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顱內血腫穿刺引流術是近年來治療顱內出血的簡便可行的新技術，操作簡單，創(chuàng)傷小，不受年齡和重要臟器功能的限制［1］。我院采用微創(chuàng)顱內血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將護理體會總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料病例選自2002～2004年在我院住院的40例急性高血壓性腦出血進行微創(chuàng)顱內血腫清除術治療的患者，均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的"高血壓腦出血"診斷標準。其中男30例，女10例；年齡45～70a，平均55a；均有高血壓病史，入院時血壓150～280/90～140mmHg；CT檢查：額葉出血10例，顳葉出血10例，基底節(jié)區(qū)出血20例；出血量30～110ml；發(fā)病時間6h～7d。
1.2治療方法為患者剃頭，根據(jù)CT片測量好合適的穿刺部位，在無菌操作下配合醫(yī)生在定位處經頭顱鉆孔，然后將直徑0.3cm、長35cm的硅膠管經鉆孔置于血腫腔內進行沖洗引流，末端與無菌引流瓶連接。
2護理
2.1做好術前準備，向家屬交代病情的危害性及手術的目的、方法、優(yōu)點，消除家屬的心里負擔，取得配合，認真觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好記錄。
2.2保持引流管通暢，引流管置于穿刺部位以下10～15cm處，將其固定于床頭，患者枕于鉆孔對側，使穿刺部位懸空，頭部作適當?shù)南拗疲顒硬豢蛇^頻，幅度不可過大，在翻身治療等操作中，動作應輕柔緩慢，注意不要牽拉引流管，防止引流管脫落；及時檢查引流管是否受壓、扭曲，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。若血腫未液化，血凝塊堵塞引流不暢時，給予尿激酶1萬μ加生理鹽水5ml隨管注入后夾閉引流管，待30min后放開，每日1次，以溶解血凝塊保證引流管的通暢。尿激酶是一種纖溶酶激活物，有較強的溶解血塊作用，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，無抗原性及毒性。小劑量應用短時間內可達到分解血凝塊的作用，體外血凝塊分解實驗證明，4h對血凝塊的分解作用可接近完全［2］。每日更換無菌紗布及引流袋，保持局部干燥清潔，并做好引流液的記錄。
2.3術后患者未清醒前，墊高其頭部或將床頭搖高30°，以利靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫，對于躁動患者為嚴防墊床及其手抓引流管，應加床檔及保護帶約束其雙手。
2.4注意觀察引流液顏色，引流顏色正常時，呈暗紅色，比血液稍稠。如引流量多與血腫不成正比，顏色呈淡血水樣，說明出血部位已破入腦室，引流液中混有大量腦脊液。如引流液突然變紅且外流速度加快，則提示有再出血可能。
2.5當引流量與血腫的比例基本相符時，一般在置管2d內如無引流液即可拔管。拔管時間一般為3～10d，拔管時，鉆孔處用碘伏消毒，紗布覆蓋，加壓包扎。對有腦脊液流出者，要隨時觀察輔料是否干燥，如濕潤后，要立即更換紗布，如發(fā)現(xiàn)紗布濕潤并呈鮮紅色，可能有再出血，應立即通知醫(yī)生。
2.6瞳孔意識的觀察，意識的變化是判斷病情及預后的重要指標。當病人意識狀態(tài)惡化或出現(xiàn)躁動時，應注意查找原因，是否繼續(xù)出血、血壓高或引流管堵塞等。瞳孔的觀察對腦出血尤為重要，應密切觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。如發(fā)現(xiàn)異常應盡早處理以免發(fā)生腦疝。
2.7生命體征的觀察，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，腦出血患者多為中樞性高熱，藥物降溫效果差，經常更換部位，防止凍傷，必要時可采取人工冬眠療法以有效的降低機體代謝，特別是腦組織的代謝，有利于患者的康復。注意觀察顱內壓的變化，若顱內壓增高時，機體內保證足夠的腦血流量就通過增高血壓來提高腦灌注壓而使血壓升高。因此，當血壓升高時，應用甘露醇降低顱內壓后，血壓自然下降，當經降顱內壓無效時再用降壓藥。
