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[關(guān)鍵詞] 藥劑學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；帶教
[中圖分類號] R289[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2010）10（a）-152-02
藥劑學(xué)是一門綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，藥劑學(xué)的臨床實(shí)習(xí)目的是為了培養(yǎng)、訓(xùn)練學(xué)生多門學(xué)科的綜合運(yùn)用能力，和對工作環(huán)境的適應(yīng)能力，以及與社會的溝通能力，真正實(shí)現(xiàn)把書本知識與生產(chǎn)實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的統(tǒng)一[1]。我院藥劑科肩負(fù)大量的不同層次的藥學(xué)畢業(yè)生臨床實(shí)習(xí)帶教工作，其中藥劑學(xué)實(shí)習(xí)主要在醫(yī)院制劑室進(jìn)行，我院制劑室于2001年進(jìn)行了GPP改造，并通過廣東省藥監(jiān)局的驗(yàn)收，重新?lián)Q發(fā)制劑生產(chǎn)許可證，現(xiàn)有制劑生產(chǎn)品種100多個(gè)，涉及劑型有片劑、顆粒劑、溶液劑等內(nèi)服外用型劑10多個(gè)，相當(dāng)于一個(gè)小型藥廠規(guī)模，是藥劑學(xué)臨床實(shí)習(xí)的理想崗前培訓(xùn)基地。經(jīng)GPP改造后的制劑生產(chǎn)模式與藥廠的GMP模式基本相同，如何讓學(xué)生將藥劑學(xué)理論與現(xiàn)代制藥《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）理念相結(jié)合，順利完成理論與實(shí)踐的結(jié)合，完成從學(xué)校走向工作崗位的過渡，作為制劑生產(chǎn)一線的帶教老師如何帶教，實(shí)習(xí)生又如何在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，值得探討：
1 對實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前教育
1.1 藥學(xué)人員職業(yè)道德教
職業(yè)道德教育放在首位，因?yàn)樽鳛槲磥硭帉W(xué)專業(yè)領(lǐng)域的踐行者，擔(dān)負(fù)著維護(hù)人民身體健康的特殊使命，與人的生命、生活質(zhì)量發(fā)生著重要的關(guān)系，是特殊的、重要的社會職業(yè)領(lǐng)域。須知藥品是特殊的商品，是一類用于預(yù)防、治療、診斷人體疾病，有目的地調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證、用法和用量的物質(zhì)，它與患者的健康和生命密切相關(guān)。質(zhì)量好的藥品能治病，反之則能致病。所以從事藥品生產(chǎn)工作者必須備有很強(qiáng)的質(zhì)量安全意識，和一定的職業(yè)素養(yǎng)。
1.2 相關(guān)法律法規(guī)的宣傳教育
組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行與藥品生產(chǎn)相關(guān)的《藥品管理法》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（簡稱GMP）的學(xué)習(xí)，向?qū)W生灌輸質(zhì)量就是生命的理念。著名的質(zhì)量管理專家朱蘭博士甚至將產(chǎn)品質(zhì)量形象地比喻成一個(gè)企業(yè)乃至整個(gè)人類社會賴以生存的“大堤”[2]，這一點(diǎn)由2006年“齊二藥” 亮菌甲素注射液假藥事件，及2008年“三鹿毒奶粉”事件得到很好的詮釋。
1.3 實(shí)習(xí)期間組織紀(jì)律要求
組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度，制劑安全生產(chǎn)制度，實(shí)習(xí)期間組織紀(jì)律要求，同時(shí)介紹制劑室布局、架構(gòu)及生產(chǎn)實(shí)施概況，和學(xué)生實(shí)習(xí)指南及要求。
2 明確目標(biāo)，制訂實(shí)施計(jì)劃
2.1 成立帶教小組及學(xué)生分組
成立以制劑室主任為首的質(zhì)量管理小組成員、組長、各劑型負(fù)責(zé)人、倉庫管理人員和藥檢室全體工作人員為主的帶教小組。根據(jù)我院制劑不同劑型所細(xì)分的制劑小組，將學(xué)生進(jìn)行分組實(shí)習(xí)安排。
2.2 實(shí)習(xí)內(nèi)容及帶教實(shí)施模式
實(shí)習(xí)內(nèi)容主要包括固體制劑（片、丸、顆粒、膠囊），合劑，普通制劑配制，藥品檢驗(yàn)。帶教實(shí)施模式是以不同劑型的制劑生產(chǎn)工藝流程為明線，以貫穿體現(xiàn)GMP模式的藥品生產(chǎn)為暗線，實(shí)施藥劑學(xué)的臨床帶教。醫(yī)院部分制劑生產(chǎn)流程見圖1。
2.3 以中藥片劑生產(chǎn)為例，展示制劑實(shí)習(xí)帶教過程
