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2011年1月至2013年12月經(jīng)我院轉(zhuǎn)運和收治的126例脊髓損傷患者中，頸椎損傷45例，胸椎損傷51例，腰椎損傷30例。其中心跳呼驟停4例，5例由于現(xiàn)場人員未聽從調(diào)度指導而隨意搬動病人造成脊髓二次損傷，其余患者均為急救人員采用脊柱板轉(zhuǎn)運未造成新的損傷。
2急救護理
2.1現(xiàn)場傷情評估急救中心接到疑似有脊柱損傷的患者電話后，調(diào)度人員首先告知現(xiàn)場人不能隨意搬動患者，防止造成新的損傷。急救人員到達現(xiàn)場，確定環(huán)境安全后，立即對患者傷情進行現(xiàn)場評估。首先判斷患者意識、瞳孔、測量生命體征、呼吸道堵塞情況。若清醒患者，詢問其是否有頸、腰等部位的疼痛，以及肢體感覺、運動障礙等，凡懷疑有脊柱脊髓損傷者一律按脊椎骨折處理。
2.2保持呼吸道通暢并給氧脊柱損傷患者口、鼻及咽喉部異物或因口腔內(nèi)分泌物堵塞呼吸道，造成呼吸困難，危及患者生命。因此，急救時首先應(yīng)迅速清除這些部位的異物或分泌物，使患者呼吸道通暢。頸椎骨折合并脊髓損傷的患者易引起膈肌麻痹、呼吸肌無力，特別是高位骨折脫位更易壓迫延髓導致中樞性呼吸衰竭。應(yīng)嚴密觀察這類患者的呼吸，備好氧氣、吸引器及各種急救藥品。若出現(xiàn)嚴重呼吸困難立即行氣管插管或氣管切開，必要時行呼吸機輔助通氣。
2.3搬運對于疑有頸椎損傷的患者至少需3～4人搬運。由一名醫(yī)生應(yīng)用“頭鎖”手法固定患者頭部并適度向上牽引，調(diào)節(jié)患者頭部位置，使鼻尖保持在正中線上，采用“托下頜”法將下頜上抬，另一名醫(yī)務(wù)人員上頸托，醫(yī)生始終固定患者頭部并發(fā)出翻轉(zhuǎn)命令，其他醫(yī)務(wù)人員按“原木滾動”的原則，將患者的頭、頸、胸、腰在同一軸向同時轉(zhuǎn)成側(cè)臥，由一名醫(yī)務(wù)人員檢查脊柱和背部無損傷后上脊柱板。頭部采用固定器固定于脊柱板上，然后用四條約束帶把患者固定在脊柱板上（位置分別為在胸與肱骨水平、前臂與腰水平、大腿水平、小腿水平），使患者不能晃動為宜。
2.4轉(zhuǎn)運途中的護理運送要求：力求快速，盡量縮短途中時間，對于頸椎損傷病員來說車速更要平穩(wěn)，不要急剎車或突然提速。脊柱損傷的病員常合并其它嚴重多發(fā)傷。途中要嚴密監(jiān)測生命體征變化，若出現(xiàn)失血性休克征象護士必須馬上選用12號～16號留置針頭建立2條或3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)。顱腦外傷病人給予降低顱內(nèi)壓、改善腦組織供血、供氧。備好搶救藥品和器械。做好途中救護的搶救器材、藥品、物品準備，保證途中搶救工作不中斷。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救。做好護理記錄及初步檢查記錄。
3體會
1.1一般資料
在我院急診科接診了5批共50例車禍傷病患者，男31例，女19例，年齡7～70歲。顱腦損傷患者10例，四肢骨折35例，血氣胸5例。
1.2方法
在接到這次重大交通事故受傷患者電話后，我院急診科在總結(jié)了以往救護經(jīng)驗，擬定出了對批量車禍傷員進行院前和院內(nèi)急救護理模式，急救內(nèi)容主要包括接診、現(xiàn)場檢傷分類、院前急救、院內(nèi)急救等，把這些急救模式應(yīng)用在5批50例車禍傷患者的搶救中。對患者進行院內(nèi)規(guī)范化的急救護理。在院內(nèi)的搶救過程中，搶救成功率為98%，已經(jīng)留院觀察。
2急救護理模式流程
2.1組織搶救隊，做好救護工作
院方在接到事故緊急電話的時候，醫(yī)院要在最短的時間內(nèi)組織救援小隊，醫(yī)務(wù)科要站到第一線，還要成立一個衛(wèi)生護理小隊，對救援小隊的后續(xù)工作進行處理。兩個小隊要聽從領(lǐng)導的指揮，不能慌亂，由醫(yī)院負責該區(qū)的護士長對整個局面進行合理的安排，在安排的時候要對事情的嚴重程度進行合理的主次安排和治療程序。由于傷員是大批的，所以，當傷員到了醫(yī)院之后，護士要在第一時間對每個傷員的傷情進行分析和統(tǒng)計，統(tǒng)計出各個的病情，進行先后不同程度的治療。在重病者出現(xiàn)嚴重的傷情和昏迷的情況下要對患者進行有效的靜脈通路，并且向患者體內(nèi)補充血量。衛(wèi)生小隊要及時清理患者身上的臟東西，比如，清理口部的分泌物、泥土等，清理后給患者輸上氧氣。流血的地方要盡快的止血。與此同時，要較快的準備好搶救器械、氣管切開等各種搶救設(shè)備。醫(yī)生要在患者從進醫(yī)院后1h內(nèi)讓患者有一個良好的呼吸通道，等到身體平穩(wěn)了以后，再進行下一步手術(shù)。車禍導致的主要是內(nèi)部傷和身體一些關(guān)節(jié)的骨折。準備工作都做完了之后，要把患者送到搶救室進行有效地搶救。醫(yī)生盡自己最大的努力讓重病患者得到及時的治療，為身體機能的正常運轉(zhuǎn)贏取時間。
