時(shí)間：2023-02-28 15:53:55
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近期我藥店對(duì)醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)提出的問(wèn)題，刷卡品種單一，單品種數(shù)量大的問(wèn)題。在店內(nèi)開(kāi)展深入了解發(fā)現(xiàn)本店醫(yī)保操作員違規(guī)操作所致。藥店內(nèi)部立即召開(kāi)會(huì)議，并讓醫(yī)保操作員及店內(nèi)銷售人員共同學(xué)習(xí)了醫(yī)保管理法，做到刷卡和實(shí)際藥品統(tǒng)一，我藥店并向醫(yī)保中心做出保證以后一定要嚴(yán)格按醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則去執(zhí)行，請(qǐng)醫(yī)保工作人員以及廣大社會(huì)群眾監(jiān)督。
xx市xx藥店
20xx年6月26日
xx縣xx醫(yī)院自查與整改報(bào)告2xx縣食品藥品監(jiān)督管理局：
xx縣xx醫(yī)院，按照以往慣例和上級(jí)要求，現(xiàn)將20xx年自查自糾報(bào)告匯報(bào)如下：
1、 依法經(jīng)營(yíng)，在醒目位置懸掛證照，并按規(guī)定接受年檢。
2、 嚴(yán)格按照經(jīng)營(yíng)范圍，依法經(jīng)營(yíng)。
3、依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，已制定一整套藥品質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，定期檢查。
4、已設(shè)立醫(yī)院負(fù)責(zé)人，并負(fù)責(zé)處方的審核，從事藥品經(jīng)營(yíng)管理，保管，養(yǎng)護(hù);醫(yī)院全體員工，都進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案，要求憑處方銷售的藥品，按處方銷售和登記。
5、醫(yī)院藥房寬敞明亮，清潔衛(wèi)生，用于銷售藥品的陳列，溫控，調(diào)配設(shè)備齊全，在用的劑量，器具按規(guī)定檢測(cè)合格。
6、已建立首營(yíng)品種和首營(yíng)企業(yè)檔案，從合法企業(yè)進(jìn)貨，并簽訂了有明確質(zhì)量保障條款的協(xié)議書(shū)，購(gòu)進(jìn)發(fā)票完整。
7、購(gòu)進(jìn)的藥品，嚴(yán)格按照規(guī)定逐一驗(yàn)收，并建立真實(shí)完整的藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄。
8、藥品儲(chǔ)存按要求分類陳列和陳放，處方藥和非處方藥、內(nèi)用藥和外用藥、藥品和非藥品，都逐一分開(kāi)存放。
9、 經(jīng)常組織員工開(kāi)展業(yè)務(wù)及法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，并有記錄
10、 工作人員著裝整齊，佩戴服務(wù)卡，做到文明熱情周到的服務(wù)。
不足之處：
1、 藥房針劑散亂
2、 藥庫(kù)的整體沒(méi)有完善 整改之處：
我院將在縣食品藥品監(jiān)督局的 大力支持下用一個(gè)月的 時(shí)間整改好。 讓每個(gè)患者吃上安全有效放心的藥。
特此報(bào)告
請(qǐng)審查
報(bào)告人 ： xxxx醫(yī)院
報(bào)告時(shí)問(wèn) ： 20xx年x月x日
藥店自查整改報(bào)告3冀州市醫(yī)保中心：
近期我藥店對(duì)醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)提出的問(wèn)題，刷卡品種單一，單品種數(shù)量大的問(wèn)題。在店內(nèi)開(kāi)展深入了解發(fā)現(xiàn)本店醫(yī)保操作員違規(guī)操作所致。藥店內(nèi)部立即召開(kāi)會(huì)議，并讓醫(yī)保操作員及店內(nèi)銷售人員共同學(xué)習(xí)了醫(yī)保管理法，做到刷卡和實(shí)際藥品統(tǒng)一，我藥店并向醫(yī)保中心做出保證以后一定要嚴(yán)格按醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則去執(zhí)行，請(qǐng)醫(yī)保工作人員以及廣大社會(huì)群眾監(jiān)督。
冀州市強(qiáng)生藥店
20xx年x月x日
藥店自查整改報(bào)告4**市食品藥品監(jiān)督管理局：
省GSP認(rèn)證跟蹤檢查組受省藥品評(píng)審認(rèn)證中心的委派，于20xx年5月18日對(duì)我店進(jìn)行了GSP認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查。通過(guò)認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查查出，人員和組織機(jī)構(gòu)基本健全;各項(xiàng)管理制度基本完善;經(jīng)營(yíng)設(shè)施基本齊全;藥品的驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)和出入庫(kù)管理基本規(guī)范;銷售與售后服務(wù)良好?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷0項(xiàng)，一般缺陷6項(xiàng)。我店依據(jù)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行認(rèn)真的整改，現(xiàn)將整改匯報(bào)如下：
1、13602 企業(yè)未對(duì)質(zhì)量管理文件定期審核，及時(shí)修訂。 整改措施：根據(jù)新版GSP對(duì)質(zhì)量管理文件和各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行了修訂。并制訂定期考核和檢查制度。
2、15401 企業(yè)未按規(guī)定，對(duì)計(jì)量器具、溫度濕度檢測(cè)設(shè)備等定期進(jìn)行校驗(yàn)或檢定。
整改措施：已按規(guī)定，對(duì)計(jì)量器具進(jìn)行校驗(yàn)，檢查溫度調(diào)控設(shè)備運(yùn)行記錄、溫度監(jiān)測(cè)設(shè)備運(yùn)行情況并在今后保證每月校驗(yàn)、檢查一次。
3、15901 現(xiàn)場(chǎng)抽取的該單位的標(biāo)志“廣州市花城制藥廠”生產(chǎn)的腦絡(luò)通膠囊(批號(hào)：20xx0304)無(wú)該批號(hào)的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。
整改措施：對(duì)“廣州市花城制藥廠”生產(chǎn)的腦絡(luò)通膠囊(批號(hào)：20xx0304)驗(yàn)收人員在進(jìn)行藥品驗(yàn)收時(shí)留存了藥品檢驗(yàn)報(bào)告。
4、17201 企業(yè)未對(duì)負(fù)責(zé)拆零銷售的人員進(jìn)行拆零銷售專業(yè)培訓(xùn)。
整改措施：對(duì)負(fù)責(zé)拆零銷售的人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)以及綜合技能，并進(jìn)行了考核。
5、17205 該企業(yè)銷售拆零藥品時(shí)未提供說(shuō)明書(shū)或說(shuō)明書(shū)復(fù)印件。
整改措施：在銷售拆零藥品時(shí)按規(guī)定向顧客提供藥品說(shuō)明書(shū)原件。
6、17102 企業(yè)的銷售記錄不完整。
整改措施：根據(jù)規(guī)定已對(duì)完整登記了銷售記錄，內(nèi)容包括藥品名稱、生產(chǎn)廠商、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、規(guī)格等內(nèi)容。
在今后的工作中，我們一定按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范的要求，認(rèn)真做好藥店的各項(xiàng)管理工作。
特此報(bào)告。
*****藥店
20xx年x月x日
藥店自查整改報(bào)告5×××食品藥品監(jiān)督管理局：
