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【關鍵詞】夜查房；量化標準；工作質量；效果
我院護理部在護理質量檢查中，發(fā)現(xiàn)夜間護理質量檢查中問題較多，夜間護理質量是全科護理的最薄弱點[1]。為了加強夜間護理質量控制，充分發(fā)揮值班護士長的職能，我院從2012年1月開始，對護士長夜查房質量標準進行完善并改進檢查方法，經(jīng)過1年的時間，在護理質量控制與提高夜間護理質量方面起到一定作用。
1 資料與方法
1.1臨床資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院開放床位數(shù)1100張，護理單元28個，護理人員數(shù)達到730人。護理部夜查房人員有我院46名護士長組成，每天由兩名護士長進行值班。每季度由護理部將值班安排表下發(fā)臨床科室，要求護理值班人員不得隨意換班或缺勤，同時保持移動電話24小時通暢，值班時間為18：00-8：00。
1.2方法
1.2.1完善護理夜查房質量標準。夜查房護理質量標準包括：護士行為、病區(qū)管理、辦公室治療室管理、夜間質量護士工作、基礎護理工作、晨間護理、健康教育7個方面，總分為100分，按照考核細則扣分，按實際所得分值進行排名，實行績效管理。獎勵夜查護理質量排名前三名，處罰夜查護理質量排名后3名的科室。另外為更好的約束護士長工作，建立了值夜護士簽字欄目及護士長應急事件處理結果匯總項目。
1.2.2檢查方法和內容 護理部在年初時制定護理計劃時，將夜查護理質量檢查標準下發(fā)至臨床科室，臨床科室護士長根據(jù)排班表，每日由兩名護士長為一組，對值夜護士進行兩次、不定時夜間護理質量檢查。并檢查結果直接書寫在護理質量檢查反饋單上，對反饋結果要求科室值夜護士簽字認可。護理部與科室則執(zhí)一份質量反饋單，以督促科室將夜查護理質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行持續(xù)改進。護理不定期復查，督促整改措施落實。
1.2.3檢查后反饋。值班護士長每天將值夜情況小結匯報護理部，如遇特殊情況及時向護理部匯報。每月召開全院護士長例會分析討論，通報當月護士長夜查房結果，要求個科室找出問題原因，提出整改措施，吸取教訓，及時改進和完善夜間護理工作質量。夜查房質量檢查結果與個科室護理質量考核、科室績效分配掛鉤。
2 結果
2.1 提高了護理質量
3 體會
3.1 護士長夜查房是提高夜間護理加強管理水平的有效手段之一 規(guī)范了夜間護理的各項工作，特別是基礎護理、病房管理、護士儀表；加強了值班人員的工作責任心。由于我院每個病區(qū)兩名名護士值班，并且夜班護士大多數(shù)為年輕護士，經(jīng)驗欠豐富，實行夜間護理質量檢查標準化，使護士行有可依，明確夜間工作重點，增強了護士的慎獨精神，減少護理安全隱患，提高了夜間護理工作質量，保證了夜間病人安全【2】。實行值夜護士簽名項目，更有利于護理部對夜查房護士長工作的督查，有力的避免了因不查房而無問題可寫的現(xiàn)象。
3.2 量化考核加強了夜班護士的責任心 由于量化考核與科室護理質量和獎金分配掛鉤，使護士重視夜間護理工作，督促護士嚴格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，落實基礎護理。不定時護士長查房，使護士能夠始終如一的嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，避免存在不必要的僥幸心理，減少因思想放松所致的工作失職，確保夜間工作質量。
3.3 量化考核提高了護士長的管理能力 護士長在夜查房中，起到監(jiān)督、協(xié)調、幫助、指導的作用，促使護士長加強業(yè)務技術鍛煉，提高自身素質，同時也培養(yǎng)了護士長的組織協(xié)調等綜合管理能力。護士長以身作則，在夜查房工作中起到良好的表率作用。另外，通過科室交叉檢查，也有利于護士長之間互相學習，交流經(jīng)驗，取長補短。
參考文獻：
【摘要】 目的 探討三級護理查房在臨床中的應用效果。方法 按照三級護理查房對象、參與人員、時間與形式等相關要求，在科室開展三級護理查房。結果 提高了護理質量、護士的臨床專業(yè)水平和病人的滿意度。結論 三級護理查房對提高整體護理質量有一定的促進作用，值得進一步推廣應用。
【關鍵詞】 三級護理查房 臨床護理 應用
隨著醫(yī)學模式及健康觀念的轉變，人們對健康服務提出了更高的要求[1]，對護理工作也提出了更新的標準。我科于2009年開展了三級護理查房，組成了初級責任護士—護理組長（高級責任護士）—護士長的一條三級護理查房管理連鎖，在臨床工作中發(fā)揮了重要作用?，F(xiàn)總結介紹如下：
1 對象
本科展開床位42張，護理人員13名，其中護士長1名，高級責任護士1名，護理組長3名，責任護士8名。
2 具體操作方法
2.1 護理查房與三級護理查房的區(qū)別 傳統(tǒng)的功能制護理查房模式中，護理行政查房側重于檢查病區(qū)的規(guī)范、統(tǒng)一，護理業(yè)務查房側重病情的處理[2]。而三級護理查房主要是通過三個層次護理人員職責連鎖的管理查房，是評價護理程序實施效果最基本、最主要的方法。
