時(shí)間：2022-10-22 13:24:09
序論：在您撰寫診斷學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
目前整體上分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開設(shè)情況存在以下三方面的不足：(1)教學(xué)形式單一。教學(xué)過程基本上是教師根據(jù)課本講義上的內(nèi)容進(jìn)行灌輸式講授，粉筆+黑板+口頭講授，教學(xué)方法比較簡單，內(nèi)容陳舊，在學(xué)生來看，是以背書為主，較難調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣。(2)實(shí)驗(yàn)室硬件條件相對(duì)不足。分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)在所需的硬件設(shè)施上往往需要投入的經(jīng)費(fèi)較高，加之對(duì)授課教師的分子生物學(xué)基本技術(shù)要求也較高等原因，使得實(shí)驗(yàn)教學(xué)的受重視程度不夠，最終導(dǎo)致學(xué)生的動(dòng)手能力和分析解決問題的能力沒能得到很好的發(fā)展。(3)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)所占比例較大。實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅要以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力為目的，單純地完成一些驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，更重要的是通過加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)主要是一些基本操作技術(shù)，以驗(yàn)證理論為目的，學(xué)生機(jī)械地按已有的操作步驟進(jìn)行，缺少與其它學(xué)科的融會(huì)貫通，無法使學(xué)生形成完整的科研思路。因此，為了后續(xù)學(xué)科的學(xué)習(xí)和為培養(yǎng)適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的高級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)，使教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的運(yùn)用趨于綜合化，不斷提高學(xué)生的創(chuàng)新科學(xué)思維素質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力和綜合分析問題的能力是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的多樣化教學(xué)模
根據(jù)多年教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為多樣化教學(xué)模式的開展對(duì)于在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是非常必要的。
2.1多媒體組合教學(xué)
醫(yī)檢專業(yè)本科教育開設(shè)分子診斷學(xué)時(shí)間不長，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中還存在一些期待改進(jìn)的地方，其中實(shí)驗(yàn)教學(xué)軟件這方面就比較欠缺，國內(nèi)目前難以購置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)多媒體課件和影像教學(xué)片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)應(yīng)用型實(shí)驗(yàn)教學(xué)多媒體課件將提高分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果，并為暫時(shí)尚不具備條件的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)提供較為理想的課件，提高教學(xué)效果。多媒體組合教學(xué)就是在教學(xué)工作中運(yùn)用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)、錄像機(jī)、大屏幕投影儀以及多媒體計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際情況制作相應(yīng)的多媒體課件、幻燈片和電視教學(xué)片等教學(xué)軟件，在課堂上講解實(shí)驗(yàn)理論時(shí)，可以先利用多媒體視頻或動(dòng)畫等方式，為學(xué)生演示實(shí)驗(yàn)室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)以及實(shí)驗(yàn)原理和步驟等，這樣學(xué)生可獲得直觀印象，加深對(duì)實(shí)驗(yàn)技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和視頻技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學(xué)研究設(shè)備、新的研究技術(shù)以及受實(shí)驗(yàn)條件、學(xué)時(shí)和安全性的限制使得學(xué)生無法直接接觸到的實(shí)驗(yàn)操作，使學(xué)生能夠及時(shí)了解到分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的最新研究手段，同時(shí)同學(xué)們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡(luò)上模擬整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手操作能力，進(jìn)而達(dá)到加深學(xué)生對(duì)分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的整體認(rèn)識(shí)和掌握常用疾病針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的目的，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與計(jì)算機(jī)的交互、學(xué)生與學(xué)生的交互、學(xué)生與老師之間的交互，大家共同學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識(shí)的傳播不再受時(shí)空的制約，并可實(shí)時(shí)進(jìn)行。通過多媒體組合教學(xué)的方式，學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)增加信息量，拓展知識(shí)面，開闊眼界，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。
2.2分組討論
在實(shí)驗(yàn)前可設(shè)置與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的臨床問題，引起學(xué)生的思考，帶著問題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)的過程中以及結(jié)束后，針對(duì)預(yù)設(shè)性問題、實(shí)際遇到的問題和異常的結(jié)果以小組形式展開討論，討論不僅進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)原理、操作和結(jié)果的理解，還可加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)結(jié)合作的意識(shí)。
2.3雙語教學(xué)
根據(jù)實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合分子診斷的最新知識(shí)和學(xué)生外語水平實(shí)施雙語教學(xué)，同時(shí)教師向?qū)W生講授查閱文獻(xiàn)的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻(xiàn)。雙語教學(xué)有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學(xué)生提高運(yùn)用專業(yè)英語水平的能力，指導(dǎo)學(xué)生查閱國際最新的文獻(xiàn)資料，及時(shí)了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識(shí)。
2.4實(shí)驗(yàn)報(bào)告論文
采用論文的形式寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，根據(jù)原理、操作步驟，結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)和文獻(xiàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象和結(jié)果進(jìn)行充分論述，借以提高學(xué)生的問題分析能力，鍛煉學(xué)生的語言表達(dá)能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎(chǔ)。
2.5完善實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性和完整性
實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要包括分子生物學(xué)最基本的實(shí)驗(yàn)技術(shù)及不斷加入的、隨技術(shù)發(fā)展的、能與臨床學(xué)科通匯貫通的先進(jìn)性、臨床型實(shí)驗(yàn)，以疾病為主線，以國家批準(zhǔn)的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結(jié)合到綜合性實(shí)驗(yàn)中，用新穎、前沿的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的求知欲，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)課的興趣和主動(dòng)性。經(jīng)過這些綜合性實(shí)驗(yàn)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通,強(qiáng)化學(xué)生對(duì)整體知識(shí)的掌握。按教學(xué)規(guī)律和大綱要求安排實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中最常用的關(guān)鍵技術(shù)為題材。擬為：(1)質(zhì)粒DNA的提取;(2)真核細(xì)胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內(nèi)切酶的應(yīng)用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質(zhì)粒在體外的表達(dá);(7)表達(dá)產(chǎn)物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)染;(10)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)乙肝病毒DNA;(11)實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR檢測(cè)丙肝病毒RNA;(12)流式細(xì)胞術(shù)分析淋巴細(xì)胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù);(14)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達(dá)是最基本的分子生物學(xué)的技能訓(xùn)練，實(shí)時(shí)熒光定量PCR是臨床上用于絕對(duì)定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細(xì)胞術(shù)屬于臨床常用的是一種在功能水平上對(duì)生物分子進(jìn)行定量分析的檢測(cè)手段，改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性是綜合性實(shí)驗(yàn)，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測(cè)蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