首先帶教老師向?qū)W生講解我院中藥片劑的生產(chǎn)及工藝流程，重點(diǎn)讓學(xué)生熟悉掌握各工藝環(huán)節(jié)中涉及的基本知識、基本操作技能要求和注意事項(xiàng)，以及從中體現(xiàn)GMP的要求和做法。生產(chǎn)及工藝流程簡單示意如下：
生產(chǎn)計(jì)劃原輔料采購計(jì)劃生產(chǎn)指令原輔料采購驗(yàn)收投料（如提?。p壓濃縮干燥粉碎制顆粒壓片包衣送檢合格后包裝成品檢驗(yàn)合格后入庫。
在執(zhí)行上述內(nèi)容的過程中，強(qiáng)調(diào)制劑配制必須按制劑配制工藝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，和崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。生產(chǎn)所用的原輔料必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，所使用的設(shè)備必須有狀態(tài)標(biāo)志，物料應(yīng)有物料標(biāo)示卡，所有的投料、稱量操作必須雙人復(fù)核，并雙簽名，每個(gè)工序操作必須填寫生產(chǎn)記錄，工序完成后必須進(jìn)行清場，填寫清場記錄并簽名，物料進(jìn)行色標(biāo)管理，每批產(chǎn)品都有一個(gè)完整的批生產(chǎn)記錄，用于產(chǎn)品質(zhì)量的跟蹤與索源等。
涉及具體工藝如，①藥材提取工藝，首先要核對投料，使用的設(shè)備為多能提取罐，本設(shè)備為壓力容器，必須在密閉的情況下操作，不可隨意打開。操作人員不能擅自離開工作崗位，操作壓力容器必須經(jīng)培訓(xùn)合格后才能上崗。本設(shè)備可用于水提、醇提及收集揮發(fā)油，藥材的提取效果與所用的溶媒品種、數(shù)量，提取時(shí)間、溫度、壓力有關(guān)。②藥液采用減壓濃縮，此法在中藥制藥行業(yè)中廣泛使用，優(yōu)點(diǎn)是溫度低，有效成分不易被破壞，且濃縮速度快。濃縮所得的稠膏需送半成品檢測水分，或用婆美計(jì)測定相對密度，作為工藝參數(shù)之一。③根據(jù)工藝要求需進(jìn)行醇沉，向?qū)W生提問為什么要醇沉，用不同的醇沉濃度，醇沉后得到什么，醇沉前稠膏的濃度對醇沉的結(jié)果有什么影響。④另外，處方中有部分藥材需要粉碎，以粉入藥，目的是作為填充劑，一方面可以節(jié)約成本，另一方面可全面保存該藥的藥效，此時(shí)可以向?qū)W生設(shè)問，有哪類藥材適合于粉碎入藥，藥材粉碎前需要干燥處理，不同藥材干燥溫度有什么要求，用于不同劑型藥粉粉碎度有什么要求。⑤藥粉與稠膏混合，干燥粉碎過篩后得干膏粉，干膏粉的粉碎度有什么要求。⑥制劑成型，按工藝要求，將干膏粉（干膏粉加輔料）混合均勻后與適宜的黏合劑或濕潤劑（常用不同濃度的乙醇）制軟材，讓學(xué)生感受制軟材、制顆粒、干燥顆粒時(shí)注意首先在低溫的情況下?lián)]盡乙醇，然后在一定溫度下將顆粒干燥到一定的水分后整粒，加入劑混勻，壓片，壓片時(shí)注意壓片機(jī)的安全操作，清潔保養(yǎng)，壓片應(yīng)控制環(huán)境的溫濕度（溫度為18～26℃，相對濕度為45%～65％）及片重差異（每隔一段時(shí)間稱片重一次）等。⑦半成品檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后，素片可直接進(jìn)入下一工序，包裝，包衣片還需進(jìn)行包衣操作。
3 實(shí)習(xí)帶教總結(jié)及體會
學(xué)生通過參與具體品種的生產(chǎn)實(shí)踐，掌握同類制劑工藝過程，以及對其他制劑的配制工藝操作亦能觸類旁通。明確GMP的基本是要保證藥品質(zhì)量，必須做到防止生產(chǎn)中藥品的混批、混雜、污染和交叉污染，在硬件方面要有符合要求的環(huán)境、廠房、設(shè)備。在軟件方面要有可靠的生產(chǎn)工藝、嚴(yán)格的制度、完善的驗(yàn)證管理[3]。
了解生產(chǎn)不同劑型制劑有不同潔凈級別的要求，一般片劑、丸劑、膠囊劑及顆粒劑在30萬級潔凈室，溶液劑在10萬級的潔凈室進(jìn)行[4]。藥檢室衛(wèi)生學(xué)檢查的超凈工作臺，潔凈級別為100級。制劑工藝用水的要求，潔凈區(qū)內(nèi)的著裝要求，潔凈區(qū)室與室之間及潔凈室與走廊之間有壓差要求，及干濕度的要求，和定期消毒等。
臨床實(shí)習(xí)時(shí)間是短暫的，但也是十分寶貴的。實(shí)習(xí)帶教的過程也是教書育人的過程，帶教老師是基本操作技能的直接傳授者，他們的教學(xué)態(tài)度、帶教方法、帶教水平直接決定帶教效果[4]，因此帶教老師也要積極跟蹤本學(xué)科的進(jìn)展，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的提高，而學(xué)生在實(shí)習(xí)期間只有多用眼用心，勤動腦動手，細(xì)心觀察，用心思考，勤于實(shí)踐，多做記錄，全心全意投入實(shí)習(xí)中去，將理論與實(shí)踐融會貫通，學(xué)會工作的方式方法，善于與他人的溝通合作和諧相處，才能為將來成為一名出色的藥學(xué)工作者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
[參考文獻(xiàn)]
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[2]Jungqvist L, Rernuller B. Hazard Analyses of Airborne Contamination in Clean Rooms Parenteral [J]. Science ＆ Technology,1995,15:201.
