時間：2023-01-22 04:00:27
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關(guān)鍵詞
TheClinicalStudyofEmergentInterventionforHighRiskUnstableAnginaPectoris
YuanYiqiang,LiuHuailin,MaYexin,etal.DepartmentofCardiology,ZhengzhouSeventhPeople抯Hospital,Zhengzhou,450006,P.R.China
AbstractObjectiveTostudytheefficacyandsafetyofinterventionforhighriskunstableanginapectoris(UAP).Methods71patientswithhighriskUAPwererandomizeddividedintotwogroups:emergentinterventionalgroups,43patients;non-emergentinterventionalgroups,28patients;Allthepatientswereperformedcoronaryangiographyandintervention.Thecardiacevents(includinganginapectoris,acutemyocardialinfarction,suddendeath,reinterventionandcoronaryarterybridgegraft)in30days,symptomreliefrate,symptomrelieftime,durationofhospitalizationandhospitalizationexpenditurewererecorded.ResultsEmergentinterventiondecreasedcardiacevent(anginapectoris,acutemyocardialinfarction,suddendeath)ratesin30days,p<0.05,shortenedsymptomreliefandhospitalizationtime,p<0.05,decreasedhospitalizationexpenditure,p<0.05,.Buttheproceduralsuccessratesandtheefficacywereidenticalwithnon-emergentinterventiongroup,p>0.05.ConclusionEmergentinterventionforhighriskunstableanginapectorisiseffective,safe,andalsocanshortenhospitalizationtime,decreaseexpenditure.
KeywordsUnstable,anginapectoris;Intervention;Coronaryangiography
不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介入穩(wěn)定性心絞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其包括多種亞型，其中高危組UAP危害最大，如何處理該類患者目前尚有爭議。本研究觀察了急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床結(jié)果，并與藥物強化治療后行介入治療的臨床結(jié)果進行對比研究。
1資料與方法
1.1研究對象：入選病例為1999年1月至2003年1月在我院住院治療的71例高危UAP患者。男47例，1.2女24例，1.3年齡67.12±12.34（45~77歲），1.4所有患者均符合以下條件，1.5視為高危UAP患者[1]：48小時內(nèi)反復(fù)1.6發(fā)作靜息心絞痛；發(fā)作時ST下降幅度>1mm，1.7持續(xù)時間>20min，1.8肌鈣蛋白T或I升高。排除AMI患者。
1.2實驗分組：患者隨機分為兩組：急診介入治療組，入院24小時內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況行介入治療，為43例患者；非急診介入治療組，入院后強化的藥物治療一周后行冠脈造影，根據(jù)血管情況行介入治療，為28例患者。如患者在藥物治療過程中病情惡化，發(fā)生AMI，立即行冠脈造影并行急診介入治療。所有患者均給予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依諾肝素60mg一日二次，根據(jù)病情給予不同劑量的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。介入治療術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂藥物，根據(jù)具體情況給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。兩組入院時年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及左心室射血分?jǐn)?shù)等基本相同。
1.3冠心病介入治療及觀察指標(biāo)：以常規(guī)Judkins法行冠狀動脈造影，并由三位經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)生對冠狀動脈病變判斷，以血管狹窄≥50%為病變血管，病變狹窄≥70%則行介入治療；病變狹窄≥50%且＜70%，若有癥狀相關(guān)的對應(yīng)體表心電圖動態(tài)缺血證據(jù)，亦行冠心病介入治療。記錄30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、AMI、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用
2結(jié)果
2.1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況：兩組冠狀動脈病變及介入治療情況相似，參見下表，急診介入治療組與非急診介入治療組比較無顯著差異，p>0.05。
表1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況
不穩(wěn)定性,心絞痛;介入治療;冠狀動脈造影術(shù)
2.2急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標(biāo)的比較
與非急診介入治療組比較，急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛能降低30天內(nèi)心絞痛、AMI、猝死的發(fā)生，p<0.05;能夠縮短癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；再次介入治療、冠脈搭橋手術(shù)、介入成功率及癥狀緩解率在兩組之間無顯著差異，p>0.05。詳細(xì)資料見表2。
3討論
現(xiàn)已達(dá)成共識，UAP是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致。不穩(wěn)定斑塊的病理特征為：薄的偏心性纖維帽，大的脂質(zhì)壞死中心（占斑塊的40%以上），大量的炎細(xì)胞浸潤（包括巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞及肥大細(xì)胞等），細(xì)胞外的基質(zhì)及平滑肌細(xì)胞很少[2，3]。這種斑塊容易破裂，暴露膠原并釋放大量活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板
黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。關(guān)于UAP是否應(yīng)在急性期內(nèi)行介入治療以改善遠(yuǎn)期預(yù)后,目前尚有爭議[4，5]。但對于高危UAP，由于藥物治療無法控制癥狀，而近期可能惡化為AMI、猝死的危險性高,盡管介入治療的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對于穩(wěn)定性心絞痛較高,但及早行介入治療仍可使急性期心臟事件的發(fā)生率下降[1]。故美國心臟協(xié)會美國心臟病學(xué)院關(guān)于UAP治療指南建議，UAP經(jīng)積極內(nèi)科強化治療后，如癥狀不緩解，應(yīng)早期行冠狀動脈造影,以進行血運重建治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非急診介入治療組相比，高危UAP的急診介入治療可以迅速緩解心絞痛癥狀，降低AMI的發(fā)生，在急診介入治療組有2例患者發(fā)生了AMI，均發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi)，而非急診介入治療組有6例患者發(fā)生了AMI，其中5例患者發(fā)生在藥物強化治療過程中，1例發(fā)生在術(shù)后一個月，所以急診介入治療高危UAP可以降低藥物強化治療過程中AMI的發(fā)生。急診介入治療組無猝死發(fā)生，而非急診介入治療組有2例患者發(fā)生猝死，均發(fā)生在藥物強化治療過程中。急診介入治療迅速開通了靶血管，緩解心肌缺血，所以縮短了住院時間，亦減少了藥物強化治療過程中所需的住院費用。在手術(shù)的成功率方面，急診介入治療與非急診介入治療相似，急診組2支血管和非急診組的1支血管手術(shù)失敗均為完全閉塞病變，導(dǎo)絲不能通過病變。所以，對于高危的UAP患者急診介入治療療效好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
