時(shí)間：2022-12-13 03:46:19
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橋梁工程產(chǎn)生裂縫的原因比較多，與橋梁施工、使用以及維護(hù)存在密切聯(lián)系，而且裂縫產(chǎn)生的原因分為直接和間接兩種，促使橋梁處于裂縫的威脅環(huán)境中，例如：橋梁施工過(guò)程中，受力計(jì)算不準(zhǔn)確，導(dǎo)致橋梁工程受力不平衡，表現(xiàn)為不同裂縫。具體分析橋梁工程產(chǎn)生裂縫的原因，如：①工程材料的質(zhì)量問(wèn)題，材料是引發(fā)裂縫的基礎(chǔ)原因，材料質(zhì)量達(dá)不到正常標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上會(huì)引發(fā)橋梁裂縫，裂縫分布的位置具備不可預(yù)測(cè)的特性；②伸縮性問(wèn)題，橋梁工程在比較寒冷的地區(qū)，內(nèi)部構(gòu)件容易表現(xiàn)出伸縮性，可引發(fā)分布規(guī)則、程度較深的裂縫；③鋼筋結(jié)構(gòu)，鋼筋是橋梁工程的主要支撐部件，由于鋼筋的材質(zhì)具備銹蝕特性，鋼筋暴露于外部環(huán)境或內(nèi)部潮濕時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致鋼筋銹蝕，產(chǎn)生裂縫；④橋梁設(shè)計(jì)不合理，施工過(guò)程中，未對(duì)橋梁設(shè)計(jì)進(jìn)行核實(shí)、審查，盲目施工，自行安排施工工藝、順序，沒(méi)有遵循橋梁施工的管理章程，提高裂縫機(jī)率；⑤沒(méi)有合理規(guī)定橋梁工程的最大荷載能力，導(dǎo)致橋梁投入使用后，過(guò)度承載車流量，特別是重力較大的車輛運(yùn)行通過(guò)時(shí)，直接造成橋面、內(nèi)部構(gòu)件裂縫，降低橋梁工程的安全標(biāo)準(zhǔn)；⑥次應(yīng)力因素，受力過(guò)偏或重心偏移，促使橋梁工程局部表現(xiàn)出裂縫；⑦溫差過(guò)大，變動(dòng)性明顯。
2完善橋梁施工的技術(shù)
分析橋梁工程產(chǎn)生裂縫的原因以及表現(xiàn)形式，提出科學(xué)的完善措施，提高橋梁施工的能力，保障橋梁工程的施工質(zhì)量，施工技術(shù)的具體分析如下：
2.1圍堰技術(shù)
圍堰是防止橋梁裂縫的主體技術(shù)，通過(guò)穩(wěn)固橋梁基坑，保障整體的穩(wěn)定性，排除受力、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等多樣原因引發(fā)的裂縫。圍堰技術(shù)能夠可靠處理基坑內(nèi)的地下水，降低基坑滲漏，固定基坑位置，防止基坑變動(dòng)，對(duì)整個(gè)橋梁造成不安全的環(huán)境。圍堰技術(shù)的應(yīng)用，需要綜合考慮基坑條件、施工工期以及周圍環(huán)境，排除不良因素的影響，有效防止圍堰施工過(guò)程中，出現(xiàn)工程干擾，同時(shí)還要合理選擇圍堰材料，保障基坑圍堰處理的性能、水平。圍堰技術(shù)基本用于間接因素引發(fā)的裂縫，對(duì)裂縫控制具有高效的作用。
2.2通道、涵洞施工
通道、涵洞在橋梁施工中，具有系統(tǒng)的特點(diǎn)，與橋梁整體的使用存在關(guān)聯(lián)，在很大程度上容易造成裂縫。通道、涵洞的施工技術(shù)，必須遵循嚴(yán)格的工藝要求，嚴(yán)禁出現(xiàn)隨意處理的情況，特別是在放樣環(huán)節(jié)，必須保障放樣標(biāo)準(zhǔn)，控制標(biāo)線高度，提高準(zhǔn)確度。必要時(shí)，還可邀請(qǐng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)參與，以此完善施工技術(shù)的處理，提升通道、涵洞的處理水平。
2.3樁基施工技術(shù)
樁基在橋梁施工中，屬于最基礎(chǔ)的部分，對(duì)橋梁工程具有一定的意義。樁基施工技術(shù)的要點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩部分：①埋設(shè)護(hù)筒，提高橋梁工程的定位能力，防止橋梁受力不平衡，合理處理護(hù)筒埋設(shè)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，保障參數(shù)穩(wěn)定，符合橋梁受力標(biāo)準(zhǔn)；②沖擊成孔，對(duì)護(hù)筒起到完善作用，提高護(hù)筒的粘合性，防止樁基在施工或受力時(shí)，出現(xiàn)位移、變形等危險(xiǎn)，控制沖擊成孔的工藝，合理分配沖擊密度，提高樁基技術(shù)的施工能力。
2.4焊接技術(shù)
焊接主要用在鋼筋結(jié)構(gòu)中，提高鋼筋的連接能力，穩(wěn)定鋼筋混凝土支撐水平。焊接時(shí)，設(shè)置標(biāo)志參數(shù)，采用高效焊接工藝，對(duì)鋼筋實(shí)行預(yù)焊處理，確定鋼筋的力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提升焊接水平。例如：電弧焊，合理處理雙面焊接，確保各項(xiàng)焊接方式符合實(shí)際鋼筋的需要。合理規(guī)劃焊接參數(shù)，保障焊縫長(zhǎng)度，優(yōu)化處理焊縫彎曲處的連接方式，避免焊接技術(shù)不到位，埋下裂縫隱患。
2.5立柱施工
立柱技術(shù)是橋梁施工中比較重要的內(nèi)容，提高橋梁工程防裂縫的能力。立柱施工中，需要特別注意模板的選擇，由此才可確保施工技術(shù)的準(zhǔn)確性。①嚴(yán)格驗(yàn)收模板質(zhì)量，主要在拼接處實(shí)行細(xì)致檢查，針對(duì)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，采取科學(xué)的處理措施；②檢查模板強(qiáng)度，嚴(yán)格規(guī)劃澆筑過(guò)程，避免出現(xiàn)漏漿，提高封實(shí)水平。
3結(jié)束語(yǔ)
1.1技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較的目的
技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較的目的就是在一定時(shí)期內(nèi)滿足人民和國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的前提下，對(duì)各種不同方案，通過(guò)建設(shè)速度、人力、物力、財(cái)力、自認(rèn)資源和技術(shù)水平等的經(jīng)濟(jì)效果比較，從中篩選出最優(yōu)的建設(shè)項(xiàng)目方案，具體講就是在滿足需要的前提下，哪個(gè)方案經(jīng)濟(jì)效益高、技術(shù)相近、投資少、環(huán)境和社會(huì)效益好，哪個(gè)就是最佳方案。
1.2技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較方法
方案的比較和優(yōu)選，是方案評(píng)價(jià)的基本方法。在進(jìn)行燃?xì)夤艿婪桨傅慕?jīng)濟(jì)效益比較時(shí)，必須把方案建立在共同可比的基礎(chǔ)上，即各個(gè)方案之間既有可比性。各個(gè)方案只有符合可比條件，才能使比較結(jié)果符合實(shí)際情況。
2技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較的計(jì)算步驟
