時間：2022-03-05 00:24:06
序論：在您撰寫疑難病例討論時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
一、目的
為了使疑難病盡早確診，并提出合理的治療措施，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，特制定疑難病例討論制度。
二、定義
凡科內遇疑難病例討論的流程標準。
三、職責
1.
醫(yī)務部主任負責制定和修訂疑難病例討論制度。
2.
超聲科醫(yī)師負責執(zhí)行疑難病例討論制度。
3.
超聲科主任負責監(jiān)督和檢查本科室對疑難病例討論制度的執(zhí)行。
4.
醫(yī)務部主任監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的執(zhí)行。
5.
醫(yī)療院長、院長負責監(jiān)督檢查醫(yī)務部主任疑難病例討論的執(zhí)行。
四、程序
1.
討論對象
各種疑難病例、診斷不明確的病例、病情復雜的病例。
2.
討論提出
疑難病例討論由主管醫(yī)師提出，科主任主持，本科醫(yī)師參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務部，醫(yī)療院長參加或者由醫(yī)務部組織全員性討論。
3.
討論前準備
討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員，參加討論人員應查閱相關醫(yī)學資料，認真準備。
4.
討論程序
①
討論時由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；主旨醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該病例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。
②
科內疑難病例討論由三級醫(yī)師主持，負責介紹解答歐冠病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告，會議結束時由主持人做總結。
5.
討論記錄
疑難病例討論應有記錄，討論由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記，將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。
記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見、考慮診斷和治療方案、今后應當做哪些工作、有哪些經(jīng)驗教訓、其它注意事項等等。
將討論記錄的全部或部分內容整理后另附頁抄寫，確定性或結論性意見。
—
科室： 疑難 ￡ 危重 ￡
患者： 性別： 年齡： 住院號： 床號：
入院時間：
討論時間：
討論地點：麻醉科會議室
參會人員：本科室醫(yī)師
討論目的：共同學習，集思廣益，優(yōu)化治療。
討論記錄：
Xxx醫(yī)師匯報病例：患者：李二三，男性，78歲，入室脈搏98次/分、呼吸20次/分、血壓178/100mmhg、意識清。實驗室檢查無異常。行急診剖腹探查術（空腔臟器穿孔可能）。有高血壓病史10余年，未規(guī)律服藥，血壓控制欠佳。行氣管插管全麻。吸氧去氮，氧流量5L/min，SPO2達到100%，舒芬太尼0.4ug/mg(靜脈滴入>1min)、依次：依托咪酯0.15mg/mg（30秒內推注完）,司可林1mg/mg（30秒內推注完）,成功誘導后行氣管插管。插管成功后，仙林2mg靜脈推注。麻醉維持：氧氣流量1~1.3L/min、七氟醚1.5~2.0%吸入、瑞芬太尼3~5ug/mg/h。手術歷時1.5小時，術中生命體征平穩(wěn)。手術結束前15分鐘停藥，手術結束后3分鐘，病人清醒，自主呼吸恢復，SPO298%,血壓：153/96mmhg,拔出氣管導管。5分鐘后病人出現(xiàn)煩躁，SPO286%,血壓180/100mmhg，立即給予吸氧，硝酸甘油滴鼻，1分鐘后病人煩躁消失，呼吸平順，血壓：135/86mmhg,SPO296%，觀察10min后送回病房。
【關鍵詞】神經(jīng)內科；疑難病例查房；教學
Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching
Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1
（1.Dept. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；
2.Ministry of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）
【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.