3結(jié)語
在超聲診斷學(xué)教學(xué)中，超聲影像資料庫的建設(shè)是開展超聲診斷學(xué)教學(xué)、實(shí)訓(xùn)、實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)和必備條件。UIIS的使用為數(shù)字化圖像的收集提供了一種全新的方式，為超聲影像資料庫的建設(shè)提供了豐富的影像信息基礎(chǔ)。超聲診斷學(xué)理論教學(xué)大多采用多媒體課件為主的教學(xué)方式，但制作多媒體課件是一件費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事，UIIS應(yīng)用之后，使多媒體課件制作更加方便、內(nèi)容更加豐富。UIIS同時(shí)還具有查詢超聲診斷意見和超聲診斷描述的作用，只要輸入描述疾病的關(guān)鍵詞，就可以查詢到該疾病患者的詳細(xì)資料及圖像，使教學(xué)內(nèi)容更全面，更有利于學(xué)生的理解和掌握，大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，顯著增強(qiáng)了教學(xué)效果。在科研方面，UIIS的應(yīng)用有利于將教學(xué)、學(xué)術(shù)與臨床研究相結(jié)合，通過對(duì)存儲(chǔ)報(bào)告中的數(shù)據(jù)和圖像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，便于撰寫論文和科研著作。
2UIIS的應(yīng)用提高了超聲診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的質(zhì)量，改變了教學(xué)模式
隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展、醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，超聲實(shí)訓(xùn)室的硬件設(shè)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)需求。由于實(shí)訓(xùn)室超聲儀器數(shù)量少、學(xué)生人數(shù)多、實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)有限等因素，不能保證每位學(xué)生都進(jìn)行實(shí)際操作，而UIIS的應(yīng)用可以使學(xué)生在現(xiàn)有設(shè)備條件下進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的理解，從而提高分析問題和解決問題的能力[3]。UIIS中保留的動(dòng)態(tài)圖像能真實(shí)地再現(xiàn)檢查過程，模擬醫(yī)院超聲診斷室的實(shí)際狀況，利用UIIS的超聲圖文工作站進(jìn)行超聲描述、診斷和打印，成功實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)境教學(xué)，讓學(xué)生在實(shí)訓(xùn)課中真切感受到臨床一線工作的狀態(tài)。因UIIS具備擁有大量清晰數(shù)字化圖像和簡單方便的操作界面等優(yōu)點(diǎn)，每位學(xué)生可以根據(jù)自身情況進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以對(duì)圖像資料任意調(diào)取和查看，達(dá)到動(dòng)態(tài)顯示、實(shí)時(shí)觀察，還可使同一病例不同時(shí)間的各種影像資料和文字資料同時(shí)顯示，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)興趣。UIIS在超聲診斷實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的充分應(yīng)用不僅減小了教師的勞動(dòng)強(qiáng)度，增加了教學(xué)資料的來源渠道，延長了教學(xué)資料的保存時(shí)間，更重要的是加快了知識(shí)的更新速度，使師生之間能夠更好地進(jìn)行討論、交流，從而大大提高教學(xué)質(zhì)量。
3UIIS的應(yīng)用方便了超聲診斷考試的改革
UIIS實(shí)境教學(xué)也為超聲診斷的考核提供了方便快捷的測(cè)試方法。教師可以從UIIS中根據(jù)專業(yè)層次不同，在不同系統(tǒng)中隨機(jī)挑選若干幅圖像作為考試內(nèi)容。當(dāng)處于考試模式時(shí)，所顯示的圖像只顯示患者的病史信息以及圖像本身，學(xué)生需根據(jù)圖像做出正確的技術(shù)選擇和相應(yīng)的超聲診斷。這種方式可以真正達(dá)到考核學(xué)生診斷思維的效果，使考試變得更加方便、保密、公平、公正[4]，同時(shí)可以培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)能力和分析問題、解決問題的能力，達(dá)到本專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求。4UIIS在超聲診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)用中存在的問題首先，UIIS是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的重要組成部分，同時(shí)又與醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）緊密相連，UIIS在超聲診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用需要學(xué)校與附屬醫(yī)院之間進(jìn)一步加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)資源共享。其次，教學(xué)UIIS內(nèi)容多、信息量大，學(xué)生不容易準(zhǔn)確選取所需內(nèi)容，還會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)故障，影響正常的教學(xué)工作。所以帶教教師需要學(xué)習(xí)一些計(jì)算機(jī)方面的知識(shí)，熟練操作UIIS系統(tǒng)，解決一些簡單的問題，以保證教學(xué)工作能夠正常進(jìn)行。
論文摘要：對(duì)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行實(shí)例總結(jié)，并提出建議：診斷學(xué)教師要比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革實(shí)踐教學(xué)及考核手段。
臨床醫(yī)學(xué)本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)教育。診斷學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對(duì)患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點(diǎn)，對(duì)該門課程掌握的程度直接影響學(xué)生今后的臨床實(shí)習(xí)和工作。因此，重視診斷學(xué)教學(xué)方法，提高診斷學(xué)教學(xué)水平很有必要。筆者在本學(xué)期診斷學(xué)教學(xué)工作結(jié)束后，對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)并介紹如下。
1重視診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)
1．1重視診斷學(xué)教師的人選
診斷學(xué)教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任，其最好擔(dān)任過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，因此要學(xué)好診斷學(xué)，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長的訓(xùn)練和實(shí)踐過程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個(gè)體化、多樣化遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了書本內(nèi)容。另外，診斷學(xué)內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，診斷學(xué)教師必須具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)(包括長期帶教、經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)講座等)，表達(dá)能力強(qiáng)，語言生動(dòng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)等。即要求診斷學(xué)教師既會(huì)治病還會(huì)教書，比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)。應(yīng)加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)，通過舉行各種講課評(píng)比、優(yōu)秀教師評(píng)比、教師考評(píng)等活動(dòng)激發(fā)教師教學(xué)熱情，提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學(xué)教學(xué)中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達(dá)到使教師互通有無、取長補(bǔ)短、共同進(jìn)步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學(xué)醫(yī)院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他教師教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，提高自身教學(xué)水平。
2重視醫(yī)德教育