(1)結(jié)合項(xiàng)目的功能、特點(diǎn)、投資能力、物資和技術(shù)提供的可能，建立多個(gè)可行的技術(shù)方案。(2)分析各個(gè)方案的優(yōu)劣和技術(shù)上的先進(jìn)程度，放棄那些明顯不符合要求的方案。(3)根據(jù)條件，明確對(duì)選擇方案具有決定性的因素和指標(biāo)，并指出哪些是可以通過(guò)計(jì)算用數(shù)字來(lái)表示的，哪些是不能用數(shù)字來(lái)衡量的。(4)排除主觀影響，研究、核實(shí)方案比較時(shí)所要采用的各種指標(biāo)和原始數(shù)據(jù)。(5)將各方案歸化到可比條件，并計(jì)算不同方案的投資、年運(yùn)行費(fèi)用、原材料消耗、利潤(rùn)等。(6)對(duì)各方案進(jìn)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)上的比較和評(píng)價(jià)。(7)根據(jù)具體項(xiàng)目任務(wù)要求對(duì)各方案進(jìn)行全面分析、衡量，做出最優(yōu)選擇。
3技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較過(guò)程
3.1技術(shù)比較
從技術(shù)角度來(lái)說(shuō)，室內(nèi)燃?xì)夤艿廊坎捎帽”诓讳P鋼管或立管使用外鍍鋅管、入戶中壓部分使用無(wú)縫鋼管、戶內(nèi)采用DN15的鍍鋅管的鍍鋅/無(wú)縫鋼管的組合體都是可行的。在國(guó)內(nèi)兩種形式都在使用，且鍍鋅/無(wú)縫鋼管的組合體正在大規(guī)模使用，約占燃?xì)夤艿赖?0%以上；薄壁不銹鋼管屬于新型管材，正在大面積推廣使用，因不銹鋼獨(dú)有的特性目前推廣速度很快。所以從技術(shù)角度來(lái)說(shuō)，兩種管材都是可行的。
3.2經(jīng)濟(jì)比較
3.2.1經(jīng)濟(jì)比較依據(jù)
(1)以深圳市某一普通小區(qū)室內(nèi)燃?xì)夤艿罏槔摻Y(jié)構(gòu)燃?xì)夤艿涝谏钲谑蟹浅３Ｒ?jiàn)，該小區(qū)由相鄰的兩棟共544戶組成。燃?xì)夤艿烙蒁N65的一根上升立管和DN50的四根下降管組成，具體工程量清單見(jiàn)經(jīng)濟(jì)對(duì)比表。(2)依據(jù)《建設(shè)工程工程量清單計(jì)價(jià)規(guī)范》（GB50500-2008）及《深圳市建設(shè)工程工程量清單補(bǔ)充計(jì)價(jià)規(guī)范》。統(tǒng)一按照深圳市2014年10月份信息價(jià)。(3)在進(jìn)行清單計(jì)價(jià)過(guò)程中，雖然采用不同材質(zhì)的管道的主材及套用清單定額不同，但由于相關(guān)取費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以“分部分項(xiàng)工程量清單與計(jì)價(jià)表”金額為基數(shù)按一定的費(fèi)率取費(fèi)，所以為簡(jiǎn)化比較程序，以“分部分項(xiàng)工程量清單與計(jì)價(jià)表”計(jì)算金額進(jìn)行對(duì)比。
3.2.2經(jīng)濟(jì)比較
將采用薄壁不銹鋼管及鍍鋅/無(wú)縫鋼管組合的管道用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并選用合適的清單定額，并套用主材價(jià)格，根據(jù)上述規(guī)則計(jì)算的兩部分相同部分的分部小計(jì)價(jià)格為837017.64元,不同材質(zhì)管道的安裝費(fèi)用計(jì)算結(jié)果。
4技術(shù)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)結(jié)果
(1)從技術(shù)角度，薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿篮湾冧\/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿蓝际强尚械摹?2)從初投資角度，薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿兰s為鍍鋅/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿赖?.2倍。(3)從使用壽命角度，薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿揽梢詽M足《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》GB52800-2006規(guī)定的燃?xì)夤艿涝O(shè)計(jì)使用年限30年的要求，鍍鋅/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿朗褂媚晗藜s為10年，薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿兰s為鍍鋅/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿赖?倍。(4)運(yùn)行維修角度，鍍鋅/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿烂咳瓯仨氝M(jìn)行一次防腐層重新施工維護(hù)，薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿缼缀醪挥梅栏S護(hù),其他維護(hù)方面兩者費(fèi)用相差不大。(5)回收再利用方面，鍍鋅/無(wú)縫鋼管燃?xì)夤艿酪蚋g嚴(yán)重幾乎不能再利用；薄壁不銹鋼燃?xì)夤艿揽?00%回收利用做裝飾建材。
5結(jié)語(yǔ)
【關(guān)鍵詞】汽輪機(jī)；缸體；裂紋；修補(bǔ)
0.引言
汽輪機(jī)缸體壁厚極大、缸體內(nèi)外壁均為變截面和曲面設(shè)計(jì)，型線不規(guī)則，在鑄造過(guò)程中，局部位置存在應(yīng)力過(guò)大、組織疏松等缺陷。運(yùn)行中因熱應(yīng)力變化，使得缺陷位置產(chǎn)生裂紋。缸體材質(zhì)為珠光體類熱強(qiáng)鑄鋼，塑性小可焊性較差，焊接難度較大易產(chǎn)生裂紋。裂紋缺陷對(duì)機(jī)組的安全運(yùn)行存在極大威脅，及時(shí)修復(fù)這些缺陷，對(duì)保障機(jī)組安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行具有重要意義。
該工藝的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施難點(diǎn)在于采用進(jìn)行嚴(yán)格的焊接工藝控制，防止焊接過(guò)程中產(chǎn)生熱裂紋和缸體變形。處理裂縫時(shí)制定工藝要準(zhǔn)確，如有失誤會(huì)使裂縫擴(kuò)展，情況嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致缸體報(bào)廢。
1.缸體裂縫情況
達(dá)拉特發(fā)電廠#4機(jī)330mw汽輪機(jī)是北京汽輪機(jī)廠與法國(guó)阿爾斯通公司合作生產(chǎn)的機(jī)組，型號(hào)：T2A-330-30-2F-1080。大修解體時(shí)發(fā)現(xiàn)中壓內(nèi)缸進(jìn)汽側(cè)內(nèi)壁有三條裂縫，連續(xù)長(zhǎng)度11cm。裂縫如下圖一。
圖一 缸體裂紋狀態(tài)
為保證汽缸在以后能夠安全運(yùn)行，我們準(zhǔn)備對(duì)裂縫進(jìn)行焊接處理。處理時(shí)，先在缸體內(nèi)壁裂縫上開(kāi)挖溝槽，打磨消除裂紋，開(kāi)挖后發(fā)現(xiàn)溝槽深40mm、長(zhǎng)110mm、寬30mm。缸壁的厚度為120mm，裂縫深度占缸壁厚度的三分之一。著色檢查，溝槽附近的金屬組織有疏松現(xiàn)象，在修復(fù)過(guò)程中這里極易產(chǎn)生新的裂紋，制定焊接工藝時(shí)主要防止焊道金屬在冷卻收縮時(shí)產(chǎn)生過(guò)大拉應(yīng)力，在焊縫周圍出現(xiàn)焊接裂紋，影響汽缸使用安全。