2.2由搶救的難度配置護理人數(shù)
重病傷員在搶救的過程中的護理人員的配置。如果是1名重病者，需要有3名護士進行配合搶救；對中度傷員，3名護士可以負責3～8名傷員；如果是輕傷患者，1名護士完全可以負責救治多名傷員。如果是大批量的輕傷患者，幾名護士可以進行具體的分工，比如，由1名護士專門負責對傷員登記掛號；另一名護士負責對輕傷患者進行身體觀察等，形成一個流水流程的分配。這樣的好處是，既減少了護士的工作量也加強了工作的質(zhì)量。護士在此中的工作是非常關(guān)鍵和重要的，當醫(yī)生還沒到來之前，護士要先給患者進行身體的基本檢查，比如，心、肝等一些器官。護士也要適當?shù)淖鲆恍┌参康墓ぷ?，使患者家屬的情緒能夠平穩(wěn)下來。
2.3傷員的搶救安排和留院觀察
由于大批的傷員同時需要救治，就需要對傷員病情進行合理的安排搶救措施。在對重病患者進行搶救安排的時候，一定要讓患者的身體穩(wěn)定下來，在搬動患者身體的時候一定要保證患者的血壓出在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，呼吸通暢，并且由專門的護士對其護送到搶救室，護士之間要做好交接工作。在大批車禍救治中，搶救措施完了以后，要對重病患者進行住院治療，對一些輕度患者也要進行留院觀察。在留院觀察中，醫(yī)院要對留院觀察人數(shù)進行統(tǒng)計，傷情分開護理，院方要制定出一個護理計劃，對于病情嚴重的要專人負責護理工作。
3討論
3.1提高搶救意識，培養(yǎng)獨立性管理
醫(yī)院中的護士在很大程度上要對一些業(yè)務(wù)的掌握非常熟練，由于在發(fā)生緊急情況的時候，一些流程很可能被打亂，在這種情況下就要求護士具備隨機應(yīng)變的能力。院方要有搶救意識，對患者的病情時刻保持一種警惕，要有危及生命的緊迫感，搶救要爭分奪秒。在此同時要認真培養(yǎng)急診科護士的獨立性和主動性，這是非常關(guān)鍵的，作為一名護士這兩種東西是不能缺少的，不管是在什么緊急的情況下都要有自己獨立完成一件事情并積極采取措施的能力。還要培養(yǎng)護士的主動性，主動性就是在急救中，要有敏捷的頭腦、快速的反應(yīng)和很好的悟性等一些能力，要主動配合醫(yī)生對患者進行有效的救治。護士更應(yīng)該具備獨立性，獨立性就是獨立解決救治中的問題，對問題可以自己單獨完成。對患者的病情變化可以單獨的處理和治療。如果是醫(yī)生還沒有來之前，護士要根據(jù)患者的狀態(tài)進行初步的診斷，省去了醫(yī)生來了之后再確診的時間，這樣可以準確的對癥下藥，贏得搶救時間。
3.2加強急救藥品和設(shè)備的管理
1．1一般資料選擇
2009年3月—2013年1月本院就診并發(fā)生PICC脫入靜脈內(nèi)的患者15例，其中男7例，女8例，年齡39～86歲，平均年齡64．5歲。其中腸外營養(yǎng)患者5例，腫瘤化療患者10例;患者中有肝癌3例，大腸癌4例，胃癌2例，肺癌4例，骨癌2例。15例患者均為右側(cè)上肢貴要靜脈置管，置管時間為20～200d，平均置管時間為140d，PICC導管脫入靜脈內(nèi)時間為置管后1～12d。
1．2手術(shù)方法發(fā)現(xiàn)
PICC導管脫落后，應(yīng)立即用5%碘附嚴格按照無菌操作的方法對導管及周圍皮膚進行消毒，送患者于放射科，運用X線透視檢查確定導管漂移位置，用2%利多卡因局部麻醉，并即刻在近導管處合適地方行靜脈切開取異物術(shù)，協(xié)助鋪巾，在數(shù)字減影血管造影引導下實施靜脈切開術(shù)取出導管，取出成功后縫合并用繃帶加壓包扎。
1．3急救護理
一旦發(fā)現(xiàn)輸液器導管脫落(常常表現(xiàn)為連接輸液器打開調(diào)節(jié)閥即發(fā)現(xiàn)大量液體滲出，揭開輔料，前臂未見導管外端)，術(shù)前需由一名護士對患者進行心理護理，囑其平臥位，向其耐心解釋手術(shù)的必要性和配合要素，盡量安慰患者、緩解其心理壓力。另一名護士盡快備好異物取出術(shù)所需的急救藥品和器材，包括縫合包、消毒劑、滅菌手套、2%利多卡因、治療盤、心電監(jiān)護儀等。術(shù)中護士要積極配合醫(yī)生手術(shù)，密切觀察患者的神志和各項生命體征，并適時進行心理疏導，增加患者的安全感。術(shù)后護士需向患者解釋傷口加壓包扎的意義和平時生活中的注意事項，減輕患者顧慮。