2.2 三級護理查房管理的形成 參照《廣東省護理工作管理規(guī)范》中的要求，共同制訂了我院《三級護理查房規(guī)范(暫行)》，對三級查房的對象、時間、人員要求、形式與內容、書寫格式等內容進行了規(guī)范。
2.3 職能分工 運用人力資源管理思想，以被管理者的綜合情況來安排最合適的工作，提高護理質量。我們根據(jù)實際能力和需要，采取職稱與能力相結合的分工方法，促進了查房質量的提高。
2.4 查房方法
2.4.1 初級責任護士查房 初級責任護士每天對所管床病人按護理程序查房1次或2次，隨時修訂護理診斷，落實相應護理措施，向病人進行健康教育。
2.4.2 護理組長查房 每日組長帶領初級責任護士對本組病人查房1次或2次，查房時由管床護士匯報病情及護理情況，對該病人的護理措施提出指導性意見。
2.4.3 護士長查房 每周1次或2次，重點為本科危重、疑難、一級護理病人，查房時由管床護士或組長匯報病情及護理，護士長通過查體了解護士護理病人的情況，了解病人反饋，基礎、?？谱o理，健康教育是否到位，護理記錄與實際是否相符，最后由護士長對查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評，指導組長及管床護士護理工作。
2.4.4 查房記錄 上級護士根據(jù)患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在《護理記錄單》上，并注明“護士長××查房”、“護理組長××查房”等，查房者及記錄者簽字，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術前1d、術后3d的病人要求有三級護理查房記錄，由責任護士或責任組長書寫，要求體現(xiàn)?？谱o士或護士長、護理組長的指導意見，并簽名。查房后上級護士的要求可以書寫在《臨時、長期護囑單》上，班班落實。
3 查房內容
3.1 常規(guī)評價性三級查房 評價初級責任護士運用護理程序的能力，評價護理組長對初級責任護士在護理程序方面指導落實情況。護理診斷的準確性、全面性，護理措施的切實可行和具體落實的情況，并對護理效果進行評價，了解病人健康教育掌握程度，從而改進護理方法。
3.2 業(yè)務指導性三級查房 針對性地選擇科內危重、疑難、病情復雜且有臨床教學意義和實踐指導意義的病例作為查房對象。初級責任護士認真匯報病情、組長對護理程序步驟逐一進行講評，分析病人的心理問題，講解?？谱o理及健康教育應該注意的問題，確立護理問題及護理措施的實施。護士長進行必要的提問，對重點問題提出討論，最后進行講評、總結。
3.3 技術指導性三級查房 把某些較大的護理技術作為三級護理查房的主要內容，主要查具體操作者的技術操作程序、熟練程度及操作中的注意事項。
4 結果
4.1 提高了護理質量 通過三級查房上級護士能對下級護士進行檢查、指導、發(fā)現(xiàn)和分析問題，使患者獲得更為安全的護理。實施三級護理查房后，大大提高了護理診斷的符合率，護理措施的落實率，使患者獲得了更為安全的護理。
4.2 提高了護士的業(yè)務素質 三級護理查房加大了護士的壓力，激發(fā)了護士的求知欲。查房的集體討論，拓展了護士的知識面，豐富了臨床護理經(jīng)驗，提高了病情復雜危重病人的護理水平，促進了護理人才的發(fā)展。
4.3 加強護患溝通，提高患者滿意度 通過查房使護患關系得以融洽，恰當?shù)恼Z言可使患者感到親切，患者滿意度升高，護理查房使護士經(jīng)常深入病房，與患者及家屬交流溝通，使患者能很好地配合我們的工作，使健康教育形式由單向轉為雙向，融洽了護患關系，提高了病人對護理工作的滿意度。
參 考 文 獻
【摘要】 目的規(guī)范三級甲等醫(yī)院護理會診的組織管理。方法建立護理專家?guī)臁⒅贫ㄗo理會診制度、跟蹤評價會診效果等。結果護理會診避免了因疑難危重癥護理的質量問題引發(fā)的護理缺陷及投訴。整體護理合格率由93.7%上升到98.5%．患者對護理工作的滿意度由93.1%上升到98.7%。結論護理會診可提高整體護理質量，強化各學科之間的合作，推動護理科學研究，提高護理價值，增強患者對醫(yī)院的信任。
關鍵詞 護理會診；組織管理；規(guī)范
國家衛(wèi)生計生委在《醫(yī)院管理評價指南》中明確規(guī)定，建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度，保障對危重患者實施安全的護理操作。為確?；颊攉@得高質量的護理，2010年以來，石家莊白求恩國際和平醫(yī)院通過規(guī)范的護理會診解決專科護理難題，效果良好。
1 主要做法
醫(yī)院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，共有科室28個，45個護理單元，其中內科16個科室，28個護理單元；外科12個科室，17個護理單元，全軍診療中心3個，省級重點學科12個。
全院年危重病人逐年增加，2010年度9 125人次，2014年1~10月達15 330人次。近年來，隨著新農合及城鎮(zhèn)醫(yī)保的發(fā)展，年收治下級醫(yī)院轉送的疑難危重患者人數(shù)逐年增加，2014年1~ 10月已達5 787人。
1.1 建立護理專家?guī)?/p>