參考文獻(xiàn)
作者簡介：袁義強（1971-），男（漢族），河南光山人，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事心血管疾病的介入治療。
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臨床醫(yī)學(xué)論文4000字(一)：醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革探索論文
[摘要]為進一步深化醫(yī)學(xué)職業(yè)教育教學(xué)改革，突出專業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，眾多高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展了院校（醫(yī)院與學(xué)校）合作機制建設(shè)。本文深入總結(jié)與分析了渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過院校合作平臺進行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設(shè)、革新教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法、打造“雙師型”教師團隊，實現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床、理論—實踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學(xué)，探討了高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校深度合作機制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革應(yīng)強化臨床實踐教學(xué)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作機制，使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的基本策略對高職院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進行總結(jié)與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢在必行
1.現(xiàn)階段，我國高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國為滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級衛(wèi)生保健體系，鼓勵農(nóng)村基層訂單式定向醫(yī)學(xué)教育，這對高職醫(yī)學(xué)職業(yè)教育的發(fā)展來說是極大的機遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學(xué)特點，類似壓縮版的本科方案：教學(xué)設(shè)置上僅有課時與學(xué)制長短的區(qū)別；教學(xué)模式多沿用從基礎(chǔ)到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學(xué)習(xí)，一年臨床實習(xí)；理論授課比例高，實踐授課比例低，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不足，理論知識與實踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問題，我們實行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時間。學(xué)生僅需1.5年的校內(nèi)公共基礎(chǔ)課與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)；后續(xù)1學(xué)期進入醫(yī)院，進行臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)；隨后再有1年臨床實習(xí)。校內(nèi)教學(xué)環(huán)境還開展了床旁教學(xué)、案例分析教學(xué)，以便于學(xué)生實踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學(xué)習(xí)為學(xué)生增加了臨床實踐的機會，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置、運行方式，縮短了臨床工作適應(yīng)期，實習(xí)效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式概況
在調(diào)研高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)適應(yīng)崗位核心能力需求的基礎(chǔ)上，學(xué)校整合了醫(yī)學(xué)教育資源與三甲醫(yī)院進行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健機構(gòu)的實用型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才為目標(biāo)，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎(chǔ)知識和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務(wù)為教學(xué)重點，以疾病診斷、治療、預(yù)防內(nèi)容為教學(xué)核心，注重學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、社會能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團隊協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的勞動者和技術(shù)技能人才。
2.構(gòu)建校企合作的高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機制
學(xué)校與醫(yī)院共建專業(yè)，共同開發(fā)課程，行業(yè)專家與專業(yè)教學(xué)骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學(xué)體系，實行臨床專業(yè)課醫(yī)院內(nèi)授課與實踐的模式；共同建立行之有效的管理機構(gòu)，規(guī)范師生管理；共同制定教學(xué)管理制度與教學(xué)督導(dǎo)制度，以規(guī)范教學(xué)，保障教學(xué)質(zhì)量，提高了專業(yè)課理論教學(xué)與實踐教學(xué)的效果（見圖1）。
3.構(gòu)建適應(yīng)崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對行業(yè)臨床醫(yī)學(xué)工作崗位所需的職業(yè)素質(zhì)要求進行調(diào)研，由行業(yè)專家與教學(xué)骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力，按照工作任務(wù)中必需的知識、能力和素質(zhì)要求設(shè)置課程內(nèi)容；以工作任務(wù)為驅(qū)動[4]，以三年制醫(yī)學(xué)高職教育特點為準(zhǔn)則，嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)理論必需（適度）、夠用，堅持專業(yè)課程針對性、實用性強的原則，構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以任務(wù)驅(qū)動職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)崗位工作過程為主線的課程體系（見圖2）。
（1）理論課程教學(xué)。理論課程采用“前期校內(nèi)，后期院內(nèi)”的方式授課，學(xué)生前三個學(xué)期在校完成公共基礎(chǔ)課程與專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第四學(xué)期進入醫(yī)院，由臨床經(jīng)驗豐富、執(zhí)教能力強的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專業(yè)課學(xué)習(xí)。院內(nèi)教學(xué)的安排為早上理論課、下午實踐課，實現(xiàn)了理論、技能學(xué)習(xí)與崗位需求零距離。