×××藥店接到通知后，立即行動(dòng)起來(lái)，對(duì)門店內(nèi)部進(jìn)行了全面檢查，嚴(yán)格按照依法批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)范圍從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，制訂了嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度，并定期對(duì)質(zhì)量管理制度的實(shí)施情況進(jìn)行逐一檢查。在此，認(rèn)真進(jìn)行自查自糾匯報(bào)如下：
1、我店于×年×月×日成立，屬單體藥店，其性質(zhì)為藥品零售企業(yè)，現(xiàn)藥店有企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人各1人，質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)處方的審核。
2、本店依法經(jīng)營(yíng)，在醒目位置懸掛證照，嚴(yán)格按照經(jīng)營(yíng)范圍，依法經(jīng)營(yíng)，沒(méi)有國(guó)家嚴(yán)禁銷售的藥品，統(tǒng)一從正規(guī)醫(yī)藥供貨商(如：×××有限公司)進(jìn)貨，不從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品，確保藥品質(zhì)量，不經(jīng)營(yíng)假、劣藥品。
3、依據(jù)GSP標(biāo)準(zhǔn)制定了藥品質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，并定期檢查。
4、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所寬敞明亮，清潔衛(wèi)生，用于銷售藥品的陳列。店內(nèi)配置了溫濕度計(jì)，每日兩次進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄。
5、嚴(yán)格把好藥品質(zhì)量購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收關(guān)，建立合格供貨方檔案，在藥品的養(yǎng)護(hù)、進(jìn)貨驗(yàn)收中，對(duì)藥品的規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期、數(shù)量進(jìn)行檢查;藥品的儲(chǔ)存按照要求分類陳列和存放，如發(fā)現(xiàn)處方藥與非處方藥擺放不標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)的糾正，內(nèi)用藥和外用藥;藥品和非藥品已分開(kāi)存放;要求憑處方銷售的藥品，按處方銷售和登記。
6、藥房?jī)?nèi)沒(méi)有違法藥品廣告和宣傳資料。
7、藥品銷售與服務(wù)中做到文明、熱情、周到的服務(wù)，介紹藥品不誤導(dǎo)消費(fèi)者，對(duì)消費(fèi)者說(shuō)明藥品的禁忌、注意事項(xiàng)等。
8、從事藥品經(jīng)營(yíng)、保管、養(yǎng)護(hù)人員都已經(jīng)過(guò)縣藥監(jiān)局專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格，其員工都進(jìn)行了健康體檢取得了健康合格證。
同時(shí)，本店在進(jìn)行全面的自查自糾中，存在著一定的差距，但通過(guò)本次的自查，本藥店會(huì)將盡快整改和完善不足之處。
對(duì)上述存在的問(wèn)題，做了認(rèn)真的分析研究，制定了一定的措施：
1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，掌握各項(xiàng)業(yè)務(wù)知識(shí)。
2、加大質(zhì)量管理的工作力度，對(duì)軟、硬件的管理和學(xué)習(xí)不斷加強(qiáng)和完善，努力使本店的質(zhì)量管理工作和其它業(yè)務(wù)知識(shí)逐步走向現(xiàn)代化;規(guī)范化和制度化，為確保廣大人民群眾用藥安全有效作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
總之，通過(guò)本次自檢，我們對(duì)工作的問(wèn)題以檢查為契機(jī)，認(rèn)真整改、糾正，積極努力工作，將嚴(yán)格按照縣局指示精神，按照國(guó)家及行業(yè)制定的法律、法規(guī)和GSP認(rèn)證的要求，堅(jiān)持 “質(zhì)量第一”的經(jīng)營(yíng)宗旨，讓顧客滿意，讓每個(gè)人吃上安全有效放心的藥。
至此，在實(shí)際工作仍存在一些不足之處的，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們的工作給予批評(píng)和指導(dǎo)。
×××藥店
×年×月×日
藥店自查整改報(bào)告6×××食品藥品監(jiān)督管理局：
根據(jù)國(guó)家、省、州食品藥品監(jiān)管部門相關(guān)會(huì)議精神和有關(guān)文件精神，以及×食藥監(jiān)發(fā)【XXXX】X號(hào)文件精神，我店及時(shí)開(kāi)展了自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：
一、基本情況
我店于×年×月成立，為×藥業(yè)有限公司連鎖店，其性質(zhì)為藥品零售企業(yè)，在×年×月通過(guò)了GSP認(rèn)證?，F(xiàn)藥店有企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人各一人。
二、自查自糾情況
1、藥品購(gòu)進(jìn)都是從總公司(×藥業(yè)有限公司)直接進(jìn)貨，沒(méi)有從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品行為;
2、嚴(yán)格按要求銷售處方藥、含特殊藥品成分復(fù)方制劑，對(duì)藥品銷售進(jìn)行登記，不存在產(chǎn)品銷售去向不明的情況;
3、嚴(yán)格按要求健全購(gòu)銷資質(zhì)檔案，不存在超方式、超范圍經(jīng)營(yíng);
4、購(gòu)銷票據(jù)和記錄真實(shí)，不存在購(gòu)銷票據(jù)與實(shí)物不符的情況。 總之，通過(guò)此次自查自糾工作，督促了我店的經(jīng)營(yíng)行為及購(gòu)銷等工作，企業(yè)質(zhì)量安全第一責(zé)任人意識(shí)得到了加強(qiáng)，未出現(xiàn)任何違法行為。
一、工作目標(biāo)
聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營(yíng)生活用品和購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。
二、檢查對(duì)象及內(nèi)容
檢查對(duì)象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營(yíng)生活用品、串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金的行為。
三、工作時(shí)間安排
1、集中檢查階段(2019年3月下旬)
制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對(duì)全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。
2、整頓處理階段(2019年4月上旬)
對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。
3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)
對(duì)集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對(duì)照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評(píng)價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對(duì)查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論之勢(shì)，對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。
四、工作要求