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赤峰市醫(yī)院 赤峰市 024000
【摘 要】目的：分析中藥臨床藥學(xué)及臨床中藥師在臨床治療中的作用。方法：將2013 年1 月至2014 年12 月在我院心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科就診的200 例患者納入研究對象。均對3 個(gè)科室的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對照組與觀察組各100 例。對比兩組患者治療后的患者滿意度、住院費(fèi)用以及醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者治療后，觀察組的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。觀察組的醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用情況明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予患者中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥師指導(dǎo)有著較好的運(yùn)用效果，值得在臨床治療中運(yùn)用和推廣。
關(guān)鍵詞 中藥臨床藥學(xué)；中藥師；臨床運(yùn)用
中藥師、中藥臨床藥學(xué)兩者共同處于中藥臨床工作當(dāng)中，是中藥臨床工作中不可或缺的一部分。實(shí)現(xiàn)中藥師與中藥臨床藥學(xué)兩者之間的有效銜接，是提高中藥臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的重要保證和基礎(chǔ)。臨床藥學(xué)的分支有很多，其中中藥臨床藥學(xué)只是其中的一個(gè)分支，其涵蓋了中醫(yī)理論、中醫(yī)相關(guān)患者、中醫(yī)辯證施治等多個(gè)方面的內(nèi)容。而將中藥臨床醫(yī)學(xué)的知識運(yùn)用在臨床治療中，能夠提高運(yùn)用中藥的安全性和有效性，同時(shí)還能夠最大效用的實(shí)現(xiàn)中藥的價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013 年1 月至2014 年12 月在我院心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科就診的200例患者納入研究對象。其中男120 例，女80 例。年齡區(qū)間為18 歲-62 歲，平均年齡為45.5 歲。其中心內(nèi)科納入研究對象的患者有70 例，呼吸內(nèi)科納入研究對象的患者有64 例，消化內(nèi)科納入研究對象的患者有66 例。均對心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對照組與觀察組各100 人，其中對照組中有心內(nèi)科患者35 例，呼吸內(nèi)科患者32 例，消化內(nèi)科患者33 例。觀察組患者中心內(nèi)科患者總數(shù)、呼吸內(nèi)科患者總數(shù)、消化內(nèi)科患者總數(shù)的比例為35:32:33。兩組患者在年齡、性別、病情特征等一般治療中無明顯差異，具有可比性，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組：予以對照組患者中西醫(yī)結(jié)合的方式有針對性的治療。如在治療慢支患者時(shí)，給予患者退熱、解毒等常規(guī)治療和處理。對照組：根據(jù)患者的實(shí)際病情，采用相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治, 常規(guī)行退熱、解痙、平喘等對癥治療。同時(shí)給予患者靜脈注射20ml 的熱毒寧+250ml 生理鹽水，每日一次，治療時(shí)間為20 天。治療高血壓患者時(shí)，予以炙甘草和
合生脈散加減治療，治療時(shí)間為14 天。觀察組：觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥師的臨床藥學(xué)治療。具體如下：
（1）中藥師與中醫(yī)師合作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，合理的對?？频挠盟庍M(jìn)行安排，調(diào)理清楚，方便臨床醫(yī)師的閱讀和學(xué)習(xí)。
（2）做好中藥調(diào)劑工作。
（3）發(fā)揮中藥窗口的作用，開設(shè)中藥咨詢服務(wù)，宣傳中藥的相關(guān)知識，同時(shí)細(xì)心耐致的向患者及病人講解中藥應(yīng)用中的注意事項(xiàng)，同時(shí)還要主動的回答患者提出的問題。
對比兩組患者治療后的患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、住院費(fèi)用花費(fèi)等。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對本研究過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。
2 結(jié)果
兩組患者治療或患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用比較結(jié)果，見表1。兩組患者治療后，觀察組的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。觀察組的醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用情況明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
本課題研究成果中通過對比觀察組患者和對照組。予以觀察組患者中西藥的結(jié)合治療后，再結(jié)合中醫(yī)藥師的臨床藥物指導(dǎo)。觀察組治療后患者滿意度明顯優(yōu)于觀察組，醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)療費(fèi)用等均明顯低于觀察組?？梢?，治療過程中中藥臨床藥學(xué)以及中藥師發(fā)揮了明顯的作用，也從側(cè)面反應(yīng)了給予患者中藥臨床藥學(xué)指導(dǎo)而和中藥師治療后，患者的康復(fù)時(shí)間更短，且在其他相關(guān)指標(biāo)方面有著高于平均水平的優(yōu)勢。在給予患者中藥臨床藥學(xué)結(jié)合臨床中藥師治療的預(yù)期滿意目標(biāo)為50%，但是實(shí)驗(yàn)結(jié)果中患者的滿意度高達(dá)85%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)期目標(biāo)。而在醫(yī)療糾紛方面，也僅僅占了1% 的概率，可見給予患者中藥臨床藥學(xué)治療后，在緩解醫(yī)療糾紛這一方面也有著良好的效果。
