時(shí)間：2022-02-14 20:56:45
序論：在您撰寫醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
自9月18日接到申報(bào)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審上報(bào)材料任務(wù)后，質(zhì)控部全力以赴，夜以繼日開展工作。首先是認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2012年版）》的全部?jī)?nèi)容，認(rèn)真梳理每章、每節(jié)、每款的要點(diǎn)；其次是任務(wù)分解，將自評(píng)內(nèi)容按科室分解到各對(duì)應(yīng)科室，按照評(píng)審條款逐項(xiàng)對(duì)照并做出選項(xiàng)；三是整理2017-2019年三年的日常統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，共整理數(shù)據(jù)1480條；四是自評(píng)報(bào)告的形式，主要是對(duì)我院二級(jí)綜合醫(yī)院自評(píng)的一個(gè)全面總結(jié)，從設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建過程、持續(xù)改進(jìn)過程、目前達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)等幾個(gè)方向，全方位闡述了我院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院的全過程，全文18197字，共計(jì)40頁；五是自評(píng)材料上報(bào)，共上報(bào)《二級(jí)綜合醫(yī)院自評(píng)表》、《二級(jí)綜合醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》、《日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》、《自評(píng)報(bào)告》四冊(cè)；六是自評(píng)結(jié)果，按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)583條，我院自評(píng)結(jié)果為A35.7%、B51.3%、C、81 %、E19%，核心條款A(yù)54.5%、B45.5%、C100%，上述數(shù)字表示，我院符合二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)會(huì)議
9月21日召開了第三季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)工作會(huì)議。質(zhì)控部對(duì)今后召開醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)各科室匯報(bào)提出以下具體要求：1、用數(shù)字匯報(bào)；2用發(fā)現(xiàn)問題匯報(bào)；3、用持續(xù)改進(jìn)措施匯報(bào)；4、用改進(jìn)落實(shí)情況匯報(bào)；5、用服務(wù)質(zhì)量匯報(bào)；6、用服務(wù)時(shí)限匯報(bào)；7、用如何做好傳、幫、帶的作用匯報(bào)；8、用科室執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范力度匯報(bào)；9、用持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)水平措施匯報(bào)；10、用擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)備情況匯報(bào)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化
為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，質(zhì)控部在分管院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，對(duì)部分科室的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行了檢查指導(dǎo)。對(duì)疫苗接種室、液療大廳、處置室、急診科、檢驗(yàn)科、中藥房、康復(fù)科等七個(gè)科室進(jìn)行了檢查指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題25個(gè)，一周后又進(jìn)行回頭看，已整改20個(gè)，整改率80%，其余5個(gè)正在整改。
9月份醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告
一、門診部運(yùn)營(yíng)
（一）門診人次：9月份門診總?cè)舜?884人，比上月增加 786人，環(huán)比增長(zhǎng)12.9%，次均費(fèi)用178元。
（二）門診費(fèi)用：9月份門診收入122.8627萬元，環(huán)比回落5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）質(zhì)控指標(biāo)：藥品收入67.18 %，環(huán)比增長(zhǎng)0.38%（其中：西藥收入占58.6%，中草藥收入占8.58%），檢驗(yàn)收入7.31%，放射收入5.71%，（其中MRI收入1.3046萬元，環(huán)比回落38.4%），彩超收入7.45%，檢查治療收入5.1%，材料費(fèi)收入0.81%，其他收入6.42%。
（四）環(huán)比分析：增長(zhǎng)類：藥品收入、其它收入兩項(xiàng)，回落類：放射收入、材料收入、檢驗(yàn)收入、彩超收入、檢查治療收入五項(xiàng)。
（五）門住比：全院門住比14，其中：一、二樓門住比14三樓門診門住比15;每百人入院人次7人。
二、住院部運(yùn)營(yíng)
（一）住院人次：9月份出院患者477人，比8月份增長(zhǎng)65人，環(huán)比增長(zhǎng)16%。
（二）住院收入：收入377.4萬元，環(huán)比增長(zhǎng)34.2%。
（三）效益指標(biāo)：
1、效益分布：藥品收入140.5萬元，37.2%，環(huán)比回落3.3%，檢驗(yàn)收入13.3%，放射收入5.5%，（其中MRI收入6.8857萬元，環(huán)比增長(zhǎng)172%），彩超收入2.4%，手術(shù)收入（7%）8.4%，床位收入（3.4%）2.9%，護(hù)理費(fèi)收入（1.8%）1.7%。
2、次均費(fèi)用：全院出院患者次均費(fèi)用7919元，較8月份6827元增長(zhǎng)1092元，其中：內(nèi)一科8555元，內(nèi)二科6812元，普外科7366元，骨科9091元，婦產(chǎn)科6356元。
3、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)：771元。
（四）、效率指標(biāo)：
1、病床使用率：全院平均病床使用率68.5%，環(huán)比增長(zhǎng)16%（85%--93%達(dá)標(biāo)），其中平均病床使用率相對(duì)數(shù)據(jù)：內(nèi)一科平均病床使用率122%，大外科平均病床使用率73%，婦產(chǎn)科平均病床使用率43%，內(nèi)二科平均病床使用率26%；絕對(duì)數(shù)據(jù)：內(nèi)一科平均病床使用率43.4%，大外科平均病床使用率73%，婦產(chǎn)科平均病床使用率35.7%，內(nèi)二科平均病床使用率26%。
2、平均住院日：全院10.3天。內(nèi)一科13天，內(nèi)二科8.9天，普外科6.9天，骨科12.9天，婦產(chǎn)科6.7天。
3、平均床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：全院1.3次，內(nèi)一科1次，內(nèi)二科0.88次，大外科2.4次，婦產(chǎn)科1.6次。
(五）手術(shù)質(zhì)量：9月份完成住院手術(shù)125臺(tái)次，環(huán)比增長(zhǎng)14.7%，其中：一級(jí)手術(shù)88臺(tái)次，二級(jí)手術(shù)33臺(tái)次，三級(jí)手術(shù)4臺(tái)；完成門診手術(shù)24臺(tái)。
三、病歷質(zhì)量
（一）病歷歸檔：9月份實(shí)歸檔病歷449份。歸檔率94%，環(huán)比增長(zhǎng)29%。
（二）整改落實(shí)：1、歸檔率有所提升；2、深入內(nèi)二科、婦產(chǎn)科、普外科開展如何將檢查檢驗(yàn)結(jié)果運(yùn)用到病歷中；3、在線培訓(xùn)病歷書寫---主訴。
四、醫(yī)保質(zhì)量
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：出院85人，環(huán)比增長(zhǎng)27%，實(shí)際補(bǔ)償比85.4%，次均費(fèi)用8503元。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：出278人，環(huán)比增長(zhǎng)31%，實(shí)際補(bǔ)償比68.6%，環(huán)比增長(zhǎng)11.6%，次均費(fèi)用6909元，環(huán)比回落11.29%
3、城鄉(xiāng)居民慢性?。貉a(bǔ)償1174人次，總費(fèi)用37.5萬元，補(bǔ)償26萬元，實(shí)際補(bǔ)償比69%。
4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吲c城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡罕葹?：3。