2.8由于患者長期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥，對神志不清者應將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時翻身扣背，有利于痰液的咳出，及時吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，減少肺部感染。當痰液粘稠時可給予生理鹽水20ml+沐舒坦15ml霧化吸入，每日2次。加強口腔護理，用生理鹽水棉球擦洗，每日2次，預防口腔炎。按時翻身（在不影響引流管的前提下）經常按摩局部受壓部位。搬動患者時避免推、拖、拉，動作要輕柔。保持床鋪平整干燥，預防褥瘡發(fā)生。
2.9做好生活護理，保持大便通暢，避免排便時用力過猛而致血壓突然上升引起再出血。給予足夠的水分和富于營養(yǎng)的高蛋白，低熱量的流質飲食。神志不清者給予插胃管鼻飼飲食。
參考文獻
1、藥物治療
1.1初始用藥。
由于患者的病情不同因而選擇的藥物也應該有所不同，不能統(tǒng)一用一種藥，應采取個體治療為主要方式。世界衛(wèi)生組織高血壓學會認為初始藥的使用順序應該為：利尿劑、β?阻滯劑、ACEI、CCB、α?阻滯劑。然而，有些機構卻認為有所不同。如：美國國家聯(lián)合委員會認為：如果患者的藥物治療沒有其他癥狀，首選利尿劑或β阻滯劑，這是由于許多的臨床治療說明利尿劑或β阻滯劑能夠有效的減少患者的發(fā)病率甚至死亡率。如果患者病情對這兩種藥物沒有反應或者效果不明顯，然后再使用ACEI、CCB、α?阻滯劑。
1.2長效藥物
在最新的世界衛(wèi)生組織高血壓學會關于高血壓治療指南中提出長效制劑為1次/d，這樣的好處在于其簡便，一次治療藥物作用的時間長，還能夠有效的對靶器官進行保護，更為重要的是避免患者因為服用短期藥物而出現(xiàn)漏服，導致患者病情復發(fā)或者加重而導致心血管性猝死的現(xiàn)象發(fā)生。
1.3小劑量聯(lián)合用藥
一般情況下小劑量是藥物治療的一個重要方式，防止患者對藥物出現(xiàn)不良反應。如果患者對于單一用藥有反應，但是效果不是很明顯，這樣可以與其他藥物一起用來治療，導致最大限度的減少藥物的副作用。
2、護理措施
2、1心理護理
患者的心理狀況對于病情的治療尤為重要，如果心理健康患者就能夠及早的康復。因為高血壓的發(fā)病因素：過飽飲食、便秘、精神緊張、情緒激動、大喜大悲、焦慮、憂郁、偏執(zhí)、孤獨、情緒消沉等，在這些情況下會導致身體內的茶酚胺增多，從而出現(xiàn)血壓升高，導致病情的惡化。所以，良好的心理對于患者來說很重要，因為平穩(wěn)的情緒能防止血壓的升高。在醫(yī)生這方面來說，要對患者的不同情況進行有針對性的心理輔導，消除患者對于病情或其他方面的焦慮、煩惱等情緒。也可以對患者的家屬說明高血壓發(fā)生的一些誘因，讓他們學會如何調節(jié)與患者之間的關系，防止出現(xiàn)緊張關系而導致患者病情的復發(fā)。患者通過了解高血壓誘發(fā)的原因，可以有效的進行預防，在日常生活中進行自我調節(jié)，保持良好心理狀態(tài)，同時提高心理的承受能力，最終能夠有效的康復。
2、2健康知識指導加強健康教育
健康知識指導不僅包括病情的處理、服藥注意事項、不良反應還應該有高血壓病誘因，這樣可以有效的減少高血壓病的發(fā)生。醫(yī)生向患者及其家屬講解有關高血壓病的誘因、注意事項、突況的治理等，可以幫助他們有效的建立高血壓病的知識體系，讓其認識到不良的生活方式也對于高血壓病的危害，建立起預防的意識。勵和指導患者及家屬積極參與學習并掌握自我保健、自我護理和自我管理的技巧，做到自我控制血壓、定期檢查心、腦、腎等臟器功能及眼底狀況等。根據(jù)病情堅持長期合理用藥，以減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者維護自身健康的能力，促進其改善和提高生活質量。
2、3合理飲食