（2）實踐課程教學(xué)與臨床實習(xí)。實踐教學(xué)及臨床實習(xí)是理論聯(lián)系實踐的橋梁，是教學(xué)環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實踐教學(xué)由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強，學(xué)生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內(nèi)容；典型病例分析、床旁教學(xué)為學(xué)生建立了立體化的臨床思維，使其對疾病的認(rèn)知更為全面。學(xué)生的臨床實習(xí)不少于40周，包含內(nèi)、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時學(xué)生應(yīng)具備開展融診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理服務(wù)為一體的醫(yī)療服務(wù)能力。
4.開展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學(xué)
學(xué)校以滿足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內(nèi)授課為契機，將教學(xué)計劃和教學(xué)活動向臨床實踐操作方面進行調(diào)整，開展了真實醫(yī)療案例結(jié)合PBL教學(xué)法的專業(yè)核心課教學(xué)。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學(xué)隊伍
師資隊伍建設(shè)是臨床教學(xué)改革和推進的重要基礎(chǔ)和保障。學(xué)校以專業(yè)教研室為核心，跨專業(yè)、跨院系、跨單位整合校內(nèi)外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學(xué)校和醫(yī)院共同實施教師成長計劃。院內(nèi)授課教師由三甲醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)師可通過校內(nèi)的示范課、公開課等活動不斷提升自身教學(xué)能力；校內(nèi)專職教師也要進入教學(xué)醫(yī)院頂崗實習(xí)，以保障教學(xué)緊跟專業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進一步提升教師實踐能力[5-7]；學(xué)校與醫(yī)院共同指導(dǎo)學(xué)生臨床技能比賽，密切進行醫(yī)教合作，規(guī)范專業(yè)教學(xué)與實踐，為今后合作開發(fā)課程奠定基礎(chǔ)。學(xué)校不斷提高教師教學(xué)能力、教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，努力打造一支理念新、能力強，以專業(yè)帶頭人、課程負(fù)責(zé)人為引領(lǐng)，以教學(xué)骨干為主體，專兼結(jié)合、梯隊合理的高素質(zhì)“雙師型”教師隊伍[8]。
6.對教學(xué)過程實施全程質(zhì)量監(jiān)控
學(xué)校成立了以醫(yī)學(xué)院分管教學(xué)院長為組長的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控小組，在學(xué)校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)項目的框架下，建立符合臨床專業(yè)實際的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專業(yè)建設(shè)的實施細(xì)則，嚴(yán)格把握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，對專業(yè)建設(shè)和教學(xué)工作實施全過程質(zhì)量監(jiān)控。教務(wù)處質(zhì)量科制定了專業(yè)建設(shè)質(zhì)量評估指標(biāo)體系和課程建設(shè)質(zhì)量評估體系，行業(yè)專家與教學(xué)骨干組成教學(xué)督導(dǎo)評估小組會同教務(wù)處對專業(yè)建設(shè)和課程教學(xué)的質(zhì)量進行評估，以確保人才培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學(xué)體系
高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革構(gòu)建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學(xué)體系，實現(xiàn)了基礎(chǔ)—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學(xué)效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學(xué)過程；專職教師將醫(yī)學(xué)的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機制融入臨床實踐中，不斷優(yōu)化課程設(shè)置，調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，革新課程內(nèi)容。
2.改革高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)發(fā)展內(nèi)涵
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經(jīng)濟社會發(fā)展和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專業(yè)設(shè)置與經(jīng)濟社會發(fā)展需求相適應(yīng)。以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向，推進教育教學(xué)改革”。高職醫(yī)學(xué)“工學(xué)結(jié)合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學(xué)校兩種不同的教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源，實現(xiàn)了理論教學(xué)與實踐教學(xué)的無縫對接[10]。高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術(shù)應(yīng)用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學(xué)結(jié)合、院校合作、頂崗實習(xí)的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構(gòu)建“雙元育人，過程共管”的院校合作機制
學(xué)校應(yīng)依托院校合作平臺，積極構(gòu)建雙元育人機制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學(xué)體系，致力于培養(yǎng)有質(zhì)量、有奉獻(xiàn)精神的復(fù)合型人才。院校合作使專業(yè)建設(shè)和臨床服務(wù)共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學(xué)團隊，將“雙師”素質(zhì)落到實處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競爭力[11]。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院共同探索“院中校”，雙方在人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。
結(jié)語
醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項長久、復(fù)雜的工程，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關(guān)系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)人才更好地為人民群眾服務(wù)，對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進作用[12]。“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學(xué)改革對學(xué)校、醫(yī)院兩種教學(xué)環(huán)境與教學(xué)資源進行整合，有助于學(xué)生積累理論知識并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對學(xué)生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學(xué)改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)形態(tài)學(xué)實驗考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學(xué)高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程考核方法改革，力圖從多個角度提高學(xué)生基本能力。
關(guān)鍵詞：高職高專臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實驗考核
醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實驗包括解剖學(xué)、組胚學(xué)、病理學(xué)實驗等，為醫(yī)學(xué)生進一步學(xué)習(xí)疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅實基礎(chǔ)。對學(xué)生的識別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國內(nèi)高職院校醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實驗考核多是簡單的識別，不利于學(xué)生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學(xué)、病理學(xué)實驗融合為一門課程-形態(tài)學(xué)實驗，采用平時考核、期末考核等多種方式進行形態(tài)學(xué)實驗考核，力圖從多個角度提高學(xué)生基本能力。
一、考核方法
（一）平時成績
平時成績分為平時考勤、平時實驗報告成績、平時考試成績，分別占總成績的5%、10%、20%左右。平時考試成績主要為每單元或章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生通過顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對正常人體組織結(jié)構(gòu)或病理變化進行識別，識別對象主要為計算機輔助教學(xué)圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標(biāo)本識別、標(biāo)本特點描述及臨床應(yīng)用分析，占總成績的65%，其中標(biāo)本識別、標(biāo)本特點描述為筆試，臨床應(yīng)用分析為筆試加面試。
參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實踐技能考試，形態(tài)學(xué)實驗期末考試分三站進行。
第一站，標(biāo)本識別。識別對象為10個病理大體標(biāo)本、5張組織學(xué)切片、5張病理學(xué)切片，標(biāo)簽全部覆蓋或撕毀；病理標(biāo)本為裝入透明標(biāo)本瓶的實物標(biāo)本，切片放在顯微鏡下，教師調(diào)好觀察視野，學(xué)生考試時可調(diào)粗細(xì)螺旋但不得調(diào)換視野。每組20名學(xué)生，考試開始前分別坐于20個考試標(biāo)本前，考試開始后考生將標(biāo)本名稱寫在答題卡的相應(yīng)位置，每個標(biāo)本識別時間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學(xué)生按一定方向輪轉(zhuǎn)對下一個標(biāo)本進行識別，每組考試時間為20分鐘，考試結(jié)束后學(xué)生攜帶答題卡進入第二站。
第二站，標(biāo)本描述。考生自行挑選在上一站識別的標(biāo)本（答案考生已寫在答題卡上）3～5個，對其組織或病變特點進行描述，考試時間限時10分鐘，考生答畢上交答題卡后進入第三站。要求學(xué)生挑選描述對象時必須同時挑選大體標(biāo)本及組織切片，且組織切片中須同時包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應(yīng)用分析?？忌槿≡囶}，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用，如組織學(xué)結(jié)構(gòu)在臨床中的應(yīng)用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進行第二站、第三站考試時，采用半開卷考試。考前1～2周時間，允許學(xué)生將其本人認(rèn)為重要的內(nèi)容總結(jié)、抄寫于一張A4紙上并帶入考場，A4紙上明確標(biāo)記班級、姓名與學(xué)號等考生信息。學(xué)生進入第二站時，學(xué)生可以參考且僅能參考自己總結(jié)抄寫的A4紙內(nèi)容。
二、討論
本課題將原有組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)實驗內(nèi)容整合成形態(tài)學(xué)實驗。學(xué)生學(xué)習(xí)時將正常組織結(jié)構(gòu)與疾病時組織結(jié)構(gòu)病理變化相結(jié)合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結(jié)合，有利于學(xué)生系統(tǒng)性思維訓(xùn)練。課程考核時，考評對象要包括正常組織結(jié)構(gòu)，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內(nèi)容的融合，提升學(xué)生臨床系統(tǒng)思維訓(xùn)練效果。
考核形式多種多樣，既要平時考勤、平時作業(yè)，還要進行期末考核，線上線下相結(jié)合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學(xué)生培養(yǎng)水平。注重平時考勤與平時考核，也就是注重培養(yǎng)學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、工作紀(jì)律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結(jié)合，注重引導(dǎo)教師、學(xué)生在教學(xué)、學(xué)習(xí)過程中合理利用現(xiàn)代信息技術(shù)，同時也不能摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)手段，如顯微鏡的使用，病理大體標(biāo)本的觀察等；考核過程中，試題庫不斷更新，考核內(nèi)容需不停更換，甚至監(jiān)考過程都需要教師不斷進行判斷，與傳統(tǒng)的單一標(biāo)本識別相比，對教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結(jié)合，更有利于教學(xué)相長。
形態(tài)學(xué)實驗三站式考試，模擬執(zhí)業(yè)助理實踐技能考試模式，使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從一年級就開始熟悉、適應(yīng)資格考試；其次，三站式考試，既有筆試又有面試，既可鍛煉學(xué)生書面表達(dá)能力，又能鍛煉其口語表達(dá)能力，還能鍛煉其臨場應(yīng)變能力；第三，既有基礎(chǔ)性的標(biāo)本識別，又有標(biāo)本特點描述及臨床應(yīng)用分析，使學(xué)生盡早將基礎(chǔ)與臨床關(guān)聯(lián)，提升其學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率。
2護理方法
2.1心理護理
SLE以年青女性多見，育齡婦女占90%～95%[2]，該病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，間有長短不等的緩解期。因此患者大多有悲觀失望情緒，應(yīng)當(dāng)鼓勵他們做好長期治療的思想準(zhǔn)備。疾病或服用激素可引起體態(tài)、容貌改變，嚴(yán)重者部分功能喪失，使患者情緒低落，思想負(fù)擔(dān)過重，對生活失去信心，拒絕治療。護理人員和家屬應(yīng)多與患者談心，給予精神及情緒上的支持，增加對治療的信心。由于SLE常同時侵犯全身器官，在發(fā)病后患者常有病重感，因此，護理人員應(yīng)盡量避免在患者面前反復(fù)使用“狼瘡”一詞，以免增加患者的恐懼和不安。這類患者特有的心理特點是容易產(chǎn)生不良的情緒，而人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)[3]。這使我們認(rèn)識到，心理社會因素在疾病的遷延和治療中起作重要作用，作為臨床護理工作者更應(yīng)該重視患者的心理活動。
2.2病程觀察
①注意觀察病情變化：觀察患者皮損及潰瘍的部位、范圍，末梢循環(huán)情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、胸痛、關(guān)節(jié)痛等。久病涉及腎臟，注意監(jiān)測血壓，記錄24 h出入量，觀察有無水腫發(fā)生；病及心肺者，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、心律的變化；病及胃腸道者，觀察有無惡心、嘔吐、便血及食欲改變等情況；累及神經(jīng)系統(tǒng)時，需密切觀察意識狀態(tài)、面色、瞳孔等情況。②注意藥物反應(yīng)：使用糖皮質(zhì)激素類藥治療時，告知患者，需堅持長期服藥，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不可自行停藥或增減藥量，并說明服藥后可出現(xiàn)滿月臉、痤瘡、多毛等現(xiàn)象。服藥期間，同時密切觀察患者情緒變化及有無真菌感染、潰瘍病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、庫欣綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)用環(huán)磷酰胺（CTX）主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、膀胱出血、白細(xì)胞減少，大劑量沖擊前需查血常規(guī)、肝功能。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死。對于血小板減少者，在靜脈穿刺前，扎止血帶時間不宜過長，以防皮下出血。白細(xì)胞減少時，要做好保護性隔離，避免院內(nèi)感染。服用免疫抑制劑時應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。