1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對(duì)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。
3、在開(kāi)展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。
4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。
附：1、防范欺詐騙保承諾書(shū)
防范欺詐騙保承諾書(shū)
本單位鄭重承諾：
一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。
二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。
如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
承諾法定代表人:
單位(蓋章):
年
一、評(píng)估范圍
縣域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中符合特殊藥品定點(diǎn)基本條件的可以申請(qǐng)?zhí)厥馑幤范c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
二、申請(qǐng)條件
（一）特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本條件
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
2、屬縣域內(nèi)二級(jí)乙等以上醫(yī)院；
3、具有所經(jīng)營(yíng)藥品、醫(yī)用材料相適應(yīng)的確保質(zhì)量的物流、倉(cāng)儲(chǔ)等“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備條件；
4、具有使用特殊藥品專業(yè)科室，并具備為參保患者提供特藥服務(wù)的臨床醫(yī)師、藥師；
5、需應(yīng)用腫瘤分子靶向等相關(guān)特殊藥品的，應(yīng)具備惡性腫瘤治療等相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)和實(shí)力，并原則上具備基因檢測(cè)能力；
6、近3年無(wú)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等相關(guān)部門的行政處罰記錄，且無(wú)重大醫(yī)療責(zé)任事故；
7、與有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)合作，在省作為特殊藥品援助點(diǎn)的優(yōu)先納入。
（二）特殊藥品定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)基本條件
1、具有特殊藥品管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的企業(yè)集團(tuán)或連鎖藥品銷售單位的下屬零售藥店，并全國(guó)布點(diǎn)DTP銷售網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)藥房；
2、申請(qǐng)單位的企業(yè)集團(tuán)或連鎖銷售單位具備與特殊藥品生產(chǎn)廠家簽署的一級(jí)經(jīng)銷商協(xié)議；
3、具備一定數(shù)量特殊藥品品種的銷售資格，并確保特殊藥品品種齊全；
4、具有一定的規(guī)模，營(yíng)業(yè)用房使用面積在180平方米以上，企業(yè)集團(tuán)或連鎖藥店?duì)I業(yè)額在1億以上；
5、具有與所經(jīng)營(yíng)藥品、醫(yī)用材料相適應(yīng)的確保質(zhì)量的物流、倉(cāng)儲(chǔ)等“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備條件；
6、具有特殊藥品供應(yīng)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)能力，并至少配備執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師各一名；
7、近3年無(wú)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等相關(guān)部門的行政處罰記錄，且無(wú)重大醫(yī)療責(zé)任事故；
8、與有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)合作，在省作為特殊藥品援助點(diǎn)的藥店優(yōu)先納入；
9、獲得特殊藥品生產(chǎn)廠家頒發(fā)的榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)者優(yōu)先納入；
10、從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同并參加社會(huì)保險(xiǎn)。
三、公告
由縣醫(yī)療保障局制定年度特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展計(jì)劃，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心根據(jù)發(fā)展計(jì)劃制定并公告，明確受理新增特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量、受理?xiàng)l件、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、所需材料等內(nèi)容。
四、申請(qǐng)所需材料
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約申請(qǐng)材料。
1、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特殊藥品定點(diǎn)評(píng)估申請(qǐng)表；
2、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特殊藥品定點(diǎn)資格申報(bào)清單；
3、違規(guī)自愿退出特殊藥品定點(diǎn)管理承諾書(shū)；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；
5、事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本；
6、具有使用特殊藥品專業(yè)科室、為參保患者提供特殊藥品服務(wù)的臨床醫(yī)師、藥師名單；
7、經(jīng)營(yíng)特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請(qǐng)單位物流、配送、銷售條件的書(shū)面報(bào)告；
9、使用特殊藥品應(yīng)具備的相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的證明材料；
10、與有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)簽訂特殊藥品合作協(xié)議。
（二）零售藥店簽約申請(qǐng)材料。
1、縣零售藥店申報(bào)特殊藥品定點(diǎn)評(píng)估申請(qǐng)表；
2、縣零售藥店申報(bào)特殊藥品定點(diǎn)資格申報(bào)清單；
3、違規(guī)自愿解除特殊藥品定點(diǎn)管理承諾書(shū)；
4、藥品經(jīng)營(yíng)許可證及營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；
5、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)；
6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師資格的相關(guān)證件；
7、經(jīng)營(yíng)特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請(qǐng)單位物流、配送、銷售條件的書(shū)面報(bào)告；
9、申請(qǐng)單位股權(quán)、股份權(quán)屬證明材料、藥店權(quán)屬證明材料，藥店?duì)I業(yè)用房的房產(chǎn)證；
10、藥店財(cái)務(wù)年終決算報(bào)表；
11、工作人員勞動(dòng)合同和參加社會(huì)保險(xiǎn)的相關(guān)證明；