5、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂寐剩?-9月份按照總額預(yù)算可使用資金975萬元，實(shí)際使用728萬元，使用率75%。完成全年計(jì)劃的56.4%。
9月份醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告數(shù)據(jù)由財(cái)務(wù)科、信息科、醫(yī)保辦、病案室、護(hù)理部、院感科、慢性病管理中心提供。
評(píng)審共分三個(gè)階段
一次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審由幾個(gè)階段構(gòu)成？
首先是準(zhǔn)備階段，按照本次評(píng)審規(guī)定要提前半年提交評(píng)審申請(qǐng)。提交申請(qǐng)后醫(yī)院自己先做內(nèi)部準(zhǔn)備和相關(guān)建設(shè)，在這一過程中要不斷地對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)進(jìn)行自評(píng)，在預(yù)定的評(píng)審日期前一個(gè)多月的時(shí)間把自評(píng)的材料提交上去。
接下來是檢查階段，收到上報(bào)自評(píng)材料后，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審小組會(huì)下發(fā)安排檢查的通知。檢查一般持續(xù)兩天半。檢查結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)不公布評(píng)審結(jié)果。
第三個(gè)是評(píng)審后階段，專家將結(jié)果匯報(bào)衛(wèi)生廳，衛(wèi)生廳將最終的結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為6個(gè)月，在此期間醫(yī)院會(huì)被持續(xù)關(guān)注。公示期無異議后，衛(wèi)生廳正式授牌。整個(gè)評(píng)審過程大約需要一年時(shí)間。濟(jì)醫(yī)附院在評(píng)審中是如何經(jīng)歷這幾個(gè)階段的？
我們?cè)?011年7月啟動(dòng)評(píng)審準(zhǔn)備工作，經(jīng)過近半年的準(zhǔn)備，在2011年12月14日～15日迎接評(píng)審。評(píng)審后需要經(jīng)過半年的公示期，這半年中會(huì)接受社會(huì)的評(píng)價(jià)，以及會(huì)針對(duì)檢查當(dāng)中反饋的問題進(jìn)一步核實(shí)。在2012年5月，山東省衛(wèi)生廳報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生部同意后，向我們發(fā)放了三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的匾牌。
準(zhǔn)備階段：如何拆分和梳理任務(wù)是關(guān)鍵
在評(píng)審的準(zhǔn)備階段，濟(jì)醫(yī)附院做了哪些工作？
我院邀請(qǐng)了醫(yī)院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導(dǎo)，解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)怎樣理解標(biāo)準(zhǔn)、怎樣準(zhǔn)備迎評(píng)等。理解和掌握了評(píng)審的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)后，我們反復(fù)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，針對(duì)自評(píng)結(jié)果不斷調(diào)整完善。在這個(gè)階段，信息中心還要做好材料的準(zhǔn)備。我們從科室及專業(yè)建設(shè)、日常工作記錄、信息系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)劃材料、規(guī)章制度以及規(guī)章制度執(zhí)行情況的證明資料等不同方面展開任務(wù)。
想必這個(gè)過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡(jiǎn)？
的確非常繁瑣，但是我們的心態(tài)把握得很好，沉下心來分析、拆解評(píng)審條目，比如信息系統(tǒng)建設(shè)方面由哪幾人負(fù)責(zé)項(xiàng)目申請(qǐng)、方案論證、招標(biāo)、實(shí)施，由哪幾人負(fù)責(zé)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改造，有哪幾人準(zhǔn)備文字材料的歸集等。在經(jīng)過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對(duì)問題的整改任務(wù)再次分配。經(jīng)過信息科內(nèi)多次自查后，我們會(huì)將材料交到醫(yī)院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評(píng)審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據(jù)建議再予以完善。
現(xiàn)場(chǎng)檢查：重在應(yīng)用和落實(shí)
現(xiàn)場(chǎng)檢查的過程是怎樣的？
現(xiàn)場(chǎng)檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實(shí)地考察門急診的工作情況；第二天早晨護(hù)理組的專家會(huì)參加病房護(hù)理早交班。在集中聽取完醫(yī)院的工作匯報(bào)后，專家分為醫(yī)療、儀器、護(hù)理、管理、信息和感染專業(yè)等六個(gè)小組，分部門檢查。各組專家會(huì)利用一天半左右的時(shí)間結(jié)合自評(píng)材料進(jìn)行評(píng)級(jí)的核查。
評(píng)審專家會(huì)關(guān)注信息化的哪些方面？
采用怎樣的形式進(jìn)行檢查？
信息組的專家會(huì)根據(jù)自評(píng)上報(bào)的材料和省衛(wèi)生廳調(diào)取的上報(bào)信息，對(duì)醫(yī)院的病案首頁信息進(jìn)行了數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，特別關(guān)注的是分析高風(fēng)險(xiǎn)死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會(huì)考察門診大廳、收款處、掛號(hào)處，了解系統(tǒng)的使用情況，并通過對(duì)不同人員訪談，考察對(duì)制度的理解，考證真實(shí)性和可行性。在信息中心核查文件材料時(shí)，也會(huì)訪談信息中心人員，全面了解信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院結(jié)構(gòu)、機(jī)房及信息系統(tǒng)安全等。醫(yī)療及其他組的專家對(duì)信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的可得性、及時(shí)性和一致性也十分關(guān)注。
如何評(píng)定信息化建設(shè)是否合格？
其實(shí)這項(xiàng)工作每家醫(yī)院都有自己的理解。比如標(biāo)準(zhǔn)要求“加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)”，具體每一項(xiàng)都需要有對(duì)應(yīng)的文件材料來證明。專家核查材料的同時(shí)，還會(huì)追蹤落實(shí)情況。例如要求“有信息安全應(yīng)急演練”，不但要求設(shè)有安全應(yīng)急演練制度，還需要提供應(yīng)急演練記錄。
例如像移動(dòng)醫(yī)療這種很多醫(yī)院都沒有做的項(xiàng)目，應(yīng)該如何應(yīng)評(píng)？
這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動(dòng)醫(yī)療一定要床邊手持設(shè)備、無線網(wǎng)才能實(shí)現(xiàn)。但細(xì)則中只寫了要求有“患者床邊系統(tǒng)”。醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房工作站就設(shè)在床邊，患者的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)直接傳到工作站。如果這樣理解，已經(jīng)符合了要求。
這樣的理解并非“牽強(qiáng)附會(huì)”，而是建立在對(duì)評(píng)審主旨的深入理解之上。重落實(shí)是看醫(yī)院在現(xiàn)實(shí)工作中是否做到評(píng)審條目中要求的內(nèi)容，而非硬性規(guī)定要通過什么方式實(shí)現(xiàn)。
充分利用評(píng)審效應(yīng)
有沒有一些新項(xiàng)目借此次評(píng)審得以發(fā)展壯大？
的確有。因?yàn)榭剖业男枨蠛皖I(lǐng)導(dǎo)的決心是建設(shè)新系統(tǒng)的啟動(dòng)力。借評(píng)審的壓力，督促領(lǐng)導(dǎo)和科室快速轉(zhuǎn)變觀念，向更高水平看齊。比如手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)，我們?cè)瓉砩暾?qǐng)過兩三年，但是這項(xiàng)工作因?yàn)楦鞣N原因一直沒有落實(shí)下來。2011年三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作開展時(shí)，我們解讀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后再次申請(qǐng)建設(shè)這個(gè)項(xiàng)目，院領(lǐng)導(dǎo)也覺得這個(gè)項(xiàng)目既符合評(píng)審要求，又符合醫(yī)院的發(fā)展要求，因此給予了很大支持。我院的手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)得以建設(shè)成功。