加強(qiáng)醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無德不能行醫(yī)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神。所以筆者在診斷學(xué)教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)樹立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)思想的重要性。同時(shí)，告知學(xué)生目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張是不爭的事實(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中忽視患者感受、語言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學(xué)生必須以愛心和對(duì)患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問：“在一個(gè)寒冷的冬天，你給患者進(jìn)行胸部體格檢查時(shí)會(huì)怎么做(也就是說在冬天檢查時(shí)怎樣使患者不冷)?”有的學(xué)生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時(shí)，提示學(xué)生應(yīng)向年資高的醫(yī)生學(xué)習(xí)，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進(jìn)行檢查。
3教學(xué)方法
3．1充分備課
教研組根據(jù)每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強(qiáng)調(diào)教師備課三部曲：(1)反復(fù)熟讀課本和教學(xué)大綱。(2)制作課件和準(zhǔn)備教案。在這個(gè)過程中教師以課本為基礎(chǔ)，查閱大量文獻(xiàn)資；降}，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領(lǐng)、文字醒目、圖文并茂、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。比如在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點(diǎn)偏離教學(xué)大綱，有的教師講課超時(shí)，有的教師講課速度過快、不能給學(xué)生留有思考時(shí)間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學(xué)效果
有教師反映，現(xiàn)在大學(xué)生上課講話、玩手機(jī)、打瞌睡、隨意進(jìn)出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時(shí)的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應(yīng)用了生動(dòng)、圖文并茂的多媒體課件教學(xué)語言標(biāo)準(zhǔn)、流利，結(jié)合大量真實(shí)的臨床案例傳授課本知識(shí)筆者認(rèn)為要取得良好的課堂教學(xué)效果，必須做到以下幾點(diǎn)：(1)重視講課技巧。包括語言生動(dòng)(用詞準(zhǔn)確、形象)，吐字清楚、抑揚(yáng)頓挫，風(fēng)趣幽默(但不強(qiáng)調(diào)一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當(dāng)?shù)闹w語言，講課富有激情。(2)以啟發(fā)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生思維。比如講授大葉性肺炎的實(shí)變體征時(shí)，講到：“老師在大學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)有一個(gè)男同學(xué)‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當(dāng)時(shí)我們大多數(shù)同學(xué)都去看望他，而且每個(gè)人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學(xué)生正準(zhǔn)備猜的時(shí)候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當(dāng)時(shí)會(huì)在他身上聽到什么體征?”多數(shù)學(xué)生笑著回答：“管樣呼吸音?！惫P者又問：“為什么會(huì)聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實(shí)變有利于支氣管音的傳導(dǎo)?！边@樣的教學(xué)方法會(huì)讓大多數(shù)學(xué)生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學(xué)的實(shí)用性和目的性
診斷學(xué)的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點(diǎn)，在講課時(shí)應(yīng)該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強(qiáng)調(diào)，以便學(xué)生今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時(shí)提醒學(xué)生，參加考試時(shí)，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴(kuò)張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)
這里所說的重點(diǎn)是以后在臨床上隨時(shí)要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學(xué)考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方法提倡全面復(fù)習(xí)，希望學(xué)生把課本上的內(nèi)容都記住。事實(shí)上，人的大腦是有限的，應(yīng)使學(xué)生把握重點(diǎn)，了解非重點(diǎn)。比如在教學(xué)中告訴學(xué)生，肺和胸膜的視觸叩聽是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時(shí)重點(diǎn)練習(xí)。
4改革實(shí)踐教學(xué)
診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強(qiáng)調(diào)在患者身上實(shí)踐也不現(xiàn)實(shí)?；颊卟粩嘣鰪?qiáng)的維權(quán)意識(shí)與相對(duì)滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學(xué)醫(yī)院的臨床教育活動(dòng)容易招來患者的質(zhì)疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學(xué)生實(shí)踐與患者維權(quán)的矛盾。
4．1教師各項(xiàng)示范操作標(biāo)準(zhǔn)化
要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔(dān)任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標(biāo)準(zhǔn)化。
4．2學(xué)生反復(fù)觀看體格檢查錄像
組織學(xué)生觀看錄像后，讓學(xué)生拷下錄像，帶回寢室反復(fù)觀看。
4．3學(xué)生反復(fù)實(shí)踐
(1)分小組(每組10人)實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“被檢查者”，另一名學(xué)生充當(dāng)“檢查醫(yī)生”，其他學(xué)生在觀看過程中對(duì)“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實(shí)踐過程中，教師必須在場指導(dǎo)，并耐心回答問題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。(2)學(xué)生一對(duì)一實(shí)踐。鼓勵(lì)學(xué)生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對(duì)練(可以邊看錄像邊練，力爭規(guī)范化)。(3)在病房實(shí)踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實(shí)踐應(yīng)采用分組實(shí)踐加集中重點(diǎn)實(shí)踐方式。①分組實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，對(duì)患者問診及進(jìn)行全身體格檢查，小組其他學(xué)生在觀看的過程中補(bǔ)充問診及查體不足，在小組實(shí)踐過程中，教師必須認(rèn)真在場指導(dǎo)。②集中重點(diǎn)實(shí)踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習(xí)課時(shí)帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學(xué)生輪流聽診，這樣既讓學(xué)生接觸到陽性體征，又不會(huì)影響患者情緒。:
4．4培養(yǎng)學(xué)生臨床思維
培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。讓學(xué)生分組對(duì)患者問診及查體結(jié)束后(即實(shí)踐)，給他們3O分鐘的時(shí)間復(fù)習(xí)所采集的病史資料，然后集中討論；討論時(shí)，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學(xué)生發(fā)言總結(jié)。在學(xué)生總結(jié)過程中，教師穿插啟發(fā)、引導(dǎo)，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學(xué)生寫出一份大病歷交給教師批改。
5以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革診斷學(xué)考核方式
關(guān)鍵詞物理診斷學(xué)教學(xué)
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生首先接觸的臨床醫(yī)學(xué)課程，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生而言，既是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，也是將來從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，其趨勢(shì)是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，新的診斷技術(shù)并不能取代一般物理診斷學(xué)的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時(shí)候都不應(yīng)忽視［1］。但是，由于教學(xué)方法、內(nèi)容和時(shí)間安排等方面的原因，使物理診斷學(xué)臨床實(shí)踐和體檢操作基本技能往往不過關(guān)，這就要求我們?cè)谠\斷學(xué)教學(xué)中充分利用各種教學(xué)手段，發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，努力提高學(xué)生的基本技能。其教學(xué)方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的感受，談以下幾點(diǎn)體會(huì)。
一、重視和加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化教師隊(duì)伍
