理。并根據(jù)該工程的施工特點(diǎn)，制訂多項(xiàng)專項(xiàng)的施工方案及技術(shù)措施。在施工過(guò)程中，認(rèn)真做好各種隱蔽工程驗(yàn)收和中間驗(yàn)收手續(xù)，及時(shí)編制收集各項(xiàng)施工資料，做好工程質(zhì)量檢查記錄及安全技術(shù)資料等。
2工程施工中的質(zhì)量管理
（1）材料的管理潮安縣污水處理廠二期工程使用的鋼筋、混凝土、水泥等材料我方均擇優(yōu)選用信譽(yù)好、貨源穩(wěn)定、質(zhì)量有保證的商家進(jìn)行供貨。鋼筋主要采用國(guó)標(biāo)鋼材、水泥采用塔牌及順龍牌水泥，本工程混凝土全部采用預(yù)拌商品混凝土，由潮安區(qū)陽(yáng)光混凝土有限公司供應(yīng)。材料進(jìn)場(chǎng)后，由相關(guān)人員負(fù)責(zé)檢查，確認(rèn)材料沒(méi)有質(zhì)量缺陷，才允許進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。（2）有效管理，保證合格的施工質(zhì)量工程的順利實(shí)施建立在有效的管理基礎(chǔ)之上，同時(shí)有效的管理能夠產(chǎn)生合格的工程質(zhì)量。例如：潮安縣污水處理廠二期工程中混凝土的質(zhì)量能夠達(dá)到要求，首先必須對(duì)施工進(jìn)行嚴(yán)格完整的管理，在施工過(guò)程中采取一定的措施；為了保證物料的質(zhì)量，必須在物料的采購(gòu)以及管理方面制定完善的管理，使物料達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)工程的實(shí)施必然會(huì)有優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)階層和辛勤的施工者，但是必須提高領(lǐng)導(dǎo)階層的能力和施工者的素質(zhì)，才能夠保證工程的順利實(shí)施和較好的質(zhì)量，同時(shí)還要采取其他的措施：首先，工程中施工設(shè)計(jì)是工程實(shí)施的基礎(chǔ)，必須保證按圖施工以及遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)與設(shè)計(jì)工程師溝通解決；其次，與領(lǐng)導(dǎo)之間建立和諧融洽的溝通方式，遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)作出決定；再次，由專門(mén)的工作人員負(fù)責(zé)監(jiān)督施工現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)問(wèn)題并處理問(wèn)題［1］。建立有效的管理機(jī)制，保證工程的質(zhì)量，明確工程的進(jìn)度、目標(biāo)和方案。管理方案嚴(yán)格實(shí)施以及明確不同的人的不同分工，把握好每一個(gè)環(huán)節(jié)，保證合格的工程質(zhì)量按期完成。（3）安全措施1）分工到具體的每一個(gè)人，哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，追究其責(zé)任。2）管理人員把握好工程進(jìn)度和定期檢查工地，全面檢查工程的每一處安全隱患，制定有效的預(yù)防措施，保障工程的安全。3）做好日工作安排和要求，一天施工完畢，由專門(mén)的負(fù)責(zé)人檢查工地并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，同時(shí)對(duì)工地實(shí)施監(jiān)控管理。4）工程實(shí)行懲獎(jiǎng)制度，對(duì)那些工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，造成一定損失的員工實(shí)行嚴(yán)厲的懲罰，扣除獎(jiǎng)金并做檢查在全體員工面前宣讀，深刻認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤，并且以后不會(huì)出現(xiàn)同樣的問(wèn)題；對(duì)那些工作積極有責(zé)任心，作出一定貢獻(xiàn)的員工給予精神和物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)，提高工作人員的積極性和責(zé)任心［2］。以此來(lái)保證員工的工作熱情和責(zé)任心，保證工程的順利實(shí)施。5）管理人員必須具備一定的防范意識(shí)和豐富的施工經(jīng)驗(yàn)，對(duì)容易出現(xiàn)安全問(wèn)題的環(huán)節(jié)時(shí)刻注意，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
3監(jiān)理在施工中檢查的重點(diǎn)
（1）注意土方的挖掘和排水措施1）明確工程排水系統(tǒng)方案，做好施工期降雨排水的預(yù)案，一旦在施工期間發(fā)生大量降水，及時(shí)采取排水措施，保證工程順利實(shí)施；2）施工之前做好標(biāo)高，預(yù)計(jì)挖掘土方的數(shù)量，合理安排機(jī)械的使用和人工的土方量；3）土方挖掘過(guò)程中，當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)土壤土質(zhì)與勘測(cè)報(bào)告不一致的狀況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停工，及時(shí)處理，避免產(chǎn)生不必要的危險(xiǎn)；4）進(jìn)行土方回填工作時(shí)，注意建筑物四周同時(shí)回填，避免建筑物受力不均勻。（2）生化池施工控制的重點(diǎn)考慮到現(xiàn)有施工場(chǎng)地比較狹窄，鋼筋制作場(chǎng)所及木工制作場(chǎng)所只能利用現(xiàn)有場(chǎng)地進(jìn)行布置，故將基坑分成A、B二組池進(jìn)行分期開(kāi)挖施工。在完成A組池基坑開(kāi)挖，并同時(shí)進(jìn)行樁基檢測(cè)及池體結(jié)構(gòu)的施工工作。然后進(jìn)行B組池主體結(jié)構(gòu)的施工，完成B組池基坑開(kāi)挖，并同時(shí)進(jìn)行樁基檢測(cè)及池體結(jié)構(gòu)的施工工作。（3）正確安裝和調(diào)試機(jī)電設(shè)備在安裝機(jī)電設(shè)備時(shí)，嚴(yán)格按照設(shè)備說(shuō)明進(jìn)行安裝，切不可輕視安裝，造成不必要的事故，確保安全可靠以及科學(xué)合理后再進(jìn)行使用。安裝之前技術(shù)人員必須認(rèn)真核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)試，切不可大意，如果出現(xiàn)問(wèn)題將會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果［3］。比如，在進(jìn)行調(diào)試時(shí)，需按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行檢測(cè)，要完全符合要求才能夠運(yùn)行。調(diào)試設(shè)備的主要目的是保證設(shè)備的正常運(yùn)行，同時(shí)建立嚴(yán)格的例會(huì)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并在例會(huì)中進(jìn)行討論和分析，及時(shí)解決問(wèn)題，同時(shí)對(duì)參數(shù)不斷進(jìn)行優(yōu)化。（4）污水處理設(shè)備適當(dāng)調(diào)試在正式運(yùn)行之前必須進(jìn)行試運(yùn)轉(zhuǎn)，試運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，首先應(yīng)該嚴(yán)格檢查安防措施，審核調(diào)試方案，保證運(yùn)行的順利進(jìn)行，一旦出現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)解決。在確認(rèn)設(shè)備在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)軸承震動(dòng)良好后，才可以進(jìn)行試運(yùn)行。當(dāng)確認(rèn)一切正常后，才能切斷電源，將設(shè)備所有程序恢復(fù)到運(yùn)行之前。（5）細(xì)致認(rèn)真的核對(duì)，良好的工作態(tài)度預(yù)先檢查好預(yù)埋件的個(gè)數(shù)和尺寸，防止預(yù)埋時(shí)再次匹配，浪費(fèi)時(shí)間影響工程進(jìn)度。同時(shí)派專人管理澆筑混凝土的過(guò)程，防止混凝土溢出等問(wèn)題。對(duì)模板進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，盡量減少爆?，F(xiàn)象［4］。當(dāng)預(yù)埋件埋好之后，認(rèn)真檢查和核對(duì)，保證工程的質(zhì)量。
4施工過(guò)程中各項(xiàng)數(shù)據(jù)檢測(cè)