2結(jié)果
對15例患者進行綜合護理后，所有患者一般情況良好，且重新置管后再無1例發(fā)生導管脫落，均成功延長帶管時間至完成治療。
3PICC導管脫落原因
3．1護理人員因素
護理人員對PICC的認識不到位，換藥、更換敷料時手法不嫻熟或者消毒后未用75%乙醇對穿刺部位進行脫碘，未用固定翼和縫線固定或者將導管套連接到金屬柄時沒有推進到底、減壓套筒上的溝槽和倒鉤未鎖定對齊，導致導管固定不牢固，易引起導管脫管。護理人員在操作過程中由于沒有耐心或其他原因快速加壓推注液體，引起導管連接處斷裂，導管脫入靜脈。護理人員對患者的健康教育不到位，關(guān)于PICC的相關(guān)方面教育不全面、沒有針對性，未評估所教育患者是否較好掌握宣教內(nèi)容、是否需要給予重復(fù)雪嬌。對于文化程度偏低、年齡偏大、理解能力較差的患者，未能針對其特點給予詳細指導，導致其不能較好的領(lǐng)會健康教育的內(nèi)容。
3．2患者因素
患者帶管回家休養(yǎng)過程中未遵循護士所交代的注意事項，未留意導管的長度和針眼處是否有紅、腫、痛等異常狀況。缺乏自我保護導管的知識。平時生活中肢體活動過度，導致外力牽拉或出汗引起敷貼松脫、失去黏附導管的作用，容易發(fā)生導管滑脫?；颊咴趲Ч芷陂g敷貼松脫后由于家距離醫(yī)院遠或者其他因素也沒有及時到醫(yī)院進行更換，自行用一般膠布進行固定，導致導管脫出。
3．3導管因素
PICC導管多是由硅膠材質(zhì)組成，連接器選用的是不銹鋼材質(zhì)，如果反復(fù)彎折連接器等部位，容易引起連接器部位硅膠磨損從而發(fā)生斷裂。再者，上肢運動較為頻繁時，由于血流沖刷作用也會使斷裂的導管向中心靜脈或者更深的地方移行。
4護理對策
4．1采取綜合護理干預(yù)PICC
導管作為一種異物長期留置于患者體內(nèi)，容易發(fā)生各種問題，所以在治療期間務(wù)必要做好患者的導管維護。綜合護理干預(yù)能明顯減少置管后的脫落發(fā)生率、延長導管留置時間，給臨床治療帶來保障的同時還可以大大降低患者因脫落而重新置管的痛苦和經(jīng)濟壓力。
4．2密切觀察患者
病情提高導管脫落的警惕性、加強服務(wù)意識，規(guī)范化培訓每位護理人員，告知其導管留置過程中容易出現(xiàn)的不良狀況和相應(yīng)的護理對策。在進行敷貼換藥等操作過程時務(wù)必要注意動作輕柔，每次輸液沖管、封管時需觀察導管的順暢度和輸液的速度、體外導管的長度等是否有異常，如果導管不太順暢，需盡快更換PICC導管，無需用注射器加壓沖洗，因為如果使用10mL的注射器進行沖洗時，其施加在導管上的壓力很大，容易導致導管脫落或移位。護理人員同時要詳細觀察置管靜脈的走向及血流是否正常，導管和針眼處是否有漏液(此為導管斷裂的征象之一)、患者是否有相關(guān)情況的主訴如置管部位脹痛、燒灼感等，如果異常盡快給予處理，務(wù)必確保治療過程中的安全性。
4．3規(guī)范操作
穿刺前要與患者進行深入溝通，向其解釋置管的目的、方法和注意事項等。同時對患者的血管情況給予準確評估，選擇合適型號的導管和妥當?shù)奈恢眠M行穿刺，以穿刺點為中心用75%乙醇和0．2%安爾碘各消毒3次，先順時針方向消毒1次、然后逆時針方向消毒1次、最后再順時針方向消毒1次，消毒范圍確定為上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。穿刺時避免導管和連接器結(jié)合處成角，將導管末端至于橈側(cè)，以防肘關(guān)節(jié)活動中引起導管和連接器結(jié)合處成角斷管，穿刺盡量一次成功，以免多次反復(fù)穿刺對局部血管和組織造成損傷。置管完成后需要修正導管，此時需用無菌剪刀在有刻度處把斷端剪成直角，這樣可以方便以后的隨訪觀察。同時要牢固安放固定翼，外留的導管長度要選擇合適，通常是在5cm上下，S行安放，這樣也可以防止日后患者日常活動中導管縮進和脫落。外留導管長度需做記錄，護士在每日查房時要進行測量并告知患者自行測量，看是否導管有移位，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。對于需要換藥和更換敷料的患者，護理人員更要秉持責任心和同理心，按照操作規(guī)范定時進行護理，選擇適宜的無菌敷料，不要和皮膚固定太緊，避開關(guān)節(jié)和凹陷處，按照從中心向四周按壓固定的原則實施，換藥過程中避免穿刺手臂劇烈運動，減少由于用力過猛所導致的導管脫落。在為患者穿脫衣服時，需囑患者穿衣時先穿置管側(cè)手臂，脫衣時后脫置管側(cè)手臂，防止導管的帶出。護理人員還要記錄患者局部皮膚的情況、所用敷料和肝素帽名稱，以便和前面的處理進行對照。
4．4健康教育工作