2.3飲食護理
SLE患者的基本飲食應(yīng)為高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪的平衡膳食，動物實驗顯示低脂肪對自身免疫有益。一項雙盲交叉研究顯示狼瘡患者進低脂肪飲食并補充海魚油每日10 g，共6個月，病情較對照組明顯進步。減少刺激性食物攝入，長期應(yīng)用激素者注意補充鉀、鈣。腎衰者應(yīng)限制含鉀食物攝入。急性活動期患者宜進食野、金銀花茶、綠豆、赤豆湯、西瓜、冬瓜等清熱涼血之品；緩解期患者，進食牛奶、蜂蜜、甲魚湯、銀耳湯以滋陰降火。均忌食或少吃芹菜、無花果、蘑菇、豆莢、煙熏食物，以避免誘發(fā)SLE。
2.4皮膚護理
保持皮膚清潔干燥，避免陽光直接照射，夏日出門應(yīng)撐傘，對于局部暴露部位，應(yīng)使用陽光濾過劑，減少局部受刺激。每天檢查皮膚，以便發(fā)現(xiàn)新的病灶。面部出現(xiàn)紅斑者，忌用堿性肥皂、化妝品及油膏，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。皮膚紅斑處，急性期外涂黃連膏，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染。加強四肢末端的保暖，禁用冷水，避免接觸冰雪或暴露在低溫下，防止雷諾現(xiàn)象發(fā)生。夏天癥狀相對較輕，亦注意保暖，不可貪涼、冷飲等，可經(jīng)常行局部按摩和溫水浸泡手腳，促進局部血液循環(huán)。避免接觸刺激性的物品，如染發(fā)燙發(fā)劑、發(fā)膠等。
3健康教育
過勞、感染、生育常是復(fù)發(fā)的誘因，應(yīng)注意避免。告訴患者及家屬要嚴(yán)防感染，要少去公共場所，以免感染疾病。出院后必須堅持按治療方案服藥，不可隨意停藥或減少激素用量，及時門診復(fù)查。若出現(xiàn)癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍或皮損加重、尿蛋白增多應(yīng)立即到醫(yī)院就診。即使無癥狀，也應(yīng)定期復(fù)查。保持心情舒暢，避免情志刺激。適當(dāng)參加強身健體的鍛煉，但需注意不可勞累。
4小結(jié)
SLE育齡婦女發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，當(dāng)患者明確本病后需要積極治療。經(jīng)過對患者的病程觀察、心理護理、飲食護理、皮膚護理及健康教育，取得了滿意療效，維持了較好的生活質(zhì)量。
[參考文獻(xiàn)] [2]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:11.
關(guān)鍵詞：重復(fù)異位妊娠，異位妊娠，臨床分析
重復(fù)性異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守性治療（手術(shù)或藥物）等，再次在子宮外、輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠者［1］。近年來隨著異位妊娠發(fā)病率逐年增高，重復(fù)異位妊娠的發(fā)病率也有所上升，現(xiàn)將我院2009年1月~2010年12月收治的重復(fù)異位妊娠27例的臨床資料進行回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 我院2009年1月~2010年12月共收治異位妊娠418例，其中27例為重復(fù)異位妊娠，發(fā)生率5.88%。患者年齡20~45歲，有人流史者25例，人流次數(shù)1~6次，輸卵管吻合術(shù)者3例，上宮內(nèi)節(jié)育器者2例。兩次異位妊娠時間間隔4個月~5年。
1.2 方法 采用回顧性病歷分析。
2 結(jié)果
2.1 2次異位妊娠間隔時間 4個月~5年，平均20.12個月，其中≤1年8例，占27.27%，≤2年25例，占90.90%。
2.2 重復(fù)異位妊娠發(fā)病部位 25例重復(fù)異位妊娠手術(shù)治療的患者論文格式范文，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均發(fā)生在輸卵管，其中發(fā)生在輸卵管間質(zhì)部1例，占4%；峽部2例，占6%；壺腹部18例，占72%；1例為輸卵管殘端妊娠，占2%。
2.3 臨床特點 有停經(jīng)史25例38天~2+個月，不規(guī)則陰道流血23例1天~1個月，下腹痛24例。超聲提示附件包塊26例，合并腹腔內(nèi)出血11例，伴有休克癥狀5例。尿HCG 檢查均為陽性。
2.4 治療結(jié)果
2.4.1 保守治療 3例患者有保守治療的適應(yīng)證，行MTX藥物治療，2例成功，1例失敗。3例患者均
行MTX 50 mg/m2肌肉注射，其中1例患者1周后重復(fù)注射1次，1例中途破裂急診手術(shù)。
2.4.2 手術(shù)治療 無生育要求或不適合保守治療者行手術(shù)治療共25例。20例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，5例行輸卵管開窗術(shù)，1例行輸卵管殘端切除術(shù)。術(shù)中見16例盆腔粘連，占64%。11例術(shù)中見腹腔內(nèi)出血，5例發(fā)生失血性休克，出血量100～ 2 400 ml。
3 討論
3.1 發(fā)病率 重復(fù)異位妊娠發(fā)生率近年來有上升趨勢，2009年1月~2010年2月我院收治重復(fù)異位妊娠的病例明顯增多。重復(fù)異位妊娠國內(nèi)文獻(xiàn)報道病例不多，尚無確切發(fā)生率報道。國外文獻(xiàn)報道，首次異位妊娠后約1/3患者存在再次異位妊娠的可能。
3.2 病因 重復(fù)異位妊娠多伴有人流史、宮內(nèi)節(jié)育器放置史、輸卵管手術(shù)史及盆腔炎史。術(shù)中見盆腔粘連率高達(dá)64%。炎癥引起不同程度的盆腔粘連、輸卵管粘連、扭曲、瘢痕行成、蠕動障礙及內(nèi)膜損傷是異位妊娠的主要病因之一。Joesoef等用評分法評價輸卵管在再次異位妊娠的作用表明，異位妊娠是盆腔感染性疾患的一個遺患，先前有異位妊娠病史者，再次異位妊娠的危險性增加9倍。另外，與前次異位妊娠發(fā)病及結(jié)局有關(guān)，前次異位妊娠采取保守性治療（藥物保守和保守性手術(shù)）均可引起輸卵管腔的狹窄部分粘連或管壁部分扭曲，致使輸卵管通而不暢，或前次手術(shù)操作損傷輸卵管黏膜，使纖毛細(xì)胞及纖毛丟失論文格式范文，影響輸卵管送卵功能［2］。
3.3 治療 重復(fù)異位妊娠的治療原則與異位妊娠基本相同。隨著異位妊娠的早期診斷，更多的患者有機會采取保守治療，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能一味為了保留生育功能而采取保守治療，其結(jié)果可能導(dǎo)致多次異位妊娠，給患者心理生理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。而對不適合藥物保守治療又有生育要求的患者視術(shù)中患側(cè)輸卵管破壞程度、對側(cè)輸卵管情況等決定手術(shù)方式。
3.4 預(yù)防 做好避孕，盡量避免人流等宮腔操作，及時徹底治療盆腔炎。首次異位妊娠保守性治療應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。首次異位妊娠患者行輸卵管切除術(shù)時，仔細(xì)檢查對側(cè)輸卵管是否正常，應(yīng)按規(guī)范做全輸卵管切除術(shù)，避免殘端輸卵管及瘺口等。手術(shù)操作細(xì)致輕柔，盡可能減少盆腔臟器的損傷，吸盡腹腔積血，應(yīng)用抗粘劑以減少術(shù)后粘連。對于臨床治愈的患者，術(shù)后隨訪了解輸卵管是否通暢，盆腔炎癥是否得到控制，再考慮妊娠問題以減少重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】[1]石一復(fù).重復(fù)異位妊娠.實用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（4）：184-185.[2]林俊，石一復(fù)，黃夏娣.重復(fù)異位妊娠72例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14（4）：239.
保留喉功能或恢復(fù)喉功能的各種類型喉部分切 除術(shù)是喉、下咽部手術(shù)的主流，但臨床上喉癌、下咽癌治療后局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見。為探 討其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及提高治療效果，改善患者的 生活質(zhì)量，現(xiàn)回顧分析我院及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院6 年間收治的復(fù)發(fā)性喉癌的臨床資料。
1.資料與方法