飲食是另一個誘發(fā)高血壓病的因素，所以在日常生活的飲食上應以清淡、低脂肪、易消化、低熱量的食物為主，保持少食多餐的習慣。在飲食的結構上以高纖維為主，即谷物和粗糧，如：多食粗纖維多的芹菜、大白菜、西紅柿、黑木耳、香菇、芹菜、山楂、蘋果、大米等有保健作用的新鮮蔬菜、水果。食鹽的攝入量過多也可使血壓升高，飽餐與甜食易導致人體變胖，肥胖促進血壓升高。高血壓患者在飲食中，要保證食物具有充分的熱量、脂肪和必需的鈣、鐵、鋅，但不宜過量。適宜吃含蛋白質高的物品，如豆類及豆制產品、蛋清、牛肉、羊肉、豬的瘦肉、魚類、雞等；禁止食用動物內臟，提倡多吃新鮮蔬菜和水果。蔬菜中含有豐富的纖維素和蛋白質，對于高血壓患者來說，還可以防止便秘。合理的飲食既可以提高機體免疫力，同時又可以控制肥胖，是高血壓防治中不可缺少的保護措施。
2、4運動作息護理
適宜的運動對于高血壓病很有療效，應該選擇適當?shù)倪\動方式和強度，如：散步、跳舞等。因為強度大的運動方式可以導致體內血液循環(huán)加速，導致血壓的升高，最終導致病情的復發(fā)。運動方式根據(jù)因人而異，不同的人強度和方式也有不同。比如：肥胖者根據(jù)自身的情況可以加大運動的強度，這樣可以防止突然運動后導致的血壓升高而出現(xiàn)的意外。還有，運動中應該有同伴，這樣當突發(fā)事件發(fā)生可以有人照顧。最后，在生活起居方面，因為清晨身體內的交感神經十分的活躍，導致血壓搏動較大，所以患者可以在起床前躺一會，適當?shù)膮⒓蛹覄栈顒?，指導其制定個體化作息時間表，睡眠時間要足，以保持運動與休息平衡。合理的運動可以調節(jié)人體的高級神經活動，促進血管舒張，降低血壓；同時也可以提高心血管的功能，促進新陳代謝，控制體重增加，并能增強人體的免疫抵抗能力；但是，高血壓患者的運動，應選擇適當?shù)捻椖浚灰藚⒓舆^于劇烈的運動，而要量力而行。根據(jù)高血壓患者個體健康狀況、年齡以及個人的愛好來決定運動量。
1.1一般資料
入選的78例原發(fā)性高血壓患者為本院2012年10月~2014年10月收治,均符合原發(fā)性高血壓診斷標準,上述患者年齡均>60歲。同時排除發(fā)病原因明確的繼發(fā)性高血壓患者、惡性高血壓患者、合并有嚴重心力衰竭患者、合并有腎功能不全患者。所選患者均能夠和醫(yī)護人員進行語言交流,并能夠有效的執(zhí)行醫(yī)囑,均能夠順利完成本文實驗項目和內容。將上述患者隨機分為觀察組和對照組,每組39例。觀察組男21例,女18例,平均年齡(69.9±6.5)歲；對照組男20例,女19例,平均年齡(70.7±5.8)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組患者給予常規(guī)高血壓護理干預措施,觀察組患者給予個體化護理干預措施：①個體化護理干預。老年高血壓病程長,此類患者服藥等依從性差,存在不同程度的不良心理情緒,這些情緒影響到血壓控制,在護理過程中要針對每個患者不同心理特點,進行心理支持,同時要針對患者的受教育背景、性格特點及個人興趣愛好實施干預。在心理干預過程中護理人員要態(tài)度和藹、耐心傾聽、避免態(tài)度粗魯,對患者的病情表現(xiàn)出關心、關切,提高患者積極配合血壓控制治療的積極性。②個體化健康教育。針對患者的受教育背景、理解能力等,對患者實施個體化的健康教育,在實施過程中讓患者了解原發(fā)性高血壓的影響因素、治療方法以及相關并發(fā)癥及并發(fā)癥的防治。健康教育過程中,可發(fā)放健康知識小冊子、張貼宣傳單等。③個體化的飲食指導。根據(jù)患者飲食特點和飲食習慣,囑咐患者拋棄不良飲食習慣,主張患者采用科學的飲食方式。囑咐患者采用低脂低鹽飲食,飲食過程中多攝入蔬菜、水果等,避免辛辣等刺激性強的食物。④個體化血壓管理。在治療過程中,護理人員要定期注意患者血壓改變情況,避免出現(xiàn)高血壓危象,注意患者頭痛頭暈情況,囑咐患者在血壓水平較高時臥床休息,及時注意患者生命體征改變情況。⑤個體化用藥指導。老年高血壓患者可合并其他系統(tǒng)的慢性疾病,影響到患者服藥依從性。老年患者記憶力差,容易引起少服或漏服降壓藥等情況,影響到血壓控制,在護理過程中可通過制作小卡片,上面寫明藥物的名稱、服用時間和次數(shù)等,提醒患者注意服藥。
1.3高血壓控制效果評定標準