信息中心要對(duì)信息化建設(shè)有自己的思路和規(guī)劃，要和醫(yī)院的整體發(fā)展相結(jié)合。借等級(jí)評(píng)審的“東風(fēng)”，有計(jì)劃且理性地推行一些立刻見效的新系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院的未來發(fā)展和順利通過評(píng)審都是事半功倍的事情。
從一個(gè)評(píng)審親歷者的角度出發(fā)，您能分享一下評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院規(guī)范化管理方面所起的作用嗎？
我認(rèn)為三級(jí)評(píng)審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細(xì)化了、規(guī)范了。許多工作醫(yī)院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續(xù)做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應(yīng)該怎樣進(jìn)行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進(jìn)工作。這次評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，讓我們明確知道在管理體系當(dāng)中應(yīng)該具有什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審的要求下還需做怎樣的完善。
這次評(píng)審加入了PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念，您能介紹一下醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)這項(xiàng)新要求嗎？
一、指導(dǎo)思想
認(rèn)真按照2012年省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保證
（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成員：
（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由任辦公室主任，由、任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。
（三）全院分為7個(gè)工作督導(dǎo)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做好各組的組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。
（四）全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
三、目標(biāo)任務(wù)
1.順利通過省衛(wèi)生廳對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審。
2.通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平位于省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院前列，
3.以評(píng)審迎檢為契機(jī)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程評(píng)審，開展三好一滿意、人大工作評(píng)議、治庸問責(zé)等活動(dòng)。
四、工作步驟及要求
（一）宣傳動(dòng)員階段
1.月22日下午召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)我院生存與發(fā)展的重要性，制定實(shí)施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書面形式責(zé)任到人，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
2.各工作督導(dǎo)組按照實(shí)施方案制定評(píng)審工作計(jì)劃、具體工作安排及落實(shí)措施，召開會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)的重要性，增強(qiáng)信心。
3.評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時(shí)召開會(huì)議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進(jìn)度。
（二）自查整改階段
1.各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施?？剖矣袟l件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報(bào)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各專業(yè)都無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。
2.各工作督導(dǎo)組、各科室對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評(píng)分，得分情況及分析于9月24日上午11點(diǎn)之前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評(píng)分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。
3.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交評(píng)審申請(qǐng)書、自查評(píng)分表及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于9月25之前完成。
（三）迎檢階段
1.全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的迎檢匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。
2.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。
五、考核落實(shí)
（一）評(píng)審工作資料完善與準(zhǔn)備工作重點(diǎn)，以2012年綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時(shí)間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊(cè)。需要各部門配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。
關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)分析 醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)管理 應(yīng)用
一、背景情況
醫(yī)療專家治院是我國(guó)公立醫(yī)院管理的基本模式。醫(yī)療專業(yè)型專家管理醫(yī)院有著精通醫(yī)療、熟知醫(yī)院業(yè)務(wù)等多方面的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)。但在財(cái)務(wù)管理乃至經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面需要得到相應(yīng)的支持、協(xié)助。Y市人民醫(yī)院自1999年1月起，堅(jiān)持開展財(cái)務(wù)分析活動(dòng)至今已走過17個(gè)年頭。從清倉查庫、核實(shí)資產(chǎn)，摸清“家底”，學(xué)習(xí)政策，調(diào)查研究，建章立制，開展分析活動(dòng)，查找問題，提出改進(jìn)意見、措施，落實(shí)整改，促進(jìn)發(fā)展，做了大量的探索和實(shí)踐工作；分析的形式和內(nèi)容從最初簡(jiǎn)單的表格分析到綜合性分析，從小范圍討論會(huì)到經(jīng)濟(jì)工作研討會(huì)不斷豐富和提升；匯報(bào)的人員從當(dāng)初的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)在的財(cái)務(wù)科工作人員、醫(yī)務(wù)科、人力資源科、院辦公室、醫(yī)學(xué)工程科、藥學(xué)部、后勤管理科負(fù)責(zé)人等，參與分析匯報(bào)的部門、人員越來越多；閱讀分析報(bào)告和聽取分析匯報(bào)的人員從最早的部分院領(lǐng)導(dǎo)到后來的黨政班子全體成員、工會(huì)干部、預(yù)算委員會(huì)成員、職能部門負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技中層干部代表等核心管理人員80多人；17年的歷練與沉淀，筆者所在醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作走過了不斷完善、自成體系、逐漸成熟、進(jìn)步的過程，從單純的財(cái)務(wù)分析發(fā)展到全院性經(jīng)濟(jì)分析的更高階段。分析活動(dòng)的深度、廣度以及對(duì)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的貢獻(xiàn)等方面得到了與會(huì)專家、同事的認(rèn)可和積極參與；得到了歷任院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和肯定；得到了市衛(wèi)生局、市財(cái)政局領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院管理專家的高度評(píng)價(jià)和認(rèn)可；取到了助力醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造能力持續(xù)提升的積極作用，發(fā)揮了參謀助手職能。