12、與有關(guān)慈善機(jī)構(gòu)簽訂特殊藥品合作協(xié)議。
申報(bào)機(jī)構(gòu)按申請(qǐng)材料要求裝訂組成卷宗，一式三份。（申報(bào)單位、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心、縣醫(yī)保局各一份），申報(bào)材料在加蓋公章和法人章后，向縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心進(jìn)行申報(bào)，同時(shí)提交相關(guān)資質(zhì)證件原件。
五、評(píng)估流程
（一）申報(bào)和初評(píng)?？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的卷宗核對(duì)無(wú)誤后，組織有關(guān)人員對(duì)申報(bào)單位進(jìn)行實(shí)地調(diào)查、核實(shí)。自申報(bào)之日起，22個(gè)工作日內(nèi)完成初審并簽署初審意見(jiàn)。初審合格的由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心匯總后，說(shuō)明初審情況并向縣醫(yī)療保障局提出履約能力評(píng)估申請(qǐng)。未通過(guò)初審的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不進(jìn)入履約能力評(píng)估環(huán)節(jié)。
（二）履約能力評(píng)估。由縣醫(yī)療保障局向市醫(yī)療保障局提出履約能力實(shí)地評(píng)估申請(qǐng)，由縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科牽頭，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心配合，從市醫(yī)療保障專家?guī)熘?，按一定比例公開(kāi)、隨機(jī)抽取專家組成評(píng)估專家組（3-5人），對(duì)通過(guò)初評(píng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行履約能力實(shí)地評(píng)估。評(píng)估小組按照《實(shí)地評(píng)估考核評(píng)分指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估并詳細(xì)記錄實(shí)地評(píng)估情況，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行量化賦分。
評(píng)估結(jié)束后，評(píng)估專家小組集體在專家分別賦分的基礎(chǔ)上對(duì)評(píng)估情況進(jìn)行匯總。按照從高分到低分順序，根據(jù)公告，擇優(yōu)確定擬進(jìn)行談判簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)入談判簽約環(huán)節(jié)，低于70分的不進(jìn)入談判簽約環(huán)節(jié)。通過(guò)縣政府網(wǎng)站和“醫(yī)?！惫娞?hào)公示7天，公示無(wú)異議后，進(jìn)入談判簽約環(huán)節(jié)。
（三）談判簽約。由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心組織與進(jìn)入談判簽約環(huán)節(jié)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、結(jié)算方式等進(jìn)行平等溝通、協(xié)商談判，達(dá)成共識(shí)后列入擬簽約服務(wù)協(xié)議范圍，并通過(guò)縣政府網(wǎng)站“醫(yī)?！惫娞?hào)公示7天。公示期內(nèi)接到舉報(bào)投訴的，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心要進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)的取消資格，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。公示期結(jié)束后，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心與新增特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并將申報(bào)審批材料卷宗和協(xié)議向縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科進(jìn)行備案。因特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因60個(gè)工作日內(nèi)，未能簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的視作自動(dòng)放棄。
（四）結(jié)果。協(xié)議簽訂結(jié)束后，特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在縣政府網(wǎng)站和“醫(yī)?！惫娞?hào)向社會(huì)公布。
以上評(píng)估流程完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月。
六、協(xié)議履行及解除
（一）協(xié)議履行。協(xié)議簽訂后，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心和特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)共同遵守協(xié)議條款，加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的特殊藥品醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（二）協(xié)議解除。
1、特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間，未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
2、特殊藥品定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
（三）其他要求。被解除服務(wù)協(xié)議的特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自終止（退出）協(xié)議之日起三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)新增特殊藥品醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約能力評(píng)估。
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“mayfive”為你整理了這篇醫(yī)療保障局社會(huì)評(píng)價(jià)群眾意見(jiàn)建議整改完成情況報(bào)告范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來(lái)參考借鑒作用。
【正文】
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈百色市2019年度社會(huì)評(píng)價(jià)群眾意見(jiàn)建議整改方案〉的通知》（百績(jī)發(fā)〔2020〕4號(hào)）精神及要求，結(jié)合我局工作職能涉及的其它性意見(jiàn)建議共有5條，現(xiàn)將所涉及的5條意見(jiàn)建議的完成整改落實(shí)情況報(bào)告如下：
一、高度重視
根據(jù)下發(fā)《通知》精神及要求，我局及時(shí)召開(kāi)黨組會(huì)議，研究制定出臺(tái)了《百色市醫(yī)療保障局2019年度績(jī)效考評(píng)社會(huì)評(píng)價(jià)意見(jiàn)建議整改方案》文件，明確了意見(jiàn)建議的整改責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、完成時(shí)限、責(zé)任科室及負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)抓意見(jiàn)建議的整改工作，確保意見(jiàn)建議整改落實(shí)如期完成。
二、主要采取的整改措施