潮安縣污水處理廠二期工程各分部分項(xiàng)工程施工完成后，對(duì)生化池的鋼筋安裝情況、預(yù)應(yīng)力管樁、模板安裝檢測(cè)等進(jìn)行了檢測(cè)，經(jīng)檢查生化池的平均合格率為95.3%，達(dá)到了規(guī)定要求；對(duì)細(xì)格柵施工時(shí)的預(yù)應(yīng)力管樁、混凝土墻體施工、混凝土回彈等施工項(xiàng)目進(jìn)行了檢測(cè)，平均合格率為94.6%，消毒池各項(xiàng)施工內(nèi)容的平均合格率為95.7%。對(duì)高強(qiáng)預(yù)應(yīng)力管樁分別進(jìn)行了低壓變檢測(cè)、抗拔檢測(cè)、靜載檢測(cè)、結(jié)構(gòu)砼試件檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)合格率為100%。從基坑開(kāi)挖開(kāi)始進(jìn)行觀測(cè)，至基坑回填結(jié)束觀測(cè)共13次。由于分段開(kāi)挖，測(cè)得的最大位移量為4.40cm，最小位移量為2.20cm。生化池沉降觀測(cè)。池體建筑物共沉降觀測(cè)3次，A組池累計(jì)最大沉降量為4mm，最小為1mm，沉降差為3mm。B組池累計(jì)最大沉降量為1mm，最小為0mm，沉降差為1mm。細(xì)格柵建筑物共沉降觀測(cè)3次，累計(jì)最大沉降量為3mm，最小為1mm，沉降差為2mm。
5結(jié)論
胰十二指腸切除術(shù)，已應(yīng)用臨床多年，雖然手術(shù)療法經(jīng)多位前輩改進(jìn)，但是仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期的死亡率高，因此護(hù)理工作復(fù)雜沉重。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥：胰頭部、壺服部、十二指腸部、十二指腸第三段、膽總管中下段的腫瘤，嚴(yán)重的胰頭部，十二指腸第三段損傷。這些患者因病變?cè)缙诓灰装l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，患者全身體質(zhì)差，并發(fā)癥多且重，危險(xiǎn)性大，手術(shù)耐受性差，所以加強(qiáng)圍手術(shù)期治療和護(hù)理技術(shù)，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。我院近3年來(lái)，共行胰十二指腸切除術(shù)6例，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意，具體護(hù)理療效如下。
1臨床資料
6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現(xiàn)：全身皮膚、黏膜黃染，無(wú)明顯腹痛，進(jìn)行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發(fā)熱表現(xiàn)，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關(guān)抗原因無(wú)條件未做。B超：胰膽管擴(kuò)張100％，并發(fā)現(xiàn)占位性病變95%,CT對(duì)4例膽總管病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術(shù)（chiler術(shù)式），其中2例有并發(fā)癥，但在細(xì)心地護(hù)理和治療下痊愈。
2術(shù)前準(zhǔn)備
2.1心理護(hù)理適于胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長(zhǎng)期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其它惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理護(hù)理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的注意事項(xiàng)，贏取病人和家屬的信任，同時(shí)也是他們有一定的思想準(zhǔn)備，在此期間，護(hù)理人員隨時(shí)和醫(yī)生、家屬三方面聯(lián)系溝通，隨時(shí)掌握病人的心態(tài)，盡力消除病人對(duì)疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫(yī)護(hù)人員能夠給他第二次生命。
2.2營(yíng)養(yǎng)支持6例患者都有不同程度黃疸，肝功能差，凝血功能差，補(bǔ)充能量、糾正低蛋白血癥，糾正凝血機(jī)能，改善肝功能，是提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。①術(shù)前要進(jìn)行1周的充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充維生素K1，輸白蛋白、新鮮血漿以改善凝血機(jī)制，糾正低蛋白血癥。如有貧血，輸血糾正貧血。②對(duì)于進(jìn)食差的患者，應(yīng)用長(zhǎng)鏈氨基酸，脂肪乳劑等。③血糖檢測(cè)及控制，胰頭部及膽總管下端占位性病變患者，血糖值往往增高，一旦證實(shí)合并糖尿病，應(yīng)使用胰島素將血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范圍內(nèi)，使用胰島素期間避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。
2.3呼吸道的準(zhǔn)備胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)多，所以，術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。有吸煙史者，最好戒煙2周以上，教會(huì)病人進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，訓(xùn)練病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術(shù)后肺部感染腹部切口痙攣，呼吸困難現(xiàn)象。
2.4訓(xùn)練臥床大小便因胰十二指腸切除術(shù)后，病人軀體帶管多且時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，訓(xùn)練床上大小便是很有必要的。否則術(shù)后易發(fā)生尿潴留、便秘等并發(fā)癥對(duì)病人造成精神上不必要的痛苦。
3術(shù)后護(hù)理
病人回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，神志清醒者可取頭部抬高20°～40°度半坡位。24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并隨時(shí)保持各引流管通暢，有效引流，保證靜脈通道通暢，記錄24小時(shí)出入量，注意口腔和皮膚護(hù)理，此外，還要做好以下護(hù)理。
3.1腹腔內(nèi)出血的觀察及護(hù)理胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大、吻合口多，易發(fā)生腹腔內(nèi)出血。早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓物的性質(zhì)和量、顏色，但應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往是不能通過(guò)腹腔引流表現(xiàn)出來(lái)的，也就是說(shuō)不能完全依賴腹腔引流，必須結(jié)合病人的全身情況進(jìn)行綜合分析，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠等低血壓，失血性休克表現(xiàn)時(shí)，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能，行診斷性腹腔穿刺是最簡(jiǎn)便有效的手段。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血、補(bǔ)充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止，立即行手術(shù)探查止血。
3.2應(yīng)激性潰瘍觀察及處理胰十二指腸切除術(shù)后4～7天，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷大，病人應(yīng)激性較差，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洛賽克20mg靜滴1次/d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，第三天后如胃腸減壓物呈顯咖啡色，足以證明是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可另給予云南白藥，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有條件可應(yīng)用施他寧3mg持續(xù)靜滴，我們因術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洛賽克，6例病人均未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