【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching
總醫(yī)院作為北京市住院醫(yī)生培訓基地之一，每年均承擔著北京市住院醫(yī)生的培訓任務。神經(jīng)病學作為臨床二級學科，是一門理論和專業(yè)性都很強的臨床學科，具有高度的抽象性和邏輯性，內容繁多，理論深奧。神經(jīng)病學輪轉培訓階段的主要目的是使住院醫(yī)生掌握神經(jīng)內科常見病、多發(fā)病的基本理論知識和診療原則，培養(yǎng)住院醫(yī)生靈活運用所學知識解決臨床實際問題的能力。因為神經(jīng)病學與神經(jīng)解剖密切相關，所以剛剛接觸神經(jīng)內科臨床工作的住院醫(yī)生常常感到抽象難懂，不易理解。因此，臨床實踐便成為住院醫(yī)生理解神經(jīng)病學理論知識，掌握神經(jīng)病學思維方法的最佳途徑。由于住院醫(yī)生在神經(jīng)內科輪轉培訓時間較短，要短期內達到上述目的，教學查房便成為了幫助住院醫(yī)生理論知識與臨床實際工作銜接的有效辦法[1]。本科室每周一次的疑難病例查房已堅持多年，在我科輪轉培訓的北京市住院醫(yī)生出科時反映良好。本文總結了我科多年來疑難病例查房中的幾點體會，現(xiàn)匯總如下。
1. 建立規(guī)范的疑難病例查房管理規(guī)章制度
為了保證疑難病例查房秩序，提高教學質量，我科制定了嚴格的疑難病例查房管理制度，并嚴格遵照執(zhí)行。規(guī)范的查房管理規(guī)章制度的建立和實施，既規(guī)范了查房程序，又在確保了教學任務完成的基礎上，顯著提高了醫(yī)療及教學質量。
1.1 查房時間定為每周二上午9：00；查房地點為神經(jīng)內科會議室；參加查房人員為神經(jīng)內科老專家、各亞?？浦髟\醫(yī)師、各亞?？浦鞴茚t(yī)師、全體住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及各病區(qū)護士長，根據(jù)患者病情特點，必要時可邀請與疾病相關的科室專家共同參加查房；查房對象為我科住院患者中診斷不明確的疑難雜癥和危重病人。
1.2 查房前準備：
每周五由各亞?？撇^(qū)主診醫(yī)師上報擬查病患，并提前與患者及其家屬進行溝通，得到患者及家屬的理解與配合。醫(yī)療秘書于查房前3天通知全科人員參加疑難病例查房患者的簡要信息，全體醫(yī)師應主動熟悉疑難病例的病情，各亞專科主診醫(yī)師提前至病房檢視患者，并復習有關理論知識及查閱相關文獻資料，準備查房發(fā)言。疑難病例的經(jīng)治醫(yī)師對病例進行充分準備，每次查房要求制作PPT，同時整理準備好患者的所有病例資料，尤其是神經(jīng)影像學資料，必要時可拍攝患者的錄像，拍攝同時注意患者隱私的保護。疑難病例所在病區(qū)的主管醫(yī)師通過仔細詢問病史和?？撇轶w，了解掌握患者病情演變情況與近期存在的問題等，事先查閱、復習與該病例相關的理論知識，并做好相關準備工作，做好主要發(fā)言準備并提出診治工作中存在的疑難問題。
1.3 查房程序：
疑難病例的經(jīng)治醫(yī)師采用多媒體的形式匯報病歷后，疑難病例的主管醫(yī)師進行病例分析，提出診斷及鑒別診斷，以及本病例診治工作中存在的疑難問題；各亞專科病區(qū)主診醫(yī)師及老專家按照既定順序發(fā)言，對病例進行分析，提出下一步診療計劃。發(fā)言順序為：疑難病例的主診醫(yī)師其余亞?？撇^(qū)的主診醫(yī)師老專家；發(fā)言間隙參加查房的人員可根據(jù)查房患者的病例特點對專家進行提問，專家根據(jù)相應問題進行解答。最后，疑難病例查房的主持人對全體專家會診討論意見進行歸納總結，并提出患者進一步的診療計劃。疑難病例的主管醫(yī)師負責執(zhí)行會診意見并對患者進行隨訪，及時向全體醫(yī)師通報隨訪情況。
2. 疑難病例查房相關注意事項
2.1 查房前一定充分準備。
醫(yī)療秘書于查房前提前通知全科人員，各亞?？浦髟\醫(yī)師提前至病房檢視患者，并復習有關理論知識及查閱相關文獻資料，真正做到“三看”（看病人、看病歷、看資料），結合患者病例特點及當前最新研究進展，充分準備查房發(fā)言。各位主管醫(yī)師及住院醫(yī)師認真復習病患相關的知識點，帶著問題參加查房討論，才能有所收獲。各級醫(yī)師的充分準備將直接關系到疑難病例查房的質量及其教學效果。
2.2 查房期間遵守查房制度。
全體人員按規(guī)定時間參加查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩。查房報告病歷及討論發(fā)言時，均應注意聲音清晰，使用普通話，使全體參加查房人員都能聽清楚。同時注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論都應在會議室內集中討論。