教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用，重視物理診斷學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)才能提高教學(xué)效果。物理診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容看似簡單，但其內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師講解。為了讓學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識(shí)，必須重視集體備課，共同參照國內(nèi)外重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校編寫、拍攝的教學(xué)資料，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學(xué)方案。對(duì)于初次從事診斷學(xué)教學(xué)的年輕醫(yī)師，應(yīng)通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學(xué)，幫助其明確教材中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及講解技巧，并從帶教實(shí)習(xí)課和見習(xí)課開始，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，走向成熟。
二、改善教學(xué)模式及教學(xué)方法，加強(qiáng)技能訓(xùn)練
（一）改變教學(xué)模式。目前我們的教學(xué)模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺(tái)上照本宣科，學(xué)生在下面埋頭記筆記；見習(xí)時(shí)，教師示范，學(xué)生則多以看為主，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，也沒有動(dòng)手的意識(shí)；考試時(shí)死記硬背應(yīng)付考試。教學(xué)過程中教師和學(xué)生互動(dòng)少，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，學(xué)生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學(xué)過程中應(yīng)變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問能力，提高學(xué)習(xí)興趣。
（二）關(guān)于理論課教學(xué)的教學(xué)方法。物理診斷學(xué)教學(xué)過程一般分三個(gè)環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實(shí)驗(yàn)課，三是臨床見習(xí)。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學(xué)法，是教師向?qū)W生傳授知識(shí)的重要手段，在講授中教師可以親自向?qū)W生呈現(xiàn)學(xué)科的基本內(nèi)容，直接鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并可用學(xué)生易懂的形式有效概括學(xué)科內(nèi)容。課堂教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應(yīng)該對(duì)所講授的內(nèi)容加以深刻理解，對(duì)內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理安排設(shè)計(jì)，將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和工作體會(huì)融合于教學(xué)中，并針對(duì)學(xué)生已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理解能力，進(jìn)行備課并反映到教案中。診斷學(xué)內(nèi)容繁多，理論課講授應(yīng)該做到基本內(nèi)容少而精，重點(diǎn)突出［3］，易于理解的內(nèi)容和查體等技能操作可以放在實(shí)驗(yàn)課或見習(xí)課結(jié)合實(shí)際進(jìn)行講解、練習(xí)。物理診斷學(xué)中，有些內(nèi)容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應(yīng)充分利用診斷學(xué)教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學(xué)生猶如接觸病人一樣，提高學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標(biāo)志“胸骨角”時(shí)，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動(dòng)形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術(shù)，并介紹胸腔穿刺抽氣時(shí)，胸骨角是一個(gè)重要的定位標(biāo)志，使學(xué)生在理解中記住了這個(gè)重要內(nèi)容。教師要善于調(diào)動(dòng)和控制課堂氣氛，在課堂教學(xué)過程中，學(xué)生的注意力會(huì)逐漸下降，為克服這一缺點(diǎn)，教師可以在教學(xué)過程中舉一些易引起學(xué)生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對(duì)話。隨著科技發(fā)展，各種先進(jìn)的教學(xué)手段，如多媒體已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。多媒體在教學(xué)中地應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的知識(shí)儲(chǔ)存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強(qiáng)，共享性好，知識(shí)組織形式更佳，利于知識(shí)同化［4］。通過教學(xué)設(shè)計(jì)，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動(dòng)等直接對(duì)學(xué)生地視覺和聽覺器官共同進(jìn)行作用地情境，具有良好的強(qiáng)化效果和整體效應(yīng)，有利于最佳教學(xué)效果的獲得，又具有直觀性、生動(dòng)性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術(shù)，可以動(dòng)態(tài)顯示心臟的“泵”作用機(jī)制，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化圖譜，可以使學(xué)生更容易理解記憶。做為一名診斷學(xué)教師，應(yīng)該熟練掌握網(wǎng)絡(luò)教學(xué)技術(shù)，以其能將自己精彩的教學(xué)構(gòu)思用多媒體等高科技手段進(jìn)行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學(xué)是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，對(duì)于不易理解掌握的內(nèi)容，可以運(yùn)用已學(xué)過的生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)知識(shí)，應(yīng)用循序漸進(jìn)式的教學(xué)方法進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時(shí)，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產(chǎn)生的，引出產(chǎn)生原因?yàn)楹戆l(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導(dǎo)到胸壁，由手掌觸及。理解了產(chǎn)生機(jī)制，語顫增強(qiáng)及減弱的臨床意義，學(xué)生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學(xué)中一個(gè)極其重要的內(nèi)容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師示范，學(xué)生模仿學(xué)習(xí)，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學(xué)應(yīng)采取小班教學(xué)形式，每班10～15人，便于教師授課輔導(dǎo)，個(gè)別答疑，還可以手把手進(jìn)行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動(dòng)了解、因人施教。課堂講授時(shí)，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標(biāo)本來輔助教學(xué)，比如講授肺與胸膜的體表投影時(shí)，可利用肺的解剖標(biāo)本講解，可以增加學(xué)習(xí)興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在講授一些簡單的體檢時(shí)，可以穿插1～2分鐘學(xué)生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動(dòng)，使枯燥的講解變得生動(dòng)形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學(xué)，往往可獲得很好的教學(xué)效果。（三）實(shí)驗(yàn)課注重理論聯(lián)系實(shí)踐，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)，要適應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，講究學(xué)習(xí)方法，不應(yīng)一味的死記硬背，而應(yīng)注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。為了增加更多的實(shí)踐機(jī)會(huì),物理診斷學(xué)課程安排可適當(dāng)壓縮理論課時(shí),安排一定比例的實(shí)驗(yàn)示教課，播放生動(dòng)形象的體檢錄象或光盤進(jìn)行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯(cuò)誤和注意事項(xiàng)，最后大部分時(shí)間留給學(xué)生相互之間檢體練習(xí)，教師巡回對(duì)學(xué)生進(jìn)行手把手的指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤手法。隨著科技發(fā)展及教學(xué)條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生在學(xué)完理論課進(jìn)入臨床見習(xí)前，可采用教師輔導(dǎo)或自學(xué)形式在全天開放的物理診斷實(shí)驗(yàn)室的電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)系統(tǒng)上進(jìn)行檢體訓(xùn)練，加深對(duì)理論課的理解記憶，熟練檢體內(nèi)容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進(jìn)入臨床見習(xí)打下基礎(chǔ)。同時(shí)，這一教學(xué)手段也有效的彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。