觀察兩組患者干預前后血壓(收縮壓和舒張壓)改變情況,評定血壓控制效果：顯效：舒張壓下降>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),或降低正常范圍且下降>10mmHg；有效：舒張壓下降>10mmHg但<19mmHg,或降低正常范圍且下降<10mmHg,或收縮壓下降>30mmHg；無效：沒有達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者血壓控制效果比較
觀察組顯效28例(71.8%),有效10例(25.6%),無效1例(2.6%),總有效率為97.4%。對照組顯效19例(48.7%),有效11例(28.2%),無效9例(23.1%),總有效率為76.9%。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組患者發(fā)生心律失常共6例、心絞痛共5例、血肌酐水平升高4例；對照組發(fā)生心律失常共16例、心絞痛共6例、血肌酐水平升高共12例。觀察組心律失常、血肌酐水平升高發(fā)生率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
我院的老年內科綜合病房2007年10月～2009年10月共收治高血壓患者140例，其中，男108例，女32例，年齡最大93歲，最小66歲。其中合并腦出血的8例，腦梗死126例，腦卒中16例，心衰31例，腎衰17例。文化程度：大專8例，高中46例，初中78例，小學27例，文盲11例。隨機分為觀察組和對照組，各70例，兩組患者的年齡、性別、病情、文化程度等比較差異無顯著性，具有可比性。
2.護理
2.1心理護理
針對老年患者焦躁、抑郁、易激動等心理特點,護理人員應以誠相待,消除他們的陌生感,耐心聽取他們的主訴,深入了解患者存在的各種思想顧慮,針對性地進行心理疏導,教會患者掌握一定的心理應急方式,減輕壓力,保持心理平衡,學會自我調節(jié),提高承受能力,盡量避免高血壓誘發(fā)因素,以維持血壓的穩(wěn)定。
2.2飲食指導
老年人味覺功能下降,口味偏咸,活動量減少,應選用清淡易消化和低鹽、低脂、低膽固醇食物,少食多餐,鹽攝入每天應<5g,多吃水果及綠葉蔬菜、豆類食物,適當飲用牛奶,要保證攝入足量的鉀和鈣。體形肥胖者控制攝入總熱量,減少碳水化合物的攝入;冠心病者應低脂飲食,脂肪每日攝入量30~40g,禁食肥肉、蛋黃,限制動物脂肪攝入;膽固醇高者禁食動物內臟、蛋黃、魚籽等。向老年人講解煙酒對身體的危害,鼓勵戒煙,少飲酒,尋求家屬幫助,互相監(jiān)督,以戒除不良嗜好。食物應多樣化,以谷類為主,常吃粗糧,少吃加工過的腌制的食物,忌暴飲暴食,預防便秘,保持大便通暢。
2.3應用藥物治療的護理
在采取藥物降壓時,必須做到溫和、適度,藥物用量從青壯年用量的1/3~1/2開始,在數(shù)周內逐漸加量,2~3個月緩慢達到降壓目標。在護理過程中要注意各類降壓藥的不良反應,如老年人服藥后有暈厥、惡心、乏力應立即平臥,并取頭低腳高位以增加腦部血流量。服藥后不要站立太久,用藥期間不宜太快,動作不宜過,外出活動應有人陪伴,以防暈倒引起外傷。
2.4生活指導
指導患者自覺養(yǎng)成良好的生活習慣、保證合理的休息及睡眠避免勞累,適當?shù)剡M行體育活動,尤其對心率偏快的輕度高血壓患者,進行有氧代謝運動效果較好，運動中須注意安全,最好有人陪伴。對自主神經功能紊亂者可適當使用鎮(zhèn)靜劑。嚴重高血壓患者應臥床休息,高血壓危象者則應絕對臥床。夜間是血壓波動的低谷階段,夜間起床會使患者血壓驟升,起床后應先清醒片刻,然后緩慢坐起,再下床站立,防止發(fā)生腦供血不足而暈倒摔傷。要保持居室環(huán)境清潔,空氣清新,避免噪音,早睡早起,冬天注意防寒保暖,夏天注意防暑降溫。
2.5健康教育
2.5.1疾病知識指導
向老年患者及其家屬解釋引起高血壓的生理、心理、社會因素及高血壓對機體的危害,以引起高度重視,堅持長期的飲食、運動、藥物治療,保證充足的休息和睡眠,將血壓控制在正常的水平,以減少對靶器官的進一步損害。
2.5.2用藥指導