2.3 查房過程中踴躍發(fā)言。
疑難病例查房過程中，切忌老專家“一言堂”，應鼓勵各級醫(yī)師踴躍發(fā)言，各抒己見，否則容易使其他醫(yī)師成為陪襯，既影響查房質量，也容易使住院醫(yī)生喪失積極性[3]。鼓勵住院醫(yī)生在疑難病例查房中踴躍發(fā)言，能使住院醫(yī)生有主動意識，保持濃厚的學習興趣。在疑難病例查房中的專家發(fā)言切忌高談闊論，脫離查房患者的具體病情，這樣容易使疑難病例查房變成純粹的理論授課；老專家及各個亞?？浦髟\醫(yī)師需要從醫(yī)療角度出發(fā)，針對查房患者的病情提出診治措施，同時發(fā)言既要涉及該病相關的基礎理論，又要介紹相關亞?？频淖钚聦W術進展。這樣才能達到醫(yī)療與教學的統(tǒng)一。而住院醫(yī)生通過對具體患者病情的認識，主動參與查房，將基礎理論與臨床實際問題有機聯(lián)系起來，從而達到鞏固和提高神經(jīng)病學理論知識的目的。
盡管神經(jīng)病學是內科學中比較難以入門的臨床學科，但是我院的疑難病例查房由于準備充分，全體醫(yī)師積極參與，不但讓住院醫(yī)師將神經(jīng)病學的理論知識和臨床實踐有機結合，而且還激發(fā)其學習神經(jīng)病學的主觀能動性。住院醫(yī)生在我科輪轉培訓過程中養(yǎng)成了神經(jīng)內科獨特的臨床思維方式，更重要的是將我院老專家老前輩的醫(yī)療作風繼承發(fā)揚。
參考文獻
[1] 王永清， 仇元峰， 李延鵬. 加強住院醫(yī)師臨床能力培訓的做法. [J]實用醫(yī)藥雜志， 2012，29（7）： 667-668
摘要：目的：探討腫瘤患者傷口的疑難病分析在?？菩〗M學習中的作用。方法：成立傷口?？菩〗M，每季度完成各自科室的傷口病例收集，針對傷口愈合的疑難點，其處理程序按時間順序做出幻燈片進行探討；探討后現(xiàn)場反饋，并將相關薄弱的知識點進一步行理論授課和實踐指導，1年后年終反饋學習效果。結果：傷口小組成員對疑難病例討論的學習方式滿意度、收獲率均有提高，對傷口的認識、處理步驟和方法更有循證依據(jù)。結論：組織傷口?？菩〗M成員定期疑難病例分析，提高護理人員對傷口的正確認識和處理，促進愈合。
關鍵詞 ：腫瘤患者；疑難病例；傷口愈合；專科小組
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.048
腫瘤患者是一個特殊群體，為了提高患者的生活質量，減少平均住院日，給患者提供高效安全的傷口護理，對其進行規(guī)范系統(tǒng)的預測、評估、處理和記錄，是成立傷口?？菩〗M的目標所在。腫瘤患者的傷口因病情進展，基礎營養(yǎng)差，其處理過程耗時長，患者生活質量受到不同程度的影響，這就給專科傷口小組成員提出更大的挑戰(zhàn)。為此，我傷口?？菩〗M在傷口理論學習的基礎上，每季度進行1次腫瘤患者傷口疑難病例討論，使小組成員在理論和實踐能力上得到迅速提高?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2011年6月~2012年6月我腫瘤中心組建傷口?？菩〗M，共討論疑難病例12例，男6例，女6例。年齡12~70歲。Ⅳ期壓瘡2例，Ⅲ期壓瘡2例，Ⅱ期壓瘡1例，皮炎傷口3例，瘤性傷口4例。開展相關授課10次，小組成員16名，性別均為女性，年齡26~37歲。學歷：本科12人，?？?人。職稱：主管4人，護師5人，護士7人。腫瘤內科11人，外科4人，重癥ICU 1人。
1.2方法
1.2.1收集資料小組成員均為相關科室骨干，通過初期的傷口理論培訓，運用傷口的測量標準對各自病區(qū)內發(fā)生的傷口問題，按照類別、處理程序和換藥時間順序拍下照片，每次照片要求角度一致（首先要獲得患者的同意）。同時收集患者發(fā)生傷口問題時的一般情況、治療方案、護理問題及相應措施，提出疑難點。以上的資料收集限于壓瘡Ⅲ期或以上病例、復雜腫瘤傷口、嚴重滲出放射性皮炎傷口等。疑難病例討論根據(jù)腫瘤患者傷口情況定期組織（每季度1次）會診，這些疑難病例中沒有愈合或是愈合效果差的將參加疑難病例討論。
1.2.2制作幻燈片將收集的資料按照患者病情介紹；傷口發(fā)生的時間、評估、護理期間傷口的變化；使用的護理工具；其愈合情況全部按照時間排序，將之前收集的照片附上相應的文字說明；最后提出護理中的疑難點供大家討論，并將上述內容制成幻燈片。小組成員將幻燈片（每人1個病例，特殊的可有多個）上交到小組組長（護理管理者）整理，之后試講20 min，由組長從小組成員所有病例中挑選出值得探討的內容和有學習價值的病案分析（一般3~4個案例），并對幻燈片制作提出相應的修改意見。