護理人員要做好患者和其家屬的住院期間健康教育工作以及帶管出院后的導管維護指導等。重點采取一對一的健康指導，給每人發(fā)放《PICC導管長期護理手冊》，囑其認真閱讀。首先需提高患者對PICC導管的認知度和對置管的依從性，鼓勵其堅定置管治療的信心，樹立起自我保護導管的意識，指導其日?；顒踊蜻\動時盡量避免出汗，衣物的選取也主要以吸汗質(zhì)地的棉質(zhì)衣服為主，置管期間只適宜從事一般性的工作、家務(wù)勞動以及體育鍛煉，不進行過重的體力勞動和引體向上等持重鍛煉，盡量避免手臂過度負重。保持局部清潔，患者可淋浴，淋浴時需用保鮮膜把穿刺處皮膚進行嚴密包裹，防止敷貼打濕，不適宜盆浴和泡浴，置管期間不能擅自撕扯敷貼，若敷貼出現(xiàn)卷邊、松動需告知護士及時更換。同時護理人員要教會患者觀察穿刺處皮膚，若出現(xiàn)針眼滲液、滲血、腫脹、疼痛、發(fā)紅等情況，要盡快聯(lián)系醫(yī)生或護士并給予處理。出院患者每周需到醫(yī)院接受一次導管維護，必要時可到患者家中進行安全維護。
4．5加強培訓和管理
1.1一般資料
本院在2012年3月~2014年5月收治的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中選取40例患者,均符合《神經(jīng)疾病》診斷標準。40例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中,男37例,女3例,年齡18~70歲,平均年齡(47.2±7.3)歲,發(fā)病時間2~3h。
1.2排除標準
①有惡性腫瘤、全身感染和自身免疫性疾病的患者；②6個月內(nèi)受過重傷或有手術(shù)史的患者；③不接受配合本次研究的患者。
1.3基本方法
密切注意癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的生命體征變化情況,并做好相應(yīng)的患者神志、血壓、心率、呼吸頻率和節(jié)奏的記錄,有效防止腦水腫和腦疝的形成,同時嚴密監(jiān)測并記錄患者癲癇發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間、部位和次數(shù)。為患者選擇環(huán)境安靜、光線較暗的病房,減少外界刺激,做好咬舌患者口腔護理,及時更換長時間不清醒患者的,保持大小便失禁患者衣物及床鋪的清潔。裝床欄,避免患者因墜床發(fā)生意外。
1.3.1發(fā)作護理
發(fā)作時及時讓患者平臥并將頭偏向一側(cè),在患者上下臼齒間放置開口器或壓舌板,并給患者松衣領(lǐng)腰帶,為避免骨折和脫臼,不可強行按壓患者肢體,尤其是特殊部位。
1.3.2建立靜脈通道
用比較柔軟的管針快速建立靜脈通道,以方便及時給癲癇持續(xù)狀態(tài)患者用藥,控制病情發(fā)作,在建立靜脈通道過程中,選擇前壁粗大的部位而非關(guān)節(jié)處,減少因穿通靜脈壁和多次穿刺給患者帶來的痛苦,靜脈用藥時還需避免藥物外滲等意外的出現(xiàn)。
1.3.3用藥護理
治療癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的關(guān)鍵在于及時控制患者抽搐癥狀。安定作為一種常用注射藥物,可有效降低血壓,抑制呼吸道分泌物的增加?？刂品€(wěn)定病情后的口服用藥主要有卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥安納、拉莫三嗪等,具體用藥根據(jù)患者情況而定。用藥期間,嚴密監(jiān)測患者生命體征及其病情變化,定期檢查,了解藥物療效,如有肝、腎功能損害,白細胞減少,嗜睡等不良反應(yīng),需及時采取有針對性的治療干預(yù)措施。
1.3.4呼吸道護理
及時清理患者口腔分泌物和痰液,若出現(xiàn)舌后墜阻塞呼吸道的情況,則需要用舌鉗拉舌或者放置口咽通氣導管,以保持呼吸道的暢通。另外,還需對患者腦部及其他組織進行持續(xù)低流量的吸氧,嚴重情況下應(yīng)插氣管甚至切開氣管,若仍出現(xiàn)換氣不足的情況,則進行氣囊人工呼吸。1.3.5腦保護急救護理癲癇持續(xù)狀態(tài)患者出現(xiàn)高熱癥狀的情況比較多,腦組織代謝增加和顱內(nèi)壓升高等問題也會隨之出現(xiàn)。腦保護急救護理是通過物理方式進行降溫,在大血管部位放置冰塊或進行擦浴和用冰帽降溫等都是可行的辦法。
1.4觀察指標
①護理效果；②患者生命體征變化情況。
1.5療效評定標準
本次研究護理效果有4個程度,即痊愈、顯效、有效和無效,具體評定標準如下。痊愈：患者癲癇發(fā)作得到完全控制,無復(fù)發(fā)狀況出現(xiàn)。顯效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少,發(fā)作次數(shù)在70%以下。有效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少,在20%~70%之間。無效：癲癇發(fā)作次數(shù)沒有明顯的減少,甚至有升高的情況出現(xiàn)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