2.缸體裂紋形成原因
因缸體材質(zhì)是珠光體類熱強(qiáng)鑄鋼，塑性比較低，斷面收縮率Ψ小于30[1]，在大型不規(guī)則鑄件中易產(chǎn)生裂紋。運(yùn)行過(guò)程中，汽缸溫度冷熱變化劇烈，也會(huì)促使裂紋生成，尤其在內(nèi)缸內(nèi)避表面更容易出現(xiàn)。
2.1缸體鑄造過(guò)程中應(yīng)力形成原因
汽缸是大型鑄造部件，汽缸壁較厚[2]，如圖二，在鑄造冷卻或熱處理冷卻過(guò)程中，如冷卻速度不均勻。尤其外壁冷卻速度快于內(nèi)壁冷卻速度，外壁冷卻凝固后內(nèi)壁才開(kāi)始冷卻收縮，在內(nèi)壁層會(huì)形成極大的拉應(yīng)力，嚴(yán)重時(shí)當(dāng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)裂紋。汽缸凹陷部位產(chǎn)生的缺陷多數(shù)是因鑄件鑄造冷卻速度不均勻引起的，圖三是一機(jī)組內(nèi)缸凹陷部位熱應(yīng)力裂紋的著色圖。
圖二 汽缸壁刨面圖
圖三 汽缸凹陷部位裂紋著色圖
2.2運(yùn)行中缸體裂紋形成原因
當(dāng)機(jī)組蒸汽溫度發(fā)生大幅度變化時(shí)，汽缸的內(nèi)外壁溫度變化也較大，汽缸表面層熱應(yīng)力變化很大，因汽缸材料塑性差，在鑄造時(shí)存在應(yīng)力偏大的區(qū)域就會(huì)出現(xiàn)熱疲勞裂紋。運(yùn)行中，隨著表面熱應(yīng)力的波動(dòng)和交變，會(huì)促使裂紋擴(kuò)展，逐漸形成危及設(shè)備安全的隱患。
3.焊接前的工藝選擇
焊接過(guò)程中要先將裂紋清除干凈并去除裂紋周邊有缺陷的金屬組織，防止裂紋擴(kuò)展。焊接時(shí)也要防止填充金屬冷卻時(shí)將母體組織拉出裂紋。
根據(jù)缸體材質(zhì)、結(jié)構(gòu)，制定工藝時(shí)要注意以下環(huán)節(jié)：
（1）焊條選擇合適，法國(guó)阿爾斯通公司將中壓內(nèi)缸缸體材質(zhì)編號(hào)為B64J-V，相當(dāng)于中國(guó)的合金鋼ZG17CrMoV5-11。這是一種綜合性能較好的珠光體類熱強(qiáng)鑄鋼，可在570℃以下長(zhǎng)期工作，該鋼易產(chǎn)生裂紋，焊接性能較差，焊接時(shí)為了防止焊后出現(xiàn)裂紋，焊接前應(yīng)預(yù)熱和焊后應(yīng)回火處理，回火溫度720℃[5]。焊條選用耐熱鋼焊條R407L，該焊條用于鉻鉬類珠光體耐熱鋼[1]。；（2）裂紋修磨干凈，防止內(nèi)裂紋在焊接和運(yùn)行中擴(kuò)展[4]；（3）焊前、焊后局部加熱，減少焊接應(yīng)力；（4）中間層焊道要用小錐型氣錘全焊道敲擊除應(yīng)力；（5）焊接過(guò)程中，焊道焊層盡量減少對(duì)母體的拉應(yīng)力，焊道截面如圖四所示，焊道要進(jìn)行多層凹型焊接且圓滑過(guò)渡，杜絕采用平直型焊道，免得在冷卻收縮時(shí)對(duì)母體產(chǎn)生拉裂紋。
圖四 焊道截面圖
4.焊接工藝的制定
4.1焊前準(zhǔn)備工作
（1）焊條采用R407L，均為φ3.2。焊條在使用前，均應(yīng)按照焊條使用說(shuō)明進(jìn)行烘干。
（2）修磨裂紋，采用砂輪或旋轉(zhuǎn)銼清除裂紋。經(jīng)著色檢查確保裂紋清除后，方可準(zhǔn)備焊接。
（3）焊接部位局部用烤槍預(yù)熱到150-200℃，烘烤范圍以焊接部位為中心直徑200mm范圍內(nèi)，保證缸體內(nèi)外壁熱透，加熱均勻。
4.2焊接過(guò)程注意事項(xiàng)
（1）焊接采用手工電弧焊，用R407L焊條φ3.2進(jìn)行施焊I=90-120A。
（2）采用小電流，多層多焊道，保證層間溫度大于200℃。注意層間清理，清渣要干凈。
（3）采用短弧焊，起落弧位置要錯(cuò)開(kāi)，各層間焊道垂直（寬焊道）。
（4）除底層和表層外，每焊接一道，在紅熱狀態(tài)下，對(duì)焊道進(jìn)行錘擊除應(yīng)力[3]。
（5）焊接高度高出母材2-4mm。
4.3焊后處理要求
（1）用烤槍在焊道表面及周邊200mm范圍內(nèi)烘烤10分鐘，然后用石棉布包裹緩慢冷卻。 （下轉(zhuǎn)第161頁(yè)）
（上接第35頁(yè)）（2）打磨焊縫表面與母材圓滑過(guò)渡。
（3）焊后檢查：著色檢查，檢查標(biāo)準(zhǔn)JB/T6062-92，二級(jí)合格。
5.結(jié)論
按照上述工藝對(duì)汽缸裂縫進(jìn)行焊接，焊接質(zhì)量較好，沒(méi)有任何焊接缺陷，說(shuō)明我們制定的汽缸焊接工藝在短裂縫上進(jìn)行焊接是可行的，但這種方法沒(méi)有在裂縫較嚴(yán)重的缸體上進(jìn)行焊接實(shí)驗(yàn)，為防止焊接時(shí)缸體因變形或裂紋擴(kuò)展而損壞，借鑒此工藝時(shí)要持審慎的態(tài)度。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：高壓灌漿堵漏；修補(bǔ)；砼結(jié)構(gòu)；滲漏
中圖分類號(hào)：C35 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查找不難發(fā)現(xiàn)，2011年石家莊市橋東污水處理廠初沉池、二沉池水渠連接處發(fā)生滲漏，因本人曾在2010年單位承建的天津市紀(jì)莊子污水廠改擴(kuò)建工程中施工，當(dāng)時(shí)項(xiàng)目也曾發(fā)生類似泄漏問(wèn)題。由此有必要對(duì)其進(jìn)行一番闡述。
對(duì)污水廠有所了解的人都知道污水廠相關(guān)工藝流程中污水經(jīng)過(guò)曝氣沉砂池進(jìn)入分配井后，水流由分配井進(jìn)入初沉池，經(jīng)過(guò)初次沉淀池初沉后，水由上部重新流入分配井，而水流入分配井會(huì)通過(guò)方形出水渠。進(jìn)一步將水引入下一道工序。而上述兩起泄漏事件都是在出水渠位置。于是問(wèn)題出現(xiàn)了，如果發(fā)生泄漏，我們很難在系統(tǒng)停運(yùn)的條件下進(jìn)行堵漏，只有接受現(xiàn)實(shí)，另辟蹊徑。而隨技術(shù)不斷更新，新型材料不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)在做防水堵漏的方式用到高壓灌漿技術(shù)，使得此類泄漏問(wèn)題迎刃而解。高壓灌漿堵漏就是利用機(jī)械的高壓動(dòng)力（高壓灌注機(jī)），將水溶性聚氨酯化學(xué)灌漿材料注入混凝土裂縫中，當(dāng)漿液遇到混凝土裂縫中的水分會(huì)迅速分散、乳化、膨脹、固結(jié)，這樣固結(jié)的彈性體填充混凝土所有裂縫，將水流完全地堵塞在混凝土結(jié)構(gòu)體之外，以達(dá)到止水堵漏的目的。高壓灌漿堵漏技術(shù)是具有國(guó)際先進(jìn)水平的高壓無(wú)氣灌注防水新技術(shù)，是發(fā)達(dá)國(guó)家水溶性灌漿材料使用的新型工藝。
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，此類施工方法非常簡(jiǎn)單、有效。所以我們應(yīng)該全面掌握，并嫻熟使用以從中探得更加科學(xué)、高效的施工技術(shù)。
通過(guò)網(wǎng)上查找相關(guān)資料，下面我們對(duì)高壓灌漿防水堵漏施工技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)述：