1.2.3討論前準備將確定后的案例以文字形式將其病情介紹、傷口分類及傷口處理中遇到的疑難點發(fā)送到每個成員手中，目的是熟悉病情，讓專科成員有時間搜索文獻查閱相關資料，備討論時提出建設性意見和疑惑。
1.2.4討論學習討論的成員除了?？菩〗M成員之外，再邀請有經(jīng)驗的相關傷口管理者、造口師、營養(yǎng)師等參加，討論前由小組成員先提出護理中的疑難點，講出自己的想法和觀點，然后大家分別從腫瘤患者的傷口特點、營養(yǎng)支持、疾病狀態(tài)及進展展開討論，每個?？菩〗M成員均有自由發(fā)言權，大家以圓桌形式相互探討，提出交流意見和建議，并將疑難知識點和操作難點收集匯總，作為此次討論的延伸學習內容，并以此內容安排下次的理論授課。
1.3評價指標評價傷口?？菩〗M成員綜合考試成績。≥60分為達標，＜60分為不達標。對小組成員發(fā)放培訓模式的評價問卷，發(fā)放16份，均有效回收，回收率100%。具體內容包括：（1）資料的收集。每培訓3個月完成1次，根據(jù)培訓計劃，告知傷口病例收集標準，傷口照片收集規(guī)范，將傷口病例的文字內容和照片內容以電子文檔形式發(fā)給傷口小組公共郵箱。（2）傷口護理流程報告。每培訓3個月完成1次，要求每人運用護理流程的方法結合傷口評估與測量技術收集典型傷口資料寫個案護理報告，用PPT形式報告20 min。（3）疑難傷口討論。每人每季度在疑難病例討論中要發(fā)表自己對傷口治療的相關循證依據(jù)，要求能將傷口的延伸知識與實際操作相結合。（4）理論考試。根據(jù)培訓內容確定理論考試試題和評分標準，滿分為100分。半年考1次。（5）操作考核。根據(jù)培訓內容制定操作考核內容和評分標準，滿分100分。半年考一次。
1.4統(tǒng)計學處理采用統(tǒng)計描述方法。
2結果（表1）
3討論
3.1規(guī)范收集傷口資料，提高對傷口的正確認識和處理通過定期的學習交流統(tǒng)一傷口收集的標準流程和方法，在病例分享中，展示的病例不會因為操作規(guī)范和流程的混亂而影響分析和判斷。大家在通過處理傷口中的使用方法和結果對照，提出更合理的處理流程，每次的學習對成員更是一種經(jīng)驗的交流，通過學習討論、定期開展小組學習，有助于?？瞥蓡T的傷口護理理念得以更新，相關理論知識和技術水平得以提升，減少了獨自摸索復雜傷口處理的學習過程。
3.2鍛煉疑難點分析能力，提高科研水平在每次的病例分析討論中，各層級學員們通過對自己處理的病例講解，能條理性的整理自己對疑難點的觀察要點，通過查閱文獻增加分析能力，將自己的工作變成成果展示出來本著循證護理的理念逐步開展工作［2］。通過交流更能互補不足之處和學習彼此優(yōu)勢，學到書本之外的經(jīng)驗，同時，多次的學習討論中，頭腦風暴也能激發(fā)大家對科研的創(chuàng)作靈感，將積累的經(jīng)驗轉變成課題，將激發(fā)的靈感運用到實踐，這種良性循環(huán)有利于專科小組工作的持續(xù)改進，也為以后的工作提供了循證依據(jù)。專科成員通過這樣的培訓后，使其對專科發(fā)展動向有一定的了解，在處理專科護理問題時比以往更有經(jīng)驗和水平大大提高了?？谱o理質量。
3.3激發(fā)護理工作積極性，成就感倍增在?？菩〗M成員工作中表現(xiàn)出來的規(guī)范性和專業(yè)性受到廣大患者的認同，這種認同感讓護士倍感成就，從內激發(fā)工作的能動性，同時也能在工作崗位上做好表率，影響護理團隊對?？茖W習的興趣。通過這種方式調動護士的積極性和創(chuàng)造性更能發(fā)揮?？谱o士的內在潛能，使表現(xiàn)好的護士保持積極的工作態(tài)度，更重要的是在這個過程中為小組成員提供了展示才華的舞臺，護理專業(yè)的技能范圍得以拓展，專業(yè)服務也會提高患者的滿意度［3］。
3.4為定向培養(yǎng)?？谱o士打下基礎通過小組成員的理論更新、規(guī)范診療、操作演示等促使其他護理人員傷口護理知識和水平的提高，使護理人員從對傷口造口患者“不會護理、怕護理”到“會護理、愿護理”，增加了護理人員的主觀能動性［4］。
總之，在臨床工作趨向專業(yè)化的今天，培養(yǎng)?？谱o士和如何培養(yǎng)?？谱o士成為當今護理的熱門話題，在某種深度上，護士的職能也走向更專業(yè)化，護理學科的知識，技術向更先進，復雜高級發(fā)展。疑難病例分析這種類型的?？菩〗M學習，可以從優(yōu)秀護理人員中更能發(fā)掘具有培養(yǎng)潛質的?？瞥蓡T，作為骨干重點培養(yǎng)，成為一個全科的腫瘤?？谱o士。
參考文獻
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［4］古金燕，吳妙莉，彭小燕.傷口專科護理小組在壓瘡護理管理中的作用［J］.臨床醫(yī)學工程，2013，20（12）：1571-1572.