3.3胰瘺的觀察和護(hù)理胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是早期死亡的主要原因，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘺發(fā)生，小量短時(shí)間的胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。6例患者胰十二指腸切除術(shù)中僅發(fā)生了1例胰瘺量較多，持續(xù)16天，此例患者因病程長(zhǎng)，胰頭部腫瘤合并胰腺炎，術(shù)中因胰腺腫脹體積大，吻合時(shí)做了胰端修整。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防止感染，保護(hù)引流口周圍皮膚，防止化學(xué)性皮炎發(fā)生．可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周圍皮膚每2小時(shí)一次，凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周圍皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，腸外高營(yíng)養(yǎng)，施他寧3mg，24小時(shí)持續(xù)泵入，合理應(yīng)用有效抗菌素。警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，觀察引流情況及體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，防腹腔膿腫形成，如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管，使其通暢。
3.4腹腔內(nèi)感染的觀察和護(hù)理腹腔內(nèi)感染大都繼發(fā)于胰瘺，積液引流不徹底，其次于患者體質(zhì)差，低蛋白血癥，術(shù)中由于胃腸膽道細(xì)菌感染所致。故除做好手術(shù)準(zhǔn)備外，手術(shù)時(shí)將污染降低到最低程度，關(guān)腹前，反復(fù)大量沖洗腹腔，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用高效廣譜抗菌素，術(shù)后給予足量合理抗菌素防治感染。
3.5切口感染及裂開(kāi)的觀察和護(hù)理胰十二指腸切除病人，因營(yíng)養(yǎng)差，切口易感染、裂開(kāi)，術(shù)后切口用腹帶減壓保護(hù)，翻身時(shí)必須輕，動(dòng)作連續(xù)，咳嗽時(shí)用手按壓切口，不能使腹壁高度緊張，防止切口裂開(kāi)．一旦切口裂開(kāi)，早期表現(xiàn)為切口處有滲液，局部略凹陷，觸摸時(shí)發(fā)現(xiàn)局部薄弱，如少部分裂開(kāi)，可用“蝶”形膠布張力固定；如裂開(kāi)多，則行二次縫合，如有發(fā)熱，切口局部瘙癢加重，有濃血性滲液，局部紅腫，考慮為切口感染，一旦發(fā)現(xiàn)，早期拆除幾針縫線放置引流條，勤換藥，促進(jìn)切口早期愈合。
［關(guān)鍵詞］自理學(xué)說(shuō)；護(hù)理；胰十二指腸切除術(shù)
自理學(xué)說(shuō)是美國(guó)護(hù)理專家?jiàn)W倫（Orem）于1971年首次提出的護(hù)理理論，是圍繞護(hù)理目標(biāo)即最大限度地維持及促進(jìn)患者的自理而組織的，其理論由3個(gè)學(xué)說(shuō)組成，即自理學(xué)說(shuō)、自理缺陷學(xué)說(shuō)及護(hù)理系統(tǒng)學(xué)說(shuō)。其中護(hù)理學(xué)說(shuō)是在人出現(xiàn)自理缺陷時(shí)護(hù)理活動(dòng)的體現(xiàn)，又分成3個(gè)部分，即完全補(bǔ)償性系統(tǒng)、部分補(bǔ)償性系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，作用就是滿足自理體的自理需要或調(diào)整自理體的自理能力［1］。但在疾病的某一特定時(shí)期，自理是不可能的，這就要求護(hù)士根據(jù)具體情況為患者提供完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育三種基本護(hù)理方法來(lái)滿足患者的自理需要［2］。十二指腸切除術(shù)是胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清除，切除后再將胰、膽、胃、空腸關(guān)系重建［3］。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，消化道重建，并發(fā)癥多，患者心理、生理都大受打擊。因此，要使患者盡快康復(fù)，并提高患者的生存率及生命質(zhì)量，精心護(hù)理與患者及家屬的密切配合是分不開(kāi)的。把自理學(xué)說(shuō)應(yīng)用于患者術(shù)后的護(hù)理，有助于回歸家庭、回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量。
1臨床資料
收集我院肝膽胰外科2005年3～8月共32例胰十二指腸切除術(shù)患者，男21例，女11例，年齡31～78歲，平均65.8歲。術(shù)后患者黃疸消失，消化功能恢復(fù)良好，并發(fā)胰瘺2例、應(yīng)激性潰瘍2例及急性腎衰自動(dòng)出院1例，平均35.9天康復(fù)出院。
2護(hù)理
根據(jù)患者術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素，分別為他們提供完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育的護(hù)理。
2.1完全補(bǔ)償性護(hù)理全麻未清醒患者，完全沒(méi)有自理能力，需要滿足其一般性自理需要，包括供給氧氣、防止呼吸道阻塞、個(gè)人衛(wèi)生、排泄、營(yíng)養(yǎng)、安全，保持活動(dòng)與休息的平衡等。為了維持生命必須從靜脈供給水、電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足其生理需要，均采用全營(yíng)養(yǎng)混合液行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，即將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)（3L袋）再經(jīng)中心靜脈輸入的方法，護(hù)理應(yīng)遵循腸外營(yíng)養(yǎng)的原則。妥善固定每根引流管，及時(shí)觀察和記錄量和性狀。每2h翻身、叩背1次，注意保護(hù)傷口減輕疼痛，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及出入量情況?？谇蛔o(hù)理和會(huì)陰消毒每日2次。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、止血藥及生長(zhǎng)抑素藥物。醫(yī)療性支持已完全補(bǔ)償患者自理的不足，護(hù)士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補(bǔ)償，也就進(jìn)行了完全補(bǔ)償性護(hù)理［4］。
2.2部分補(bǔ)償性護(hù)理在患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)其自理程度，護(hù)士提供：補(bǔ)償自理不足、在患者需要時(shí)提供幫助、克服自理缺陷、滿足自理需要?；颊咴谧o(hù)士的指導(dǎo)和幫助下能接受幫助和調(diào)整自理能力。護(hù)士和患者本人在滿足自理需要時(shí)都起主要作用，在完成護(hù)理計(jì)劃時(shí)需護(hù)士和患者共同參與活動(dòng)，如手術(shù)后口腔衛(wèi)生、翻身防褥瘡、進(jìn)行有效咳嗽、叩背排痰、霧化吸入、保持各種管道通暢、固定、維持正常功能時(shí)都需要較多的護(hù)理介入。胰十二指腸切除術(shù)后患者禁食時(shí)間長(zhǎng)、引流管多，飲食和活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于合理飲食不能維持正氮平衡時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氨基酸、白蛋白、水、電解質(zhì)等醫(yī)療性支持以滿足患者的一般性自理需要。
2.3輔助教育手術(shù)以后護(hù)士必須經(jīng)常地、反復(fù)地向患者及家屬提供有關(guān)信息指導(dǎo)、教育與咨詢，如情感信息指導(dǎo)、健康信息指導(dǎo)。術(shù)后神志清醒后，根據(jù)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者恢復(fù)自理能力的主觀能動(dòng)性，幫助他們建立有效的健康知識(shí)體系，調(diào)整和完善自理能力。