護理會診人員能力的高低直接影響會診質量。護理部建立了護理專家?guī)靺⑴c護理會診的儲備人才。目前，護理專家?guī)斐蓡T共16名，進入專家?guī)斓娜藛T資質要求為：(1)?？谱o理技術組成員。以4個?？谱o理技術專家組為基礎，即危重癥護理指導組、傷口壓瘡技術管理組、造口管理組和靜脈輸液管理組，由護理部主任及總護士長任組長，小組成員均為副主任護師以上護理專家；(2)?？谱o士或?？浦鞴茏o師。近年來，醫(yī)院培養(yǎng)了多名專科護士及?？浦鞴茏o師，已成為護理會診的新生力量；(3)省內三甲醫(yī)院知名護理專家。護理部聘請省內4所三級甲等醫(yī)院知名?？谱o理專家5名進入專家?guī)?，護理專家均為副主任護師以上職稱。
1.2制定護理會診制度
護理會診是保障病人安全的有效舉措之一。護理部制定了護理會診制度及護理會診作業(yè)指導書，規(guī)范了護理會診的申請程序，形成護理會診機制。
1.3 明確護理會診范圍
(1)疑難危重癥。本?？撇荒芙鉀Q或不能獨立解決的護理問題；(2)?？谱o理技能?；颊吆喜函彙⒃炜?、糖尿病足、下肢血管疾病、傷口等涉及專科護理問題，需要相關護理專家指導；(3)?？撇僮骷夹g。氣道護理與呼吸機的管理、心律失?；颊弋惓Ｐ碾妶D的觀察、各種引流管的護理、非?？朴袆?chuàng)操作、介入治療的護理等；(4)各類靜脈置管操作。PICC置管操作、輸液港的護理；(5)康復與健康教育指導。例如肢體功能鍛煉、糖尿病健康教育、康復指導等；(6)跨學科專業(yè)知識、臨床用藥管理、患者營養(yǎng)與飲食管理等。
1.4確定護理會診程序
1.4.1 科室提出會診申請 由科室護士長或責任護士向護理部總護士長提出護理會診申請，總護士長根據(jù)患者病情需要提出護理會診意見和建議。會診前科室需做好相關準備：責任護士準備護理病歷及相關影像資料，提出會診需求及希望解決的問題；向患者及陪護人員說明護理會診的意義。
1.4.2 總護士長組織專家會診由護理部總護士長通知參加會診的專家，緊急會診30分鐘內到達，普通會診一般在24小時內完成。
1.4.3 專家會診流程 (1)責任護士匯報病例。由責任護士詳細匯報患者病情，包括患者一般情況：床號、姓名、性別、年齡、診斷、人院時間、手術情況；簡要病史、既往史、過敏史；主要的輔助檢查結果及治療；目前病情、患者及家屬心理狀態(tài)；當前護理問題、護理措施及護理效果。責任護士提出會診需求，護士長進行補充。(2)專家查看病人。聽取科室責任護士病例匯報后，專家進行系統(tǒng)的?？谱o理查體，獲取患者關鍵護理問題的資料，查體時注意保護患者隱私，與患者及家屬交談時注意保護性醫(yī)療制度的落實。(3)專家提出會診意見及建議。專家根據(jù)患者病情及查體，針對科室的會診需求，分析問題，通過剖析，提出具體護理措施及解決方案。必要時現(xiàn)場教學，專家指導性意見要具體，科室認真做好記錄。(4)總護士長匯總會診意見?？傋o士長總結會診意見及建議，結合患者病情，提出具體護理要求?？剖易o士長或責任護士負責整理歸納會診意見，并修改、完善護理計劃，組織實施。
1.4.4 跟蹤評價會診效果 護理會診實施后，病區(qū)護士長及總護士長對會診質量進行監(jiān)控。48~ 72小時跟蹤，了解護理措施落實及護理問題解決情況，并根據(jù)護理效果及時調整護理措施或組織再次會診，確保會診效果和護理質量?？傋o士長負責填寫“護理會診及疑難病例討論記錄”，并交護理部備案。
2成效
2010年2月~ 2014年9月，護理部共組織護理會診72次，申請護理會診的科室達到全院科室的62.5 010，解決護理難點問題216項，患者護理問題得到解決的有效率達到91.5%，護理會診的常態(tài)化，杜絕了因疑難危重癥護理的質量問題引發(fā)的護理缺陷及投訴。整體護理合格率由93.7%上升到98.5%，患者對護理工作的滿意度由93.1%上升到98.7%。
3討論
由于疑難危重癥患者病情復雜，在整個疾病轉軌過程中涉及跨?？谱o理問題多，護理難度大。而現(xiàn)在醫(yī)院護理人員普遍嚴重缺編，臨床一線的護士多是新聘用的低年資護士，臨床護理經(jīng)驗及專業(yè)素質有待提高，這無疑為危重癥患者的護理埋下了隱患。?？埔呻y危重癥護理會診的組織實施，充分發(fā)揮了護理團隊的優(yōu)勢。和中高級護理人員的作用，彌補了專業(yè)的局限性，提高了整體護理質量。
通過護理會診，不僅解決了患者的臨床問題，強化了護理合作，還為培養(yǎng)護理業(yè)務骨干提供了教學機會，提高了護理人員分析問題、解決問題的能力。?？埔呻y危重癥護理會診為護士提供了互相交流學習的平臺，在護理會診的過程中，護士可以發(fā)現(xiàn)許多護理難點問題并進行相關研究，從而推動醫(yī)院的護理科研活動，充分體現(xiàn)護理的價值。
越是危重病人，醫(yī)療糾紛的風險越大，許多糾紛是由醫(yī)患之間的認識差距引起的，通過?？埔呻y危重癥護理會診，匯集專家們的共同智慧和學術經(jīng)驗，為患者制定高品質的護理計劃，從而提高了病人與家屬滿意度。
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通信作者：
王亞麗：白求恩國際和平醫(yī)院護理部總護士長，主任護師
E - mail:wangyal198315@ 163. com
收稿日期：2014 - 10 - 24
1．1病例選擇