[關鍵詞]呼吸內科 臨床實習 教學
[中圖分類號]G642.44 [文獻標識碼]A
醫(yī)學生臨床實習是作為醫(yī)學教育的重要組成部分，也是醫(yī)學生成長成為一名臨床醫(yī)生的必經(jīng)而且是關鍵的一個階段。其中，呼吸內科學是臨床內科醫(yī)學中必不可少的一門，呼吸內科的實習輪轉是每一個醫(yī)學實習生的必經(jīng)階段。作為一名醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的呼吸內科醫(yī)生，在臨床實際工作中有幸參與了醫(yī)學生的呼吸內科臨床實習教學，以下淺談“呼吸內科實習教學中的幾點體會”。
一、強調醫(yī)德醫(yī)風的的教育
首先，在目前，大多數(shù)臨床帶教老師認為自己帶實習生的任務就是教導以及引導學生學習臨床知識、醫(yī)療技術，而忽略了醫(yī)德醫(yī)風的教育。其實，一個好的醫(yī)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風與她/他的醫(yī)療技術水平高低是相輔相成的，并且是互相促進、互相提高的良性循環(huán)。只有在臨床實習中建立“一切為病人服務”的目標，才會全心全意地想盡一切辦法盡快為病人檢查以確定診斷和治療方案，盡量減少病人的痛苦。如果接受了錯誤的醫(yī)德醫(yī)風教育“一切向錢看，凡事首先保護自己，大檢查，大處方”的話，就不能向患者提供優(yōu)質的、高效的、合理收費的醫(yī)療服務，在自我提高中亦會走錯方向，甚至走下坡路。
其次，考研以及就業(yè)找工導致了部分醫(yī)學生的組織紀律渙散，遲到早退，甚至曠課，違反校章院紀等。有的醫(yī)學生在實習期間把精力都花在考研的復習上以及找工就業(yè)上，而把醫(yī)學臨床的實習過程給忽視了，甚至把這種作風帶入以后的臨床實際工作中，而造成極壞的影響。
最后，部分帶教老師責任心不夠，而使部分學生的思想道德教育出現(xiàn)了偏差。帶教老師是醫(yī)學生接觸臨床的一面鏡子，必須隨時注意言傳身教，身體力行。如果老師給醫(yī)學生提供了一個錯誤的榜樣：遲到早退、收受紅包、不負責任等，都會給學生帶來極壞的影響，甚至會毀了醫(yī)學生的醫(yī)學生涯。好的負責任的帶教老師不僅僅是教會醫(yī)學生臨床醫(yī)療實踐，更重要的是要先培養(yǎng)他們的醫(yī)德醫(yī)風和不斷在臨床實習教學中對醫(yī)學生進行思想品德教育[1]。
所以，強調醫(yī)德醫(yī)風的教育，是臨床呼吸內科實習中不可或缺的一環(huán)
二、熟悉患者病情，理論結合實際，學以致用，教學相長
首先，要求實習生熟悉整個呼吸病區(qū)的重病人、典型病人以及疑難病人。很多醫(yī)學生這時候就會只熟悉所管的這幾個病人，而對其他的病人毫無所知。要進行有主觀能動性的學習，主動地了解病區(qū)的危重病人、典型病人以及疑難病人，了解常見病的診療常規(guī)、危重病人的處理、搶救原則，疑難病人的診治過程。病人就是我們的“活標本”，每一個病人都可以教會我們不同的臨床知識。呼吸內科的實習時間一般是2周，要像想海綿一樣的多吸收病人的各種信息，把握時間以達到最大的效益，并理論聯(lián)系實際，為以后進行臨床實踐活動積累經(jīng)驗。
其次，實習生需要實行值班制度，并且隨時觀察病人變化。在臨床實踐活動中，實習生跟值班制度由來已久，而且是臨床醫(yī)學系實習生涯的重要組成部分，是積累臨床經(jīng)驗的重要手段，為以后畢業(yè)后在各自的醫(yī)療工作單位獨立值班提供寶貴的經(jīng)歷。尤其是我們呼吸內科，急癥、重癥的發(fā)生率高，發(fā)病時間短、病情危重者多見。這時候跟值夜班的實習生就發(fā)揮了重要的作用。
最后，在臨床實踐過程中，雖然臨床經(jīng)驗非常重要，，但是，有時候現(xiàn)實生活問題的提出、換位思考、另類的切入點等都有存在的必要，甚至能有驚喜的結果[2]，這些不一定與醫(yī)學相關，但是卻能幫助解決問題。例如，曾經(jīng)有位女性肺癌病人，確診后卻拒絕手術治療，其子女多次與其溝通亦無法令其同意治療，其原因也無法得知。后來，有位實習生提出是否與信仰有關？經(jīng)誘導溝通后，果然如此，后來已成功做了手術。所以，作為一名醫(yī)師，在解決病理生理上的疾患的同時亦需注意其心理上的矛盾，才能更好地解決問題。
因此，從單純的書本知識到進入復雜的臨床實踐中，必須從病人入手，學以致用，才能達到理論知識的融會貫通和提高臨床能力。
三、貫徹三級查房制度，從不同層面理解和實現(xiàn)醫(yī)學實踐
首先，住院醫(yī)師查房可以詳細地了解病情及其變化、患者目前的診治方案及進展。住院醫(yī)師查房可以了解患者最新的病情變化以及根據(jù)目前的檢查報告總結目前患者的最新診療現(xiàn)狀。作為一個主動學習的實習生來說，隨時了解所管病人的主訴、體格檢查的變化和最新綜合的檢查報告，以及與患者良好的溝通是掌握其病情變化的最好指標。例如，對于急性發(fā)作的支氣管哮喘患者，剛接診時肺部明顯哮鳴音，經(jīng)治療后患者癥狀及體征可以有明顯改善，若是一個主動認真的實習生必定能首先發(fā)現(xiàn)其改變。
其次，主治醫(yī)師查房可以制定進一步的診治計劃，并進一步學習常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)以及規(guī)范化的診治過程，深化知識層面。在主治醫(yī)師查房時，實習生可以通過病史、病情匯報、以及診療經(jīng)過的總結，進一步加深對該患者的了解以及提高自身總結概括能力和提出進一步的可能的診療方向。主治醫(yī)師通過對該患者的實際情況的了解以及相關資料的總結，提出相應的診療計劃。并可針對該病例對實習生進行提問或者深入闡述該病的病因、發(fā)病機理、病理生理、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、診斷、分級分期、治療、預后，以深化實習生對該病的認識。