2.3.1情感信息指導(dǎo)本手術(shù)切除范圍大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，患者均有不同程度的恐懼心理，恐懼疾病、失去生命等，術(shù)后需經(jīng)常關(guān)心幫助患者。因此，護(hù)士應(yīng)注重了解患者的感受及病情對(duì)患者生活的影響，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，詳細(xì)回答患者提出的問(wèn)題，友善和藹地安慰他們，深入淺出地介紹綜合治療的意義、方法，及時(shí)解釋治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，滿足患者的各種需要。根據(jù)不同因素，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以啟發(fā)樂(lè)觀期待，淡化預(yù)后憂郁，消除恐懼心理。在醫(yī)護(hù)人員的支持下，患者能面對(duì)挫折，接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療并進(jìn)行自我護(hù)理。術(shù)后患者血壓平穩(wěn)后能積極參與到肢體活動(dòng)中來(lái)，并能及時(shí)說(shuō)出自己的需要。2.3.2健康信息指導(dǎo)在患者面前，醫(yī)護(hù)人員是知識(shí)和能力的象征，他們需要從這里獲取有關(guān)疾病治療、康復(fù)知識(shí)及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，以滿足自理的需要。
2.3.2.1各種引流管自理指導(dǎo)向患者說(shuō)明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空腸造瘺管、留置導(dǎo)尿管的作用和注意事項(xiàng)。通過(guò)指導(dǎo)，患者及家屬能在護(hù)士更換床單時(shí)提醒其注意他們的引流管，活動(dòng)時(shí)能妥善固定各管道并保持通暢、無(wú)菌，引流液有異常時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和溝通。
2.3.2.2皮膚口腔黏膜完整性自我護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，引流管多放置時(shí)間長(zhǎng)翻身活動(dòng)不方便，向患者講解翻身的重要性、意義和方法。術(shù)后患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，需評(píng)解口腔清潔的意義、方法，及營(yíng)養(yǎng)與皮膚完整性的關(guān)系?；颊哂谛g(shù)后4～5天后能在床上、協(xié)助下刷牙，并積極配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
2.3.2.3合理飲食的自理指導(dǎo)（1）為保證吻合口的愈合，患者術(shù)后需1周以上的胃腸減壓。術(shù)后第1天起全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后4～5天起腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遵從少量、低濃度開(kāi)始原則，濃度不能>18%，溫度在38℃～40℃為宜。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流、普食。（2）術(shù)后患者均有不同程度的肝功能損害，加之膽汁不能進(jìn)入消化道參加食物消化，故應(yīng)進(jìn)低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化飲食，以保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)療效、減輕治療的副作用。（3）消化道重建后胃腸功能受影響，通常會(huì)出現(xiàn)沒(méi)食欲、惡心、腹脹。應(yīng)為患者烹調(diào)色、香、味俱全的可口食物，鼓勵(lì)少量多餐進(jìn)食并增加活動(dòng)，使患者明確飲食在疾病康復(fù)中的意義。
2.3.2.4并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防（1）胰瘺：是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組病例中有2例發(fā)生胰瘺?；颊咝g(shù)后1周左右出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增多呈混濁液，腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持胰液引流通暢，瘺管周圍的皮膚保持干燥，以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分與電解質(zhì)。給予施他寧3000u加生理鹽水48ml靜脈微泵24h以4ml/h維持抑制胰腺分泌。（2）膽瘺：也是此類手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。若出現(xiàn)大量膽汁被引流出來(lái)，或術(shù)后有不明原因的腹脹應(yīng)考慮到膽瘺的可能。本組病例無(wú)膽瘺的發(fā)生。（3）出血：術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，要注意傷口敷料有無(wú)滲血，各引流管的引流量、顏色及性狀。補(bǔ)充維生素K、維生素C，必要時(shí)輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組有2例發(fā)生消化道出血癥狀，給予奧美拉唑靜脈注射，均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、積極治療后好轉(zhuǎn)。
3體會(huì)
由于Whipple手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者自身?xiàng)l件差，所以術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺和消化道出血癥狀等，因此術(shù)后的治療和護(hù)理很重要。自理學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)護(hù)理是幫助人獲得自理的能力。應(yīng)用自理學(xué)說(shuō)的意義：有助于調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，使患者從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理；患者主動(dòng)參與自我觀察、護(hù)理、療養(yǎng)可縮短住院天數(shù)和減少住院費(fèi)用。同時(shí)，患者學(xué)會(huì)自理，有助于增強(qiáng)自信和維護(hù)自尊，對(duì)幫助患者適應(yīng)現(xiàn)狀，保持情緒穩(wěn)定，保持心理平衡；對(duì)回歸家庭、社會(huì)，提高生存質(zhì)量均有重要意義。Orem自理學(xué)說(shuō)以自我照顧為中心，最終目標(biāo)是使個(gè)體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任［5］。在運(yùn)用自理學(xué)說(shuō)時(shí)，三種基本護(hù)理方法應(yīng)貫穿于疾病護(hù)理的全過(guò)程、相互聯(lián)系。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行及時(shí)、有效溝通。根據(jù)患者自理能力，靈活運(yùn)用三種基本護(hù)理方法為患者服務(wù)，同時(shí)更有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。
［參考文獻(xiàn)］
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1.1常規(guī)護(hù)理
去枕平臥6h，為防止嘔吐窒息以頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，鼻腔持續(xù)供氧，心電監(jiān)護(hù)，記錄尿量，同時(shí)2h翻身一次。患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多做深呼吸，做有效咳嗽，給予氧氣霧化、協(xié)助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不張和壓瘡發(fā)生。由于患者術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎，故應(yīng)重視口腔護(hù)理[6]。本研究25例胰十二指腸切除病例無(wú)1例發(fā)生口腔炎和壓瘡，僅2例發(fā)生肺部感染，因長(zhǎng)期吸煙同時(shí)為年老體弱患者致發(fā)生，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后治愈治療后好轉(zhuǎn)。
1.2術(shù)后各種管道的護(hù)理