根據(jù)不同?？铺攸c，選擇具有代表性的疑難、罕見、容易忽視的專科問題、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等，或實施特殊治療、特殊監(jiān)測的患者，如使用呼吸機輔助呼吸、特殊導管留置、溶栓、高危藥使用等，以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復治療等患者，在責任組長指導下，由責任護士整理資料，內容包括患者病史、主要治療、異常檢驗檢查報告、存在的問題、已采取的措施及需要提交討論和求助解決的問題等，以電子版形式上交科護士長，同時，積極溝通，征得患者和（或）家屬同意，積極配合評審員工作并做好現(xiàn)場查房準備。
1．2評審小組設置
接到查房資料后，根據(jù)患者病情所涉及的相關問題，由科護士長、主查科室護士長及責任護士共同商討，有計劃、有目的地指定人員，初期多為病區(qū)護士長、?？谱o士、經(jīng)過專業(yè)進修或臨床資深護士，科護士長負責組織，召開小組會議，初步研究個案資料，熟悉病人的發(fā)病過程，確定需追蹤的問題，合理分工，除督導?？谱o理問題之外，另確定至少1名護士長負責整體護理質量及重要環(huán)節(jié)質量上的追蹤，并在確定問題初期就共同協(xié)同責任護士一起提供跨專業(yè)的持續(xù)性照護，持續(xù)追蹤及監(jiān)測病人住院過程中的服務效果，直至問題有效解決，同時，責任護士負責完成查房PPT制作，交科護士長審閱通過。
1．3組織查房
1．3．1時間安排
在責任護士及評審員確立問題、文獻查證、初步分析、確定護理方案并與病人及家屬充分溝通取得善意合作后，通知各病區(qū)護理人員、實習護士等相關人士參加集中式現(xiàn)場實境護理查房，由科護士長、病區(qū)護士長共同主持。查房前先集中，簡要介紹病例，布置查房流程及查房中需關注和遵守的問題，控制床邊查房人數(shù)，以不超過25人為宜，時間控制在30min內，以免妨礙病人休息及造成患者心理壓力。
1．3．2床邊查房
由主查科室護士長主持，站在患者右側，責任護士及責任組長站在患者左側，其他人員依床尾“U型”站立。先由責任護士匯報病情、存在的問題、采取的措施、目前護理效果，內容包括評審組追蹤過程中存在的問題及解決情況，實施?？谱o理體檢，責任組長予以補充，最后，由主查科護士長進行護理質量檢查，提問相關問題，了解病人及家屬對服務的需求及對相關注意事項的掌握，強化相關健康教育內容及康復指導，致謝后離開病房。
1．3．3組織討論
先由責任護士通過幻燈片詳細敘述病人的整體情況、存在的問題、護理方法及注意事項，包括從保護病人角度不適宜在床邊查房時透露的相關信息，接著由評審員分別匯報個案追蹤過程，詳細解析所涉及問題的緣由、文獻查證的支持及措施效果，然后展開提問和討論，鼓勵發(fā)言，由責任護士、評審員共同解答，最后，由科護士長做總結性發(fā)言。2．4管理評價討論結束后，由責任護士、評審員共同完善優(yōu)化護理方案，制定改進措施并加以落實，評審員將對個案護理質量持續(xù)追蹤督導，直至問題有效解決。
2結果
通過護理團隊的追蹤與共同干預，本組患者住院期間對疾病相關知識的了解、對康復內容的掌握及運用效果顯著，緊張情緒得到有效緩解，對治療護理依從性增加，護患關系更為和諧。另外，護理人員對復雜的病情觀察、生命體征監(jiān)測、飲食治療、舒適、并發(fā)癥預防、合并癥護理、特殊藥物正確使用、專科護理落實到位，防墜、防壓瘡、防誤吸、導管維護、特殊儀器使用、外出檢查、轉出等安全措施落實更加規(guī)范。使用本院自制的各項《護理質量考核標準》考核結果顯示：患者的基礎護理合格率大于98％，?？谱o理質量合格率大于90％，安全護理質量合格率大于97％，患者滿意度大于98％，較傳統(tǒng)的個案護理查房質量有明顯提高。
3討論
3．1追蹤與解決問題環(huán)環(huán)相扣，確保了護理質量追蹤方法學在個案查房中評審員遵循以問題為基礎、以解決問題為目的的服務理念開展個案追蹤干預［1］，實施以本?？谱o理為主，整體護理共同協(xié)商討論的方法。針對各?？茊栴}的分析與解決有著更深層次的見解，從發(fā)現(xiàn)問題、文獻查證入手，在干預初期就提供跨專科整體性護理，把解決問題貫穿于個案管理的全過程，協(xié)助責任護士及病人順利完成各項護理活動并監(jiān)測效果，而病人及家屬通過整合團隊對存在的疑慮和需求，可以得到更滿意的咨詢和商量，可獲得更符合自己的康復計劃和更舒適的專業(yè)照護，護理質量與安全均得到了保證。
3．2科室間先進的?？乒芾砗图夹g得到推廣隨著診療技術的發(fā)展和醫(yī)學學科的不斷細化，?？谱o理水平也隨之提高［2］，形成了各具特色的?？萍夹g、管理體系。如神經(jīng)內科腦梗塞合并糖尿病病人鼻飼流質時血糖的管理，合并心律失?；颊叩男碾姳O(jiān)測技術，血液凈化治療在危重患救治中應用，先進的護理壓瘡技術，意識障礙的評估與管理，?？茖Ч芫S護，溶栓治療護理，各?？骑L險評估與應急預案實施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病?？谱o士的需求及參與最多，技術推廣最為普遍。通過跨?？频淖粉欀笇?、交流和學習，科與科之間護士也相互獲得了立體化的知識、技術，先進的?？谱o理和技術也得到了及時推廣應用。