（一）開(kāi)展調(diào)查研究。根據(jù)涉及我局工作職能反饋到的意見(jiàn)建議，有針對(duì)性下到各相關(guān)部門單位開(kāi)展工作調(diào)研，向醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)了解意見(jiàn)建議所涉及的問(wèn)題、政策執(zhí)行情況，確保政策執(zhí)行規(guī)范，保障人民群眾利益。
（二）加大政策解釋和宣傳力度。為進(jìn)一步針對(duì)意見(jiàn)建議所反映的問(wèn)題，做好政策解釋，創(chuàng)新實(shí)施“九個(gè)一”，零距離宣傳解讀醫(yī)保政策，多角度、多形式、全方位、全覆蓋，確保家喻戶曉、深入人心，不斷提高群眾的滿意度與獲得感。
一是開(kāi)設(shè)一個(gè)宣傳櫥窗。依托市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)LED顯示屏、板報(bào)等開(kāi)設(shè)醫(yī)保扶貧政策宣傳櫥窗，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保宣傳內(nèi)容。目前，全市完成開(kāi)設(shè)宣傳廚窗1315個(gè)，張貼（播放）醫(yī)保政策11萬(wàn)余條。
二是建立一個(gè)微信公眾號(hào)。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保經(jīng)辦”，建成“百色醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，十二個(gè)縣（市、區(qū)）醫(yī)保局也相繼開(kāi)通微信公眾號(hào)形成了強(qiáng)大的宣傳陣地，提升市民便捷度和滿意度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前各級(jí)醫(yī)保部門微信公眾號(hào)宣傳醫(yī)保扶貧政策達(dá)1100余篇(次)。
三是發(fā)送一條短信。市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)建檔立卡貧困人口定期或不定期發(fā)送醫(yī)保扶貧政策、醫(yī)保辦理提醒、醫(yī)保成效等信息短信。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前已發(fā)送醫(yī)保政策短信68余萬(wàn)條，短信唱響醫(yī)保好聲音。
四是利用一個(gè)“集中宣傳月”活動(dòng)進(jìn)行宣傳。結(jié)合四月份統(tǒng)一開(kāi)展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動(dòng)為契機(jī)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門在本轄區(qū)范圍內(nèi)懸掛宣傳橫幅，張貼宣傳海報(bào)，公布舉報(bào)電話，發(fā)放宣傳折頁(yè)，專人負(fù)責(zé)政策咨詢，滾動(dòng)播放“打擊欺詐騙?！?、“醫(yī)保扶貧”動(dòng)漫宣傳片，醫(yī)保扶貧政策深入人心。
五是印制一套宣傳折頁(yè)資料。整合8項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策印制《醫(yī)保扶貧政策解讀》、整理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)11個(gè)問(wèn)題印制《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有問(wèn)必答》共計(jì)87.86萬(wàn)份。
六是公布一個(gè)政策咨詢電話。在宣傳折頁(yè)、手冊(cè)、公眾號(hào)、戶外廣告統(tǒng)一公布各縣（市、區(qū)）轄區(qū)政策咨詢電話，保持工作日電話暢通，及時(shí)為參保群眾答疑解惑。
七是印制一本醫(yī)保政策問(wèn)答漫畫(huà)手冊(cè)。分利用國(guó)家醫(yī)保局制作《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》漫畫(huà)書(shū)箱，采取漫畫(huà)的方式將參保繳費(fèi)、待遇及報(bào)銷等整合成8個(gè)方面共44個(gè)問(wèn)題，配上通俗易懂的文字進(jìn)一步加大宣傳。
八是組建一支宣講隊(duì)伍。市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門主動(dòng)與扶貧、衛(wèi)健部門對(duì)接，積極引導(dǎo)駐村扶貧工作隊(duì)員、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)進(jìn)村入戶對(duì)貧困戶宣講、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行醫(yī)保扶貧政策宣傳。目前已組織各級(jí)駐村扶貧工作隊(duì)員、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)入戶開(kāi)展宣傳16萬(wàn)余人次以上。
九是舉辦一場(chǎng)培訓(xùn)會(huì)。市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門充分利用轄區(qū)內(nèi)各級(jí)會(huì)議或?qū)ｎ}舉辦各類醫(yī)保扶貧政策解讀培訓(xùn)會(huì)1500余場(chǎng)（次），參訓(xùn)人員達(dá)10余萬(wàn)人（次），對(duì)幫扶干部詳細(xì)解讀國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療保障扶貧政策并答疑，醫(yī)保扶貧政策知曉率明顯提高。
（三）持續(xù)打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，維護(hù)基金安全。聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，制定專項(xiàng)治理方案，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為核心，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問(wèn)題，聯(lián)合市衛(wèi)健委整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療行為，大力整治過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，規(guī)范醫(yī)療秩序，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。
（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理
1.落實(shí)國(guó)家談判藥品政策落地，確保參保人的用藥權(quán)益。為更好的保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保國(guó)家談判藥品的臨床供應(yīng)，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（桂人社函〔2017〕738號(hào)）《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 衛(wèi)生計(jì)生委 醫(yī)改辦關(guān)于保障36種國(guó)家談判藥品臨床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94號(hào)）文件精神，國(guó)家談判藥品執(zhí)行參保人用藥申請(qǐng)、備案，兩定機(jī)構(gòu)做好國(guó)家談判藥品用藥和銷售記錄。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行零差率銷售。根據(jù)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及治理高值耗材改革工作方案有關(guān)精神，由自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委組織醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作方案，百色市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于2019年12月31日24時(shí)起全面取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行“零差率”銷售。