（四）通過臨床見習(xí)，強(qiáng)化臨床技能。診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，學(xué)好這些技能對(duì)臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學(xué)資源的不足，目前的物理診斷教學(xué)大多是理論講的多，實(shí)踐體驗(yàn)少，學(xué)生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗(yàn)，不知如何進(jìn)行問診與體檢［5］。物理診斷學(xué)最終要達(dá)到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習(xí)。臨床見習(xí)是完成理論向?qū)嵺`過渡的重要一步。在課時(shí)分配時(shí)，應(yīng)增加見習(xí)課時(shí)，如肺與胸膜的檢體診斷應(yīng)安排兩次以上的見習(xí)。見習(xí)前帶教老師應(yīng)精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習(xí)順序，最大限度的讓學(xué)生多接觸各種病種和體征。見習(xí)可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習(xí)內(nèi)容；第二步是教師示范問診、查體，囑學(xué)生仔細(xì)觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學(xué)生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習(xí)問診方法及檢體手法，學(xué)習(xí)異常體征，教師在一旁指導(dǎo)糾正；第四步是設(shè)計(jì)、組織典型病例討論，聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性思維，使學(xué)生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶、理解。見習(xí)中教師還應(yīng)注意對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng)。為解決臨床見習(xí)中學(xué)生多病例少的矛盾，可以通過增加教學(xué)醫(yī)院、適當(dāng)給患者一些報(bào)酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學(xué)條件。
三、完善考試制度，促進(jìn)學(xué)習(xí)積極性
考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段，通過考試可以促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我院物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結(jié)合的考試模式，經(jīng)過實(shí)習(xí)期后，畢業(yè)前再進(jìn)行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí)，也不會(huì)忽視臨床技能的訓(xùn)練，使學(xué)生在畢業(yè)時(shí)不但熟練掌握了物理診斷學(xué)的理論知識(shí)，也強(qiáng)化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學(xué)教師，應(yīng)該不斷努力探索，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，豐富教學(xué)方法，改革教學(xué)模式，與時(shí)俱進(jìn)，培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。
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3.黃衛(wèi)衛(wèi).診斷學(xué)教學(xué)中學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003；8(5):379~380
1.1教師與學(xué)生角色的準(zhǔn)備
教師由主講人到主持人的角色轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過講授的方式向?qū)W生傳授知識(shí)，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導(dǎo)向教學(xué)法使教師從主導(dǎo)作用變?yōu)橐龑?dǎo)輔助作用。教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行開放式教學(xué)，師生一起將知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為問題，學(xué)生們根據(jù)問題分組討論，最后得出結(jié)論，學(xué)生對(duì)自己及同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師再對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而在討論式互動(dòng)過程中每名學(xué)生既學(xué)到知識(shí)，又提高解決問題的能力。整個(gè)教學(xué)過程中，教師組織協(xié)調(diào)，控制課堂節(jié)奏，引導(dǎo)學(xué)生討論并最終得出結(jié)論。學(xué)生實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)地接受”到“主動(dòng)地參與”的角色轉(zhuǎn)變。這種教學(xué)模式充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和主動(dòng)性。正如心理學(xué)家所提出的，只有學(xué)生感興趣的東西，學(xué)生才會(huì)積極開動(dòng)腦筋，認(rèn)真思考，并能付出更多的努力。
1.2教學(xué)項(xiàng)目準(zhǔn)備
課前師生需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)情景，通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)共同收集教學(xué)信息。師生在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，需準(zhǔn)備多套方案以備不時(shí)之需，所有的設(shè)計(jì)需考慮學(xué)生的整體情況及個(gè)體自身素質(zhì)；同時(shí)教師需預(yù)見在教學(xué)過程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準(zhǔn)備。診斷學(xué)實(shí)踐操作教學(xué)，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據(jù)大綱要求進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，以達(dá)到知識(shí)掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過項(xiàng)目教學(xué)課前準(zhǔn)備，學(xué)生不僅有了學(xué)習(xí)目標(biāo)，而且學(xué)會(huì)使用圖書館及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
1.3問題設(shè)想
根據(jù)搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設(shè)想，并制訂適合自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃。教師要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生綜合運(yùn)用自己的基礎(chǔ)知識(shí)，選出相對(duì)較好的問題方案。通過拋錨式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索問題的能力。對(duì)于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中內(nèi)容繁多的部分如問診、全身體格檢查，學(xué)生可根據(jù)自己的特點(diǎn)，尋求一種高效的學(xué)習(xí)方法。
2實(shí)施階段
2.1組織工作
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)之前，教師根據(jù)班內(nèi)學(xué)生的知識(shí)水平、興趣愛好、行為習(xí)慣、家庭情況等情況建立學(xué)習(xí)小組，每班約30名，分成5個(gè)組，從全班首先挑出5名學(xué)習(xí)成績好、性格外向、組織能力強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任每組的組長，組員根據(jù)性格、成績、智力等方面的比例結(jié)構(gòu)進(jìn)行組合。通過小組學(xué)習(xí)的力量激發(fā)每名學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。
2.2引導(dǎo)工作
在行為導(dǎo)向教學(xué)法中，教師主要在心理、方法及價(jià)值上充當(dāng)引導(dǎo)者。在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，通過心理引導(dǎo)激勵(lì)學(xué)生大膽探索與嘗試，幫助學(xué)生克服自卑心理，組員間、各組間學(xué)生可主動(dòng)幫助，教師重點(diǎn)指導(dǎo)，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣；方法引導(dǎo)主要是根據(jù)實(shí)際情況不斷地對(duì)實(shí)踐教學(xué)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行抗挫折教育和意志品質(zhì)的教育。但在學(xué)習(xí)過程中要以學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)體協(xié)作學(xué)習(xí)為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的精神貫穿在教學(xué)過程中；給學(xué)生足夠的空間進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的目的。價(jià)值引導(dǎo)即學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感，醫(yī)學(xué)生肩負(fù)重任，必須具備很強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，具有仁愛之心。
3評(píng)價(jià)階段