2結(jié)果
采用急救護理后,40例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中,痊愈27例(67.5%),顯效8例(20.0%),有效3例(7.5%),無效2例(5.0%),即護理總有效率為95.0%,無效率僅占5.0%。
3討論
院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分，對突發(fā)事件現(xiàn)場搶救危重傷員非常重要，嚴重創(chuàng)傷患者的最佳搶救時間是在最初30min，對危重病人的急救全過程而言，現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運途中的救治監(jiān)護非常重要，這就要求我們院前急診急救人員在最短的時間內(nèi)到達現(xiàn)場，迅速對患者病情做出評估，建立靜脈通道，保護重要的器官，維持基本生命活動，為進一步的救治贏得時間。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當接到呼叫電話時必須認真做好記錄：接電話的時間、詳細地址、電話號碼、患者主要表現(xiàn)及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導現(xiàn)場人員在救護車到達之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫(yī)生、護士、擔架員，在2～3min內(nèi)出車。
2現(xiàn)場評估
（1）護士到達現(xiàn)場后應(yīng)配合醫(yī)生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現(xiàn)場應(yīng)按照以下順序及時檢查與優(yōu)先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉(zhuǎn)運途中進一步檢查，在轉(zhuǎn)運途中可進行病史采集，通過詢問護送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的傷情，進一步處理，減輕患者傷情，進一步為患者贏得搶救時機。（3）轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環(huán)情況等，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早做出相應(yīng)的處理。
3急救與護理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規(guī)則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護士應(yīng)立即開放氣道，對口、鼻腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應(yīng)迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側(cè),防止胃內(nèi)容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應(yīng)側(cè)臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監(jiān)護儀，監(jiān)測血氧飽和度，護士應(yīng)熟練掌握氣管插管術(shù)，緊急情況下能夠獨立進行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內(nèi)容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創(chuàng)口，防止創(chuàng)面二次損傷嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多有開放性傷口,應(yīng)密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結(jié)扎止血,創(chuàng)面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經(jīng)，并標明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內(nèi)摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)，有顱內(nèi)血腫患者應(yīng)給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內(nèi)壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋病情。