3．3整合了護理資源，實現(xiàn)了專業(yè)價值個案護理查房中的評審員主要為?？谱o士、通過進修的資深護士，包括護士長等，她們?？谱o理實踐經(jīng)驗豐富，?？评碚撝R扎實、技能嫻熟，可為病人解決普通護士無法解決的?？埔呻y問題，得到了病人與同行的充分認可，對涉及外科、婦產(chǎn)科等相關問題，我們采取護理會診的方式獲得?？谱o理資源。通過與責任護士、病人充分接觸、溝通、協(xié)調、咨詢、監(jiān)測、業(yè)務指導，以及更多的進行獨立思考，她們展示了各自?？扑L，在盡量滿足病人全方位的護理需求的同時，?？谱o士、資深護士更高層次的職業(yè)價值也得以實現(xiàn)。
3．4參與者臨床護理綜合能力顯著提高我院臨床一線低年資護士相對較多，臨床護理能力相對薄弱，參與個案查房是一次很好的實景訓練［3－4］，每次查房都盡可能多的人員參與，有的甚至放棄休息時間，他們跟隨查房全過程，通過現(xiàn)場實景觀摩，學到了許多書本上學不到的知識，如禮儀規(guī)范、?？谱o理體檢、整體護理評估、?？平】到逃募记傻龋ㄟ^積極發(fā)言與激烈討論，培養(yǎng)了他們心理素質、語言組織表達能力、溝通能力；同時，評審員及責任護士對查房中所列問題做出科學性分析與推理，充分倡導以問題為導向的學習方法，引導護士將問題意識變成一種經(jīng)常性活動，激發(fā)他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻的積極態(tài)度，為臨床護理綜合能力的提高創(chuàng)造環(huán)境和氛圍。
培訓方法
護士長人員選拔方法的改進從2007年1月開始，護理部制訂護士長選拔條件。①護師以上職稱，大專以上學歷，年齡不超過40歲。②有3年以上口腔頜面外科工作經(jīng)歷，5年以上口腔門診工作經(jīng)歷。③有高度責任心，較強的急救和應變能力。④參加護理部制訂的年度護理骨干培訓，并通過年度考核，成績良好及以上。⑤取得中華口腔醫(yī)學會主辦的“口腔專業(yè)護士培訓課程”結業(yè)證。通過自主自愿和科室推薦的原則，競聘上崗，公示結果，最后由醫(yī)院任命。
護士長培訓內容及方法針對存在問題制訂培訓內容。①制訂年度護理骨干培訓課程，包括：口腔病區(qū)及門診護士長工作崗位管理內容，口腔診療過程氣道誤吸誤吞的預防和急救技術，口腔門診分診技巧，牙科“四手操作”技術［7］，診療過程的屏障防護技術［4］；器械椅旁預清潔方法［8］等。②參與護理部的三級查房，每月在護士長會上做工作匯報1次。③培訓方式包括：教學演示、情景分享、工作坊、成組討論、個案研究、經(jīng)驗分享等。對任職1年內新上任護士長，指定高資歷護士長為其指導老師。
護士長輪崗根據(jù)護士長工作經(jīng)歷制訂輪崗方案。①如病區(qū)工作5年以上的護士長，到門診科室輪崗，熟悉口腔門診知識及管理。②在口腔門診工作的護士長，如無病區(qū)工作經(jīng)歷，有計劃輪到病區(qū)工作1年及以上，或者去三級綜合醫(yī)院ICU進修，提高急救及應急能力。③從外院調入的護士長，先行口腔全科理論知識學習及門診科室輪崗，熟悉環(huán)境及掌握口腔專業(yè)知識，不直接任命為門診護士長。
護士長考核方法
管理能力考核。①護士長在“推進優(yōu)質護理服務工作”的執(zhí)行力，科室主任和護士對護士長評價，以及患者滿意度調查等方面的表現(xiàn)。②科室的口腔診療操作過程中感染控制執(zhí)行力，包括器械集中清洗消毒率，門診科室四手操作率等。③護士長年度工作手冊完成情況及年度、月度工作計劃完成情況等。④護士長個人學歷的提高及技術職稱晉升情況。
應急能力考核。①每半年1次的急救模擬考試成績。②氣道誤吸誤吞處理能力。③分診能力考核，包括口腔急癥等候時間、診室診療秩序、年度患者投訴本科室護士次數(shù)等。
教學能力和科研能力考核。①勝任科室教學組長。②承擔護理部主辦的國家級、省級、院級護理繼續(xù)教育的授課任務［10］。③取得中華口腔醫(yī)學會主辦的“口腔專業(yè)護士培訓課程”授課資格。④每年數(shù)、教材編寫、獲得專利及科研基金項目立項等。
培訓效果
2012年12月收集培訓后護士長資料：全院護士長17名，本科學歷及以上14名（含2名碩士），主管護師及以上職稱17名；平均年齡（38.33±0.21）歲，顯著低于培訓前，學歷和職稱顯著提高（P<0.05）。①護士長滿意度得到提高：患者對護士滿意度、護士和醫(yī)生對護士長的滿意度達96%以上，明顯高于培訓前（P<0.05），說明護士長的工作得到醫(yī)生、護士、患者的認可。②提高門診感染控制水平：門診四手操作率達80%以上，診療過程采取避污技術達100%；所有口腔診療器械“一人一用一滅菌”；2007年在國內率先將全院所有口腔門診器械集中到供應室清洗消毒，提高了診療器械的清洗、滅菌質量，保障了患者安全［11］。③推進優(yōu)質護理服務工作成效顯著：病房開展優(yōu)質護理服務覆蓋率達100%，加強患者氣道管理，降低了病房患者誤吸的發(fā)生率，全年患者誤吸5例，全部搶救成功，提高了患者安全管理水平；門診投訴率顯著下降，糾紛投訴由2006年的54例下降到2012年的25例。④護理管理和培訓水平明顯提高：2007～2012年，每年舉辦1次口腔護理國家級繼續(xù)教育項目，共接收500多名學員；接收進修護士共113名，學員來自全國各地；我院于2008年成為中華口腔醫(yī)學會主辦的《口腔專業(yè)護士培訓》臨床護理實踐及考核基地。培訓過程中，有4名護士長離崗，除了1名退休外，其余3名均因不適合崗位要求離崗，離崗率為17.6%，符合人才使用機制［12］。⑤主編并出版《口腔?？谱o理操作流程》，統(tǒng)一了護理操作技術規(guī)范；根據(jù)臨床實際需要，自行設計口腔?？破餍迪厩逑此{獲得專利3項，解決了口腔科細小銳器清洗消毒的難題［13］。