（1）胃管的護(hù)理。胃管是胃腸吻合減壓重要管道，引流的多少反映了引流的通暢，其引流量早期為250~1300mL/24h，隨著胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，引流量逐漸減少，如果引流不暢時(shí)將出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，這要找出原因及時(shí)處理，如安放位置過(guò)深或過(guò)淺、打折、管腔堵塞等，可調(diào)整位置或用溫鹽水沖管至引流通暢。術(shù)后早期胃管引流物一般為100~300mL咖啡樣液體或暗紅色液體，后逐漸轉(zhuǎn)之為黃綠色液體。若胃管內(nèi)引出大量新鮮血液或血塊，要警惕吻合口出血或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生相應(yīng)治療。
（2）尿管護(hù)理。每天予0.5%稀碘伏棉球行會(huì)陰抹冼，。為減少尿路感染的機(jī)會(huì)，一般于術(shù)后2~3d可拔出尿管，前列腺增生癥及老年患者稍晚。在拔除尿管前應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能幾次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。
（3）腹腔引流管的護(hù)理。因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣，吻合口多，為預(yù)防腹腔感染，可根據(jù)需要放置多根引流管。因此要清楚認(rèn)準(zhǔn)各引流管放置的位置并作好標(biāo)識(shí)，妥善地固定好并密切觀察顏色及引流量，確保引流通暢。每天更換引流袋，并準(zhǔn)確記錄各引流的引流液顏色和量。早期腹腔引流液顏色為暗紅色，后逐漸變淡，量減少，如引流量增多，色鮮紅，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血可能；或引流量過(guò)多混有消化液成份，應(yīng)考慮是否有瘺發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生檢查處理。
（4）胰管外引流管、T型管，這兩管既為支架，又為減壓管，對(duì)防止膽漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常時(shí)呈透明清亮無(wú)色狀，T型管引出液早期高墨綠色，后漸為金黃色，也要注意其顏色及量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及匯報(bào)，防止膽漏、胰漏發(fā)生。
1.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的觀察和護(hù)理
（1）出血是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占2%~8%。而一旦發(fā)生，其死亡率高達(dá)30%~58%[7]?？煞譃楦骨粌?nèi)出血或消化道出血，根據(jù)發(fā)生時(shí)間又分為早期出血和晚期出血。早期出血多在術(shù)后1~2d內(nèi)，其出血原因由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎線頭脫落，吻合口血管縫扎不緊等造成，晚期出血一般發(fā)生在術(shù)后3~12d，主要的原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍或胰漏以及腹腔嚴(yán)重感染腐蝕周圍血管所致。因此術(shù)后護(hù)理對(duì)出血的護(hù)理非常重要，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征的變化，保持腹腔引流管及胃腸減壓、胰管外引流管、T型管通暢，密切觀察引流液的性狀、顏色及量；同時(shí)遵醫(yī)囑給予加強(qiáng)止血藥、輸血、凝血因子等治療，整補(bǔ)液速度，作好再手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)急診手術(shù)止血。如為應(yīng)激消化道出血所致可給予冰鹽水100mL加去甲腎上腺素10mg胃管內(nèi)注入。本組出現(xiàn)2例消化道出血和1例腹腔內(nèi)出血，經(jīng)積極及時(shí)保守治療后均痊愈。
（2）胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生既同患者體質(zhì)和醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，也與腹腔感染有關(guān)，為減少其發(fā)生可提早預(yù)防，預(yù)防方法為持續(xù)使用生理鹽水24mL加生長(zhǎng)抑素（思他寧）3mg，持續(xù)靜脈泵注入1次/12h，注意事項(xiàng)：①維持靜脈泵入過(guò)程中輸液泵的速度。②減量使用后，動(dòng)態(tài)觀察各引流管引流液量和性質(zhì)，有特殊情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處置。本次研究病例中發(fā)生胰瘺2例，經(jīng)保守治療和精心護(hù)理后均在2個(gè)月內(nèi)治愈。
（3）膽瘺亦是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其較胰瘺發(fā)生率低，一般發(fā)生在術(shù)后3~10d，5d內(nèi)發(fā)生率較高，其發(fā)生原因大多樣，只要是膽腸吻合口關(guān)閉不嚴(yán)密或膽管血運(yùn)差壞死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，顏色為黃色膽汁樣液體，或術(shù)后有不明原因的腹脹可考慮到膽瘺的可能。一經(jīng)確診膽瘺即予雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引[9]，同時(shí)給加強(qiáng)抗生素應(yīng)用和營(yíng)養(yǎng)支持。本研究發(fā)生膽瘺2例，經(jīng)及時(shí)引流及精心護(hù)理，在2周內(nèi)均痊愈。
1.4營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理
胰十二指腸切除術(shù)是手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大和重建吻合口多，因此要確?；颊呖祻?fù)，術(shù)后高效營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的，但營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外，一般早期為腸外，后期為腸內(nèi)，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理是非常重要的。本組研究表明，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止菌群移位[10-11]，比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合代謝生理、更安全的營(yíng)養(yǎng)方式[12]。本研究病例中均在術(shù)中放置空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管，于術(shù)后第3天開(kāi)始從營(yíng)養(yǎng)管滴入安素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。其護(hù)理要求做到：牢固地固定營(yíng)養(yǎng)管，防止其脫出移位，防止打折，定時(shí)沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保持管道通暢；輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度、容量和速度應(yīng)逐漸增加并用輸液增溫器將溫度控制在35~40℃[13-14]。
2結(jié)果
本研究病例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥出血3例，胰瘺2例，膽瘺2例，肺部感染1例，多臟器功能衰竭1例，其中兩種并發(fā)癥發(fā)生2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36%。除1例因出現(xiàn)多臟器功能衰竭致死亡外，其余病例經(jīng)過(guò)本科人員正確治療和精心護(hù)理痊愈出院，護(hù)理上無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