結(jié)合本課題研究成果可知，在給予患者的中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥師指導(dǎo)工作，能夠獲得較好的治療效果：首先，中藥臨床藥學(xué)的指導(dǎo)，能夠指導(dǎo)日常的治療工作，縮短患者的治療時(shí)間，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療目標(biāo)。其次，中藥師的臨床指導(dǎo)能夠給予患者較高的安全感和信任感，能夠給予患者一定的心理安慰，能夠讓患者更好的配合醫(yī)生的治療。最后，從整體效果來說，在中醫(yī)藥結(jié)合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥臨床藥學(xué)的指導(dǎo)和臨床中藥師的指導(dǎo)，能夠大大的提升治療效果。可見，在今后的臨床治療中，給予患者中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥師指導(dǎo)有著較好的運(yùn)用效果，值得在臨床治療中運(yùn)用和推廣。
參考文獻(xiàn)
方法：藥劑配置、藥物品種、個(gè)體差異、溶媒選擇、藥物配伍、滴速控制、濃度控制等方面進(jìn)行指導(dǎo)與分析。
結(jié)果：經(jīng)過臨床藥師的臨床應(yīng)用指導(dǎo)，中藥注射劑合理使用。
結(jié)論：針對中藥注射劑，臨床藥師對其進(jìn)行應(yīng)用指導(dǎo)，可提高藥物的安全，有效提高藥物的合理使用。
關(guān)鍵詞：中藥注射劑臨床藥師應(yīng)用指導(dǎo)分析
【中圖分類號】R2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0378-01
近年來，中藥注射劑在臨床上的不合理使用，引起了許多的不良反應(yīng)。主要包含配伍復(fù)雜、溶媒的錯(cuò)誤選擇、給藥劑量較大、滴速過快等問題，在臨床上由于這些不規(guī)范的操作，經(jīng)常出現(xiàn)藥物事故。筆者結(jié)合自身多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從藥劑配置、藥物品種、個(gè)體差異、溶媒選擇、藥物配伍、滴速控制、濃度控制等方面進(jìn)行指導(dǎo)與分析，希望有助于同行參考，現(xiàn)總結(jié)如下：
1個(gè)體差異
應(yīng)向患者仔細(xì)詢問是否存在過敏史、用藥史與家族史，針對藥物過敏者，應(yīng)慎重選擇靜脈進(jìn)行中藥注射劑給藥，特別是兒童、體重較弱的老人、過敏體質(zhì)、腎功能低下的患者，極易發(fā)生不良反應(yīng)。在用藥之前，要認(rèn)真核對、調(diào)整劑量，強(qiáng)化對患者的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心、胸悶等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止給藥，同時(shí)采用相應(yīng)的救治措施[1]。所以，我院臨床藥師對于中藥注射劑的使用，非常注重考慮個(gè)體差異方面的問題，定期對急救藥品（如抗組胺藥、腎上腺素）等藥物配備情況進(jìn)行檢查。
2藥物品種選擇
由于中藥復(fù)雜的化學(xué)成份，對于中藥有效成分的了解較少。主要從中藥經(jīng)典方中了解中藥注射劑，同時(shí)也是中藥的來源，根據(jù)辯證治療的原則，可明確中藥的藥效、藥性。對于無法辯證的藥物，只可根據(jù)說明書所顯示的病名使用，例如醒腦靜注射液、刺五加注射液，均可有效改善血液循環(huán)，可明顯緩解腦梗死患者病癥。然而由于刺五加注射液具有偏涼的藥性，醒腦靜注射液屬于偏溫補(bǔ)藥性，因此前者在虛寒型病癥中應(yīng)用，后者在火熱型病癥中應(yīng)用。藥物的選擇，必須根據(jù)藥物屬性、疾病癥候選用。針對藥物的選擇，臨床藥師必須按照中醫(yī)辨證治療的原則，以合理、適當(dāng)?shù)倪x擇中藥注射劑。
3藥物配伍
由于中藥注射劑的成分較為復(fù)雜，同其它藥物進(jìn)行配伍時(shí)，容易出現(xiàn)沉淀、變色與氧化等反應(yīng)，影響了療效，發(fā)生不良反應(yīng)。因此，為確?；颊甙踩?、科學(xué)的用藥，必須的盡可能防止聯(lián)合用藥。有關(guān)文獻(xiàn)研究表明，聯(lián)合用藥，極易引發(fā)不良反應(yīng)。從研究結(jié)果來看，聯(lián)合用藥者，在不良反應(yīng)比例中占有83%[2]。所以，臨床藥師必須嚴(yán)格對于中藥注射劑的配伍，禁止進(jìn)行藥物配伍。同時(shí)，也必須防止中藥注射液與其他中西藥物的配伍使用。若進(jìn)行選擇多組輸液，必須嚴(yán)格給藥順序、給藥時(shí)間間隔，使用溶媒對輸液器進(jìn)行沖洗，或可使用中性液體在輸液組間進(jìn)行加液隔開。
4溶媒選擇
由于中藥注射劑具有較多且復(fù)雜的成分，應(yīng)該按照中藥的理化性質(zhì)，選擇合適的溶媒，防止出現(xiàn)變質(zhì)與沉淀反應(yīng)，以降低不溶性微粒的含量。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，復(fù)方丹參、銀杏葉等注射劑，其PH值為4.1～6.4，呈現(xiàn)偏酸性質(zhì)，若與0。0%的氯化鈉配伍，可能會由于鹽析作用，而產(chǎn)生過多的不溶性微粒。因此，一般選擇5%的葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，再行靜脈滴注。由于復(fù)方苦參、燈盞花素等注射液呈現(xiàn)堿性，通常選擇0.9%的氯化鈉對其進(jìn)行稀釋，再行緩慢滴注。針對PH值過低的注射液，應(yīng)避免與其進(jìn)行配伍使用，以防止析出有效成分，產(chǎn)生沉淀。所以，臨床藥師在臨床應(yīng)用指導(dǎo)中藥注射劑時(shí)，必須根據(jù)中藥品的說明書進(jìn)行溶媒選擇，同時(shí)要查閱相關(guān)的中藥注射劑的配伍結(jié)果，以對中藥注射劑進(jìn)行合理的調(diào)整。
5藥物滴速、濃度與劑量控制
根據(jù)筆者對我院使用中藥注射劑的調(diào)查結(jié)果顯示，許多臨床醫(yī)生多采用大劑量的注射劑，嚴(yán)重者超劑量使用，引起藥物發(fā)生不良反應(yīng)。有關(guān)文獻(xiàn)研究表明[3]，在中藥注射劑中出現(xiàn)不良反應(yīng)的3414例患者，就有730例發(fā)現(xiàn)超劑量用藥，約占總數(shù)22.63%。使用高濃度的丹參注射液，可引起心動過緩，甚至引起血壓性休克。這說明，藥物的高濃度、大劑量，極易發(fā)生不良反應(yīng)。所以，臨床使用中藥注射劑時(shí)，要根據(jù)藥品說明書所規(guī)定或推薦的濃度、劑量，進(jìn)行給藥。在臨床給藥時(shí)，若給藥速度較快、濃度較大，均可引起栓塞、頭暈、靜脈炎、刺激性皮炎、疼痛等不良反應(yīng)。因此必須控制好中藥注射劑的滴速，通常為45～55滴/min。而針對葛根素、苦碟子等心腦血管藥物使用，盡可能將輸液速度減慢，通常為30滴/min。某些藥物，還需根據(jù)患者的年齡差異，調(diào)整給藥速度，例如清開靈的使用，兒童為25～35滴/min，成人則為45～55滴/min。因此，在臨床使用中藥注射劑時(shí)，要控制好給藥的速度。
6藥物配置
針對中藥注射劑，配置操作的規(guī)范化、合理化，可有效防止發(fā)生藥害事故。所以，臨床藥師必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、查對制度。在配藥之前，護(hù)理人員必須仔細(xì)檢查藥物的質(zhì)量，例如外觀是否存在外標(biāo)簽?zāi)：?、漏氣、沉淀、溶液變色、瓶口松動、混濁等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)這些問題應(yīng)避免使用。針對患者同一療程治療，盡可能選擇同一批號、廠家的藥品。在配液過程中，要控制好加藥方法與配置順序，特別是分針，應(yīng)首先充分溶解藥物，再將其加入至輸液。此外，對于中藥注射劑抽取所使用的空針，禁止混合使用。配置好藥液后，明確規(guī)定配液的時(shí)間。例如燈盞花素，在使用氯化鈉稀釋后，在4h內(nèi)必須使用[4]。