準備除顫電復(fù)律用物，必要時進行心臟除顫電復(fù)律，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現(xiàn)場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續(xù)發(fā)展，并應(yīng)用車載監(jiān)護儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應(yīng)及時處理；如呼吸、循環(huán)異常應(yīng)隨時準備搶救；創(chuàng)面是否繼續(xù)出血，出血量的多少等，并認真詳細做好記錄。同時準備好各種搶救設(shè)備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質(zhì)量經(jīng)過現(xiàn)場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。對于多發(fā)性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經(jīng)再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發(fā)更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導致窒息，在途中應(yīng)讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復(fù)位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴禁隨意轉(zhuǎn)動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應(yīng)使傷員平臥，保暖。抬擔架時盡量保持水平位。車速要平穩(wěn)，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救時機。做好護理記錄及初步檢查記錄，準備、通知院內(nèi)領(lǐng)導和相關(guān)科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達醫(yī)院后與急診室醫(yī)護人員做好交接班工作，詳細說明負傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現(xiàn)場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
現(xiàn)場急救另一重要原因是搶救小組間的默契配合與溝通，護士應(yīng)及時向醫(yī)生匯報患者的病情變化、生命體征，醫(yī)生也要及時將體查情況反映給護士，與護士共同進行搶救；擔架員應(yīng)配合醫(yī)護人員，在醫(yī)護的指導下進行工作，可施行一些急救措施；必要時，駕駛員可在醫(yī)生的指導下利用通訊工具通知醫(yī)院做好救助準備，維持秩序，勸散閑人，保持傷患四周環(huán)境的安靜，安全順利地將患者送到醫(yī)院。
患者男性，60歲，因“車禍致頭頸外傷30分鐘余”于2014~07~2721:30由120送入我院急診。患者于21點左右騎電瓶車追尾集裝箱卡車，當即倒地，神志清，但不能言語，額部有一傷口伴流血，頸部腫大，呼吸困難，予頸部制動，補液處理，患者生命體征平穩(wěn)后，行急診檢查，頭胸CT提示：外傷性蛛血，頸部、胸部、縱膈皮下氣腫，喉部CT提示：喉部皮下氣腫，喉部軟組織腫脹明顯，局部氣道狹窄。初步診斷：喉部氣管損傷，外傷性蛛血，多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷。檢查回搶救室后，五官科醫(yī)生與家屬談話簽字，行氣管切開手術(shù)時，患者突發(fā)神志模糊，頸部腫脹，氣促明顯伴脈氧下降至82%，立即行氣管切開術(shù)，切開皮膚及分離皮下組織后，見大量暗紅色血液涌出，無法氣切，探查及甲狀軟骨粉碎性骨折，清除積血后在骨折處插入7.5#氣管插管導管，頸部切口予血管結(jié)扎止血，搶救過程中患者昏迷，血壓有下降過程，予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴容治療，呼吸機輔助呼吸，送入ICU繼續(xù)完成氣管切開手術(shù)?