討論
通過培訓和輪崗提高護士長專科勝任能力，確定護士長管理崗位主要內容如下。①提高專業(yè)水平和知識結構，促進護士長之間相互學習，認識到自身知識的不足，激發(fā)了學習熱情。②口腔?？萍卑Y主要包括心血管病發(fā)作、暈厥和誤吞誤吸［14］。培訓使護士長具備了口腔?？崎T診管理和急救管理能力，確保突發(fā)事件及特殊情況下臨床護理人力資源的緊急調配。③護理部對護士長綜合能力考核結果進行分析，有針對性地安排護士長管理崗位及有計劃地安排護士長進行輪崗［15］，例如，安排急救和應急能力強的護士長在急診科、手術室、頜面外科病區(qū)等重點科室，從而提高了護理工作質量，保證了醫(yī)療安全，符合口腔醫(yī)院大門診小病房的?？铺厣o理人才需要。
注重解決口腔診療中的熱點難點護理問題培訓課程緊貼實際工作，例如：①口腔診療過程的護理質量很重要，通過建立診療過程護理操作流程，統(tǒng)一各科室護理技術和行為規(guī)范，護理部依照規(guī)范先對全體護士長進行培訓和考核，再由科室護士長培訓和考核本科室護士，科室間每月交叉檢查，分析各科室存在的問題，通過比、學、趕、幫，提高了全院整體護理質量，考試成績達90分為合格，合格率為100%。②提高了口腔門診治療質量。將口腔材料調拌的無菌技術、調拌技巧、儀容姿勢等按整體護理要求融入口腔材料調拌技術規(guī)范中，通過多媒體和現(xiàn)場示范教學，護士長樹立“細節(jié)決定護理質量”的理念，重視護理操作技術細節(jié)，牙科材料質量得到保證，從而提高了口腔治療質量。③提高了護士長感染控制理念和診療過程感染控制水平?？谇粚？聘腥究刂浦饕◤氐椎钠餍登逑聪?、四手操作、屏障防護技術等，培訓后，診療過程屏障防護技術由未執(zhí)行到全部執(zhí)行，門診四手操作率由25%大幅提高到80%；我院于2007年順利將各科器械集中到供應室清洗消毒，解決了口腔細小器械清洗消毒難題［13］。提高了診療器械的清洗、滅菌質量，保障了患者安全。
通過集體備課提高護士長教學能力培訓中注重護士長授課能力的提高，要求護士長參加本學科理論知識學習，護理部組織護士長集體備課，集思廣益，互相學習，提高了幻燈制作和講課水平。2007～2012年，共舉辦5期《現(xiàn)代口腔?？谱o理》國家級繼續(xù)教育項目，接收500多名學員；接收113名護士進修，學員來自全國各地，我院于2008年成為中華口腔醫(yī)學會主辦的《口腔專業(yè)護士培訓》臨床護理實踐及考核基地，有5名護士長取得該授課資格。
轉變了護士長管理理念，優(yōu)化護理管理隊伍護士長轉變了護理管理觀念，實行人性化管理，促進護士觀念的轉變，在業(yè)務上精益求精，更具管理藝術，從而建立良好的醫(yī)護關系和護患關系。提高了患者滿意度，投訴率明顯下降。我院在2007～2012年5年中，有3名護士長因不適應現(xiàn)有管理機制離開護理管理崗位，年齡在45歲以上，學歷為中專，缺乏應急處理能力等。管理崗位終身制的打破，增強了全體護士的參與競爭意識，也激發(fā)了護士學習管理知識的自覺性。同時，通過競聘上崗的護士長對自己的工作機會更加珍惜，增強其緊迫感和使命感，從而形成護理團隊比、學、趕、幫的良好氛圍，使護理管理隊伍更具競爭力。
摘 要 目的：探討實境橫截面檢查聯(lián)合床邊查房在提高低年資護士核心能力中的應用。方法：2013年1月-12月選取低年資護士38名，實行實境橫截面檢查聯(lián)合床邊護理查房模式對護理人員進行工作指導及考核。結果：實施后護士核心能力測評結果優(yōu)于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（P
關鍵詞 實境橫截面檢查 床邊護理查房模式 低年資護士 核心能力
Application of reality cross-section examination combined with bedside rounds in improving the core competence of low seniority nurses
Chen Fangfang
The Second People's Hospital of Danyang City（the Maternal and Child Health Hospital of Danyang City），Jiangsu 312300
Abstract Objective：To explore the application of reality cross-section examination combined with bedside rounds in improving the core competence of low seniority nurses.Methods：30 cases of low seniority nurses were selected from January to December 2013.The nurses were given the work guidance and assessment by reality cross-section examination combined with bedside nursing ward round model.Results：After the implementation，the core competency assessment result of nurses was better than before the implementation.The difference was statistically significant（P