1. 1臨床資料1995年1月至2001年1月收治復(fù)發(fā)性喉 癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35 ~ 76歲，平均53. 4歲。原發(fā)腫瘤從首次治療到確診復(fù)發(fā)為4個月至9年，平均 17個月（圖1)(本文圖見封三）原發(fā)腫瘤分期見表1。
1.2再手術(shù)治療采取單純根治性頸清掃23例。全喉或 全下咽切除術(shù)45例，并常規(guī)行患側(cè)改良根治性頸清掃術(shù)及 健側(cè)選擇性頸清掃術(shù)，修復(fù)方法為食管內(nèi)翻剝脫+胃上提咽 胃吻合術(shù)15例，下咽癌切除+結(jié)腸上徙代下咽食管術(shù)2 例。因頸部術(shù)后組織缺損較大，其中行胸大肌?。ㄆぃ┌晷扪a 術(shù)29例。
1. 3統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS12.0軟件包，組間用 t檢驗，生存率采用Kaplan^ Meier chart。
2.結(jié)果
術(shù)后出現(xiàn)切口感染延期愈合31例，咽瘺9例， 經(jīng)抗感染以及局部換藥處理6例咽瘺自行愈合，僅 3例手術(shù)修補并獲成功，手術(shù)期無死亡病例。隨訪3 年死亡45例，失訪11例，隨訪率88. 78%。失訪 按死亡計算。喉癌手術(shù)后1年、3年生存率分別為 96.10%、33.33 %,下咽癌手術(shù)后1年、3年生存率 分別為64.71 %和5. 88%而單純放療或姑息治療 1年及3年的生存率僅為10%和0%。
3.討論
喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)喉部分切除術(shù)因盡可 能地保留或重建了喉發(fā)聲功能并且可解除帶氣管套 管的痛苦，是目前喉癌手術(shù)研究的熱點，但治療后腫 瘤復(fù)發(fā)臨床并不少見，其原因復(fù)雜，可能與腫瘤殘 存、種植、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)式選擇有關(guān)[1]。喉部分切 除術(shù)適應(yīng)證的選擇對手術(shù)效果至關(guān)重要，手術(shù)前利 用各種檢查手段，包括內(nèi)窺鏡及各種影像學(xué)方法來 確定病變范圍，結(jié)合手術(shù)所見，選擇合適的喉部分切 除術(shù)式，才能在完整切除腫瘤的前提下，保留喉功 能。本組資料顯示，喉部分切除43例術(shù)后21例發(fā) 生喉內(nèi)局部復(fù)發(fā)，可能因過分強調(diào)保留組織重建喉 功能，以至切除范圍不足。聲門上型喉癌容易發(fā)生 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療對于潛在的微小病灶可以 控制，但對患者就診時已經(jīng)可以查到腫大淋巴結(jié)者， N1到N3患者的放療效果均較差。我們對No患者 臨床觸診、影像學(xué)檢查等均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，聲門上喉 癌(T1、T2)常規(guī)行患側(cè)選擇性頸清掃術(shù)對T3和T4 則采用改良根治性頸清掃和對側(cè)選擇性頸清掃或改 良根治性頸清掃術(shù)。因此，根據(jù)病情正確選擇首次 治療方式對防止復(fù)發(fā)很重要，T 2期以上病例首先完 整切除腫瘤，T3、T4期病例選擇做喉部分切除術(shù)更 應(yīng)慎重，須依賴術(shù)中冰凍病理檢查以保證切緣足夠 安全。術(shù)前掌握手術(shù)方法技巧及適應(yīng)證是減少喉癌 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。從我們研究的結(jié)果得知，喉 部分切除術(shù)后再手術(shù)，也可取得較為滿意的結(jié)果，1 年、3年生存率分別為96. 10%、33. 33%與Wong 等報道的3年生存率相似，但與劉巍巍等的結(jié) 果相差較大（其5年生存率高達(dá)61.5 %)可能與病 例的選擇有關(guān)。
瘺孔復(fù)發(fā)癌瘺孔復(fù)發(fā)癌是全喉切除術(shù)后氣 管造瘺口癌復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為氣管造口周圍腫塊、肉芽、 潰瘍、反復(fù)出血，易誤認(rèn)為感染，延誤診斷。食管氣 管受累則表現(xiàn)為吞咽困難、呼吸困難，多在全喉切除 術(shù)后4 ~30個月內(nèi)發(fā)生[4。對于瘺孔復(fù)發(fā)癌，如不 及早行手術(shù)切除治療，患者多在短期內(nèi)死亡。單純 的姑息性放療和化療只適用于無法手術(shù)者。癌復(fù)發(fā) 因素很多，目前普遍認(rèn)為，可能與術(shù)前氣管切開，氣 管旁淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移，聲門下受侵，癌局部復(fù)發(fā)、局 部種植有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前氣管切開增加造 瘺口復(fù)發(fā)的危險原因是脫落的瘤細(xì)胞種植于氣管造 瘺處新鮮肉芽組織的結(jié)果。另一重要因素是氣管旁 淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移，曾有學(xué)者提出，為去除氣管旁淋巴 結(jié)的隱性轉(zhuǎn)移應(yīng)行氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，以減少造 瘺口復(fù)發(fā)的可能性。氣管旁淋巴結(jié)不作為常規(guī)頸淋 巴結(jié)清掃的內(nèi)容，而它可以隱藏來自喉癌、下咽癌及 頸段食管癌的轉(zhuǎn)移。研究證實，聲門下喉癌受侵較 其它喉部位的腫瘤易出現(xiàn)造瘺口復(fù)發(fā)。對于術(shù)前原 發(fā)灶位于前聯(lián)合及聲門下區(qū)者，應(yīng)重視氣管旁淋巴 結(jié)清掃。Welsh等^5發(fā)現(xiàn)聲門上喉內(nèi)注射放射性 示蹤劑，不僅引流到同側(cè)中上頸淋巴結(jié)，而且對側(cè)中 上淋巴結(jié)內(nèi)亦有出現(xiàn)，再者在同側(cè)的甲狀腺和氣管 旁淋巴結(jié)也有出現(xiàn);聲門下喉內(nèi)注射放射性示蹤劑 時，在氣管旁淋巴結(jié)和甲狀腺內(nèi)表現(xiàn)明顯的聚集傾 向，從而為臨床上喉切除并甲狀腺葉和氣管旁淋巴 結(jié)切除提供了理論依據(jù)。癌復(fù)發(fā)患者多與頸部大血 管黏連，術(shù)中需結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜脈及頸外動脈分支， 如何保護頸內(nèi)動脈、鎖骨下動靜脈不受損傷是手術(shù) 成功的關(guān)鍵[' CT或MRI、纖維氣管鏡和食管吞 鋇透視能明確病變的大小、范圍，與頸部大血管的關(guān) 系，有無縱隔及肺轉(zhuǎn)移，充分確定腫瘤范圍，CT、 MRI成像可以明確腫瘤在下頸部與上縱隔的擴展 程度，從而為設(shè)計手術(shù)方案提供幫助。我們收集的 8例造瘺口復(fù)發(fā)癌患者，5例有聲門下受侵，2例氣 管旁淋巴結(jié)未清掃，且病例均為晚期癌癥。但手術(shù) 后仍取得較好的生存率，與喉部分切除術(shù)后再手術(shù) 差別不大。
3.3下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)由于下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤 易累及喉、氣管或食管，引起氣道及食管阻塞以往 常用胃造瘺術(shù)或置鼻飼流質(zhì)對癥處理維持生命，給 患者帶來心理負(fù)擔(dān)，生存質(zhì)量明顯下降，在很短的時 間內(nèi)因并發(fā)癥和營養(yǎng)不良而死亡，即使放化療也效 果不佳。對于局部復(fù)發(fā)的患者，可能與腫瘤殘留、種 植有關(guān)，根據(jù)病變與食管及喉的情況，在完整切除腫 瘤的前提下，我們采用全喉全食管切除結(jié)腸上徙代 下咽重建的方法來挽救此類患者，取得了較為滿意 的效果，下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，且常常為雙側(cè) 性。我們的經(jīng)驗是常規(guī)行患側(cè)改良根治性頸清掃和 對側(cè)選擇或改良根治性頸清掃，但術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率仍很高，我們收集的下咽癌復(fù)發(fā)病例中，15例是 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例位于乳突尖附近，6例位于鎖骨上 窩附近，健側(cè)有6例出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)(在外院行頸 淋巴結(jié)選擇性頸清掃或未行手術(shù)）而局部癌復(fù)發(fā) 較少，僅2例。可能是術(shù)后放療不能控制隱匿性淋 巴結(jié)。我們僅行腫大淋巴結(jié)及周圍脂肪結(jié)締組織切 除，但預(yù)后不佳，患者多在半年左右出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 再次頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1年和3年的生存率僅為 64.71 %和5.88%,預(yù)后比喉癌復(fù)發(fā)后手術(shù)治療效 果差，與非手術(shù)組生存率10 %和0 %相比，二者差異 有顯著性。