3.落實(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和治理高值醫(yī)用耗材的改革部署，根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以及相關(guān)政策文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，今年先后三次調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格近1000個(gè)。
三、整改成效
市醫(yī)保局通過(guò)以大規(guī)模、多層次、全方位的宣傳，宣傳內(nèi)容上把政策講清講透，耐心做好答疑解惑。在宣傳上重點(diǎn)突出保障待遇的提高，以及藥品、耗材“零差率”銷售和醫(yī)藥帶量集團(tuán)招標(biāo)采購(gòu)帶來(lái)的醫(yī)療成本的降低。
（一）打擊騙保，老百姓“救命錢”更安全。一是完成全市263家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，集體約談全市41家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，追繳違規(guī)問(wèn)題資金4000多萬(wàn)元；二是完成全市827家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查，拒付、追回醫(yī)保資金600多萬(wàn)元；三是積極引入第三方配合監(jiān)管，提升監(jiān)管效果。通過(guò)政府采購(gòu)的方式，引進(jìn)第三方專業(yè)技術(shù)服務(wù)公司，對(duì)縣級(jí)33家二級(jí)（含二級(jí)管理）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。四是按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”方式，抽查40家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、1家縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和45家參保單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)檢查。五是開(kāi)展以線上活動(dòng)為主的“打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，提升群眾知曉度和維權(quán)意識(shí)。
（二）關(guān)注群眾獲得，讓醫(yī)療改革“紅利”輻射更廣。今年以來(lái)，組織全市245家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入廣西藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)，帶量采購(gòu)降低藥價(jià)取得顯著成效。完成簽約采購(gòu)230個(gè)醫(yī)院，合同總簽約4835條藥品品規(guī)，采購(gòu)總金額4176萬(wàn)元，23個(gè)通用藥品競(jìng)價(jià)議價(jià)成功,中選價(jià)格較廣西現(xiàn)行采購(gòu)價(jià)格平均降幅為41.56%,單品種降幅最大二甲雙胍，降幅87.62%。經(jīng)過(guò)擴(kuò)圍競(jìng)價(jià)，25個(gè)通用名藥品，平均降價(jià)59%，降幅超過(guò)90%的共有4個(gè)，恩替卡韋每片價(jià)格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次國(guó)家集采平均降價(jià)幅度達(dá)到53%，最高降幅達(dá)到93%。
總體設(shè)計(jì)和基礎(chǔ)庫(kù)建立
在開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)督檢查之初，醫(yī)保部門一般采取抽查門診處方、住院病歷等原始方法，憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違規(guī)費(fèi)用發(fā)現(xiàn)一筆，追查一筆。
在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)改造和醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目明細(xì)成功上傳后，醫(yī)保部門開(kāi)始嘗試使用處方、病歷查閱與結(jié)算數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法進(jìn)行檢查，有效避免了違規(guī)費(fèi)用的重大遺漏，提高了醫(yī)保監(jiān)督的追款力度和威懾力。但這種“作坊式”的手工操作，技術(shù)手段利用不夠，監(jiān)督模式有待創(chuàng)新。
為了防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)力圖對(duì)供需雙方中所有被監(jiān)督對(duì)象，包括參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店，實(shí)行事前、事中、事后的全過(guò)程、全方位監(jiān)督。
首先，對(duì)就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等提示性信息，建立事前提示，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)生工作站提示功能；其次，對(duì)有政策規(guī)定或明確特征的違規(guī)行為進(jìn)行事中控制，在實(shí)時(shí)交易中加入控制規(guī)則；最后，對(duì)可能存在的疑似違規(guī)行為實(shí)行事后監(jiān)控，建立全方位多角度的事后監(jiān)督審核篩選機(jī)制。以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)平臺(tái)，以監(jiān)控指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則及醫(yī)保知識(shí)庫(kù)為核心，以系統(tǒng)匹配、校驗(yàn)等功能為手段，相互作用，實(shí)施全方位的監(jiān)控篩查。
在監(jiān)控系統(tǒng)的總框架下，需要建立監(jiān)控規(guī)則等基礎(chǔ)庫(kù)。通過(guò)建立診療項(xiàng)目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標(biāo)準(zhǔn)代碼庫(kù)，建立網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)代碼化。
在數(shù)據(jù)代碼化的前提下，針對(duì)參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)藥店不同責(zé)任主體的違規(guī)特點(diǎn)和規(guī)律，設(shè)定動(dòng)態(tài)監(jiān)控指標(biāo)，如對(duì)參保人設(shè)定就診次數(shù)、就診費(fèi)用等指標(biāo)。
還需根據(jù)違規(guī)的嚴(yán)重程度，對(duì)監(jiān)控指標(biāo)定義閾值、權(quán)值，建立監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，以便系統(tǒng)自動(dòng)篩查。對(duì)當(dāng)前無(wú)法確定閾值的情況，可通過(guò)趨勢(shì)、占比和排名等分析手段，建立分析規(guī)則庫(kù)。
另外，醫(yī)保知識(shí)庫(kù)也是需要建立的重要基礎(chǔ)庫(kù)之一。利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建立知識(shí)庫(kù)，是確定合理用藥、合理診療的基礎(chǔ)，進(jìn)而成為合理費(fèi)用控制的重要支撐。