堵漏前必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，摸清現(xiàn)場(chǎng)施工情況，分析滲漏水的原因，查清漏水部位、裂縫、裂紋或穿孔的寬度、長(zhǎng)度、深度和貫穿情況，并了解雨天和晴天的漏水情況，測(cè)量漏水的流量與流速等，通過(guò)充分調(diào)查，正確擬定堵漏方案，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。我們利用高壓灌漿堵漏機(jī)防水堵漏高壓灌漿機(jī)產(chǎn)生持續(xù)高壓，將油溶性聚氨酯堵漏劑完全推入出水水渠（砼結(jié)構(gòu)）深層微小裂縫內(nèi)部，此種材料親水性強(qiáng)，當(dāng)漿液遇到混凝土裂縫中的水分會(huì)迅速分散、乳化、膨脹、固結(jié)，這樣固結(jié)的彈性體填充混凝土所有裂縫，將水流完全地堵塞在混凝土結(jié)構(gòu)體之外，以達(dá)到止水堵漏的目的。
那么，我們從什么地方推入堵漏劑呢？一般是按照混凝土結(jié)構(gòu)厚度，距離漏水點(diǎn)50～150mm處，沿裂紋方向兩側(cè)交叉，利用孔徑為14mm鉆頭，打出與裂紋斷面45°～65°的交叉孔，并交叉在墻板上、下的范圍。然后用工具將止水針埋設(shè)并緊固，待一切準(zhǔn)備就緒，便可灌漿。
利用此方法施工不受季節(jié)、天氣限制，可用于各種工程，包括檢修、搶修工程，飲用水工程中。其工藝簡(jiǎn)單，易行。施工速度快，效果好。其使用工具也已實(shí)現(xiàn)通用化，主材亦市場(chǎng)化，價(jià)格便宜，易掌握。鑒于其勞動(dòng)強(qiáng)度小，施工效率是傳統(tǒng)施工方法的5～10倍，傳統(tǒng)作法無(wú)法比擬，所以作為施工方我們應(yīng)該熟知，特別市政、建筑等工程中可全面掌握。并且可作為企業(yè)施工工法進(jìn)行匯編。
在一個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)面前，首先，我們不能將問(wèn)題的解決總結(jié)成事件的結(jié)束。延伸考量，任何一項(xiàng)難題得以解決到最后變成一道簡(jiǎn)單工序，都是大量施工、技術(shù)人員從一線的摸爬滾打中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，我們必須尊重并發(fā)揚(yáng)一種精神，一種鉆研并善于總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。我們可以將任何一項(xiàng)技術(shù)膚淺的認(rèn)為只是一項(xiàng)技術(shù)，我們也可以把一項(xiàng)技術(shù)延伸到對(duì)管理的考量，對(duì)經(jīng)驗(yàn)的積累，這樣勢(shì)必更有利于項(xiàng)目的良性發(fā)展。我們可以建立企業(yè)一線技術(shù)解決方案集，明確解決方案的時(shí)效性，并觀察其時(shí)效性，這是一項(xiàng)從技術(shù)誕生直至市場(chǎng)的全面掌握之間的時(shí)效性，我們可以把這樣一項(xiàng)指標(biāo)作為對(duì)員工實(shí)施嘉獎(jiǎng)的重要指標(biāo)。倘若這樣，勢(shì)必會(huì)好于短期效益的一次性獎(jiǎng)勵(lì)，更能激勵(lì)員工從思想上的開(kāi)放、延展，這對(duì)企業(yè)也是一種機(jī)遇。
其次，這種問(wèn)題解決案的集冊(cè)，要深入編號(hào)，需要有層次性，要滿足企業(yè)隨時(shí)快簡(jiǎn)的要求。其就好比新材料誕生，我們必須形成有效的焊接作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，在不同型號(hào)、不同作業(yè)環(huán)境下，能夠快速查找到應(yīng)對(duì)的工法。我們可以將解決案的集冊(cè)視為企業(yè)自己的“大字典”，可以幫助我們識(shí)文達(dá)意，也可以幫助我們快速提升員工素質(zhì)，并在大環(huán)境下為社會(huì)生產(chǎn)力貢獻(xiàn)更大的企業(yè)力量。
第三，企業(yè)應(yīng)增強(qiáng)員工的意識(shí)性。無(wú)論各行各業(yè)，企業(yè)內(nèi)部總有部分員工往往都存在一定惰性，作為企業(yè)管理者則要考量提升整體運(yùn)營(yíng)環(huán)境的問(wèn)題，當(dāng)然，這是一個(gè)大的問(wèn)題，我們無(wú)需在此過(guò)多論述，這也只是企業(yè)管理者依靠管理技能思考如何來(lái)加強(qiáng)職工再教育的問(wèn)題，諸如此類的設(shè)計(jì)企劃問(wèn)題也不必多說(shuō)。
【關(guān)鍵詞】麻醉；心臟手術(shù)；機(jī)器人；daVinciS手術(shù)系統(tǒng)；體外循環(huán)
Anesthesiafor50CasesofAtrialSeptalDefectRepairwith
daVinciSSystem
ZHOUQi,WANGGang,GAOChang-qing,CHENTing-ting
(DepartmentofCardiovascularSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China)
Abstract:OBJECTIVETosummerizetheanesthesiafortheatrialseptaldefect(ASD)repairwithdavinciSsystemundercardiopulmonarybypass(CPB).METHODSFiftypatientswereunderwentgeneralanesthesiafortherepairofASDusingdavinciSsystemunderCPB.Anesthesiawasinducedwithetomidate,lidocaine,sulfentanylandpencuronium.Aleft-sideddouble-lumenendotrachealtubewaspositionedtoallowsingle-lungventilationpostinduction.Transesophagealechocardiography(TEE),bispectralindex(BIS),hemodynamicsandbloodgaswereroutinelymonitored.RESULTSAllpatients''''ASDwasrepairedwithdavinciSsystem,nohospitalmortality.Mostpatientscouldtoleratesingle-lungventilationbeforeCPB,howeverfourteenpatientshadhypoxaemiaafterCPB,whoneededtobetreatedbycontinuouspositivealveolarpressure(CPAP)instrumentordouble-lungsventilation.Thetimeofanesthesiawas（254.2±37.6）min,aorticcross-clampwas（38.4±19.5）min,CPBwas（76.5±22.4）min,trachealintubationwas（3.2±2.5）h,ICUstaywas（1.9±1.3）dandpost-operativehospitalstaywas（6.2±2.4）d.Thevolumeofintraoperativebloodlosewas（152.5±66.2）ml,thevolumeofpostoperativedrainagewas（89.6±41.5)ml.CONCLUSIONTheanesthesiafortherepairofASDwithdavinciSsystemiscomlicatedbecauseoftheextremelyinstablehemodynamicsandrespiratoryfunctionduringCO2pneumothoraxandsingle-lungventilation,whichisanewchallengeforthetechnologyandmanagementofanesthesia.