重復告訴患者及家屬藥物的名稱、劑量、用法、作用、不良反應及注意事項,直至能準確的描述;協(xié)助制定服藥時間,指導堅持服藥,建立長期治療的思想準備;服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行,不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。注意藥物的不良反應,學會自我觀察及護理。
2.5.3自我監(jiān)測指導
教會患者或家屬正確測量血壓,定期門診隨訪復查,告訴患者門診隨訪的意義,若出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肢體麻木等病情變化時立即就醫(yī)。
3.體會
高血壓有很多并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、高血壓心臟病、慢性腎功能衰竭以及高血壓危象。如果血壓長期得不到控制，最后或者可能會因心、腦、腎受累而影響生命安全。由此，我們對于高血壓的關注也越來越深。對于高血壓患者，在控制血壓、嚴密觀察藥物療效的同時，更要保護心、腦腎的功能。在飲食方面：①選擇低熱量飲食攝入，特別對肥胖者限制總熱量的攝入，體重控制在理想范圍（標準體重（kg）=身高（cm）-105）。②選擇低脂、低膽固醇飲食攝入。應選擇植物油進行亨調，還可以多吃海魚。③但必須配合適量的蛋白質。高血壓病人蛋白質的攝入量量為1g/kg.d為宜。④對服用排鉀利尿劑的患者鼓勵多吃富含鉀離子豐富的食品，如桔子、香蕉等。帶著樂觀向上的心理，培養(yǎng)良好的自熱社會適應能力，避免情緒緊張，焦慮。碰到急事要冷靜、沉著的應對；定期測量血壓，1-2周應至少測量一次，這是防止高血壓并發(fā)癥有效的措施，定時服藥，不應隨意減少用量或停止服用，也可以在醫(yī)生指導下調整用藥，防止血壓驟升。對于心臟損害較重、不能自主的病人，應有家人或護士護理，嚴重者應住院。在并發(fā)癥護理上，心力衰竭患者經藥物治療癥狀緩解后可輕微活動，護士應根據(jù)病情協(xié)助患者安排有益的活動，但應避免劇烈運動。而合并嚴重心力衰竭、心律失常及陣發(fā)性暈厥的患者應絕對臥床休息，以減輕心臟負荷及心肌耗氧量。對心力衰竭者可作血液氣體分析，了解治療效果。對合并水腫和心力衰竭者應準確記錄24小時液體攝入量和出量，限制過多攝入液體，每天測量體重。在利尿治療期間，應觀察患者有無乏力、四肢痙攣及脫水表現(xiàn)，定時復查血電解質濃度，警惕低鉀血癥，必要時補鉀。呼吸困難者取半臥位，予以持續(xù)吸氧，氧流量視病情酌情調節(jié)。每12～24小時應更換鼻導管或鼻塞。對高血壓急癥的患者，應立即遵醫(yī)囑迅速降壓，制止抽搐，給與半臥位和氧療，密切觀察生命體征，認真做好記錄，保持周圍環(huán)境安靜，患者絕對臥床，對長期臥床及水腫患者應注意皮膚清潔干燥，注意翻身和防止褥瘡的發(fā)生，必要時給予紅外線微波照射等。此外，在心導管等有創(chuàng)檢查前后應給予預防性抗生素治療，預防感染性心內膜炎等。并且保持二便通暢。
二、結果：
1、能夠及時發(fā)現(xiàn)血壓增高，增加高血壓的就診率；
2、能夠及時調整用藥，降低血壓；
3、能夠及時的控制危險因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生；
4、能夠延緩心、腦、腎損害，延遲并發(fā)癥的出現(xiàn)時間；
5、提高生活質量，減輕患者心理負擔；
三、討論:
高血壓是現(xiàn)代人群的高發(fā)病，并伴有多器官功能的損害，對于高血壓病人群來說，控制血壓、保護靶器官功能是關鍵，。“三分治療，七分護理”，可見平時除了服藥治療，日常的護理也是更為重要。
論文摘要目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)顱內血腫清除術后護理方法。方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺引流，術后心理護理，加強觀察，保持呼吸道及引流管通暢，預防感染，防治并發(fā)癥，早期康復護理。結果60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例；生活自理者16例；在他人協(xié)助下能進行日常生活者12例。結論微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血通過合理的護理，有利于預防并發(fā)癥和病情恢復，減少致殘率，提高了治愈率，減少醫(yī)療費用。