二、基本做法
1.筆者所在醫(yī)院財(cái)務(wù)分析活動(dòng)起步早，在實(shí)踐中不斷探索實(shí)踐，補(bǔ)充完善，把財(cái)務(wù)分析工作提升為開展經(jīng)濟(jì)分析工作，并形成相應(yīng)的制度
筆者所在醫(yī)院于1999年起堅(jiān)持開展財(cái)務(wù)分析活動(dòng)，從每月開展簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)分析、編制《主要財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況表》向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)基本情況指標(biāo)情況開始，逐步增加分析內(nèi)容，召開小范圍財(cái)務(wù)分析會(huì)，開展財(cái)務(wù)分析活動(dòng)，于2003年制定了《醫(yī)院財(cái)務(wù)分析制度》；經(jīng)過不斷的探索和實(shí)踐，以2006年正式召開首次經(jīng)濟(jì)工作會(huì)為標(biāo)志，開展財(cái)務(wù)分析逐步發(fā)展到了開展經(jīng)濟(jì)分析。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年的努力探索和不斷完善、創(chuàng)新，先后于2012年、2016年再次修訂完善《財(cái)務(wù)分析制度》。
2.緊跟醫(yī)院改革發(fā)展及管理需要，持續(xù)完善經(jīng)濟(jì)分析的指標(biāo)體系和內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了從財(cái)務(wù)管理走向經(jīng)濟(jì)管理、促進(jìn)業(yè)務(wù)管理的重大突破
以財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，結(jié)合“醫(yī)院管理年”、“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”、“大型醫(yī)院巡查”、“公立醫(yī)院改革”等醫(yī)院管理及改革發(fā)展的需要，不斷調(diào)整豐富經(jīng)濟(jì)分析的指標(biāo)體系，補(bǔ)充增加分析的重點(diǎn)內(nèi)容，但不局限于制度規(guī)范的指標(biāo)分析。目前，分析的指標(biāo)及內(nèi)容涵蓋醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況、業(yè)務(wù)收支情況、預(yù)算執(zhí)行情況、成本管理情況、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量變動(dòng)情況、醫(yī)保管理情況、衛(wèi)生材料使用管理、職工收入及納稅情況、“藥占比”、“耗占比”、“檢占比”完成情況以及患者費(fèi)用水平等內(nèi)容，形成了“以財(cái)務(wù)為基礎(chǔ)、以經(jīng)濟(jì)管理為主要內(nèi)容”的經(jīng)濟(jì)分析指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)了從財(cái)務(wù)管理走向經(jīng)濟(jì)管理、促進(jìn)業(yè)務(wù)管理的重大突破。
3.定期開展財(cái)務(wù)分析，并持續(xù)改進(jìn)完善，使財(cái)務(wù)分析形成常態(tài)化
筆者所在醫(yī)院第一份財(cái)務(wù)分析表――《主要財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況表》編制于1999年1月。17年以來，共計(jì)編制月度、季度或年度分析表205份。分析的指標(biāo)不斷增加和細(xì)化，從最初的18個(gè)指標(biāo)增加到現(xiàn)在的151個(gè)，分析的內(nèi)容從不斷拓展、豐富，針對(duì)性逐年增強(qiáng)，從簡(jiǎn)單的與上年同期做比較分析，增加了執(zhí)行預(yù)算、同行業(yè)對(duì)比、國(guó)家相關(guān)政策等分析。通過常態(tài)化的財(cái)務(wù)分析活動(dòng)及時(shí)為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室管理者提供大量詳實(shí)、可靠的財(cái)務(wù)信息，使財(cái)務(wù)部門由核算、反映、監(jiān)督的職能逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，發(fā)揮管理會(huì)計(jì)職能作用。
4.以科室成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，深入科室調(diào)研、分析，指導(dǎo)科室日常經(jīng)營(yíng)管理，做到“算管結(jié)合、算為管用”
財(cái)務(wù)的本質(zhì)是以貨幣作為標(biāo)尺測(cè)量業(yè)務(wù)，客觀反映業(yè)務(wù)事實(shí)。筆者所在醫(yī)院財(cái)務(wù)科逐步轉(zhuǎn)變觀念，從成本核算入手、總結(jié)分析大量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，更是以財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系為晴雨表，對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)突出或異常的科室追蹤深入分析，走出辦公室，到臨床醫(yī)技科室調(diào)研學(xué)習(xí)，或以醫(yī)院行政查房機(jī)會(huì)，加強(qiáng)科室交流溝通，緊密聯(lián)系臨床業(yè)務(wù)，掌握科室層面的經(jīng)濟(jì)管理第一手資料，使財(cái)務(wù)分析與實(shí)際業(yè)務(wù)相輔相成，推動(dòng)科室管理，如神內(nèi)一二科、普外一科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室在與財(cái)務(wù)科互動(dòng)交流后科室運(yùn)營(yíng)管理趨于良好，甚至科主任被邀請(qǐng)至全院做科室管理經(jīng)驗(yàn)分享。所謂眾人拾柴火焰高，以臨床各科室管理的進(jìn)步來推動(dòng)全院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理水平的提升。
5.充分調(diào)研、精心準(zhǔn)備，召開高規(guī)格、高質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)工作研討會(huì)，匯集決策層、管理層、執(zhí)行層的專家、管理骨干的智慧和力量共商醫(yī)院改革發(fā)展大計(jì)，把財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)分析活動(dòng)引向深入
從2006年召開首屆經(jīng)濟(jì)工作會(huì)至今整十年，筆者所在醫(yī)院的基本做法具體如下。
（1）會(huì)前充分調(diào)研學(xué)習(xí)，精心策劃準(zhǔn)備。首先由總會(huì)計(jì)師在大約三周前根據(jù)當(dāng)前的形勢(shì)、醫(yī)院的目標(biāo)任務(wù)及中心工作、管理難點(diǎn)要點(diǎn)等擬寫分析活動(dòng)計(jì)劃，提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審核同意后召開財(cái)務(wù)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人會(huì)議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)政策文件，討論分析議題、材料獲取途徑、統(tǒng)計(jì)口徑等，安排布置任務(wù)，做到分工明確，目標(biāo)任務(wù)清晰。大約一周后，召開第二次討論會(huì)，聽取所有材料準(zhǔn)備人員的情況匯報(bào)，進(jìn)一步細(xì)化要求，明確需要補(bǔ)充或核實(shí)的內(nèi)容指標(biāo)等，安排制作PPT等匯報(bào)材料。第二周后要求材料準(zhǔn)備人員提交PPT等匯報(bào)材料，逐一進(jìn)行審核、協(xié)調(diào)統(tǒng)一，查缺補(bǔ)漏，避免相互矛盾、抵觸，甚至違背醫(yī)院管理要求、政策法規(guī)的觀點(diǎn)和內(nèi)容出現(xiàn)。第三周后按計(jì)劃召開經(jīng)濟(jì)工作研討會(huì)。會(huì)前，由總會(huì)計(jì)師將材料準(zhǔn)備情況、分析會(huì)上可能提出的焦點(diǎn)問題、敏感問題等向院長(zhǎng)做重點(diǎn)匯報(bào)，確定分析的深度或策略、引導(dǎo)的方向、注意事項(xiàng)等。