最后，主任/教授查房可以了解重癥患者、疑難病例等的診治過程。主任查房制度：通過對病區(qū)內典型病例的查房，可以在更深層面介紹該病的相關知識以及國內外最新進展，可以開闊實習生的視野，提高其科研意識；通過對疑難病例的查房，提出進一步的診治方案，解決主治醫(yī)師查房所未能解決的問題；通過對重癥患者的查房了解其病情的變化，診療計劃的調整以及需要監(jiān)測的指標。查房期間，亦可通過提問的形式教學相長，甚至提出不同的意見表達各自的想法以達到共同進步。
因此，三級查房制度，不僅是實踐臨床醫(yī)療活動的制度，亦是培養(yǎng)實習生學習臨床思維及技能的重要活動之一。
四、定期組織醫(yī)學實習生參加理論學習及病例討論
首先，科室可以根據(jù)實習生的輪轉情況，定期組織剛剛輪轉至呼吸內科的實習生進行小課學習呼吸科的簡單相關知識，安排高年資的住院醫(yī)師或者主治醫(yī)師進行講授。每位新的實習生在剛入呼吸科時可能會覺得不熟悉、無所適從。如能在此時安排一位老師開個小課，介紹一些簡單的呼吸科相關知識如檢查、常用藥物使用（例如霧化器的使用等），實習生就能更快地熟悉呼吸科的常見病例?，F(xiàn)在我科制定了一本“呼吸科常用藥物使用、常見檢查方法、常見病的診治指南”手冊，以幫助實習生更快更好地熟悉呼吸科常見疾病的診療常規(guī)。
其次，內科會定期進行每周一次的理論知識學習或者是病例大討論（針對疑難病例、少見病例、典型病例或者重癥患者診療計劃的研究討論）。每周都會舉行一次理論知識或者病例大討論，這個是針對所有的內科醫(yī)師舉行的。內科是整體性較強，涉及面較廣的一門學科，需要各科的整合及聯(lián)系，呼吸內科作為是內科中重要的一科，不能獨立于內科之外，每周的大內科知識的更新、學習和整合更有助于深化學習呼吸科的知識。而對于病例大討論，尤其是疑難病例或者重癥病例的學習，更體會到呼吸內科的重要性（幾乎每一個疑難病例或者重癥病例的診療計劃都必須有呼吸內科的參與討論和研究）。
最后，科室會每個季度組織一次名師名醫(yī)帶教，由教學水平極高和臨床經(jīng)驗豐富的教授/主任進行授課，結合實際病例進行分析。這是專門針對實習生而舉行的帶教學習。一般是邀請一位德高望重的名師名醫(yī)，結合典型病例或者疑難病例，進行系統(tǒng)講解，以講課、閱片、病例討論等多種形式進行授課，使實習生能夠理論聯(lián)系實際，使實習生能夠掌握呼吸科多見病、常見病的診治要點以及如何分析、處理呼吸內科的疑難病例。
由此可見，定期舉行理論知識的再學習和病例討論，可以重新梳理理論知識以及加深對處理疑難病例的認識，以達到培養(yǎng)臨床思維和積累臨床經(jīng)驗的目的。
五、培養(yǎng)實習生操作動手能力以及協(xié)助能力
首先，呼吸內科的操作不多，主要是胸腔穿刺、支氣管鏡檢查、血氣分析檢查等，但是協(xié)助操作的機會仍然是很多的。例如常見的胸腔穿刺術檢查，需要助手在旁協(xié)助。在協(xié)助過程中，帶教老師的每一個操作都要認真仔細的觀察，并了解其臨床意義，以積累經(jīng)驗。因為每一個操作都是在病人的身體上進行，一個操作的微小錯誤都會導致病人的損失甚至造成巨大的創(chuàng)傷，差之毫厘，失之千里。因此，作為助手，可以近距離的觀察學習操作是以后成功進行獨立操作的前提，畢竟書本上教的操作步驟遠遠比不上實際觀摩學習來得有效和直接。
其次，上級帶教老師在動手操作的時候，都應該讓實習生參與協(xié)助，并且認真透徹地講解操作重點和注意事項。帶教老師應該在操作之前先讓學生對照書本上的操作步驟學習一遍；在此之后向學生講解一遍大致的操作步驟及其中需要注意的重點事項；在操作時亦應讓實習生能仔細地觀察到實際的操作手法及步驟，并適當進行要點講解。這樣可以加深對操作流程的熟悉，使其以后獨立操作可達到操作成功。
所以，實際臨床動手操作的機會雖然不多，但是經(jīng)過努力把握并且事前做好充分的準備、學習和現(xiàn)場觀摩，仍然是有極大獲益的。
總的來說，呼吸內科的實習是在培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風的基礎上，理論聯(lián)系實際，深化理論知識、病例討論，以及培養(yǎng)其動手操作能力，教會學生如何運用所學知識去分析、解決呼吸科常見問題，培養(yǎng)學生的綜合分析能力、臨床思維能力，為其以后的臨床工作打下堅實的基礎。
[參考文獻]
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我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫(yī)學模式，充分發(fā)揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現(xiàn)有網(wǎng)絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據(jù)。
在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網(wǎng)絡平臺等相關的信息技術，能充分發(fā)揮學生的積極主動性，激發(fā)學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養(yǎng)了學生解決臨床問題的能力。基于循證醫(yī)學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫(yī)學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。