3.4再手術(shù)及修補方式復(fù)發(fā)癌常呈侵襲性發(fā)展， 侵犯范圍廣，且患者多已作過喉手術(shù)或(及)放療，可 有術(shù)區(qū)瘢痕增生，血液循環(huán)差，給喉的再手術(shù)及修復(fù) 帶來困難。在術(shù)式選擇上我們的體會是，對喉內(nèi)局 部復(fù)發(fā)的病例，一般選擇行全喉切除及擴大全喉切 除。對于瘺口復(fù)發(fā)癌及下咽癌局部復(fù)發(fā)患者，主張 行復(fù)發(fā)灶擴大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修復(fù);對累 及食管患者，主張行復(fù)發(fā)灶擴大切除、全食管切除、 內(nèi)臟(胃或結(jié)腸)代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修復(fù); 對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，一般選擇作根治性頸清掃， 但療效亦不佳，如何采取綜合治療提高生存率，是目 前臨床上研究的熱點。多次頸部手術(shù)組織缺損較 大，目前腫瘤切除后的修復(fù)方法主要有以下幾種: (1)胸大肌肌皮瓣目前使用最廣的是胸大肌島狀肌 皮瓣，但組織較厚是其缺點；（2)肩胸皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端有 可能壞死，供皮區(qū)需游離皮片覆蓋；（3)胃上提代咽 食管，可修補較大咽缺損，上提到舌根，扁桃體處與 之縫合，但損傷較大；（4)胸部推移皮瓣，對較小的缺 損可以采用或與其他皮瓣聯(lián)合應(yīng)用；（5)結(jié)腸上徙代 下咽等方法。修復(fù)的首要原則是保護頸部和上縱隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作為首選。胸 大肌肌皮瓣有穩(wěn)定的血供，不易感染壞死，有一定的 組織厚度，可充分消除死腔，同時可保護重要血管。 如頸部皮膚缺損不大時，切取胸大肌肌皮瓣時，可取 較小的皮島攜帶較大的肌瓣。本組再手術(shù)68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修補，無1例皮瓣壞死。對于 累及食管的腫瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能早期進食，有著長期優(yōu)良的消化功能。本組15例 均用了胃代食管，只有2例吻合時有張力，導(dǎo)致術(shù)后 胃前壁壞死引起吻合口瘺，最終采用帶狀肌皮瓣修 復(fù)。對于下咽癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)者不宜采用游離空 腸和結(jié)腸重建下咽食管，因為此類患者的局部吻合 口經(jīng)受大劑量的放射愈合能力差，容易產(chǎn)生吻合口 瘺的并發(fā)癥，所以我們認(rèn)為，用胃是較為安全的重建 方法。本組2例梨狀窩癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，在未行放 療的前提下，行游離結(jié)腸上徙代下咽，取得了滿意的 效果。
1對象與方法
1.1調(diào)查對象
選擇2011年9月-2012年4月在4所二級甲等以上醫(yī)院實習(xí)的本科生52人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識3年或者4年，最后一年在臨床實習(xí)中需撰寫畢業(yè)論文的本科生;(2)被調(diào)查時正在從事醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí);(3)愿意參與本項調(diào)查。其中男2人，女50人;年齡22-25(23.2±0.8)歲。專業(yè)：護理專業(yè)33人，占63.5%，其他專業(yè)19人，占36.5%。實習(xí)醫(yī)院等級：三級醫(yī)院42人，占80.1%，二級醫(yī)院10人，占19.2%。
1.2方法：采用問卷調(diào)查法
1.2.1通過參考有關(guān)文獻(xiàn)及與本科生座談資料自行設(shè)計問卷。問卷包括四個部分：①本科生的一般資料，包括年齡、性別、專業(yè)及實習(xí)醫(yī)院。②學(xué)生所屬院校在畢業(yè)論文撰寫方面所做工作、實際效果與學(xué)生對學(xué)校的期盼。③實習(xí)醫(yī)院對畢業(yè)生論文撰寫的影響以及實習(xí)生對醫(yī)院的期盼。④學(xué)生對撰寫論文的認(rèn)識以及實際撰寫論文的能力。問題以單項選擇題為主，多選題2題，有專門標(biāo)注。
1.2.2由調(diào)查者向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，讓他們在充分理解后根據(jù)自身實際情況自行填寫，填寫完畢后調(diào)查者逐項檢查，確認(rèn)沒有遺漏后回收。共發(fā)放調(diào)查問卷52份，回收52份，有效問卷52份，有效回收率100%。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法
調(diào)查所得資料用MicrosoftExcel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計描述。
2結(jié)果與討論
通過本次調(diào)查得知，影響醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫的因素歸納起來有三個方面：
2.1學(xué)校方面本次調(diào)查顯示：①82.7%的醫(yī)學(xué)院校雖然開設(shè)了論文撰寫方面的課程，但有63.5%的學(xué)生認(rèn)為院校開設(shè)的此類課程少。②在實用性方面，有65.4%的學(xué)生認(rèn)為這些課程對實際論文撰寫的幫助不大，只是知道了論文的撰寫格式。③只有7.7%的學(xué)生掌握了數(shù)據(jù)資料收集、統(tǒng)計分析方面的知識。因此，學(xué)生希望學(xué)校做如下改進工作：①學(xué)校在優(yōu)化課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，建議提高教師授課技巧。如在學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)課程時，老師應(yīng)側(cè)重實際應(yīng)用方面的講解，教會學(xué)生不同的數(shù)據(jù)資料該用哪種相對應(yīng)的統(tǒng)計方法?具體意義是什么?②在撰寫論文實際需要的能力方面，學(xué)校應(yīng)該加強對學(xué)生論文選題的指導(dǎo)，以糾正在以往畢業(yè)論文中存在的選題過大、查新不準(zhǔn)、設(shè)計不夠科學(xué)等問題[2]。③筆者建議學(xué)校安排學(xué)生參加論文撰寫講座和模擬演練。
2.2實習(xí)醫(yī)院方面
2.2.1指導(dǎo)老師本次調(diào)查表2顯示：①86.6%認(rèn)為醫(yī)院非常有必要為實習(xí)生提供論文指導(dǎo)老師。②80.8%表示需在老師的指導(dǎo)下才能完成畢業(yè)論文的撰寫，這說明了醫(yī)院提供論文指導(dǎo)老師對實習(xí)生畢業(yè)論文撰寫的重要性，這與某些文章的見解相一致[3]。
2.2.2實習(xí)科室的合理安排調(diào)查顯示：①73.1%的學(xué)生認(rèn)為進入臨床實習(xí)初期即要求學(xué)生確定論文題目感到迷茫。②82.7%認(rèn)為醫(yī)院實習(xí)科室的安排對論文定題有影響。筆者認(rèn)為這可能是學(xué)校純理論性教育與臨床實踐有一定的差距所致，實習(xí)醫(yī)院可以在統(tǒng)一安排科室輪轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上增加一點學(xué)生的自主性。比如在接近論文選題那段時間，通過讓實習(xí)生自主選擇感興趣的科室進行2-4周的?？茖嵙?xí)，配合臨床論文指導(dǎo)老師的指導(dǎo)，進一步熟悉該?？?，了解本專科的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，增加學(xué)生畢業(yè)論文撰寫的興趣，以明確畢業(yè)論文撰寫的方向。另外，還可以安排學(xué)生參加實習(xí)醫(yī)院舉辦的論文撰寫相關(guān)講座、論文匯報會和科研課題開題報告會等，甚至可以安排學(xué)生參加實習(xí)醫(yī)院部分科研工作。
2.3學(xué)生個人方面調(diào)查顯示：①只有26.9%對撰寫論文感興趣。②53.8%覺得撰寫論文非常難，30.8%不知道論文的選題，覺得無從下手。③有40.4%的本科生不知道如何進行數(shù)據(jù)資料的收集與統(tǒng)計分析。筆者建議：學(xué)生在大學(xué)三年級起可以梳理并確定自己感興趣的?？?，著重了解和掌握該專科的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，以便為最后一年臨床實習(xí)畢業(yè)論文定題做好充分的準(zhǔn)備。最后，學(xué)生進入臨床實習(xí)早期就應(yīng)勤觀察、勤思考，理論聯(lián)系實際，以便早日選好、選對論文題目;并充分利用實習(xí)醫(yī)院現(xiàn)有的資源，例如臨床指導(dǎo)老師、醫(yī)院的圖書館等，要積極主動與論文指導(dǎo)老師溝通、交流，得到老師的指導(dǎo)，使大家不再感到撰寫論文是件非常困難的事情。