Keywords：Anesthesia；Cardiacsurgery；Robotic；daVinciSSystem；Cardiopulmonarybypass
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅猛。常規(guī)心臟手術(shù)需要正中開(kāi)胸，手術(shù)創(chuàng)傷大且切口不美觀。2000年由美國(guó)IntuitiveSurgical公司研制開(kāi)發(fā)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（daVinciS手術(shù)系統(tǒng)）應(yīng)用于心臟外科，使醫(yī)生在不開(kāi)胸的情況下能夠精確的完成心臟內(nèi)的手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快［1］。整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在密閉的胸腔內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中需要單肺通氣和CO2氣胸，因此對(duì)呼吸及循環(huán)的影響較大，給麻醉管理增加了難度。2007年1月至2008年4月，總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用daVinciS系統(tǒng)在體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB）完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)（ASDR）50例，均取得成功?，F(xiàn)將麻醉管理方法總結(jié)如下：
1資料與方法
1.1臨床資料2007年1月至2008年4月我院應(yīng)用daVinciS手術(shù)系統(tǒng)共完成房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)50例，其中男性20例，女性30例，年齡13～65（32.4±20.8）歲，體重32～78（62.5±18.3）kg，身高123～181（165.1±19.6）cm。
1.2麻醉方法術(shù)前30min皮下注射嗎啡10mg和肌注東莨菪堿0.3mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏氧飽和度（SpO2），局麻下經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3mg/kg、利多卡因1.0mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.15mg/kg，舒芬太尼1.0μg/kg靜脈注射。在誘導(dǎo)后插入左側(cè)雙腔支氣管插管（29F～39F）,使用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的位置,在超聲引導(dǎo)下于右側(cè)頸內(nèi)靜脈靠近鎖骨處穿刺并放置16G靜脈套管針備上腔靜脈插管用。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚2～4mg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼和哌庫(kù)溴銨，術(shù)中舒芬太尼總量為5.0～8.0μg/kg。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、食道超聲(TEE)、動(dòng)脈血?dú)狻⒑魵饽〤O2濃度（ETCO2）及中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)。
在手術(shù)開(kāi)始后行左側(cè)單肺通氣，潮氣量(VT)為7ml/kg、呼吸頻率為18次/分，維持ETCO2<40mmHg，SpO2>90%。單肺通氣及CO2氣胸可引起縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致心率增快、血壓下降，經(jīng)快速靜脈補(bǔ)液或靜注去氧腎上腺素后可改善。停機(jī)后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現(xiàn)為氣道阻力及ETCO2增加，SpO2進(jìn)行性下降，可以調(diào)整呼吸參數(shù)或使用氣道內(nèi)持續(xù)正壓裝置（CPAP）向右側(cè)肺內(nèi)持續(xù)供氧（PEEP=5mmHg），以維持SpO2穩(wěn)定。如果SpO2繼續(xù)降低，則需要與術(shù)者配合，間斷行雙側(cè)肺通氣。術(shù)畢充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物后，將雙腔氣管插管更換為單腔氣管插管。
1.3CPB方法經(jīng)TEE引導(dǎo)于右側(cè)股動(dòng)、靜脈及頸內(nèi)靜脈插管建立CPB通路，轉(zhuǎn)流中使用膜式氧合器及負(fù)壓靜脈引流輔助裝置，采用4∶1含血冷停搏液間斷灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，CPB期間體溫為30℃～33℃，灌注流量為60～70ml/（kg·min），灌注壓力為60～80mmHg，ACT值大于480s。
1.4手術(shù)方法左側(cè)單肺通氣后，于右側(cè)胸壁定位置入Trocar并插入內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)，觀察胸腔內(nèi)組織粘連情況，向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2（壓力為6～12mmHg）以使右側(cè)肺充分萎縮。在視頻系統(tǒng)監(jiān)視下定位并插入左、右及第四機(jī)械臂。CPB后切開(kāi)心包，套帶并阻斷上、下腔靜脈，經(jīng)胸壁于升主動(dòng)脈根部插入停搏液灌注針及升主動(dòng)脈阻斷鉗。升主動(dòng)脈阻斷后，切開(kāi)右房顯露房間隔缺損位置，采用滌綸補(bǔ)片或直接縫合的方法修補(bǔ)房缺。心臟復(fù)跳后經(jīng)TEE檢查心內(nèi)有無(wú)殘余分流及氣體。停機(jī)后，使用魚(yú)精蛋白充分中和體內(nèi)肝素，使ACT值恢復(fù)至術(shù)前水平。在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)檢查心臟切口縫合處及胸腔壁有無(wú)出血，逐個(gè)拔出機(jī)械手臂及Trocar，放
置胸腔閉式引流管。
2結(jié)果
所有患者均在daVinciS系統(tǒng)的操作下完成手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。SpO2在誘導(dǎo)后為99.2±0.6％；單肺通氣后有32例（64％）患者出現(xiàn)SpO2降低為（94.5％±1.2％），未做特殊處理；CPB后SpO2為（92.5％±4.8％），其中有9例（18％）患者SpO2下降明顯，在使用CPAP向右側(cè)肺持續(xù)吹氧后緩解，有5例（10％）患者需要暫停手術(shù)，間斷進(jìn)行雙肺通氣維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定。
術(shù)后1例急診開(kāi)胸探查止血；2例急診行股動(dòng)脈切開(kāi)血栓取出術(shù)；1例肺部感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，其余患者均恢復(fù)順利。平均麻醉時(shí)間（254.2±37.60）min，CPB時(shí)間（76.5±22.4）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（38.4±19.5）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（3.2±2.5）h，ICU停留時(shí)間（1.9±1.3）d。術(shù)中失血量（152.5±66.2）ml，術(shù)后引流量（89.6±41.5）ml。
3討論
全機(jī)器人不開(kāi)胸房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)是近年來(lái)微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域的重大發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)心臟手術(shù)的術(shù)式，使患者在不開(kāi)胸的情況下完成心內(nèi)畸形的矯治，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，治療效果與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相同［2］。由于整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在閉合的胸腔內(nèi)進(jìn)行，因此與傳統(tǒng)心臟手術(shù)的麻醉方法有很大的區(qū)別。