；颊哂?7~2810:00神志轉(zhuǎn)清，呼喚睜眼，自主呼吸可。07~30復(fù)查CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)五官科病房治療。8~12患者一般情況可，頸前皮膚對位好，氣管套管在位。喉部CT檢查提示：環(huán)狀軟骨形態(tài)不規(guī)則、局部不連續(xù)、舌骨及甲狀軟骨未見異常。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。
2急救與護理
2.1保持呼吸道通暢
2.1.1取低半臥位，專人護理，后頸部頸托固定，減少一切頸部活動，尤其是轉(zhuǎn)頭動作，減少對頸部的損傷和減少氧的消耗。
2.1.2氧氣吸入對喉損傷的患者是急救治療的重要措施。患者入院時BP161/97mmHg,P89次/分，SPO2：90%，R24次/分，口鼻部有血性分泌物，呼吸困難.予鼻導管吸氧，氧流量4升/分。吸氧流量根據(jù)不同情況采用，開始給氧時速度不可過快，因突然大量的氧氣使血中含氧驟增、二氧化碳驟減，而達不到對呼吸中樞的刺激閾值，也可導致呼吸停止。予吸痰清除口鼻部分泌物，選擇12號吸痰管、長度為44cm、管徑為3mm帶側(cè)孔，0.025MPa負壓中心吸引，連續(xù)吸痰少于15秒，吸痰2次，吸痰前后氧流量調(diào)至6升/分，吸出血性液體約5ml,患者無嗆咳、誤吸，脈氧95%。適度吸痰，避免了因痰液不能順利排出而出現(xiàn)的低氧血癥和呼吸窘迫。
2.1.3床旁備氣管切開包，中心吸引裝置、簡易呼吸氣囊，搶救藥品車、搶救物品車處于備用狀態(tài)。
2.1.4予甲強龍40mg靜脈推注，減輕喉部水腫，觀察呼吸、咳嗽及全身情況，患者頸部、前胸壁可及較多皮下氣腫，吸氣三凹征不明顯，血氣分析示：PH7.40，PCO2：38mmHg，PO2：223mmHg，生命體征暫時平穩(wěn)。
2.2維持循環(huán)
2.2.1立即開通兩路靜脈通路，均使用18號貝朗安全性留置針，平衡液1000ML輸入，加壓輸液器加壓輸液，滴速160滴/分，備少漿血3.5U，快速補充血容量，BP135/87mmHg,P102次/分，SPO295%，R24次/分，保留導尿引出尿液400ml,盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血液灌注。
2.2.2配合醫(yī)生行頭部傷口清創(chuàng)縫合，予以加壓包扎，無活動性出血。頸部腫脹無明顯增粗。
2.2.3患者病危，嚴密監(jiān)測神志，血壓，呼吸，脈搏，脈氧等情況，持續(xù)心電監(jiān)護?；颊邫z查前神志清，BP154/93mmHg,P92次/分，SPO2：95%，R25次/分.
2.3安全轉(zhuǎn)運
評估生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生護士共同陪同檢查，攜帶簡易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀等。3人小心搬運，一人固定頸部，密切觀察監(jiān)測體征和病人頸部腫脹情況。
2.4氣管切開配合
2.4.1檢查回室，病人突發(fā)氣促、吸氣性三凹征明顯，頸部、上胸部明顯腫脹，脈氧82%，立即協(xié)助醫(yī)生擺好，病人取仰臥位，墊高肩部，由專人固定病人的頭部，配合醫(yī)生行氣管切開。
2.4.2穿刺過程中病人BP78/55mmHg,P115次/分，SPO2：76%，當切開皮膚分離皮下組織后，血液自切口內(nèi)大量涌出，立即用紗布按壓，氣切困難，開啟2路吸引器，吸出頸部及氣道血性液體500ml，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨粉碎性骨折，清除積血后在骨折處插入氣管插管套管，頸部切口予血管結(jié)扎止血。搶救過程中患者昏迷，血壓有下降過程，予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴容治療，呼吸機輔助呼吸。
2.4.3放入氣管導管后迅速充足氣囊10ml氣體，氣囊壓在30cmH02左右,防止切口處積血及因聲門關(guān)閉不全所導致的上呼吸道痰液流入氣管，及時吸出氣道內(nèi)痰血混合物液,氣道通暢。
2.4.4確認氣管導管在氣管內(nèi)，連接呼吸氣囊機械通氣，予甲強龍80mg靜脈推注,護送入ICU進一步氣管切開。轉(zhuǎn)運前患者神志昏迷，BP112/62mmHg,P117次/分，SPO2：90%，R23次/分，自主呼吸急促。