3小結(jié)
通過對52例醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫影響因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生在畢業(yè)論文撰寫上，學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院、學(xué)生個人還有很多工作需要改進，實習(xí)醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)該為臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫提供更多的幫助，如實習(xí)醫(yī)院可以允許學(xué)生自選專科實習(xí)2-4周來完成畢業(yè)論文的撰寫;學(xué)生個人應(yīng)該以更加積極主動的態(tài)度努力提高與撰寫論文有關(guān)的各種能力，如思維能力、創(chuàng)新意識和科研能力等。
撰寫畢業(yè)論文是對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)與科研能力的全面檢驗，其完成過程是學(xué)生在掌握基本理論、基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上，綜合運用的過程[1]。因此，筆者想通過該調(diào)查了解醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫的影響因素，并提出相應(yīng)的改進建議，以期對本科生畢業(yè)論文撰寫水平的提高有一定的幫助。
1對象與方法
1.1調(diào)查對象
選擇2011年9月-2012年4月在4所二級甲等以上醫(yī)院實習(xí)的本科生52人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識3年或者4年，最后一年在臨床實習(xí)中需撰寫畢業(yè)論文的本科生；（2）被調(diào)查時正在從事醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)；（3）愿意參與本項調(diào)查。其中男2人，女50人；年齡22-25（23.2±0.8）歲。專業(yè)：護理專業(yè)33人，占63.5%，其他專業(yè)19人，占36.5%。實習(xí)醫(yī)院等級：三級醫(yī)院42人，占80.1%，二級醫(yī)院10人，占19.2%。
1.2方法：采用問卷調(diào)查法
1.2.1通過參考有關(guān)文獻(xiàn)及與本科生座談資料自行設(shè)計問卷。問卷包括四個部分：①本科生的一般資料，包括年齡、性別、專業(yè)及實習(xí)醫(yī)院。②學(xué)生所屬院校在畢業(yè)論文撰寫方面所做工作、實際效果與學(xué)生對學(xué)校的期盼。③實習(xí)醫(yī)院對畢業(yè)生論文撰寫的影響以及實習(xí)生對醫(yī)院的期盼。④學(xué)生對撰寫論文的認(rèn)識以及實際撰寫論文的能力。問題以單項選擇題為主，多選題2題，有專門標(biāo)注。
1.2.2由調(diào)查者向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，讓他們在充分理解后根據(jù)自身實際情況自行填寫，填寫完畢后調(diào)查者逐項檢查，確認(rèn)沒有遺漏后回收。共發(fā)放調(diào)查問卷52份，回收52份，有效問卷52份，有效回收率100%。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法
調(diào)查所得資料用MicrosoftExcel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計描述。
2結(jié)果與討論
通過本次調(diào)查得知，影響醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫的因素歸納起來有三個方面：
2.1學(xué)校方面本次調(diào)查顯示：①82.7%的醫(yī)學(xué)院校雖然開設(shè)了論文撰寫方面的課程，但有63.5%的學(xué)生認(rèn)為院校開設(shè)的此類課程少。②在實用性方面，有65.4%的學(xué)生認(rèn)為這些課程對實際論文撰寫的幫助不大，只是知道了論文的撰寫格式。③只有7.7%的學(xué)生掌握了數(shù)據(jù)資料收集、統(tǒng)計分析方面的知識。因此，學(xué)生希望學(xué)校做如下改進工作：①學(xué)校在優(yōu)化課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，建議提高教師授課技巧。如在學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)課程時，老師應(yīng)側(cè)重實際應(yīng)用方面的講解，教會學(xué)生不同的數(shù)據(jù)資料該用哪種相對應(yīng)的統(tǒng)計方法？具體意義是什么？②在撰寫論文實際需要的能力方面，學(xué)校應(yīng)該加強對學(xué)生論文選題的指導(dǎo)，以糾正在以往畢業(yè)論文中存在的選題過大、查新不準(zhǔn)、設(shè)計不夠科學(xué)等問題[2]。③筆者建議學(xué)校安排學(xué)生參加論文撰寫講座和模擬演練。
2.2實習(xí)醫(yī)院方面
2.2.1指導(dǎo)老師本次調(diào)查表2顯示：①86.6%認(rèn)為醫(yī)院非常有必要為實習(xí)生提供論文指導(dǎo)老師。②80.8%表示需在老師的指導(dǎo)下才能完成畢業(yè)論文的撰寫，這說明了醫(yī)院提供論文指導(dǎo)老師對實習(xí)生畢業(yè)論文撰寫的重要性，這與某些文章的見解相一致[3]。
2.2.2實習(xí)科室的合理安排調(diào)查顯示：①73.1%的學(xué)生認(rèn)為進入臨床實習(xí)初期即要求學(xué)生確定論文題目感到迷茫。②82.7%認(rèn)為醫(yī)院實習(xí)科室的安排對論文定題有影響。筆者認(rèn)為這可能是學(xué)校純理論性教育與臨床實踐有一定的差距所致，實習(xí)醫(yī)院可以在統(tǒng)一安排科室輪轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上增加一點學(xué)生的自主性。比如在接近論文選題那段時間，通過讓實習(xí)生自主選擇感興趣的科室進行2-4周的?？茖嵙?xí)，配合臨床論文指導(dǎo)老師的指導(dǎo)，進一步熟悉該?？?，了解本?？频膰鴥?nèi)外發(fā)展動態(tài)，增加學(xué)生畢業(yè)論文撰寫的興趣，以明確畢業(yè)論文撰寫的方向。另外，還可以安排學(xué)生參加實習(xí)醫(yī)院舉辦的論文撰寫相關(guān)講座、論文匯報會和科研課題開題報告會等，甚至可以安排學(xué)生參加實習(xí)醫(yī)院部分科研工作。
2.3學(xué)生個人方面調(diào)查顯示：①只有26.9%對撰寫論文感興趣。②53.8%覺得撰寫論文非常難，30.8%不知道論文的選題，覺得無從下手。③有40.4%的本科生不知道如何進行數(shù)據(jù)資料的收集與統(tǒng)計分析。筆者建議：學(xué)生在大學(xué)三年級起可以梳理并確定自己感興趣的?？?，著重了解和掌握該專科的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，以便為最后一年臨床實習(xí)畢業(yè)論文定題做好充分的準(zhǔn)備。最后，學(xué)生進入臨床實習(xí)早期就應(yīng)勤觀察、勤思考，理論聯(lián)系實際，以便早日選好、選對論文題目；并充分利用實習(xí)醫(yī)院現(xiàn)有的資源，例如臨床指導(dǎo)老師、醫(yī)院的圖書館等，要積極主動與論文指導(dǎo)老師溝通、交流，得到老師的指導(dǎo)，使大家不再感到撰寫論文是件非常困難的事情。
3小結(jié)
通過對52例醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫影響因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)本科生在畢業(yè)論文撰寫上，學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院、學(xué)生個人還有很多工作需要改進，實習(xí)醫(yī)院、學(xué)校應(yīng)該為臨床實習(xí)本科生畢業(yè)論文撰寫提供更多的幫助，如實習(xí)醫(yī)院可以允許學(xué)生自選專科實習(xí)2-4周來完成畢業(yè)論文的撰寫；學(xué)生個人應(yīng)該以更加積極主動的態(tài)度努力提高與撰寫論文有關(guān)的各種能力，如思維能力、創(chuàng)新意識和科研能力等。
參考文獻(xiàn)
[1]孫成均，余倩.加強本科畢業(yè)論文指導(dǎo)工作培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生檢驗人才[J]現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，31（5）：757-758.