腹部外科手術(shù)中胰十二指腸切除手術(shù)是難度較大的手術(shù)，由于其手術(shù)操作復(fù)雜、多器官切除、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高，曾有文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)30%~50%[15]。而研究病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率只為36%，只有1例因年老、體弱、發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余病例經(jīng)正確治療和精心護(hù)理均順利康復(fù)出院。因此筆者認(rèn)為：患者行胰十二指腸切除手術(shù)能否順利康復(fù)，固然與患者的自身?xiàng)l件和精湛的手術(shù)操作技能密不可分，但護(hù)理人員圍手術(shù)期的精心護(hù)理也是不可忽視的。如在護(hù)理上，一要重視基礎(chǔ)護(hù)理，通過(guò)制定一個(gè)切實(shí)可行的整體護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前提前干預(yù)進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，由于患者術(shù)前處于神經(jīng)精神高度緊張狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)是要對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理質(zhì)量要求較高，對(duì)護(hù)理需求也較多、較廣，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)次數(shù)多、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，但通過(guò)術(shù)前護(hù)理，可以使患者減輕壓力，對(duì)患者手術(shù)成功是否非常重要，個(gè)別患者出院后仍需隨訪心理干預(yù)；二要重視術(shù)后護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致地觀察患者病情變化，特別要重視各引流管的觀察和護(hù)理，做好引流管的觀察及護(hù)理，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察，特別是對(duì)胰瘺、膽瘺、出血、感染等重要并發(fā)癥的觀察，做至及早發(fā)現(xiàn)及早匯報(bào)病情變化，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的資料，達(dá)至盡早采取有效的措施，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后有非常重要。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、術(shù)后患者大都存在營(yíng)養(yǎng)不良情況。營(yíng)養(yǎng)不良是造成患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的主要原因之一，發(fā)生率為30%~60%[16]。胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：
（1）維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性；
（2）維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；
（3）有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；
（4）刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，減少淤膽等并發(fā)癥；
關(guān)鍵詞：兒童；腎病綜合征；腦出血；帶狀皰疹；護(hù)理
腎病綜合征是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的一種臨床癥侯群。帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒侵犯脊髓后根感覺(jué)神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)所致，多發(fā)生于顏面部三叉神經(jīng)分部區(qū)及腰背部。高血壓腦病系周圍血管阻力增加而心功能亢進(jìn)時(shí)，發(fā)生腦血管痙攣致腦組織缺氧水腫而引起一系列的腦部癥狀，嚴(yán)重時(shí)致腦出血。有研究指出，14歲以下兒童腦卒中發(fā)病率為2～3／1ooOooo，是兒童十大致死性疾病之一。2007年8月我院收治1例腎病綜合征并發(fā)高血壓腦病、腦出血、帶狀皰疹患兒，病例罕見(jiàn)，病情嚴(yán)重，在精心治療和護(hù)理下，患兒住院36d病情好轉(zhuǎn)出院，隨防半年，預(yù)后良好，護(hù)理報(bào)告如下。
一、病例簡(jiǎn)介
女，13歲。確診腎病綜合征6年，因癥狀加重伴頭痛、嘔吐、抽搐2d于2007年8月10日急診人院。體格檢查：體溫37℃，脈搏120次／min，呼吸40次／min，血壓180／160mmHg，心率120次／min；顏面浮腫，貧血貌，神志不清，昏迷狀態(tài)，頸項(xiàng)強(qiáng)直(±)；雙側(cè)瞳孔等大等圓(3mm)，對(duì)光反射遲鈍；牙關(guān)緊閉，呼吸急促；右側(cè)腰背部可見(jiàn)紅色皰疹呈帶狀分布，范圍4cm×10cm；腹部膨隆、軟，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常；雙下肢中度凹陷性水腫，雙膝反射存在；肌張力低下，肌力O～1級(jí)；布氏征、巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總蛋白(TP)36．9g／L、血清白蛋白(ALB)21．3g／L、血清球蛋白(GLOB)15．6g／L，尿素氮(BUN)6．37mmol／L、肌肝(Cr)112．O“mol／L；血紅蛋白(Hb)88g／L；尿蛋白(PRo)H{、尿隱血(BLD)卅。CT示：高血壓腦病、雙側(cè)頂葉及左額葉腦出血。診斷為：腎病綜合征、腎性高血壓、高血壓腦病、腦出血、帶狀皰疹。入院后遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、降顱壓、降血壓、利尿、止血、抗感染、護(hù)腦、護(hù)胃、輸注白蛋白等對(duì)癥支持治療。經(jīng)精心治療護(hù)理，患兒神志轉(zhuǎn)清、全身水腫消退，雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，住院36d病情穩(wěn)定出院。
二、護(hù)理
2．1環(huán)境安排
患兒人院后置單間套聞病室，室濕控制22～24℃，并為其父母在外套間設(shè)置陪床，以方便照顧?；純航^對(duì)臥床休息，設(shè)床欄防墜床，抬高床頭15?！?0。，以免加重腦出血。急性期保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。翻身時(shí)保護(hù)頭部，各種操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。床旁備有吸痰器、超聲霧化機(jī)、氣管插管包及搶救車等。同時(shí)成立特護(hù)小組，進(jìn)行24h特護(hù)，患兒9d后病情好轉(zhuǎn)改為一級(jí)護(hù)理。
2．2病情觀察
2．2．1腦出血護(hù)理
2．2．1．1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀護(hù)理患兒呈昏迷狀態(tài)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，呼吸急促，雙下肢肌力o～1級(jí)。此階段實(shí)施全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)，予以心電監(jiān)護(hù)，給氧，注意神志、瞳孔的變化，評(píng)估有無(wú)腦疝發(fā)生。嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救。遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水、降壓、利尿、止驚等處理。嘔吐或抽搐發(fā)作時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持氣道通暢，使患兒頸部處于伸展位或?qū)⑵湎骂M托起，防止舌后墜。每次抽搐發(fā)作后均加大氧流量至5～6L／min，以提高其血氧含量。患兒無(wú)腦疝發(fā)生，l周后神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，3周后神志漸轉(zhuǎn)清，對(duì)一般刺激有反應(yīng)，對(duì)疼痛有感覺(jué)。
2．2．1．2嚴(yán)密觀察生命體征記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，特別是體溫，患兒入院最初4d體溫波動(dòng)在38．o～39．5℃，予以亞低溫治療儀降溫，以后體溫降至38℃以下；持續(xù)給氧，氧流量調(diào)節(jié)為3～4L／min，氧濃度33％～37％，以保證氧需量，患兒的呼吸逐漸平穩(wěn)；患兒入院時(shí)血壓180／160mmHg，在降顱壓、利尿的基礎(chǔ)上，給予硝普鈉持續(xù)滴注，由輸液泵控制速度，將血壓控制在120～130／80～90mmHg。密切注意血壓波動(dòng)，不宜降太低，過(guò)低時(shí)報(bào)告醫(yī)生以及時(shí)調(diào)整降壓藥的使用。
2．2．2腎性水腫的護(hù)理
予以低鹽飲食，每日定時(shí)測(cè)量腹圍，嚴(yán)格記錄24h出入水量，注意尿量變化及腹水、雙下肢水腫消退情況，并嚴(yán)密觀察有無(wú)胸悶、氣促等癥狀發(fā)生?；純簂周后面部水腫完全消退，腹水稍消退，雙下肢仍有輕度水腫，無(wú)胸悶，呼吸平穩(wěn)?；純撼鲈簳r(shí)，水腫基本消退，查血BUN4．18mmol／L、Cr87．O肚mol／L，尿常規(guī)PRO+，未出現(xiàn)并發(fā)癥。