7結(jié)語
中藥注射劑的應(yīng)用，必須經(jīng)過臨床藥師的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)不合理情況，并進(jìn)行整理，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為藥物的合理使用提供準(zhǔn)確的信息。同時(shí)，在臨床使用中藥注射劑時(shí)，要注意個(gè)體差異、藥物品種選擇、藥物配伍、藥物滴速、濃度與劑量控制、藥物配置等方面的問題。
參考文獻(xiàn)
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目前，隨著我國越來越多的引入西藥，西藥藥劑應(yīng)用與管理的相關(guān)制度儼然難以適應(yīng)人們的實(shí)際需求，造成西藥藥劑的濫用現(xiàn)象層出不窮，怎么樣幫助臨床西藥藥劑的應(yīng)用更加合理已經(jīng)成為了如今醫(yī)學(xué)界的重大課題[1]。本次研究選擇2014年6月至2016年5月的西藥處方為研究對象，對臨床上西藥藥劑使用的合理性進(jìn)行初步分析，內(nèi)容報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料
分別隨機(jī)抽取我院2014年6月至2015年5月實(shí)施管理考核前和2015年6月至2016年5月間管理考核后的門診及住院普通處方，累計(jì)隨機(jī)抽取處方3000張，其中門診處方1800張，住院處方1200張，分別來自外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室，進(jìn)行研究分析。
1.3 方法
1.2.1 西藥管理。西藥主要涉及了外用藥、注射藥、內(nèi)用藥，其種類較多，數(shù)量較大，一般對管理水平要求較高，其中應(yīng)用最多的西藥就是注射藥，要想保證注射藥標(biāo)簽的準(zhǔn)確性，還需要進(jìn)一步強(qiáng)化對信息的校正、核對，明確[2]。再者，要想確保藥物的療效，還需要需求合理的保存路徑，強(qiáng)調(diào)陰涼、防火、避光等，同時(shí)需要的對特殊注射液進(jìn)行分類冷藏，主要包括了鎮(zhèn)定劑、止痛劑、麻醉劑等，在具體的使用前需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對藥物使用期限的觀察，防止藥物的失效，制約著治療效果。尤其是針對有效期小雨6個(gè)月的藥品來說，需要進(jìn)行嚴(yán)格的審查、記錄，同時(shí)對有效期不超過3個(gè)月的藥品進(jìn)行退庫處理。鑒于此，正是由于醫(yī)藥應(yīng)數(shù)量較大，涉及的種類多，所以需分類管理，強(qiáng)調(diào)保存方法，防止將失效藥品出售給患者。
1.2.2 管理工作制度。構(gòu)建一個(gè)科學(xué)的工作制度，對臨床診斷的合理性進(jìn)行嚴(yán)格審查，包括了對各類藥品用量、用法、性狀、配伍禁忌的明確；對各個(gè)要藥品的數(shù)量、規(guī)格、名稱和標(biāo)簽進(jìn)行查對；密切觀察不良處方，定期評審處方。與此同時(shí)，藥劑工作者進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，完善處方、藥品、金額的記賬，有效解決用藥問題，充分掌握國內(nèi)外的藥學(xué)信息，降低藥品損失，確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益[3]。
1.2.3 強(qiáng)化對藥房工作者的管理。強(qiáng)化藥劑師的培養(yǎng)工作被作為保證用藥安全的途徑之一，多加鼓勵(lì)藥劑師參加相關(guān)培訓(xùn)，借助網(wǎng)路資源展開學(xué)習(xí)，幫助其用藥更合理，作為各個(gè)藥品的實(shí)際特點(diǎn)，強(qiáng)化專業(yè)水平，加強(qiáng)藥劑工作者的職業(yè)素養(yǎng)與服務(wù)精神。讓其在實(shí)際的工作過程中，可以更加的敬業(yè)、專業(yè)地為患者服務(wù)，耐心解答疑問，熱情幫助患者，強(qiáng)化溝通的效果。另一方面，藥劑師需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)心理學(xué)知識，在適當(dāng)?shù)臈l件下為患者提供心理指導(dǎo)與安撫。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)[4]。
2.結(jié)果
2.1 患者的檢測結(jié)果指標(biāo)
管理措施實(shí)施前，1500張西藥藥劑處方，891張合理用藥，占59.4%；管理措施實(shí)施后，1500張西藥藥劑處方，1387張合理用藥，占92.5%；在用藥合理率的對比上，管理措施實(shí)施后顯著優(yōu)于管理措施實(shí)施前，對比具有顯著性的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.討論
現(xiàn)如今，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的大力發(fā)展，醫(yī)療體系也發(fā)生了巨大的變革，在實(shí)際的西藥管理中，經(jīng)常性的出現(xiàn)藥品調(diào)劑以及藥劑質(zhì)量管理以及退藥等環(huán)節(jié)上的問題，嚴(yán)重職業(yè)著西藥藥劑臨床應(yīng)用的合理性，也制約著臨床治療效果[5]。鑒于此，要想有效的穩(wěn)定醫(yī)療市場，好需要對西藥藥劑展開合理科學(xué)的管理。本研究主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法》等規(guī)定，對3000張?zhí)幏街形魉幩幬锱R床應(yīng)用合理性展開相應(yīng)的調(diào)查分析。對其實(shí)際的應(yīng)用情況展開全面的管理、考核，總結(jié)、分析用藥中存在的問題。同時(shí)按照實(shí)際情況完善出相應(yīng)的管理考核方案。本研究結(jié)果顯示，管理措施實(shí)施前，1500張西藥藥劑處方，891張合理用藥，占59.4%；管理措施實(shí)施后，1500張西藥藥劑處方，1387張合理用藥，占92.5%；在用藥合理率的對比上，管理措施實(shí)施后顯著優(yōu)于管理措施實(shí)施前，對比具有顯著性的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，西藥藥物臨床使用不合理的情況主要涉及了濫用藥物、給藥不當(dāng)、聯(lián)合應(yīng)用不恰當(dāng)、重復(fù)給藥等，需要針對不合理現(xiàn)象，強(qiáng)化管理，優(yōu)化臨床使用的合理性，強(qiáng)化患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】西藥藥劑;合理性;存在問題;管理措施