（2）采取循序漸進(jìn)的方式和策略開好分析匯報(bào)會(huì)和討論會(huì)。會(huì)議的前半段為分析匯報(bào)會(huì)，首先要組織學(xué)習(xí)相關(guān)政策、法規(guī)或內(nèi)部規(guī)章，了解形勢(shì)、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，集中智慧和精力；從宏觀分析入手，以國(guó)家、省、市的相關(guān)要求或落實(shí)情況匯報(bào)為鋪墊，以財(cái)務(wù)分析為基礎(chǔ)，再具體分析匯報(bào)本次分析會(huì)安排的重點(diǎn)內(nèi)容、計(jì)劃解決的突出問題。做到由淺入深、從面到點(diǎn)，客觀揭示存在問題或困難，提出改進(jìn)意見、措施供與會(huì)專家、骨干討論。后半段為與會(huì)人員交流發(fā)言討論會(huì)，動(dòng)員大家針對(duì)分析匯報(bào)中提出的問題或討論提綱充分發(fā)言、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，為解決問題、促進(jìn)發(fā)展貢獻(xiàn)智慧。注重聽取不同的意見建議，為達(dá)到凝集力量，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。
（3）由院長(zhǎng)（主要領(lǐng)導(dǎo)）總結(jié)布置工作，安排整改落實(shí)。由記錄人員把與會(huì)人員較為成熟的發(fā)言意見及院長(zhǎng)安排布置的工作整理交總會(huì)計(jì)師審核，提出整改任務(wù)分解建議，由院長(zhǎng)批示執(zhí)行。
（4）向全院干部職工傳達(dá)經(jīng)濟(jì)分析會(huì)的主要內(nèi)容，動(dòng)員大家當(dāng)家理財(cái)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人及其他匯報(bào)人員把經(jīng)濟(jì)分析會(huì)的主要內(nèi)容在中層干部會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)，公布全院各科室的成本核算、業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況等信息，匯報(bào)材料上傳OA系統(tǒng)，供全院干部職工查閱、學(xué)習(xí)。通過中層干部向職工傳達(dá)醫(yī)院的管理要求及改進(jìn)舉措，動(dòng)員干部職工關(guān)心醫(yī)院發(fā)展建設(shè)，共同當(dāng)家理財(cái)，齊心協(xié)力完成改革任務(wù)，共享改革發(fā)展成果。
三、主要成效及亮點(diǎn)
1.院領(lǐng)導(dǎo)重視程度高，中層干部參與性強(qiáng)
不論是常規(guī)財(cái)務(wù)分析還是綜合性的經(jīng)濟(jì)分析活動(dòng)，都得到院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視。特別是每年召開兩次的經(jīng)濟(jì)分析會(huì)，每一次分析會(huì)院長(zhǎng)、書記及其他黨政領(lǐng)導(dǎo)班子全過程認(rèn)真聽取匯報(bào)和與會(huì)人員的發(fā)言，特別關(guān)注不同意見建議，站在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度及時(shí)總結(jié)與會(huì)人員意見建議，引導(dǎo)與會(huì)人員以主任翁的姿態(tài)參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，為提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率做出貢獻(xiàn)，并及時(shí)做出下一步工作安排布置；中層干部積極性也很高，主任們都很珍惜參加經(jīng)濟(jì)分析會(huì)的機(jī)會(huì)，并以此為榮。
2.定期財(cái)務(wù)分析報(bào)告及時(shí)高效，經(jīng)濟(jì)工作會(huì)規(guī)格、質(zhì)量高
堅(jiān)持17年的定期財(cái)務(wù)分析為院領(lǐng)導(dǎo)提供及時(shí)有效的財(cái)務(wù)管理信息，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策提供翔實(shí)的信息支撐。參加經(jīng)濟(jì)分析會(huì)的人員是院長(zhǎng)書記及全體班子成員、工會(huì)干部、預(yù)算委員會(huì)成員、職能部門負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技中層干部代表等核心人員，分析討論的內(nèi)容事關(guān)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、準(zhǔn)備的材料豐富、翔實(shí)，可見會(huì)議的規(guī)格質(zhì)量之高。
3.財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)分析不斷深入人心，當(dāng)家理財(cái)意識(shí)不斷增強(qiáng)，營(yíng)造了積極的財(cái)務(wù)工作氛圍
17年的財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)分析活動(dòng)，既宣傳了國(guó)家有關(guān)財(cái)經(jīng)方針政策，及時(shí)匯報(bào)溝通了醫(yī)院的財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)工作狀況，使院領(lǐng)導(dǎo)和干部職工了解財(cái)務(wù)工作，知曉國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)，從而支持財(cái)務(wù)工作、重視經(jīng)濟(jì)管理，確立了財(cái)務(wù)工作在醫(yī)院管理中的地位和作用。增強(qiáng)了共同理財(cái)當(dāng)家意識(shí)，營(yíng)造積極的財(cái)務(wù)工作氛圍。全院職工有了諸如成本效益、資產(chǎn)管理、科室經(jīng)營(yíng)管理等意識(shí)，科主任及護(hù)士長(zhǎng)在科室經(jīng)營(yíng)管理中時(shí)刻向財(cái)務(wù)科咨詢，或主動(dòng)邀請(qǐng)財(cái)務(wù)人員下科室進(jìn)行調(diào)研交流，做到了以財(cái)務(wù)促進(jìn)科室管理，以科室管理促進(jìn)醫(yī)院的共同發(fā)展。
4.財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)分析有深度、有廣度，改進(jìn)措施能落實(shí)，起到了持續(xù)提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的助推作用
（1）不論是常規(guī)的財(cái)務(wù)分析還是綜合經(jīng)濟(jì)分析會(huì)議都緊密結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、質(zhì)量與安全、精細(xì)化管理發(fā)展戰(zhàn)略、所處外部環(huán)境及政策要求進(jìn)行專項(xiàng)專題分析匯報(bào)，橫向、縱向?qū)Ρ确治?，并結(jié)合數(shù)據(jù)深挖實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)，找管理差距及優(yōu)勢(shì)，并提出管理建議。分析活動(dòng)針對(duì)性強(qiáng)，重點(diǎn)突出，敢于揭示問題、面對(duì)困難，能提出解決問題的措施辦法，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中被掩蓋的問題，經(jīng)過分析對(duì)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)的深挖，揭示出其虧損的事實(shí)，便于管理者及時(shí)調(diào)整管理措施。
（2）財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)分析活動(dòng)涉及醫(yī)院的方方面面，分析內(nèi)容廣，參與面廣。涉及臨床經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、衛(wèi)生材料、設(shè)備、藥品管理、成本管控、績(jī)效管理、預(yù)算、資產(chǎn)管理等多方面內(nèi)容。隨財(cái)務(wù)分析范圍及內(nèi)容的擴(kuò)展，匯報(bào)人員不再局限于財(cái)務(wù)科，各行政職能科室主任、藥學(xué)部主任、臨床科室管理突出的主任均積極參與匯報(bào)，以各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員進(jìn)行專題分析匯報(bào)，使財(cái)務(wù)分析活動(dòng)更專業(yè)、全面，更貼合各領(lǐng)域的實(shí)際情況。
（3）分析活動(dòng)提出的改進(jìn)意見措施能落在實(shí)處。每次年度及半年度的財(cái)務(wù)分析會(huì)后提交詳細(xì)的意見分解方案，從院級(jí)層面下發(fā)整改任務(wù)分解方案，指定牽頭院領(lǐng)導(dǎo)及責(zé)任科室并限期整改，整改落實(shí)情況在下一次分析會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，使財(cái)務(wù)分析活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)問題能逐一落實(shí)解決，真正起到助力醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造能力持續(xù)提升的作用。
5.鍛煉了財(cái)務(wù)隊(duì)伍，培養(yǎng)了年輕的經(jīng)濟(jì)管理人才