2．2．3帶狀皰疹的護(hù)理患兒入院時(shí)右側(cè)腰背部的紅色皰疹呈帶狀分布，部分水皰已破。在皰疹出現(xiàn)早期，用阿昔洛韋眼藥水輕輕外涂，以免擦破皮膚增加疼痛，內(nèi)用注射器抽盡水皰滲液后外涂甲紫，部分水皰破損處用生理鹽水清洗后予阿昔洛韋眼藥水外涂，待干燥后再涂甲紫。注意暴露創(chuàng)面，不包扎。因患兒初期昏迷不配合，故自制雙層薄棉布無(wú)指手套給患兒戴上，以防搔抓。盡量避免患側(cè)臥位，保持皮膚清潔。經(jīng)上述處理，15d左右創(chuàng)面逐漸結(jié)痂，出院時(shí)帶狀皰疹痊愈。
2．3并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理
2．3．1感染慢性腎臟病常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制治療較強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能同時(shí)減弱，降低了機(jī)體對(duì)病毒的抵抗力，使皰疹病毒感染趨向嚴(yán)重。一般醫(yī)院感染與住院時(shí)間呈正比，即住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率越高。而改善通風(fēng)、定期消毒、建立潔凈病區(qū)，可有效防止醫(yī)院感染。該患兒住院36d，病室每舀通風(fēng)2次，每次30min，并用艾條熏蒸空氣消毒2次，限制人員探視，室內(nèi)用物每日用o．5％84液擦拭；及時(shí)更換患兒衣褲、床上用物、床單等，更換后的被服集中送高壓消毒處理；嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，每次執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，均用快速消毒劑擦手。避免發(fā)生醫(yī)源性感染。同時(shí)注意患兒保暖，避免受涼。本例患兒未發(fā)生醫(yī)院感染。
2．3．2壓瘡壓瘡是臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，患兒昏迷、臥床，因此床單元保持整潔、干燥；每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作，應(yīng)用水墊保護(hù)骨隆突處，對(duì)水腫部位的皮膚應(yīng)特別注意保護(hù)，以免造成皮膚破損。每日協(xié)助家屬為患兒進(jìn)行溫水擦浴，以增加局部血液回流，汗?jié)褚路皶r(shí)更換；協(xié)助和指導(dǎo)家屬為患兒進(jìn)行肢體功能鍛煉，保持癱瘓肢體功能位置，仰臥位或側(cè)臥時(shí)抬高15?！?0。，下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，同時(shí)避免足下垂。
2．3．3呼吸道、泌尿系感染因肺部感染在腦卒中患者感染性并發(fā)癥中占首位；長(zhǎng)期臥床引起氣道分泌物向下低位聚集，造成墜積性肺炎；嗆咳、誤吸可導(dǎo)致吸人性肺炎，加重病情，宜早實(shí)施鼻飼飲食?；純喝嗽汉笞襻t(yī)囑給予抗感染治療，行胃飼；定時(shí)給患兒翻身叩背，頭偏向一側(cè)，備吸痰器、牙墊，及時(shí)清除嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢；患兒高熱期間每日行超聲霧化2次，用生理鹽水清洗口腔2次。留置導(dǎo)尿管，每日用潔爾陰液稀釋lO倍后清洗會(huì)，尿道口每日消毒2次，每周更換引流袋2次，適量喂水，以稀釋尿液，觀察并記錄尿液量、色。意識(shí)清醒后訓(xùn)練膀胱收縮功能，防止膀胱攣縮和泌尿道感染。經(jīng)采取上述護(hù)理措施，患兒在住院期間未發(fā)生以上并發(fā)癥，出院前導(dǎo)尿管已拔除，能自行排尿。
2．4營(yíng)養(yǎng)支持
因腎病并發(fā)帶狀皰疹與免疫功能有關(guān)邙]，合理的飲食結(jié)構(gòu)能改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力?；純禾幱诨杳誀顟B(tài)時(shí)留置鼻飼管，并制定合理的飲食計(jì)劃，對(duì)患兒家屬?gòu)?qiáng)調(diào)高蛋白飲食對(duì)腎功能的危害，蛋白質(zhì)控制在每日2g／kg為宜，鼓勵(lì)喂優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、低鹽、高維生素易消化飲食。為減輕高脂血癥，少迸食富含飽和脂肪酸的食物。重度水腫時(shí)適當(dāng)限制鈉、水的入量，通過(guò)靜脈輸注白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，同時(shí)注意各種維生素及微量元素的補(bǔ)充。定期監(jiān)測(cè)血生化、尿常規(guī)等，及時(shí)掌握病情變化。為保持大便通暢，每日喂食1～2匙蜂蜜，腹部順時(shí)針?lè)较虬茨?，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止用力排便增加腹壓，導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓增高而加重出血。
2．5用藥觀察降壓治療是防止腎功能惡化的重要手段，患兒人院后給予了降壓、利尿治療。使用甘露醇時(shí)，避免在水腫肢體及頭皮靜脈輸液，因此藥對(duì)局部靜脈或周圍組織損傷較嚴(yán)重∽]，因患兒四肢均水腫，而靜脈輸液時(shí)間也較長(zhǎng)，所以采用PICC頸外靜脈置管，有效地避免了藥物對(duì)皮膚的刺激性。使用硝普鈉時(shí)，予以心電監(jiān)護(hù)，避免盤(pán)壓下降過(guò)快，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用還要注意硫氰鹽的累積，因而密切觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、肌肉抽搐等中毒癥狀。使用利尿劑時(shí)記錄尿量，同時(shí)進(jìn)行血液檢查明確有無(wú)低鉀、低鈉、低氯血癥等。嚴(yán)重水腫時(shí)先給予低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，快速靜脈滴入后再靜推呋塞米，以預(yù)防利尿可能導(dǎo)致的血容量不足及形成血檢的危險(xiǎn)。該患兒一直應(yīng)用激素治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等，及時(shí)補(bǔ)充維生素D及鈣質(zhì)，以免發(fā)生手足搐搦癥。針對(duì)病情患兒還應(yīng)用了維生素K。和止血敏止血，西米替丁防止消化道應(yīng)激性潰瘍，靜脈補(bǔ)充鈣劑及腦活素營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等輔助治療，由于精心護(hù)理和密切觀察，患兒未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。
2．6心理支持患兒人院時(shí)病情危重，其父母深感焦慮，擔(dān)心預(yù)后，只愿配合對(duì)癥治療，曾有放棄治療、搶救的心理。但對(duì)患兒仍很關(guān)心，并盡心盡力照顧。我們鼓勵(lì)和安慰患兒父母同時(shí)，也指導(dǎo)和安排他們協(xié)助共同為患兒做好生活護(hù)理、康復(fù)功能鍛煉、播放患兒愛(ài)聽(tīng)的音樂(lè)等，并耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)為家長(zhǎng)解決困難，使患兒父母樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心?；純荷裰巨D(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)其說(shuō)出身體的不適或要求，以便及時(shí)處理，盡量滿足其需要。
三、小結(jié)
本例患兒患腎病綜合征病6年，此次復(fù)發(fā)又并發(fā)有高血壓腦病、腦出血、帶狀皰疹，病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，由于病例罕見(jiàn)，護(hù)理上無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)可供參考。我們?cè)趯?shí)踐中摸索經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)一系列的治療及有效的護(hù)理措施，患兒的治療效果滿意，恢復(fù)較好。其中，細(xì)致地觀察病情變化，為患兒提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持和有針對(duì)性的心理支持與疏導(dǎo)，同時(shí)采取有效的消毒隔離措施，防止并發(fā)癥及醫(yī)院感染的發(fā)生，是促進(jìn)患兒康復(fù)的重要護(hù)理措施。
參考文獻(xiàn)：
論文關(guān)鍵詞：用注射器改進(jìn)的物理實(shí)驗(yàn)裝置二則