Key words Reality cross-section examination；Bedside nursing ward round model；Low seniority nurses；Core competence
2003年，我國教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合的人才培養(yǎng)指導方案中提出了護士核心能力的概念：護士核心能力包括掌握規(guī)范的護理基本操作技術，對護理對象實施整體護理，對常見病、多發(fā)病和用藥反應的觀察，對急危重癥患者進行應急處理和配合搶救，具備社區(qū)護理和老年護理等專業(yè)方面的能力[1]。我院護理部不斷探索護士核心能力的培養(yǎng)模式，自2013年1月開始，開展實境橫截面檢查聯(lián)合床邊護理查房模式，通過1年的實踐，發(fā)現(xiàn)此模式有利于提高低年資護士語言表達和溝通能力及其分析、判斷問題、解決疑難問題的能力，促進護患關系的改善，真正提高了年輕護士的核心能力。
資料與方法
2013年1月-12月選取低年資護士38名，職稱為護士（師）。年齡20～25歲，平均（22.08±1.22）歲，工作年限1～3年，學歷層次：本科7名、大專10名、中專21名。
方法：低年資護士核心能力的培訓考核除了按護理部相關規(guī)定完成相應的培訓課程以外，著重實行實境橫截面檢查聯(lián)合床邊護理查房模式對護理人員進行工作指導及考核?？剖覍用孀o士長及帶教老師主要使用此模式對低年資護士進行護理工作的指導，主抓培訓教育，完成科室質控，由護士長及帶教老師合理安排時間，選取有意義的工作階段，考核頻次不低于每周3人次、對低年資護士不同工作時間段進行橫斷面檢查，發(fā)現(xiàn)護理過程中的問題，每位人員跟進工作時間≥30分鐘，同時根據(jù)分管患者信息及實境橫截面跟班檢查情況選擇合適患者（主要是新患者，手術后患者，特殊疾病患者，重危患者，常見病、多發(fā)病患者等具有代表性、針對性、有實現(xiàn)評價護士能力的考核點的患者），由年輕護士擔任主查者，按護理程序對患者進行護理查房。護理部層面組織人員使用該模式檢查該項工作的持續(xù)有效落實及護士能力提升情況，發(fā)現(xiàn)科室在護理管理方面的問題等。具體步驟如下：①先了解考核對象班次及分管患者情況，由考核對象匯報本班工作內容及分管患者大致情況。②跟隨考核對象工作，就某一實境橫斷面，結合護士能力情況和患者個案特點，觀察護理的過程，對過去、現(xiàn)在或未來可預見的問題實施追蹤，以觀察和提問為主要形式。根據(jù)護士的護理過程及回答，查閱相關輔助資料，提問護士長、患者及家屬、其他責任護士或陪同人員等，對形成判斷和評價進行補充。③選取考核對象分管患者中合適病例，按照護理程序的方法進行護理查房，由主查者簡要地匯報病史，共同到床邊針對患者現(xiàn)階段情況進行護理評估、專科查體、檢查護理措施的落實情況、對患者健康宣教的情況及患者掌握情況、目前仍存在的護理問題以及將要采取的護理措施，將下一步護理計劃與患者及家屬做好溝通。此階段考官可以詢問患者或家屬對護理工作的感受和需求，有什么意見和建議。④考官根據(jù)護理人員對患者病情的掌握情況及護理措施落實情況，對低年資護士前期護理工作進行點評，提出改進的建議?？脊俳榻B本病相關知識或與本病護理相關的問題。此階段主查者可以提出患者護理的難點及困難，由參加人員進行討論，以利于幫助低年資護士解決護理工作中的困難。⑤考官根據(jù)實景橫截面檢查及護理查房的整個過程，綜合評價被考核人員的綜合能力及勝任本職工作情況，對涉及科室管理及相關制度流程等提出意見，供科室在護理質量持續(xù)改進中參考。
評價方法：由護理部主任及各病區(qū)護士長進行階段性檢查，并將實施護士長實境橫截面檢查聯(lián)合床邊護理查房考核模式前（2012年12月）及實施此模式一段時間后（2013年12月）對接受考核的年輕護士進行核心能力測評。核心能力測評問卷采用CIRN量表的58個條目，每個條目1～5分，總分174～232分表示核心能力為高能力；總分116～173分表示核心能力為中等；總分
統(tǒng)計學方法：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P
結 果
實施前后護士核心能力測評結果比較，見表1。
討 論
護士核心能力是護理人員在職培訓、績效考核、護士職業(yè)規(guī)劃、人才選拔的重要參考依據(jù)[3]。加強醫(yī)院年輕護士核心能力的培養(yǎng)，有助于提高年輕護士的綜合素質和能力。實境橫截面是某一項工作內容或某幾項工作內容構成的實景，不是指單純的某項操作，主要包括床邊交接班、疼痛評估的方法及護理措施、翻身護理、監(jiān)護儀報警參數(shù)設計、更換引流袋、手術患者交接、鼻飼及胃腸減壓護理、口腔護理、吸氧、傷口護理、功能鍛煉及健康指導等。