教師和學(xué)生是行為導(dǎo)向教學(xué)法的評(píng)價(jià)主體。首先，學(xué)生要對(duì)自己的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，既是學(xué)生對(duì)自己努力的肯定，同時(shí)也可改進(jìn)自己的學(xué)習(xí)方法；其次，進(jìn)行小組互評(píng)，各小組間相互討論及借鑒。在學(xué)生自評(píng)的基礎(chǔ)上，教師要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)價(jià)，以鼓勵(lì)和激勵(lì)為主，對(duì)存在的問題提出的建議，同時(shí)進(jìn)行反思小結(jié)。教學(xué)評(píng)價(jià)為師生提供了共同學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，為教師教學(xué)改革提供了依據(jù)，提高了學(xué)生間的協(xié)作能力、張揚(yáng)了學(xué)生的個(gè)性，提升了學(xué)生的綜合能力。評(píng)價(jià)過程是一個(gè)前進(jìn)的過程，學(xué)生的表達(dá)、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經(jīng)驗(yàn)練習(xí)
行為導(dǎo)向教學(xué)法主要體現(xiàn)在學(xué)生主動(dòng)學(xué)，當(dāng)整個(gè)小組學(xué)習(xí)過程結(jié)束后并不代表學(xué)習(xí)的結(jié)束，學(xué)生需對(duì)學(xué)習(xí)過程中獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，布置學(xué)生課后練習(xí)。課后的練習(xí)和作業(yè)是讓學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、熟悉實(shí)踐方法的重要手段，課后的練習(xí)與行為導(dǎo)向教學(xué)所倡導(dǎo)的連貫式教學(xué)的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學(xué)課后作業(yè)不僅僅是為了實(shí)現(xiàn)教育教學(xué)的目標(biāo)，而且還能夠從實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生樂于完成作業(yè)，課堂學(xué)習(xí)的知識(shí)和生活中的實(shí)際問題相互聯(lián)系能夠讓學(xué)生掌握更多知識(shí)，不斷充實(shí)自己，對(duì)知識(shí)的運(yùn)用更加深刻。當(dāng)然，在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過程中，行為導(dǎo)向教學(xué)法也存在一些問題需要作者深思。
4.1師生存在的問題
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過程中教師應(yīng)明確自己的作用，要淡出主動(dòng)傳授知識(shí)的角色，由主導(dǎo)者變?yōu)橐龑?dǎo)者；要充分了解學(xué)生，在建立學(xué)習(xí)小組過程中，應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學(xué)習(xí)小組在交流過程中流于形式，沒有討論，甚至有個(gè)別學(xué)生不參與、個(gè)別學(xué)生很活躍等，要及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)；引導(dǎo)各小組及小組間開展互幫互助，讓學(xué)習(xí)積極性高、綜合素質(zhì)強(qiáng)的學(xué)生與學(xué)習(xí)能力稍弱的學(xué)生組成互幫對(duì)；要求各組學(xué)生定期反饋學(xué)習(xí)情況及在學(xué)習(xí)過程中存在的問題，教師根據(jù)具體情況進(jìn)行幫教。
4.2網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用與建設(shè)
行為導(dǎo)向教學(xué)法往往需結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上教師與學(xué)生可查找相關(guān)資料，進(jìn)行分組討論，相互交流，并提供解決問題的途徑。利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的電子舉手、語音對(duì)話、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開討論和交流，針對(duì)創(chuàng)造性見解或共同話題進(jìn)行小組或全班廣播，以供學(xué)習(xí)和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術(shù)手段，共同建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)資源。然而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，首先師生需共同做好教學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)、學(xué)習(xí)習(xí)慣進(jìn)行設(shè)計(jì)；其次，師生必須營造良好的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境，學(xué)生能感受到學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生提問能得到師生的及時(shí)解答，提問有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學(xué)生的積極性也會(huì)得到激發(fā)，自主學(xué)習(xí)能力也會(huì)得以增強(qiáng)。
4.3教師專業(yè)能力有待提升
【關(guān)鍵詞】診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)
診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科［1］。良好的教學(xué)方式是讓同學(xué)掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法的重要途徑。診斷學(xué)的教學(xué)方式與基礎(chǔ)課程比較，存在較大的差別。基礎(chǔ)課程主要是在課堂上和實(shí)驗(yàn)室完成，而診斷學(xué)有大量教學(xué)活動(dòng)在醫(yī)院中進(jìn)行。這就成為診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)和關(guān)鍵。
1目前不同專業(yè)層次的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的安排
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高校辦學(xué)越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫(yī)院校開辦的專業(yè)而言，中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、骨傷專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)等，實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)在20學(xué)時(shí)左右；而像非醫(yī)學(xué)專業(yè)如醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)英語專業(yè)、口腔工藝專業(yè)等總課時(shí)相對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)來說少，實(shí)驗(yàn)課在10學(xué)時(shí)左右。
2診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)環(huán)節(jié)
診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課根據(jù)教學(xué)的需要，有以下環(huán)節(jié)。
（1）檢體診斷的實(shí)驗(yàn)室操作技能訓(xùn)練（又可稱為生理見習(xí)）。按照檢體診斷的內(nèi)容和順序，生理見習(xí)包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態(tài)及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在教學(xué)過程中，我們一般遵循這樣的順序教學(xué)。（2）心肺模擬人聽觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學(xué)基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實(shí)踐。（5）實(shí)驗(yàn)室診斷的部分實(shí)驗(yàn)。（6）心電圖實(shí)驗(yàn)。（7）病歷分組討論。
3診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)特點(diǎn)
目前，就我校的學(xué)生和教學(xué)特點(diǎn)而言，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)特點(diǎn)如下。
3.1檢體診斷的實(shí)驗(yàn)室操作技能訓(xùn)練是診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵，關(guān)系到學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基本技能的掌握。
3.2心肺模擬人聽觸診（一般在心臟檢查之后進(jìn)行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓(xùn)練中，增加了實(shí)踐教學(xué)的形象性。
3.3實(shí)驗(yàn)室診斷的部分實(shí)驗(yàn)因?qū)I(yè)不同而異，例如，中醫(yī)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床專業(yè)等就選擇進(jìn)行此項(xiàng)環(huán)節(jié)，其他如非醫(yī)學(xué)專業(yè)因?qū)W時(shí)少，教學(xué)要求不同不進(jìn)行此項(xiàng)環(huán)節(jié)。
3.4臨床實(shí)踐是教學(xué)的又一關(guān)鍵和難點(diǎn)。診斷學(xué)涉及許多臨床疾病，為提高學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，在教學(xué)環(huán)節(jié)上應(yīng)安排一定的臨床見習(xí)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論的同時(shí)，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結(jié)果都呈現(xiàn)在學(xué)生面前，增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。也可以讓學(xué)生帶著問題去見習(xí)，并根據(jù)見習(xí)結(jié)果進(jìn)行思考，把所學(xué)的知識(shí)和臨床實(shí)際結(jié)合起來，對(duì)于培養(yǎng)和提高學(xué)生的思維能力大有裨益。但由于目前醫(yī)療市場的改革，病人的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加之高校擴(kuò)招，學(xué)生班大人多等原因，給臨床見習(xí)帶來一定困難。
3.5因?qū)W生專業(yè)和層次的不同，靈活運(yùn)用各種教學(xué)環(huán)節(jié)。
3.6分組多以15人/組為標(biāo)準(zhǔn)。如果分組過大，學(xué)生觀察和學(xué)習(xí)、老師示教就會(huì)受到一定影響，從而影響教學(xué)效果。