紙片都將不會(huì)落下來(lái)。這是廣大物理教師非常熟悉的覆杯實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)取材非常容易，操作較為簡(jiǎn)單，結(jié)果出乎意料，對(duì)學(xué)生有很強(qiáng)的吸引力，能極大的調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)得興趣。
（一）、問(wèn)題的提出
近年，該實(shí)驗(yàn)越來(lái)越遭到教師的冷遇。蘇科版教材用大氣壓擠壓易拉罐的實(shí)驗(yàn)取代了覆杯實(shí)驗(yàn)作為導(dǎo)課實(shí)驗(yàn)，覆杯實(shí)驗(yàn)羞答答的出現(xiàn)于課后的習(xí)題中。而大氣壓擠壓易拉罐的實(shí)驗(yàn)明顯相對(duì)于覆杯實(shí)驗(yàn)器材準(zhǔn)備量大、操作耗時(shí)長(zhǎng)、干擾知識(shí)多、有一定的危險(xiǎn)性等缺點(diǎn)。編者為何要棄優(yōu)用劣？卻又對(duì)其念念不忘？
（二）、實(shí)驗(yàn)的缺陷
越來(lái)越多的老師發(fā)現(xiàn)，在做覆杯實(shí)驗(yàn)時(shí)存在以下兩個(gè)問(wèn)題：1、在做完覆杯實(shí)驗(yàn)后提問(wèn)“為什么水沒(méi)有曬下，紙片沒(méi)有落下？”時(shí)，有學(xué)生會(huì)回答“因?yàn)樗畬⒓埰捅诱匙×?、分子間有吸引力”，身為教師很難有力的否決學(xué)生的這種認(rèn)識(shí)。有的教師在做覆杯實(shí)驗(yàn)時(shí)不小心將氣泡混入杯中，學(xué)生認(rèn)為實(shí)驗(yàn)失敗時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)被子倒置后水和紙片都沒(méi)有落下，再做，發(fā)現(xiàn)杯中空氣再多一些實(shí)驗(yàn)也能成功，即使沒(méi)有水，潮濕的杯口也能將紙片吸住不掉，這些現(xiàn)象似乎在佐證學(xué)生分子間有吸引力的認(rèn)識(shí)。這樣的情況使實(shí)驗(yàn)本身的效度蕩然無(wú)存初中物理論文，加上大部分教師自己也很難對(duì)此給出一個(gè)令自己信服的解釋，即使有的教師能給出科學(xué)的解釋，卻也無(wú)法向?qū)W生解釋清楚，直接簡(jiǎn)單硬性說(shuō)明“是由于大氣壓的存在將紙片托住了，從而使一張小紙片托住了滿滿的一杯水。”2、覆杯實(shí)驗(yàn)中，玻璃杯的杯口水平放置以及其他方向時(shí)，理論上由于空氣和水一樣都是流體向各個(gè)方向都有壓強(qiáng)，水和紙片都不會(huì)落下，但實(shí)際操作時(shí)實(shí)驗(yàn)的成功率不高。
（三）、實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)
我嘗試著實(shí)行以下改進(jìn)，克服了以上不足之處，增強(qiáng)了演示效果，可見(jiàn)性強(qiáng)，操作方便，安全有保障，易取材，易制作。
改進(jìn)制作的具體方法：取一支50ml注射器替代覆杯實(shí)驗(yàn)中的玻璃杯。
操作時(shí)只需拔出注射器中的活塞，用手指堵住注射器的小孔，向筒內(nèi)注滿水，蓋上紙片，將其倒置水和紙片都未落下，而且注射器筒口水平放置以及其他方向時(shí)也不會(huì)落下；松開(kāi)手指，水和紙片都落下。
改進(jìn)后的實(shí)驗(yàn)取材容易，操作簡(jiǎn)單可靠，整個(gè)操作保持著覆杯實(shí)驗(yàn)操作的過(guò)程及其簡(jiǎn)便性。僅僅增加一個(gè)手指的“堵”和“松”的動(dòng)作。通過(guò)上述兩次實(shí)驗(yàn)對(duì)比，實(shí)驗(yàn)的指向性強(qiáng)論文提綱格式?？梢暂p松地在不經(jīng)意間排除學(xué)生的“水的粘力”的猜想，讓學(xué)生感受物理實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象的奇妙，激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的好奇心，可以自然地引導(dǎo)學(xué)生對(duì)氣體壓強(qiáng)的猜想，同時(shí)也為后面用注射器估測(cè)大氣壓的值的實(shí)驗(yàn)做好了強(qiáng)有力的鋪墊。
二、演示氣體對(duì)外做功實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)
（一）、問(wèn)題的提出
筆者認(rèn)為做“空氣膨脹做功內(nèi)能減小”實(shí)驗(yàn)時(shí)，依照蘇科版教材進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案（如圖2所示）進(jìn)行演示實(shí)驗(yàn)，但要實(shí)現(xiàn)理想的實(shí)驗(yàn)效果，讓全班同學(xué)都看到透明的塑料盒中出現(xiàn)白霧，盒蓋飛出的現(xiàn)象，不僅操作比較麻煩、時(shí)間長(zhǎng)，而且易出危險(xiǎn)，這樣便給課堂教學(xué)帶來(lái)不利影響初中物理論文，使整節(jié)課的教學(xué)效果大打折扣。因此優(yōu)
化實(shí)驗(yàn)方案，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)的某些環(huán)節(jié)，在短時(shí)間內(nèi)迅速、
高效、完美地完成本實(shí)驗(yàn)是我們努力的目標(biāo)。
（二）、實(shí)驗(yàn)的缺陷
若將電子式火花發(fā)生器插入塑料盒中，會(huì)發(fā)現(xiàn)電子
式火花發(fā)生器很容易從塑料盒中脫落，這就需要把電子
式火花發(fā)生器與塑料盒的底部要固定在一起，否則實(shí)驗(yàn)時(shí)盒蓋和塑料盒都會(huì)飛出去，易出危險(xiǎn)。此過(guò)程不僅操作比較麻煩、時(shí)間長(zhǎng)，而且由于塑料盒沒(méi)有密封酒化效果不明顯，電子式火花發(fā)生器不能一次打火成功，使實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)。
（三）、實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)
我嘗試著實(shí)行以下改進(jìn)，克服了以上不足之處，增強(qiáng)了演示效果，可見(jiàn)性強(qiáng)，操作方便，安全有保障，易取材，易制作。
改進(jìn)制作的具體方法：取一根直徑為16mm的小試管，配一合適的橡皮塞，一次性塑料輸液器1副，50ml注射器一支。將輸液器最前面帶針頭的一節(jié)拔下插入并竄過(guò)橡皮塞，然后往回拔一點(diǎn)使針頭不露出來(lái)（如圖3所示），將橡皮塞蓋緊小試管，輸液器的另一端（接針頭細(xì)管的一端）對(duì)接注射器，整個(gè)實(shí)驗(yàn)裝置如圖4所示。
操作時(shí)只需拔下橡皮塞，將注射器的活塞向后拉使筒內(nèi)充滿空氣，再向試管中放少許酒精，然后用橡皮塞蓋緊試管。實(shí)驗(yàn)時(shí)教師只需一只手抓住試管的底部，另一只手抓住注射器的活塞，像醫(yī)生打針一樣將空氣壓入試管，在此過(guò)程中就會(huì)看到橡皮塞飛出去（由于橡皮塞與接針頭細(xì)管以及注射器相連在一起，避免了塞子彈出傷人）；而且玻璃透光性好，學(xué)生可以清楚地觀察到試管內(nèi)和管口冒出白霧，實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象不僅清楚,而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，給學(xué)生留下非常深刻的印象。據(jù)此現(xiàn)象,學(xué)生感知到了酒精蒸汽推動(dòng)橡皮塞做功時(shí),溫度降低,從而自然而然得出“物體對(duì)外做功時(shí),本身的內(nèi)能減小”的結(jié)論。
改進(jìn)后的實(shí)驗(yàn)，消除了師生在演示、觀察時(shí)的恐懼心理，增強(qiáng)了安全感初中物理論文，而且器材獲取方便；操作簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用、效果好；實(shí)驗(yàn)過(guò)程所用時(shí)間短；增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)效果的可見(jiàn)性，實(shí)驗(yàn)效果明顯增強(qiáng)。
（四）、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)的另一用途
演示模擬潛水艇的浮與沉，將上述裝置的橡皮塞上再插入一根注射器的針頭并使其竄過(guò)橡皮塞，然后將針頭得另一端向下彎折，管口能沒(méi)在水面以下即可（如圖5所示），為使管口能沒(méi)在水面以下，可在管口繞幾圈鐵絲，作為配重，使它能沒(méi)在水面以下，整個(gè)實(shí)驗(yàn)裝置如圖6所示。
操作時(shí)將實(shí)驗(yàn)裝置中的試管放入大玻璃水槽中，使它水平浮于水面。用注射器從試管中抽氣，試管里的水就增多，潛水艇自身重力增大，當(dāng)重力＞浮力時(shí)，潛水艇下沉；往試管里壓氣，試管里的水就減少，潛水艇自身重力減小，當(dāng)重力＜浮力時(shí)，潛水艇上浮。從而控制進(jìn)入試管內(nèi)的水量來(lái)實(shí)現(xiàn)試管在水中下沉、上浮或懸浮。