高血壓腦出血是指腦實質內的大塊出血，起病急，來勢兇猛，病死率和致殘率很高，多見于50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的顱外手術需在全麻下進行，時間長，損傷大，術后病死率高。我院自2002年8月開始應用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血，取得滿意的療效，而術后護理在預防并發(fā)癥和促進康復上起到了重要的作用。現(xiàn)將術后護理體會總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均63歲。60例病人均有數(shù)年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時血壓140～225／90～130mmHg，發(fā)病至入院最短時間30min，最長72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血腫量出血部位位于外囊14例，內囊23例，腦室內出血13例，腦葉出血10例。根據(jù)多田氏公式計算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手術方法采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測量定位點作為靶點，擺好患者，避開重要血管及皮層重要的功能區(qū),常規(guī)消毒，局部麻醉，選擇適當長度穿刺針。在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態(tài)部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復沖洗，待側管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復查顯示血腫清除90%以上時即可拔針。術中、術后嚴格無菌操作，注意防止并發(fā)癥。
2結果
60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例,生活自理者16例,在他人協(xié)助下能進行日常生活者12例。
3術后護理
3.1心理護理［2］腦出血患者在發(fā)病后多伴有不同程度的肢體功能障礙、失語、吞咽困難及頭暈、頭痛等癥狀，對疾病的預后有恐懼、焦慮心理。護士應及時給予有針對性的心理護理和健康教育,使患者對疾病的認識和轉歸有所了解。關心、愛護患者，主動熱情地做好各項護理工作，調整患者心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2觀察生命體征遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護，每30min測呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測體溫1次，血壓控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血壓過低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水腫，常規(guī)頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識瞳孔狀態(tài)并記錄，注意有無嘔吐、抽搐等情況。3.3微創(chuàng)引流的護理頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫(yī)生及時處理。