每一次分析活動(dòng)使財(cái)務(wù)人員都有新提高、新認(rèn)識(shí)，也為財(cái)務(wù)人員提供了發(fā)揮專業(yè)技能、創(chuàng)造管理價(jià)值的平臺(tái)。如此高標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)分析活動(dòng)鍛煉了財(cái)會(huì)隊(duì)伍，培養(yǎng)了一批愛學(xué)習(xí)、會(huì)思考、善分析、懂管理的年輕骨干。
四、下一步的思路及打算
從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，下一步打算從以下兩方面進(jìn)一步開展工作。
第一，進(jìn)一步加強(qiáng)能力培養(yǎng)，打造具有專業(yè)水平、胸中有大局、眼中有目標(biāo)、手中有工具的復(fù)合型人才，財(cái)務(wù)人員的能力建設(shè)要從“會(huì)計(jì)核算”、“財(cái)務(wù)管理”向醫(yī)院的“風(fēng)險(xiǎn)控制”和“價(jià)值創(chuàng)造”轉(zhuǎn)變，才能不斷適應(yīng)新醫(yī)改的要求。
第二，借助信息系統(tǒng)提高財(cái)務(wù)分析效率。2016年醫(yī)院引進(jìn)綜合運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)（HERP），逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化的模式，并將十多年財(cái)務(wù)分析思路植入系統(tǒng)，財(cái)務(wù)分析有了綜合管理信息系統(tǒng)的支持，數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)性更強(qiáng)，分析效率更高。
（李雙云為本文通訊作者）
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第一條為改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防體系，充分合理地利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，更好地為保障人民健康服務(wù)，特制定本辦法。
第二條建立醫(yī)院評(píng)審制度。根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平，對(duì)醫(yī)院實(shí)行分級(jí)管理。
第三條醫(yī)院的設(shè)置與分級(jí)，應(yīng)在保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能的原則下，由衛(wèi)生行政部門按地方政府“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”統(tǒng)一規(guī)劃確定。
第二章醫(yī)院分級(jí)與分等
第四條醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)：一級(jí)醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。企事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉辦的醫(yī)院的級(jí)別，可比照劃定。
第五條各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過評(píng)審，按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等。
第六條在衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。
第三章醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)
第七條醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)是在同級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立從事醫(yī)院評(píng)審的專業(yè)性組織。
第八條醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)分為部級(jí)評(píng)審委員會(huì)、省級(jí)評(píng)審委員會(huì)、地（市）級(jí)評(píng)審委員會(huì)三級(jí)。
1．部級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由衛(wèi)生部組織，負(fù)責(zé)評(píng)審三級(jí)特等醫(yī)院，制訂與修訂醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案，并對(duì)地方各級(jí)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行必要的抽查復(fù)核。
2．省級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）組織，負(fù)責(zé)評(píng)審二、三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院（包括計(jì)劃單列市的二、三級(jí)醫(yī)院）。
3．地（市）級(jí)評(píng)審委員會(huì)，由地（市）衛(wèi)生局組織，負(fù)責(zé)評(píng)審一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院。各級(jí)評(píng)審委員會(huì)要定期向同級(jí)衛(wèi)生行政部門提交工作計(jì)劃和工作報(bào)告。
第九條評(píng)審委員會(huì)由同級(jí)衛(wèi)生行政部門聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、臨床、醫(yī)技、護(hù)理和財(cái)務(wù)等有關(guān)方面專家若干人組成，其成員必須作風(fēng)正派、清廉公道、不徇私情，身體健康，能親自參加評(píng)審工作。評(píng)審委員會(huì)下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。
第十條各級(jí)評(píng)審委員會(huì)要制定工作章程，建立和完善工作制度。要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律及有關(guān)廉政建設(shè)、勤儉節(jié)約的規(guī)定。
第四章評(píng)審程序
第十一條自查申報(bào)。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)先行自查，認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)后，填寫《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評(píng)審委員會(huì)提出申請(qǐng)。
第十二條資格評(píng)審。評(píng)審委員會(huì)根據(jù)申請(qǐng)書對(duì)醫(yī)院的申請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行初審，確認(rèn)參加評(píng)審的資格。
第十三條考核檢查。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院實(shí)行平時(shí)有重點(diǎn)的抽查和周期評(píng)審相結(jié)合的考核檢查。日?？己私Y(jié)果作為周期評(píng)審的一部分。周期性評(píng)審時(shí)應(yīng)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自報(bào)材料進(jìn)行實(shí)地檢查，包括聽取匯報(bào)、與管理人員討論、全面檢查、抽查、回顧性調(diào)查、接待院內(nèi)外來訪等方式，最后采取評(píng)分或數(shù)學(xué)模型辦法對(duì)醫(yī)院作出綜合評(píng)價(jià)。評(píng)審過程中，醫(yī)院應(yīng)向評(píng)審委員會(huì)提供所需要的各種真實(shí)資料和情況。
第十四條評(píng)審結(jié)論。評(píng)審委員會(huì)應(yīng)對(duì)被評(píng)審醫(yī)院作出級(jí)別和等次的結(jié)論，并提出正式報(bào)告呈報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。凡申報(bào)三級(jí)特等醫(yī)院者，應(yīng)先報(bào)省級(jí)評(píng)審委員會(huì)通過三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審，然后由省級(jí)評(píng)審委員會(huì)根據(jù)評(píng)審結(jié)果決定是否推薦其到部級(jí)評(píng)審委員會(huì)參加三級(jí)特等醫(yī)院的評(píng)審。
第十五條審批。依據(jù)評(píng)審委員會(huì)的報(bào)告及評(píng)審結(jié)論，由相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生行政部門審定批準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)院的審批權(quán)如下：
1．三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；
2．二、三級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）審批；