西藥的種類及數(shù)量繁多占據(jù)了醫(yī)藥市場的多數(shù)份額，其臨床使用是否合理直接影響對患者病情的判斷及治療效果［1］。近年來，頻發(fā)的醫(yī)療事故引起了廣泛的關(guān)注，政府及醫(yī)療對于合理使用西藥藥劑也提出了新的要求［2］。為了防范藥療風(fēng)險(xiǎn)，各醫(yī)院均需要廣泛開展處方點(diǎn)評工作，采取合適的藥劑處方管理措施，促進(jìn)合理用藥。為了對西藥藥劑臨床使用合理性進(jìn)行調(diào)查分析，本研究特選擇了2014年1月至2015年12月的西藥處方進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1．1一般資料隨機(jī)選擇某院2014年1月至12月未實(shí)施管理考核及2015年1月至12月實(shí)施管理考核后西藥處方各1000張進(jìn)行研究分析。1．2研究方法分析所選擇的2000張?zhí)幏街形魉幩幬锸褂玫暮侠硇?。調(diào)查的內(nèi)容主要包括是否合理用藥、西藥聯(lián)合用藥、用藥劑量、用藥種類等。安排專門的藥劑科藥師擔(dān)任調(diào)查人員，按照上述指標(biāo)，根據(jù)其應(yīng)用情況進(jìn)行全面考核和管理，對處方進(jìn)行合理的評價(jià)，并總結(jié)用藥中存在的問題。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
管理措施實(shí)施后用藥合理性明顯高于管理措施實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。
3討論
一般情況下，臨床用藥西藥處方常見不合理問題主要包括以下幾方面:登記不規(guī)范、填寫錯(cuò)漏、字跡模糊，亂用處方、處方規(guī)格及用藥數(shù)量與要求不符、藥劑種類不符、處方未及時(shí)修改，藥不對癥等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子處方成為了主流，上述問題的發(fā)生率也不斷降低，處方合格率有了一定程度的提高。此次研究顯示，現(xiàn)階段西藥藥劑用藥存在的問題包括用法用量不明，如每日服用1次的藥物隨意減量增次;重復(fù)給藥，同性質(zhì)藥物重復(fù)服用，不但浪費(fèi)藥物，而且對患者的病情恢復(fù)有害無益，甚至出現(xiàn)藥物不良反應(yīng);聯(lián)合用藥不合理，聯(lián)合用藥主要是為了提高藥物療效，并防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，但如果用藥不合理則適得其反，如青霉素與維生素C共用會在很大程度上降低青霉素療效［3］。針對存在的問題，采取合理的管理措施，主要如下。①建立西藥藥劑管理制度，并嚴(yán)格規(guī)范實(shí)施［4］。制定相應(yīng)的處方點(diǎn)評處罰條例，成立西藥藥劑的監(jiān)督小組及事故鑒定小組，從源頭上控制不合理用藥的發(fā)生，制定西藥藥劑事故處理規(guī)程，做好藥物管理，注射藥、內(nèi)用藥及外用藥按種類存放，注意使用期限。②在院內(nèi)廣泛宣傳并加強(qiáng)培訓(xùn)。安排院內(nèi)資深專家及藥學(xué)專家引線，主動引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在普及學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上針對具體專業(yè)進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，達(dá)到藥事知識的全覆蓋，提高全員專業(yè)素質(zhì)及水平的目的［5］。醫(yī)藥人員日常工作中要堅(jiān)持實(shí)事求是，以人為本為基本原則，提高工作責(zé)任感。必要時(shí)可在培訓(xùn)結(jié)束后行筆試考核，對醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)水平進(jìn)行判定，激勵(lì)其學(xué)習(xí)的積極性。③促進(jìn)全院實(shí)現(xiàn)西藥藥劑使用規(guī)劃化。對每個(gè)科室、門診使用西藥的情況每月點(diǎn)評，如發(fā)現(xiàn)不合規(guī)定的西藥藥劑使用情況及時(shí)提出并給出通報(bào)批評、離崗培訓(xùn)、業(yè)績考核等整改意見和措施。此次研究顯示，西藥藥劑臨床使用不合理主要表現(xiàn)在用法用量不明、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不合理等方面，管理措施實(shí)施前用藥合理率為71.0%，管理措施實(shí)施后用藥合理率為91.0%，管理措施實(shí)施后用藥合理性明顯高于管理措施實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這在很大程度上證明管理措施的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】
臨床藥師;治療方案;合理用藥
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫(yī)院
隨著新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》以及《衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)方案》的陸續(xù)出臺,我國的醫(yī)院藥學(xué)工作進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代,其工作重點(diǎn)也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,全國多家醫(yī)院開展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過程為核心的臨床藥學(xué)工作,現(xiàn)通過對我院臨床藥師在參與藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行分析,以探討臨床藥師參與臨床實(shí)踐的工作模式及其在促進(jìn)合理化用藥中的作用。
1 規(guī)范抗感染藥物的應(yīng)用
1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發(fā)熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認(rèn)為:社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據(jù)我國的細(xì)菌流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]:肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類,藥師建議應(yīng)選用對G+球菌作用良好的β內(nèi)酰胺類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類合用,或者單用氟喹諾酮類藥物。臨床醫(yī)師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。