3.4預防并發(fā)癥①防止肺部感染，做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵病人咳嗽排痰，分泌物多時及時清理,保持呼吸道通暢［3］。意識障礙者予鼻飼，發(fā)生嘔吐予側臥，防誤吸。必要時行氣管切開，按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況，觀察病人大小便顏色、性質，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理。消化道出血者暫禁食，予持續(xù)胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每次注入流質前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發(fā)生。經口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。③顱內感染的預防引流管置管一般為2～5天，不超過7天，以防增加顱內感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。④預防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。
3.5早期康復護理［4］早期康復是縮短住院日，減少致殘率的關鍵。患者生命體征平穩(wěn)，48h后即可進行康復護理?；杳圆∪藨喟茨χw及被動活動，保持癱瘓側肢體處于功能位，意識清醒者應進行詳細的康復知識宣教，加強主動練習，對患者進行早期康復護理，促進患者功能恢復降低致殘率，提高生活質量。
4討論
高血壓、腦出血起病兇險、死殘率高，給家庭、社會造成了巨大的危害，應用顱骨鉆孔引流術，具有創(chuàng)傷小、對病人內環(huán)境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優(yōu)點，有利于術后神經功能恢復，特別適合年老體衰或者合并嚴重心、肺、腎疾患的患者。術前、術后病人病情的觀察、護理，并發(fā)癥的預防至關重要，保證患者早日康復。因此，要求護理人員要有嫻熟的業(yè)務水平、扎實的理論知識、高度的責任心、獨到的急救意識及病情觀察，評估及心理護理能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生。
在護理過程中，心理護理及健康宣教是關鍵，應根據(jù)患者的知識水平、社會地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護理措施及如何配合治療、疾病預后及自己的配合對預后的直接影響等信息?；颊邔τ嘘P信息有了充分的知情認識，在治療中的自信心、積極性、主動性，自然就會大大增強；為病情好轉，病人康復，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質量創(chuàng)造可能，實現(xiàn)臨床護理的目標。
參考文獻
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1．1臨床資料我院2013年1月－2014年10月收治46例，均為發(fā)病后6h內接受治療的高血壓腦出血患者。其中男28例，女18例;年齡38～72歲，平均年齡56．7歲。腦出血量均＞30ml。入院時深昏迷6例;中度昏迷8例;淺昏迷12例;嗜睡20例。46例患者均出現(xiàn)不同程度的肢體癱瘓。Glasgow評分:4～5分8例，6～8分22例，9～12分16例。入選標準為基底節(jié)、丘腦、小腦或腦干區(qū)出血患者。排除標準:(1)全身衰竭狀態(tài)、體溫過低或并發(fā)低血壓者;(2)伴有嚴重心、腎功能不全者。隨機分為亞底溫組與對照組，每組各23例，2組各項臨床資料比較無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。
1．2治療方法(1)亞低溫組:全組患者均于入院或開顱手術后6h內行亞低溫治療。行床旁心電監(jiān)護和顱內壓監(jiān)測，q12h抽血測定血氣、血糖及電解質。降溫方法采用冰毯降溫，同時輸液泵控制靜脈滴注冬眠肌松合劑(NS500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+哌替啶100mg)，冬眠合劑用量和滴速根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等進行調節(jié)。肛溫均在8h內降至33℃～35．5℃研究表明此低溫區(qū)間對腦出血具有肯定的治療效果。本組亞低溫治療時間為1～7d。對6分以上非手術治療者維持48～72h，4～5分病情危重者維持3～7d。采用控制性復溫方法逐漸減少冬眠藥物劑量，調整冰毯的溫度，平均每4h復溫1℃。在12～16h之后將患者肛溫緩慢恢復至36．5℃～37．5℃左右，在24h內停用冬眠肌松合劑。(2)對照組:行常規(guī)治療，監(jiān)測項目與亞低溫組相同。采用藥物或物理降溫等方法將患者肛溫控制在36．5℃～38．5℃。