3．一級(jí)甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。
第十六條申請(qǐng)復(fù)審。醫(yī)院對(duì)評(píng)審結(jié)論有不同意見，可在接到評(píng)審結(jié)論的正式通知一個(gè)月內(nèi)向評(píng)審委員會(huì)請(qǐng)求復(fù)審。凡要求復(fù)審者，必須提出充分的理由和依據(jù)，經(jīng)評(píng)審委員會(huì)研究并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門決定是否復(fù)審，復(fù)審只限一次。
第十七條評(píng)審費(fèi)。申請(qǐng)?jiān)u審（包括復(fù)審）的醫(yī)院，應(yīng)繳納評(píng)審費(fèi)。評(píng)審費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生部門報(bào)物價(jià)部門核定。評(píng)審費(fèi)收入只能用于開展醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的正常支出。
第十八條評(píng)審周期。每一評(píng)審周期為三年。醫(yī)院應(yīng)在評(píng)審周期結(jié)束前十八個(gè)月提出申請(qǐng)，呈報(bào)資料。評(píng)審委員會(huì)接到申請(qǐng)后，在本評(píng)審周期結(jié)束前三個(gè)月完成評(píng)審。
第五章評(píng)審結(jié)果
第十九條經(jīng)過評(píng)審的醫(yī)院，由審批機(jī)關(guān)發(fā)給全國(guó)統(tǒng)一格式的證書，并由發(fā)證機(jī)關(guān)按年度公布評(píng)審結(jié)果。
第二十條實(shí)行醫(yī)院分級(jí)管理后，醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)按評(píng)審結(jié)果有所區(qū)別。各地可根據(jù)國(guó)家價(jià)格改革的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，按醫(yī)院級(jí)別，在近一、兩年內(nèi)可先試行對(duì)門診掛號(hào)、住院床位收費(fèi)適當(dāng)拉開檔次。具體調(diào)整意見和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生、物價(jià)部門制定。
第二十一條各級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)與衛(wèi)生行政部門對(duì)存在較多問題的醫(yī)院應(yīng)提出限期改正的意見或?qū)ζ渲匦略u(píng)審，對(duì)連續(xù)三年不申報(bào)評(píng)審或不符合基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，一律列為等外醫(yī)院，由同級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)管理并根據(jù)情況，予以整頓乃至停業(yè)。
第六章附則
第二十二條各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。目前尚不具備條件參加全國(guó)醫(yī)院統(tǒng)一評(píng)審的貧困地區(qū)，可參照本辦法制訂地區(qū)性標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，暫不參加全國(guó)統(tǒng)一評(píng)審。
【關(guān)鍵詞】 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審；護(hù)理質(zhì)量管理；重癥醫(yī)學(xué)科
醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評(píng)價(jià)體系[1]。其中， 護(hù)理工作涉及評(píng)審內(nèi)容的方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫(yī)學(xué)科的一名護(hù)理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作， 更重要的是如何應(yīng)用新的護(hù)理管理理念， 提升管理水平， 進(jìn)一步規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)護(hù)理工作。
2012 年， 我省開展了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作， 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)認(rèn)真對(duì)照《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》， 結(jié)合實(shí)際情況， 采取了一系列措施以加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理， 并在2012 年9月省衛(wèi)生廳組織三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作中得到了護(hù)理專家的好評(píng)， 順利通過醫(yī)院復(fù)審。結(jié)合創(chuàng)建達(dá)標(biāo)經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理迎評(píng)工作的體會(huì)總結(jié)如下。
1 醫(yī)院概況
本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性醫(yī)院。1994年被評(píng)為國(guó)家三級(jí)乙等醫(yī)院， 于2012 年通過山東省衛(wèi)生廳三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)評(píng)。目前， 開放病床1396 張， 設(shè)有58個(gè)臨床科室、50個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理人員共897 名， 其中副主任護(hù)師10名、主管護(hù)師234名、護(hù)師237 名、護(hù)士381名；本科學(xué)歷199名、大專學(xué)歷613名、中專學(xué)歷79 名。
2 護(hù)理迎評(píng)工作
積極響應(yīng)護(hù)理部號(hào)召， 制訂重癥醫(yī)學(xué)科迎評(píng)方案；護(hù)理迎評(píng)工作共分六個(gè)階段， 分別是學(xué)習(xí)動(dòng)員， 安排部署階段、梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段、嚴(yán)格自評(píng)， 持續(xù)改進(jìn)階段、專家試評(píng)， 查疑補(bǔ)漏階段、準(zhǔn)備迎評(píng)階段、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。
2. 1 學(xué)習(xí)動(dòng)員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評(píng)審達(dá)標(biāo)會(huì)議， 明確創(chuàng)建目標(biāo)， 為迎評(píng)工作做了全面部署。重癥醫(yī)學(xué)科迅速成立迎評(píng)核心小組。成員均為護(hù)理骨干。由護(hù)士長(zhǎng)組織精讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)， 匯總護(hù)理相關(guān)條款， 制定迎評(píng)推進(jìn)計(jì)劃， 責(zé)任到人。將責(zé)任劃分到每一名護(hù)士， 做到全體動(dòng)員、人人參與， 調(diào)動(dòng)全體護(hù)理人員的工作積極性和主動(dòng)性， 為迎評(píng)營(yíng)造了濃厚氛圍。
2. 2 梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段 有護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》， 分析標(biāo)準(zhǔn)， 找出現(xiàn)有工作的不足， 層層完善， 請(qǐng)教院內(nèi)護(hù)理專家， 咨詢參評(píng)過的醫(yī)院， 制定《重癥醫(yī)學(xué)科三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理核心指標(biāo)與達(dá)標(biāo)要求》， 并將其作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理工作的綱領(lǐng)性文件執(zhí)行。同步制定了 “迎評(píng)周工作計(jì)劃”、“每日一制度學(xué)習(xí)計(jì)劃”等相關(guān)內(nèi)容， 一步步推進(jìn)中醫(yī)院迎評(píng)工作。迎評(píng)材料也從標(biāo)識(shí)、目錄、內(nèi)容以及需要的支撐材料都做了統(tǒng)一要求。
2. 3 嚴(yán)格自評(píng)， 持續(xù)改進(jìn)階段 成立科室內(nèi)護(hù)理評(píng)審小組， 模擬專家檢查思路、評(píng)審辦法， 并結(jié)合本院實(shí)際， 安排多次自評(píng)， 不斷總結(jié)自評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 為有效整改奠定了基礎(chǔ)。在護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)考核方面；做到反復(fù)練習(xí)， 人人達(dá)標(biāo)， 培訓(xùn)的同時(shí)， 鍛煉護(hù)理人員應(yīng)對(duì)檢查的能力。