通過這一教學方法的改進，隨著網(wǎng)絡技術的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學生將能夠運用更多的現(xiàn)代科學技術獲取大量的文獻信息和醫(yī)學資料，使醫(yī)學生能在以后的醫(yī)學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養(yǎng)了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養(yǎng)學生科學的醫(yī)學觀，使醫(yī)學生們學到保持自我更新醫(yī)學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業(yè)后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現(xiàn)醫(yī)學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫(yī)學教育模式，培養(yǎng)出更多能適應醫(yī)學科學發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。在基于循證醫(yī)學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫(yī)學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經(jīng)驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。
通過這種基于循證醫(yī)學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。醫(yī)學教育是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學模式的轉變對醫(yī)學教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育觀念已不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的醫(yī)學教育需要，引入循證醫(yī)學模式為導向的臨床醫(yī)學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫(yī)學教育模式的采用，對促進醫(yī)學教學質量的進一步提高，培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才，提高臨床醫(yī)療質量將產(chǎn)生重大的影響。
作者：納玉輝 劉梅 戴梅 段晶 黃永坤 單位：昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院
【關鍵詞】根管治療；手術顯微鏡；疑難病例
49 cases of root canal treatment cases analysis
[Abstract] Objective： through the analysis of a common cause of root canal treatment of complicated cases， provide the basis for improve the quality of clinical treatment. Methods： in March 2011 to August 2013， our hospital in 49 cases of root canal treatment cases （55 teeth）， to analyze its clinical data. Results： The root canal separation devices and the root canal in the incidence of pile respectively 10.9% and 9.09% of the total number of cases， root canal treatment and the incidence of tiny calcified root canal were 49.09% and 30.9% of the total number of cases， respectively. Conclusion： Root canal treatment is still a difficult problem in the present. Doctor if able to familiar with molar anatomical morphology， preparation of opening hole shape， enough attention when calcified small root canal surgery operation technique， choosing the appropriate medical apparatus and instruments， will help to further reduce the incidence of difficult cases of root canal treatment again.