篩查、網(wǎng)審、立案和結(jié)案是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的流程。針對(duì)參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店可能存在的異常行為，選取既定的監(jiān)控規(guī)則及相關(guān)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容，對(duì)當(dāng)日、當(dāng)月或設(shè)定時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)匹配、校驗(yàn)；然后由監(jiān)控工作人員對(duì)計(jì)算機(jī)篩選出的疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行初步審核，鎖定疑似違規(guī)行為；根據(jù)初步掌握的違規(guī)線索，監(jiān)督審核人員對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行立案調(diào)查或核查；對(duì)經(jīng)調(diào)查或核查認(rèn)定的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行處理，并撰寫案件終結(jié)報(bào)告。
長(zhǎng)效協(xié)作機(jī)制對(duì)研制、開(kāi)發(fā)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，創(chuàng)新監(jiān)督模式尤為重要，涉及監(jiān)督、經(jīng)辦和信息等醫(yī)保部門。其中監(jiān)督部門主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求以及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析規(guī)則的梳理和制訂；而經(jīng)辦部門主要負(fù)責(zé)診療項(xiàng)目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標(biāo)準(zhǔn)代碼庫(kù)的建立；信息部門則主要負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、升級(jí)改造及相關(guān)技術(shù)支持。
網(wǎng)上監(jiān)控推進(jìn)監(jiān)管
2008年，上海醫(yī)保部門啟動(dòng)了參保人網(wǎng)上監(jiān)控，對(duì)日就診5次以上、日就診涉及4家以上醫(yī)院等13個(gè)異常指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)篩查；隨后開(kāi)展了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)篩查；執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)建立后，開(kāi)展了對(duì)醫(yī)師異常診療行為的篩查、分析。經(jīng)過(guò)數(shù)年探索實(shí)踐，網(wǎng)上監(jiān)控模式已成為上海醫(yī)保監(jiān)管的有力武器。
監(jiān)控人員根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)的實(shí)時(shí)篩選結(jié)果，在較短的時(shí)間內(nèi)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)鎖定違規(guī)嫌疑對(duì)象、項(xiàng)目及費(fèi)用。與以往的監(jiān)督模式相比，網(wǎng)上監(jiān)控明顯提高了醫(yī)保監(jiān)督的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。
監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)監(jiān)控規(guī)則對(duì)全市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一篩查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后統(tǒng)一整改、處理，在方法上更有力地保障了醫(yī)保監(jiān)督的公正性。
同時(shí)，網(wǎng)上監(jiān)控方式顯著增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)督的查處力度和威懾力。醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店相繼開(kāi)展了不予支付項(xiàng)目、約定項(xiàng)目、超量用藥、分解住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等專項(xiàng)篩查，查處違規(guī)費(fèi)用數(shù)千萬(wàn)元，挽回了巨額損失；同時(shí)開(kāi)展對(duì)參保人、醫(yī)師異常行為的日常篩查，根據(jù)監(jiān)控線索，查處數(shù)十起騙保案件，從源頭上有效遏制了醫(yī)保基金的流失。吊銷涉案醫(yī)生醫(yī)師執(zhí)照的處罰，也對(duì)其他違規(guī)醫(yī)師產(chǎn)生了較強(qiáng)的威懾力。
一、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U和監(jiān)管。要加大征繳擴(kuò)面力度，增強(qiáng)基金自求平衡能力。加強(qiáng)對(duì)私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的征繳擴(kuò)面，切實(shí)擴(kuò)大參保范圍。對(duì)不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，要堅(jiān)決依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運(yùn)行管理，提高基金使用的社會(huì)效益。按照收支平衡的原則，進(jìn)一步降低統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例，減輕醫(yī)保病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，擴(kuò)大特殊門診醫(yī)保支付范圍，逐步將需較高或高額門診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍。要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督，確?；鸢踩?。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保病人的監(jiān)督管理，嚴(yán)肅查處騙取醫(yī)?；鹦袨椤?qiáng)化對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)察和審計(jì)監(jiān)督，確?；疬\(yùn)行安全。
二、進(jìn)一步改革完善醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制。要按照中央統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立起醫(yī)、藥、患、保相互制約、相互激勵(lì)的利益機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。努力完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德操守，禁止過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、不合理出入院、亂收費(fèi)等不規(guī)范醫(yī)療行為。建立專家會(huì)審制度，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行抽樣檢查。建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店退出機(jī)制，敦促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)信息公示制度，引導(dǎo)病人理性消費(fèi)。堅(jiān)持和完善住院患者費(fèi)用一日一清單制度，保障患者對(duì)用藥和檢查的知情權(quán)。探索建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)醫(yī)保病人“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)在社區(qū)”。改革完善藥品招標(biāo)采購(gòu)體制，切實(shí)降低藥品價(jià)格。