1．3療效評定2組患者均于3個月后根據(jù)GLS評估法判定療效。結果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。
1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行分析計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
亞低溫組病死率低于對照組;3個月后恢復良好率(30.43%)，顯著高于對照組(10.33%)，差異有顯著性(P＜0．05)。
3護理措施
3．1體溫和腦溫的監(jiān)護實施亞低溫治療首先應將室溫應控制在18℃～20℃，相對濕度50%～60%;患者體溫和腦溫的監(jiān)測是亞低溫監(jiān)護的重要內容，通常兩者之間差異為0.5℃，可將肛溫作為腦溫監(jiān)測的可靠指標。注意在降溫與復溫的過程中，切忌使患者體溫過低或過高，將肛溫控制在33℃～35℃的范圍比較安全，并發(fā)癥較少。本組患者在實施亞低溫治療過程中每15～30min巡視1次，降溫速度以1．0～1．5℃/h為宜，以避免患者凍傷。
3．2循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護低溫治療可使心率減慢，血壓下降，在降溫和復溫過程中嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能。若患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊，立即停用冬眠藥物并給予保暖，本組有4例病人在復溫過程中因血管擴張，致有效循環(huán)血量減少，而發(fā)生低血容量性休克，血壓下降至90/60mmHg以下，給予多巴胺及補液治療后好轉。
3．3呼吸系統(tǒng)的護理冬眠后患者咳嗽、咳痰、吞咽反射減弱痰液不易排出。氣管插管、切開患者反復吸痰等侵入性操作，又會增加肺部感染的機會。治療中應加強呼吸道護理，維持呼吸道黏膜的正常排痰功能。嚴格無菌操作下吸痰，翻身拍背增加排痰效果。此外在使用肌松劑過程應防止呼吸機管道脫落引起意外。
3．4意識、瞳孔及生命體征的觀察嚴密觀察瞳孔意識及生命體征變化謹防病情惡化。通過疼痛刺激反應以及患者有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢體活動及其他神經系統(tǒng)的改變來判斷患者的意識狀況。本組有1例患者在實施亞低溫的早期出現(xiàn)一側瞳孔散大，血壓升高，復查頭顱CT顯示顱內血腫增大，急診血腫清除術方使患者脫離危險。
3．5低溫治療的基礎護理在腦出血后6h內行亞低溫治療，護理中除了監(jiān)測患者有無心律不齊、凝血障礙、寒戰(zhàn)外，還應重點注意其枕外粗隆及骶尾、肩胛等著力部位的血液循環(huán)變化，皮膚有無出現(xiàn)花斑，加強皮膚護理，保持床單干燥平整，每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海綿墊保護，必要時使用氣墊床。以防止壓瘡發(fā)生;本組23例患者無1例出現(xiàn)壓傷。
3．6復溫護理亞低溫持續(xù)治療時間不宜過長，一般為3～7d，渡過危險期后即可停止。復溫一般采用控制性復溫法，復溫的開始就是停止降溫，逐漸停用降溫物，將患者置于25℃～26℃的室溫中。復溫應逐漸緩慢平穩(wěn)進行，q4h體溫升高1℃左右為宜，以免因體溫回復過快而引起缺氧、心律失常、腦水腫等。整個復溫過程持續(xù)約24h。復溫過程中需遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑以防肌顫。其次要注意觀察呼吸節(jié)律、頻率以及瞳孔的變化等。
4體會