[key words] Root canal treatment； Surgical microscope； Conclusion
根管治療是牙髓病和根尖周病的國際上最常用的有效治療方法。根管治療術的原理是通過機械和化學方法去除根管內的大部分感染物，并通過充填根管、封閉冠部，防止發(fā)生根尖周病變或促進已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合[1-2]。近幾年來，根管治療術運用的越來越普遍，但隨之而來的問題也越來越多，例如根管鈣化、遺漏根管、細小器械根管內分離等復雜情況。同時根管治療手術失敗，再治療的病例也不斷增多。手術顯微鏡于20世紀90年代開始被應用于根管治療，手術顯微鏡能夠提供足夠的光源，將根管結構以及髓腔放大，以便醫(yī)生看清楚髓室底以及根管內部結構，把握好手術的細節(jié)，提高根管治療的質量。顯微根管治療可以治療傳統(tǒng)根管術難以完成或無法完成的病例，使患牙的保留率大大增加?，F(xiàn)在通過分析我院49例顯微根管治療病例的就診原因，分析和探討根管治療的疑難病例的種類以及治療的難點，為臨床治療提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院在2011 年3月至2013年 8月間共收治49例疑難病例（共55顆牙齒），由兩位醫(yī)師通過手術顯微鏡進行治療。治療之前、治療過程中、治療之后都拍攝了X線根尖片，以便進行疑難根管治療常見因素的統(tǒng)計。
1.2 器械 根管手術顯微鏡；顯微擴銼針；超聲根管治療儀、超聲工作尖；牙髓探針；根管手術顯微鏡專用面反射口鏡；橡皮障；其他：安全鉆針、GG鉆、EDTA凝膠闐、長球鉆等。
1.3 方法
（1）打通鈣化根管或者尋找根管口：調整光源，使得光源聚集到牙位以便于操作，在顯微鏡下，通過超聲工作尖去除鈣化牙本質，使其顯露出根管，配合micro-opener、DG-16探針以及EDTA凝膠等逐步擴通根管。（2）去除根管內的堵塞物，折斷器械：在顯微鏡之下，運用超聲工作尖來去除折斷器械周同根管壁牙本質，使其逐漸松動，并且在超聲波的振動下彈出。（3）塑化液、磷酸鋅水門汀、牙膠尖：顯微鏡下，采用適當超聲上作尖振碎根管內堵塞物，打通根管。（4）下面第一磨牙“c”形根管的制備：在顯微鏡下，使用超聲器械配合手用或機用根管器械備根管及峽部。
2 結果
本組共有49例疑難病例（共55顆牙齒），其中不良根管治療術后的根管再治療的病例有27例，占總數(shù)的49.09%；根管細小鈣化有17例，占總數(shù)的30.9%；根管內器械分離共有6例，占總數(shù)的10.9%；根管內取樁共有5例，占總數(shù)的9.09%；病例的具體情況見表1。
3 討論
本組我院收治的49例疑難根管治療病例，其中占比例總數(shù)最多的是根管再治療病例。由于存在大量的塑化、干髓、根管治療不完善的病例，根管治療失敗率也比較高，因此根管再治療的比例較多，主要包括塑化、不良干髓以及根充所導致的慢性根尖炎病例[3]。如何將根管內的阻塞物取出是根管再治療的一個主要問題。這主要包括將牙髓組織塑化物壞死、根充材料以及將根管內已經(jīng)形成的臺階平復[4-5]。鈣化根管是疑難根管治療常見的第二大原因，鈣化根管通常情況下是由于增齡性變化或者長期的慢性炎癥刺激（包括咬合創(chuàng)傷、藥物如氫氧化鈣蓋髓、齲損）所引起[6]。X線片顯示不清或者顯示根管和髓室狹窄。臨床醫(yī)師應該對根管和髓室的解剖形態(tài)熟悉，掌握鈣化的成因以及形成的過程，進行針對性地尋找根管口和髓室。本文中根管內器械分離共有6例。若在預備根管時，將根管銼過度地扭轉，這就易造成器械的分離[7]。隨著修復技術的進一步發(fā)展，保存牙齒治療已逐步成為發(fā)展的主要趨勢，樁冠修復的數(shù)量越來越多，同時樁的密合性也大大提高，這就給根管再治療時取樁施加了難度，顯微鏡下的視野清晰，可以盡可能地減少自體牙的磨除，安全高效地祛除根管余下留樁。為根管再治療和修復提供了更好的條件。在疑難根管治療中，顯微鏡發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢，解決了大量的臨床難題，在常規(guī)根管治療中，由于醫(yī)生操作不當引起的器械分離、根管臺階，甚至側穿都大大增加了根管再治療的難度[8]。反而借助于顯微鏡，根管鈣化、遺漏等一些情況，根管疏通的成功率越來越高。
參考文獻
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