2. 4 專家試評(píng)， 查疑補(bǔ)漏階段 邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理專家指導(dǎo)工作， 模擬評(píng)審場(chǎng)景進(jìn)行試評(píng)， 增加督查的客觀性和嚴(yán)格性。匯總專家意見、建議， 逐項(xiàng)整改。追蹤整改效果。同時(shí)， 利用統(tǒng)計(jì)手段把目標(biāo)量化， 實(shí)施統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)， 用詳實(shí)的數(shù)據(jù)測(cè)量出目前達(dá)到的水平以及存在的不足。根據(jù)專家提出的整改意見， 查缺補(bǔ)漏， 提升各條款的等級(jí)水平。
2. 5 準(zhǔn)備迎評(píng)階段 這是迎接評(píng)審工作的沖刺準(zhǔn)備階段， 從接待評(píng)審專家設(shè)定檢查路線， 以及護(hù)士長(zhǎng)向評(píng)審專家簡(jiǎn)要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評(píng)辦公室內(nèi)的布局， 迎評(píng)當(dāng)日的人員安排等均做好周密準(zhǔn)備。召開工休座談會(huì)， 坦誠(chéng)告訴患者及家屬醫(yī)院迎評(píng)檢查的真實(shí)性， 征求他們對(duì)病區(qū)管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評(píng)前患者及家屬的培訓(xùn)。
2. 6 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的時(shí)間大約是2～3 d 時(shí)間， 實(shí)際流程有以下幾個(gè)方面： 評(píng)審前1 d， 醫(yī)院要準(zhǔn)備好相關(guān)的資料備查。評(píng)審第1天， 評(píng)審專家參加病區(qū)早交班， 參加醫(yī)院匯報(bào)會(huì)， 訪談院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)， 訪談護(hù)士長(zhǎng)， 訪談病區(qū)責(zé)任護(hù)士， 訪談實(shí)習(xí)護(hù)士， 訪談科主任及醫(yī)生， 訪談患者及家屬， 查看病區(qū)治療室及急診急救流程等環(huán)節(jié)。評(píng)審第2 天， 評(píng)審專家到供應(yīng)室、手術(shù)室、新生兒室等科室現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程和護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士長(zhǎng)考核、病區(qū)質(zhì)量管理情況。評(píng)審第3 天， 專家組反饋醫(yī)院評(píng)審意見。
評(píng)審第1天， 八個(gè)評(píng)審小組其中的六組分別陸續(xù)來到了重癥醫(yī)學(xué)科， 對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作做了全面的檢查、評(píng)估。全科醫(yī)護(hù)人員熱情地接待了評(píng)審專家， 以良好的精神風(fēng)貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評(píng)審專家的一致好評(píng)。
本院的等級(jí)評(píng)審工作結(jié)束了， 縱觀護(hù)理評(píng)審的整個(gè)過程， 我們深切體會(huì)到了參加醫(yī)院評(píng)審不僅是對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行的一次認(rèn)真、細(xì)致的全面大檢查， 也是利用外力推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[3]。只有及時(shí)把握新的評(píng)審理念， 與時(shí)俱進(jìn) ， 解放思想， 才能找準(zhǔn)發(fā)展方向 ， 提升核心競(jìng)爭(zhēng)力， 將護(hù)理工作推進(jìn)新的階段。
參考文獻(xiàn)
[1] 齊文中， 周乃忠. 適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)， 促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2004， 13（3）：239.
縣專項(xiàng)檢查領(lǐng)導(dǎo)小組：
依據(jù)中央××縣委辦公室、××縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《××縣組織開展工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題排查工作實(shí)施方案》的通知，德辦發(fā)[2009]389號(hào)文件精神，我局組織相關(guān)人員認(rèn)真細(xì)致的對(duì)每一項(xiàng)在建項(xiàng)目進(jìn)行排查，結(jié)合文件精神總投資額在500萬元以上的建設(shè)項(xiàng)目為一項(xiàng)，“××縣醫(yī)院住院綜合樓”建設(shè)規(guī)模為5385.6㎡計(jì)劃總投資1610萬元。現(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目自查情況匯報(bào)如下。
一、該建設(shè)項(xiàng)目根據(jù)××省衛(wèi)生廳關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，衛(wèi)生局申請(qǐng)立項(xiàng)，經(jīng)發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)，組織相關(guān)人員進(jìn)行可研，書寫可研報(bào)告，聘請(qǐng)專家進(jìn)行總體規(guī)劃、初步設(shè)計(jì)、地止勘探等項(xiàng)目前期準(zhǔn)備工作。未出現(xiàn)違規(guī)審批、擅自調(diào)整投資計(jì)劃及未批先建等現(xiàn)象。
二、縣醫(yī)院新業(yè)務(wù)用地經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)同意，無償劃撥縣城拓展區(qū)用地內(nèi)劃撥16畝，已辦理土地使用證。
三、該建設(shè)用地符合城鄉(xiāng)規(guī)劃要求，積極到相關(guān)部門辦理選址意見書、規(guī)劃許可證、程序合法。已辦理好建設(shè)項(xiàng)目選址意見書，建設(shè)用地規(guī)劃許可證。未出現(xiàn)違規(guī)變更規(guī)劃，調(diào)整容積率和改變土地用途等問題。
四、經(jīng)省衛(wèi)生廳、州建設(shè)局專家對(duì)××縣人民醫(yī)院總體規(guī)劃可研報(bào)告及住院綜合樓初步設(shè)計(jì)進(jìn)行評(píng)審，一次性通過，進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)、經(jīng)州建設(shè)局專家評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^，委托州建設(shè)局招標(biāo)辦進(jìn)行對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)請(qǐng)示，為防治出現(xiàn)評(píng)標(biāo)不公，縣衛(wèi)生局組建××縣人民醫(yī)院住院綜合樓招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組，并積極參加州招標(biāo)辦組織的資格預(yù)審，評(píng)標(biāo)、開標(biāo)等活動(dòng)，并聘請(qǐng)州公證處和紀(jì)委等部門參加，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。
五、為嚴(yán)把工程質(zhì)量關(guān)，委托州建設(shè)局，招標(biāo)辦進(jìn)行工程監(jiān)理單位公開招標(biāo)、在公開、公平、公證的評(píng)標(biāo)后，決定中標(biāo)單位，“昆明藝江監(jiān)理有限公司”，公司資質(zhì)乙級(jí)，目前住扎工地監(jiān)理有三人。到位人員全部持有監(jiān)理資格證。建設(shè)單位派專人到工地管理，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。委托縣建設(shè)局進(jìn)行工程建設(shè)質(zhì)量檢查。該建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)批量5386.6㎡，施工圖設(shè)計(jì)及實(shí)際建筑面積5385.6㎡，落實(shí)各項(xiàng)基本建設(shè)規(guī)章制度。
六、在工程建設(shè)期間所用材料進(jìn)行一一驗(yàn)收，需送檢的及時(shí)送相關(guān)部門檢驗(yàn)，得到檢驗(yàn)結(jié)果才許施用，基本作到監(jiān)管到位。對(duì)項(xiàng)目資金嚴(yán)格管理，實(shí)行?？睢?、專用、確保資金安全運(yùn)行。
七、縣醫(yī)院住院綜合樓建設(shè)過程基本作到信息公開透明，目前已完成基礎(chǔ)工程，要求每月出一期工程信息簡(jiǎn)訊。目前已出二期，由2009年9月25日開工到今沒有一起投訴、舉報(bào)及工程建設(shè)過程中的違法違紀(jì)行為。