3.1機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)daVinciS系統(tǒng)于2000年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，是目前應(yīng)用于臨床的最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)［3］。該系統(tǒng)主要由醫(yī)生控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂塔和視頻系統(tǒng)三部分組成。機(jī)械手(EndoWrist)有7個(gè)自由度，可以完成人手難以完成的動(dòng)作并可過(guò)濾術(shù)者手部的震顫。視頻系統(tǒng)采用三維成像技術(shù)，將物體放大十倍，能夠清晰準(zhǔn)確的顯露術(shù)野［4］。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者在主控制臺(tái)通過(guò)三維成像系統(tǒng)控制機(jī)械手臂進(jìn)行手術(shù)操作。機(jī)械手臂在胸腔內(nèi)操作時(shí)，需要單肺通氣，并向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，以保證操作側(cè)肺葉完全萎陷。術(shù)者要在狹小的胸腔內(nèi)完成分離、插管、套帶、阻斷及縫合等高難度動(dòng)作，對(duì)呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性要求較高，需要麻醉醫(yī)生與術(shù)者經(jīng)常進(jìn)行交流和配合，因此團(tuán)隊(duì)合作對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。
3.2呼吸管理的特點(diǎn)全機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)操作是在右側(cè)胸腔內(nèi)完成，術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間左側(cè)單肺通氣，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查和評(píng)估患者的插管條件和呼吸功能（包括胸部X線、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约胺喂δ軝z查等）［5］。對(duì)于術(shù)前有長(zhǎng)時(shí)間吸煙史的患者，應(yīng)于手術(shù)前一周禁煙，并加強(qiáng)吹瓶訓(xùn)練。肥胖的患者對(duì)單肺通氣的耐受能力減低，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者在手術(shù)前盡量減輕體重。對(duì)于低齡患者（<10歲），由于身高和體重較小，不宜行單肺通氣，因此不是機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證。我院目前完成的最小病例為13歲的女性患者，身高158cm，體重32kg，選擇28F左側(cè)雙腔氣管插管，術(shù)中能夠很好的耐受單肺通氣。老年患者肺的順應(yīng)性及儲(chǔ)備功能均較差，在單肺通氣時(shí)常表現(xiàn)為氣道阻力高、PaO2和SpO2低。因此，對(duì)老年患者術(shù)前肺功能檢查及評(píng)估尤為重要。
在選擇雙腔氣管插管的型號(hào)時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的性別、身高、體重等因素綜合考慮。在不增加氣道損傷的前提下，盡量選用較大型號(hào)的導(dǎo)管。在單肺通氣前，確定氣管導(dǎo)管的位置很重要。我們對(duì)所有病例均使用纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管的位置，以導(dǎo)管的側(cè)孔開(kāi)口距離隆突3cm或看到藍(lán)色的支氣管套囊邊緣為宜。在導(dǎo)管位置固定好后，還應(yīng)進(jìn)行單肺通氣試驗(yàn)。如果導(dǎo)管的位置過(guò)深，則氣道阻力和ETCO2升高，SpO2降低，需要及時(shí)調(diào)整。
在單肺通氣后，本組中有64％的患者出現(xiàn)SpO2下降，此時(shí)不需要特殊處理，均能夠維持SpO2>90％。在停機(jī)后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現(xiàn)為氣道阻力升高和SpO2進(jìn)行性下降，同時(shí)伴有心率增快和血壓降低，需要使用CPAP或間斷進(jìn)行雙肺通氣來(lái)維持呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定，這在老年患者和術(shù)前有長(zhǎng)時(shí)間吸煙史的患者中尤為明顯，由于CPB引起的的炎癥反應(yīng)造成肺損傷，產(chǎn)生間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺泡表面活性物質(zhì)丟失［6］。因此，在麻醉過(guò)程中應(yīng)盡量減少液體尤其是晶體液的輸注。CPB過(guò)程中使用超濾技術(shù)，濾出體內(nèi)多余的水分和炎性介質(zhì)，對(duì)于肺功能的保護(hù)具有十分重要的意義［7］。值得一提的是，我們?cè)谵D(zhuǎn)機(jī)前對(duì)部分患者進(jìn)行單肺通氣的預(yù)適應(yīng)，即在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行多次的短時(shí)間單肺通氣訓(xùn)練，能夠延長(zhǎng)患者耐受單肺通氣的時(shí)間，此作用機(jī)理尚不清楚。本組中有部分老年患者在經(jīng)過(guò)短時(shí)間的預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練后，明顯延長(zhǎng)了單肺通氣的耐受時(shí)間。
3.3循環(huán)管理的特點(diǎn)機(jī)器人心臟手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是單肺通氣、CO2氣胸及手術(shù)操作等原因。單肺通氣使肺的V/Q失衡，PaO2和SpO2降低，肺動(dòng)脈壓力增高，心排量減低。CO2氣胸（PCO26～12mmHg）使縱隔內(nèi)壓力增高，抑制心臟的收縮及舒張功能，同時(shí)加快體內(nèi)CO2的蓄積，產(chǎn)生酸中毒，表現(xiàn)為血壓下降，心率增快［8］。機(jī)械手臂對(duì)心臟的直接刺激可導(dǎo)致心律失常。因此，在麻醉的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)操作步驟調(diào)整呼吸參數(shù)，合理應(yīng)用麻醉及血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)機(jī)前出現(xiàn)的低血壓，可以通過(guò)補(bǔ)液和靜注多巴胺及去氧腎上腺素等糾正。在停機(jī)后，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)常與呼吸功能降低有關(guān)，在應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)還需要改善患者的呼吸功能。
3.4術(shù)中監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)機(jī)器人房缺修補(bǔ)手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括ECG、TEE、CVP、BIS、SpO2、ETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)獾取EE可以指導(dǎo)術(shù)者將股動(dòng)、靜脈及上腔靜脈插管放置在心內(nèi)的合適位置，指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液及血管活性藥物的使用。心臟復(fù)跳后，TEE能夠檢查心內(nèi)是否有殘留的氣體及殘余分流。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)的用量，調(diào)整適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，?shí)現(xiàn)術(shù)后早蘇醒、早拔管的要求。術(shù)中結(jié)合ECG及TEE檢查，可以及時(shí)了解心功能情況，發(fā)現(xiàn)室壁的運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)中SpO2、ETCO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于指導(dǎo)呼吸功能的治療是必不可少的。
3.5術(shù)后并發(fā)癥的處理機(jī)器人心臟手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，但在術(shù)后有些特殊的并發(fā)癥需要及時(shí)診斷和處理。術(shù)后出血的原因多是由于Trocar損傷到肋間血管造成的，在術(shù)后早期應(yīng)注意觀察胸腔引流的液量。胸腔內(nèi)出血量大且不易觀察，因此如果手術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心率增快和紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)警惕有胸腔內(nèi)出血的可能。術(shù)中股動(dòng)、靜脈插管對(duì)血管的損傷，可以引起術(shù)后早期動(dòng)脈血栓形成，多發(fā)生在術(shù)后6～24h，應(yīng)及時(shí)處理。如果患者訴下肢疼痛，查體發(fā)現(xiàn)下肢皮膚蒼白、皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)弱時(shí)，應(yīng)及時(shí)做血管超聲檢查以明確診斷。本組中有2例患者在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈栓塞，急診行動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。多數(shù)患者在手術(shù)后肺功能都能很快恢復(fù)至正常水平，不延長(zhǎng)術(shù)后拔管時(shí)間。老年患者在長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣后可表現(xiàn)為分泌物增多，應(yīng)加強(qiáng)抗炎及排痰治療。