三、進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制。優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分配和優(yōu)惠政策要向中小醫(yī)院傾斜，提高中小醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。要加大醫(yī)療救助的財(cái)政投入。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后，個(gè)人仍然難以負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)療救助來(lái)解決大病負(fù)擔(dān)問(wèn)題；對(duì)醫(yī)院通過(guò)“120”收治“三無(wú)”病人給予適當(dāng)補(bǔ)助。要繼續(xù)支持特困企業(yè)職工、干部等特殊群體的醫(yī)療保險(xiǎn)。
一、專項(xiàng)治理工作任務(wù)
進(jìn)一步完善我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作逐步實(shí)現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)治理工作，鍛煉醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。
二、專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組
為有效開(kāi)展全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成員：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實(shí)等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心機(jī)構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。
三、專項(xiàng)治理范圍
2020年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）為重點(diǎn)，重點(diǎn)查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。
四、專項(xiàng)治理主要方式
由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行專項(xiàng)治理，主要方式如下：
一是堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)保基金常態(tài)化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從治標(biāo)逐步向治本轉(zhuǎn)變；
三是強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；
四是以醫(yī)保目錄管理為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策情況進(jìn)行全面檢查。
五、具體治理內(nèi)容與項(xiàng)目
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
重點(diǎn)治理醫(yī)保信息不健全和上報(bào)不及時(shí)問(wèn)題；審查有無(wú)修改數(shù)據(jù)和串換項(xiàng)目問(wèn)題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問(wèn)題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保和虛假繳費(fèi)問(wèn)題；違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)問(wèn)題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問(wèn)題。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
重點(diǎn)治理醫(yī)保信息上報(bào)不及時(shí)、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換或套用藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)?？ê推渌`法違規(guī)行為。
（三）定點(diǎn)零售藥店
重點(diǎn)治理進(jìn)銷存臺(tái)賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)保卡、套取現(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。
六、工作安排
本次專項(xiàng)治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三
個(gè)階段進(jìn)行。具體時(shí)間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項(xiàng)治理工作方案，對(duì)專項(xiàng)治理工作統(tǒng)一進(jìn)行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實(shí)施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)月”做好相關(guān)宣傳啟動(dòng)工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實(shí)際，按照方案要求，“兩類機(jī)構(gòu)”要認(rèn)真開(kāi)展自查自糾和整改落實(shí)工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機(jī)構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》（見(jiàn)附件），向縣醫(yī)療保障局書(shū)面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查存在的問(wèn)題和整改落實(shí)情況，并主動(dòng)清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。
第三階段：現(xiàn)場(chǎng)檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日
前完成?？h醫(yī)療保障局將通過(guò)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購(gòu)買第三方服務(wù)
和邀請(qǐng)相關(guān)部門組成抽查工作組，對(duì)不低于20%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，同時(shí)要邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時(shí)要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)全縣定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展檢查，并填寫《定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表》（見(jiàn)附件3）。對(duì)上級(jí)移交和本地受理舉報(bào)線索要全部納入現(xiàn)場(chǎng)檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)從嚴(yán)頂格處理，并公開(kāi)曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實(shí)抓細(xì)，守護(hù)好百姓的“救命錢”。