床邊護理查房是將理論與實踐相結合的過程，低年資護士在查房過程中不僅主動去全面了解患者病情，運用自己的專業(yè)知識提出護理問題，并且對問題進行分析、判斷，提出解決問題的對策，在這個過程中，年輕護士的綜合能力得到提升，并且護理工作更貼近患者，工作更加細致到位，護理質量得到提升。
黃香妹等指出這些壓力有利于促進年輕護士的求知欲，增強年輕護士的主觀能動性和臨床思維能力[4]。通過詢問病情、體格檢查、操作示范、提問回答等形式，對已學過的理論知識進一步鞏固，并且加深了對?？浦R的理解，同時將理論知識與臨床實際結合起來，從而使年輕護士的核心能力得以強化，綜合素質得以提高。
參考文獻
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[關鍵詞]護理部：護理質量管理；價值
護理部作為醫(yī)院護理工作的指揮中心，在醫(yī)院護理質量管理中，擔負起計劃、組織、協(xié)調，以及控制的職能[1]。護理質量管理是護理工作的核心，是護理管理工作的重點；提高護理質量，強化護理質量管理，是護理工作中的中心任務。隨著國家衛(wèi)生事業(yè)的不斷革新與發(fā)展，以及人們對衛(wèi)生事業(yè)的要求逐漸提高，護理質量也面臨著嚴峻的考驗[2]。護理管理者應該與時俱進地提高護理管理質量，是目前最急需探討和解決的癥結。對2010年01月至2011年04月期間，我院護理部完善護理質量管理體系、完善護理質量標準、完善護理考核、提高護理人員的整體素質，回顧性分析護理質量管理的效果?，F(xiàn)將結果匯報如下，以供臨床參考。
1.資料與方法
1.1一般資料：
對2010年01月至2011年04月期間，回顧性分析該期間護理質量管理的效果。
1.2護理質量管理：
1.2.1完善護理質量管理體系：
科學有效的質量管理體系的建立，是保證護理質量的基礎。我院實行護理部-護士長二級管理體系。成立由分管院長、護理部主任、副主任、病區(qū)護士長組成的護理質量管理員委員會，負責全面護理質量督導、檢查。對全院護理人員進行合理調配，保證護理工作正常有序高效開展。
1.2.2制定護理質量標準：
護理質量標準是衡量護理質量的標尺。因此，護理部以實事求是的態(tài)度，從實際出發(fā)，制定和完善各項護理質量檢查考核的詳細標準和細則。該標準既要保證護士在工作中能依照標準進行操作，又能使護理質量管理者依據(jù)該標準進行核查，確保工作有標準，評價有依據(jù)[3]。明確各級人員的崗位職責，并要求護理人員認真履行其職責；嚴格執(zhí)行護理工作核心制度及護理技術操作規(guī)程，避免醫(yī)療糾紛及護理差錯事故的發(fā)生。
1.2.3規(guī)范護理考核：
護理部經(jīng)常深入科室檢查、督促、考評。定期組織護理質量管理委員會成員檢查考評護理質量，對存在的問題進行討論分析總結，提出改進措施，并與績效工資掛鉤。同時對存在的問題及時指出，并給予糾正，切實提高了護理質量。考核者要熟悉各專業(yè)特點和掌握各項質量標準的考核內容，對所有考核個人和科室都必須一視同仁，以防隨意性、主觀性和片面性，力求達到公正、客觀、準確，從而調動護理人員積極性，促進工作質量的提高。業(yè)務考核形式應多樣化，可采取提問、問卷、筆試、競賽、實際操作相結合等形式[4]。護士長每月召開一次科室護理人員會議，對本月的護理工作進行總結。護理部每季度進行一次住院患者滿意度調查，促進護理質量的提高。每月對護士長進行目標考核，其結果作為年度考核的依據(jù)。通過考核，使護理人員的護理理論水平和技能水平都得到相應的提高。
1.2.4提高護理人員的整體素質：
一是加強護士職業(yè)道德教育，樹立良好的職業(yè)形象。二是對護士進行規(guī)范化培訓，加強護士“三基三嚴”及?？萍寄苡柧?，特別是新上崗和年輕護士的培訓。定期和不定期組織全院護士進行新業(yè)務、新知識和?？谱o理理論學習、護理查房、護理基礎理論考試和護理操作技能考核、比賽，不斷提高護士的專業(yè)知識水平和業(yè)務能力。三是提高護士長的管理水平和能力，強化護士長的模范帶頭作用。增強護士長的責任心和使命感、增強競爭意識、質量意識和科學化管理意識，使各項護理工作、各項規(guī)章制度落到實處，每月對護士長進行目標考核一次，實行雙向反饋，考核結果與當月績效工資掛鉤。四是選派護理骨干參加高級培訓班或者進修學習，鼓勵護理人員撰寫、，并開展論文交流座談會，以相互交流護理經(jīng)驗[5]。護理部有計劃地舉辦護士長學習班，邀請專家進行專題講座，使護士長具備較好的業(yè)務水平和管理素質。同時安排護士長給全院護理人員進行業(yè)務講座和技術培訓，既提高護理人員的知識水平，也為護士長的發(fā)展提供平臺[6]。
2.結果
我院護理部在護理質量管理工作中樹立“以患者為中心”全面的質量管理思想，通過完善護理質量管理體系、完善護理質量標準、完善護理考核、加強護理人員的培訓及繼續(xù)教育、提高護理人員的整體素質等措施，激發(fā)護理人員的主動性和創(chuàng)造性，使患者對護理工作總體滿意度達98％，提升了護理質量。總之，護理部是提高護理服務質量的保證，對于強化護理質量管理，有著非常重要的臨床價值。
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