總之，daVinciS系統(tǒng)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用時(shí)間尚短，目前在大陸只有一臺(tái)機(jī)器在臨床中應(yīng)用，因此麻醉和手術(shù)技術(shù)上均不完善，需要在以后的臨床工作中繼續(xù)改進(jìn)。
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【關(guān)鍵字】無(wú)張力疝修補(bǔ)；腹股溝斜疝；局麻
【中圖分類號(hào)】R65 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0549-02
在進(jìn)行腹股溝斜疝的時(shí)候，通常都是進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)治療的。此病的高發(fā)人群是老年人，由于患者常常合并有內(nèi)科疾病如：心血管疾患、糖尿病等，有時(shí)合并有腰椎及其椎間盤(pán)疾患，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)都比較高，所以多數(shù)都是進(jìn)行硬膜外麻醉或全身麻醉，部分病人也適合局部麻醉手術(shù)。本次研究將選取我院在2007年2月到2012年1月期間所收治的72例腹股溝斜疝患者，對(duì)其在局麻下進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)治療以后，取得了不錯(cuò)效果，具體內(nèi)容見(jiàn)下文。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將本次研究的72例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各36例。對(duì)照組：男性有23例，女性有13例，年齡在37到79歲之間，17例Ⅱ型，5例Ⅲ型，14例Ⅳ型；觀察組：男性有26例，女性有10例，年齡在39到81歲之間，18例Ⅱ型，5例Ⅲ型，13例Ⅳ型。本次研究排除了有嚴(yán)重心肺病的患者，兩組患者在年齡、性別、疝分型上的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。
1.2 方法
麻醉方法：兩組患者在手術(shù)前都常規(guī)的禁水禁食。對(duì)照組進(jìn)行硬模外麻醉，使用利多卡因（0.75%）阻滯麻醉。觀察組患者進(jìn)行局部麻醉，在麻醉前給予患者50到75mg的哌替啶，給予利多卡因（0.5%）局部麻醉，在髂前的上棘內(nèi)側(cè)做麻醉切口線，進(jìn)針到腹橫肌、腹斜肌間，將5ml的藥物注入到髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)，同時(shí)注入5ml的局麻藥[1]。
手術(shù)方法：兩組患者都常規(guī)的在腹股溝斜處切口，依次的切到腹膜外斜肌腱膜，在打開(kāi)外環(huán)口、腱膜以后，將精索提起，在腹膜外脂肪位置，逆行的游離疝囊，在游離以后分離疝囊頸部的腹膜外處，然使用普理靈雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)，在腹膜外的間隙出置入補(bǔ)片后葉，適當(dāng)?shù)男藜羟叭~以后，將其放置在精索的后方，使用尼龍線（單股）固定前葉，縫合補(bǔ)片，重新建立內(nèi)環(huán)口[2]，最后止血并縫合。在術(shù)后結(jié)束以后，給予患者一次抗生素，觀察化妝呢陰囊腫脹、切口情況。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察患者手術(shù)的時(shí)間，以及術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)72例患者的資料進(jìn)行分析，使用t來(lái)檢驗(yàn)計(jì)量資料，使用卡方來(lái)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料；當(dāng)P>0.05時(shí)，則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果P
2 結(jié)果
兩組患者在術(shù)中出血量方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。但是在住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間方面，觀察組明顯的短于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P
兩組均沒(méi)有復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組有24例出現(xiàn)了麻醉副反應(yīng)，觀察組有4例出現(xiàn)了麻醉副反應(yīng)，詳情見(jiàn)表2。
3 討論
腹股溝斜疝是比較常見(jiàn)的疾病，是因?yàn)楦构蓽瞎艿暮蟊诒∪酢⑷睋p而引起的，主要是進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)治療的。現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，麻醉、手術(shù)的方式也越來(lái)越多，在進(jìn)行疝修補(bǔ)的時(shí)候，通常都是硬膜外+腰麻、全身麻醉下手術(shù)，但是局部麻醉在手術(shù)中的應(yīng)用也取得了很好效果[3]。和硬膜外+腰麻麻醉相比，局部麻醉的創(chuàng)傷比較小，醫(yī)療費(fèi)用低，對(duì)于下肢、下腹的交感神經(jīng)沒(méi)有阻滯的作用，而且也不會(huì)對(duì)患者的腸道功能、血流動(dòng)力學(xué)造成過(guò)大影響，從而防止患者在手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)血流動(dòng)力變化問(wèn)題，降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率。局部麻醉特別適用于老年患者，而且還可以縮短手術(shù)時(shí)間，不會(huì)影響到麻醉的起效時(shí)間，同時(shí)還可以增加手術(shù)的安全性。在本次研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于隊(duì)長(zhǎng)組，而且觀察組術(shù)后的恢復(fù)飲食時(shí)間也明顯短于對(duì)照組。由于硬膜外麻醉會(huì)影響到患者的腸道功能，因此一些患者在恢復(fù)腸道功能以后才可以進(jìn)食，但是局部麻醉不會(huì)對(duì)患者胃腸道產(chǎn)生干擾，在手術(shù)結(jié)束以后不需要禁食，通常在患者的麻醉不良反應(yīng)消失以后就可以正常飲食，這對(duì)易合并低血糖患者是有一定優(yōu)勢(shì)的[4]。兩組患者在術(shù)后麻醉毒副反應(yīng)方面是有明顯差異，因?yàn)檫M(jìn)行硬膜外麻醉會(huì)對(duì)患者的排尿功能、腸道功能造成營(yíng)養(yǎng)，尤其是男性患者，常常會(huì)出現(xiàn)尿潴留，這就會(huì)增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。通常進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的時(shí)候都是進(jìn)行硬膜外+腰麻麻醉，但是會(huì)因此而影響到患者的胃腸、泌尿等功能，而局部麻醉不會(huì)影響到手術(shù)效果，會(huì)減低麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間方面也要明顯短于硬膜外麻醉，因此推薦在手術(shù)時(shí)進(jìn)行局部麻醉，其安全可行，讓患者盡快康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
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[2] 李榮霖；陳杰；劉素君局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝20例體會(huì)[期刊論文]-中華疝和腹壁外科雜志（電子版） 2010，17（02）：154-158
關(guān)鍵詞：混凝土結(jié)構(gòu)的加固，砌體結(jié)構(gòu)的加固，鋼結(jié)構(gòu)加固
混凝土結(jié)構(gòu)加固篇
混凝土結(jié)構(gòu)的加固分為直接加固與間接加固兩類，設(shè)計(jì)時(shí)可根據(jù)實(shí)際條件和使用要求選擇適宜的方法和配套的技術(shù)。
一、直接加固的一般方法有：
1、加大截面加固法
在鋼筋混凝土受彎構(gòu)件受壓區(qū)加混凝土現(xiàn)澆層，可增加截面有效高度，擴(kuò)大截面面積，從而提高構(gòu)件正截面抗彎，斜截面抗剪能力和截面剛度，起到加固補(bǔ)強(qiáng)的作用。