3.7問診和病歷書寫是教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中應(yīng)多加練習(xí)。這部分理論課講完后，讓學(xué)生按照一定的格式，多寫幾篇病歷，以便學(xué)生掌握一般的病歷格式。同時(shí)還安排學(xué)生到臨床接觸患者，親自問診，收集、整理臨床資料和書寫病歷。但是由于學(xué)生缺乏自覺性，病歷完成情況不好。加之學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學(xué)環(huán)節(jié)效果不佳。
4就診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的現(xiàn)狀提一些個(gè)人的拙見
4.1加強(qiáng)診斷學(xué)基本技能的訓(xùn)練診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，既要求學(xué)生掌握基本的理論，又要求學(xué)生具備一定的實(shí)際操作能力。所以，在教學(xué)中應(yīng)多為學(xué)生提供實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的動(dòng)手能力。在實(shí)驗(yàn)課中，老師必須做到統(tǒng)一手法，規(guī)范動(dòng)作；學(xué)生要分組訓(xùn)練（最好兩人一組），互換角色。由于實(shí)驗(yàn)課堂上的練習(xí)，畢竟太少，應(yīng)囑學(xué)生回寢室再自己練習(xí)。課堂訓(xùn)練時(shí)，老師應(yīng)進(jìn)行巡視和輔導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作和手法，對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行考核，并把考核成績作為平時(shí)成績的參照，使學(xué)生從思想上重視基本技能的訓(xùn)練。
由于學(xué)生專業(yè)的區(qū)別，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生可基本保證實(shí)驗(yàn)課各個(gè)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，但應(yīng)把重點(diǎn)放在檢體訓(xùn)練和臨床實(shí)踐中。對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)著重進(jìn)行檢體訓(xùn)練，這樣可增加教學(xué)的趣味性和實(shí)用性。
4.2改變傳統(tǒng)的考試模式打破傳統(tǒng)的考試方法，即筆試和實(shí)習(xí)前臨床考核（同學(xué)之間的互相檢查），傳統(tǒng)的考試方式著重考學(xué)生書本知識(shí)的掌握情況，而錄像考試以形象生動(dòng)的具體畫面展示在受試者面前，并且把一個(gè)個(gè)的實(shí)際問題交給受試者，要他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來，重點(diǎn)考查學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，使診斷學(xué)考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點(diǎn)，就一定要加強(qiáng)臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的分析問題的能力。
4.3.1讓學(xué)生早期接觸臨床［3］
繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加臨床實(shí)踐的學(xué)時(shí)數(shù)，帶教老師最好長期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學(xué)合作關(guān)系。
4.4實(shí)習(xí)課分組不宜過大。搞好診斷學(xué)的教學(xué)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)管理，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生掌握基本技能能力及其臨床實(shí)踐能力尤為重要。
4.5目前檢體訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法主要是經(jīng)典的教師教、學(xué)生做的模式，所以加強(qiáng)教師的監(jiān)管性和學(xué)生的自覺性尤為重要，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手。
4.6多進(jìn)行病歷討論教學(xué)帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學(xué)生根據(jù)病歷提供的臨床資料進(jìn)行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據(jù)。在這樣的訓(xùn)練過程中，培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷思維方法和分析問題的思路，對(duì)以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作打基礎(chǔ)。
4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區(qū)投資建設(shè)了實(shí)訓(xùn)中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓(xùn)分中心，那會(huì)更好。
筆者認(rèn)為，臨床診斷技能培訓(xùn)分中心應(yīng)建設(shè)：
（1）模擬病房：下設(shè)心肺聽觸診訓(xùn)練室，腹部檢查訓(xùn)練室，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)和五官檢查訓(xùn)練室，急重癥搶救訓(xùn)練室，病患處理訓(xùn)練室。
（2）模擬門診：使用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）［4］進(jìn)行教學(xué)，并建立為SP的模擬候診場所。醫(yī)療體制的改革和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使臨床見習(xí)面臨新的困難，如病人和主管醫(yī)生不配合教學(xué)、病歷不易查閱等。采取一些相應(yīng)的對(duì)策，包括加強(qiáng)與病人及醫(yī)護(hù)人員的溝通、采用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）及多媒體教學(xué)、增加課時(shí)及交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)的方法等，在一定程度上緩解了醫(yī)療和教學(xué)的矛盾，對(duì)保證臨床見習(xí)質(zhì)量起到了一定的作用。
（3）臨床操作技術(shù)訓(xùn)練室：選擇臨床常用的操作技術(shù)（如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、靜脈插管術(shù)等），利用模擬人進(jìn)行訓(xùn)練。
（4）多媒體學(xué)習(xí)、評(píng)估室：利用現(xiàn)有診斷學(xué)課程網(wǎng)站，建立多媒體學(xué)習(xí)中心，同時(shí)建立網(wǎng)絡(luò)化的訓(xùn)練評(píng)估體系，對(duì)每位訓(xùn)練者進(jìn)行評(píng)估。
當(dāng)然，這些不是簡單的設(shè)想所能達(dá)到，需要再努力。
4.8開設(shè)臨床基本技能這門課程臨床基本技能為醫(yī)學(xué)重要橋梁課程，也是實(shí)踐新教學(xué)模式的重要課程之一。如果有成熟的開課條件，可選擇資深診斷學(xué)方面內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科等專家教授，輔以護(hù)理、影像及計(jì)算機(jī)方面教師擔(dān)任，再根據(jù)需要從臨床抽調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參與教學(xué)。為學(xué)生訓(xùn)練和老師示教提供優(yōu)良的環(huán)境，保證基本技能教學(xué)和學(xué)生自學(xué)的需要。
我校的心肺模擬聽觸診訓(xùn)練就是很好的臨床技能訓(xùn)練的實(shí)例，只是開放程度不夠，未形成完善的課程體系。
4.9多開展診斷學(xué)技能比賽診斷學(xué)技能比賽不僅可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，而且在比賽過程中學(xué)生更有效的學(xué)習(xí)了技能訓(xùn)練檢體診斷的方法，并且容易發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)過程中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤。
診斷學(xué)的教學(xué)與學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間較長，部分學(xué)生對(duì)基本的操作內(nèi)容有的可能淡忘，所以有必要在實(shí)習(xí)前再進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練和考核。以便使學(xué)生對(duì)基本理論、基本知識(shí)和基本技能有一個(gè)回顧性復(fù)習(xí)，到臨床實(shí)習(xí)階段能更好地適應(yīng)臨床實(shí)際工作。
5總結(jié)
本文對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)進(jìn)行了初步的探討，當(dāng)然也存在著與實(shí)際相結(jié)合的問題，我們應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況克服困難，從多方面努力提高教學(xué)質(zhì)量。
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1．1相關(guān)概念
20世紀(jì)80年代，國外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)研究的應(yīng)用，其出現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。1992年加拿大學(xué)者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確、明智地使用當(dāng)前的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后，相應(yīng)的分支學(xué)科，如循證外科學(xué)、循證內(nèi)科學(xué)等等相繼出現(xiàn)，循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機(jī)對(duì)照、薈萃分析和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評(píng)價(jià)證據(jù)，將經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選用和評(píng)價(jià)，向臨床提供最有效診斷項(xiàng)目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費(fèi)效比最好的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。