1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現(xiàn)抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后認(rèn)為:此不良反應(yīng)可能與該患者腎功能減退未調(diào)整給藥劑量及患者的高齡有關(guān),遂建議醫(yī)生改為對中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據(jù)患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉(zhuǎn),也未再出現(xiàn)中樞癥狀。
1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時(shí)間依賴性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達(dá)到或超過MIC的時(shí)間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關(guān),多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時(shí)間盡可能延長。臨床醫(yī)師接受建議后醫(yī)囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的療程欠適當(dāng) 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫(yī)囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長的半衰期和抗生素后效應(yīng),常規(guī)應(yīng)1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據(jù)需要可再重復(fù)給藥的方法[3],同醫(yī)師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預(yù)給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫(yī)囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級為C級,出于安全考慮可選用同類藥物中的阿奇霉素(B級)0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。
1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)前醫(yī)囑:預(yù)防給予萬古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應(yīng)不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現(xiàn)“紅頸綜合征”,醫(yī)生采納建議將醫(yī)囑改為萬古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.7 優(yōu)化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為:大腸埃希菌,對氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認(rèn)為:對任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應(yīng)警惕其ESBLs的產(chǎn)生,根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會規(guī)定:對產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌既使體外測定對第三、四代頭孢菌素敏感,也應(yīng)視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類、頭霉素類等,藥師建議停用現(xiàn)有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫(yī)師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復(fù)正常。
2 注意溶媒種類和容量的選擇
例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術(shù),術(shù)后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán),又有堿性基團(tuán),在含電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩(wěn)定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進(jìn)一步導(dǎo)致溶液pH降低,致使藥物性質(zhì)不穩(wěn)定出現(xiàn)顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。
3 注意藥物的配伍禁忌
例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認(rèn)為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩(wěn)定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。
4 注意藥物的聯(lián)合用藥
例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時(shí)考慮患者可能有誤吸因素預(yù)加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性優(yōu)于克林霉素,單用美羅培南即可,醫(yī)生采納意見,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位而產(chǎn)生競爭性拮抗作用,不宜聯(lián)用。
5 注意藥物的相互作用
例11:男,“右側(cè)胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風(fēng)險(xiǎn):甲硝唑?yàn)楦嗡幟敢种苿?可抑制華發(fā)令在肝內(nèi)的代謝,導(dǎo)致其血藥濃度升高誘發(fā)出血傾向,同時(shí)哌拉西林也有導(dǎo)致凝血時(shí)間延長的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復(fù)查INR由原來的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫(yī)生及時(shí)停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發(fā)生出血情況。
6 規(guī)范藥物的應(yīng)用方法
例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時(shí)給予插管鼻飼營養(yǎng)支持治療,因患者高血壓醫(yī)囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)臨床干預(yù):拜新同為控釋制劑,研碎后可導(dǎo)致控釋系統(tǒng)破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫(yī)生采納建議。