在適筋范圍內(nèi)，混凝土彎變構(gòu)件正截面承載力隨鋼筋面積和強(qiáng)度的增大而提高。在原構(gòu)件正截面配筋率不太高的情況下，增大主筋面積可有效地提高原構(gòu)件正截面抗彎承載力。在截面的受拉區(qū)加現(xiàn)澆混凝土圍套增加構(gòu)件截面，通過(guò)新加部分和原構(gòu)件共同工作，可有效地提高構(gòu)件承載力，改善正常使用性能。
加大截面加固法施工工藝簡(jiǎn)單、適應(yīng)性強(qiáng)，并具有成熟的設(shè)計(jì)和施工經(jīng)驗(yàn)；適用于梁、板、柱、墻和一般構(gòu)造物的混凝土的加固；但現(xiàn)場(chǎng)施工的濕作業(yè)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生產(chǎn)和生活有一定的影響，且加固后的建筑物凈空有一定的減小。
2、置換混凝土加固法
該法的優(yōu)點(diǎn)與加大截面法相近，且加固后不影響建筑物的凈空，但同樣存在施工的濕作業(yè)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)；適用于受壓區(qū)混凝土強(qiáng)度偏低或有嚴(yán)重缺陷的梁、柱等混凝土承重構(gòu)件的加固。
3、有粘結(jié)外包型鋼加固法
外包鋼加固是把型鋼或鋼板包在被加固構(gòu)件的外邊，外包鋼加固鋼筋混凝土梁一般應(yīng)采用濕式外包法，即采用環(huán)氧樹(shù)脂化灌漿等方法把型鋼與被加固構(gòu)傭粘結(jié)成一整體，加固后的構(gòu)件，由于受拉和受壓鋼截面面積大幅度提高，因此正截面承載力和截面剛度大幅度提高。
該法也稱濕式外包鋼加固法，受力可靠、施工簡(jiǎn)便、現(xiàn)場(chǎng)工作量較小，但用鋼量較大，且不宜在無(wú)防護(hù)的情況下用于600C以上高溫場(chǎng)所；適用于使用上不允許顯著增大原構(gòu)件截面尺寸，但又要求大幅度提高其承載能力的混凝土結(jié)構(gòu)加固。
4、粘鋼加固法
鋼筋混凝土受彎構(gòu)件外部粘鋼加固是在構(gòu)件承載力不足區(qū)段（正截面受拉區(qū)、正截面受壓區(qū)或斜截面）表面粘貼鋼板，這樣可提高被加固構(gòu)件的承載力，且施工方便。
該法施工快速、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)濕作業(yè)或僅有抹灰等少量濕作業(yè)，對(duì)生產(chǎn)和生活影響小，且加固后對(duì)原結(jié)構(gòu)外觀和原有凈空無(wú)顯著影響，但加固效果在很大程度上取決于膠粘工藝與操作水平；適用于承受靜力作用且處于正常濕度環(huán)境中的受彎或受拉構(gòu)件的加固。
二、間接加固的一般方法有：
1、預(yù)應(yīng)力加固法
（一）預(yù)應(yīng)力水平拉桿固法
預(yù)應(yīng)力水平拉桿加固的混凝土受彎構(gòu)件，由于預(yù)應(yīng)力和新增外部荷載的共同作用，拉桿內(nèi)產(chǎn)生軸向拉力，該力通過(guò)桿端錨固偏心地傳遞到構(gòu)件上（當(dāng)拉桿與梁板底面緊密貼合時(shí)，拉桿會(huì)與構(gòu)件共同找曲，此時(shí)尚有一部分壓力直接傳遞給構(gòu)件底面），在構(gòu)件中產(chǎn)生偏心受壓作用，該作用克服了部分外荷載產(chǎn)生的彎矩，減少了外荷載效應(yīng)，從而提高了構(gòu)件的抗彎能力。同時(shí)，由于拉桿傳給構(gòu)件的壓力作用，構(gòu)件裂縫發(fā)展得以緩解、控制、斜截面抗剪承載力也隨之提高。論文大全。
（二）預(yù)應(yīng)力下?lián)卫瓧U加固法
鋼筋混凝土構(gòu)件采用預(yù)應(yīng)力下?lián)问嚼瓧U加固定后，形成一個(gè)由被加固構(gòu)件和下?lián)问嚼瓧U組成的復(fù)合超靜定結(jié)構(gòu)體系，在外荷載和預(yù)應(yīng)力共同作用下，拉桿中產(chǎn)生軸向力并通過(guò)與構(gòu)件的結(jié)合點(diǎn)（下?lián)吸c(diǎn)和桿端錨固點(diǎn)）傳遞給被加固構(gòu)件，抵消了部分外荷載，改變了原構(gòu)件截面內(nèi)力特征，從而提高了構(gòu)件的承載能力
2、增加支承加固法
增設(shè)支點(diǎn)加固法是通過(guò)減少受彎構(gòu)件的計(jì)算跨度，達(dá)到減少作用在被加固構(gòu)件上的載載效應(yīng)，提高結(jié)構(gòu)承載水平的目的。該法簡(jiǎn)單可靠，但易損害建筑物的原貌和使用功能，并可能減小使用空間；適用于具體條件許可的混凝土結(jié)構(gòu)加固。
三、與混凝土結(jié)構(gòu)加固改造配套使用的技術(shù)一般有：
1、托換技術(shù)
系托梁（或桁架）拆柱（或墻）、托梁接柱和托梁換柱等技術(shù)的概稱；屬于一種綜合性技術(shù)，由相關(guān)結(jié)構(gòu)加固、上部結(jié)構(gòu)頂升與復(fù)位以及廢棄構(gòu)件拆除等技術(shù)組成；適用于已有建筑物的加固改造；與傳統(tǒng)做法相比，具有施工時(shí)間短、費(fèi)用低、對(duì)生活和生產(chǎn)影響小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)技術(shù)要求較高，需由熟練工人來(lái)完成，才能確保安全。
2、植筋技術(shù)
系一項(xiàng)對(duì)混凝土結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)捷、有效的連接與錨固技術(shù)；可植入普通鋼筋，也可植入螺栓式錨筋；已廣泛應(yīng)用于已有建筑物的加固改造工程，如：施工中漏埋鋼筋或鋼筋偏離設(shè)計(jì)位置的補(bǔ)救，構(gòu)件加大截面加固的補(bǔ)筋，上部結(jié)構(gòu)擴(kuò)跨、頂升對(duì)梁、柱的接長(zhǎng)，房屋加層接柱和高層建筑增設(shè)剪力墻的植筋等。
3、裂縫修補(bǔ)技術(shù)
根據(jù)混凝土裂縫的起因、性狀和大小，采用不同封護(hù)方法進(jìn)行修補(bǔ)，使結(jié)構(gòu)因開(kāi)裂而降低的使用功能和耐久性得以恢復(fù)的一種專門技術(shù)；適用于已有建筑物中各類裂縫的處理，但對(duì)受力性裂縫，除修補(bǔ)外，尚應(yīng)采用相應(yīng)的加固措施。內(nèi)部修補(bǔ)法。
4、碳化混凝土修復(fù)技術(shù)
系指通過(guò)恢復(fù)混凝土的堿性（鈍化作用）或增加其阻抗而使碳化造成的鋼筋腐蝕得到遏制的技術(shù)。
四、砌體結(jié)構(gòu)加固方法：
砌體結(jié)構(gòu)的加固分為直接加固與間接加固兩類，設(shè)計(jì)時(shí)，可根據(jù)實(shí)際條件和使用要求選擇適宜的方法。
（一）適用于砌體結(jié)構(gòu)的直接加固方法一般為：
1、鋼筋混凝土外加層加固法
該法屬于復(fù)合截面加固法的一種。其優(yōu)點(diǎn)是施工工藝簡(jiǎn)單、適應(yīng)性強(qiáng)，砌體加固后承載力有較大提高，并具有成熟的設(shè)計(jì)和施工經(jīng)驗(yàn)；適用于柱、帶壁墻的加固；其缺點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)施工的濕作業(yè)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生產(chǎn)和生活有一定的影響，且加固后的建筑物凈空有一定的減小。
2、鋼筋水泥砂漿外加層加固法
該法屬于復(fù)合截面加固法的一種。其優(yōu)點(diǎn)與鋼筋混凝土外加層加固法相近，但提高承載力不如前者；適用于砌體墻的加固，有時(shí)也用于鋼筋混凝土外加層加固帶壁柱墻時(shí)兩側(cè)穿墻箍筋的封閉。
（二）適用于砌體結(jié)構(gòu)的間接加固方法一般為：
1、無(wú)粘結(jié)外包型鋼加固法
該法屬于傳統(tǒng)加固方法，其優(yōu)點(diǎn)是施工簡(jiǎn)便、現(xiàn)場(chǎng)工作量和濕作業(yè)少，受力較為可靠；適用于不允許增大原構(gòu)件截面尺寸，卻又要求大幅度提高截面承載力的砌體柱的加固；其缺點(diǎn)為加固費(fèi)用較高，并需采用類似鋼結(jié)構(gòu)的防護(hù)措施。論文大全。
2、預(yù)應(yīng)力撐桿加固法
該法能較大幅度地提高砌體柱的承載能力，且加固效果可靠；適用于加固處理高應(yīng)力、高應(yīng)變狀態(tài)的砌體結(jié)構(gòu)的加固；其缺點(diǎn)是不能用于溫度在600C以上的環(huán)境中。
（三）砌體結(jié)構(gòu)構(gòu)造性加固與修補(bǔ)
1、增設(shè)圈梁加固
當(dāng)圈梁設(shè)置不符合現(xiàn)行設(shè)計(jì)規(guī)范要求，或縱橫墻交接處咬搓有明顯缺陷，或房屋的整體性較差時(shí)，應(yīng)增設(shè)圈梁進(jìn)行加固
2、增設(shè)梁墊加固
當(dāng)大梁下磚砌體被局部壓碎或大梁下墻體出現(xiàn)局部豎直裂縫時(shí)，應(yīng)增設(shè)梁墊進(jìn)行加固。
3、砌體局部拆砌
當(dāng)房屋局部破裂但在查清其破裂原因后尚未影響承重及安全時(shí)，可將破裂墻體局部拆除，并按提高砂漿強(qiáng)度一級(jí)用整磚填砌。論文大全。
4、砌體裂縫修補(bǔ)
在進(jìn)行裂縫修補(bǔ)前，應(yīng)根據(jù)砌體構(gòu)件的受力狀態(tài)和裂縫的特征等因素，確定造成砌體裂縫的原因，以便有針對(duì)性地進(jìn)行裂縫修補(bǔ)或采用相應(yīng)的加固措施。
參考書(shū)籍：
《結(jié)構(gòu)可靠性鑒定與加固技術(shù)》 曹雙寅邱洪興 王恒華編
《混凝土結(jié)構(gòu)耐久性》 金偉良編
《老化混凝土的斷面特征與損傷描述研究》 趙震洋老師博士學(xué)位論文
《鋼筋混凝土原理和分析》 過(guò)鎮(zhèn)海 時(shí)旭東編著