1．2現(xiàn)狀
EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評(píng)價(jià)證據(jù)；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動(dòng)對(duì)EBLD文獻(xiàn)的研究，目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個(gè)實(shí)驗(yàn)診斷，EBLD還遠(yuǎn)未達(dá)到完善和成熟。當(dāng)前EBLD研究落后于循證治療學(xué)的這種現(xiàn)象，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：實(shí)驗(yàn)的必要性是很難判定的，即如何提出恰當(dāng)?shù)膯栴}；僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐。臨床上無法認(rèn)同或執(zhí)行對(duì)臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實(shí)踐過程中，徹底改變了僅根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行決策的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上實(shí)現(xiàn)向社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國家都在實(shí)施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學(xué)中的運(yùn)用［。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用體會(huì)
目前，國內(nèi)EBLD課程尚未正式開展，也無相關(guān)的教材，更無統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容，但是EMB的本質(zhì)理念是基于問題，通過查詢和評(píng)價(jià)獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)找出最合適的方案。因此，在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用EMB解決實(shí)際問題，作者認(rèn)為EBLD基本教學(xué)方法過程應(yīng)包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以利于診斷和療效觀察；如何對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析；對(duì)于排查疑似病因時(shí)采用何種診斷技術(shù)最合適。
（2）搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。
（3）對(duì)收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合患者個(gè)體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對(duì)后期效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，如確診率、費(fèi)效比等。整個(gè)過程采用以教師為引導(dǎo)，輔以多種形式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目以及如何用EMB的方式解讀檢驗(yàn)報(bào)告兩個(gè)方面對(duì)EBLD教學(xué)方式進(jìn)行了探討。
2．1檢驗(yàn)項(xiàng)目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對(duì)已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準(zhǔn)備進(jìn)行治療這個(gè)案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評(píng)價(jià)肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么，對(duì)于疾病治療決定和后期監(jiān)測(cè)的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結(jié)合提出的問題，通過系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會(huì)、美國肝病協(xié)會(huì)等發(fā)表過CHB診療指南，指出對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估的生化指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評(píng)估肝病嚴(yán)重性的最佳實(shí)驗(yàn)檢查組合。檢測(cè)HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測(cè)的手段，并推薦采用實(shí)時(shí)定量－聚合酶鏈反應(yīng)（RTQ－PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。
（3）第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價(jià)值方面嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查證是否采用隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)得出，再根據(jù)國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級(jí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示臨床指南的分級(jí)為“現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會(huì)、歐洲肝病協(xié)會(huì)的CHB診療指南為高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)。
（4）第四步將經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估，使用RTQ－PCR進(jìn)行隨訪。
（5）第五步是通過上述4個(gè)步驟，評(píng)價(jià)最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果如何?；颊呓?jīng)上述方案后出院，結(jié)果表明其費(fèi)用和檢測(cè)效率比是同類患者中最低的。
2．2檢驗(yàn)報(bào)告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測(cè)結(jié)果解讀為例：
（1）提出問題，血管造影等影像學(xué)檢查和D－D快速測(cè)定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測(cè)定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻(xiàn)，要回答這個(gè)問題首先要收集關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的最新文獻(xiàn)。EBLD證據(jù)的來源主要有原始研究證據(jù)（如EM－BS數(shù)據(jù)庫等）和二次研究證據(jù)（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)。
（3）評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性，要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻(xiàn)中是否將金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)作為參考方法，是否提供了診斷實(shí)驗(yàn)的診斷效能指標(biāo)，如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據(jù)有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻(xiàn)中，符合要求的文獻(xiàn)有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實(shí)驗(yàn)的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測(cè)PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結(jié)論D－D對(duì)于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測(cè)定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。通過在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB模式，使學(xué)生掌握一種運(yùn)用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗(yàn)或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測(cè)項(xiàng)目而不結(jié)合臨床實(shí)際情況的錯(cuò)誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題與主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中貫徹EMB理念時(shí)，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下四個(gè)方面：
（1）在日常教學(xué)和見習(xí)中盡可能多地鼓勵(lì)學(xué)生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。
（2）具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應(yīng)用為目的（會(huì)開、會(huì)看和會(huì)用檢驗(yàn)報(bào)告），引導(dǎo)學(xué)生通過對(duì)各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析進(jìn)行臨床思維；并結(jié)合文獻(xiàn)查詢，找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。
（3）教學(xué)方式采用實(shí)踐－理論－實(shí)踐－再理論的“三段式”教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗(yàn)和臨床兩個(gè)方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。
（4）開展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如安排學(xué)生見習(xí)，利用網(wǎng)絡(luò)資源開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。
3展望