7 提高醫(yī)師對藥物不良反應(yīng)的敏感性
例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認(rèn)為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過其治療濃度有關(guān)。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內(nèi)酰胺類抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療后,患者未再出現(xiàn)心悸癥狀。
8 討論
通過藥師對臨床藥物治療過程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢,與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作,對藥物治療方案提出合理化建議,及時(shí)糾正臨床不合理的用藥現(xiàn)狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過臨床藥師對臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與實(shí)踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對臨床問題的處置能力,為臨床藥師真正發(fā)揮作用打好基礎(chǔ)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2007,4(5):270275.
[2] 中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷).人民衛(wèi)生出版社,2005:505506.
[3] 馬紅秋.肺炎支原體感染的治療進(jìn)展.中國實(shí)用兒科雜志,2004,19(9):571574.
[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治療指南.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:77.
1臨床藥師的主要工作
①堅(jiān)持下病房，及時(shí)解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時(shí)處理用藥方面的問題。②解釋、指導(dǎo)某些輸液的配制。對某些藥物之間配伍不當(dāng)造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時(shí)負(fù)責(zé)解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導(dǎo)護(hù)士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。③收集藥物不良反應(yīng)并及時(shí)反饋給臨床。對個(gè)別患者用藥后產(chǎn)生的皮疹、腹痛及神經(jīng)、過敏癥狀及時(shí)收集，記錄上報(bào)并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。④定期抽查門診處方和病室病歷，進(jìn)行回顧性分析。每季度參加院內(nèi)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療質(zhì)量崗檢，就各科用藥情況進(jìn)行通報(bào)，對不合理用藥進(jìn)行分析。⑤進(jìn)行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當(dāng)時(shí)不能解答的，留下聯(lián)絡(luò)方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學(xué)室的咨詢電話，隨時(shí)接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫(yī)生，提高門診處方的合格率水平。⑥及時(shí)掌握藥品最新信息及國際用藥動態(tài)，國家藥品不良反應(yīng)信息，每季度編輯《醫(yī)院藥訊》，向醫(yī)生、護(hù)士介紹新藥知識，院內(nèi)用藥情況及近期藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
2查房及咨詢的具體案例分析
①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當(dāng)。復(fù)方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d2次，并且應(yīng)首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因?yàn)榛前匪幹饕?jīng)肝臟代謝滅活，形成乙?；锖?，溶解度低，易引起血尿、結(jié)晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經(jīng)炎等副反應(yīng)[2]，對老年人更應(yīng)慎用。②查房?；颊撸?，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦2.0qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時(shí)間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。③門診護(hù)理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當(dāng)。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發(fā)生。④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復(fù)方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復(fù)方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當(dāng)?shù)陌被岜壤?，使其進(jìn)入體內(nèi)后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。氨基酸作為蛋白質(zhì)的最小單位，分子結(jié)構(gòu)中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當(dāng)點(diǎn)。此種復(fù)方制劑中3種氨基酸的等當(dāng)點(diǎn)分別為5.96、5.98、6.02。pH為5.5~7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當(dāng)?shù)膒H值與等當(dāng)點(diǎn)，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。所以氨基酸應(yīng)用時(shí)，一般單獨(dú)靜脈滴注，并注意水和電解質(zhì)平衡。復(fù)方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應(yīng)為5~7之間。