3討論
1.1一般資料：在我院急診科接診了5批共50例車禍傷員，男31例，女19例，年齡7～70歲。顱腦損傷患者10例，四肢骨折35例，血氣胸5例。
1.2方法：在接到這次重大交通事故受傷患者電話后，我院急診科在總結(jié)了以往救護經(jīng)驗，擬定出了對批量車禍傷員進行院前和院內(nèi)急救護理模式，急救內(nèi)容主要包括接診、現(xiàn)場檢傷分類、院前急救、院內(nèi)急救等，把這些急救模式應(yīng)用在5批50例車禍傷患者的搶救中。對患者進行院內(nèi)規(guī)范化的急救護理。在院內(nèi)的搶救過程中，搶救成功率為98%，已經(jīng)留院觀察。
2急救護理模式流程
2.1組織搶救隊，做好救護工作：院方在接到事故緊急電話的時候，醫(yī)院要在最短的時間內(nèi)組織救援小隊，醫(yī)務(wù)科要站到第一線，還要成立一個衛(wèi)生護理小隊，對救援小隊的后續(xù)工作進行處理。兩個小隊要聽從領(lǐng)導的指揮，不能慌亂，由醫(yī)院負責該區(qū)的護士長對整個局面進行合理的安排，在安排的時候要對事情的嚴重程度進行合理的主次安排和治療程序。由于傷員是大批的，所以，當傷員到了醫(yī)院之后，護士要在第一時間對每個傷員的傷情進行分析和統(tǒng)計，統(tǒng)計出各個的病情，進行先后不同程度的治療。在重病者出現(xiàn)嚴重的傷情和昏迷的情況下要對患者進行有效的靜脈通路，并且向患者體內(nèi)補充血量。衛(wèi)生小隊要及時清理患者身上的臟東西，比如，清理口部的分泌物、泥土等，清理后給患者輸上氧氣。流血的地方要盡快的止血。與此同時，要較快的準備好搶救器械、氣管切開等各種搶救設(shè)備。醫(yī)生要在患者從進醫(yī)院后1h內(nèi)讓患者有一個良好的呼吸通道，等到身體平穩(wěn)了以后，再進行下一步手術(shù)。車禍導致的主要是內(nèi)部傷和身體一些關(guān)節(jié)的骨折。準備工作都做完了之后，要把患者送到搶救室進行有效地搶救。醫(yī)生盡自己最大的努力讓重病患者得到及時的治療，為身體機能的正常運轉(zhuǎn)贏取時間。
2.2由搶救的難度配置護理人數(shù)：重病傷員在搶救的過程中的護理人員的配置。如果是1名重病者，需要有3名護士進行配合搶救；對中度傷員，3名護士可以負責3～8名傷員；如果是輕傷患者，1名護士完全可以負責救治多名傷員。如果是大批量的輕傷患者，幾名護士可以進行具體的分工，比如，由1名護士專門負責對傷員登記掛號；另一名護士負責對輕傷患者進行身體觀察等，形成一個流水流程的分配。這樣的好處是，既減少了護士的工作量也加強了工作的質(zhì)量。護士在此中的工作是非常關(guān)鍵和重要的，當醫(yī)生還沒到來之前，護士要先給患者進行身體的基本檢查，比如，心、肝等一些器官。護士也要適當?shù)淖鲆恍┌参康墓ぷ?，使患者家屬的情緒能夠平穩(wěn)下來。
2.3傷員的搶救安排和留院觀察：由于大批的傷員同時需要救治，就需要對傷員病情進行合理的安排搶救措施。在對重病患者進行搶救安排的時候，一定要讓患者的身體穩(wěn)定下來，在搬動患者身體的時候一定要保證患者的血壓出在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，呼吸通暢，并且由專門的護士對其護送到搶救室，護士之間要做好交接工作。在大批車禍救治中，搶救措施完了以后，要對重病患者進行住院治療，對一些輕度患者也要進行留院觀察。在留院觀察中，醫(yī)院要對留院觀察人數(shù)進行統(tǒng)計，傷情分開護理，院方要制定出一個護理計劃，對于病情嚴重的要專人負責護理工作。
3討論
3.1提高搶救意識，培養(yǎng)獨立性管理：醫(yī)院中的護士在很大程度上要對一些業(yè)務(wù)的掌握非常熟練，由于在發(fā)生緊急情況的時候，一些流程很可能被打亂，在這種情況下就要求護士具備隨機應(yīng)變的能力。院方要有搶救意識，對患者的病情時刻保持一種警惕，要有危及生命的緊迫感，搶救要爭分奪秒。在此同時要認真培養(yǎng)急診科護士的獨立性和主動性，這是非常關(guān)鍵的，作為一名護士這兩種東西是不能缺少的，不管是在什么緊急的情況下都要有自己獨立完成一件事情并積極采取措施的能力。還要培養(yǎng)護士的主動性，主動性就是在急救中，要有敏捷的頭腦、快速的反應(yīng)和很好的悟性等一些能力，要主動配合醫(yī)生對患者進行有效的救治。護士更應(yīng)該具備獨立性，獨立性就是獨立解決救治中的問題，對問題可以自己單獨完成。對患者的病情變化可以單獨的處理和治療。如果是醫(yī)生還沒有來之前，護士要根據(jù)患者的狀態(tài)進行初步的診斷，省去了醫(yī)生來了之后再確診的時間，這樣可以準確的對癥下藥，贏得搶救時間。
